issledovanie__ahf_astau

«Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»
ВОО «Ассоциация участников заместительной поддерживающей терапии Украины»
« Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»
Исследование
«Доступность лечения ВААРТ для ПИН/ЗПТ в противотуберкулезных
диспансерах Украины»
Проводится ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»
при финансовой и технической поддержке AIDS Healthcare Foundation
(AHF)1.
Актуальность исследования:
1. проблемы доступности лечения АРТ в случае госпитализации в противотуберкулёзный
диспансер;
2. отказ/административная выписка при лечении ВИЧ /ТБ по причине активного употребления
наркотиков /участия в программе ЗПТ.
Часть первая: как лечить ВИЧ в стационаре туберкулёзного диспансера?
224 010 людей, которым впервые в жизни установили диагнозом ВИЧ в Украине за период
1987-2012 гг.
Из них 100 132 человека (44,7%) инфицировались вследствие введения наркотических
веществ инъекционным путём.
Самой серьезной ассоциированной инфекцией у ВИЧ-инфицированных и наиболее частой
причиной их смерти стал туберкулез. Неблагоприятным фактором является быстрый темп роста
сочетанной инфекции ВИЧ-инфекция + туберкулез (ВИЧ + ТВ). В 2012 г. туберкулез был
диагностирован в 5541 больного СПИДом, это составляет 55,0% от всех случаев СПИДа, в том
числе 4 264 случая легочного туберкулеза и 1277 - внелегочного.
Под наблюдением на конец 2012 г. находилось 13 775 больных СПИДом с туберкулезом, в
том числе 3386 с внелегочным2.
Доля ВИЧ-инфицированных ПИН от общего количества умерших ВИЧинфицированных в 2011 году составила 58,0%. Из них только 13,0%
находились на ВААРТ на момент смерти.
1
2
http://www.aidshealth.org/eastern-europe/ukraine
Бюллетень МОЗ ВИЧ-инфекция в Украине № 39
1
«Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»
ВОО «Ассоциация участников заместительной поддерживающей терапии Украины»
Обратная связь от ВИЧ-инфицированных клиентов, которые получали стационарное
лечение в противотуберкулезных диспансерах:
Вопрос: Были ли Вам доступны препараты ВААРТ в стационаре тубдиспансера.
Если да, кто-нибудь контролировал приём ВААРТ:
Черновцы: «Нормальный доступ, так как я могу выходить с больницы. Я иду в центр
СПИД за АРВ раз в месяц. До лечения ВИЧ фтизиатрии дела нет»
Днепропетровск: «У нас стационар за забором центра СПИД. Сами ходим. Никто не
контролировал, только моя мама».
Киев: «Врач сказал мне, чтобы я никому в стационаре не говорил, что у меня ВИЧ и я
потребитель наркотиков».
Луганск: «Нет, не были доступны. Ездил сам за лекарством. Никто не контролировал, а
медсестры рассказали всем палате, что я ВИЧ-инфицированный. И люди, лежащие со мной
в палате, шарахались от меня».
Кировоград: «Доступна АРТ не была. Мне опять приходилось ездить за лекарством, что
приводило к нарушению режима лечения туберкулёза».
Очевидно, что для предотвращения дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции и
предоставления лечения людям, живущим с ВИЧ, необходимо интегрировать службы СПИДа в
систему лечения туберкулёза. Потому что именно в стационарах противотуберкулёзных
диспансеров пациенты находятся длительное время с ограничением внешних контактов.
На функциональном уровне3 в Украине произошли следующие изменения:
 Создан ГУ «Украинский центр контроля за социально опасными болезнями МОЗ
Украины»4, который признан правопреемником ГУ «Центр профилактики и борьбы со
СПИДом» МЗ Украины и ГУ «Всеукраинский центр туберкулеза».
 Законом Украины от 16.10.2012 г. № 5451-VI утверждена Общегосударственная
целевая программа противодействия заболеванию туберкулезом на 2012-2016 годы5
с объемом финансирования 1 830 762,17 тыс. грн. (67,5 % которых запланировано
выделить из бюджета страны).
Цель программы - улучшение эпидемической ситуации в направлении уменьшения
количества больных, снижение уровня заболеваемости и смертности туберкулезом, коОсновные уровни интеграции: функциональный ( макро-уровень) принципы финансирования и стандарты
помощи.
4
http://www.ucdc.gov.ua/uk/
5
http://www.apteka.ua/article/170675
3
2
«Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»
ВОО «Ассоциация участников заместительной поддерживающей терапии Украины»
инфекции (туберкулез / ВИЧ-инфекция), а также темпов распространения
мультирезистентного туберкулеза путем реализации государственной политики.
Один из важных, с точки зрения цели программы, ожидаемых результатов
выполнения программы, пункт 6: осуществление мер противодействия ТБ и ВИЧ/СПИД: в 27
регионах (100% географическое покрытие) внедрён механизм предоставления
интегрированной помощи. Запланированный индикатор на начало 2013 года - открыть в пяти
областях интегрированные центры. Прогноза финансирования для выполнения этой задачи нет.
Как следствие, на момент подготовки исследования (май 2013 год) в Унифицированном
клиническом протоколе для лечения больных туберкулезом6 и в Клиническом протоколе
предоставления медицинской помощи больным с сочетанными заболеваниями туберкулёз
и ВИЧ- инфекция7 нет описания модели интегрированной помощи. Со слов специалиста
Украинского CDC8 2 года назад был разработан проект приказа по ведению случая
ТБ/ВИЧ, но он не был утвержден. Хотя в некоторых регионах страны на областных уровнях
уже предпринимаются шаги по созданию интегрированных центров (Одесса, Николаев,
Днепропетровск).
Информация от медицинских сотрудников
областных противотуберкулезных диспансеров.
Вопрос: Есть ли в вашем учреждении специализированная помощь (ВААРТ)
для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ? Если да, как передаются ВААРТ с
центра СПИД?
«Пациенты ездят в центр СПИД за ВААРТ самостоятельно. Или ВААРТ привозят
социальные работники НПО», - Кировоград.
«Препараты ВААРТ передаются с центра СПИД больным на руки их
родственникам» - Житомир.
«Медицинская сестра нашего диспансера по доверенности получает в центре
СПИД препараты ВААРТ. Доверенность подписывает пациент, который лежит у нас в
стационаре. Потом эти лекарства записываются в журнал «Препараты пациента» и
лечащий врач контролирует также их приём вместе с противотуберкулезной терапией.
- Днепропетровск.
6
http://dssz.gov.ua/index.php/uk/normatyvno-pravovi-akty/nakazy-moz/1477-2013-02-12-13-05-23
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20080528_276.html
8
ГУ «Украинский центр контроля за социально опасными болезнями МОЗ Украины» 8
7
3
«Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»
ВОО «Ассоциация участников заместительной поддерживающей терапии Украины»
Вывод № 1: При наличии нормативно-правовых актов общего характера и клинических
протоколов, нет разработанных действенных механизмов обеспечения лечения АРТ в
стационарах противотуберкулёзных диспансерах.
Наличие областных практик передачи АРТ в службу лечения туберкулеза подтверждает
потребность в разработке системного подхода.
Отсутствие нормативно закреплённой на государственном уровне модели интегрированной
помощи для ВИЧ/ТБ/ПИН вынуждает пациентов нарушать режим лечения, рисковать своим
здоровьем и часто выпрашивать возможности поехать получить АРТ, находясь в стационарах
противотуберкулезных диспансеров.
Часть вторая: как сохранить приверженность к лечению ВИЧ и туберкулёза в
отсутствии наркологической помощи?
В Украине уже появились первые результаты Общегосударственной программы
противодействия заболеванию туберкулезом на 2007-20011 годы.
Вместе с тем, чрезвычайно опасна ситуация, связанная с увеличением доли больных с
вторичной мультирезистентностью - с 9,5% в 2007 году до 27,8% в 2011 г. и низкий уровень
излечиваемости таких больных - 30,2% по сравнению с ожидаемыми по программе 75%.
Со слов врачей-фтизиатров проблема увеличения резистентных форм туберкулеза
связана с перебоями в поставках препаратов в 2010-2011 годах.
Информация с официального сайта Государственной службы Украины по социальным
заболеваниям есть информация: следует отметить, что сегодня все регионы обеспечены
препаратами для лечения туберкулеза как первого, так и второго ряда. Централизованная
закупка противотуберкулезных препаратов, который будет осуществлен в 2013 году, позволит
сформировать их годовой запас для избегания прерывания лечения пациентов в случае
непредвиденных обстоятельств, связанных с закупками9.
В прошлом году Приказом МОЗ Украины №818 от 19.10.2012 года утвержден Порядок
ведения реестра больных туберкулезом10, предназначенный усовершенствовать
государственную систему эпидмониторинга, диспансерного наблюдения больного и
эффективности его лечения. Электронный реестр будет оказывать содействие проведению
мониторинга и оценке противотуберкулезных мероприятий, анализу заболеваемости,
смертности, результатов лечения, объективному формированию государственной потребности в
противотуберкулезных препаратах І и ІІ ряда.
Однако наличие препаратов для лечения туберкулёза ещё не означает возможность
ими пользоваться.
9
http://dssz.gov.ua/index.php/uk/golovna/97-novyny/1576-2013-04-12-09-44-52
http://dssz.gov.ua/index.php/uk/normatyvno-pravovi-akty/nakazy-moz/1382-818-19102012-q-q
10
4
«Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»
ВОО «Ассоциация участников заместительной поддерживающей терапии Украины»
«Хватайся зубами за кровать в центре СПИД. Если переведут в тубдиспансер,
там нет ЗПТ, быстрее сыграешь в ящик» - Киев.
Сегодня в большинстве противотуберкулёзных диспансерах Украины не доступна
наркологическая помощь (часто и доступ к лечению ЗПТ ограничен).
«Ищем на полставки врача-нарколога. В штатном расписании согласно Приказу МОЗ №
3311 такой единицы нет, значит надо у фтизиатров зарплаты забирать. Конечно, они не рады, что
и сказывается на наркозависимых пациентах» - начальник медицинской части областного
противотуберкулёзного диспансера.
При этом государство, не выполняя обязательства по созданию центров интегрированной
помощи для людей с тройной проблемой ВИЧ/ТБ/наркозависимость, создаёт механизмы
принудительной госпитализации.
Распоряжением Кабинета Министров Украины и ст.11 новой редакции Закона Украины "О
борьбе с заболеванием туберкулезом"12 определен механизм принудительной
госпитализации. Однако он будет применяться только к больным заразными формами
туберкулеза, которые нарушают противоэпидемический режим и представляют угрозу
заражения других лиц. По решению суда они могут быть принудительно госпитализированы в
противотуберкулезные учреждения, которые имеют соответствующие отделения (палаты) для
размещения таких больных.
«Личное мнение врача сильнее приказа МОЗ. Фтизиатры наши
против наркотиков в принципе. И они ни сайт ЗПТ не хотят, ни
наркологическую помощь организовывать.
Меня с открытой формой туберкулёза отправляли на сайт ЗПТ
получать препарат. Потом выписали за нарушение режима, и я
перестал пить и АРТ и противотуберкулёзную терапию.
Люди боятся проходить рентген. Даже если плохо себя чувствуют,
просят здоровых людей сдать за них мокроту и снимок. Чтобы только
не попасть в тубдиспансер» - Луганск
11
12
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20000223_33n.html
http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/2586-14
5
«Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»
ВОО «Ассоциация участников заместительной поддерживающей терапии Украины»
Согласно Основам законодательства Украины об охране здоровья Закону Украины от
19.11.199213 года в статье 34 (ч.3,4) закреплены обязанности пациента через право врача: «Врач
имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет
медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения,
при условии, что это не угрожает жизни больного и здоровью населения».
Вывод 2: Многие ВИЧ – позитивные наркозависимые пациенты, которых выписали из
стационара противотуберкулёзных диспансеров за нарушение режима, хотели лечиться.
Люди часто нарушают противоэпидемический режим по причине страха перед
госпитализацией в стационар. Страх перед абстиненцией, неприкрытой стигмой со стороны
медперсонала, и отсутствием минимального доступа к наркологической помощи14.
Врачи применяют административную выписку, в результате которой человек прерывает
лечение АРТ и туберкулеза, что угрожает его жизни и здоровью населения.
Необходимо информировать пациентов о праве на лечение, привлечь
правозащитников с целью прекратить административные выписки пациентов в
случаях нарушения режима, когда в стационаре не была предоставлена
наркологическая помощь.
Крайне важно сегодня направить усилия гражданского общества в сторону
адвокации создания действующих интегрированных центров для людей с тройной
проблемой ВИЧ/туберкулёз/наркозависимость.
13
http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/2801-12/page2
14
Определённая информация была собрана в рамках деятельности авторов исследования в проведении
экспресс - оценки ситуации с доступом к лечению туберкулёза для ПИН/ЗПТ при финансовой поддержке
Программы “Challenge facility for civil society” (CFCS). Финансовые средства проекта не были
использованы для проведения данного исследования.
6