ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК» ФОРМА 710 1.1.Вариант при личном обращении клиента в офис Банка ЗАЯВЛЕНИЕ № _______________ (номер присваивается Банком в автоматическом порядке) НА КОМПЛЕКСНОЕ БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ Указать: - фамилию, имя, отчество (при наличии) - гражданство Я, - наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Строки, помеченные *, заполняются в соответствии с документами, представленными иностранными гражданами (нерезидентами) или лицами без гражданства Название документа: Серия: Номер: Гражданин (ка) Дата выдачи документа: Наименование органа, выдавшего документ: Код подразделения (при наличии): *Номер миграционной карты: *Дата начала срока пребывания в стране: . . *Дата окончания срока пребывания в стране: г. . . г. *Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: *Серия (если имеется): *Номер: *Дата начала срока пребывания в стране: . *Дата окончания срока пребывания в стране: - дату рождения - место рождения - адрес места регистрации . . - ИНН (при наличии) Способы связи Город/ населенный пункт Улица Дом Индекс Регион Город/ населенный пункт Улица Мобильный тел. Дом + ( Дополнительная информация □, что Кварт ира Район E-mail Не подтверждаю г. Район Кодовое слово □ . Регион Рабочий тел. Домашний тел. Подтверждаю . г. г. Индекс адрес фактического проживания/получения корреспонденции (заполняется в случае отличия от адреса регистрации) . Кварт ира ) ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК» o o o o o o o ФОРМА 710 Бенефициарный владелец1 отсутствует Выгодоприобретатель2 отсутствует не являюсь иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) и не состою в родстве с таким лицом не являюсь супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным) и не действую от их имени не являюсь должностным лицом публичных международных организаций; лицом, замещающим (занимающим) государственные должности РФ; лицом, занимающим должность члена Совета директоров Банка России; лицом, занимающим должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ; лицом, занимающим должности в Банке России; лицом, занимающим должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ. не являюсь супругом (ой), близким родственником указанных в предыдущем пункте лиц и не действую от их имени. Не являюсь лицом, на которое распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов. _______________________________________________________________________________________________________________________________ Если выбирается информация «Не подтверждаю», то заполняются «Сведения о Клиенте – физическом лице». Подписывая настоящее заявление, присоединяюсь в порядке ст. 428 ГК РФ к «Условиям комплексного банковского обслуживания физических лиц ПАО «Межтопэнергобанк» (далее – Условия), «Комплексной информации о тарифах и ставках ПАО «Межтопэнергобанк» (далее – Тарифы), «Операционным правилам работы с клиентами» (далее – Операционные правила), с которыми ознакомлен и согласен. С даты получения Банком настоящего заявления, ранее заключенные договоры на услуги, входящие в комплексное обслуживание прошу считать действующими в редакции вышеуказанных Условий, за исключением случаев, предусмотренных Условиями (в частности, договоры вклада, аренды банковского сейфа). Выражаю согласие на дальнейшее обслуживание в рамках Условий, которые обязуюсь выполнять. На предоставление мне рекламы и иных информационных сообщений об услугах ПАО «Межтопэнергобанк» (включая информацию о новых услугах, тарифах, ставках) и другой информации посредством использования телефонной (в т.ч. SMS-информирование), факсимильной, электронной (в т.ч. с использованием сети Интернет) и иных видов связи, а также на обработку банком всех моих персональных данных в течение всего срока действия договора (перечень действий - п. 3 ч. 1 ст. 3 Закона «О персональных данных» № 152-ФЗ), в том числе как автоматизированную, так и неавтоматизированную, в указанных целях (ст. 15 Закона № 152-ФЗ). согласен не согласен КЛИЕНТ ПОДПИСЬ ИНИЦИАЛЫ,ФАМИЛИЯ ДАТА Настоящим заявляю, удостоверяя своей подписью на данном Заявлении, что с Условиями, а также Тарифами и Операционными правилами, действующими на дату подачи заявления, а также с порядком внесения изменений и дополнений в данные документы ознакомлен (а) и полностью согласен (а), содержание документов понимаю и обязуюсь их неукоснительно выполнять. Уведомлен (а) и согласен (а) со способами доведения до моего сведения информации об Условиях, Тарифах, Операционных правилах, в том числе путем размещения на web-сайте Банка www.mteb.ru и информационных стендах в офисах Банка. Заверяю о наличии у меня возможности ознакомления с актуальными редакциями указанных документов. КЛИЕНТ ПОДПИСЬ ИНИЦИАЛЫ,ФАМИЛИЯ ДАТА ДЛЯ ОТМЕТОК БАНКА 1 2 Бенефициарный владелец это физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом лица (ст. 3 Федеральный закон от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма").(ВП является комитент - по договору комиссии, принципал - по агентскому договору, доверитель - по договору поручения, учредитель управления - по договору доверительного управления имуществом, а также третье лицо, за которое осуществлен платеж) ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК» ФОРМА 710 Заявление принято. Идентификация клиента проведена, подпись выполнена клиентом собственноручно. Сотрудник Банка _________________________ ________________ (фамилия, инициалы) (подпись) ______________________________ (Дата и время приема) 1.2. Вариант при подаче Заявления через ДБО ДЛЯ ОТМЕТОК БАНКА Заявление принято. Аналог собственноручной подписи проверен. Сотрудник Банка _________________________ ________________ ______________________________ (фамилия, инициалы) (подпись) (Дата и время приема)