АНКЕТА-ОПРОС 1) Наименование организации __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2) Укажите цель установления деловых отношений с ПАО «МТС-Банк»: проведение расчетов в рублях, проведение расчетов в валюте; получение кредитов; размещение свободных денежных средств во вклады (депозиты) проведение операций с ценными бумагами; получение поручительств и банковских гарантий; иное, укажите____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3) Укажите предполагаемый характер деловых отношений с ПАО «МТСБанк»: Краткосрочные отношения Долгосрочные отношения Разовая услуга 4) Укажите является ли Ваша организация: органом государственной власти, иными государственными органами, органами местного самоуправления, учреждениями, находящимися в их ведении, государственными внебюджетными фондами, государственными корпорациями или организациями, в которых Российская Федерация, субъекты Российской Федерации либо муниципальные образования имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале; международной организацией, иностранным государством или административно-территориальной единицей иностранных государств, обладающими самостоятельной правоспособностью; эмитентом ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, которые раскрывают информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах; Никем из выше перечисленных не является. 5) В случае, если ваша организация не относится к организациям, перечисленным в 4 пункте, укажите бенефициарных владельцев* (бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента) организации, с указанием доли участия (в процентах) в капитале __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ *) В соответствии с пунктом 14 статьи 7 Федерального закона от 07.01.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» Клиенты обязаны предоставлять в Банк информацию, необходимую для исполнения требований Федерального закона № 115-ФЗ, включая информацию о своих выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах. В случае, если в результате принятия предусмотренных Федеральным законом № 115-ФЗ мер по идентификации бенефициарных владельцев бенефициарный владелец не выявлен, бенефициарным владельцем может быть признан единоличный исполнительный орган клиента. 6) Укажите схематично структуру собственности Вашей компании с указанием % доли владения до бенефициарного владельца (при наличии собственников- физических лиц, прямо или косвенно владеющих 10 и более процентами акций (долей) в уставном капитале вашей организации, ответ на вопрос № 42 является обязательным) : Укажите каким образом бенефициарный владелец связан с вашей организацией: Владеет акциями является участником/учредителем/собственником другое указать подробно ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7) Укажите следующие сведения в отношении бенефициарных владельцев: Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество Гражданство Адрес места жительства (регистрации) Адрес места пребывания (фактического проживания). Дата и место рождения Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется) Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания) (Виза, вид на жительство, разрешение на временное проживание, иной документ, подтверждающий в соответствии с законодательством РФ право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в РФ Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 8) Указывается: « не принадлежит/ принадлежит» в зависимости от занимаемой должности бенефициара и родственных связей бенефициара Принадлежность к ИПДЛ/Принадлежность к ПДЛ1 Принадлежность к родственникам ИПДЛ/Принадлежность к родственникам ПДЛ В случае если ваша организация не предоставляет сведения о бенефициарном владельце, укажите объективную причину: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1 В соответствии с Положением Банка России 375-П Банк обязан установить принадлежность бенефициара к иностранному публичному должностному лицу (ИПДЛ), должностному лицу публичных международных организаций, а также лицам, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации (ПДЛ); 9) Имеет ли Ваша организация выгодоприобретателей? (выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом) да (в случае положительного ответа, необходимо заполнить анкету выгодоприобретателя по форме приложений 1 а/ 1б/ 1 в, либо предоставить расписку по форме приложения 1 с) нет 10) Кто и с какого времени входит в состав руководства организации: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Укажите сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества: _________________________________________________________________________ 12) Укажите основные направления деятельности организации: ___________________________________________________________________________ 11) 13) Доля участия нерезидетов в уставном капитале организацииюридического лица______% 14) Укажите организации: цель финансового-хозяйственной и суммах операций по Укажите предполагаемый средний ежемесячный организации по банковскому счету в ПАО «МТС-Банк» до 1 млн. руб; от 1 млн. до 10 млн.руб; от 10 млн. до 100 млн. руб; свыше 100 млн. руб. 16) Вашей получение прибыли; реализация общественных проектов; благотоворительность; Иное, укажите________________________________________________________ Укажите сведения о планируемом количестве счету в течении определенного периода: за неделю:_________________________ за месяц: __________________________ за год: _____________________________ 15) деятельностий оборот Вашей Укажите планируемое количество и суммы операций, связанных со снятием наличных денежных средств за: неделю:_________________________ месяц: __________________________ год: _____________________________ 17) Укажите планируемое количество и суммы операций, связанных с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности за: неделю:_________________________ месяц: __________________________ год: _____________________________ 18) Ежемесячно планируется получать с банковского счета в ПАО «МТСБанк» денежных средств в наличной форме: до 500 тыс. руб; от 500 тыс. до 1 млн. руб; от 1 млн. до 10 млн. руб; свыше 10 млн. руб. 20) Укажите виды договоров (контрактов), расчеты по которым собирается осуществлять Ваша организация через ПАО «МТС-Банк»: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________ 19) 21) Работает ли (планирует ли работу) организация по экспорту/импорту да нет Планирует ли Ваша организацияя осуществлять перевод денежных средств на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих (далее – контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан, при этом в качестве подтверждающих документов представлять товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан? да нет 22) 23) Выручка Вашей организации (руб): предыдущего хозяйственного года: _______________________________________________ текущего хозяйственного года (планируемая): _____________________________________ будущего хозяйственного года (планируемая):____________________________________ 24) 25) Среднемесячный фонд оплаты труда: до 1 млн. руб; свыше 1 млн. руб. Штатная численность ____________________________ работников организации: Основные партнеры (контрагенты) указать от 1-го до 3-х партнеров, с кем заключены долгосрочные договоры, либо регулярно заключаются новые договоры: поставщики: _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ посредники: _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ перевозчики: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ консультанты: _______________________________________________________________ поставщики, с которыми заключены договору об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц ______________________________________________________ Другие (указать роль в сотрудничестве): __________________________________________ 26) Укажите основных планируемых плательщиков и получателей по операциям с денежными средствами, находящимися на счете: Плательщики ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Получатели ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 27) Укажите финансовое положение Вашей организации: 28) За истекший отчетный период получена прибыль в размере ____________________; За истекший отчетный период получен убыток в размере ______________________; Иное ___________________________________________________________________; Дополнительно прикладываются: копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате), и (или) копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде); и (или) копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации; и (или) справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом; и (или) сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в кредитную организацию; и (или) сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах; и (или) данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств).2 Если клиентом является юридическое лицо, период деятельности которого не превышает 3 месяца со дня его регистрации, либо юридическое лицо, являющееся нерезидентом РФ, то с данных клиентов необходимо 2 29) Охарактеризуйте деловую репутацию Вашей организации: Положительная, укажите кратко основные показатели _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Отрицательная, укажите кратко основные показатели _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дополнительно прикладываются отзывы о Вашей организации (в произвольной письменной форме при возможности получения) других клиентов ПАО «МТС-Банк», имеющих деловые отношения с Вашей организацией; и (или) отзывы (в произвольной письменной форме при возможности получения) от других кредитных организаций, в которых Ваша организация ранее находилась на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке Вашей деловой репутации. 30) 31) 32) Является ли Ваша организация банковским платежным агентом? да нет Является ли Ваша организация платежным агентом? да нет Является ли Ваша организация оператором по приему платежей? да нет В случае если организация является платежным агентом, банковским платежным агентом: указать номер счета 40821_____________________________________________________, в случае отсутствия открытого счета 40821, указать причину отсутствия открытого счета 40821 _____________________________________________________________________________ 34) В случае если Ваша организация является оператором по приему платежей, указать реквизиты документа, подтверждающего факт постановки на учет в Росфинмониторинге________________________________________________________ 33) 35) Имеет ли организация счета в других кредитных учреждениях: да нет Имелись ли случаи отказа в открытии счетов организации в других 36) банках: брать соглашение о намерениях в свободной форме, в котором клиент гарантирует Банку предоставить документы, подтверждающие финансовое положение после первой отчетной даты, гарантировать, что деятельность клиента не будет нарушать требования законодательства Российской Федерации и не будет связана с легализацией доходов, полученных преступным путем и финансированием терроризма да, указать причину отказа _____________________________________________________________________ нет 37) Почему организация намерена открыть счет именно в ПАО «МТСБанке» удобное для организации территориальное расположение Банка приемлемые для организации тарифы отличная деловая репутация Банка отказ в обслуживании в других кредитных отрагизациях иное, указать ____________________________________________________________ 38) Имеет ли организация намерение поддерживать с Банком долгосрочные отношения: да нет 39) 40) Намерения организации в отношении сотрудничества с Банком: получать комплексное обслуживание совершать отдельные разовые операции и сделки Когда и кем проводилась аудиторская и (или) налоговая проверка организации в последний раз: _______________________________________________________________ Дополнительно прикладываются: копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации. Укажите когда в последний раз были внесены изменения в учредительные документы вашей организации : «______» ______________ 20__г. Предоставлялись ли в Банк сведения об изменении учредительных документов? да нет 42) В рамках выполнения требований закона США FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act / Закон о налогообложении иностранных счетов) и Федерального закона № 173-ФЗ "Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации" подтвердите либо опровергните следующую информацию по вашей организации3 41) № Признак п/п 42.1 Страна учреждения/ регистрации является США? 42.2 Имеется ли присвоенный код иностранной организации (КИО) в 3 Да/Нет да нет да Данный пункт не заполняется индивидуальными предпринимателями, адвокатами, нотариусами, лицами, занимающимися в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой нет да нет 42.4 Страна налогового резидентства вашей организации США? да нет 42.5 Наличие единственного контактного номера телефона в США да нет Да нет США? В случае положительного ответа укажите номер КИО. № КИО 42.3 Наличие адреса местонахождения и/ или почтового адреса в США? В случае положительного ответа укажите адрес Адрес в США (начинается с +1 или 001)? В случае положительного ответа укажите. Номер телефона в США 42.6 Перечисленные в пунктах 5,6 настоящей анкеты-опроса бенефициарные владельцы и/или собственники-физические лица, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеющие 10 и более процентами акций (долей) в уставном капитале клиентаюридического лица, имеют хотя бы один из перечисленных признаков иностранного налогоплательщика: является гражданином США; имеет гражданство США одновременно с гражданством РФ (либо гражданством иной страны); является налогоплательщиком США; имеет карточку постоянного жителя США по форме I-551 («Green Card»); место рождения – в США; место жительства (регистрации) – в США; место пребывания (фактического проживания) – в США единственный контактный номер телефона – в США (начинается с +1 или 001); имеет доверенность, выданную на открытие счета (вклада) и/или совершение банковских операций гражданином США При положительном ответе в обязательном порядке предоставляются следующие сведения по бенефициарому владельцу/собственнику: ФИО, адрес места жительства (регистрации), ITIN (Individual Taxpayer Identification Number). Являясь субъектом, на которого распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов, даю согласие на передачу информации, включая персональные данные и информацию, составляющую банковскую тайну, иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов (далее – иностранный налоговый орган). Данное согласие на передачу информации в иностранный налоговый орган является одновременно согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов. 43) Намерена ли Ваша организация осуществлять регулярные платежи на счет в США 44) да нет ДАННЫЙ ПУНКТ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМИ, АДВОКАТАМИ, НОТАРИУСАМИ, ЛИЦАМИ, ЗАНИМАЮЩИМИСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ4 Настоящим, подтверждаю о себе следующие сведения: № п/п 44.1 Признак Да/Нет Документ, который необходимо представить в Банк в случае положительного ответа ПРИЗНАКИ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКАМ США Являюсь налогоплательщиком США да Форма W-9 нет Имею гражданство США одновременно с гражданством РФ (либо гражданством иной страны) Имею green-card или иной документ, являющийся видом на жительство в США да нет да нет 44.4 Место рождения в США да нет 44.5 Адрес места жительства (регистрации) США да нет 44.6 Адрес места пребывания проживания) США (фактического да нет 44.7 Единственный номер телефона – в США (начинается с +1) да нет 44.2 44.3 Мной выдана доверенность на открытие счета (вклада) и/или совершение банковских операций на имя гражданина США ПРИЗНАКИ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К КАТЕГОРИИ ИПДЛ/ПДЛ иностранным публичным 44.9 Являюсь должностным лицом (лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном, 44.8 да нет 1. Форма W-9 или 2.Сертификат W8BEN и свидетельство об утрате американского гражданства (или иной документ, подтверждающий, что клиент не является гражданином и/или резидентом США). ИПДЛ/ПДЛ/РОДСТВЕННИКАМ да нет Дополнительная анкета клиента В рамках выполнения требований закона США FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act / Закон о налогообложении иностранных счетов) и Федерального закона № 173-ФЗ "Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации" подтвердите либо опровергните следующую информацию по вашей организации 4 исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, лицом, выполняющим какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного предприятия (далее – ИПДЛ) 44.10 Являюсь родственником (супруг (а), близкий родственник (родственников по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителями и усыновленными) ИПДЛ 44.11 Являюсь: – должностным лицом публичных международных организаций; – лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации; – лицом, замещающим (занимающим) должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации; – членом Совета директоров Центрального Банка Российской Федерации; – лицом, замещающим (занимающим) должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации; – лицом, замещающим (занимающим) должность в Центральном банке Российской Федерации либо в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенных в перечень должностей, определяемых Президентом Российской Федерации (далее – ПДЛ) 44.12 Являюсь родственником ПДЛ ИПДЛ/ПДЛ, родственника ИПДЛ/ПДЛ да нет да нет да нет Дополнительная анкета клиента ИПДЛ/ПДЛ, родственника ИПДЛ/ПДЛ Являясь субъектом, на которого распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов, даю свое согласие на передачу информации, включая персональные данные и информацию, составляющую банковскую тайну, иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов (далее – иностранный налоговый орган). Мое согласие на передачу информации в иностранный налоговый орган является одновременно согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов. ___________________________________ (Должность руководителя организации) ___________ (Подпись) ___________ (Ф.И.О.) М.П. «____» ________ 201_____ Заполняется сотрудником Банка – клиентским менеджером (при принятии клиента на обслуживание): Настоящим сообщаю, что мною лично проведена встреча с уполномоченным представителем Клиента ___________________________________________________________________________ ФИО и полномочия представителя и первичное изучение данных, предприняты разумные меры для проверки представленной Клиентом информации и документов на соответствие внутренним нормативным документам Банка и Политике «Знай своего клиента». Канал привлечения: Запрошены и получены согласования (электронные согласования приложены): Служба финансового мониторинга: дата, ФИО руководителя Правовой департамент: дата, ФИО руководителя Служба безопасности: дата, ФИО руководителя ___________________: дата, ФИО руководителя Принятое решение (ненужное зачеркнуть): ПРИНЯТЬ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ Фамилия, инициалы клиентского менеджер, должность: НЕ ПРИНИМАТЬ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ _____________________________ Подпись, дата Заполняется сотрудником Банка – клиентским менеджером (при обновлении сведений о клиенте): считаю целесообразным дальнейшее сотрудничество с клиентом; _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________ считаю нецелесообразным дальнейшее сотрудничество с клиентом; считаю целесообразным согласовать вопрос о дальнейшем сотрудничестве с клиентом со Службой финансового мониторинга Запрошено и получено согласование (электронные согласования приложены): Служба финансового мониторинга: дата, ФИО руководителя Фамилия, инициалы клиентского менеджера, должность: _____________________________ Подпись, дата _____________________________ Подпись, дата