Принципы и методы организации психотерапевтического
advertisement
Христианский Гуманитарно-Экономический Университет РЕФЕРАТ Студентки курса гуманитарного факультета Учебная дисциплина: БАЗОВЫЕ ТЕОРИИ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ Тема: ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА Оценка: ______ г. Одесса 1 ПЛАН. 1. Введение. 2. Принципы психотерапевтического процесса. 3. Методы психотерапевтического процесса. 4. Стратегия и тактика психотерапевтического воздействия. 5. Заключение. 6. Литература. 2 Принципы и методы организации психотерапевтического процесса. 1. Введение. Существует два подхода к комплексному исследованию. Попытаемся рассмотреть вопрос с методологической точки зрения в контексте определенных, базовых психотерапевтических концепций, именуемых терапевтическими принципами и процедурами, и являющихся фундаментом всех терапевтических методов, вне зависимости от их идеологического и теоретического своеобразия. Начнем с терминологии. 1) Существует различие между «методологическими» и «лечебными» принципами, и хотя они зачастую тесно взаимосвязаны, первые относятся к различным терапевтическим методам, а вторые - к факторам, в соответствии с которыми можно регулировать и корректировать данные методы. Термином «терапевтический» обозначаются одновременно и методологические, и лечебные аспекты терапевтического процесса. 2) Термином «методы» описываются определенные, более или менее типичные, вербальные или невербальные способы поведения, с помощью которых терапевт стремится прямо или косвенно повлиять на пациента в интересах терапии. Можно условно подразделить методы на пять основных категорий: 1) суггестивные, 2) абреактивные, 3) манипулятивные, 4) разъяснительные, 5) интерпретативные. 3) Термин «исцеляющий фактор» описывает психический потенциал пациента, который активизируется под воздействием соответствующих методов и вызывает изменения, именуемые терапевтическим эффектом. Так, суггестивные методы основываются на внушении, то есть поощряют иррациональную веру; абреактивные методы вызывают эмоциональную разрядку, в той или иной степени снимающую напряжение; манипулятивные методы, призванные стимулировать исцеляющие факторы, которые активизируются под влиянием определенных переживаний, в целом представляют собой «обучение через опыт»; и, наконец, разъяснительные и интерпретативные методы провоцируют инсайты, которые в соответствии с применяемым методом целесообразно именовать интерпретативными инсайтами и инсайтами, вызванными разъяснением. 4) Кроме того существует целый комплекс процессов и процедур, из которых складывается курс лечения. Несмотря на то, что они довольно тесно взаимосвязаны, можно выделить три основных типа терапевтических операций: 1) сбор материала; 2) переработка собранного материала, главным образом, терапевтом и пациентом, или одним из них; 3) осознание пациентом результатов данной переработки. Эта последовательность действий включает в себя как базовые терапевтические процедуры (методы, применяемые терапевтом), так и терапевтические процессы (активность пациента). На основе базовых терапевтических (методологических и 3 лечебных) принципов и процедур формируется структура, пригодная для анализа конкретного терапевтического процесса и индивида, а также для проведения комплексного исследования, поскольку для динамических видов терапии, к которым относятся методы, действительно основанные на психоанализе, характерны скрупулезный отбор и комбинация базовых психоаналитических принципов и модификация процедур в соответствии с поставленной задачей. 2. Принципы психотерапевтического процесса. Прежде всего, кратко рассмотрим терапевтические принципы. 1) Суггестия. В рамках психиатрии данное понятие описывает образ действий терапевта (индивида, занимающего доминирующее положение), стремящегося стимулировать у пациента (индивида, находящегося в зависимом положении) определенные идеи, импульсы, эмоции, поведение, говоря коротко, определенные ментальные процессы, исключая при этом сопутствующее рациональное или критическое (реалистическое) их обдумывание пациентом. В рамках психотерапии суггестия, зачастую в комбинации с гипнозом, применяется как в контексте методологии, так и в контексте лечения. Методологически суггестия используется для поощрения развития терапевтического процесса по всем направлениям. В данном случае суггестия может носить формальный характер (например, стимуляция воображения пациента вне зависимости от содержания его фантазий и сновидений) или применяться целенаправленно (например, стимуляция фантазий на определенную тему и воспоминаний об определенных событиях). В контексте лечения суггестия призвана инспирировать непосредственные изменения в состоянии пациента, характер которых складывается под влиянием реакции пациента на внушение. Реакция пациента может быть отрицательной (появление симптомов или показное безразличие) или положительной (возникновение желательного состояния и т. д.). В современной психотерапии лечебная суггестия чаще всего используется в комбинации с суггестией методологической, а также – в качестве вспомогательного средства, повышающего эффективность других методов терапевтического воздействия. В том случае, если терапевт имеет достаточно точное представление о личности пациента, суггестия, в чистом виде или в комбинации с гипнозом, может с успехом использоваться в различных целях, например, для снятия эмоционального напряжения, для того, чтобы помочь пациенту смириться с реальностью, справиться с сопротивлением или миновать сопротивление, восстановить в памяти прошлое, свободно фантазировать и воображать, передавать психологический конфликт в символической или образной форме, а также для того, чтобы снимать тревогу и смягчать депрессию, поощрять стремление к новому мировоззрению и даже вызывать «инсайт». 2) Абреакция или эмоциональная разрядка имеет огромное значение для метода, основанного на катарсисе, который применял Бройер и к которому поначалу склонялся Фрейд. Суть этого метода в общих чертах сводится к тому, что пациент должен воскресить в памяти и заново пережить события, связанные с его 4 подавленным напряжением, которое выражается в неприемлемой форме, например, в виде симптомов, и на этот раз полностью освободиться от напряжения, выразив его в эмоциональной, словесной форме. Однако в настоящее время в психотерапевтических кругах абреакция воспринимается неоднозначно. Некоторые терапевты убеждены, что абреакция автоматически вызывает положительный эффект и является, по существу, единственным в своем роде способом лечения, напоминающим одноактную пьесу. Иные терапевты выражают сомнения по поводу эффективности абреакции или даже полностью отрицают целесообразность ее применения. Краткий экскурс в историю этого вопроса, возможно, прояснит ситуацию. Концепция абреакции страдает некоторой двусмысленностью, во-первых, от того, что объединяет в себе черты трех различные по сути концепций: концепции гипноидной истерии (Бройера-Фрейда), концепции навязчивой истерии (Фрейда) и концепции защитной истерии (Фрейда), а во-вторых, поскольку не учитывает методологические изменения, связанные с развитием психоанализа. Концепция абреакции, как своего рода одноактной терапии, апеллирует прежде всего к «чистой» навязчивой истерии, являющейся, по существу, простейшим типом истерии, при которой, по социальным и иным причинам, «реакция» (эмоциональная разрядка) не происходила, однако вследствие этого не возникала диссоциация. Иная ситуация складывалась при двух других формах истерии, в первую очередь защитной, а также гипноидной, которые сопровождались расщеплением: в первом случае – активным расщеплением, возникшим вследствие защиты от неприятных переживаний и мыслей, во втором случае – пассивным расщеплением, обусловленным предшествующей психологической травмой. И в том, и в другом случае терапия развивалась в два этапа. На первом этапе происходила исчерпывающая абреакция аффектов в словесной форме, сопровождавшаяся воспоминаниями о соответствующем переживании. Предполагалось, что травматическое переживание может быть детально, отчетливо и исчерпывающе восстановлено в памяти со всеми сопровождавшими его аффектами, в результате чего будут вскрыты все эмоциональные «накопления» и достигнута полная абреакция. Иными словами, вырвется наружу значительная доля эмоционального напряжения, которое является источником симптома. На втором этапе возникала необходимость подвергнуть переработке также патогенную «идею». Фрейд писал по этому поводу: «Используя возможности для выражения подавленного аффекта в словах, терапия обезоруживает первоначально не отреагированную идею; воспринятая нормальным сознанием (в состоянии легкого гипноза) она подвергается эмоциональной перестройке или вообще рассеивается под влиянием внушений терапевта, как в случаях сомнамбулизма в сочетании с амнезией». Согласно такому подходу, терапевтический процесс включал в себя три операции: 1) восстановление в памяти переживаний, подвергнувшихся расщеплению, в результате чего они становятся доступными для сознания; 2) эмоциональное ослабление доминирующей «идеи» путем ее психологической переработки в процессе абреакции, то есть посредством естественной разрядки эмоционального напряжения, подвергнувшегося смещению, в результате чего «идея» становится приемлемой; 5 3) корректировка «идеи», призванная снизить ее интенсивность, путем психологической переработки или дополнительного внушения. Абреакцией можно назвать лишь две первые операции, а строго говоря, только вторую операцию. Таким образом абреакция, коль скоро она является лишь элементом терапевтического процесса, не может восприниматься как одноактная терапия, автоматически ведущая к исцелению. Изменение взглядов на функции абреакции было логическим следствием последующего развития психоаналитической теории и методов, в первую очередь, концепции защиты и сопротивления, а также отказа от теории травмы и гипноза, и появления метода свободных ассоциаций. Абреакция, на этот раз в виде «эмоциональной разрядки», может восприниматься как дополнительное свидетельство для постановки диагноза и как средство оживления подавленных импульсов пациента. Абреакция, в виде исцеляющего фактора, используется как метод, стимулирующий «инсайт» посредством интерпретации. Функциональные различия между абреакцией, в качестве принципа лечения, и абреакцией, в качестве методологического принципа на службе инсайта, иллюстрирует тот факт, что первая функция требует приложения максимальных усилий, между тем, как вторая – лишь оптимальной активности на среднем уровне. Применение абреакции, как принципа лечения, целесообразно при напряженном эмоциональном состоянии. Существует мнение, что постоянное эмоциональное напряжение вызывает столь ощутимое чувство дискомфорта, что разрядка, выход этих чувств наружу, приносит значительное, хотя и временное, облегчение. Широко известно, что терапия, основанная на катарсисе, играет важную роль в лечении острых травматических неврозов, в том числе, травматических, возникающих у людей, переживших войну, и отягощенных амнезией и иными состояниями, связанными с бессознательным стремлением подавить неприятные впечатления и таким образом избавиться от большинства из них. Кроме того, в подобных случаях своевременная абреакция острых травматических переживаний может выполнять профилактическую функцию, в какой-то степени предупреждая развитие «хронического невроза». Что же представляет собой механизм целительного воздействия абреакции? В процессе выражения эмоций индивида задействованы разнообразные терапевтические средства, отличающиеся от «абреакции», т. е. от непосредственной разрядки эмоционального напряжения. Выражая словами свои чувства, мысли, переживания, импульсы и проблемы, индивид учится воспринимать их более ясно и объективно. Выразив в доверительной атмосфере болезненные эмоции, индивид испытывает удовлетворение от сознания того, что он в чем-то «разобрался», что-то «понял», сбросил с плеч невыносимый груз, и это приносит ему облегчение. Активная роль, которую играет в данном процессе эго, тешит определенные нарциссические потребности. Коротко говоря, терапевтический эффект эмоциональной экспрессии в процессе лечения неврозов – это не следствие абреакции, а результат использования наряду с ней других методов, в частности, манипулятивного и разъяснительного, о которых пойдет речь ниже. 3) Концепция манипулятивного подхода объединяет множество терапевтических методов. Такие манипулятивные методы, как опека или иные способы регулирования жизни пациента, не являются предметом нашей дискуссии, поскольку не имеют 6 отношения к лечению. В контексте данного исследования манипулятивный метод можно определить как использование в общении с пациентом различных эмоциональных подходов для того, чтобы вызвать изменения в терапевтическом процессе, либо в методологии, либо в лечении. Поэтому манипулятивный подход может использоваться и в методологических, и в лечебных целях. Методологически манипулятивный подход может быть позитивным или негативным, то есть способствовать возникновению благоприятного отношения к терапии или устранять препятствия на пути лечения. Например, терапевт замечает, что его доминирующее положение обижает пациента. Если в данной ситуации терапевт дает понять пациенту, что тот вправе самостоятельно решать, какие проблемы могут стать темой беседы, и он заранее согласен с любым решением пациента, терапевт подтверждает право пациента на свободу выбора и таким образом устраняет причины обиды и боязливого отношения к терапии. Подобные манипулятивные методы призваны способствовать развитию терапевтического процесса, в данном случае, создать условия для того, чтобы пациент не отказывался от лечения. Терапевт, заверяющий пациента, боящегося попасть под влияние, «противоречащее его воле и образу мыслей», что он может не принимать во внимание интерпретации, в правильности которых он сомневается, также использует манипулятивный метод. Манипулятивный метод может быть направлен на нейтрализацию определенных эмоций, препятствующих терапии, или, напротив, может носить мобилизирующий характер, например, в том случае, когда терапевт, стремясь стимулировать процесс лечения пациента, страдающего фобией, выявляет его страхи или иным способом активизирует его тревогу, чувство вины и т. д. Большее значение имеет терапевтический манипулятивный метод, благодаря которому терапевт может вызывать желательные перемены в психологическом состоянии пациента, хотя порой нелегко отделить одну функцию манипулятивного подхода от другой, поскольку применяя один метод терапевт зачастую стремится выполнить обе задачи. Например, пациент обращается к терапевту за помощью, однако в действительности он не нуждается в помощи, а лишь желает угодить человеку, от которого зависит исход лечения. Если терапевт, разобравшись в ситуации, даст понять пациенту, что в данном случае целиком полагается на него, то пациент, желая ему угодить, возьмет ответственность на себя. Это нельзя рассматривать как пример исключительно методологического применения манипулятивного подхода, поскольку пациент не противится лечению. Скорее это первый шаг на пути формирования у пациента новых отношений с окружающими, хотя он стал возможным лишь благодаря использованию желания пациента угодить терапевту. Подобный манипулятивный метод представляет собой «перенастройку» эмоциональной системы пациента и способствует коренным преобразованиям, в данном случае, заменяя покорность независимостью. Кроме того существует манипулятивный метод, оперирующий переживаниями, то есть предоставляющий пациенту возможность испытать «новые» переживания, которые он никогда не испытывал (или испытывал лишь в детстве) в связи с тем, что подобная возможность ранее не возникала, или (что выглядит правдоподобнее) поскольку пациент не смог воспользоваться подходящим случаем вследствие торможения или искаженного восприятия. Это утверждение можно проиллюстрировать с помощью приведенных выше примеров: в первом случае 7 терапевт предоставляет пациенту свободу выбора в тот момент, когда пациент ожидает возмущения; во втором случае терапевт не принимает покорность пациента, а способствует формированию у него чувства ответственности за свои мысли и поступки. И в том, и в другом случае пациент впервые сталкивается с подобным отношением влиятельной личности. Возможно, жизненный опыт, напротив, подсказывал пациенту, что влиятельная личность требует подчинения. Более того, если пациент действительно начинает ощущать ответственность за свои мысли и поступки, он испытывает еще одно «новое» переживание. Быть может, впервые он начинает понимать, что вполне способен взять на себя ответственность за свою личность. Повторение подобных переживаний может благотворно сказаться на его чувстве собственного достоинства и таким образом придать ему большую уверенность. Иными словами, пациент не только получает новый опыт объектных отношений (в данном случае, отношений с влиятельной личностью), но и по-новому ощущает себя. Подобные терапевтические методы можно назвать «воздействием посредством переживаний». Данные переживания могут нейтрализовать или корректировать мироощущение пациента, сложившееся под влиянием подлинных или воображаемых детских переживаний противоположного характера, а также стимулировать скрытые психологические тенденции и даже формировать «новую» эмоциональную систему, ориентированную на преобразования. Речь идет об «обучении через опыт». Подобные переживания можно считать эквивалентом эмоционального тренинга. Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что высказывания и поведение терапевта могут нейтрализовать определенные переживания пациента, мобилизуя при этом другие переживания и используя их потенциал в методологических или терапевтических целях. В результате происходит переориентация невротических отношений, или в связи с оживлением скрытых психологических резервов пациента активизируется необходимый эмоциональный потенциал. Кроме того могут сформироваться совершенно «новые» отношения. Коротко говоря, есть основания вести речь о двух основных манипулятивных методах: использующем и формирующем. Зачастую трудно отличить методологический манипулятивный подход от терапевтического – метод использования от метода формирования, – поскольку, как отмечалось выше, один метод нередко преследует разные цели. Теоретические различия между терапевтическими манипуляциями связаны в первую очередь с их типологической принадлежностью. Мобилизующие и корректирующие манипуляции не представляют серьезной проблемы для аналитика, между тем, как «корректирующие» и «формирующие» методы нуждаются в дополнительном клиническом и теоретическом исследовании. Действительно, что представляет собой динамика эффекта «переживания» в целом и в каждом конкретном случае? В каких случаях подобное переживание имеет временные последствия, а в каких случаях – длительный эффект? В каких случаях влияние подобного переживания носит поверхностный характер, а в каких случаях – глубокий характер? Какие условия определяют эффективность «одноразового» или повторяющегося переживания? Какую роль в этом играет тип невроза и личности пациента? Существует ли у некоторых пациентов, в отличии от других пациентов, особая «чувствительность», «предрасположенность» к «новым» переживаниям? Какое влияние оказывают на 8 восприятие переживаний особенности терапевтических отношений? И наконец, главный вопрос: как влияет подобное переживание на бессознательные тенденции? Возможно, концепция поощрения «позитивных» изменений посредством соответствующих переживаний имеет много общего с теорией патогенной травмы. 4) Суггестия, абреакция и манипулятивный метод не ориентируются на самостоятельное понимание пациентом причины своего состояния. Эта особенность отличает данные методы от разъяснительного и интерпретативного терапевтических подходов, которые базируются на принципах инсайт-терапии и, следовательно, предполагают, что активизация исцеляющего фактора происходит в тот момент, когда пациент начинает лучше разбираться в себе. Ранее уже отмечалось, что с динамической и методологической точки зрения следует в соответствии с характером применяемых методов различать два типа инсайтов, а именно инсайт, вызванный разъяснением, и интерпретативный инсайт. Согласно Роджерсу, цель разъяснения состоит в том, чтобы помочь пациенту «увидеть все в ясном свете», «выявить его мироощущение», способствовать тому, чтобы пациент «оценил в полной мере своеобразие собственной личности» и «составил более ясное представление о собственной личности и мире, в котором он существует». Терапевт помогает пациенту разобраться в его собственных чувствах, объектных отношениях, поведении, понять причину своей тревоги и т. д. Разъяснительный метод, охарактеризованный Роджерсом как метод косвенного воздействия, заключается главным образом в том, что терапевт четко формулирует чувства пациента, «используя при этом более точные выражения, нежели клиент», «осознавая и выражая словами эти чувства более ясно и определенно». Данная констатация или рефлексия целиком опирается на «утверждения» пациента, и следовательно не выходит за рамки феноменологического или описательного подхода. Напрашивается вывод, что «косвенный» метод – это не единственный возможный метод разъяснения. Согласно Роджерсу и его сотрудникам, «разъяснение» отличается от «интерпретации», которую Роджерс определяет как «стремление изменить субъективное отношение посредством толкования мотивов и специфических стереотипов поведения», а также как стремление «проинформировать клиента о том, каким образом на основании его образа действий можно интерпретировать его поведение и личность». Тем не менее различия между интерпретацией и разъяснением не всегда представляются достаточно четкими. Например, в следующем пассаже читаем: «При определенных условиях можно интерпретировать материал, обнаруженный пациентом. Если интерпретация основывается прежде всего на утверждениях пациента и, в сущности, представляет собой разъяснение того, что в целом понятно пациенту, она оказывается эффективной». Подобное разъяснение ориентировано не на бессознательный материал (подавленный или угнетенный иным образом), а на сознательные или предсознательные процессы, в которых пациент недостаточно хорошо разбирается, не уделяет им должного внимания, но которые более или менее ясно осознает в тот момент, когда ему на них указывают. Если не все, то многие пациенты зачастую бывают столь увлечены своими чувствами, отношениями, переживаниями, импульсами и поведением, что не успевают осознать их и разобраться в их мотивах: различают взаимосвязи там, где их нет, упуская при 9 этом из виду подлинную связь событий; не воспринимают происходящее адекватно или правильно оценивают лишь ту реальность, которая преломилась в их искаженном эмоциями и неврозом восприятии. Коротко говоря, в данном случае речь идет о недостаточном понимании (осознании), однако подразумевается, что понимание возможно. Таким образом, терапевту следует прояснить существенные в контексте лечения «темные пятна», по большей части, встречающиеся в устных сообщениях пациента. Цель этого метода – помочь пациенту лучше понять себя, разобраться в собственных наблюдениях и адекватно выразить их словами. Терапевт использует данный метод в том случае, когда помогает пациенту понять, что ощущения, которые пациент именует усталостью или утомлением, в действительности являются следствием депрессии. Терапевт может скрупулезно исследовать стереотипы поведения пациента и продемонстрировать ему, что тот стереотипно реагирует в определенных ситуациях, что, казалось бы, совершенно разные переживания в действительности связаны между собой и являются разнообразными проявлениями одного переживания, что некоторые реакции происходят в определенной последовательности и т. д. Например, терапевт может показать пациентке, что ее энтузиазм по поводу «аналитического» мышления, сулящего быстрое осознание, ее представление о разделении мира на полярные понятия (чистоты и грязи, возвышенного и низкого, школы и дома, отца и матери), ее обостренный интерес к идее классового общества и классовой борьбы, – это различные выражения одного мироощущения. Пациентка недооценивает достижения мыслителей, склонных к «синтезу» и способных привести к общему знаменателю, казалось бы, разные понятия. Терапевт будет практиковать метод разъяснения в том случае, если продемонстрирует пациенту, что его сильное, почти непреодолимое желание расставить в правильном порядке на книжной полке книги, беспорядочно «рассредоточенные» по комнате, приступы смеха, которые случаются с ним, когда он видит спорщиков, его страсть к посредничеству между оппонентами, его склонность коллекционировать и сообщать людям каждое одобрительное высказывание окружающих по их поводу, – что все это также различные выражения общего мироощущения. Роджерс определяет данное терапевтическое вмешательство как «сообщение клиенту о его образе мыслей». Терапевт помогает пациенту разобраться в ситуации, когда указывает на расхождение между объективной реальностью и ее субъективным восприятием, например, привлекая внимание пациента к возможным невротическим мотивам его любви, если пациент склонен безосновательно подозревать партнера в стремлении над ним доминировать. Применяя данные терапевтические методы, терапевт, – коль скоро он не затрагивает подавленные бессознательные переживания пациента, – исследует на феноменологическом уровне сознательные и предсознательные факторы, суммируя их и помогая пациенту их осознать. Таким образом, терапевт, практикующий разъяснительный метод, не сталкивается с сопротивлением, по крайней мере с бессознательным сопротивлением, возникающим как реакция на интерпретацию. В том случае, если сопротивление возникает, оно носит сознательный характер и является «обычным» сопротивлением, которое продиктовано либо боязнью быть непонятым и подвергнуться критике, либо боязнью быть неверно понятым; обусловлено плохими отношениями с терапевтом или тем обстоятельством, что терапевт неправильно интерпретирует реакцию 10 пациента или неудачно формулирует свои выводы. Подобное сопротивление может быть обусловлено разочарованием, страхом, чувством беззащитности или смущения, но не защитной реакцией. Если терапевт выдвигает удачное толкование, пациент, как правило, испытывает изумление и интеллектуальное удовлетворение. В случае возникновения инсайта пациент получает возможность взглянуть на себя самого, на свои чувства, переживания, характер и отношения с окружающими, в частности, с теми, кого он любит, словно с высоты птичьего полета. Составив более объективное и ясное впечатление о своих проблемах, пациент освобождается от влияния объекта; «идентификация» с объектом ослабевает; пациент перестает уповать на поддержку со стороны объекта, сообразовывать с ним свои мысли и чувства, коротко говоря, пациент становится более независимым. Иными словами, поток энергии эго, прежде питавшей невротическую структуру, можно пустить в другое русло, используя ее в целях наблюдения и критического анализа эго, в результате чего его способности решать проблемы возрастут. В процессе разъяснения невротические конфликты не исчезают, а предстают в новом свете перед «беспристрастным эго». Поэтому инсайт, вызванный разъяснением, в известном смысле можно назвать исцеляющим фактором. В большей или меньшей степени этот метод используется во всех терапевтических подходах. 5) Интерпретативный инсайт с динамической точки зрения отличается от инсайта, вызванного разъяснением. В контексте данной работы интерпретация определяется как метод исследования бессознательного материала, а именно, бессознательной защитной реакции (выявляющий ее мотивы и изучающий ее механизмы), бессознательных влечений, стереотипов поведения и т. д. Иными словами, интерпретация, в отличии от разъяснения, на феноменологическом описательном уровне оперирует клиническим материалом. По существу, аналитик стремится «угадать», какие бессознательные процессы определяют состояние пациента, и предлагает ему на рассмотрение свою гипотезу. Как правило, интерпретация – это не единичный акт, а длительный процесс, которому предшествует период «подготовки», зачастую связанный с разъяснением. Любая интерпретация, – вне зависимости от того, согласился пациент с терапевтом или опроверг его предположения, – строится на основе рабочей гипотезы, требующей подтверждения. Проверка гипотезы на подлинность происходит в процессе «переработки», который имеет две функции. «Переработка» служит своего рода эмпирическим тестом, в течении которого терапевт и пациент, в рамках аналитического сеанса и вне рамок сеанса, проверяют одну за другой различные гипотезы на предмет их соответствия реальности, будь то прошлое или настоящее. Если интерпретация соответствует действительности и пациент согласился с ней, он достигает полного инсайта. В связи с тем, что интерпретация основывается на принципе разъяснения, возникает риск «интеллектуализации». Данное понятие описывает процесс преобразования бессознательных переживаний в интеллектуальную деятельность. С одной стороны, речь идет о своеобразном защитном механизме, действие которого можно наблюдать, например, в том случае, когда пациент в философском или метафизическом смысле остро интересуется проблемой «свободной воли», между тем как на самом деле он пытается избавиться от чувства вины, возникшего от того, что он желает смерти 11 родителям. С другой стороны, речь идет об определенной форме сопротивления: пациент соглашается с тем, что интерпретации терапевта выглядят «правдоподобно», что с их помощью можно объяснить значение некоторых клинических наблюдений, но не «чувствует», что это правда; или же пациент быстро усваивает психоаналитические термины и с легкостью выдает терапевту одну за другой всевозможные интерпретации, однако относится к ним равнодушно. Интерпретативный инсайт, как уже отмечалось выше, отличается от инсайта, возникающего в результате разъяснения. Если разъяснение призвано способствовать развитию объективного эго, то интерпретация прежде всего ввергает эго в еще большую зависимость, поскольку стимулирует болезненные тенденции, воспоминания и конфликты. Эффект разъяснительного инсайта заключается в «укреплении» ослабленного эго, формировании беспристрастного эго, а воздействие интерпретативного инсайта инициирует процесс переориентации, в результате которого пациент находит иной, более действенный и адекватный, способ решения патогенных инфантильных конфликтов. На практике процесс интерпретации тесно связан с разъяснением. Мы рассматриваем данные методы сквозь призму психотерапевтических принципов. В связи с этим следует отметить, что они могут оказаться полезными при исследовании на предмет доминирующего методологического подхода терапевтических интервью, запротоколированных или записанных на пленку. Кроме того можно определить, каким подходом (и при каких условиях) в действительности (и непосредственно) руководствуется терапевт на данной стадии терапевтического процесса, который заключается в постоянном взаимодействии между ним и пациентом. На основании результатов подобного исследования представляется возможным создать систему, позволяющую определить, когда, при каких условиях и каким образом следует руководствоваться тем или иным терапевтическим принципом или комбинировать данные принципы. При комплексном исследовании это позволило бы оценить с методологической точки зрения различные психотерапевтические подходы. Кроме того, данный метод мог бы стать полезным дополнением к теоретическим концепциям различных психологических и психопатологических систем. Следует отметить, что с теоретической и практической точек зрения границы между некоторыми методами размыты. Например, суггестия подразумевает использование манипулятивного подхода, то есть манипулирование эмоциями пациента во благо терапии. Вместе с тем между суггестией и манипулятивным подходом существуют различия: суггестия возможна только в ситуации переноса, поскольку внушению поддаются лишь пациенты, способные на позитивный перенос простейшего типа, между тем как при манипулятивном подходе эмоциональный потенциал используется вне рамок «системы переноса». Например, в терапевтических целях терапевт может способствовать активизации нравственных чувств пациента или его латентных страхов, чувства вины, нарциссизма, гордости и т. д. На практике разнообразные типы манипуляций зачастую тесно связаны. Если пациент не желает согласиться с интерпретацией терапевта, боясь попасть под его влияние, терапевту следует поощрять его стремление к независимости, до тех пор пока оно не будет удовлетворено. Кроме того абреакция тесно связана с разъяснением и 12 интерпретацией. На взаимосвязь между разъяснением и интерпретацией мы уже указывали. Каждый метод преследует определенную цель. Терапевтическая суггестия (лечение с помощью переноса) направлена на устранение или видоизменение симптомов, несмотря на то, что иногда складывается впечатление, что речь идет о причинах расстройства. Цель абреакции – снять напряжение, а в случае острого травматического невроза абреакция является профилактикой хронических неврозов. Разнообразные манипулятивные методы способствуют изменениям в состоянии пациента путем динамической переориентации, обусловленной определенным «переживанием», а также посредством нейтрализации, активизации или созидания определенного эмоционального потенциала, в результате чего восстанавливается динамическое равновесие. Разъяснение способствует формированию непредвзятого эго, помогая пациенту разобраться в себе и своих отношениях с окружающими. Интерпретация ориентирована на изменения в состоянии эго и других функциональных систем личности, способных перевести бессознательный конфликт на сознательный уровень, в результате чего устраняются причины расстройства. Кроме терапевтических принципов существуют терапевтические процессы и процедуры, а именно: 1) сбор материала; 2) переработка или использование собранного материала, главным образом, терапевтом; 3) осознание пациентом результатов данной переработки; 4) развитие процесса переориентации. Эти процедуры представляют собой комплекс терапевтических операций и на практике тесно взаимосвязаны, однако в связи с комплексным исследованием психотерапевтических подходов их целесообразно разграничить. Существуют различные способы сбора материала: свободные ассоциации при анализе; общение во время консультации; активное интервью при «непосредственной» терапии. Собранный материал используется в разных целях: для того, чтобы помочь пациенту лучше разобраться в себе, опекать пациента, давать ему рекомендации, применять суггестивный, манипулятивный, разъяснительный или интерпретативный методы по отдельности или в различных комбинациях. Следует подчеркнуть, что способ использования материала зависит прежде всего от того, каким образом он был собран. Об осознании результатов переработки или использования материала свидетельствует позитивная реакция пациента на действия терапевта. Эго усваивает предложенный материал, вследствие этого происходят определенные изменения, которые мы назвали активизацией «исцеляющих факторов». Процесс осознания имеет решающее значение для всех методов динамической психотерапии, поскольку является связующим звеном между процессом переработки материала и появлением результатов данной переработки, т. е. изменениями в состоянии пациента. Подлинная оценка результатов применения определенного метода зависит прежде всего от динамики процессов осознания. Процессы переориентации и изменений в состоянии пациента обусловлены активностью таких исцеляющих факторов, как интерпретативный инсайт и инсайт, вызванный разъяснением. V Обратимся к психоанализу и динамической психотерапии, ограничившись лишь кратким изложением основного материала. Но прежде всего бегло рассмотрим функции терапевтических принципов в психоаналитическом лечебном процессе. В рамках психоанализа терапевтические принципы используются как в контексте методологии, 13 так и в контексте лечения. При этом они представляют собой иерархическую структуру, основным элементом которой является интерпретативный инсайт. С методологической точки зрения суггестивный подход вступает в силу с первого дня терапии. В том случае, если пациент с самого начала доверяет аналитику, ожидает, что его будут лечить, и надеется на заметные улучшения, хотя терапевт не может ручаться за успех предприятия, можно вести речь о суггестии. Болезненные переживания и фрустрация, которые пациенту приходится испытывать в процессе лечения, также вызваны суггестией, поскольку подобные переживания необходимы на определенном этапе терапии. Если пациент начинает иначе воспринимать свои проблемы, если на смену невротическому удовлетворению приходит зрелое отношение к наслаждениям, значит пациент доверяет терапевту и поддается его суггестивному влиянию, надеясь на улучшения в будущем. Значительную роль в психоанализе играет абреакция. Выразив свои чувства в терапевтической ситуации пациент может смягчить острое эмоциональное напряжение. Тем не менее абреакция не является исцеляющим фактором, хотя позволяет корректировать интерпретации и проводить профилактику, давая выход эмоциям, связанным с предшествующим конфликтом. Манипулятивный подход широко применяется в психоанализе и является основным средством регулирования переноса. Доверительные отношения между пациентом и терапевтом, складывающиеся в процессе переноса, периодически подвергаются натиску позитивных и негативных невротических тенденций. Манипулятивный подход позволяет поддерживать эмоциональный баланс в ситуации переноса. Несмотря на то, что в рамках психоанализа практикуются всевозможные формы манипуляций, они не оказывают решающего влияния на терапевтический процесс, поскольку манипулятивный подход предшествует интерпретации и лишь предоставляет терапевту возможность временно нейтрализовать реакцию, которую он еще не готов интерпретировать. Терапевтическая манипуляция также играет важную, хотя и не решающую, роль в психоанализе. Внимательное, непредвзятое и объективное отношение аналитика к пациенту, его дружелюбие, его сдержанность и понимание, – все это не только помогает пациенту выразить свои эмоции, но и дает ему возможность испытать» новые» переживания, окунуться в атмосферу взаимного уважения, изменить свое представление о родителях, окружающих людях и о себе самом. Решающую роль в психоанализе играют разъяснение и интерпретация. Интерпретация занимает главенствующее положение в иерархии терапевтических принципов, поскольку все остальные методы служат одной цели, способствуют интерпретации и повышают ее эффективность. В связи с появлением методов эгопсихологии, требующих более углубленного исследования состояния пациента, возросло значение разъяснительного подхода, который применяется не только для устранения диссоциаций эго, но и при тщательном анализе актуальных и унаследованных стереотипов поведения пациента, являющихся основанием для интерпретации. Оба метода тесно взаимосвязаны. Интерпретация следует за разъяснением и vice versa. Согласно Крису, процесс начинается с «отделения актуальных стереотипов поведения и отношений пациента от изначальных инфантильных стереотипов путем увеличения числа промежуточных стереотипов. Актуальный стереотип поведения представляет собой бессознательные страхи и импульсы в действии, подобно сложившимся механизмам эго, которые во многом 14 основываются на стереотипных реакциях на переживания, страхи и импульсы, которые уже не существуют. Актуальный стереотип поведения можно выделить только путем скрупулезного феноменологического исследования работы механизмов эго». Зачастую причина несогласия пациента с интерпретацией кроется в том, что интерпретация не доступна его пониманию, поскольку ей не предшествовало необходимое и полное разъяснение. Как правило, базовые терапевтические методы и процедуры «рассеяны» по пространству терапевтического процесса, в течение которого они используются для достижения вполне определенных целей. Аналитический материал формируется из высказываний и поведения пациента. Сбор материала в процессе психоанализа осуществляется с помощью метода свободных ассоциаций и пристального наблюдения за тем, как пациент относится к аналитику. Способ использования собранного материала зависит от его объема и качества и продиктован необходимостью способствовать возникновению инсайта. Терапевту важно получить точные сведения о пациенте, имеющие огромное значение для психоанализа, и позволяющие терапевту разобраться в бессознательных защитных и иных процессах, определяющих состояние пациента. Переработка аналитического материала осуществляется с привлечением всех терапевтических методов, в частности, манипулятивного, разъяснительного и интерпретативного, которые используются согласно сложившейся ситуации и в соответствии с промежуточными и основными задачами, стоящими перед аналитиком. В современном психоанализе переработка приобретает решающее значение в связи с применением структурного метода, ориентированного на всю личность пациента и учитывающего все проявления эго и ид пациента в стереотипах поведения, как актуальных, так и унаследованных. Вельдер пишет: «Сосредоточив все внимание на реконструкции бессознательных фантазий и невротического процесса мы начинаем сбиваться с основного пути исследования характера… Идеальный метод направлен на трансформацию невроза и призван возвратить его на более раннюю стадию развития, а затем преобразовать его в изначальный конфликт, то есть способствовать развитию невроза в обратном направлении». Относительная пассивность терапевта не является гарантией активности пациента. Психоаналитические «ритуалы» существуют не для того, чтобы тормозить спонтанность пациента и терапевта. Широко известно, что пациент может «использовать» их для сопротивления. В подобных случаях необходимо применять манипулятивный и интерпретативный подходы, поскольку в момент сопротивления и паузы в развитии терапевтического процесса от аналитика требуется более активное участие в процессе. Значение принципа пассивности преувеличено некоторыми его апологетами, но, быть может, еще больше – его критиками. Процесс осознания – это результат психологической переработки, которая включает в себя реактивацию патогенного инфантильного конфликта. Наряду с освобождением от эмоционального напряжения происходит осознание и усвоение аналитического материала, что способствует возникновению инсайта. Процесс формирования инсайта посредством реактивации патогенного конфликта в ситуации переноса – фирменный знак психоанализа. 15 3. Методы психотерапевтического процесса. В рамках динамических видов психотерапии используются разнообразные психоаналитические методы: 1) происходит отбор и комбинация терапевтических подходов, и в соответствии с избранным подходом варьируются текущие задачи; 2) осуществляется модификация терапевтических процедур; в сущности, модификация одной терапевтической процедуры непременно влечет за собой методологические или теоретические изменения в других процедурах; 3) придается особое значение манипуляциям переживаниями; иными словами, в развитии динамических видов психотерапии прослеживается общая тенденция – постепенный отход от интерпретативного инсайта в сторону манипулятивного метода. Таким образом «обучение через опыт» оказывается более важным терапевтическим средством, чем инсайт. Кроме того, некоторые психотерапевты склонны воспринимать аналитика как своего рода «катализатор», способный активизировать процесс психологической переработки в общении с пациентом. Иные психотерапевты идут еще дальше, полагаясь на то, что пациент может понимать бессознательно. В первую очередь следует подчеркнуть, что психоанализ призван способствовать определенным изменениям в состоянии пациента, что связано с реактивацией патогенного конфликта на сознательном уровне. Чаще всего изменения происходят благодаря интерпретации. Речь идет об освобождении эго от власти патологических механизмов защиты, утверждении свободы выбора, которая впоследствии, благодаря анализу мотивов психологической защиты, становится реальностью; кроме того речь идет о воздействии через эго на ид и супер-эго, что способствует необходимым изменениям, в результате которых влечения становятся менее настоятельными, а моральные предписания более гибкими. Отбор и комбинирование основных терапевтических методов подразумевает соответствующее комбинирование целей, которые преследуют данные методы, и наоборот: цель того или иного терапевтического метода определяется в соответствии с результатом его применения в процессе лечения. Иллюстрацией этого может служить терапия Роджерса, сфокусированная на клиенте, поскольку ее система очевидна. Она заключается в манипуляциях переживаниями, в результате чего пациент, впервые почувствовавший, что к нему относятся уважительно, или впервые взявший на себя ответственность за свое поведение, начинает ощущать независимость и уверенность в себе. Кроме того, в рамках данной терапии применяется разъяснительный метод. Оба метода равноценны. Хотя некоторые авторы отдают предпочтение либо манипуляции, полагая, что разъяснение лишь подчинено этому методу, либо инсайту, вызванному разъяснением, считая, что манипуляция лишь способствует обретению независимости. Как бы то ни было, цель терапии – выработать реалистичное, объективное отношение к себе и окружающим. Для достижения этой цели эго подвергается временами ощутимым манипуляциям, способствующим обретению независимости и уверенности в себе. Следует отметить, что процесс сбора материала в рамках данной терапии также представляет собой 16 непосредственное манипулятивное воздействие. После того, как эго пациента окрепло, он постарается взять под свой контроль стереотипные реакции, которые видит теперь в более ясном свете. В качестве второго пункта отметим, что особенностью различных видов динамической психотерапии является то, что в их рамках происходит модификация терапевтических подходов, например с целью ускоренного сбора, переработки, осознания или переориентации. В соответствии с направленностью модификации можно определить вид динамической психотерапии. Очевидно, что к условиям активной психотерапии легче адаптируются методы сбора и переработки материала и тяжелее – процессы осознания, связанные с интерпретативным инсайтом, и процессы переориентации. Несмотря на то, что методы ускоренного сбора материала применяются достаточно широко и охотно, они препятствуют дальнейшему осознанию, поскольку в связи с применением ускоренного метода сокращается объем и снижается качество материала. Переработка материала не представляет сложности для терапевта, практикующего ускоренные методы, чего не скажешь о процессах осознания и переориентации. Существует два пути для решения данной проблемы. Первый методологический способ сводится к стремлению модифицировать классическую теорию абреакции, создав что-то наподобие «нового катарсиса» Ференчи. Сбор материала и процесс лечения проводятся одновременно и являются идентичными. Второй методологический подход апеллирует к так называемому двухактному лечению, первый акт которого заключается в «непосредственном выявлении» бессознательного материала, а второй акт – в оказании путем различных манипуляций, в частности, посредством «эмоционального тренинга» поддержки, необходимой пациенту для того, чтобы включиться в процесс осознания и переориентации. 4. Стратегия и тактика психотерапевтического воздействия. Стратегия и тактика психотерапевтического воздействия направлена на восстановление целостного образа Я в единстве непосредственного чувственного переживания и рефлексивного сознания. Основное ср-во здесь - диалог, которые реализуется в особом построении психотерапевтического контакта, моделируется в различных упражнениях и экспериментах на вербальном и невербальном уровнях, диалог - это динамический, развертывающийся в ходе терапии процесс расширения сознания и самосознания. Этапы: 1. Установление и развитие психотерапевтического контакта. Заключение психотерапевтического контракта в противовес тревожной прилипчивой зависимости («рабочий альянс») - обсуждаемые регулярность, продолжительность, оплата и место встреч - призваны облегчить пациенту самостоятельное разрешение конфликта между противоположными тенденциями. 2. Позиция принятия пациента. Чтобы терапевт мог быть вместе с пациентом, но не вместо него, он должен уметь контролировать место, занимаемое каждым из них в терап. пространстве и времени (позиция «Я Вас слушаю» реализуется через 17 понимание того, что время сессии пациенту принадлежит время и он вправе его расходовать так, как ему хочется. 3. а) Молчание как уважение прав личности - большая часть психотер. работы происходит благодаря молчанию. Чем больше говорит пациент - тем меньше клиент. б)молчание как метод углубления контакта - в обычной жизни вежливость вынуждает нас выражать сочувствие. Но это часто превращается в ритуал. Молча, терапевт позволяет пациенту побыть одному, не избегая своего горя, а также разделяет с ним невыразимость горя, подтверждая его реальность (вместо «не плачь, все пройдет»). В итоге совместного молчания появляется чувство общности (Мы). в) Молчание как фрустрация и конфронтация со сверхзависимостью пациента. В ответ на «отказ» терапевта, на определенной стадии, клиент демонстрирует все признаки «анаклитической депрессии» (Боулби). Терапевту здесь необходимо содействовать как можно более открытому выражению горя утраты любви. 4. Исследование чувств и телесных ощущений. Интерпретация следов неосознанных влечений, модификация, неадаптивного поведения путем научения, коррекция автомат. мыслей и когнитивных схем через проверку их на реальность и достоверность, реабилитация обычных человеческих чувств - в разных направлениях терапий. Благодаря безопасной привязанности, созданной в терапии, возрождается любопытство ... Вопросы «что с вами сейчас происходит» помогают избегать shouldизма и about-изма, которые жестко диктуют, что человек должен чувствовать, думать ... 5. Метод диалога со значимым Другим. Диалог является универсальным ср-вом восстановления контакта с отторгнутыми аспектами Я-образа. Вынесенный вовне он вначале строиться как диалог с внешним объектом или отчужденной частью тела, которым пациент бессознательно приписывает качества не-Я. Инициируя практически-действенные отношения с этим объектом, в процессе которых клиент чувственно переживает его во всех модальностях сначала как неподобного себе Я, терапевт фасилитирует идентификацию с ним как с отвергнутой частью Я клиента и последующие отношения с ней, но уже на интрапсихологическом уровне. 5. Заключение. На основании вышесказанного можно заключить, что в рамках динамической психотерапии решающая роль отводится не интерпретативному инсайту, а эмоциональной манипуляции. Таким образом, можно выявить общую тенденцию в различных методах динамической психотерапии. Данные выводы подтверждают слова Александра и Френча: «Инсайт зачастую представляет собой результат эмоциональных изменений, а не их причину», а также следующее: «Значение инсайта преувеличено». Применение подобного подхода в рамках психоанализа детей и делинквентных личностей представляется оправданным и выглядит как 18 целесообразная адаптация психоаналитических методов к особым условиям. Однако в настоящее время эта тенденция коснулась и базовых методов. Речь идет не только о методах, но и о стремлении превратить теорию неврозов в своего рода манипулятивную технику, вернувшись к первоначальной теории травмы, а также о распространении взглядов, согласно которым невроз возникает в детстве вследствие неудачи в межличностных отношениях. Как бы то ни было, в связи с тем, что среди психотерапевтов усиливается тенденция полагаться на манипулятивный подход, как на средство достижения инсайта, возникает настоятельная потребность в теории эмоциональных манипуляций. 19 Литература. Эдвард Бибринг, Психоанализ и динамическая психотерапия. Abracham, K. Die Geschichte eines Hochstaplers, Imago, 11:355-370,1925 Alexander, F. Current views on psychotherapy. Psychiatry, 16:113-123,1953 Alexander, F. and French, T. M. Psychoanalytic Therapy: Principles and Application. New York: Ronald Press, 1946 5. Berliner, B. Short psychoanalytic psychoherapy. Bull. Menninger Clin., 5:204-213, 1941 1. 2. 3. 4. 20