1.1 Амбулаторно-поликлинические услуги

ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ №П-1
«Комплексное медицинское обслуживание»
По настоящей программе ОАО «СГ МСК» организует и оплачивает дополнительные медицинские
(далее ДМУ) и иные дополнительные (сервисные) услуги (далее ДУ) сверх территориальной
Программы обязательного медицинского страхования по амбулаторно-поликлинической помощи и
стационарному лечению
при плановой и экстренной госпитализации, предоставляемые
Застрахованному при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в
том числе ожоге, отморожении), отравлении и других изменениях состояния здоровья1.
К ДМУ и ДУ относятся услуги, оказываемые сверх территориальной Программы обязательного
медицинского страхования (ТПОМС), т.е. не входящие в территориальную Программу обязательного
медицинского страхования или входящие в ТПОМС, но предоставляемее на условиях более выгодных
для Застрахованного, чем условия, предусмотренные ТПОМС.
Оплата ДМУ и ДУ производится исключительно за счет средств добровольного медицинского
страхования. Оказание Застрахованному ДМУ в стационаре осуществляется по заболеванию,
послужившему основанием для госпитализации, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний,
обуславливающих тяжесть течения основного заболевания.
1. Объем предоставляемых услуг
1.1 Амбулаторно-поликлинические услуги:
1.1.1 консультации и лечение врачами-специалистами в т.ч. имеющими ученую степень (и/или ученое
звание), работающими на клинических кафедрах медицинских вузов (терапевт, хирург, кардиолог,
невропатолог, гинеколог, отоларинголог, офтальмолог, травматолог, проктолог, флеболог, аллерголог,
гастроэнтеролог,
дерматовенеролог,
ревматолог,
маммолог,
пульмонолог,
инфекционист,
эндокринолог, уролог, онколог (до постановки диагноза), фтизиатр (до постановки диагноза),
инфекционист, нефролог и др.);
1.1.2 инструментальные методы исследования, выполняемые врачами и средним медицинским
персоналом: велоэргометрия, тредмил-тест, электрокардиография, ЭХО-КГ, холтеровское (суточное)
мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электроэнцефалография,ЭХОэнцефалография, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковая диагностика (в т.ч.
доплеровское исследование сосудов конечностей и головного мозга), рентгенологическое исследование,
маммография,
эндоскопические
исследования
(эзофагогастродуоденоскопия,
колоноскопия,
ректороманоскопия и т.п.), радиоизотопные исследования, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография и др.;
1.1.3 лабораторные исследования, выполняемые врачами и средним медицинским персоналом: анализы
крови и других биологических сред организма (общеклинические, биохимические, бактериологические,
гормональные,
иммунологические,
серологические,
аллергологические,
цитологические,
гистологические, микологические, ПЦР-диагностика, маркеры онкологических заболеваний и др.);
1.1.4. постановка диагноза;
1.1.5 физиолечение, проводимое врачами и средним медицинским персоналом: все виды электро- и
светолечения, включая лазеро- и магнитотерапию (СВЧ, УВЧ, импульсные токи, магнитофорез,
электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация, диодинамические токи и пр.), теплолечение, ингаляции
и др. не более 10 сеансов каждого вида лечебного воздействия и по каждому случаю заболевания в
период срока действия договора страхования;
1.2. Оказание медицинской помощи врачом-терапевтом на дому.
Помощь врача-терапевта на дому оказывается Застрахованному, который по состоянию здоровья,
характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и
наблюдении врача.
Настоящая программа включает в себя медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями, указанными в договоре
страхования, а также диагностику и лечение заболеваний, травм и иных медицинских состояний, предусмотренных Международной
статистической классификацией болезней, действующей на территории Российской Федерации, кроме услуг и заболеваний,
перечисленных в Исключениях из программы добровольного медицинского страхования.
1
1.3. Стационарозамещающие медицинские услуги (в условиях стационара одного дня и дневного
стационара при поликлинике):
1.3.1.консервативные и оперативные (в т.ч. с использованием инновационных методик: мини-доступа,
эндоскопических, с использованием лазерных технологий) методы лечения заболевания и его
осложнений, послужившего причиной госпитализации, а также сопутствующих заболеваний (по
медицинским показаниям).
1.4. Стационарная помощь при плановой и экстренной госпитализации:
1.4.1 консультации и лечение врачами-специалистами в т.ч. имеющими ученую степень (и/или ученое
звание), работающими на клинических кафедрах медицинских вузов;
1.4.2 диагностические лабораторные и инструментальные исследования, выполняемые врачами и
средним медицинским персоналом, в том числе сверх стандартов оказания медицинской помощи по
желанию Застрахованного по согласованию со Страховщиком;
1.4..3 постановка диагноза;
1.4.4 пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
1.4.5 хирургическое и консервативное лечение (с использованием инновационных методик):
- заболевания, послужившего причиной госпитализации, его осложнений;
- сопутствующего заболевания, обуславливающего тяжесть течения основного заболевания,
- сопутствующего заболевания (вне обострения) по желанию Застрахованного и согласованию со
Страховщиком, при нахождении на лечении по основному заболеванию;
1.4.6 физиолечение, проводимое врачами и средним медицинским персоналом;
1.4.7 классический массаж, корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия, ЛФК не более 1
курса (1 курс-до 10 сеансов) по каждому виду лечебного воздействия;
1.4.8 обеспечение лекарственными препаратами (по торговым наименованиям) сверх Перечня жизненно
необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного Законом Пермского края о
Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской
помощи на текущий финансовый год, в рамках стандартов оказания медицинской помощи по
назначению лечащего врача и по согласованию со Страховщиком;
1.4.9 пребывание в стационаре преимущественно в двухместной палате повышенной комфортности
(отдельный сан.узел, телевизор, индивидуальная посуда, предметы личной гигиены), дополнительное
лечебное питание (с учетом диеты) и уход медицинского персонала с возможной организацией
индивидуального сестринского поста ( по медицинским показаниям и по согласованию со
Страховщиком);
1.4.10 протезно-ортопедические услуги в случаях, когда необходимость в них возникла в результате
травмы, произошедшей в период срока действия договора страхования;
1.5 Экспертиза временной нетрудоспособности.
2. Исключения из программы.
2.1 ОАО «СГ МСК» не оплачивает медицинские услуги, связанные со следующими заболеваниями2 и их
осложнениями:
2.1.1 ВИЧ-инфекция, СПИД;
2.1.2 особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, высококонтагиозные геморрагические
лихорадки и другие;
2.1.3 психические расстройства и расстройства поведения, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
2.1.4 злокачественные новообразования, гемобластозы;
2.1.5 туберкулез;
2.1.6 наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии,
нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский
церебральный паралич;
2.1.7 системные поражения соединительной ткани, в т.ч. все недифференцированные коллагенозы;
2.1.8 заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и
требующие проведения хронического гемодиализа;
2.1.9 инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, за исключением первичной
диагностики, лечения и контроля после лечения однократно в период действия договора страхования;
2.1.10 хронические гепатиты C,E,F,G;
2.1.11 сахарный диабет (инсулинозависимые формы).
2.2 ОАО «СГ МСК» не оплачивает следующие медицинские услуги:
2.2.1 медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;
2
Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х).
2.2.2
методы
традиционной
медицины3:
традиционная
диагностика
(акупунктурная,
аурикулодиагностика, термопунктурная, иридодиагностика, энергоинформационная и др.),
традиционная терапия (фитотерапия, гирудотерапия, апитерапия и лечение другими средствами
природного происхождения; гомеопатия; энергоинформатика; традиционные системы оздоровления и
др.);
2.2.3 лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским4; услуги,
связанные с телемедициной; экстракорпоральные методы лечения, в т.ч. УФО крови, за исключением
случаев проведения экстракорпорального воздействия на кровь и её компоненты по жизненным
показаниям при нахождении больного в отделении реанимации; внутривенное и накожное облучение
крови; озонотерапия; лечение с использованием альфа капсул;
2.2.4 лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе:
искусственное оплодотворение, лечение и диагностика бесплодия и импотенции, введение (в том числе
с лечебной целью) и удаление ВМС;
2.2.5 медицинские услуги, связанные с беременностью; прерывание беременности (кроме прерывания
беременности при сроке до 8-ми недель по медицинским показаниям); родовспоможение;
2.2.6 медицинское обследование, проводимое с целью оформления направления на МСЭК, справок для
получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторнокурортной карты, медицинской карты в учебные заведения и т.п.;
2.2.7 диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или
косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, а также по
поводу заболевания кожи (мозоли, папилломы, бородавки и невусы, кондиломы и т.п.); коррекция веса;
хирургическое изменение пола;
2.2.8 хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с
использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии;
2.2.9 консультации и лечение у психотерапевта, психиатра (за исключением первичной консультации
этих специалистов без проведения диагностических тестов); психолога, логопеда;
2.2.10.иммунотерапия, включая СИТ; профилактические и оздоровительные мероприятия:
иммунопрофилактика, кроме противостолбнячной, антирабической вакцинации; профилактический
массаж, тренажеры, солярий и пр.; бальнеолечение, ЛФК в бассейне и пр.; гидроколонотерапия;
санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение; предварительные и периодические
медицинские осмотры работников;
2.2.11 операции по пересадке органов и тканей; все виды протезирования, включая подготовку к ним,
кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате несчастного случая, произошедшего в
течение срока действия договора страхования;
2.2.12 все виды хирургических операций (включая подготовку к ним), связанные с заболеваниями
сердца и сосудов, кроме операций при заболеваниях вен нижних конечностей и операций, проводимых в
экстренных случаях по жизненным показаниям;
2.2.13 реабилитация в любых медицинских учреждениях5; пребывание в медицинских и иных
учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия
медицинского персонала;
2.2.14 услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования,
кроме услуг стационарной помощи, связанных с лечением Застрахованного, госпитализированного в
течение срока действия договора страхования - до момента его выписки из стационара.
2.3 ОАО «СГ МСК» не оплачивает:
2.3.1 расходы Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского
назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских
изделий, предназначенных для ухода за больными и т.п., корригирующих медицинских устройств,
материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку;
2.3.2 кардиостимуляторы, стенты, а также расходные материалы, в т.ч. для проведения ангиопластики и
стентирования6, искусственные хрусталики, имплантаты, трансплантаты, протезы и эндопротезы и
т.п.7.
2.4 Если в течение срока действия договора страхования будет установлено, что договор страхования
заключен в отношении Застрахованного, имеющего заболевание из числа указанных в п.2.1 настоящей
Программы или имеющего инвалидность (кроме III группы), а также при первичном выявлении
названных заболеваний или установлении Застрахованному инвалидности (кроме III группы) в течение
срока действия договора страхования, ОАО «СГ МСК» оплачивает медицинские услуги, оказанные
За исключением случаев, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования.
Не прошедшим клинических испытаний, не утвержденным и не зарегистрированным в Государственном реестре новых медицинских
технологий.
5
Кроме реабилитации после травм в поликлиниках, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования.
6
Кроме операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям.
7
Кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора
страхования.
3
4
Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо
подтверждения (установления) инвалидности.
В дальнейшем ОАО «СГ МСК» имеет право снять такого Застрахованного со страхования с
уведомлением об этом Страхователя.
Лицо, снятое со страхования согласно настоящему пункту, не может быть застраховано в
дальнейшем, кроме случаев предоставления им в ОАО «СГ МСК» документов, подтверждающих, что
обстоятельства, препятствующие страхованию, отпали.
3. Порядок оказания медицинских услуг.
3.1. Для получения амбулаторно-поликлинических услуг Застрахованный должен обратиться в
медицинское учреждение, указанное в договоре страхования, либо к врачу-координатору ОАО «СГ
МСК» по телефону, указанному в полисе.
Медицинские услуги могут оказываться в удобное время (по предварительной записи), в т.ч. в
выходные, праздничные дни, с увеличением (при необходимости) нормы времени на прием одного
Застрахованного.
3.1.1 Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения по ДМС при наличии полиса
добровольного медицинского страхования, документа, удостоверяющего личность.
Плановые ДМУ оказываются при наличии направления лечащего врача медицинской организации–
фондодержателя, за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом-терапевтом
участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
3.1.2. В случае, если в медицинском учреждении, указанном в договоре страхования, не оказываются
рекомендованные врачом медицинские услуги, ОАО «СГ МСК» организует и оплачивает оказание
необходимой услуги в другом равноценном медицинском учреждении. Для получения таких услуг
Застрахованный должен обратиться к врачу-координатору ОАО «СГ МСК».
3.2. Экстренная госпитализация граждан осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни
гражданина и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях.
При необходимости экстренной госпитализации Застрахованный или лицо, действующее в его
интересах, должны обратиться к врачу-координатору ОАО «СГ МСК» по телефонам, указанным в
полисе добровольного медицинского страхования, и сообщить данные полиса. Медицинские услуги
оказываются Застрахованному при наличии полиса и документа, удостоверяющего личность.
3.2.1
Застрахованный госпитализируется в экстренном порядке бригадой скорой помощи в
рекомендованное врачом медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое
при наличии мест способно обеспечить соответствующую медицинскую помощь. В противном случае
Застрахованный может быть госпитализирован в иное медицинское учреждение, имеющее договорные
отношения с ОАО «СГ МСК».
3.2.2. В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может быть
осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного городскую (районную) больницу,
способную оказать соответствующую медицинскую помощь, в том числе через оказание скорой
медицинской помощи бригадой городской (районной) станции скорой медицинской помощи «03». В
течение двух дней с момента госпитализации ОАО «СГ МСК» принимает меры для перевода
Застрахованного в палату повышенной комфортности медицинского учреждения из числа указанных в
договоре страхования, которое готово принять Застрахованного при отсутствии медицинских
противопоказаний к такому переводу.
3.3. В случае возникновения необходимости в плановой госпитализации Застрахованный должен
обратиться к врачу-координатору ОАО «СГ МСК». Плановая госпитализация осуществляется после
предоставления (сообщения) Застрахованным к врачу-координатору ОАО «СГ МСК» следующей
документации: направления на плановую госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее,
содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования (согласно действующим
приказам и распоряжениям органов управления здравоохранением и администрации медицинского
учреждения). Плановая госпитализация осуществляется в стационар из числа указанных в договоре
страхования, а при невозможности - в иной равноценный стационар по согласованию с Застрахованным,
в течение не более 10 дней с момента получения врачом-координатором указанной документации.
3.4. Госпитализация беременной женщины осуществляется только в случаях, не связанных с
беременностью (кроме прерывания беременности при сроке до 8-ми недель по медицинским
показаниям) при возникновении у неё соматической или хирургической патологии в рамках объема,
предусмотренного программой страхования. Застрахованная госпитализируется в медицинские
учреждения, имеющие договорные отношения с ОАО «СГ МСК», способные при наличии мест
обеспечить соответствующую медицинскую помощь. При отсутствии такой возможности экстренная
госпитализация производится в городские клинические больницы, в составе которых имеются
родильные отделения.
3.5.. Обязанности Застрахованного:
Застрахованный обязан соблюдать внутренний распорядок и режим работы медицинских учреждений.
При обращении за медицинской помощью Застрахованный обязан предъявить страховой полис и
документ, удостоверяющий личность.
В случае утери полиса, изменении персональных данных (фамилии, адреса проживания, контактных
телефонов) необходимо сообщить об этом в ОАО «СГ МСК».
4.Перечень лечебных учреждений:
Наименование лечебного учреждения
Вид помощи
ООО «Лабдиагност и К»
г. Пермь, ул9 Мая, д. 18 а (оказание первичной медицинской помощи по
участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, в
условиях фондодержания и преимущественно в медицинских организациях
частной формы собственности)
ООО «Медицинская компания «УралМед»
г. Пермь, ул. Крисанова, д. 13 (оказание первичной медицинской помощи
по участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, в
условиях фондодержания и преимущественно в медицинских организациях
частной формы собственности)
ЗАО «Группа компаний «Медси» Пермский филиал
г. Пермь, ул. Пушкина, д.109 (оказание первичной медицинской помощи по
участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, в
условиях фондодержания и преимущественно в медицинских организациях
частной формы собственности)
- Амбулаторно-поликлиническое
обслуживание (исключая
стоматологию)
- Медицинская помощь врачатерапевта на дому
ЗАО «Медицинский центр «Философия красоты и здоровья»
г. Пермь, ул. КИМ,64, ул. Постаногова, 7 (оказание первичной
медицинской помощи по участковому принципу, в том числе обслуживание
вызовов на дому, в условиях фондодержания и преимущественно в
медицинских организациях частной формы собственности)
ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая
больница»
г. Пермь, ул. Луначарского, д. 95; ул. Пушкина, 85; ул. Куйбышева, 43
ЗАО «НП АО «ЭХО» (Медицинский центр «Визион»)
г. Пермь, Комсомольский проспект, 15 в
ООО «Инстиут сердца»
г.Пермь, ул. Сибирская, д.84
ГУЗ «Пермский краевой онкологический диспансер»
г. Пермь, ул. Баумана, д.15;
МУЗ Городская поликлиника №2
г. Пермь, ул. Бр.Игнотовых, д. 3;
ООО «МедЛабЭкспресс»
г. Пермь, ул. Г. Звезда, д.27
ООО «Лабдиагностика»
г. Пермь, ул9 Мая, д. 18 а
ООО ЛДЦ МИБС –Пермь
г.Пермь, Б.Гагарина,д.68; ул.КИМ,д.2
ООО ПермьТомограф Про
г.Пермь, ул. Плеханова ,д.36; ул.Екатерининская,д. 224 к.2
ГУЗ "Пермская краевая клиническая инфекционная больница"
г. Пермь, ул. Пушкина, д.96
ГУЗ "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая
больница»
г. Пермь, ул. Пушкина, д.85, ул. Куйбышева, 43
Плановая
и
стационарная помощь
экстренная
МУЗ "Городская клиническая больница №4"
г. Пермь, ул. КИМ, д.2
МУЗ "Городская клиническая больница №7"
г. Пермь, ул. Героев Хасана, д.24
МУЗ "Клиническая медико-санитарная часть № 1"
г. Пермь, бульвар Гагарина, д.68
МУЗ "Городская клиническая больница № 1"
г. Пермь, ул. Никулина, д.10
МУЗ "Городская клиническая больница № 3"
г. Пермь, ул. Серпуховская, д.11а
МУЗ "Городская клиническая больница № 2 им. доктора Ф.Х.
Граля"
г. Пермь, ул. Екатерининская, д.224, ул. Плеханова, 36
МУЗ "Медико-санитарная часть № 9 им. М.А. Тверье"
г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, д.2
ФГУЗ "Медико-санитарная часть № 133" ФМБА России
г. Пермь, ул. Торговая, д.5
ФГУЗ "Медико-санитарная часть № 140" ФМБА России
г. Пермь, ул. Целинная, д.27
Примечания.
В соответствии с действующим законодательством РФ по взаимному согласию сторон из договора
страхования могут быть исключены отдельные положения данной Программы, равно как и включены иные.
Перечень лечебных учреждений может быть изменен /дополнен по согласованию со Страхователем.
При расширении/ сокращении нозологического объема страхового покрытия при заключении договора
добровольного медицинского страхования применяются, в этой связи, повышающие/понижающие коэффициенты
к тарифу
Директор Пермского филиала
ОАО «СГ МСК»
В.Я.Пермяков