Заявление и анкета для оформления российской - RCIS

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу составить и прислать на согласование ДОГОВОР об предоставлении услуг,
требуемых для оформления мне российской пенсии.
Приложение:
Заполненная анкета для оформления российской пенсии.
Заказчик ________________________________________
Анкета для оформления российской
пенсии
I. Фамилия, имя и отчество Заказчика:
1. В настоящее время:
а. На русском
языке:_______________________________________________________________
б. На английском
языке:____________________________________________________________
2. Менял ли Заказчик фамилию–имя–отчество после поступления на работу: да____/
нет____
Если фамилия – имя - отчество Заказчика изменились (в связи со вступлением
в брак,
или со сменой фамилии/имени), и сейчас они отличаются от первоначально
указанной в
трудовой книжке, то Заказчику надо ответить на вопросы ПРИЛОЖЕНИЯ № 1 к
этой анкете.
II. Дата рождения:
____________________________________________________________
III. Место рождения:
____________________________________________________________
IV. Российское гражданство:
1. Наличие у Заказчика российского гражданства: да______/ нет______
2. Откуда (республика, город) , и когда
выездом
на проживание в США/Канаду:
выписан из квартиры в связи с
Откуда-______________________________________________/ Когда ______________________
3. В случае выезда за границу еще во время существования СССР, производилось
ли
впоследствии оформление российского гражданства: да______/ нет______
V. Заграничный российский паспорт:
1. Наличие оригинала действительного заграничного российского паспорта:
да______/ нет______
2. Данные (номер - когда выдан - кем выдан) заграничного российского паспорта
(если имеется)
____________________________________________________________________________
____
VI. Трудовая книжка:
1. Наличие у Заказчика оригинала трудовой книжки: да______/ нет______
2. Наличие у Заказчика копии трудовой книжки (при отсутствии оригинала): да_____/
нет______
Заверена ли эта копия у российского нотариуса: да______/ нет______
3. При отсутствии трудовой книжки, Заказчик сам предоставляет полный перечень
всех мест
своей работы, от начала и до конца трудовой деятельности, и надо ответить на
вопросы
ПРИЛОЖЕНИЯ № 2 к настоящей анкете.
-2-
VII. Диплом о дневном высшем или среднем образовании:
1. Наличие диплома о дневном высшеи или среднем образовании: да______/
нет______
VIII. Военный билет (только для служивших кадровыми офицерами):
1. Наличие оригинала военного билета: да______/ нет______
IX. Российское страховое свидетельство:
(обязательного пенсионного страхования)
Примечание - введено с 1996 года
1. Наличие у Заказчика оригинала этого страхового свидетельства: да______/
нет______
2. Номер страхового свидетельства (при наличии): _____________________
X. Прописка в России:
1. Наличие прописки Заказчика в России: да______/ нет______
а. Если прописан – указать адрес прописки:
____________________________________________________________________________
____
б. Если выписан – указать, какой из имеющихся у Заказчика документов
подтверждает это
(листок убытия; отметка во внутреннем паспорте о выписке; отметка в заграничном
паспорте
«Для выезда на Постоянное Жительство» или «Принят на учет на постоянное
жительство»
____________________________________________________________________________
_____
XI. Адрес последнего места жительства в России:
________________________
____________________________________________________________________________
_______
XII. Дата выезда из России:
___________________________________________________
XIII. Справка о заработной плате:
1. Организация (предприятие), выбранная Заказчиком для получения справки о
зарплате.
* Выбираются организации с наибольшей зарплатой Заказчика за 2000-2001 годы,
или за
любые непрерывные 60 месяцев подряд, от начала его трудовой деятельности и до
01.01.2002.
Указываются :
а. Название организации (предприятия):
* Во время работы на нем
Заказчика__________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____
** В настоящее время (но если нынешнее название Заказчику неизвестно, то так и
пишется –
неизвестно)
____________________________________________________________________________
_
-3б. Место нахождения организации (предприятия) - республика и город:
____________________________________________________________________________
_
в. Период в 60 месяцев (пять лет) подряд, выбранный Заказчиком для получения
справки о
зарплате
____________________________________________________________________________
_
г. Существование данной организации (предприятия) в настоящее время:
да______/ нет______ /не известно ______
*******************
Примечание.
Если выбранный период в 60 месяцев приходится на работу в нескольких разных
организациях, то дополнительно также написать про каждую организацию.
XIV. Пенсия:
1. На какую пенсию претендует Заказчик :
а. Трудовая по старости: да______/ нет______
б. Трудовая по инвалидности: да______/ нет______
в. Трудовая случаю потери кормильца: да______/ нет______
г. Государственная по случаю потери кормильца: да______/ нет______
д. За выслугу лет: да______/ нет______
2. При наличии ранее назначенной пенсии - указать вид назначенной пенсии,
ведомство,
назначившее пенсию, местонахождение пенсионного дела, дату прекращения
выплаты
пенсии:
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
XV. Наличие оснований для повышения размера пенсии:
(ветеранское звание, государственные награды, по медицинским показаниям,
наличие
нетрудоспособных иждивенцев, и т.д.)
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
XVI. Выбранный способ заверения документов для назначения
пенсии:
1. В российском консулате: да______/ нет______
-42. Внеконсульское (без поездок в российские консулаты, путем легализационного или
апостильного заверения документов) : да______/ нет______
Примечание: Внеконсульское заверение документов дороже заверения
документов
в консулате (до ~ 300 долларов разницы за весь пакет заверяемых документов)
При внеконсульском заверении пенсионных документов указать имя и фамилию
американского /канадского нотариуса, который будет заверять документы (на
английском
и на русском языках):
англ.:__________________________________
/русск.:________________________________
XVII. Куда должна зачисляться пенсия:
1. В России, на открытый Заказчику счет в Сбербанке: да______/ нет______
2. В США/Канаде, на счет в банке по месту жительства Заказчика: да______/
нет______
При переводе пенсии в США/Канаду, указать реквизиты банковского счета
Заказчика:
а. Наименование
банка_____________________________________________________________
б. Адрес отделения
банка___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__
в. Номер самого банка (Institution
number)_____________________________________________
г. Номер отделения банка (branch
number)____________________________________________
д. Коды банка
SWIFT CODE
_____________________________________
ABA
NUMBER_____________________________________
е. Личный счет получателя (account
number)________________________________________
ж. Фамилия и имя получателя (в банке, на английском языке)
_______________________
XVIII. Выбранный Заказчиком вариант оплаты работы
корпорации
по оформлению пенсии:
1. С полной предоплатой – 800 долларов: да______/ нет______
2. С авансовым платежом в 200 долларов, и с окончательным расчетом сразу после
получения
извещения о назначении пенсии – 1.000 долларов: да______/ нет______
3. С оплатой работы из полученной пенсии – 1.400 долларов: да______/ нет______
(Этот вариант - только при зачислении пенсии на счет в Сбербанке России)
-5-
XIX. Предоставляемые скидки:
* При поступлении заказа на оформление пенсии сразу от двух супругов, им
предоставляется скидка по 15% каждому.
Количество Заказчиков, открывающих заказ на оформление пенсии:
1. Один Заказчик: : да______/ нет______
2.Супружеская пара : да______/ нет______
XX. Контактная информация:
1. Телефоны, домашний:_________________________ / мобильный:
_________________________
2. ЕMail:________________________________________________________________________
______
3. Адрес
проживания:_________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________
________
4. Почтовый адрес (если отличается от адреса
проживания):_______________________________
____________________________________________________________________________
_________
XXI. Вопросы или пожелания Заказчика (при наличии):
____________________________________________________
______
____________________________________________________
______
____________________________________________________
______
____________________________________________________
______
____________________________________________________
______
____________________________________________________
______
Заказчик________________________________
_______________________
(подпись)
Дата