Петрова Елена Викторовна - Российский государственный

На правах рукописи
ПЕТРОВА Елена Викторовна
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ И
ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ОЖИРЕНИЕМ И ДРУГИМИ
МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.06 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2008
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего
профессионального
образования
«Российский
государственный
медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Кисляк Оксана Андреевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Баранов Анатолий Петрович
(Российский государственный медицинский университет)
доктор медицинских наук, профессор
Терещенко Сергей Николаевич
(Московский государственный медико-стоматологический университет)
Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Защита диссертации состоится «2» июня 2008 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного
медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «16» апреля 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
П.Х.Джанашия
1
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Сердечно-сосудистые заболевания являются
основной причиной высокой смертности и инвалидизации населения в России и
во всем мире. Концепция сердечно-сосудистых факторов риска получила
серьезные обоснования в исследованиях, проведенных по законам доказательной
медицины на разных группах взрослых пациентов, однако влияние этих факторов
на риск ССЗ в подростковом и молодом возрасте до последнего времени
практически не изучалось. Интерес к этой проблеме возрос в последнее
десятилетие, когда была установлена высокая распространенность факторов риска
ССЗ в этой возрастной группе.
В подростковом и молодом возрасте важнейшим фактором риска является
ожирение (Розанов В.Б., Александров А.А., 2007, Миняйлова Н.Н. с соавт., 2002,
Brion M.A. et al., 2007, Hubert H.B. et al., 1983, Cook S. et. al., 2003, Falkner B. et al.,
2002, Freedman D.S. et al., 1999, Bao W.H. et al., 1994), распространенность
которого в этой возрастной категории высока и составляет примерно 15%.
Ожирение ассоциировано с дислипидемией, нарушением толерантности к
глюкозе, повышением АД, микроальбуминурией, повышением уровня маркеров
воспаления (Гинзбург М.М. с соавт., 2002, Строев Ю.И. с соавт., 2003, Розанов
В.Б. с соавт., 2007, Zanella M. et al., 2001, Campbell M. et. al., 2001, Zeigler O. et al.,
2001, Freedman D.S. et al., 2001, Wunsch R. et al., 2006, Norman J.E. et al., 2003, Sei
M. et al., 2007, Hamidi A. et al., 2006, Glowinska B. et al., 2003, Rocchini A.P., 2002),
гипертрофией левого желудочка (Hua Q. et al., 2006, Davis C.L. et al., 2002), а
также с морфологическими изменениями в сосудах, что было показано в
многоцентровом исследовании патобиологических детерминант атеросклероза у
молодых (PDAY STUDY) (McGill H. et al., 2002, McMahan C. et al., 2007).
В настоящее время для раннего выявления наличия и прогрессирования
атеросклероза и для оценки сердечно-сосудистого риска у взрослых пациентов
используются
показатели,
характеризующие
поражение
органов-мишеней,
включенные в критерии стратификации риска. В то же время значение оценки
ГЛЖ, ТИМ ОСА, СПВ и других характеристик состояния сердечно-сосудистой
системы у подростков и лиц молодого возраста с факторами риска ССЗ не
1
уточнено. Наиболее очевидным с точки зрения прогноза и оценки риска сердечнососудистой патологии в этой возрастной группе считается определение ГЛЖ,
особенно при наличии АГ и МС (Hua Q. et al., 2006, Chinali M., 2007). Что
касается таких характеристик состояния сосудистой стенки как ТИМ ОСА и СПВ,
то имеются лишь единичные работы по этой тематике (Сторожаков Г.И., 2005, Im
J.A. et al., 2007, Oren A. et al., 2003, Meyer A.A. et al, 2006, De Pergola G. et al.,
2000). Установлена связь ожирения и дислипидемии с темпами прироста ТИМ
ОСА (Mavri A. et al., 2001, Stevens J. et al., 2002, Wunsch R. et al, 2006) и
изменением эластических свойств артерий (Wildman R.P. et al., 2003, Im J.A. et al.,
2007, Davy K.R. et al., 2004, Cruickshank K. et al., 2002). Однако вопрос о
возможности использования определения ТИМ ОСА и СПВ для оценки
кардиоваскулярного риска в подростковом возрасте требует дальнейшего
изучения.
Большое значение имеют и показатели ВСР, которые используются для
прогнозирования общей смертности и внезапной смерти. Известно, что
значительную
симпатической
роль
в
нервной
патогенетическом
системы.
Есть
каскаде
МС
играет
активация
данные,
что
увеличение
ЧСС
предшествует развитию полного МС у лиц среднего возраста (Tomiyama H. et al.,
2007, Pannier B. et al., 2006), однако исследование ВСР у подростков и молодых
пациентов с различными метаболическими факторами и их сочетаниями ранее не
проводилось.
Таким образом, актуальной является задача определения влияния ожирения
и ассоциированных с ним факторов риска ССЗ в молодом и подростковом
возрасте на характеристики состояния сердца и сосудистой стенки, которые
можно оценить с помощью неинвазивных диагностически ценных методов
исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить основные характеристики состояния
сердечно-сосудистой системы у подростков и лиц молодого возраста и их связь с
ожирением и другими метаболическими нарушениями.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
2
1.
Оценить влияние избыточной массы тела и ожирения у подростков и
лиц молодого возраста на развитие метаболических нарушений и артериальной
гипертензии.
2.
Определить на основании комплексного клинико-инструментального
обследования основные характеристики состояния сосудистой стенки (СПВ, ТИМ
ОСА, ТИМ БА, функцию эндотелия) и сердца (ЭхоКГ) у подростков и лиц
молодого возраста с различной массой тела.
3.
Провести оценку вегетативного статуса подростков и лиц молодого
возраста с различными факторами риска методом временного и спектрального
анализа ВСР.
4.
Определить
воздействие
факторов
риска
сердечно-сосудистых
заболеваний (абдоминального ожирения, дислипидемии, АГ и МС) на развитие
ремоделирования сердца и сосудов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное клиникоинструментальное обследование с оценкой состояния сердечно-сосудистой
системы подростков и лиц молодого возраста с избыточной массой тела и
ожирением. Установлено, что у этой категории пациентов увеличение массы тела
ассоциируется с разнообразными метаболическими нарушениями: повышением в
плазме крови уровней ХС, ТГ, ЛПОНП, глюкозы и мочевой кислоты, а также с
ростом средних значений АД и показателей «нагрузки» САД и ДАД. Бóльшая
выраженность метаболических нарушений и тяжесть артериальной гипертензии
связаны с абдоминальным типом ожирения. Показано, что диагноз МС у
подростков и лиц молодого возраста можно установить только в 31% случаев и
только при наличии ожирения, причем у подростков с ожирением МС встречается
в три раза реже, чем у молодых пациентов. Выявлено, что характерными
проявлениями МС у данной возрастной категории являются артериальная
гипертензия, абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия.
При анализе показателей ВСР установлено, что у подростков и молодых
пациентов степень выраженности симпатической активности нарастает по мере
увеличения ИМТ и количества признаков МС.
3
Впервые проведена комплексная оценка основных характеристик состояния
сосудистой стенки (каротидно-феморальная СПВ, ТИМ ОСА и БА, функция
эндотелия) и сердца (ЭхоКГ характеристики) у подростков и лиц молодого
возраста с избыточным весом и метаболическими нарушениями. Установлено, что
уже в подростковом и молодом возрасте при увеличении ИМТ, наличии высокого
уровня липидов и мочевой кислоты имеется бóльшая толщина комплекса интимамедиа ОСА и меньшая эластичность сосудистой стенки.
Выявлено, что у подростков и молодых пациентов на ТИМ ОСА
наибольшее влияние оказывают ожирение, особенно его абдоминальный тип,
уровни ХС, ТГ, МК, средние значения САД, суточные и дневные ИВСАД и
ИВДАД, диагностированный МС, а также пол и возраст. На СПВ у подростков и
молодых
пациентов наибольшее влияние оказывают пол, возраст, АО,
преобладание симпатической активности в вегетативном тонусе, а также уровень
ХС, ЛПНП и МС.
При оценке данных ЭхоКГ выявлено влияние избыточной массы тела на
ремоделирование
миокарда
с
тенденцией
к
развитию
концентрической
гипертрофии миокарда ЛЖ и диастолической дисфункции.
Впервые у данной категории пациентов продемонстрировано наличие
положительной корреляции между степенью изменений, происходящих в
сосудистой стенке и выраженностью ГЛЖ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате работы показана
необходимость комплексного обследования подростков и лиц молодого возраста
с ИМТ, превышающим нормальные значения для выявления АО, дислипидемии,
гиперурикемии, нарушений углеводного обмена, АГ с целью их последующей
коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.
Показана высокая частота встречаемости АГ и «гипертонии белого халата»
у подростков и лиц молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением, в
связи с чем всем пациентам этой группы помимо измерений АД в клинических
условиях необходимо проведение СМАД для исключения АГ и уточнения
характеристик АД.
4
Показана
целесообразность
оценки
вегетативного
тонуса
методом
временного или спектрального анализа ВСР всем пациентам подросткового и
молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением, так как обнаружена
тесная связь показателей ВСР со значениями ИМТ и выраженностью
метаболических нарушений.
АПРОБАЦИЯ
РАБОТЫ.
Апробация
диссертации
проведена
на
совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского
факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава 4 февраля 2008 года. Основные положения работы были
представлены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»
(Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005),
15 Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Милан 2005).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований
внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12,
ГКБ № 79 г. Москвы, используются в работе НМЦ «ДАР» имени Л.С.Выготского,
в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Московского факультета
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных
работ.
ОБЪЁМ и СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 170
страницах, содержит 25 таблиц и 14 рисунков. Состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований,
обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций,
библиографии и приложения. Указатель литературы содержит 200 источников, в
том числе 153 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ
и
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
В
исследование
включено 75 пациентов (61 юноша, 14 девушек) в возрасте от 15 до 28 лет
(средний возраст 19,3 ± 3,55 года), соответствующих критериям включения. Из
них 30 юношей и 7 девушек 15 - 17 лет составили группу подростков, а 31 юноша
и 7 девушек 18 - 28 лет - группу лиц молодого возраста. Критериями включения
5
являлось наличие у пациентов избыточной массы тела или ожирения. Критериями
исключения являлись следующие заболевания и состояния: вторичный характер
ожирения и артериальной гипертензии (паренхиматозные заболевания почек,
реноваскулярная артериальная гипертензия, опухоли и врожденные дисфункции
коры надпочечников, феохромоцитома, синдром и болезнь Иценко-Кушинга,
заболевания сердца и сосудов, патология щитовидной железы, тяжелая черепномозговая травма), сахарный диабет, хронические заболевания внутренних органов
в стадии обострения и/или сопровождающиеся их дисфункцией. Контрольную
группу составили 15 пациентов (13 юношей, 2 девушки) того же возраста
(средний возраст 19,5 ± 3,4 года) с нормальной массой тела, из них 5 человек
входили в группу подростков и 10 человек в группу лиц молодого возраста.
Программа обследования включала общее клиническое обследование, сбор
анамнеза, в том числе оценивалось отягощение наследственности по ранним ССЗ,
АГ, сахарному диабету, ожирению, особенности раннего развития, возраст начала
увеличения массы тела, попытки снижения массы тела, физическая активность,
табакокурение. Определялись антропометрические показатели: масса тела, рост,
ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела/рост² (кг/м²).
Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по
ИМТ. Для пациентов 18 лет и старше избыточная масса тела определялась как
ИМТ от 25 до 29,9 кг/м², ожирение - как ИМТ ≥ 30 кг/м² (ВОЗ, 1998). Для
пациентов младше 18 лет определялись соответствующие значения ИМТ по
процентильным кривым распределения, рекомендованным ВНОК и Ассоциацией
детских кардиологов России 2003г. Абдоминальным ожирение считали у лиц 18
лет и старше при ОТ > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин (по критериям NCEP
Adult Treatment Panel III, 2001г.). У подростков до 18 лет абдоминальное
ожирение определялось при ОТ/ОБ > 0,85 у девочек и > 0,9 у мальчиков (Одуд
Е.А., 2006, Болотова И.В., 2007).
Лабораторные исследования включали клинические анализы крови и мочи,
биохимический анализ крови. При определении липидного спектра в сыворотке
крови оценивались следующие параметры: ХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ в
6
ммоль/л, ИА по формуле ИА = (ХС – ЛПВП) / ЛПВП. Проводился оральный
глюкозо-толерантный тест. Оценивалась концентрация глюкозы в капиллярной
крови натощак, через 60 и 120 минут после приема 75 г глюкозы.
Для диагностики МС у лиц старше 18 лет применяли критерии NCEP ATP
III, 2001г. У подростков 15 – 17 лет диагноз МС устанавливали по тем же
критериям, но со значениями, являющимися нормальными для детей и
подростков: 1) абдоминальное ожирение - ОТ/ОБ > 0,85 у девочек и > 0,9 у
мальчиков; 2) гипертриглицеридемия - ТГ > 1,1 ммоль/л; 3) холестерин ЛПВП <
0,9 ммоль/л (NCEP, 1992); 4) АД ≥ 95 процентили для соответствующего пола и
возраста (рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, 2003);
5) гипергликемия натощак (≥ 5,6 ммоль/л в цельной капиллярной крови) и
нарушение толерантности к глюкозе, выявляемое при тесте с пероральной
нагрузкой глюкозой. Для постановки диагноза было необходимо наличие как
минимум 3 из перечисленных критериев.
АД
измерялось
стандартным
аускультативным
методом
Короткова.
Вычисление средних значений САД и ДАД осуществлялось на основании трёх
измерений АД, выполненных на одной руке с интервалом 2 - 3 минуты. Для
пациентов 18 лет и старше критерии нормального, высокого нормального АД и
артериальной гипертензии определялись на основании рекомендаций ВНОК
(второй пересмотр), 2004г, а для лиц младше 18 лет по процентильным кривым
распределения (рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России
по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и
подростков, 2003г.)
Суточное мониторирование артериального давления проводилось с
помощью
системы
фирмы
A&D
(Япония),
использовались
портативные
регистраторы ТМ-2421. Интервал между измерениями в дневное время составил
15 минут, в ночное - 30 минут. По данным СМАД рассчитывали уровень САД,
ДАД и ПД в среднем за сутки, а также в период дневной активности и ночного
отдыха. Временные интервалы дня и ночи устанавливали индивидуально с учетом
распорядка дня в соответствии с дневником пациента. Перед анализом данных
7
СМАД для каждого пациента 15 - 18 лет определяли уровень АД,
соответствующий 95 процентилю с учетом возраста, пола и роста, как это
делается при разовых измерениях АД. Значения, определенные таким образом,
соответствуют верхнему пределу АД в дневное время. Верхний предел в ночное
время также вычислялся индивидуально как величина на 10% меньшая дневных
значений.
Холтеровское
мониторирование
ЭКГ
и
24-часовая
оценка
ВСР
производилась с помощью системы Del Mar Avionics, Techcare США.
Оценивались следующие показатели суточной ВСР: SDNN, мс; SDANN, мс;
SDNN index, мс; NN50; рNN50, %; RMSSD, мс; TINN.
Состояние вегетативной нервной системы изучалось при регистрации
кардиоинтервалограммы по результатам статистического анализа частоты и
вариабельности синусового ритма на 5-минутных участках записи в покое.
Оценивались следующие показатели частотного анализа: TP, HF, LF, LF/HF.
Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы
«UltraMark», США по стандартной методике. Эхокардиография проводилась в Ми В-режимах. Оценивались размеры левого предсердия, правого желудочка,
аорты, конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ, толщина
межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, ММЛЖ,
ИММЛЖ в г/м2. Вычислялись показатели центральной гемодинамики: КДО, КСО,
УО ЛЖ в мл, фракция изгнания по формуле L. Teicholz.
ММЛЖ вычислялась на основании показателей, определяемых по короткой
оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek (1986):
ММЛЖ=1,04 х ((КДР + МЖП + ЗС)3 - КДР3) – 13,6 (г), где 1,04 – коэффициент
плотности сердечной мышцы. ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к
площади поверхности тела (г/м2). ГЛЖ у пациентов 18 лет и старше
диагностировалась при ИММЛЖ большем или равным 125 г/м² для мужчин и 110
г/м² у женщин, в соответствии с критериями ВНОК и Европейского общества
кардиологов. Критерием ГЛЖ у подростков, согласно IV отчету рабочей группы
Американской Академии педиатрии, 2004г., считали ИММЛЖ ≥ 116 г/м².
8
Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину стенок
левого желудочка по формуле: ОТС = (МЖП + ЗС) / КДР. Повышенными
считались значения ОТС 0,45 и более. Для диагностики типа ремоделирования
левого желудочка использовалась классификация A. Genau (1990).
Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia (Siemens,
Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,510,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное
допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига
частот).
Измерение
ТИМ
ОСА
производилось
на
1-1,5
см
проксимальнее
бифуркации по наиболее удаленной от датчика стенке артерии. Оценка ТИМ БА
осуществлялась
на
1
см
проксимальнее
зоны
бифуркации
БА.
При
диагностическом сканировании ТИМ оценивалась в месте максимального
визуального утолщения, определение ТИМ производилось трёхкратно, для
последующих расчетов использовали среднее значение в миллиметрах.
Для определения СПВ применялся метод ультразвукового допплеровского
сканирования. Сигналы записывались последовательно от левой ОСА и от левой
БА, при одновременной фиксации ЭКГ. Записывалось как минимум 10
последовательных комплексов. СПВ рассчитывалась по формуле V=∆D/∆t
(см/мс),
где
∆D
–
разность
расстояний,
соответствующая
расстоянию,
проходимому пульсовой волной между двумя точками, проксимальной и
дистальной, в которых производилась запись. ∆D=D2 - D1, где D1 - расстояние,
пройденное пульсовой волной от места записи сигнала ОСА до яремной вырезки,
D2 - от яремной вырезки до места записи сигнала БА (см), а t – время, за которое
фронт волны доходит от одной точки до другой (мс).
Исследование функции эндотелия проводилось на левой плечевой артерии в
стандартной пробе, предложенной Celermayer (1992г). Сначала формировали
эндотелийзависимый ответ при проведении пробы с реактивной гиперемией с
помощью манжеты сфигноманометра, давление в которой на 20 - 30 мм рт. ст.
превышало систолическое АД в плечевой артерии. На втором этапе определяли
9
эндотелийнезависимый ответ в течение 5 минут на фоне сублингвального приема
0,0005 г. нитроглицерина.
Статистическая обработка результатов проводилась с применением
пакета прикладных программ STATISTICA. Различия считали достоверными при
р<0,05.
Для
сравнения
непараметрический
метод
двух
независимых
Манна-Уитни,
для
групп
сравнения
использовался
трех
групп
–
непараметрические методы сравнения независимых групп (метод КраскелаУоллиса, критерий Данна). В качестве метода множественного сравнения вводили
поправку Боноферрони, для трёх групп уровень значимости при каждом
сравнении должен быть примерно 0,017. Анализ связи двух признаков
исследовался непараметрическим методом Спирмена. Данные представлены как
среднее ± стандартное отклонение.
РЕЗУЛЬТАТЫ и ОБСУЖДЕНИЕ.
Клиническая характеристика пациентов с избыточной массой тела и
ожирением.
Основную группу обследованных составили 75 человек, из них у 33 (25
юношей, 8 девушек) была диагностирована избыточная масса тела, у 42 (36
юношей и 6 девушек) - ожирение. 15 человек (13 юношей и 2 девушки) имели
нормальную массу тела и составили контрольную группу. По возрасту, полу, а
также
по
росту
и
весу
при
рождении,
продолжительности
грудного
вскармливания, отягощенной наследственности, курению эти группы не
различались.
Абдоминальный тип распределения жировой ткани выявлен только у 18
(24%) пациентов: у 1 юноши с избыточной массой тела и у 11 юношей и 6
девушек с ожирением. Группы подростков и молодых пациентов значительно
отличались по распространенности АО: в группе младше 18 лет АО выявлено
только у 8% пациентов, а в группе старше 18 лет у 42%. В контрольной группе
абдоминального типа распределения жировой ткани не было.
Результаты лабораторных исследований не выявили значимых изменений в
клиническом (уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов,
10
СОЭ) и биохимическом (уровень креатинина, мочевины, калия, натрия, хлоридов,
аспартатаминотрансферазы
и
аланинаминотрансферазы)
анализах
крови,
клиническом анализе мочи. При этих исследованиях не было выявлено отличий
между группами пациентов с нормальной, избыточной массой тела, равномерным
и абдоминальным ожирением, а также между подростками и лицами старше 18
лет.
У обследованных нами пациентов уровень мочевой кислоты колебался от
166 до 566 мкмоль/л и в среднем составил 321,3±81,2 мкмоль/л. У юношей он был
достоверно выше, чем у девушек (342,2±74,1 против 235,4±45,7 мкмоль/л
соответственно при р=0,003). Также по этому показателю достоверно отличались
возрастные группы пациентов (р=0,04), при этом урикемия у подростков была
выше (341,9±82,8 мкмоль/л), чем у молодых пациентов (296,1±73,3 мкмоль/л).
При увеличении ИМТ уровень МК увеличивался: в контрольной группе он
составил 293,4±52,0 мкмоль/л, у пациентов с избыточной массой тела 301,4±68,4
мкмоль/л, а при ожирении превышал средние значения для обследованной
когорты (342,5±91,6 мкмоль/л), но различия между группами были недостоверны
(р=0,25).
Оценивались липидные параметры плазмы крови. У подростков и лиц
молодого возраста по мере увеличения массы тела определялись более высокие
значения ХС, ТГ и ЛПОНП, причем максимальные показатели были у пациентов
с АО (Табл. 1). Уровни ЛПНП и ИА не коррелировали ни с массой тела, ни с
типом жироотложения. В то же время по мере увеличения массы тела не
наблюдалось ожидаемого снижения ЛПВП, а, наоборот, отмечалось повышение
уровня этих липидов, Это может объясняться тем, что в подростковом возрасте
адипоциты, особенно в абдоминальных жировых депо, обладают высокой
ферментативной
активностью
и
синтезируют
значительные
количества
эстрогенов, которые поддерживают уровень ЛПВП на высоком уровне, несмотря
на наличие ожирения.
Таблица 1.
Показатели липидного спектра крови у пациентов с различной массой тела
11
Показатель
ХС, ммоль/л
р=0,001
ЛПНП,
ммоль/л
р=0,07
ЛПОНП,
ммоль/л
р=0,005
ЛПВН,
ммоль/л
р=0,01
ТГ, ммоль/л
р=0,04
ИА
р=0,67
Контрольная
группа
4,05±0,44
n=12
2,28±0,60
n=6
Избыточная
масса тела
4,75±0,70
n=29
2,93±0,75
n=22
Ожирение
4,77±0,67
n=39
2,64±0,52
n=28
Абдоминальное
ожирение
5,05±0,40
n=16
2,76±0,48
n=13
0,37±0,09
n=5
0,48±0,21
n=21
0,68±0,32
n=28
0,72±0,42
n=13
1,20±0,25
n=10
1,38±0,25
n=27
1,47±0,23
n=33
1,48±0,26
n=15
1,06±0,36
n=12
2,5±0,6
n=10
1,12±0,53
n=28
2,5±0,9
n=27
1,49±0,78
n=38
2,3±0,7
n=33
1,58±0,94
n=16
2,5±0,6
n=15
По данным разных авторов, в популяции количество подростков с
дислипидемией колеблется в широких пределах от 13,5% (Staessen J.A., 2002) до
26% (Васина В.И., 1999). В нашем исследовании среди пациентов с избыточной
массой тела и ожирением гиперлипидемию и/или дислипидемию имели 69%
подростков и 54% лиц 18 лет и старше. Наиболее часто встречалось повышение
уровня ТГ: у 47% пациентов с избыточной массой тела и ожирением и у 16,7%
контрольной группы. Среди пациентов с высоким уровнем ТГ ожирение имели
66,7%, а нормальный вес только 6%. Повышение уровня общего ХС выявлено у
45% пациентов с избыточной массой тела и ожирением. В контрольной группе
гиперхолестеринемия была только у одного человека. Максимальный уровень ХС
сочетался с наличием абдоминального ожирения (5,05±0,40 ммоль/л, n=16 при
абдоминальном против 4,58±0,76 ммоль/л, n=23 при равномерном, р=0,03).
Повышение уровня ЛПНП отмечалось реже (у 38%) и только у подростков и
молодых лиц с избыточным весом. Снижение уровня ЛПВП нами было выявлено
у 12% обследованных, причем у пациентов 18 лет и старше оно встречалось почти
в 10 раз чаще (у 33,3%), чем у подростков (у 3,2%).
Оценивался уровень глюкозы капиллярной крови натощак и после
пероральной нагрузки глюкозой. Нарушения углеводного обмена (нарушенная
12
гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе) выявлены у 18,6%
пациентов: 6 подростков и 10 молодых пациентов. Из них 11 человек имели
ожирение, 4 – избыточную массу тела и только 1 девушка нормальную массу
тела.
При увеличении ИМТ увеличивался уровень гликемии натощак (р=0,01),
через 1 час (р=0,04) и через 2 часа (р=0,03) после сахарной нагрузки, однако
различия были достоверны только внутри основной группы. Максимальные
значения гликемии натощак и в контрольных точках глюкозотолерантного теста
наблюдались у пациентов с абдоминальным ожирением (Табл. 2).
Таблица 2.
Уровни глюкозы крови у пациентов с различной массой тела при
проведении орального глюкозотолерантного теста
Уровень
Контрольная
глюкозы крови, группа
ммоль/л
Натощак
5,01±0,70
n=14
Через 1 час 6,37±1,15
после нагрузки
n=8
Через 2 часа 5,39±1,37
после нагрузки
n=8
Избыточная
масса тела
Ожирение
Абдоминальное
ожирение
4,67±0,85
n=30
6,27±1,53
n=19
4,96±1,71
n=20
5,15±0,79
n=42
7,42±1,93
n=38
5,74±1,61
n=40
5,24±0,93
n=18
7,95±2,27
n=18
6,22±1,81
n=18
При оценке АД учитывались данные как офисных измерений, так и
результаты СМАД. По результатам офисных измерений предварительный диагноз
АГ был поставлен 64% пациентам с избыточной массой тела и ожирением.
Нормальные цифры АД имели 17,3% пациентов. В контрольной группе 53,4%
имели АГ и 13,3% нормальное АД. При этом у 86,7% были повышены как САД,
так и ДАД и только у 13,3% пациентов регистрировалась изолированная
систолическая гипертензия.
После проведения суточного мониторирования оказалось, что стабильную
АГ имели только 31,9% пациентов с избыточным весом. У 30,6% гипертония
имела лабильный характер. Количество нормотензивных пациентов как в
основной, так и в контрольной группе возросло на 20%, следовательно, у каждого
13
пятого пациента в обследованной когорте имела место «гипертония белого
халата». По результатам СМАД еще одной особенностью АГ у данной возрастной
категории пациентов явилось то, что среди гипертоников у подавляющего
большинства (85,2% пациентов) имела место изолированная систолическая АГ, и
лишь у 14,8% пациентов АГ носила систоло-диастолический характер.
При нарастании массы тела, особенно при абдоминальном ожирении,
увеличивались значения среднесуточных и среднедневных значений САД и ДАД,
максимальных САД и ДАД, дневная и суточная «нагрузка» САД и ДАД, росла
вариабельность и степень ночного снижения САД и ДАД, однако все эти
различия, кроме вариабельности САД, оказались статистически недостоверными.
При
корреляционном
анализе
по
Спирмену
не
выявлено
значимых
корреляционных связей между основными показателями СМАД и ИМТ, т.е.
наличие и тяжесть АГ не обнаружили связи с выраженностью избытка массы
тела.
В зависимости от уровня ХС показатели СМАД у подростков не имели
достоверных отличий, а у пациентов молодого возраста, напротив, отличия были
выявлены по основным параметрам, и при гиперхолестеринемии уровни АД были
значительно выше. Уровень ТГ слабо коррелировал с некоторыми показателями
СМАД, а уровни ЛПНП, ЛПВП, МК, гликемии практически не коррелировали с
показателями АД.
Различные компоненты МС встречались во всех группах обследованных
пациентов, в том числе и в контрольной. Однако только у пациентов с ожирением
было достаточно признаков для постановки диагноза МС. Так среди подростков
только 3 (8,1%) имели МС, а у 8 (21,6%) не было выявлено ни одного критерия
МС. У лиц этой возрастной группы наиболее часто встречалось повышение
уровня ТГ (27%), АГ (21,6%) и сочетание этих нарушений (16,2%).
У пациентов старше 18 лет МС встречается в 4 раза чаще, чем у подростков.
Так, МС был диагностирован у 10 человек (26,3%), а не имели метаболических
нарушений 15 человек (39,5%). В этой возрастной группе сочетание признаков
14
МС было более разнообразным, чем у подростков, однако практически у всех
имелось АО.
По нашим данным, у подростков и молодых пациентов с МС чаще всего
встречается АГ (84,6%), АО (76,9%), гипертриглицеридемия (69,2%). Реже
встречаются нарушения углеводного обмена (61,5%), а самым редким признаком
является снижение уровня ЛПВП (23,1%).
Основные характеристики сердечно-сосудистой системы у подростков
и лиц молодого возраста с ожирением и метаболическими факторами риска.
При ЭхоКГ клапанной патологии и значимых нарушений гемодинамики у
обследованных пациентов выявлено не было. Изучаемые показатели не
различались у пациентов подросткового и молодого возраста. При нарастании
массы тела увеличивались размеры и объемы сердца. Так, при нарастании массы
тела от нормальной к ожирению статистически значимо увеличивались
следующие параметры: аорта (р=0,02), ЛП (р=0,0001), ПЖ (р=0,0006), передняя
стенка ПЖ (р=0,02), ЗС (р=0,03), КДР (р=0,01), КДО (р=0,02) и ММЛЖ
(р=0,0004). Наблюдалось также увеличение КСР, КСО, МЖП, ОТС, ИММЛЖ,
хотя различия не достигли статистической значимости (р>0,05).
У всех пациентов контрольной группы геометрия ЛЖ была нормальной. В
группе с избыточной массой тела и ожирением у 17 пациентов (22,7%) выявлена
ГЛЖ, причем у 14 человек она была эксцентрического характера, а у 3 –
концентрического. Еще у 5 пациентов имелись признаки концентрического
ремоделирования миокарда ЛЖ.
ММЛЖ и ИММЛЖ не коррелировали практически ни с одним из
параметров клинического и биохимического анализов крови, анамнестическим
уровнем АД и данными СМАД. Однако выявлены корреляционные связи ММЛЖ
с ИМТ (r=0,40, р=0,0002) и ОТ/ОБ (r=0,22, р=0,04).
При проведении временного и спектрального анализа ВСР оказалось, что
при увеличении ИМТ, особенно при абдоминальном ожирении, а также при
диагностированном МС снижается общая ВСР (SDNN, HRV Index, TINN, TP) при
15
нарастании активности симпатической нервной системы (SDANN/RMSSD,
LF/HF) и увеличении ЧСС (Табл. 3).
Таблица 3.
Основные показатели ВСР у пациентов с различной массой тела,
абдоминальным ожирением, наличием и отсутствием метаболического синдрома
ЧСС ср,
ударов в
минуту
SDNN,
мс
HRV
Index
TINN
Контр.
группа,
n=11
Избыточная Ожирение, АО, n=13
масса тела, n=22
n=19
72,00
±8,46
75,26
±8,40
80,82
±10,19
181,36
±39,55
47,85
±13,83
650,91
±225,65
3,16
±1,09
1,85
±1,11
149,47
±45,27
39,58
±11,88
571,80
±203,96
3,84
±1,05
2,00
±1,36
170,62
±43,20
53,00
±16,31
805,55
±204,26
SDANN/ 3,08
RMSSD ±0,88
LF/HF
1,30
±0,87
Метаболический
синдром
81,90
±10,85
Есть,
n=10
84,8
±10,8
Нет,
n=42
75,1
±8,6
143,88
±51,00
38,74
±13,99
560,94
±216,57
3,93
±1,23
2,88
±1,23
157,67
±55,37
37,80
±14,19
513,30
±225,26
4,13
±1,08
2,43
±1,43
167,92
±41,78
47,45
±13,99
684,64
±215,49
3,45
±1,01
1,72
±1,17
Толщина комплекса интима-медиа. Сосудистая стенка у подростков была
несколько тоньше (ТИМ ОСА 0,475±0,072 мм, ТИМ БА 0,475±0,147 мм), чем у
пациентов старше 18 лет (ТИМ ОСА 0,501±0,099 мм, ТИМ БА 0,502±0,103 мм),
однако разница не достигла статистической значимости (р=0,27 для ТИМ ОСА,
р=0,055 для ТИМ БА).
Толщина сосудистой стенки у пациентов основной группы была больше,
чем в контрольной группе, максимальные значения наблюдались при АО (Табл.
4). При увеличении массы тела обнаружена тенденция к утолщению ТИМ ОСА:
0,470±0,076 мм в контрольной группе, 0,485±0,112 мм при избыточной массе тела,
0,497±0,069 при ожирении, хотя различия не достигли статистической значимости
(р=0,2).
Таблица 4.
16
ТИМ ОСА и БА у пациентов с различной массой тела
Группа пациентов
ТИМ ОСА, мм
ТИМ БА, мм
Контрольная группа, n=14
0,470±0,076
0,483±0,084
Основная группа, n=73
0,492±0,090
0,490±0,133
Избыточная масса тела, n=32
0,485±0,112
0,448±0,103
Ожирение, n=41
0,497±0,069
0,524±0,146
Абдоминальное ожирение, n=18
0,499±0,078
0,534±0,114
Нет АГ, n=50
0,481±0,101
0,500±0,067
АГ, n=34
0,500±0,137
0,471±0,113
При наличии гиперурикемии, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии
имелась тенденция к утолщению комплекса интима-медиа как общей сонной, так
и бедренной артерии. В группах пациентов с наличием или отсутствием
нарушений углеводного обмена не выявлено статистически значимых различий
при сравнении ТИМ.
У пациентов с МС выявлена большая толщина интима-медиа обеих артерий
(ТИМ ОСА 0,499±0,067 мм, ТИМ БА 0,517±0,119 мм) по сравнению с пациентами
без метаболических нарушений (ТИМ ОСА 0,473±0,089 мм, ТИМ БА 0,492±0,143
мм) или имеющими 1 – 2 компонента МС (ТИМ ОСА 0,492±0,092 мм, ТИМ БА
0,481±0,122 мм).
При увеличении тяжести АГ сонная артерия достоверно утолщается
(р=0,028): ТИМ ОСА при нормальном АД составляет 0,463±0,080 мм, при
лабильной АГ 0,481±0,065 мм, при стабильной АГ 0,530±0,105 мм. Различия
достоверны только между пациентами со стабильной АГ и нормальным АД
(р=0,01). Для бедренной артерии подобная закономерность не прослеживается
(Рис. 1). Толщина сосудистой стенки коррелирует не с данными офисных
измерений, а со средними значениями АД и индексами времени по данным
СМАД. Причем толщина сонной артерии в большей степени коррелирует с
систолическим и средним АД.
17
0,48
0,485
0,498
0,485
0,53
0,5
0,463
0,52
0,481
0,54
Нормальное АД
Лабильная АГ
0,46
0,44
0,42
Стабильная АГ
ТИМ ОСА
ТИМ БА
Рисунок 1. Толщина сосудистой стенки у пациентов с
лабильной и стабильной АГ и нормальным АД
Каротидно-феморальная СПВ была достоверно выше у лиц старше 18 лет,
чем у подростков (6,49±2,65 м/с против 4,81±0,96 м/с соответственно, р=0,0001).
СПВ увеличивалась при нарастании степени ожирения, однако различия были
достоверны только у лиц женского пола. Так СПВ у девушек с нормальной
массой тела составила 4,81±0,43 м/с, с избыточной - 4,28±1,13 м/с, с ожирением
8,99±4,16 м/с, р=0,02. Корреляция СПВ с ИМТ также отмечается только у лиц
женского пола (r=0,57, р=0,03). Обнаружено, что в данной возрастной группе при
АО СПВ выше, чем при равномерном распределении жировой ткани (6,94±2,98
м/с против 5,52±1,83 м/с соответственно, р=0,06). Однако только у лиц женского
пола имеется корреляционная связь средней силы СПВ с ОБ (r=0,67, р=0,007),
поэтому у них взаимосвязь СПВ с АО сильнее (r=0,57, р=0,03), чем у лиц
мужского пола (r=0,28, р=0,02).
Наблюдалась тенденция к увеличению СПВ при увеличении выраженности
метаболических нарушений, особенно при высоком уровне общего ХС. При
гиперхолестеринемии СПВ была значительно выше (6,24±2,49 м/с, n=34), чем при
нормальном уровне ХС (4,93±1,19 м/с, n=43) (р=0,02). У пациентов с
диагностированным МС СПВ была несколько больше (6,00±1,52 м/с), чем у
здоровых (5,62±2,25 м/с), р=0,1. У пациентов подросткового и молодого возраста
с различным уровнем АД СПВ не различалась.
При изучении функции эндотелия нормальные показатели ЭЗВД были
только у 46% пациентов. В основной группе у 50% ЭЗВД была адекватной, у 36%
18
сниженной, у 14% имелась вазоспастическая реакция. В контрольной группе 20%
имели нормальные показатели ЭЗВД, 60% сниженные и еще у 20% наблюдался
вазоспазм.
При оценке влияния на функцию эндотелия избытка массы тела и
метаболических нарушений оказалось, что группы пациентов с различной массой
тела и абдоминальным ожирением достоверно не различались ни по одному из
показателей
эндотелиальной
функции,
что
подтвердилось
отсутствием
корреляционных связей между изучаемыми параметрами. Только у подростков с
дисфункцией эндотелия по сравнению с теми, у кого ЭЗВД была нормальной,
имелись более высокие значения ЛПОНП (0,64±0,22 ммоль/л против 0,47±0,18
ммоль/л, р=0,04), в то время как ЛПНП (2,38±0,55 ммоль/л против 3,09±0,36
ммоль/л, р=0,001) и ИА (2,09±0,66 против 2,52±0,83, р=0,03) были ниже, а ЛПВП
(1,50±0,23 ммоль/л против 1,35±0,24 ммоль/л, р=0,09) выше. Уровень ТГ и
глюкозы крови в этих группах был сравнимым. В старшей возрастной группе
подобных различий не выявлено.
При сохраненной эндотелиальной функции СПВ была ниже (5,38±1,71 м/с),
чем при дисфункции эндотелия (5,80±2,47 м/с), причем при вазоспастической
реакции (ЭЗВД < 0) СПВ была больше (6,06±2,70 м/с), чем при недостаточной
вазодилятации (ЭЗВД от 0 до 8%) (5,70±2,42 м/с). Лица с эндотелиальной
дисфункцией имели бóльшую абсолютную и индексированную массу миокарда
(Табл. 5).
Таблица 5.
Масса миокарда у пациентов с сохраненной и нарушенной функцией
эндотелия
Параметр
Нормальная ЭЗВД
р
197,83±46,48
Эндотелиальная
дисфункция
229,43±69,20
ММЛЖ, г
ИММЛЖ, г/м2
95,62±19,16
108,55±26,13
0,034
19
0,049
У пациентов с гипертрофией ЛЖ была нарушена ЭЗВД (4,14±14,41%), в то
время как у лиц с нормальной геометрией ЛЖ функция эндотелия была
нормальной (10,79±8,67%) (р=0,03).
У подростков и молодых пациентов с различными факторами риска ССЗ
процессы
ремоделирования
сосудистой
стенки
и
миокарда
происходят
параллельно. У пациентов с увеличенной ОТС миокарда толщина сосудистой
стенки была достоверно выше, чем при нормальной ОТС: 0,56±0,09 мм против
0,48±0,09 соответственно, р=0,03 для ТИМ ОСА; 0,67±0,17 против 0,47±0,10 мм
соответственно, р=0,001 для ТИМ БА. Наряду с этим высокие значения ОТС
сочетались и с более высокими значениями СПВ (6,22±1,36 м/с при высокой ОТС
против 5,57±2,12 м/с при нормальной ОТС, р=0,1).
ВЫВОДЫ
1.
Избыточная масса тела и ожирение у подростков и лиц молодого
возраста ассоциированы с разнообразными метаболическими нарушениями. При
увеличении массы тела отмечается повышение уровней ХС, ТГ, ЛПОНП, мочевой
кислоты, глюкозы натощак и через 2 часа после сахарной нагрузки. В тоже время
для данной категории пациентов не характерно снижение уровня ЛПВП.
2.
Абдоминальный тип распределения жировой ткани у подростков
встречается значительно реже, чем у лиц молодого возраста. Наличие
абдоминального типа распределения жировой ткани в этих возрастных группах
определяется практически только при ожирении и не характерно для лиц с
избыточной массой тела. У пациентов с абдоминальным ожирением выявляются
более высокие уровни ХС, ТГ, ЛПОНП, глюкозы натощак и через 2 часа после
сахарной нагрузки, чем у лиц с равномерным типом распределения жировой
ткани.
3.
У подростков и лиц молодого возраста с избыточной массой тела и
ожирением АГ выявляется чаще, чем у лиц с нормальным весом. По данным
СМАД у этих пациентов в 85% случаев отмечается изолированная систолическая
гипертензия. При увеличении ИМТ в этой возрастной группе повышается
20
вариабельность АД и увеличиваются средние значения и показатели «нагрузки»
САД и ДАД.
4.
Метаболический синдром в группе подростков и лиц молодого
возраста выявляется в 31% случаев и только при наличии ожирения. У пациентов
18 лет и старше МС встречается в 3 раза чаще, чем у подростков. Наиболее
характерными проявлениями МС у данной категории пациентов являются
артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия.
При увеличении ИМТ возрастает количество признаков МС.
5.
У пациентов подросткового и молодого возраста с избыточной массой
тела и ожирением наблюдается преобладание симпатической составляющей в
вегетативном
тонусе.
Степень
выраженности
симпатической
активности
нарастает по мере увеличения ИМТ и количества признаков МС.
6.
Основные характеристики состояния и функционирования сосудистой
системы и сердца у подростков и лиц молодого возраста с избыточной массой
тела и ожирением остаются в пределах возрастных нормативов. Однако при
увеличении ИМТ, повышении уровня липидов и мочевой кислоты наблюдается
тенденция к развитию сердечного и сосудистого ремоделирования в виде
увеличения ТИМ ОСА, СПВ и развития концентрической гипертрофии ЛЖ.
Взаимосвязи
между
показателями
функции
эндотелия,
ИМТ,
степенью
выраженности метаболических расстройств, степени повышения АД у данной
категории пациентов выявлено не было.
1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Подросткам и лицам молодого возраста с ИМТ, превышающим нормальные
значения, рекомендуется проведение комплексного обследования для
выявления метаболических факторов кардиоваскулярного риска с целью их
последующей коррекции. В план обследования таких пациентов следует
включать определение ОТ, ОТ/ОБ, биохимический анализ крови с
определением уровней ХС, ТГ, ЛПОНП, ЛПНП, мочевой кислоты, а также
оральный глюкозо-толерантный тест.
21
2.
Учитывая высокую частоту АГ у подростков и лиц молодого возраста с
избыточной массой тела и ожирением, пациентам этой группы помимо
измерений АД в клинических условиях необходимо проведение СМАД для
исключения «гипертонии белого халата» и уточнения характеристик АГ.
3.
Подросткам и лицам молодого возраста с избыточной массой тела и
выявленными дополнительными факторами кардиоваскулярного риска
(дислипидемией, АГ и нарушением углеводного обмена), а также всем
пациентам с АО и/или МС рекомендуется проведение обследования
сердечно-сосудистой
системы
(ЭХОКГ,
определение
каротидно-
феморальной СПВ, ТИМ ОСА) для оценки раннего поражения органовмишеней.
4.
Для оценки вегетативного тонуса пациентам подросткового и молодого
возраста с избыточной массой тела, АГ и другими метаболическими
нарушениями может быть рекомендовано проведение временного (методом
кардиоинтервалографии) и/или спектрального (методом 24-часовой оценки
при холтеровском мониторировании) анализа ВСР.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ
1.
Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Петрова Е.В., Малышева Н.В.,
Верещагина Г.С., Касатова Т.Б., Царева О.Н. Факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний у подростков с артериальной гипертензией // Педиатрия. – 2003. - №
2. – с.16 - 20.
2.
Кисляк
О.А.,
Сторожаков
Г.И.,
Петрова
Е.В.
Суточное
мониторирование артериального давления у подростков и лиц молодого возраста.
// Российский медицинский журнал. – 2004. - № 3. – с. 49 – 51.
3.
Стародубова А.В., Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Петрова Е.В.,
Царева О.Н. Влияние ожирения на скорость пульсовой волны у женщин в
постменопаузе. // Российский кардиологический журнал. – 2004. - № 5 (49). – с. 34
– 36.
22
4.
Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Петрова Е.В., Копелев А.М., Царева
О.Н., Потапова Л.С. Толщина комплекса интима-медиа у подростков и лиц
молодого возраста. // Российский кардиологический журнал. – 2005. - № 4 (54). –
с. 19-23.
5.
Кисляк О.А., Петрова Е.В. Состояние сосудистой стенки у подростков
с метаболическим синдромом. // Педиатрия. – 2006. - № 2. – с.23-28.
6.
Кисляк О.А., Петрова Е.В., Чиркова Н.Н. Особенности эссенциальной
артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Сердце. – 2006. – Том 5 №4
(28), с. 190-199.
7.
О.А.Кисляк,
Н.В.Малышева,
Е.В.Петрова,
А.В.Стародубова.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии у девушек-подростков. //
Проблемы женского здоровья. – 2007. - №1, том 2. – с. 58-68.
8.
Петрова Е.В., Сторожаков Г.И., Кисляк О.А., Стародубова А.В.
Толщина комплекса интима-медиа у подростков и лиц молодого возраста с
различными проявлениями метаболического синдрома. // Тезисы докладов XII
Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. – с.
210-211.
9.
Кисляк О.А., Петрова Е.В., Царева О.Н., Чиркова Н.Н. Толщина
комплекса интима-медиа у подростков и лиц молодого возраста с артериальной
гипертензией. // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса
«Человек и лекарство». - Москва, 2005 – с. 141.
10.
Влияние
Стародубова А.В., Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Петрова Е.В.
ожирения
на
скорость
пульсовой
волны
у
женщин
в
постменопаузальном периоде. // Тезисы докладов XII Российского национального
конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005 – с. 249.
11.
Петрова Е.В., Сторожаков Г.И., Кисляк О.А. Толщина комплекса
интима-медиа
у
подростков
и
лиц
молодого
возраста.
//
Российский
национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. – Москва, 2005. – с.
256-257.
23
12.
Петрова Е.В. Толщина комплекса интима-медиа у подростков и лиц
молодого возраста с различными факторами риска сердечно-сосудистых
заболеваний. // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых
ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». –
Санкт-Петербург, 2005. - с. 61 – 63.
13.
Психосоматические проблемы и качество жизни: методическое
пособие по организации медико-психолого-педагогического сопровождения
студентов со сниженным качеством жизни для специалистов Центров содействия
укреплению здоровья обучающихся в высших учебных заведениях. Под
редакцией: д.м.н. Чечельницкой С.М. – М.:МГИУ, 2005. – 72c. В составе
коллектива авторов: Дубровская М.И., Корешкова Н.Е., Корсун Е.М., Михеева
А.А., Орленко С.А., Панченко С.С, Петрова Е.В.
14.
O.A. Kislyak, E.V. Petrova. Early predictors of atherosclerosis in
adolescents and young patients with arterial hipertention. // Abstract book. Fifteenth
European Meeting on Hipertension. Milan, Italy, June 17/21, 2005; 23(Suppl. 2): S399.
15.
O.A. Kislyak, E.V. Petrova, O.N. Tchareva, A.M. Kopelev. Comparison
the main vascular characteristics in adolescents and young patients. // Abstract book.
EUROCHAP 2005 (16th European Chapter Congress of the International Union of
Angiology. Glasgow, UK, October 25-27, 2005.
24
Список основных обозначений и сокращений.
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АО – абдоминальное ожирение
ВСР - вариабельность ритма сердца
ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
ДАД – диастолическое АД
ЗС – толщина задней стенки
ИА – индекс атерогенности
ИВ – индекс времени АД
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
КДО – конечный диастолический объём
КДР – конечный систолический размер
КСО – конечный систолический объем
ЛЖ - левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности
МЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
МС – метаболический синдром
ОБ – окружность бедер
ОТ – окружность талии
ОТС – относительная толщина стенок
ПД – пульсовое АД
ПЖ – правый желудочек
САД – систолическое АД
СМАД – суточное мониторирование АД
СНС – степень ночного снижения АД
СПВ – каротидно-феморальная скорость пульсовой волны
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, сердечно-сосудистая заболеваемость
ТИМ БА – толщина комплекса интима-медиа бедренной артерии
ТИМ ОСА – толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии
ТГ – триглицериды
УО – ударный объем
ХС – общий холестерин
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилятация
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование
TP (Total Power) – суммарная мощность спектра ВСР
HF – мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности
LF - мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности
25