ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи
ПОГОСЯН ГЕОРГИЙ АРМЕНАКОВИЧ
ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2014
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Вафин Альберт Закирович
Официальные оппоненты:
Шапошников Александр Васильевич доктор медицинских наук,
профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный
сотрудник центра подготовки и переподготовки специалистов
Карипиди Геннадий Константинович доктор медицинских наук,
профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится «17» июня 2014 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском
государственном медицинском университете (355017, Ставрополь, ул.
Мира, 310)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте
www.stgmu.ru
Автореферат разослан «______»_____________________2014 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
Калмыкова Ангелина Станиславовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В нашей стране за последнее десятилетие число пациентов с патологией желчного пузыря выросло в два
раза и составляет в зависимости от региона России от 5 до 20% взрослого населения (Бурков С.Г., 2004; Ветшев П.С., 2005). До настоящего
времени основным методом лечения пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, остается холецистэктомия.
В хирургии ЖКБ в настоящее время наблюдается увеличение частоты ятрогенной травмы гепатикохоледоха до 0,5 % при открытой
холецистэктомии и до 0,3 - 3% - при лапароскопической (Гальперин
Э.И., 2006). Травма желчевыводящих путей является ятрогенной катастрофой со значительной частотой послеоперационных осложнений и
смертности, снижением выживаемости больных и качества их жизни.
В тоже время частота послеоперационных осложнений хирургического лечения ятрогенного повреждения желчевыводящих путей достигает 48,7% (Гальперин Э.И. и др., 2004; Миронов В.И., 2008), послеоперационной летальности до 18 - 20%. В более поздние сроки
стриктура анастомозов и рецидив стриктуры ВЖП диагностируется у
35% пациентов, у 9,2% оперированных на фоне хронического рецидивирующего холангита развивается вторичный билиарный цирроз печени, что приводит их к инвалидизации (Борисов А.Е. и др., 2003).
Таким образом, хирургическое лечение ятрогенного повреждения
желчевыводящих путей и его осложнений, разработка оптимальной
лечебной тактики и рациональной хирургической техники, методов
профилактики специфичных послеоперационных осложнений являются весьма актуальными в деле улучшения результатов лечения тяжелого ятрогенного осложнения билиарной хирургии.
Цель исследования. Изучение результатов хирургического лечения пациентов с ятрогенным повреждением желчевыводящих путей,
качества жизни оперированных с целью совершенствования диагностики повреждения, лечебной тактики, хирургической техники и профилактики послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Систематизировать статистический материал клиники по
ятрогенной травме желчевыводящих путей в лечебных учреждениях
Ставропольского края с целью определения современного состояния
проблемы.
2. Изучить рациональность принятой диагностической и лечебной тактики при ятрогенном повреждении желчных путей с целью их
дальнейшего улучшения.
3
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения современных методов диагностики и лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчевыводящих путей, качество жизни
оперированных, определить их реабилитацию.
4. Изучить существующую систему реабилитации оперированных с ятрогенной травмой желчевыводящих путей и его осложнений.
Научная новизна работы. Дана оценка частоты ятрогенного повреждения желчевыводящих путей в лечебно-профилактических
учреждениях Ставропольского края за 1989 – 2012 гг., впервые установлена частота ятрогенной травмы гепатикохоледоха в лечебнопрофилактических учреждениях Ставропольского края.
Дана оценка рациональности принятой диагностической и лечебной тактики при ятрогенной травме желчеотводящих протоков.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения
ятрогенной травмы желчевыводящих путей в Ставропольском крае.
Дана оценка результатов оперативного лечения в зависимости от
вида ятрогенной травмы внепеченочных желчных протоков, сроков их
диагностики, их влияния на частоту и тяжесть послеоперационных
осложнений.
Впервые изучено качество жизни оперированных в отдаленные
сроки наблюдения и существующие методы их реабилитации.
Практическая ценность результатов исследования. При хирургическом лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков доказана эффективность восстановительных операций при парциальном повреждении ⅓ стенки гепатикохоледоха. При полном его
пересечением либо парциальной резекцией протока гепатикоеюностомия дает лучшие результаты, чем другие операции. При ятрогенном
повреждении гепатикохоледоха, диагностированном в поздние сроки,
выявлена эффективность гепатикоеюностомии.
Хирургическое лечение при своевременной интраоперационной
диагностике ятрогенного повреждения желчных протоков позволяет
снизить частоту неудовлетворительных исходов лечения.
При ятрогенном повреждении ВЖП в хирургическую бригаду
необходимо включение опытных специалистов для устранения повреждения. При невозможности устранения повреждения необходим перевод пациентов в специализированные лечебные учреждения.
Установлена необходимость разработки специальной реабилитационной системы для пациентов после хирургического лечения ятрогенной травмы гепатикохоледоха, учитывая существенное снижение
уровня качества их жизни в сравнении с качеством жизни здоровых.
4
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота ятрогенной травмы желчевыводящих путей при операциях на желчном пузыре, ВЖП и на органах брюшной полости продолжает оставаться достаточно высокой. Лечение ятрогенной травмы
ВЖП должно проводиться только в условиях специализированного
лечебного учреждения.
2. В лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков при парциальном повреждении ⅓ стенки гепатикохоледоха эффективны восстановительные операции. При «свежем» ятрогенном повреждении гепатикохоледоха с полным его пересечением либо парциальной резекцией протока гепатикоеюностомии дает лучшие результаты.
3. При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха, диагностированном в поздние сроки, после развития стриктуры, эффективна плановая реконструкция в объеме гепатикоеюностомии. Применение СТД
показано при невозможности предупреждения развития стриктуры
анастомоза.
4. После хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей с удовлетворительными и хорошими отдаленными результатами уровень качества жизни оперированных полностью не восстанавливается. Невосполнимые нарушения качества
жизни оперированных с повреждением ВЖП свидетельствуют о необходимости разработки специальной реабилитационной системы, позволяющей им вернуться к активной социальной и профессиональной
деятельности.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
внедрены в практику работы отделений торакоабдоминальной хирургии и гнойной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница». Итоговые материалы работы используются в программе обучения и в лекциях по хирургии со студентами 5, 6 курсов,
клиническими ординаторами, аспирантами, врачами кафедр госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов
кандидатских диссертаций. Основные положения диссертационной
работы доложены на XVII, XX научных конференциях студентов и
молодых ученых СтГМУ (Ставрополь, 2009, 2012), научнопрактической конференции с международным участием «Инновации
5
молодых ученых», посвященной 75-летию ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» (Ставрополь, 2012).
Апробация диссертации произведена на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с
курсом сосудистой хирургии и ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ СК «СККБ».
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены
основные идеи исследования. Автор самостоятельно проанализировал
современную литературу по изучаемой проблеме, архивный материал
клиники за 1989 – 2007 гг., лично участвовал в проспективном комплексном обследовании и лечении пациентов с ятрогенной травмой
и/или стриктурой желчевыводящих путей в 2008 – 2012 гг. Автором
лично проведен клинический анализ непосредственных и отдаленных
результатов лечения 114 больных, результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах пациентов и компьютерной базе
данных. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных. Лично автором изучено качество жизни оперированных в отдаленные сроки наблюдения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166
страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 20 рисунков,
состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографического указателя, включающего 225 источников, из
которых 141 на русском и 84 - на иностранных языках.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государственного медицинского
университета. Номер государственной регистрации № 01200804252.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Работа основана на анализе
результатов обследования и лечения 114 пациентов с ятрогенной травмой желчевыводящих путей, лечившихся на базе клиники в отделениях торакоабдоминальной и гнойной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» в период в 1989 - 2012 гг.
Исследование основано на ретроспективном изучении историй болезни пациентов и проспективном изучении ближайших и отдаленных
результатов и качества жизни оперированных.
При госпитализации все пациенты с ятрогенной травмой и/или
стриктурой внепеченочных желчных путей проходили общеклиниче6
ское обследование с учетом возраста, пола, анамнеза и особенностей
течения основного заболевания. Проводилась оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, характера и вида первого и повторных хирургических вмешательств и лечения на предшествующих этапах, характера послеоперационных осложнений.
В диагностике ятрогенного повреждения желчевыводящих путей
использовались как общеклинические, так и специальные современные методы исследования. Пациентам выполнены УЗИ на аппаратах
APLIO 400 «Toshiba», ALOKA PROSOUND α 6, ЭРХПГ - аппаратами
фирмы Olympus Corporation, ЧЧХС, фистулография, а так же компьютерная томография с использованием аппарата Tomoscan SR 7000,
МРТ на магнитно-резонансном томографе – Philips Gyroscan NT и
магниторезонансная холангиопанкреатикография на аппарате Magnetom Essenza «Siemens» мощностью 1,5 Тесла.
Изучено качество жизни у 42 (36,8%) пациентов (основная группа),
оперированных по поводу ятрогенной травмы или стриктуры внепеченочных желчных путей в сроки от 9 месяцев до 20 лет. Больные самостоятельно отвечали на вопросы анкеты, из них 22 (52,4%) во время
клинического обследования в условиях стационара либо поликлиники,
20 (47,6%) - при анкетировании по почте. В своем исследовании мы
применяли опросник MOS SF-36 Health Status Survey, позволяющий в
виде профиля описать общее состояние здоровья пациента.
Помимо оценки качества жизни пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные операции после ятрогенной травмы
и/или стриктуры внепеченочных желчных путей, проведено анкетирование 50 доноров (контрольная группа) до сдачи крови. Исследование
выполнено на станции переливания крови (г. Ставрополь). По существующему положению, донором может быть каждый дееспособный и
здоровый гражданин в возрасте старше 18 лет, прошедший медицинское обследование (порядок медицинского обследования донора крови
и ее компонентов утвержден Приказом Минздрава РФ № 364 от 14
сентября 2001 г.)
Статистический анализ данных производился с использованием
методов описательной статистики, качественного и количественного
анализа признаков при помощи критериев 2 и дисперсионного анализа повторных измерений. Различия принимали за достоверные при
уровне вероятности безошибочного суждения, меньшем 0,05. Все вычисления выполнялись с использованием программ «Excel 7.0 for Windows» и STATISTICA 6.0.
В 1989 - 2012 гг. в лечебных учреждениях Ставропольского края и
города выполнено 86030 плановых и экстренных холецистэктомий,
7
частота травмы гепатикохоледоха по краю составила 0,13%. Повреждение внепеченочных желчных протоков за эти годы в нашей клинике было у 17 (14,9%) из 114 больных.
Основным видом оперативного вмешательства, при котором произошло ятрогенное повреждение желчевыводящих путей, у 103
(90,3%) пациентов была холецистэктомия - открытая у 69 и эндоскопическая у 34. После резекция желудка травма гепатикохоледоха была
у 5 (4,3 %), после эхинококкэктомии из печени у 3 (2,6 %) и операций
на поджелудочной железе еще у 3 (2,6 %) пациентов (рис. 1).
4,3%
2,6%
Традиционная
холецистэктомия
Лапароскопическая
холецистэктомия
Резекция желудка
2,6%
30%
60,5%
Эхинококкэктомия из печени
Операции при
панкреонекрозе
Рис 1. Характер первых операций, приведших к ятрогенному
повреждению ВЖП (n-114)
Возраст пациентов составил 45,8±13,3 лет (от 18 до 80 лет), из них
до 60 лет - 79,8%. Среди оперированных больных большую часть составляют женщины наиболее активного трудового возраста - 62,2%.
В последнее десятилетие, несмотря на большое количество операций и высокий удельный вес лапароскопической холецистэктомии при
заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, проявилась тенденция к снижению частоты ятрогенного повреждения желчеотводящих путей (рис. 2), что связано с полноценным освоением новых оперативных технологий в лечении ЖКБ и накоплением достаточного
хирургического опыта.
8
25
n-114
20
Количество
пациентов
15
10
5
0
Рис. 2. Динамика госпитализации пациентов в клинику с ятрогенной травмой внепеченочных желчных протоков в 1989-2012 гг.
Нами установлены следующие типы повреждений и/или стриктур
ВЖП: (+2) – у 19 (16,6%); (+1) – у 30 (26,3%); (0) – у 45 (39,5%); (-1) –
у 17 (15,0%); (-2) – у 3 (2,6%) больных (табл. 1). Высокие повреждения внепеченочных желчеотводящих путей (тип «0», «-1», «-2») выявлены у 65 (57,0%) пациентов, низкие (тип «+2», «+1») – у 49 (42,9%).
Таблица 1
Уровень ятрогенной травмы, стриктуры желчеотводящих путей
(по Э.И.Гальперину, 2002)
Всего больных
Уровень травмы или стриктуры
Абс.
%
Низкий (n-49) *
Тип +2
19
16,6
42,9%
Тип +1
30
26,3
Тип 0
45
39,5
Высокий (n-65) *
Тип -1
17
15,0
57,0%
Тип -2
3
2,6
Тип -3
Всего
114
100,0
Примечание: * - p<0,05
Интраоперационно повреждение желчеотводящих путей было диагностировано у 33 (29%) пациентов, у 81 (71%), диагноз установлен в
послеоперационном периоде, из них до 7 суток - у 55 (48,2%), позже с 8 до 365 суток - у 26 (22,8%).
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В 1989 - 2012 гг. в нашей клинике выполнено 123 восстановительных и реконструктивных операций у 114 больных с ятрогенной травмой ВЖП. По поводу «свежего» повреждения гепатикохоледоха оперирован 41 (36,0%) больной и со стриктурой при поздно диагностированном повреждении - 73 (64,0%). Вынужденные операции выполнены
3 (2,6%) пациентам, коррекция стриктуры ранее сформированных билиобилиарных или билиодигестивных анастомозов выполнена у 6
(5,2%) (табл. 2).
Таблица 2
Характер операций, выполненных по поводу ятрогенной травмы
и/или стриктуры желчных путей
Сроки выявления
повреждения ВЖП
«Свеже»
Поздно
Виды операций
выявленное
выявленное
повреждение
повреждение
Число
Число
операций
операций
Восстановительные операции:
22 (53,7%)*
2 (2,7%)*
ББА на каркасном дренаже
6
2
Пластика протока при боковых
16
повреждениях, снятие клипс
Реконструктивные операции:
19 (46,3%)**
71 (97,3%)**
ХДА
7
11
ГДА
1
3
ГЕС по Ру
2
7
ГЕС по Ру + СТД
3
31
Три, биГЕС по Ру + СТД
1
12
ГЕС по Брауну + СТД
5
7
Всего
41 (36,0%)
73 (64,0%)
Вынужденные операции:
3 (2,6%)
фистулохолангиоэнтеростомия
1
реканализация стеноза + СТД
2
Повторные операции:
6 (5,2%)
Примечание: * - p>0,05; ** - p<0,05
У 41 больного со «свежими» повреждениями гепатикохоледоха пересечение и парциальная резекция (II и III класс BDICS) выявлено у
25, при этом с диастазом менее 2 см - у 6, более 2 см - у 19; парциаль10
ное повреждение протока (BDICS класс I) обнаружено у 10, клипирование протока отнесено к BDICS класс I и выявлено у 6 больных.
При «свежей» травме внепеченочных желчных протоков восстановительные операции произведены 22 пациентам: пластика передней
стенки гепатикохоледоха на каркасном Т – образном дренаже у 10 с
парциальным повреждением ⅓ стенки гепатикохоледоха – у 6 из них
до 5 суток после первого оперативного вмешательства на фоне распространенного желчного перитонита. Т – образные дренажи удалены в
послеоперационном периоде через 6-9 месяцев. При пересечении и
парциальной резекции гепатикохоледоха (II и III класс BDICS) в 6
случаях сформирован билиобилиарный анастомоз на каркасном Т образном дренаже.
Оптимальным сроком выполнения реконструктивной операции при
ранней диагностике ятрогенного повреждения являются 3 - 5 сутки
после повреждения, когда еще не выражены воспалительные изменения, которые в более отдаленные сроки не позволяют произвести результативной операции.
В поздние сроки после ятрогенного повреждения желчных путей
оперированы 73 (64,0%) больных, из них 4 (5,4%) с повреждением гепатикохоледоха в нашей клинике. Восстановительные операции в
нашей клинике при ограниченной низкой стриктуре (тип «+2») выполнены 2 пациентам, которым произведена пластика общего желчного
протока на каркасном дренаже Кера. Реконструктивные вмешательства
выполнены у 71 (62,2%) больного: у 11 (15,4%) - холедоходуоденостомия, у 3 (4,2%) - гепатикодуоденостомия, у 57 (80,2%) - гепатикоеюностомия, у 9 (7,8%) - была произведена реканализация и реконструкция ранее наложенных билиодигестивных соустий. У 11 (15,4%)
пациентов при ятрогенной низкой стриктуре гепатикохоледоха (тип «+
2») наложен холедоходуоденоанастомоз, который у 5 был сформирован по Юрашу-Виноградову.
При ятрогенной стриктуре желчных путей у 57 (80,2%) пациентов
выполнены следующие операции: гепатикоеюностомия по Ру + СТД у 31, бигепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 10, тригепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 2, прецизионная гепатикоеюностомия по Ру без
каркасного дренажа - у 7 и гепатикоеюностомия на отключенной по
Брауну тонкой кишке с заглушкой по Шалимову + СТД - у 7.
Транспеченочное дренирование соустий в нашей клинике применялось в ходе 78 (63,4%) операций, что было обусловлено наличием целого ряда факторов: высокой стриктурой без расширения желчных
протоков, существованием желчного свища с рубцеванием стенок долевых и сегментарных желчных путей. Использовались следующие
11
виды каркасного дренирования: по Керу - у 8 (10,2%) пациентов,
сквозное транспеченочное дренирование сменным дренажем по Гетцу
– Сейполу – Куриану - у 64 (82,1%) и по Прадери – Смиту - у 6 (7,7%).
Ближайшие и отдаленные результаты лечения. В послеоперационном периоде у 114 пациентов возникли 36 (31,5%) осложнений,
из них 8 (19,5%) - у 41 пациента со «свежим» повреждением и 28
(38,5%) - у 73 больных с ятрогенной стриктурой желчных протоков
(табл. 3).
Таблица 3
Характер ранних послеоперационных осложнений после
хирургического лечения «свежих» ятрогенных повреждений и/или
стриктуры желчных протоков
При «свеже»
При поздно
выявленной
выявленной
Всего
Характер ранних
травме
травме
(n-114)
послеоперацион(n-41)*
(n- 73) *
ных осложнений
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Неспецифические
2
0,8%
4
5,4%
6
5,2%
(общие):
Специфические
6
14,6%
24
32,8%
30
26,3%
(местные):
Всего
8
19,5%
28
38,5%
36
31,5%
Летальность
2
4,8%
7
9,5%
9
7,8%
Примечание: * - p<0,05
В общей группе пациентов, оперированных по поводу ятрогенной
травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей, частота основных
неспецифических и специфических осложнений составила: холангит 6,1%; печеночно-почечная недостаточность - 3,5%; желчный перитонит - 2,6%; несостоятельность билиодигестивного соустья - 1,7%;
наружный желчный свищ - 1,7%; сердечно-сосудистая недостаточность - 1,7%; кишечная непроходимость - 1,7%; гемобилия - 1,7%;
тромбоэмболия легочной артерии - 0,8%; абсцесс брюшной полости 0,8%; нагноение послеоперационной раны - 0,8%.
22 (61,1%) осложнения в послеоперационном периоде лечились
консервативно, в том числе при 17 (77,3%) специфических осложнениях и 5 (22,7 %) - неспецифических. В 2 наблюдениях при несостоятельности сформированного билиодигестивного соустья хорошо
функционировал страховочный дренаж в зоне операции, установленный в конце операции, что позволило избежать повторной операции.
12
При недостаточно хорошем функционировании транспеченочных дренажей у 6 больных была выполнена смена дренажей.
Повторные оперативные вмешательства в послеоперационном периоде потребовались в 11 (30,6%) случаях: вскрытие и дренирование
абсцесса брюшной полости (1), релапаротомия и устранение спаечной
кишечной непроходимости (2), остановка кровотечения из транспеченочного дренажа (1), редренирование недренируемой доли печени (1)
и санация брюшной полости (4). Несостоятельность швов билиодигестивных соустий наблюдалась у 2 больных, осложнение проявилось
распространенным желчным перитонитом.
У 3 (8,3%) пациентов при лечении биломы и блока желчных путей
использованы миниинвазивные вмешательства – дренирование под УЗ
– контролем.
Уровень послеоперационной летальности составил 7,8%. Летальные исходы у пациентов со «свежим» повреждением гепатикохоледоха
были у 2 (4,8%), в группе больных со стриктурой желчных протоков –
у 7 (9,5%) (p<0,05).
Причиной летальных случаев у 3 пациентов являлся прогрессирующий перитонит: у 2 из-за несостоятельности билиодигестивного соустья, у 1 вследствие множественных абсцессов брюшной полости и
печени. У 1 пациента причиной смерти стала ТЭЛА, возникшая на 3-и
сутки после первого оперативного вмешательства на желчных протоках, у 1 пациента – острая сердечнососудистая недостаточность. От
печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде
умерли 4 больных.
Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы
и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей
изучены у 85 (74,6%) оперированных. При этом после операции прошло от 9 месяцев до 5 лет - у 48 (42,1%), 6-10 лет - у 25 (21,9%) и 11-15
лет - у 9 (7,8%) пациентов. В группе больных оперированных со «свежей» травмой гепатикохоледоха отдаленные результаты лечения прослежены у 38 (92,6 %) из 41, в группе оперированных по поводу ятрогенной стриктуры ВЖП - у 47 (64,3 %) из 73.
Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 28
(73,7%) обследованных пациентов при «свежем» повреждении ВЖП и
у 30 (63,8 %) - при ятрогенной стриктуре (p>0,05). Неудовлетворительные результаты при «свежей» травме наблюдались у 4 (10,5%)
обследованных, в группе с ятрогенной стриктурой ВЖП - у 9 (19,2 %)
(табл. 4).
В общей группе больных, обследованных по поводу ятрогенной
травмы и/или стриктуры, из 85 оперированных отличные и хорошие
13
результаты прослежены у 68,2%, удовлетворительные - у 15,5% и неудовлетворительные - у 15,3%.
При применении каркасного дренирования в отдаленном периоде
неудовлетворительные результаты зафиксированы у 25,6% оперированных, без каркасного дренирования – у 34,7% (p<0,05).
Таблица 4
Отдаленные результаты лечения ятрогенной травмы и/или
стриктуры ВЖП
Отдаленные результаты
При «свежем»
При ятрогенной
лечения
повреждении
стриктуре
Отличные
17 (44,7 %)
14 (29,8 %)
Хорошие
11 (29,0 %)
16 (34,0 %)
Удовлетворительные
6 (15,8 %)
8 (17,0 %)
Неудовлетворительные
4 (10,5 %)
9 (19,2 %)
Всего
38 (100,0 %)
47 (100,0 %)
Восстановительные операции в виде формирования билиобилиарного соустья при повреждении желчных путей дали малоутешительные результаты: из 7 оперированных удовлетворительный результат
был лишь у 1 (14,3%), после холедоходуоденостомии удовлетворительные результаты отмечены у 56,2%, после гепатикоеюностомии у
76,1% оперированных.
Неудовлетворительные отдаленные результаты в группе пациентов,
оперированных с гепатикоеюностомией, составили 23,9%, в группе с
гепатикодуоденостомией - 43,7%. При гепатикоеюностомии неудовлетворительные результаты при формировании соустья по Ру составили
18,9%, по Брауну с «заглушкой» по Шалимову - 44,4%, соответственно.
При ятрогенной рубцовой стриктуре билиодигестивных соустий у 6
пациентов после повторных оперативных вмешательств результаты
оказались хорошими и удовлетворительными у 4 (66,7%), у 2 (33,3%)
– неудовлетворительными, все после паллиативных операций.
После фистулоеюностомии и реканализации гепатикоеюностомы в
последующем развился рефлюкс-холангит и вновь возник рецидив
заболевания.
Нами анализированы причины неудовлетворительных результатов
лечения при «свежей» ятрогенной травме и/или стриктуре желчных
протоков (табл. 5). Самым частым осложнением при «свежем» ятрогенном повреждении и/или стриктуре ВЖП был рецидивирующий холангит, возникавший за счет реинфицирования желчных путей вследствие рефлюкса кишечного содержимого в желчные пути.
14
Таблица 5
Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения травмы
и/или стриктуры ВЖП
Характер операций
Реконструктивные (62)
Восстановительные (23)
ББА на
дренаже Кера
(7)
Ушивание
дефекта
протока на
дренаже (11)
Снятие клипс
и лигатур и
дренирование
(5)
ХДА (12)
ГДА (4)
ГЕС по Ру (7)
ГЕС по
Брауну + СТД
(9)
ГЕС по Ру +
СТД (23)
БиГЕС по Ру
+ СТД (7)
Всего
При «свежем»
повреждении
Холангит
Стрикабс. (%)
тура
абс.(%)
1
3
При ятрогенной
стриктуре
Холангит
Стрикабс. (%)
тура
абс. (%)
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
2
1
1
-
1
2
-
1
-
1
-
2
1
-
-
3
-
1
-
2
-
7 (8,2%)
3 (3,5%)
11 (12,9%)
3 (3,5%)
Применение восстановительных операций при сформированной
стриктуре желчных протоков приводит к рецидиву рубцового поражения гепатикохоледоха.
Холедоходуоденостомия и гепатикодуоденостомия при лечении
ятрогенной травмы гепатикохоледоха стали использоваться значительно реже из-за высокой частоты их неудовлетворительных результатов. Анализ отдаленных результатов лечения ятрогенной травмы и
стриктуры желчных протоков показал, что частота хороших и удовлетворительных результатов существенно лучше после гепатикоеюностомии.
В ходе исследования мы пришли к выводу, что исходы хирургического лечения повреждений гепатикохоледоха зависят от своевремен15
ной точной диагностики и уровня оказания специализированной помощи.
В 1989 – 2012 гг. в технике хирургического лечения ятрогенного
повреждения и/или стриктуры внепеченочных желчных протоков в
клинике изменилось отношение к использованию различных билиодигестивных анастомозов с постепенным отказом от холедохо(гепатико)дуоденостомии и гепатикоеюностомии по Брауну с «заглушкой» по Шалимову и переходом к гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тонкой кишки.
Качество жизни пациентов. После восстановительных операций
на ВЖП качество жизни изучено у 15 пациентов. При количественной
оценке показателей опросника MOS SF-36 пациенты после пластики
гепатикохоледоха были объединены в одну группу, так как характер
повреждения соответствовал I классу BDICS.
В группу восстановительных операций вошли пластика холедоха
на Т - образном дренаже у 9 (60%) больных при парциальном, краевом
повреждение (до ⅓ стенки, I класс BDICS), удаление клипсы с пластикой холедоха на дренаже Кера у 2 (13,3%), при клипировании ⅓ стенки
и пластика холедоха на дренаже по Холстеду у 1 (6,7%) при дефекте
стенки до 5 мм. Билиобилиарный анастомоз применялся у 3 (20%) пациентов.
Результаты исследования показали, что уровень качества жизни у
пациентов после пластики гепатикохоледоха на каркасном дренаже
при краевом ранении приближается к уровню здоровых лиц. Имеются
отличия по шкалам ролевого функционирования, обусловленные физическим состоянием, жизненной активностью и общим состоянием
здоровья.
При исследовании качества жизни пациентов после формирования
билиобилиарного анастомоза по поводу ятрогенного повреждения
желчевыводящих путей получены неутешительные результаты - уровень качества жизни у них оказался значительно ниже уровня здоровых лиц. Низкий показатель интенсивности боли свидетельствует о
выраженности болевого синдрома. Низкие уровни общего состояние
здоровья и жизненной активности указывают на тот факт, что пациенты не видят результатов и перспектив продолжения лечения, находятся в состоянии депрессии, оценивают свое здоровье как неудовлетворительное. Резко сниженный показатель ролевого функционирования,
обусловленного физическим состоянием, свидетельствует том, что
физическая активность пациентов значительно ограничивается состоянием их здоровья, даже самообслуживание дается им с трудом. Крайне
низкий уровень ролевого функционирования, обусловленного эмоцио16
нальным состоянием, указывает на выраженное ухудшение эмоционального фона пациентов настолько, что это мешает выполнению своей работы либо другой повседневной деятельности (рис. 3).
100
90
70
Пластика холедоха
на каркасном
дренаже*
60
Билиобилиостомия*
80
50
40
Здоровые**
30
20
10
0
PF
RP BP GH VT SF
RE MH
Рис. 3. Показатели качества жизни пациентов после восстановительных операций при ятрогенной травме желчевыводящих путей
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,05
После реконструктивных операций на ВЖП качество жизни изучено у 27 пациентов. Группу реконструктивных операций составили БиГЕС по Ру + СТД у 3 (11,1%), ГЕС по Ру + СТД у 15 (55,6%), ГЕС по
Ру у 2 (7,4%), ГДА у 4 (14,8%), ХДА у 2 (7,4%), ГЕС по Брауну + СТД
у 1 (3,7%).
Учитывая тот факт, что при хирургической коррекции повреждения
желчных протоков возможно применение различных вариантов реконструктивных операций, показатели качества жизни оперированных
выделены в отдельные группы в соответствии с способом наложения
билиодигестивных соустий.
Показатели качества жизни пациентов с билиодигестивным соустьем, наложенным с 12-ти перстной кишкой, оказались значительно ниже уровня показателей здоровых людей. Низкий уровень ролевого
функционирования, обусловленного физическим состоянием, свидетельствуют о том, что повседневная деятельность пациентов значительно ограничена. Низкие баллы шкалы жизненной активности свидетельствуют об утомлении пациента. Низкие показатели шкалы ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием,
интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального фона (рис. 4).
17
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ХДА*
ГДА*
Здоровые**
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE MH
Рис. 4. Качество жизни пациентов после формировании
билиодигестивного анастомоза с 12-ти перстной кишкой
Примечание: * - p>0,05; ** - p<0,05
В последнее десятилетие гепатикоеюностомия в нашей клинике
стала операцией выбора при реконструктивных операциях по поводу
ятрогенного повреждения желчеотводящих путей. При создании билиодигестивного анастомоза с тощей кишкой она отключалась по Брауну или чаще по Ру.
После гепатикоеюностомии по Брауну с «заглушкой» по Шалимову
на СТД оказались снижены показатели ролевого функционирования,
обусловленного физическим состоянием, жизненной активности.
Показатели качества жизни после гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тонкой кишке находятся на достаточно высоком
уровне. Несколько снижены шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, общего состояния здоровья и
жизненной активности (рис. 5).
Качество жизни после прецизионной гепатикоеюностомии по Ру
без каркасного дренажа несколько выше, чем при применении сменного транспеченочного дренажа (p<0,05). Соотношение всех шкал
опросника находятся на достаточно высоком уровне. К моменту начала исследования у всех респондентов уже были удалены сменные
транспеченочные дренажи, в связи с этим трудно достоверно оценить
влияние функционирующего дренажа на повседневную их активность.
Вероятнее всего, с течением времени и в отдаленном послеоперационном периоде после удаления сменного транспеченочного дренажа явления сниженной социальной адаптации постепенно нивелируются.
18
100
90
80
ГЕС по Ру +
СТД*
70
60
ГЕС по Ру*
50
40
БиГЕС по Ру +
СТД*
30
20
ГЕС по Брауну +
СТД*
10
0
PF
RP
BP
GH VT
SF
RE MH
Здоровые**
Рис. 5. Качество жизни пациентов после формирования
билиодигестивного анастомоза с тощей кишкой
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,05
К сожалению, в практическом здравоохранении не существуют реабилитационные программы для пациентов перенесших оперативные
вмешательства по поводу ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры желчных протоков. Отсутствие четких границ и преемственности в
работе между лечебными и реабилитационными учреждениями, отсутствие обучающих программ реабилитации для врачей и пациентов,
основанных на объективных параметрах и изучении качества жизни,
отсутствие индивидуальных реабилитационных программ после оперативного вмешательства по поводу травмы ВЖП – все это свидетельствует о необходимости развития данного направления в медицине.
ВЫВОДЫ
1. Несмотря на совершенствование хирургической техники,
накопление достаточного клинического опыта у хирургов ЛПУ Ставропольского края, частота ятрогенной травмы желчевыводящих путей
при операциях на желчном пузыре, ВЖП и на органах брюшной полости остается достаточно высокой и составляет 0,13%.
2. При ятрогенном повреждении ВЖП в хирургических отделениях ЦГБ и ЦРБ в хирургическую бригаду необходимо включать
опытных специалистов для устранения повреждения. При невозможности устранения повреждения ВЖП больных нужно переводить в
специализированные лечебные учреждения. В условиях специализированного центра хирургии применение современных диагностиче19
ских исследований при подозрении на ятрогенную травму ВЖП позволяет своевременно выявить характер патологии, его уровень и определить рациональную лечебную тактику.
3. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического
лечения «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков выявил большую эффективность восстановительных операций при парциальном повреждении ⅓ стенки гепатикохоледоха (73,7%). При
«свежей» ятрогенной травме с полным пересечением либо парциальной резекцией протока гепатикоеюностомия дает лучшие результаты
(82,4%). При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха, диагностированном в поздние сроки, после развития стриктуры, плановая реконструкция в объеме гепатикоеюностомии дает в большинстве случаев
(76,1%) хорошие результаты. Длительное каркасное дренирование
желчных протоков показано при невозможности предупреждения развития стриктуры анастомоза.
4. У пациентов после хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей с удовлетворительными и
хорошими результатами наблюдается существенное снижение уровня
качества жизни по сравнению с качеством жизни здоровых. Невосполнимые нарушения качества жизни оперированных с повреждением
ВЖП свидетельствуют о необходимости разработки специальной реабилитационной системы позволяющей им вернуться к активной социальной и профессиональной деятельности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При интраоперационно выявленном повреждении желчевыводящих путей в хирургическую бригаду необходимо включить хирурга,
имеющего больший опыт реконструктивной хирургии желчных протоков.
2. При интраоперационно выявленном повреждении желчевыводящих путей с парциальным повреждением ⅓ стенки гепатикохоледоха возможно ушивание краевого дефекта на каркасном Т-образном
дренаже. Методом выбора восстановления оттока желчи при полном
пересечении и парциальной резекции желчных протоков при «свежей»
травме на сегодняшний день является гепатикоеюностомия.
3. При подозрении на ятрогенную травму и/или рубцовую стриктуру ятрогенного происхождения в послеоперационном периоде обязательно лечение больного в специализированном центре хирургии.
4. Основным методом лечения стриктуры внепеченочных желчных протоков при поздней диагностике повреждения гепатикохоледоха является гепатикоеюностомия по Ру с полным иссечением рубцовых тканей и прецизионным формированием соустья с использовани20
ем атравматического шовного материала. Вопрос о применении сменного транспеченочного дренажа решается в каждом конкретном случае
в ходе оперативного вмешательства.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Особенности диагностики и хирургического лечения «свежих»
ятрогенных повреждения внепеченочных желчных протоков / А.З.
Вафин, А.Н. Айдемиров, К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян // Научнопрактический журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа».
2012. - №3 (27). - С 45 – 49.
2. Киста общего желчного протока / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Э.Г. Мнацаканян, К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян // Научнопрактический журнал «Анналы хирургической гепатологии». Москва.
– 2012. - №2 (17). – С 113 – 115.
3. Хирургическое лечение больных со «свежими повреждениями» внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров,
К.И. Делибалтов, Э.Г. Мнацаканян, Г.А. Погосян // Научнопрактический журнал «Анналы хирургической гепатологии». Москва.
– 2014. - №1 (19). – С 75 – 79.
4. Качество
жизни пациентов
после
реконструктивновосстановительных операций при ятрогенной травме и/или стриктуре
желчевыводящих протоков / Г.А. Погосян, А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Э.Г. Мнацаканян, К.И. Делибалтов // Научно-практический журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». 2014. - №1 (9). - С 100
– 101.
5. Хирургическая тактика при интраоперационных повреждениях и стриктурах желчных протоков / К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян,
Л.А. Бруснев, В.В. Гулый // XVII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием: тезисы докладов. – Ставрополь, 2009. – С. 351-352.
6. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков в
неотложной хирургии / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян //
Сборник статей конференции хирургов Юга России, посвященной 95летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного
деятеля науки РФ, профессора Чернова В.Н. – Ростов-на-Дону, 2011. –
С. 179-180.
7. Лечение стриктуры внепеченочных желчных протоков ятрогенного происхождения / К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян // Междисциплинарный научно-практический журнал «Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского». Москва. – 2011. Т6. - №2. – С. 44-45.
21
8. Хирургия механической желтухи при ятрогенных повреждениях и/или стриктурах внепеченочных желчных протоков / А.З.
Вафин, А.Н. Айдемиров, Э.Г. Мнацаканян, К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян, Х.С. Егоян // ХХ Юбилейный Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Донецк. - 2013. - С. 88.
9. Проблемы хирургического лечения при ятрогенных повреждениях и/или стриктурах внепеченочных желчных протоков/ К.И.
Делибалтов, Г.А. Погосян, Д.Р. Ованисян // ХХ Юбилейный Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Донецк. - 2013. - С.
229-290.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения
ЦРБ – центральная районная больница
ЦГБ – центральная городская больница
ВЖП – внепеченочные желчные протоки
СТД – сменный транспеченочный дренаж
УЗИ – ультразвуковое исследование
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЭРХПГ – эндоскопическая холангиопанкреатикография
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ХДА – холедоходуоденоанастомоз
ГДА – гепатикодуоденоанастомоз
ГЕС – гепатикоеюностомия
Три, БиГЕС – три, бигепатикоеюностомия
BDICS – Bile Duct Injury Classification System
PF – физическое функционирование
RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
BP – интенсивность боли
GH – общее состояние здоровья
VT – жизненная активность
SF – социальное функционирование
RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным
состоянием
MH – психическое здоровье
22