На правах рукописи ГАМАЮНОВ БОРИС НИКОЛАЕВИЧ ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ТЕЧЕНИИ ГНЕЗДНОЙ
advertisement
На правах рукописи ГАМАЮНОВ БОРИС НИКОЛАЕВИЧ ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ТЕЧЕНИИ ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА, 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Матушевская Елена Владиславовна Доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита диссертации состоится «19» сентября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в бибилотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1). Автореферат разослан «24» июня 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинскиз наук, профессор И.В. Хамаганова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Рост заболеваемости гнездной алопецией (ГА), учащение ее тяжелых форм, высокая распространенность среди детей и лиц молодого возраста определили актуальность и научно-практическое значение нашей работы. ГА остается заболеванием с неясной этиологией и до конца не изученным патогенезом, что обуславливает большие трудности в разработке эффективных методов его терапии. В последнее время все большее число исследователей считают ГА тканеспецифическим аутоиммунным заболеванием ( Safavi, K.H. et al. 1995; Paus R., Nickoloff B.J. 2005; Blume-Peytavi U. 2009), опосредованным аутоактивированными Т-лимфоцитами (Gilhar A. et al. 2006), в патогенезе которого ключевую роль играет меланоцит- и/или анаген-ассоциированный аутоантиген волосяных фолликулов (Paus R. at al. 1994, 2005). Существующие в настоящее время патогенетические методы лечения ГА включают применение кортикостероидов, циклоспорина, ПУВА-терапии, контактных аллергенов, иммуномодуляторов и др. При этом метод использования контактных аллергенов не нашел широкого применения в России, ПУВА-терапия глюкокортикостероиды при противопоказана продолжительном в детском пероральном возрасте, введении вызывают ряд побочных эффектов и осложнений, дорогостоящая терапия циклопорином длительна и нуждается в тщательном клинико-лабораторном контроле, применение иммуномодуляторов часто требует времени для оценки иммунного статуса пациента что не всегда оправдано при быстропрогрессирующем течении заболевания. В последнее время ряд зарубежных исследователей сообщают об эффективности пульс-терапии (ПТ) метилпреднизолоном (МП) в лечении ГА (Friedli A et al. 1998; Seiter S. 2001; Tsai YM. 2002; Assouly P. 2003; Takeshi N. et al. 2007). Однако данные об эффективности данной терапии в лечении различных форм ГА противоречивы, до сих пор нет четких показаний и противопоказаний к применению ПТ в лечении ГА, а отечественными исследователями лучше освещены вопросы пероральной глюкокортикостероидной терапии. В связи с этим целью исследования является патогенетическое обоснование пульс-терапии и оптимизация гормональной терапии при прогрессирующем течении гнездной алопеции. Задачи исследования: 1. выявить некоторые клинические и морфологические особенности течения гнездной алопеции; 2. оценить субпопуляционный состав лимфоцитарной инфильтрации волосяных фолликулов гистологическим и иммуногистохимическим методами; 3. на экспериментальной модели мышей линии HRS клинически и морфологически оценить влияние парентерального введения высоких доз метилпреднизолона в период манифестации и прогрессирующего течения гнездной алопеции; 4. оценить клиническую эффективность и безопасность применения метилпреднизолона методом пульс-терапии у больных с различными формами гнездной алопеции; Научная новизна работы. Впервые в качестве экспериментальной модели ГА использовались мыши линии HRS. Впервые проведена оценка эффективности парентерального введения высоких доз метилпреднизолона в период манифестации и прогрессирования ГА на экспериментальной модели мышей линии HRS. Проведено комплексное обследование больных ГА с применением диагностической Punch-биопсии кожи волосистой части головы, гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями полученных биоптатов. Выявленные клинические и морфологические особенности течения ГА, а также данные экспериментального исследования позволили применить патогенетически обоснованный метод лечения ГА. Показаны успешное применение ПТ при различных формах ГА, преимущество ПТ по сравнению с другими методами лечения ГА, а также отсутствие на фоне программного применения ПТ формирования гормонозависимости и связанных с этим побочных эффектов. 2 Доказана клиническая эффективность ПТ больных с различными формами ГА. Внедрение в практику метода ПТ позволило оптимизировать гормональную терапию ГА у больных разных возрастных групп. Практическая значимость работы. Выполненная работа дополняет знания и представления дерматовенерологов о различных формах гнездного облысения. Успешное экспериментальное исследование открывает перспективы для дальнейшего использования мышей линии HRS в качестве экспериментальной модели ГА. Результаты проведенной клинико-экспериментальной работы позволили обосновать применение метилпреднизолона методом ПТ у больных с различными формами ГА, оценить клиническую эффективность и безопасность, определить показания и противопоказания данного метода. Внедрение результатов исследования. На основании результатов исследования внедрен в практику работы дерматовенерологического отделения ФГУ РДКБ МЗ и СР РФ новый метод гормональной терапии различных форм гнездного облысения. Полученные результаты также используются в программе подготовки студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ. Основные положения выносимые на защиту: 1. участие иммунной системы в развитии гнездной алопеции подтверждается обнаружением Т-лимфоцитарной инфильтрации вокруг и внутри пораженных волосяных фолликулов; 2. гнездная алопеция является тканеспецифическим аутоиммунным заболеванием, при котором поражаются растущие волосяные фолликулы; 3. выбор метода лечения больных гнездной алопецией должен проводиться с учетом клинической формы и длительности заболевания; 4. применение пульс-терапии при прогрессирующем течении гнездной алопеции патогенетически обосновано и обеспечивает более высокий терапевтический эффект по сравнению с другими методами лечения. 3 Апробация работы. Материалы научной работы доложены на совместной научно- практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета и лаборатории фундаментальной и прикладной иммунологии ГОУ ВПО РГМУ в 2011 году. Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 19 фотографиями и 5 рисунками. Работа состоит из введения, литературного обзора, экспериментального исследования, глав, содержащих описание материалов, методов и результатов собственных исследований, обсуждения. Список литературы содержит 165 источников отечественных и зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальное исследование. В связи с проблемой патогенеза ГА представляет интерес обстоятельство, что в постнатальном онтогенезе мышей линии то HRS существуют периоды вылинивания с формированием у мышей тотального облысения, что напоминает манифестацию и прогрессирование ГА у человека. Мыши линии HRS (hair loss – потеря волос) изначально были получены в научно-исследовательской лаборатории экспериментально-биологических моделей РАМН (заведующий отделением генетики А.М. Молошенко). В исследовании мы использовали мышей в возрасте от 2-х недель до 2-х месяцев из состава репродуктивной колонии поддерживаемой в ГОУ ВПО РГМУ. Целью экспериментального исследования являлось определение эффективности парентерального введения высоких доз метилпреднизолона в период манифестации и прогрессирующего течения ГА на модели мышей линии HRS. Гомозиготным мышатам в начале периода первичного или вторичного вылинивания и взрослым гомозиготным особям, производили трехкратное с интервалом 5 дней в/м введение раствора метилпреднизолона в дозе 0,005 мг/г. Контрольные гомозиготные HRS мыши получали в/м инъекции физиологического раствора по той же схеме, что и в опытной группе. 4 Клинический эффект препарата оценивали ежедневно по степени оволосения мышат. Для морфологической оценки состояния фолликулярного аппарата кожи после проведенного лечения особям одного возраста из опытной и контрольной групп выполнялась биопсия кожи области спины. Согласно полученным нами данным парентеральное введение метилпреднизолона задерживало процесс выпадения волос у гомозиготных мышей линии HRS, находящихся в процессе первичного или вторичного вылинивания. На 15-й день от начала введения метилпреднизолона животные из опытной группы сохраняли первичный или вторичный волосяной покров, в то время как в контрольной группе выпадение волос уже полностью закончилось тотальным облысением. По результатам проведенного гистологического исследования биоптатов кожи, мышы из опытной и контрольной групп в стадии вылинивания имели различную морфологическую картину кожи и ее придатков. У мышей, получавших инъекции метилпреднизолона, эпидермис обычной толщины, пилосебацейные комплексы сформированы в полном объеме, залегали вплоть до подкожно-жирового слоя. Большинство фолликулов содержали волосяные стержни. Перифолликулярно отмечалась скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация. У мышей, получавшей инъекции физиологического раствора, эпидермис был обычной толщины, пилосебацейные комплексы сформированы частично, залегали в пределах средних отделов дермы, однако не формировали волосяных стержней, расширенные их устья заполнены рыхлыми роговыми пробками. В дерме наблюдалась лимфогистиоцитарная инфильтрация. Согласно полученным нами данным парентеральное введение метилпреднизолона не оказало никакого влияния на взрослых гомозиготных особей HRS, полностью лишенных волосяного покрова. Таким образом, на экспериментальной модели мышат линии HRS с генетически детерминированным у гомозиготных особей облысением нами было показано, что парентеральное введение метилпреднизолона является эффективным в периоды вылинивания, напоминающие манифестацию и прогрессирование ГА у человека. 5 Материалы и методы клинического исследования. В исследовании приняли участие больные ГА, прошедшие скрининговое обследование и соответствующие критериям включения-исключения. В группу лечения методом пульс-терапии включены 82 пациента разных возрастных групп с различными формами ГА, поступившие в дерматологическое отделение ФГУ РДКБ для обследования и лечения, а также наблюдавшиеся на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ. Группу сравнения составили 33 больных различными формами ГА, соответствующих по полу и возрасту, которые получали стандартное лечение с применением витаминов, ангиопротекторов, биологических стимуляторов, наружных раздражающих средств, физиотерапии, лазеротерапии, иглорефлексотерапии. В зависимости от клинической разновидности ГА выделены больные с очаговой, субтотальной, тотальной и универсальной формами заболевания. В процессе исследования больные распределены по полу и возрасту, возможным провоцирующим факторам развития ГА, сопутствующим заболеваниям. Пациенты, получающие пульс-терапию, распределены на 3 группы в зависимости от длительности заболевания. Для гистологических и иммуноморфологических исследований проводили диагностическую биопсию кожи волосистой части головы методом Punchбиопсии. Гистологические и иммуноморфологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении ФГУ РДКБ, а также патоморфологическом отделении ФГУ ГНЦД МЗ и СР РФ. Пульс-терапия проводилась метилпреднизолоном по классической методике, в дозировке, установленной на основании анализа литературных данных 5 мг/кг/сут, внутривенно, капельно, ежедневно, №3. Общая курсовая доза при этом составляла 15 мг/кг. Курсы лечения повторялись с интервалом в 1 месяц, №5. Для проведения каждого курса лечения и обследования в динамике больные проводились повторно ежедневные госпитализировались клинические осмотры, в стационар, оценка где клинической эффективности и безопасности терапии, регистрация нежелательных явлений, отслеживались лабораторные показатели. 6 Всем больным проводилась количественная оценка (Olsen E. et al. 1999) степени облысения, с целью сравнения показателей до и после лечения пульстерапией, пульс-терапией и стандартным лечением. При этом волосистая часть головы условно делится на 4 квадранта, площадь каждого из которых составляет 25% площади волосистой части головы. Или на волосистой части головы выделяется 4 участка – макушка (40% площади), затылок (24% площади) и височные области (по 18% площади). Например, если у больного волосы отсутствуют на ¼ части (25%) макушки, то от площади всей волосистой части головы это составляет 0,25 × 40% = 10%. С целью статистической обработки полученные данные были перекодированы и представлены в виде баллов. Так минимальной степени выпадения волос на 1% от площади всей волосистой части головы соответствует 1 балл, а максимальной степени выпадения волос на 100% площади волосистой части головы соответствует 100 баллов. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 5.5 (StatSoft, США). Описание распределений признаков в выборках представлено в виде средних значений. При сравнении двух выборок друг с другом использовали непараметрический тест Вилкоксона. Различия между двумя выборками, значения которых представлены только единицами и нулями анализировали непараметрическим тестом хи-квадрат. При сравнении более двух выборок между собой использовали дисперсионный анализ. Для проведения корреляционного анализа пользовались непараметрическим коэффициентом Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты собственных исследований. Из обследованных нами больных очаговая алопеция диагностирована у 32 человек (39%), субтотальная алопеция наблюдалась у 17 больных (21%), тотальное облысение отмечалось у 24 пациента (29%), универсальная алопеция выявлена у 9 больных (11%) . Под нашим наблюдением находились как больные с первичным эпизодом ГА так и с рецидивирующем течением ГА. Учитывая что, длительность 7 настоящего эпизода облысения у больных с рецидивирующем течением ГА не соответствовала длительности заболевания, наряду с клинической разновидностью ГА, мы разделили больных по длительности эпизода облысения. (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных с различными формами гнездной алопеции по длительности эпизода облысения. Длительность эпизода облысения Форма заболеваний Менее 6-ти От 6-ти месяцев до 2-х Более 2-х месяцев лет лет Очаговая (n=32) 17 9 6 Субтотальная (n=17) 7 6 4 Тотальная (n=24) 5 12 7 Универсальная (n=9) 3 3 3 Всего 32 30 20 Из представленных в таблице 1 данных видно, что длительность облысения менее 6-ти месяцев чаще наблюдалась у пациентов с очаговой и субтотальной формами ГА, а большинство больных с тотальной и универсальной формами имели длительность эпизода облысения более 6-ти месяцев, что в ряде случаев позволяет рассматривать клинические формы ГА как стадии единого патологического процесса. Мы условно разделили больных с различными клиническими формами ГА по активности патологического процесса (табл. 2). Таблица 2 Распределение больных гнездной алопецией по активности заболевания Активность заболевания Форма заболеваний Очаговая (n=32) Субтотальная (n=17) Тотальная (n=24) Универсальная (n=9) Всего Прогрессирующая стадия 28 11 9 0 48 Стационарная стадия 3 5 13 8 29 Стадия роста волос 1 1 2 1 5 8 Большинство пациентов 58,5% заболевания, при этом среди больных заболевания прогрессирующая стадия имели прогрессирующую стадию очаговой и субтотальной формами отмечалась у 87,5% и 64,7% соответственно. Поражение ногтей в виде дистрофических изменений наблюдалось нами у 19,5% больных, при этом отмечались продольные борозды ногтей, поперечные борозды ногтей, наперстковидная истыканность, ломкость ногтей, онихорексис и трахионихия(табл. 3). Таблица 3 Дистрофия ногтей у больных различными формами гнездной алопеции Поражение ногтей Продольные борозды Поперечные борозды Наперстковидная истыканность Ломкость ногтей Онихолизис Онихорексис Онихошизис Трахионихия Очаговая (n=32) 4 - - 1 - - - - Субтотальная (n=17) 1 1 - 1 - - - - Тотальная (n=24) 3 - 1 - - - - 1 Универсальная (n=9) 1 - 1 - - 1 - 9 1 2 2 - 1 - Форма заболевания Всего 1 Таким образом, большинство больных с дистрофией ногтей имели частичное поражение ногтей и страдали тотальной или универсальной формами ГА. Мы проводили комплексное обследование пациентов с целью выявления характера сопутствующей соматической патологии. В структуре выявленной сопутствующей патологии отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушение осанки, нестабильность шейного отдела позвоночника, хронический тонзиллит, вегетососудистая дистония, дисметаболическая (обменная) нефропатия и др. (таблица 4). 9 Таблица 4 Сопутствующие заболевания у больных гнездной алопецией № группа патологии заболевания 1 желудочно-кишечный тракт 2 эндокринная система 3 костно-мышечная система патология ЛОР-органов 4 5 6 7 8 патология органов дыхания сердечнососудистая система дисхолия реактивный панкреатит хронический гастрит хронический гастродуоденит рефлюксная болезнь паразитарные заболевания спастический запор долихосигма аутоиммунный тиреоидит ожирение нестабильность шейного отдела позвоночника нарушение осанки хронический тонзиллит аллергический ринит вазомоторный ринит бронхиальная астма % при n=82 39 35,4 4,9 19,5 3,7 2,4 3,7 1,2 3,7 1,2 2,4 22 4,9 8,5 1,2 2,4 хордальная дисфункция 4,9 вегетососудистая дистония по 15,9 ваготоническому типу 14,6 вегетососудистая дистония по смешанному типу заболевания кожи витилиго 1,2 атопический дерматит 4,9 мочевыделительная обменная нефропатия, поливалентная 9,8 система кристаллурия 7,3 обменная нефропатия, оксалурия 3,7 обменная нефропатия, фосфатурия Следует отметить, что у больных ГА выявлялись сопутствующие аутоиммунные и атопические заболевания. Так, аутоиммунный тиреоидит обнаружен при обследовании у 3-х больных, из которых 2-м потребовалась заместительная терапия. Аллергический ринит выявлен у 7-ми больных, атопическая бронхиальная астма легкой степени тяжести у 2-х детей. Атопический дерматит в неполной клинической ремиссии выявлен у 2-х больных очаговой алопецией. У одного больного с очаговой и одного с тотальной алопецией отмечалась полная клиническая ремиссия атопического дерматита. При этом ГА развивалась у них на фоне атопического дерматита, 10 который дебютировал в младенческом или раннем детском возрасте. Сочетание ГА с витилиго выявлено у одного больного с очаговой алопецией, у которого пятна депигментации ограниченного характера появились на фоне основного заболевания и были локализованы на коже кистей. Таблица 5 Провоцирующие факторы развития гнездной алопеции Возможные тригерные факторы Инфекции Глистные инвазии Атопические заболевания Эндокринные заболевания 4 - 2 1 5 1 Субтотальная (n=17) 10 - 2 1 1 - 3 - Тотальная (n=24) 11 1 3 1 3 2 2 1 Универсальная (n=9) 5 - 1 - - - 3 1 Всего 44 2 10 2 7 3 13 3 Вертебробазилярные Психическая травма/стресс 1 нарушения Прививки 18 Не выявлено Очаговая (n=32) Форма заболеваний Анализируя сопутствующие заболевания и возможные причины, которые могли привести к развитию различных форм ГА, мы выделили несколько групп вероятных триггерных факторов (таблица 5). Из представленных в таблице 5 данных видно, что в большинстве случаев провоцирующих факторов не выявлено или они были связаны с атопическими заболеваниями и стрессом. Нами изучался биопсийный материал кожи волосистой части головы из участков облысения больных с различными клиническими формами заболевания в возрасте от 10 до 21 года с помощью гистологических методов. Больные с различными клиническими формами ГА были разделены на 3 группы: 1-я – с длительностью эпизода облысения до 6-ти месяцев (3 больных); 2-я – от 6-ти месяцев до 2-х лет (4 пациента); 3-я – более 2-х лет (3 больных). 11 У больных 1-й группы с длительностью эпизода облысения менее 6-ти месяцев выявлены следующие гистологические изменения: умеренный гиперкератоз, очаговая вакуольная дистрофия клеток шиповатого слоя эпидермиса, отек дермы с разрыхлением коллагеновых волокон, скудная периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Явлений фиброза не отмечалось. Многочисленные придатки кожи были представлены волосяными фолликулами, потовыми и сальными железами. В биоптатах имелись волосяные фолликулы с расширенными устьями заполненные рыхлыми роговыми пробками, волосяные стержни в таких фолликулах отсутствовали. В анагеновых фолликулах наблюдались множественные фрагменты волосяных стержней. Вокруг волосяных фолликулов отмечалась скудная и умеренная лимфоцитарная инфильтрация. Утолщенные соединительнотканные капсулы волосяных фолликулов были инфильтрированы с проникновением лимфоцитарных клеток внутрь корневых влагалищ. Во 2-й группе больных с длительностью эпизода облысения от 6-ти месяцев эпидермис был умеренно акантотически утолщен. Отмечался умеренный или выраженный гиперкератоз с образованием рыхлых роговых пробок в устьях волосяных фолликулов. В эпидермисе наблюдалась вакуольная дистрофия клеток шиповатого слоя эпидермиса. У больных данной группы волосяные стержни в фолликулах, как правило, отсутствовали. Наблюдались утолщенные перифолликулярные инфильтрированные клеточных лимфоцитами элементов инфильтрата соединительнотканные и гистиоцитами внутрь с капсулы проникновением атрофированных корневых влагалищ. Гистологическая картина у больных с прогрессирующей и стационарной стадиями заболевания в целом была аналогичной. Однако у больных данной группы со стационарной стадией можно отметить уменьшение отека в эпидермисе и дерме, уменьшение воспалительной инфильтрации вокруг сосудов и волосяных фолликулов, наличие более уплотненных коллагеновых волокон в дерме. В 3-й группе больных с длительностью эпизода облысения более 2-х лет в эпидермисе наблюдался неравномерный акантоз, в дерме вокруг сосудов и 12 волосяных фолликулов – явления фиброза, более выраженные у больных с тотальной и универсальной формами алопеции. Отмечались дистрофические изменения и гибель эпителиоцитов корневых влагалищ. У больных данной группы волосяные стержни в фолликулах, как правило, отсутствовали. Периваскулярная и перифолликулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация была более скудной по сравнению с 1-й и 2-й группами. Поскольку в рассматривается аутоиммунное настоящее как время многими тканеспецифическое заболевание волосяных исследователями ГА Т-клеточноопосредованное фолликулов, для оценки субпопуляционного состава клеток воспалительного инфильтрата волосяных фолликулов было проведено иммунофенотипирование препаратов с применением моноклональных антител к дифференцировочным маркерам Т и В-лимфоцитов. Реакцию с моноклональными антителами оценивали в баллах путем выявления меченых клеток фолликулярного инфильтрата в 3-х последовательных полях зрения при увеличении Х400. При этом отрицательной реакции соответствует 0 баллов, положительной реакции соответствует 1 балл (табл. 6). Таблица 6 Больные ГА (n=5) Длительность эпизода облысения Менее 6-ти От 6 месяцев до 2- Более 2-х месяцев х лет лет Здоровые (n=2) Популяции клеток Перифолликулярно Интрафолликулярно Перифолликулярно Интрафолликулярно Перифолликулярно Интрафолликулярно Перифолликулярно Интрафолликулярно CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 13 В лимфоцитарных инфильтратах волосяных фолликулов у больных с различными формами гнездного облысения преобладали Т-лимфоциты. Наблюдалось уменьшение количества меченых клеток вокруг и внутри волосяных фолликулов при большей длительности эпизода облысения. При этом Т-хелперы преобладали над Т-киллерами и располагались в инфильтратах волосяных фолликулов преимущественно перифолликулярно, тогда как Ткиллеры часто наблюдались интрафолликулярно. В исследованных биоптатах от здоровых добровольцев лимфоцитов внутри волосяных фолликулов не обнаружено. По данным проведенных гистологических исследований мы проанализировали различия между больными ГА и здоровыми добровольцами по частоте обнаружения клеток лимфогистиоцитарной инфильтрации, проникающих внутрь волосяных фолликулов. При этом значения представлены в виде цифр 1, если наблюдалось проникновение лимфогистиоцитарных клеток внутрь волосяного фолликула и 0, если клетки располагались перифолликулярно, в дерме, вокруг сосудов или отсутствовали (табл.7). Таблица 7 Обнаружение лимфогистиоцитарных клеток внутри волосяных фолликулов Больные Здоровые р (n=10) (n=5) 1 1 0 2 1 0 3 0 0 4 1 0 5 0 0 0,025 6 0 7 1 8 1 9 1 10 0 Анализ частоты обнаружения лимфогистиоцитарных клеток внутри № волосяных фолликулов показал, что отличительной особенностью больных ГА является проникновение клеток воспалительного инфильтрата внутрь волосяных фолликулов. 14 На момент начала исследования у пациентов в группе лечения пульстерапией и пациентов группы контроля степень выпадения волос достоверно отличалась по клиническим формам ГА (табл.8). Таблица 8 Сравнительная оценка степени выпадения волос у больных гнездной алопецией Форма заболевания Очаговая Субтотальная Тотальная Универсальная р Группа лечения пульс-терапией (n=82) Длительность эпизода облысения Менее 6-ти От 6 месяцев Более 2-х месяцев до 2-х лет лет 19,76±8,2 17,44±6,9 23,83±10,2 64,86±12,4 60,83±7,7 65,50±16,9 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 <0,001 <0,001 <0,001 Группа контроля (n=33) 22,60±11,1 66,11±14,8 100,00 100,00 <0,001 При сравнении показателей больных различными формами ГА с длительностью эпизода облысения менее 6 месяцев у пациентов с очаговой, субтотальной и тотальной формами заболевания степень выпадения волос после проведенной пульс-терапии достоверно уменьшилась (табл. 9). Таблица 9 Сравнительная оценка степени выпадения волос у больных с длительностью эпизода облысения менее 6-ти месяцев Форма До лечения После лечения р заболевания пульс-терапией пульс-терапией Очаговая 19,76±8,2 5,17±6,1 <0,001 Субтотальная 64,86±12,4 14,85±15,5 0,018 Тотальная 100,00 48,00±31,3 0,043 Универсальная 100,00 83,33±5,8 0,109 Из представленных в таблице 8 данных видно, что у пациентов с очаговой алопецией отмечалось возобновление роста волос в очагах облысения более чем на 73%. У больных субтотальной алопецией с длительностью эпизода облысения на момент начала исследования менее 6-ти месяцев после проведенной терапии наблюдалось возобновление роста волос в среднем на 77%. У пациентов с тотальной алопецией рост волос восстановился на 52% площади волосистой части головы. 15 При сравнении степени выпадения волос у больных различными формами ГА с длительностью эпизода облысения от 6-ти месяцев до 2-х лет показатели в целом соответствовали больным предыдущей группы с длительностью эпизода ГА менее 6-ти месяцев (табл. 10). Таблица 10 Сравнительная оценка степени выпадения волос у больных с длительностью эпизода облысения от 6-ти месяцев до 2-х лет Форма До лечения После лечения заболевания пульс-терапией пульс-терапией Очаговая 17,44±6,9 9,55±8,2 Субтотальная 60,83±7,7 17,00±10,6 Тотальная 100,00 45,75±34,9 Универсальная 100,00 72,66±29,7 Из представленных в таблице 9 данных следует, что у р 0,018 0,028 0,002 0,108 пациентов с очаговой алопецией отмечалось возобновление роста волос в очагах облысения более чем на 45%. У больных субтотальной алопецией с длительностью эпизода облысения на момент начала исследования от 6-ти месяцев до 2-х лет на фоне пульс-терапии наблюдалось возобновление роста волос в среднем на 72%. У пациентов с тотальной алопецией рост волос восстановился более чем на 54% площади волосистой части головы. При сравнении степени выпадения волос у больных ГА с длительностью эпизода облысения более 2-х лет обнаружено, что показатели до и после лечения достоверно различались только у пациентов с очаговой формой заболевания, у которых отмечалось возобновление роста волос в очагах облысения более чем на 58%. (табл. 11). Таблица 11 Сравнительная оценка степени выпадения волос у больных с длительностью эпизода облысения более 2-х лет. Форма заболевания Очаговая Субтотальная Тотальная Универсальная До лечения пульс-терапией 23,83±10,2 65,50±16,9 100,00 100,00 После лечения пульс-терапией 9,83±9,4 43,00±9,4 83,85±23,6 95,33±4,6 р 0,043 0,068 0,068 0,108 16 Некоторые больные с субтотальной, тотальной и универсальной формами ГА с длительностью эпизода облысения более 2-х лет отмечали прекращение выпадения или частичное восстановление роста волос на коже волосистой части головы. Однако при сравнении показателей больных различными формами ГА с длительностью эпизода облысения более 2-х лет у пациентов с субтотальной, тотальной и универсальной формами заболевания степень выпадения волос до и после пульс-терапии достоверно не различалась. Таким образом, в группах лечения пульс-терапией отмечалось возобновление роста волос у пациентов с очаговой алопецией независимо от длительности эпизода облысения. У больных субтотальной и тотальной формами заболевания статистически достоверное уменьшение степени выпадения волос, связанное с возобновлением их роста, наблюдалось при длительности эпизода облысения менее 2-х лет. Несмотря на частичное возобновление роста волос у больных с универсальной алопецией на фоне проведения пульс-терапии статистически значимых изменений выявить не удалось. Нами проведена сравнительная оценка степени выпадения волос у больных прошедших курс лечения пульс-терапией и больных группы контроля, получавших стандартное лечение (табл. 12). Таблица 12 Сравнительная оценка степени выпадения волос у больных гнездной алопецией после проведенной терапии Форма заболевания Группа лечения (пульс терапия) Группа контроля (стандартное лечение) р Очаговая 7,28±11,2 21,90±12,1 0,006 Субтотальная 22,23±16,8 51,77±24,2 0,017 Тотальная 57,33±34,7 95,30±9,5 0,005 Универсальная 83,77±18,2 95,50±5,3 0,067 Из представленных в таблице 11 данных видно, что степень выпадения волос у больных очаговой, субтотальной и тотальной формами алопеции, получивших пульс-терапию (группа лечения) достоверно меньше по сравнению 17 с больными очаговой, субтотальной и тотальной формами заболевания, получившими стандартное лечение (группа контроля). С целью иллюстрации различий между выборками больных с различными формами гнездной алопеции после проведенной пульс-терапии и стандартного лечения мы приводим графики типа «ящик с усами». При этом считается, что если «ящики» перекрываются более чем на 1/3 своей высоты, то выборки достоверно не различаются (рис. 1 – 4). Больные с очаговой алопецией в целом лучше поддавались лечению, независимо от длительности эпизода облысения, однако клиническая эффективность значительно различалась в зависимости от метода лечения, при этом эффективность пульс-терапии была достоверно выше (рис. 1). 32 Степень облысения 26 20 14 8 2 Группа лечения Группа контроля ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean Рисунок 1. Степень облысения у больных очаговой алопецией после лечения. Из результатов нашего исследования следует, что клиническая эффективность пульс-терапии у больных субтотальной алопецией зависела от продолжительности эпизода облысения, при этом была достоверно выше у пациентов с длительность эпизода облысения менее 2-х лет. 18 80 70 Степень облысения 60 50 40 30 20 10 Группа лечения ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean Группа контроля Рисунок 2. Степень облысения у больных субтотальной алопецией после лечения. На рисунке 2 видно, что пульс-терапия по сравнению со стандартным лечением клинически оказалась более эффективным методом у пациентов с субтотальной алопецией. Тотальная алопеция является тяжелой формой заболевания и трудно поддается стандартному лечению (рис. 3). 110 Степень облысения 95 80 65 50 35 Группа лечения ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean Группа контроля Рисунок 3.Степень облысения у больных тотальной алопецией после лечения. При этом применение пульс-терапии оказалось сравнительно эффективным методом лечения данной категории пациентов. У больных тотальной алопецией, получавших пульс-терапию, степень облысения значительно уменьшилась по сравнению с пациентами группы контроля, получавшими стандартную терапию. 19 104 98 Степень облысения 92 86 80 74 68 Группа лечения ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean Группа контроля Рисунок 4.Степень облысения у больных универсальной алопецией после лечения. На рисунке 4 видно, что в нашем исследовании у больных универсальной алопецией клиническая эффективность пульс-терапии была наименьшей и практически не отличалась от эффективности стандартного лечения. Полученные данные подтверждают мнение, что универсальная алопеция, особенно развившаяся в детском возрасте, является прогностически неблагоприятной формой заболевания. Рисунок 4. Степень облысения у больных универсальной алопецией после лечения. Клиническую эффективность пульс-терапии мы также оценивали как: Клиническая ремиссия – полное восстановление роста волос; Значительное улучшение – косметически приемлемое восстановление роста волос, переход тотальной/универсальной формы в очаговую; Улучшение – уменьшение степени облысения, частичное возобновление роста волос; Без эффекта – отсутствие восстановления роста волос; Ухудшения – появление новых очагов облысения. 20 Таблица 13 Клиническая эффективность пульс-терапии Клиническая эффективность Значительное улучшение Улучшение Без эффекта Ухудшение Очаговая (n=32) Субтотальная (n=17) Тотальная (n=24) Универсальная (n=9) Всего Клиническая ремиссия Форма заболеваний 13 4 3 20 6 11 6 1 24 9 2 12 5 28 4 3 3 10 - Из представленных в таблице 13 данных видно, что у большинства больных отмечалось улучшение состояния, при этом клиническая ремиссия достигнута в 24,4% случаев, а значительное улучшение у 29,3% больных. Таким образом, клинически приемлемое возобновление роста волос после применения ПТ отмечалось у большинства больных в 53,7% случаев. В целом пульс-терапия хорошо переносилась нашими пациентами. Ухудшения состояния, осложнений на фоне проводимой терапии не отмечалось. Побочные эффекты пульс-терапии метилпреднизолоном хорошо известны и в нашем исследовании наблюдались некоторые из них. Так у 2-х пациентов во время инфузии метилпреднизолона отмечался горький привкус во рту, что не потребовало с нашей стороны назначения дополнительной терапии, так как побочный эффект не сопровождался изменением общего статуса больных и разрешился самостоятельно. У 4-х больных до начала и в процессе инфузии наблюдалось психоэмоциональное возбуждение, которое сопровождалось умеренной тахикардией. На фоне седативной терапии у данных пациентов при повторных курсах лечения указанные симптомы не наблюдались (табл. 14). 21 Таблица 14 Побочные эффекты пульс-терапии Побочные эффекты щек, на при фоне этом Осложнения гиперемия - Икота отмечалась 1 1 1 1 4 алопецией Гипотония с 1 1 1 1 4 Брадикардия 1 1 тотальной Эмоциональное возбуждение 1 1 2 Тахикардия метилпреднизолона Гиперемия щек Очаговая (n=32) Субтотальная (n=17) Тотальная (n=24) Универсальная (n=9) Всего У одной больной Привкус во рту Форма заболеваний инфузии показатели артериального давления, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений были в пределах возрастной нормы. Лабораторно у одного ребенка после проведения пульс-терапии отмечалась транзиторная гипергликемия. После дополнительного обследования у данной пациентки выявлено нарушение толерантности к углеводам. На фоне диеты с ограничением легкоусваиваемых углеводов лечение больной было продолжено с улучшением по основному заболеванию. У некоторых больных после пульс-терапии наблюдалось временное (в течение 1-й – 2-х недель) повышение числа лейкоцитов в периферической крови. На фоне длительного курсового внутривенного введения метилпреднизолона методом пульс-терапии побочных эффектов, связанных с гормонозависимостью мы не наблюдали. Таким образом, результаты нашего исследования позволили выявить некоторые клинические и морфологические особенности течения ГА, оценить субпопуляционный состав Т-клеточной инфильтрации волосяных фолликулов, оценить влияние парентерального введения высоких доз метилпреднизолона в 22 период манифестации и прогрессирующего течения ГА на экспериментальной модели мышей линии HRS и у больных ГА, обосновать применение метилпреднизолона методом ПТ у больных с различными формами ГА, оценить клиническую эффективность и безопасность, определить показания и противопоказания данного метода. Выводы: 1. Гнездная алопеция более чем у 58% больных характеризуется прогрессирующим течением с развитием очаговой, субтотальной, тотальной, универсальной форм патологического кожного процесса. В коже из очагов поражения наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация волосяных фолликулов различной степени выраженности. 2. Среди меченых клеток лимфогистиоцитарной инфильтрации преобладают Т-лимфоциты (CD3+). Т-хелперы (CD4+) и Т-киллеры (CD8+) располагаются пери - и интрафолликулярно. В норме лимфоцитов внутри волосяных фолликулов не обнаружено. 3. На экспериментальной модели мышей линии HRS показано, что парентеральное введение метилпреднизолона является эффективным в периоды первичного и вторичного вылинивания, напоминающие манифестацию и прогрессирование гнездной алопеции у человека. 4. Пульс-терапия различных форм гнездной алопеции приводит к клинической ремиссии, значительному улучшению и улучшению кожного процесса более чем у 87% больных. Пульс-терапия наиболее показана больным очаговой, субтотальной и тотальной формами заболевания при длительности облысения менее 2-х лет. Безопасность метода подтверждена отсутствием серьезных побочных эффектов и осложнений. Практические рекомендации: 1. При выборе адекватного метода лечения больных гнездной алопецией следует учитывать клиническую форму заболевания, активность патологического процесса, а также длительность облысения. 2. При назначении гормональной терапии больным гнездным облысением ее целесообразно проводить методом пульс-терапии с использованием 23 метилпреднизолона для внутривенного введения в дозе 5 мг/кг/сут, ежедневно, в течение 3-х дней, курсами с интервалом 1 месяц. 3. Пульс-терапия наиболее показана больным очаговой, субтотальной и тотальной формами, с прогрессирующим течением заболевания при длительности облысения менее 2-х лет. Противопоказаниями к данному методу являются противопоказания к назначению метилпреднизолона для парентерального применения. 4. Метод пульс-терапии гнездной алопеции может применяться у детей старшего возраста и у взрослых в виде монотерапии, в сочетании с наружной терапией, в стационаре или в условиях дневного стационара. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Н.Г. Короткий, М.А. Стенина, Л.И. Кривов, О.Р. Катунина, Б.Н.Гамаюнов. Пульс-терапия в период манифестации и прогрессирующего течения алопеции на модели мышей линии HRS (экспериментальное исследование)// Клиническая дерматология и венерология. – 2009. – №5. – с.9-12. 2. Б.Н.Гамаюнов, Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров, М.А. Стенина, Л.И. Кривов. Оценка парентерального введения высоких доз метилпреднизолона в период манифестации и прогрессирующего течения гнездной алопеции на модели мышей линии HRS// Материалы III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. – Казань. 2009. – с.36. 3. Б.Н. Гамаюнов, Н.Г. Короткий, М.А. Стенина, Л.И.Кривов, О.Р. Катунина. высоких Оценка доз эффективности метилпреднизолона парентерального в период введения манифестации и прогрессирования гнездной алопеции на экспериментальной модели мышей линии HRS// Детская больница. – 2011. – №1. – с.37-40. 24
