Череватенко Евгений Вадимович НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ СИНДРОМОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ СОЧЕТАНИЕМ
реклама
На правах рукописи Череватенко Евгений Вадимович НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ СИНДРОМОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ СОЧЕТАНИЕМ ОСТЕОХОНДРОЗА И СПОНДИЛОАРТРОЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.18 – нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новокузнецк – 2014 Работа выполнена на кафедре нейрохирургии государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Луцик Анатолий Андреевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дралюк Михаил Григорьевич врач-нейрохирург нейрохирургического отделения краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Красноярск доктор медицинских наук Бывальцев Вадим Анатольевич заведующий курсом нейрохирургии кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Иркутск Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Защита диссертации состоится «______» ______________20__ г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17; тел.: (383) 224-54-74, факс: (383) 224-55-70. Автореферат разослан «______»_____________2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Фаламеева Ольга Викторовна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника чрезвычайно актуальна. Остеохондроз позвоночника, поражающий 48% - 52% людей наиболее активной социальной группы, является причиной временной нетрудоспособности от 20% до 80% случаях. В структуре дегенеративнодистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу и спондилоартрозу [Крылов В.В. 2001г., Гайдар Б.В. 2002г.]. Некоторые исследователи считают, что болевые синдромы на уровне шейного отдела позвоночника обусловлены не остеохондрозом, а спондилоартрозом [Хижняк О.И. 1976г., Heller J.D. 2001 г., Liang et al. 2010г.]. Преобладает мнение, что суставы позвоночника чаще поражаются вторично вследствие остеохондроза, сопровождающегося их перегрузкой в связи со снижением высоты пораженных межпозвонковых дисков и избыточной подвижностью позвонков [Шмидт И.Р. 1992г., Попелянский Я.Ю. 2008г., Луцик А.А. и др. 2012г.]. Если клинические проявления шейного остеохондроза (ШО) довольно хорошо изучены, то рефлекторные синдромы спондилоартроза шейного отдела позвоночника обычно описывают как «фасеточный синдром» без выделения отдельных его синдромов. Это, безусловно, не способствует дифференцированному патогенетическому лечению спондилоартроза. В большинстве случаев ШО сочетается со спондилоартрозом (вторичным или первичным). Вместе с тем, клинические проявления, обусловленные сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, не изучены. Отсутствуют публикации о «расшифровке» всего комплекса синдромов шейного спондилоартроза и остеохондроза и выявлении связи каждого синдрома с изменениями в отдельных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) с последующим дифференцированным воздействием на клинически актуальные сегменты. Нет общепринятых подходов к консервативному и оперативному лечению таких пациентов. Предполагается, что рефлекторные синдромы спондилоартроза и остеохондроза позвоночника формируются в связи с ирритацией рецепторов сину-вертебрального нерва Люшка на периферии диска и вокруг дугоотростчатых суставов (ДОС) с распространением раздражения по вертебро-вертебральным, вертебро-моторным, вертебро-склеротомным, вертебро-висцеральным, вертебро-вазальным, вегетативным и соматическим рефлекторным путям с развитием в периферических тканях и внутренних органах различных нейропатических синдромов: локальных альгических, разнообразных отраженных болевых синдромов, миодистонических, ангиопатических, дистрофических, склеротомных и других проявлений заболевания. Не систематизированы рефлекторные синдромы, обусловленные сочетанием спондилоартроза и остеохондроза позвоночника, нет диагностических и лечебных рекомендаций, которые могли бы служить руководством для выбора тактики в каждой конкретной клинической ситуации. Цель исследования: патогенетического лечения разработать рефлекторных систему синдромов, диагностики и обусловленных сочетанием спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, путем использования пункционных лечебно-диагностических манипуляций на клинически актуальных межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах. Задачи исследования: 1) путем проспективного рандомизированного контролируемого исследования научно обосновать пункционный лечебно-диагностический метод провоцирования рефлекторных синдромов и денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при сочетании спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника; 2) изучить клинические особенности рефлекторно-болевых синдромов при сочетании морфологических признаков спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, а также клиническую значимость каждого из этих заболеваний с помощью пункционной лечебнодиагностической манипуляции; 3) на основании проспективного исследования разработать систему диагностики и лечения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника; 4) провести лечения и сравнительный пункционной анализ результатов денервации консервативного клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов у больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза; Научная новизна Впервые 1. изучены рефлекторные синдромы, обусловленные сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, путем их воспроизведения дугоотростчатых из клинически актуальных суставов пункционным введением в них дисков и раствора с последующей их химической денервацией. 2. Разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника. 3. денервации Доказано, что пункционные методы дугоотростчатых суставов дерецепции являются дисков безопасными и и эффективными для лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника. 4. Впервые доказано, что рефлекторные синдромы у 15,8% больных зависели от остеохондроза, у 5,3% - от спондилоартроза, а у 69,5% - от сочетания остеохондроза и спондилоартроза. Практическая значимость 1. Применение пункционных лечебно-диагностических методов (дерецепции шейных межпозвонковых дисков и денервации дугоотростчатых суставов) предопределяет концепцию возможности диагностики каждого из имеющихся у больного рефлекторных синдромов шейного остеохондроза и спондилоартроза, комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья. 2. В связи со сходством рефлекторных синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, обусловленным единством вегетативной иннервации межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов, с целью выявления источника патологической импульсации показано последовательное воспроизведение этих синдромов. 3. Учитывая рефлекторных более синдромов частую от патогенетическую остеохондроза (по зависимость сравнению со спондилоартрозом), необходимо начинать с дископункционных лечебнодиагностических манипуляций, внутридисковой денервации а при недостаточной дополнительно эффективности производить денервацию дугоотростчатых суставов. 4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволяет улучшить результаты лечения пациентов, сократить сроки пребывания больных в стационаре в связи с редкой необходимостью проведения дополнительных методов лечения в послеоперационном периоде. Основные положения, выносимые на защиту 1. При сочетании остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника формируется совокупность рефлекторных синдромов, каждый из которых обусловлен патологической импульсацией в пределах единого вегетотома из пораженных разных соседних дисков и суставов, и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его патогенетические звенья. 2. Наиболее эффективным способом выявления патогенеза каждого из рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза, является их пункционное воспроизведение с последующим выключением формирующей их патологической импульсации путем денервации клинически актуальных дисков и дугоотростчатых суставов. 3. Созданный лечебно-диагностический алгоритм с определением патогенетических ситуаций, формирующих каждый из имеющихся рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору лечебных мероприятий и их последовательности, улучшить результаты лечения. Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Новокузнецк, 2012, 2013), Цивьяновских чтениях в Новосибирском НИИТО (Новосибирск, 2011), научно-практической конференции молодых ученых в Новокузнецком ГИУВе (Новокузнецк, 2013, 2014), III съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Горно - Алтайск, 2014), совещаниях кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа. Материалы диссертации, в том числе и разработанный лечебнодиагностический алгоритм, имеющие научно-практическое значение, внедрены и применяются в трех нейрохирургических отделениях г. Новокузнецка, в нейрохирургических отделениях Прокопьевской областной травматологической больницы и городской клинической больницы №3 г. Кемерово; используются в педагогическом нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа. процессе кафедры Личный вклад автора в работу В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены сбор научно-практической информации, обработка и анализ результатов исследования. Лично автором проведено обследование и лечение более 85% больных в клинике и последующее наблюдение всех пациентов в отдаленные сроки. Автором сформулированы клинико-диагностические хирургической помощи больным заболеваниями поясничного отдела с алгоритмы по оказанию дегенеративно-дистрофическими позвоночника. Автором лично разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику оптимальные методы лечения больных с рассматриваемой патологией. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава России (номер гос. регистрации 10200 9 00667). Структура и объем работы Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками. Библиография включает 253 источника (136 на русском языке, 117 - на иностранных). Материалы диссертации опубликованы в 10 статьях. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования. В исследование включены 359 человек, из них 227 (63,2%) женщин и 132 (36,8%) мужчин. Основную часть составили пациенты с длительностью заболевания от 4 до 6 месяцев – 163 (45,4%). Большинство больных (97,4) были в трудоспособном возрасте, средний возраст пациентов составил 41,39±8,6 лет. При поступлении в клинику все 359 больных случайной выборкой методом конвертов распределились на две группы: 190 1) человек (52,9%), с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, которым проводились пункционные лечебно- 2) контрольная группа включала 169 пациентов (47,1%), которым диагностические манипуляции; проводилось только консервативное лечение. Сравнение групп по полу (x2-test), возрасту (r-test), тяжести соматического состояния пациентов по шкале Ханта—Хесса (критерий Манна—Уитни) показало их однородность, статистических различий не выявлено (р<0,05 для указанных параметров). Критерием исключения пациентов из исследования было наличие компрессионных синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, в том числе корешкового компрессионного синдрома. При обследовании больных использовались клипнико- неврологические, лучевые, электрофизиологические методы исследования; вертебро-неврологическое исследование с проведением мануального обусловленных сочетанием тестирования. Для диагностики синдромов, остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, применяли пункционную диагностику (провокативную блокаду измененных дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков), завершающуюся денервацией суставов и дисков, из которых воспроизводились характерные для пациента синдромы (рис.1). а б в г Рис.1. Техника блокады шейных межпозвонковых дисков (а, б) и дугоотростчатых суставов (в, г). Пунктировали не только измененные диски и суставы, но также оба соседних, т.к. не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить позвоночный двигательный сегмент (ПДС), который ответственный за формирование имеющихся у больного синдромов. Кроме того, может быть зависимость синдрома от нескольких из пунктированных дисков и суставов в «очаге дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника». При использовании пункционной лечебно-диагностической манипуляции мы руководствовались собственным опытом и специальными экспериментальными нейрохирургической исследованиями клиники (В.А. Чудновский, 1966, 1979, и др.), сотрудников Овсянников, Новокузнецкой 1975, 1983; Н.А. доказавшими безвредность пункции «здоровых» дисков и введения в них спирт-новокаинового раствора в концентрации не более 50%. Внутридисковую диагностическую манипуляцию, с последующей дерецепцией клинически актуальных дисков, производили всем 180 больным основной группы, а денервация клинически актуальных дугоотростчатых суставов выполнена 160 пациентам основной группы. При обследовании больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника мы руководствовались необходимостью решения следующих задач: 1) диагностика всех имеющихся у пациента синдромов шейного остеохондроза и спондилоартроза; 2) выявление патогенеза каждого из имеющихся у больного синдромов, составляющих комплекс синдромов - «очага дегенеративно-дистрофического поражения»; 3) определение клинико-морфологического соответствия и патоморфологического субстрата, лежащего в основе каждого из выявленных синдромов. Важное значение отводилось выявлению и характеристике миодистрофических узлов, явлений нейроостеофиброза, патологического состояния мышц. Использовался также ряд функциональных проб и тестов: компрессирующие пробы и диагностические блокады для выявления туннельных синдромов, пробы на статические и динамические нагрузки для выявления полноты и стойкости ремиссии неврологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. В ряде случаев в качестве диагностического теста использовались лечебномедикаментозные блокады. При диагностике дегенеративно- дистрофического поражения шейного отдела позвоночника мы учитывали признаки вертебральных и экстравертебральных синдромов: 1) вынужденные обусловленные положения мышечно-тоническими тела или и верхних болевыми конечностей, проявлениями заболевания; 2) миодистонические и (или) миодистрофические изменения в паравертебральных мышцах; 3) ограничение или утрата движений в шейном отделе позвоночника; 4) характерные болевые триггерные точки и зоны в области околопозвоночных тканей и в верхней квадрантной зоне; 5) положительные болевые феномены, вызывающие изменения соотношения тела и конечностей (симптомы натяжения); 6) уменьшение выраженности клинических проявлений под влиянием иммобилизации или разгрузочных воздействий; 7) исчезновение проявлений под или влиянием значительное уменьшение патогенетически клинических обоснованных лечебных мероприятий, направленных на поражённый отдел позвоночника; 8) отсутствие объективных признаков изменения позвоночных и околопозвоночных тканей другого генеза. Для изучения зависимости пациента от посторонней помощи в повседневной жизни использовали бальную оценку Индекса Нарушения Жизнедеятельности при Болях в Шее (Neck Disability index), шкалу Бартела, визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ). С целью анализа состояния плечевого сустава и результатов лечения больных с плече-лопаточным периартрозом использовали индексную шкалу, предложенную Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало и В.В. Пушко, 2012, а также шкалу UKLA (University California Los Angeles). Для обработки информации была создана формализованная база данных в программе Microsoft Office Excel 2010. Для расчета статистических показателей использована программа IBM Биостат 4.03 (лицензия ЛР065635 от 19.06.1998) и IBM SPSS Statistics 19 (лицензия 20101223-1 от 29.03.2011). Значимость различий оценивали с помощью двустороннего Т-теста (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценку значимости различий проводили Корреляционные с использованием взаимосвязи непараметрических исследовали с помощью методов. оценки коэффициентов корреляции Пирсона. Для оценки результатов лечения использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Фишера, Вилкоксона, критерий хи-квадрат (²). При уровне значимости p< 0,05 различия считались достоверными, при уровне p< достоверными. 0,01 – высоко РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Чрезвычайно ценной для диагностики синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, оказалась пункционная диагностическая манипуляция (провокативная блокада измененных дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков), завершающаяся денервацией суставов и дисков, из которых воспроизводятся характерные для пациента синдромы. После денервации клинически актуальных дисков и (или) суставов проходил характерный болевой синдром. Таким образом, позволяла имеющихся с пункционная экспериментальной у больного лечебно-диагностическая точностью конкретных манипуляция определить синдромов от зависимость патологической импульсации из определенных дисков и (или) суставов. Оказалось, что не все пунктированные диски и суставы воспроизводили типичные для пациента болевые проявления. Учитывались только те спровоцированные боли, которые больные узнавали (по локализации и характеру), которые были характерны для их заболевания в момент его обострения. Из клинически незначимых дисков и суставов боль не воспроизводилась либо возникали нехарактерные и менее интенсивные боли неопределенной локализации. У каждого больного выявлено по несколько рефлекторных синдромов (табл.1). Таблица 1 - Клинические синдромы, выявленные путем сопоставления клинико-рентгенологических данных диагностическими манипуляциями (n=359). с пункционными лечебно- Количество Рефлекторные синдромы синдромов 1. Местные болевые синдромы (синдром хронической цервикалгии и шейный прострел) 2. Рефлекторные (межлопаточный, цефалгический, 359 отраженные болевые кардиальгический, абдоминальный синдромы 665 брахиалгический, отраженный болевой синдром). 3. Рефлекторные миодистонические синдромы (скаленус- 237 синдром, малой грудной мышцы, нижней косой мышцы головы). 4. Рефлекторные дистрофические (миосклеротомные) 780 синдромы (плече-лопаточный болевой синдром, лопаточнореберный, локтевого эпикондилита, метакарпальной связки, передней грудной стенки, множественного нейроостеофиброза). 5. Рефлекторные (ангиопатический ангиопатические кардиальгический, синдромы 309 ангиопатический синдром позвоночных артерий, «плечо-кисть») Нами впервые доказано, что патологическая импульсация как из пораженных дугоотростчатых суставов, так и из межпозвонковых дисков может формировать аналогичные рефлекторно-болевые синдромы, распространяющиеся по соответствующим склеротомам или вегетотомам. Это объясняется общей вегетативной иннервацией периферии дисков и дугоотростчатых ДОС из системы возвратного или сину-вертебрального нерва Люшка. Некоторые рефлекторные синдромы у конкретного больного могли формироваться из нескольких соседних дисков и (или) суставов. Важно отметить, что на каждого обследованного пациента приходилось по 46 рефлекторных синдромов. Для изучения патогенетической роли остеохондроза и спондилоартроза важное значение имело сопоставление двух равнозначных подгрупп больных: 1) 95 пациентам пункционное лечение начинали с денервации дугоотросчатых суставов; 2) 95 другим больным пункционное лечение начинали с дерецепции шейных дисков. В случаях сомнительного воспроизведения рефлекторного синдрома или при неэффективности денервации суставов через 3-5 дней дополнительно производили дерецепцию дисков и, наоборот, денервацию суставов после неудачной дерецепции дисков (рис. 2). Комплекс рефлекторных синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника Консервативное лечение Эффект положительный Нет эффекта или эффект выражен незначительно Дископункционная диагностическая манипуляция для воспроизведения синдромов и дерецепции клинически актуальных дисков Эффект положительный Нет воспроизведения, нет эффекта или выражен незначительно Провокативная блокада ДОС Денервация ДОС, из которых воспроизведены характерные синдромы Лечебно-реабилитационные мероприятия (профилактика обострения заболевания) Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника. Несмотря на клинико-рентгенологические признаки сочетания остеохондроза и спондилоартроза, у 30 человек из второй подгруппы (31,6% в подгруппе и 15,8% из 190 больных, лечившихся пункционными методами) достаточно было сделать дерецепцию дисков и, тем самым подтвердить патогенетическую роль только остеохондроза в формировании рефлекторных синдромов. У 10 человек из первой подгруппы (10,5% в подгруппе и 5,3% из 190 больных, лечившихся пункционными методами), наоборот, рефлекторные синдромы воспроизведены и полностью ликвидированы после денервации клинически актуальных суставов, необходимость в дополнительном дископункционном воздействии у них отпала. Остальным 85 пациентам (89,5%) из первой подгруппы и 65 пациентам (68,4%) из второй подгруппы потребовалось последовательное дополнительное проведение пункционной процедуры (денервации дисков или суставов). При этом хорошие и отличные результаты получены в первой подгруппе получены у 76 из 85 больных (89,4%), а во второй подгруппе у 56 из 65 больных (86,2%). Таким образом, у 132 из 190 (69,5%) больных, лечившихся с применением пункционных методов, рефлекторные синдромы прошли только после последовательной дополнительной денервации дисков или суставов, что свидетельствует об одинаковой патогенетической значимости у них этих двух заболеваний. У остальных 18 пациентов (9,4%) воспроизведения рефлекторных синдромов и улучшения после пункционного лечения не получено. При дополнительном анализе результатов диагностики у них выявлена грубая сегментарная нестабильность позвонков. Троим из них выполнены стабилизирующие операции, которые дали хороший результат. Остальные 15 человек от операции воздержались, им рекомендовано продолжить консервативное лечение. В результате контролируемого указанного исследования рандомизированного получена ценная проспективного информация о патогенетической роли спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, выявляемых на основании клинико-рентгенологических данных. После дополнительно результаты лечения проведенных указанных двух пункционных групп манипуляций пациентов оказались сопоставимыми (p>0,05). Это связано с тем, что был «расшифрован» весь комплекс имевшихся у больных рефлекторных синдромов и ликвидирован дерецепцией шейных дисков и денервацией дугоотросчатых суставов. У некоторых больных с дистрофическими синдромами (плечелопаточный периартроз (ПЛП), эпикондилоз, нейромиофиброз) после комплексного пункционного лечения, несмотря на ликвидацию доминирующих болевых проявлений, оставались болезненные триггерные узлы в мышцах, в местах их прикрепления и в других периферических тканях. В основе рефлекторных дистрофических синдромов лежат морфологические изменения в тех тканях и органах, которые подвергались длительной «бомбардировке» локализовались отраженные патологическими боли. Алгическая импульсами, стадия переходит где в дистрофическую. Образуются триггерные болевые узлы в мышцах, в местах прикрепления мышц к костным выступам, в периартикулярных тканях. Они становятся источниками самостоятельной патологической импульсации. Ярким примером рефлекторного дистрофического синдрома вследствие остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника является плече-лопаточный болевой синдром, который диагностирован у 59,9% наших пациентов. Этот рефлекторный дистрофический синдром как по клиническим, так и при МРТ-признакам нередко трудно отличить от «плече-лопаточного периартроза» (рис.3) - полиэтиологического заболевания, в которое включают разные дистрофические поражения плечевого сустава: артроз, поддельтовидный и субакромиальный бурсит, калькулезный синовит, разрыв дегенеративно измененных сухожилий надостной и двуглавой мышц, несостоятельность вращающей манжеты плеча и др. а б в Рисунок 3. Больной Л., 66 лет. На МРТ шейного отдела позвоночника (а) видны признаки спондилоартроза и остеохондроза С4-С5, С5-С6, С6-С7. На МРТ плечевого сустава (б, в) – грубые морфологические изменения в суставе. «Плече-лопаточный периартроз», связанный с шейным дегенеративным заболеванием позвоночника, целесообразно называть плечелопаточным болевым синдромом (ПЛБС), т.к. первоначально в болезненном суставе в первой цервикалгической стадии еще нет дистрофических изменений – имеются лишь отраженные боли из пораженных шейных ПДС. В связи с выявленной последовательностью и выраженностью ПЛБС, мы распределили больных в соответствии с 4 стадиями этого заболевания: 1) цервикалгическая стадия (32,9% пациентов); 2) цервико-брахиалгическая стадия (45%); 3) брахио-цервикалгическая (22,1%); 4) стадия безболезненной артрогенной контрактуры, с которой мы не включали пациентов в данное исследование. Во второй цервико-брахиалгической стадии присоединяются негрубые дистрофические изменения в сухожилии бицепса, в области прикрепления надостной и дельтовидной мышц, в других параартикулярных тканях. В третьей стадии ПЛБС дистрофический процесс в периартикулярных тканях преобладал, появлялась болевая контрактура в суставе; боли в плече становились мучительными, усиливающимися по ночам и при попытке отвести руку, завести ее за спину или поднять вверх. Пациенты вынуждены были избегать движений в суставе, держать больную руку прижатой к туловищу. Длительное обездвиживание плеча приводило к рубцовому сморщиванию капсулы сустава и развитию артрогенной контрактуры. Пациентов с четвертой стадией ПЛП мы не включали в исследование, т.к. боль в плече проходит, формируется «замороженное плечо». Мы выделили следующие разновидности ПЛБС, связанные с наличием триггеров в соответствующих движение: 1) абдукционная мышцах, форма выполняющих (триггер в определенное надостной и (или) дельтовидной мышце) - у 49 пациентов (22,8%); 2) сгибательная форма (триггер в сухожилии длинной головки двухглавой мышцы и (или) в передней порции дельтовидной мышцы) - у 17 (7,9%); 3) интероротационная форма (триггеры в мышцах, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости - в надостной, подостной и большой круглой мышцах) - у 36 (16,7%); 4) экстероротационная форма (триггеры в подлопаточной, малой круглой мышцах и (или) в широчайшей мышце спины) - у 24 (11,2%); 5) смешанная форма (у 89 пациентов - 41,4%). Отмечено 3 варианта взаимоотношений ПЛП с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника: 1) грубые морфологические изменения в плечевом суставе сочетаются с остеохондрозом и спондилоартрозом шейного отдела позвоночника; 2) являются следствием дегенеративных заболеваний позвоночника; 3) патологическая импульсация из пораженных ПДС ускоряет развитие морфологических изменений в плечевом суставе, который находится в одном вегетотоме с сегментом С4 - С5. Мы впервые пытались изучить эту проблему, но однозначный ответ не всегда удается получить. Для решения этого вопроса мы сравнили результаты пункционного лечения рефлекторного плечелопаточного болевого синдрома (ПЛБС), сопровождающегося по данным МРТ плечевого сустава грубыми морфологическими изменениями в суставе (58 больных) и без этих изменений (132 больных). Отличные и хорошие результаты пункционного лечения пациентов с ПЛБС без морфологических изменений в плечевом суставе (в среднем 34,9 балла) оказались достоверно чаще, чем при наличии морфологических изменений в суставе (p<0,05). Удовлетворительный и плохой результаты, наоборот, наблюдались почти у каждого второго из 58 пациентов с морфологическими изменениями в суставе. Четверо из восьми пациентов с плохим результатом лечения, у которых на МРТ диагностирован полный обширный разрыв сухожилия надостной мышцы, направлены на артроскопическое лечение, другим четырем больным из этой группы проведено повторное дископункционное лечение, которое оказалось безуспешным. Вместе с тем, у 31 из 58 пациентов (53,3%) с третьей и второй стадиями ПЛБС (суммарно), несмотря на наличие морфологических изменений в суставе, получены хорошие и отличные результаты дископункционного лечения, что свидетельствует о целесообразности вегетативной денервации пораженного плечевого импульсации из сустава клинически путем ликвидации актуальных патологической межпозвонковых дисков, находящихся в едином вегетотоме (обычно из С4-5). У пациентов с рефлекторным плече-лопаточным болевым синдромом в случаях сочетания клинико-рентгенологических признаков остеохондроза с морфологическими изменениями в плечевом суставе дископункционная лечебно- диагностическая манипуляция должна предшествовать операции на плечевом суставе, т.к. у половины таких пациентов можно получить хорошие результаты дископункционного этиологические факторы при лечения. ПЛП легче По-видимому, реализуются различные на фоне дегенеративных поражений позвоночных двигательных сегментов (обычно С4 - С5). Можно также предполагать, что химическая денервация клинически актуального ПДС может блокировать вегетативные структуры плечевого сустава в пределах единого вегетотома, оказывать санирующее влияние на глубокие параартикулярные ткани, иннервирующиеся вегетативной нервной системой. У каждого конкретного пациента было по нескольку рефлекторных синдромов, в формировании которых принимали участие остеохондроз или спондилоартроз, или их сочетание. Эффективность лечения отдельных синдромов существенно отличалась. Поэтому важно было сравнить исходы лечения не только отдельных групп рефлекторных синдромов, но также дать общую оценку лечения всего комплекса рефлекторных синдромов у пациентов. В рандомизированном проспективном исследовании сравнивали результаты пункционного лечения (основная группа из 190 пациентов) и консервативного лечения (у 169 аналогичных больных контрольной группы). Больные двух групп практически не отличались по набору рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника и выраженности клинических проявлений (p>0,5). Применение пункционных методов денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при рефлекторных синдромах, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволило получить стойкие положительные результаты лечения у 90,4% пациентов, тогда как у пациентов, получавших консервативное лечение, – у 75,1% (р<0,05). Таким образом, применение концепции необходимости диагностики каждого из имеющихся у больного рефлекторного синдрома и комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья позволило улучшить результаты лечения, уменьшить длительность нетрудоспособности. ВЫВОДЫ Объективным 1. подтверждением зависимости рефлекторного синдрома от патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска (при остеохондрозе) спондилоартрозе) манипуляции, или являются дугоотростчатого пункционные позволяющие сустава (при лечебно-диагностические воспроизвести знакомый пациенту симптомокомплекс и тут же ликвидировать его путем химической денервации клинически актуального диска или сустава. 2. Рефлекторные синдромы шейного остеохондроза и спондилоартроза, обусловленные вегетативным патологической нервным импульсацией образованиям, преимущественно одновременно по иннервирующим межпозвонковые диски и дугоотростчатые суставы, имеют большое сходство и разнообразие, включая местные и отраженные болевые синдромы, миодистонические, склеротомно-дистрофические и ангиопатические синдромы. 3. Результаты использования пункционных лечебно-диагностических манипуляций при сочетании морфологических признаков остеохондроза и спондилоартроза показали, что формирование рефлекторных синдромов у 5,3% пациентов зависит только от спондилоартроза, у 15,8% - только от остеохондроза и у 69,5% пациентов - в равной степени от остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, поэтому такие больные нуждаются в химической денервации как межпозвонковых дисков, так и дугоотростчатых суставов. 4. В алгоритмом соответствии и учитывая с разработанным преобладающую лечебно-диагностическим патогенетического роль остеохондроза в формировании рефлекторных синдромов, пункционные лечебно-диагностические манипуляции должны начинаться с денервации клинически актуальных дисков, а при неэффективности ее или при недостаточном результате необходимо дополнительно выполнить денервацию дугоотросчатых суставов. 5. Применение пункционных методов денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при рефлекторных синдромах, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволяет получить положительные результаты лечения у 90,4% пациентов, тогда как после консервативного лечения – у 75,1% (р<0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В случаях неэффективности консервативного лечения больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, целесообразно применять денервацию клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов. 2. При учете литературных данных о сопоставимости результатов дерецепции межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при использовании лазерной, высокочастотной, холодноплазменной, химической деструкции, спирт-новокаиновая (в соотношении 1:1) денервация дисков и (или) суставов оказалась безопасным, технически простым, эффективным методом лечения рефлекторных синдромов, блокирующим значительно большее количество нервных окончаний в очаге патологической импульсации. 3. В результате дегенеративных применения изучения заболеваний пункционных патогенеза шейного рефлекторных отдела синдромов позвоночника лечебно-диагностических путем манипуляций установлено, что чаще их формирование зависит от остеохондроза по сравнению со спондилоартрозом. У 69,5% пациентов рефлекторные синдромы в равной степени зависят от остеохондроза и спондилоартроза. Это лежит в основе разработанного лечебно-диагностического алгоритма, определяющего последовательность пункционного лечебно- диагностического воздействия на межпозвонковые диски и дугоотростчатые суставы. 4. При наличии у больного разнообразных рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, целесообразно в первую очередь производить внутридисковые лечебно-диагностические манипуляции, позволяющие выявить клинически актуальные диски, из которых воспроизводятся знакомые пациенту симптомокомплексы. Если химическая их денервация не ликвидирует воспроизведенные рефлекторные синдромы, необходимо через несколько дней дополнительно выполнить денервацию дугоотростчатых суставов, при введении раствора к которым воспроизводятся характерные болевые синдромы. 5. Химическая денервация клинически актуальных шейных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов в случаях лечения склеротомно-дистрофических синдромов должна дополняться местным лечебным воздействием на триггерные зоны в периферических тканях, которые формируются в результате длительной патологической импульсации из пораженного ПДС в пределах единого вегетотома с соответствующими периферическими тканями. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Луцик А.А, Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В. «Сочетание дерецепции дисков и денервации дугоотросчатых суставов в лечении рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника» / Всерос. научно-практ. конф. с международ. участием (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25 - 26 ноября 2011 г. Новосибирск, 2011. - С.100-102. 2. Луцик А.А., Бондаренко Г.Ю., Епифанцев А.Г., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. Остеохондроз позвоночника – это выдумка российских врачей или объективная реальность? // Медицина в Кузбассе, №2. – 2012 – С. 63- 69. 3. Луцик А.А., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. «Вертеброгенные псевдорадикулярные брахиалгии» / Сибирский международный нейрохирургический форум, VI съезд нейрохирургов России, г.Новосибирск НИИПК им. Е.Н. Мешалкина, 18-21 июня 2012г. - Новосибирск, 2012. - С. 155. 4. Трегуб И.С., вертеброгенного Череватенко Е.В. плече-лопаточного «Диагностика периартроза» / и лечение Сибирский международный нейрохирургический форум, VI съезд нейрохирургов России, г.Новосибирск НИИПК им. Е.Н. Мешалкина, 18 - 21 июня 2012г. Новосибирск, 2012. - С. 156. 5. Луцик А.А, Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. «Вертеброгенные шейные рефлекторно-болевые синдромы» / Эскизы практической конференции нейрохирургии. «актуальные Материалы вопросы юбилейной практической практической нейрохирургии и неврологии – Балаково, 2012. - С.184-186. 6. Ульянич А.Г., Череватенко Е.В., Пегпнов А.И., Казанцев В.В., Хирургическое лечение вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности обусловленной сочетанием дискогенных и недискогенных поражений позвоночных артерий. / Материалы III научно практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2013 С.114 - 116. 7. Луцик А.А., Череватенко Е.В., Бондаренко Г.Ю., Пеганов А.И. Пункционная диагностика и лечение вертеброгенного рефлекторного синдрома позвоночных артерий // Хирургия позвоночника, №1. – 2014. – С.78 – 85. 8. Луцик А.А., Череватенко Е.В., Трегуб И.С., Бондаренко Г.Ю., Пеганов А.И. Ошибки диагностики и лечения вертеброгенного шейного корешкового компрессионного синдрома и псевдорадикулярных брахиалгий // Хирургия позвоночника №2 2014. - С.49 – 59. 9. Череватенко Е.В., Нечаева Е.И., Бондаренко Г.Ю., Пеганов А.И. Пункционное лечение рефлекторного синдрома позвоночных артерий. / Материалы IV научно практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2014 - С. 98 - 100. 10. Луцик А.А., Трегуб И.С., Череватенко Е.В. Отличия псевдорадиулярных брахиалгий от шейного корешкового компрессионного синдрома. / Материалы IV научно практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2014 - С. 81 - 84. 11. Луцик А.А., Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. Патогенетическая роль вертеброгенного фактора при периартрозах верхней конечности. / Материалы III съезда травматологов - ортопедов Сибирского федерального округа. - Горно-Алтайск, 2014 - С. 386 - 391. 12. Луцик А.А., Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В. Сочетание оперативных и пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника. / Материалы III съезда травматологовортопедов Сибирского федерального округа. - Горно-Алтайск, 2014 - С. 50 55.