Лучевая диагностика диспластически
реклама
На правах рукописи УДК 616.727.2:616-073.75 Селиверстов Павел Владимирович ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКИ-ДИСТРОФИЧЕСКОГО СИНДРОМА ТАЗОВОГО ПОЯСА У ДЕТЕЙ 14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный консультант: заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук Егорова Елена Алексеевна доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович Ведущая Организация: ГОУ ВПО «Российский Росздрава» государственный медицинский университет Защита состоится « » _______ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул. Делегатская, д. 20). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____» _______ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доцент Т.Ю. Хохлова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Патологические состояния тазового пояса у детей представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как способствуют развитию тяжелой анатомо-функциональной неполноценности всего опорно-двигательного аппарата и ухудшают качество жизни ребенка (Н.Х. Бахтеева, 2005, B.Д. Шарпарь, 2007). Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на прогноз эволюции патологии таза в детском возрасте, является полная и своевременная диагностика поражения костно-суставной системы, особенно на ранних стадиях формирования патологического процесса, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер развития заболевания (Maas R. et al., 1995). Диспластически-дистрофические изменения костей таза в раннем детском возрасте вызывают стойкие изменения в организме ребенка, которые приводят к значительному экономическому ущербу в связи с частым развитием инвалидизации детей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области, 2004). В комплекс диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей входят структуральная асимметрия таза, дистрофическое поражение проксимальных отделов бедер, торсионные и маргинальные подвывихи и вывихи бедер, сколиотическая спондилолистез деформация различной позвоночника, степени выраженности, являющиеся следствием системного поражения зон роста костей скелета (Кувин С.С., 2005). Впервые многоплоскостная структуральная асимметрия таза как самостоятельная нозологическая единица была описана В.Н. Кувиной в 1991 г. Автор показала, что в результате неправильного формирования, роста и созревания костей таза у детей возникают отклонения в развитии всего опорно-двигательного аппарата детского организма, что приводит к 4 системной и диспластической патологии, в том числе к многоплоскостной структуральной асимметрии таза. Были подтверждены морфологические, биохимические изменения, снижение прочностных характеристик костной ткани и извращение процессов костной регенерации. В дальнейшем совместно с Н.Г. Смирновой (1993, 1994) и Е.В. Неретиной (1997, 2001) уточнялись особенности клинических проявлений асимметрии таза и консервативное лечение. В международной классификации заболеваний «структуральная асимметрия таза» не представлена как самостоятельная нозологическая единица. С. Tachdjian (1990) описал «косой таз», обусловленный врожденной приводящей контрактурой бедра вследствие неправильного положения плода в матке, которая легко устраняется ЛФК, массажем, мануальной терапией в период новорожденности. Учеными Восточной Сибири (А.П. Носков, 1995; В.Н. Кувина, 1999; Н.Г. Смирнова, 2000) отмечено, что 70,0% больных с асимметрией таза в возрасте от 2 до 7 лет имеют сопутствующее заболевание – дистрофическое поражение проксимального отдела бедра в виде асептического некроза головки (шейки) бедренной кости и крыши вертлужной впадины. В большинстве случаев поражаются оба тазобедренных сустава, но в разной степени выраженности клинико-рентгенологических и патоморфологических изменений. Изучались диагностические возможности трехфазной остеосцинтиграфии, шаговой рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии тазобедренных суставов у детей (Харитончик, Е.Г. 1994; Шантуров В.А., 1994; Кувин С.С., 2005). По данным Минздравсоцразвития РФ, число детей, получивших инвалидность в связи с ортопедической патологией, увеличивается с возрастом. Так, в возрасте до 4 лет они составляют 1,5%, у детей 5–9 лет – 6,8%, в возрасте 9–15 лет – 9,2% от общего числа детей-инвалидов данной 5 возрастной группы (Соловьева К.С., Битюков К.А., 2005). В связи с распространенностью инвалидности детей, обусловленной ортопедической патологией, необходимо внедрение диагностических скрининговых программ для выявления патологии на ранних стадиях развития заболевания, совершенствование профилактических, лечебных и реабилитационных технологий. Несмотря на проведенные исследования, остается много нерешенных проблем. Вопросы лучевой диагностики диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей требуют более углубленного и всестороннего изучения на основе интегрированного подхода и принципов доказательной медицины. В настоящий момент нет однозначного мнения о лучевой семиотике этого патологического состояния, не определен наиболее эффективный диагностический алгоритм применения методов лучевого обследования пациентов. Цель исследования: Совершенствование лучевой диагностики диспластически- дистрофического синдрома тазового пояса у детей. Задачи исследования 1. Определить частоту поражения тазового пояса у детей в условиях Восточно-Сибирского региона. 2. Проанализировать основные этапы лучевой диагностики проявлений патологии тазового пояса у детей в зависимости от стадии развития заболевания. 3. Экспериментально разработать и обосновать рентгенометрические параметры диагностики асимметрии таза. 4. Сопоставить данные рентгенографии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии с морфологическими изменениями в 6 костных и соединительнотканных структурах у детей с диспластическидистрофическим синдромом. 5. Разработать лучевую семиотику различных лучевых проявлений патологии тазового пояса и доказать эффективность каждого метода на основе принципов доказательной медицины. 6. Уточнить и дополнить алгоритмы ранней диагностики диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей. 7. Показать значение комплексного лучевого обследования для лучевой диагностики, педиатрии, детской ортопедии и медико-социальной реабилитации. Основные положения, выносимые на защиту. 1. В измененных условиях формирования роста и созревания костной ткани у детей формируется системная патология тазового пояса, проявляющаяся в форме диспластически-дистрофического синдрома. 2. Морфологическим субстратом, лежащим в основе диспластически-дистрофического синдрома, является системное поражение зон роста, формирующееся на этапах внутриутробного развития и продолжающееся в детском возрасте. 3. Обоснование применения алгоритма лучевого исследования для выявления ранних этапов развития заболеваний. 4. МРТ и РКТ семиотика ранних и умеренно выраженных форм диспластически-дистрофического синдрома. 5. Основной задачей УЗИ тазобедренных суставов является первичное лучевое обследование детей в младенческом возрасте и контроль за консервативным лечением на ранних этапах развития синдрома. 6. Роль ТОСГ значительна в «латентном» периоде нарушения кровоснабжения проксимального отдела бедренных костей, а также в процессе динамического контроля за восстановлением васкуляризации и 7 верификации транзиторных синовиитов. Научная новизна исследования. Работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей методов лучевой диагностики в оценке состояния тазового пояса у детей при диспластическидистрофическом синдроме. В проведенном экспериментальном исследовании впервые доказана ведущая роль структуральной асимметрии таза в нарушении биомеханики и ее роль в поэтапном развитии клинических проявлений ДДС области тазового пояса. Впервые морфологическими и гистохимическими исследованиями подтверждены данные лучевой диагностики системного дистрофического поражения зон роста костей, образующих тазовый пояс на этапах онтогенеза от 24 недель до старшего школьного возраста. На основании полученного материала детализирована и уточнена РКТ и МРТ семиотика заболеваний тазового пояса у детей, оптимизирована методика лучевой диагностики и разработан алгоритм применения лучевых методов диагностики при диспластически-дистрофическом синдроме. В процессе работы, на основе принципов доказательной медицины впервые показаны сравнительная оценка традиционной рентгенографии, возможности спирального рентгеновского и магнитно-резонансного томографа в диагностике различных форм патологии костей тазового пояса. Установлено что рентгеновская компьютерная томография и магнитнорезонансная томография имеют высокую диагностическую значимость в оценке изменений костного и мягкотканого компонента уже в начальных стадиях заболеваний. Проанализирована роль ультразвукового сканирования и радионуклидных методов в распознавании ранних этапов развития заболеваний костей таза. Уточнен и дополнен алгоритм диагностики лечения и реабилитации 8 детей с патологией тазового пояса. Практическая значимость работы. В результате работы произведена оценка использования всех методов современной диагностики на основе принципов доказательной медицины, разработаны семиотические признаки на основе синдромального подхода, представлены все методологические аспекты проведения высокотехнологичных методов лучевой диагностики у детей с патологией таза. На основе морфологических корреляции исследований методов доказано лучевого развитие обследования и диспластического симптомокомплекса «позвоночник – таз – бедро» в связи с дисфункцией зон роста костей таза. Практическому здравоохранению предложен наиболее эффективный алгоритм обследования детей с диспластически-дистрофической патологией тазового пояса на этапах первичной диагностики и в процессе динамического контроля за результатами консервативного и хирургического лечения. Публикации. Данные, полученные в результате исследования изложены в форме 35 публикаций, из них 7 работ в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 пособие для врачей, 7 – в материалах конференций с международным участием, 5 статей в зарубежной печати. Личное участие автора. Автором лично проведено лучевое исследование 520 детей за период с 1999 по 2005 годы. Автором лично выполнены все экспериментальные исследования с использованием методов лучевой диагностики (РКТ, МРТ, УЗИ, стандартной рентгенографии). Вся статистическая обработка 9 результатов исследования осуществлена лично автором. Вклад в проведенные исследования составляет 100%. Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на всероссийских и международных научных конференциях и симпозиумах (г. Старая Русса, 2000; г. Москва, 2001; г. Волгоград, 2003; г. Воронеж, 2004), на конференциях лучевых диагностов (г. Барнаул, 2005, 2007; г. Наньнинь (КНР), 2006; г. Иркутск, 2007, 2008; г. Новокузнецк, 2007; г. Маньчжурия (КНР), 2008), на заседании Иркутского филиала международной академии наук экологии безопасности человека (г. Иркутск, 2004), конференции педиатров (г. Усть-Илимск, 2004; г. Иркутск, 2005, 2007, 2008), на 2-м евразийском конгрессе (г. Астана, Казахстан, 2007), на Первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008г.). Разработанный способ клинико-лучевой диагностики был представлен на выставке с международным участием "Сибздравоохранение - 2002" (г. Иркутск, 2002). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный МедикоСтоматологический Университет» 24 октября 2008 года (Протокол №59). Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты работы используются в ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница», ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница», ГУЗ «Иркутский диагностический центр», ГУЗ «Алтайский диагностический центр» г. Барнаул, в диагностическом алгоритме детского отделения ИТО НЦ РВХ ВСНЦ СО 10 РАМН, МУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1», МУЗ «Иркутская Ивано-Матренинская городская детская клиническая больница», детской городской клинической больнице им. Св. Владимира, г. Москва. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и ортопедиитравматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», кафедры лучевой диагностики ИГИУВ, кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», кафедры лучевой диагностики и эндоскопии Алтайского государственного медицинского университета, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Читинской медицинской академии. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 237 источников, из них 160 на русском языке и 77 на иностранных языках. Работа включает 23 таблицы, 1 схему и 76 рисунков. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. За период с 1999 по 2005 г. наблюдалось 2195 детей с проявлениями диспластически-дистрофического ортопедотравматологического синдрома, отделения из них Иркутской в условиях государственной областной детской клинической больницы 467 (21,3%), детского отделения ИТО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН – 53 (2,4%), всего 520 человек обследованных по предложенному алгоритму лучевого обследования. В состав исследования вошли 357 (16,3%) пациентов МОУ «Санаторная школа-интернат для детей с ортопедической патологией» г. УсольеСибирское, также, был проведен ретроспективный анализ по данным амбулаторного наблюдения 1318 (60,0%) детей на базах МУЗ «Городская 11 детская поликлиника» гг. Слюдянка, Усть-Илимск, Байкальск в сравнении с данными обследования, 20-летней давности. Кроме этого было выполнено гистохимическое исследование 10 трупов новорожденных с клиническими признаками диспластически-дистрофического синдрома (согласие родственников не получалось, дети были отказными), экспериментальное исследование 10 тазовых комплексов трупов людей, умерших от различных заболеваний, без выраженной ортопедической патологии (согласие родственников не получалось, трупы были невостребованными); осуществлено 55 морфологических исследований интраоперационно взятого материала; проведен радиоиммунный анализ 46 проб волос и ногтей. На исследования были составлены все соответствующие документы. Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективное обследование общего и локального статуса. При анализе состояния тазового пояса учитывались выраженность и локализация болевого синдрома, оценивались результаты проводимого ранее лечения. Исследование ортопедического статуса также включало осмотр, пальпацию, определение объема пассивных и активных движений в суставах, осуществлялась нагрузка по оси шейки бедра, измерялись относительная и абсолютная длины конечностей, атрофии мышц конечностей на одинаковых уровнях справа и слева, симптомы натяжения, проводилось определение локальной гипертермии. Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих биохимических тестов: 1) общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов); 2) определение содержания общего белка, С-реактивного белка, фибриногена, 1-, 2-, - и -глобулинов, ревматоидного фактора, сиаловых 12 кислот, кислотной и щелочной фосфатазы; 3) функциональные пробы печени (АСТ, АЛТ, АСЛ-О); 4) сулемовая, тимоловая, формоловая, дифениламиновая пробы, реакция Ваалера-Розе; 5) определение содержания фракций иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке крови, определение титра циркулирующих иммунных комплексов. С целью выявления диспластически-дистрофическом особенностей синдроме иммунного была статуса проведена при оценка показателей иммунной системы у 3 групп детей и подростков. Первую группу (сравнения) составили дети до 7 лет (30 человек), проживающие в условиях промышленного города без явных признаков ортопедической патологии, вторую – дети 7–12 лет (23 человека) с аваскулярным некрозом при ДДС, третью – подростки 13–15 лет (10 человек) с клиникорентгенологическими признаками начальной стадии коксартроза на фоне диспластически-дистрофического синдрома. При наличии соответствующих клинических проявлений основным методом обследования, назначавшимся сразу после обращения, была обзорная рентгенография таза в прямой проекции, лежа, с захватом поясничного отдела позвоночника и головок бедер, и рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Рентгенография тазобедренных суставов проводилась на рентгеновских аппаратах общего назначения на 2 и 3 рабочих места. Использовались кассеты с зеленочувствительной рентгеновской пленкой. Фокусное расстояние выбиралось 100 см. Технические условия обзорной рентгенографии представлены в табл. 1. Таблица 1 13 Технические условия рентгенографии таза. Возраст, лет kV mA/s 3 50 60 5–7 53 100 7 – 10 57 100 10 – 15 60 110 Осуществлялось сравнительное измерение на рентгенограмме, сделанной во фронтальной плоскости. Использовалась авторская система рентгенологических особенностей оценки полученного изображения, где основными критериями выступали две фигуры – «трапеция» и «треугольник». Выполнялось рентгенометрическое измерение диагональных размеров расстояний от нижних краев крестцово-подвздошных сочленений до средины внутреннего контура дна противоположной вертлужной впадины (L). В норме разность диагональных размеров (L1, L2) не превышала 4 мм. Достоверность асимметрии таза у пациентов разных возрастных групп обеспечивалась использованием индекса деформации (Index), который определялся как отношение разности диагональных размеров таза к их сумме. Index = (L1•L2) / (L1+L2) Трехфазная остеосцинтиграфия тазового пояса выполнялась на гамма-камере ORBITER и двухдетекторном комплексе MULTISPECT-2, производства фирмы Siemens (Германия). Ребенок обследовался без предварительной специальной подготовки, в условиях физиологической гидратации. Радиофармпрепарат (99mТс-пирофосфат) вводился внутривенно из расчета 5 МБк/кг веса ребёнка (37–111 МБк) (табл. 2). 14 Таблица 2 Технические условия остеосцинтиграфии тазобедренных суставов. Возраст, лет Вводимая доза, МБк До 3 лет 3 37 48 5 55 8 74 15 100 Эквивалентная доза во всех случаях не превышала 0,2 мЗв на критический орган, которым в данном случае являлся костный мозг. Все исследования выполнялись в положении больного «лежа на спине» – передняя проекция, «гентри» располагалась как можно ближе к пациенту. Детям 3–5 лет предварительно выполнялась премедикация. Исследование производилось одновременно 2 суставов в 3 фазы: – первая фаза - динамическая: в течение 30–60 секунд оценивался кровоток в структурах тазобедренных суставов; – вторая фаза - динамическая: в течение 1–2 минут измерялась перфузия РФП в головках бедренных костей; – третья фаза – статическая, исследование производили через 2–3 часа после проведения первых двух фаз, длительность ее до 10 минут. Уточнялась степень накопления РФП в структурах тазобедренных суставов, а именно «зона интереса», т.е. головки бедренных костей. Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на шаговом аппарате SOMATOM AR.C. и 16-срезовом рентгеновском компьютерном томографе SOMATOM SENSATION 16 фирмы Siemens (Германия). Исследование необходимости проводилось проводились в аксиальной реконструкции в проекции, при сагиттальной или фронтальной плоскостях. Пациент укладывался в положение «лежа на 15 спине», ногами, направленными в противоположную сторону от «гентри», при максимально верхнем положении стола (-125). При наличии деформаций костей таза и болезненности при укладке – положение менялось как «лежа на животе». Сканирование проводилось, как правило, без наклона «гентри», по следующим техническим режимам: напряжение 110 kV, сила тока 50 mA, время 3 секунды, МСКТ pich 1,5, уровень коллимации 750 микрон. Детям младшего возраста и беспокойным пациентам выполнялась премедикация. Для оценки костной структуры костей сустава использовали специализированную программу «sharp», для оценки метаэпифизарного хряща и мягких тканей – программу «smooth», использовались мультипланарные реконструкции (MPR) и векторный рендеринг. Уровень среза выбирали по обзорной топограмме, длина которой составляла от 128 до 256 мм. Топограмма перед началом поперечного сканирования позволяла сразу локализовать область исследования и осуществить ее разметку для определения уровня первого компьютернотомографического «среза» и протяженности зоны исследования. Наиболее часто применялся шаг томографирования 5 мм при толщине среза 5,0 мм. При необходимости использовались срезы 3 и 2 мм с соответствующими шагами сканирования. Для оценки состояния всего тазового комплекса применялись особые условия. Оценка информации патологических изменений тазобедренных суставов проводилась при уровне и ширине окна оптимальных для костной и мягких тканей по визуальной оценке. При исследовании сустава оценка состояния костных и мягких тканей проводилась при фиксированных уровне и ширине окна. Для костной ткани оно выбиралось +2400/+200, для мягких тканей +350/+10. Количество срезов при исследовании тазобедренных суставов составляло 8–12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез. 16 В случае оценки всего тазового пояса топограмма определялась от верхней границы крыльев подвздошных костей до проксимальных метафизов бедренных костей. Шаг томографирования и толщина среза выбиралась 10 мм. Магнитно-резонансная томография выполнялась на резистивном магнитно-резонансном томографе MAGNETOM OPEN фирмы Siemens (Германия), с напряженностью магнитного поля 0,2 тесла. Пациент укладывался в положение «лежа на спине», ногами от «гентри». Центрация производилась по уровню линии, соединяющей большие вертелы бедренных костей. Исследование суставов осуществляли с помощью гибкой поверхностной катушки BWA размером 100•25 мм, которая оборачивалась вокруг области таза больного и позволяла исследовать сразу оба тазобедренных сустава. При исследовании тазового комплекса использовались следующие протоколы: 1. Обзорная программа (survey): проекция – аксиальная и фронтальная; импульсная последовательность – Т1-спин-эхо; поле обзора – 400 мм; время эхо (ТЕ)- 20 мс; время повторений (TR) – 200 мс; угол отклонения спинов – 90°; количество срезов – 6; толщина среза – 15 мм; размер матрицы – 256 х 256. 2. T1W/SE: проекция – фронтальная; импульсная последовательность – Т1-взвешенное спин-эхо; поле обзора – 375 мм; время эхо (ТЕ) – 25 мс; время повторений (TR) – 525 мс; угол отклонения спинов – 90°; количество срезов – 13; толщина среза – 6 мм; размер матрицы – 256 х 256. 3. T2W/TSE: проекция – аксиальная; импульсная последовательность – Т2-взвешенное турбо спин-эхо; поле обзора – 350 мм; время эхо (ТЕ) – 120 мс; время повторений (TR) – 1800 мс; турбо фактор – 19; угол отклонения спинов – 90°; количество срезов – 18; толщина среза – 4 мм; размер матрицы – 256 х 256. 17 4. T2W/FFE: проекция – фронтальная; импульсная последовательность – Т2-взвешенное градиентное эхо; поле обзора – 375 мм; время эхо (ТЕ) – 27 мс; время повторений (TR) – 600 мс; угол отклонения спинов – 60°; количество срезов – 13; толщина среза – 6 мм; размер матрицы – 256 х 256. При исследовании тазобедренных суставов в большинстве случаев было достаточно использования фронтальной и аксиальной проекций. При анализе результатов магнитно-резонансной томографии в первую очередь оценивали мягкотканые элементы: мышцы, связочный аппарат, состояние суставных поверхностей и хрящ. Исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника проводили с использованием беспроводной катушки для исследования поясничного отдела позвоночника. Применялись импульсные последовательности с длинными и короткими TE/TR(SE), SE (Spin Echo), а также GE (230/22). Минимальная толщина среза – 4 мм. Производилось многопроекционное исследование. Ультразвуковое сканирование выполнялось на аппаратах “SIGMA-1” фирмы “KONTRON” (Франция) и Aloka SSD 5000 (Япония) линейными датчиками на 5 МГц у детей старше 2 лет и 7,5 МГц у детей до 2 лет. Сонография ТБС проводилось в нескольких позициях пациента. Для исследования данного сустава в передней прямой проекции ребенок находился лежа на спине, с выпрямленными конечностями и с повернутой кнутри стопой на 20° с исследуемой стороны. Неподвижность сустава добивалась придерживанием конечности рукой (ассистента). Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом ошибки средней арифметической. Достоверность отличий в различных группах определяли по t-критерию. Вероятность ошибки обозначали символом значимость считалась приемлемой при p < 0,05. p. Статистическая 18 Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата по формулам: Se = PS/PS + NS; Sp = NH/NH + PH; Ac = PS + NH/PS + NH + PH + NS; PVP = PS/PS + PH; PVN = NH/NH + NS, где Se – чувствительность; Sp – специфичность; Ac – точность; PVP – прогностичность положительного результата; PVN – прогностичность отрицательного результата; PS – истинно положительные результаты; PH – ложноположительные результаты; NS – ложноотрицательные результаты; NH – истинно отрицательные результаты. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На экспериментальном материале была всесторонне изучена рентгенологическая картина таза в прямой проекции в нейтральном положении, положении гиперлордоза и гиполордоза и в условиях ротации, а также в различной степени истинной асимметрии таза. Рентгенологические особенности изображения рассчитывались по авторской схеме, где основная роль была отведена двум фигурам – «треугольнику» и «трапеции». Так, в исследовании рентгенологического изображения нормально развитого и расположенного таза определяли, что обе фигуры носят равнобедренный характер. В условиях гиперлордоза и гиполордоза, т.е. при изменении положения таза в одной горизонтальной плоскости, равнобедренность не терялась, но метрические показатели изменялись. При изменении положения половины таза в вертикальной плоскости (модель ротационной асимметрии таза) происходила дефигурация: «треугольник» и «трапеция» теряли свой признак и становились неравнобедренными. При моделировании клиновидная резекция на истинной асимметрии середине вертлужной таза (выполнялась впадины) получали следующие показатели: фигуры становились неравнобедренными и у «трапеции» основания переставали быть параллельными друг другу. 19 По результатам гистохимических исследований у новорожденных детей были обнаружены нарушения морфологической структуры пластинок роста области тазового пояса. Оценка полученных данных показала, что симметричные зоны роста развиваются неравномерно. Если с одной стороны пластинка роста развивалась нормально, то с симметричной стороны имелось нарушение пластинки роста на всех участках, ответственных за правильное формирование тазового пояса. В соответствии с клиническими симптомами и данными дополнительных объективных методов исследования 520 пациентов с диспластически-дистрофическим поражением таза были распределены по стадиям развития заболевания на три группы: Первую группу составили 159 человек, вторую 195 пациентов, третью 163 человека. С первой стадией развития диспластически-дистрофического синдрома обследовано 159 (30,6%) человек. Клиническое обследование 159 пациентов выявило системную патологию тазового пояса. У детей до года она была сходна с клиническими проявлениями дисплазии тазобедренного сустава, характеризовалась различным числом и асимметрией расположения кожных складок на бедре (n = 24), укорочением одной из конечностей (n = 16) и невозможностью отведения одного из бедер до горизонтальной плоскости (n = 7). В отличие от дисплазии при осмотре контуров таза визуализировалась разница в ширине ягодичных областей (n = 14), а при осмотре в положении лежа спереди определялись различные расстояния от нижнего края грудины до передневерхних остей таза справа и слева (n = 27). После начала ходьбы в вертикальном положении отмечалась асимметрия уровней надплечий, у 21 ребенка треугольников талии, расположения крыльев подвздошных костей, ассиметричный симптом 20 «вожжей». При измерении определялась различная относительная длина конечностей. В возрасте 4 лет (первый скачок роста) к ранее описанным проявлениям у 18 детей добавлялись жалобы на боли в нижних конечностях в конце дня, которые усиливались при физических нагрузках. В 17 наблюдениях отмечалась хромота, исчезающая после отдыха. Клиника асимметрии таза и дистрофических изменений проксимальных отделов бедер были выражены в большей степени (n = 15). На рентгенограммах таза в прямой проекции у всех 159 пациентов, лежа, все кости одной из его половин (подвздошная, лонная, седалищная) располагались выше, чем на противоположной. Среди костей, образующих половину таза, в 89,0% определялась разнонаправленная в пространстве ориентация верхнего сегмента таза (подвздошная кость) относительно нижнего (лонно-седалищного) с разворотом на границе Y-образного хряща. Так, если подвздошная кость располагалась ближе к фронтальной плоскости, то сагиттальной. нижний Кроме лобково-седалищный того, кости другой сегмент половины – ближе таза к имели противоположную ориентацию и верхнего, и нижнего сегментов. Отличие в ориентации верхних сегментов разных половин у 65,0% обследованных выражалось в многообразных формах и величинах их площадей («узкая» подвздошная кость с меньшей проекционной площадью на стороне, расположенной в сагиттальной плоскости, и «широкая» с большей площадью на стороне, ориентированной во фронтальной). Разнонаправленная ориентация нижних сегментов у всех пациентов проявлялась разницей в форме и величине запирательных отверстий противоположных сторон. Некоторые специалисты не обращают внимания на эти несоответствия в расположении сегментов таза, считая их проекционными вследствие неправильного положения ребенка в момент исследования. В проведенных 21 исследованиях отмечалось, что при рентгенографии таза с поворотом набок на 10–20°, все кости одной из половин таза располагались ближе к сагиттальной, а все кости другой половины ближе к фронтальной плоскости, отсутствовали противоположная ориентация между верхними и нижними сегментами и расположение их на разных уровнях. Рентгенометрически определялась разница в смежных углах «трапеции» таза, образованной горизонтальными линиями, проведенными через нижние границы крестцово-подвздошных сочленений и через нижние края Y-образных хрящей и двух наклонных, соединяющих точки пересечения ими внутренних контуров таза. В норме величины нижних смежных углов «трапеции» таза равны между собой, разница в их величинах до 3° расценивается как 1-я степень (n = 63), до 7° – как 2-я степень (n = 52), больше 7° – как 3-я степень (n = 44). Ультразвуковое исследование ТБС у детей до 1-го года имело определенные преимущества перед рентгенологическим. В 37 случаях именно УЗИ позволило установить диагноз до появления первых рентгенологических симптомов. Вместе с тем оно не противостояло рентгенологическому исследованию, а дополняло его. В 25,0% исследований на сканограммах наблюдалось поражение мягких тканей, распознавалась врожденная патология [вывих (n = 33) , подвывих (n = 17)]. Визуализировался не только объем, но и структура мягких тканей, а также толщина суставного хряща, скопления жидкости, дополнительные образования, контуры костей. Результаты проведенных ультразвуковых исследований у 33 (20,8%) обследованных: были выявлены врожденный вывих бедра, что характеризовалось децентрацией головки бедра в суставе, костный выступ имел плоскую форму, хрящевая часть крыши вертлужной впадины была оттеснена. У 6 (18,2%) пациентов наблюдалась нестабильность тазобедренного сустава в виде выскальзывания головки бедренной кости из сустава. 22 По данным рентгеновской компьютерной томографии таза (n = 135), протяженностью от L4 до малых вертелов бедренных костей определялась асимметрия следующих величин: а) проекционных площадей подвздошных костей справа и слева: – от 5 до 8 см2 – 68 (50,4%) наблюдений; – от 9 до 14 см2 – 56 (41,5%) случаев; – от 15 до 17 см2 - – 11 (6,9%) обследованных. б) площадей головок бедер на уровне середины выше расположенной головки: – от 0,3 до 0,5 см2. – от 0,6 до 0,9 см2 – более 1,0 см2 – 64 (47,4%) случая; - – 50 (37,0%) исследований; – 21 (15,6%) пациент. в) углов отклонения осей подвздошных костей справа и слева от поперечного диаметра пятого поясничного позвонка: – от 1 до 3° – 72 (53,3%) случая; – от 4 до 6° – 34 (25,2%) обследованных; – более 7° – 29 (21,5%) больных. г) лонно-подвздошных углов справа и слева: – от 1 до 3° – 66 (48, 9%) наблюдений; – от 4 до 6° – 54 (40,0%) исследований; – более 7° – 15 (11,1%) пациентов. Трехфазная остеосцинтиграфия тазобедренных суставов с 99m Тс- пирофосфатом была выполнена 37 (23,3%) пациентам. У 12 (32,4%) обследованных дельта накопления радиофармпрепарата была равна 1,0. В 25 (67,6%) случаях наблюдались снижения накопления РФП до 25,0% в различных суставах. Это свидетельствовало о начальных проявлениях нарушения кровоснабжения в головке бедренной кости. Магнитно-резонансная томография была проведена в 24 (15,1%) случаях. У 11 (45,8%) пациентов определялись признаки вывиха в одном 23 ТБС. В 4 (16,7%) случаях вывих диагностировался с обеих сторон. У остальных обследованных патологии суставов не определялось, но наблюдались признаки асимметрии таза и у 9 (37,5%) обследованных выявлялись изменения интенсивности МР-сигнала в субхондральном отделе головок бедренных костей. Изменения визуализировались в виде кистоподобной перестройки костно-трабекулярной структуры. На Т1-ВИ определялся сигнал низкой интенсивности, на Т2-ВИ интенсивность сигнала была высокой. Во всех случаях сигнальные характеристики были гомогенны. Жидкости в суставах не наблюдалось. Со второй стадией развития диспластически-дистрофического синдрома обследовано 195 (37,5%) человек. Первыми клиническими признаками 2-й стадии развития заболевания являлись боль и хромота, которые возникали внезапно, обыкновенно они были незначительные и нестойкие. Продолжительная ходьба и игра обостряли боль, которая у 18 больных несколько стихала после отдыха. В поведении детей как будто не наблюдалось признаков болезни. С одной стороны, все жаловались на боли в коленном или тазобедренном суставе, с другой стороны, пациенты стремились вести обычный повседневный образ жизни. Продолжающаяся нагрузка на ногу у 79,0% больных вызывала быструю усталость при ходьбе, хромоту (34,0%), усиление болей (29,0%). В 84,0% случаев дети жаловались на боли при движениях нижней конечностью. Локализация болей была непостоянная. У 72,0% детей боль возникала в районе тазобедренного сустава, нередко с иррадиацией в область коленного сустава (24,0%), реже – по всей нижней конечности (17,0%). В 30 случаях дети обращали внимание на боли в области большого вертела. Практически у всех детей в этот период, независимо от вида лечения и при соблюдении всех рекомендаций, отмечался кратковременный рецидив болевого синдрома. Хромота вначале являлась результатом боли и контрактуры тазобедренного 24 сустава, в последующем – следствием снижения высоты эпифиза, подвывиха бедра и слабостью ягодичных мышц. Исследования движений в тазобедренном суставе были ведущими для установления клинического диагноза. Характерным клиническим симптомом представлялось выраженное ограничение отведения и внутренней ротации или пассивного отведения нижней конечности в тазобедренном суставе (при исследовании ребенка в положении на спине со сгибанием в тазобедренном и коленном суставах до 90°). При нормально сохраненном активном и пассивном сгибании и разгибании в тазобедренном суставе. В 75,0% случаев встречалось ограничение внутренней ротации бедра, значительно реже (23,0%) – наружной ротации бедра, позднее формировалась сгибательная и наружноротационная контрактура (n = 34). В последующих этапах ограничение отведения было связано с развивающейся деформацией головки бедренной кости (n = 132). Пассивная нагрузка по оси на конечность не вызывала боли в тазобедренном суставе, нагрузка по оси шейки (при поколачивании по большому вертелу) была болезненна (n = 72). Также к постоянным симптомам относилась гипотрофия ягодичных мышц (n = 113) и мышц бедра (n = 84). В 37,0% случаев на фоне лимфостаза и утолщения подкожной жировой клетчатки гипотрофия мышц была малозаметной. В начале заболевания и последующих стадиях повышения температуры тела не наблюдалось. Показатели крови были нормальные. В конце 1-й и начале 2-й стадии заболевания, в результате деформации и утолщения головки бедренной кости в 43 случаях отмечалось некоторое смещение большого вертела выше линии Розера–Нелатона, наряду с этим наблюдалось укорочение конечности. Вследствие гипотрофии малой и средней ягодичных мышц, высокого стояния большого вертела нарушалась функция ягодичных мышц, что проявлялось симптомом Тренделенбурга у 34,0% пациентов. К возрасту 6–9 лет к ранее имевшимся проявлениям присоединялись 25 пространственные изменения оси позвоночника в форме нарушений осанки во фронтальной (n = 34) или сагиттальной (n = 28) плоскостях, сколиозов (n = 14) или кифозов (n = 8). На обзорных рентгенограммах у всех 195 обследованных определялась асимметрия таза различных степеней. Кроме признаков многоплоскостной структуральной асимметрии таза диагностировались стадии аваскулярного некроза проксимальных отделов бедренных костей. Снижение и деформация внутренних полюсов головок бедер в форме «наклона», «языка» наблюдались в 123 (63,1%) случаях, со стадией фрагментации головки бедра были обследованы 32 (16,4%) человека. Расширение суставной щели разных размеров отмечалось у 109 (55,9%) пациентов. В костной структуре верхней трети бедер определялись участки кистозных и склеротических изменений в 147 (75,4%) случаях. Латеропозиция головок бедер в форме торсионных или маргинальных вывихов бедер с увеличением или без увеличения шеечнодиафизарного угла наблюдалась в 75 (38,5%) исследованиях. Результаты рентгеновской компьютерной томографии у 182 (93,3%) больных определяли дезорганизацию костной структуры на стороне поражения в субхондральном отделе головки бедренной кости с потерей костной массы от 10 до 45% по отношению к неизмененному участку костной ткани на крыле подвздошной кости. У 144 (73,9%) пациентов визуализировалось изменение субхондрального отдела головки пораженного бедра в виде кистоподобной перестройки костно-трабекулярной структуры. В 49 (25,1%) случаях наблюдались линии импрессионного перелома в виде толстых неровных гиперденсивных (300–600 HU) полос, соединяющих края «среза» головки бедренной кости; у 140 (71,8%) пациентов отмечалось двустороннее поражение различной степени развития асептического некроза. При обследовании 6 (3,1%) больных была получена картина стадии фрагментации при AVN, определялись свободнолежащие костные фрагменты головки бедренной кости различной формы и плотности. 26 Конгруэнтность суставных поверхностей была нарушена в 155 (79,5%) случаях. Наличие гиперпродукции синовиальной жидкости в полости тазобедренных суставов было обнаружено у 118 (60,5%) пациентов. Трехфазная остеосцинтиграфия (n = 195)с 99m Тс-пирофосфатом в 125 (64,1%) случаях определяла снижение накопления радиофармпрепарата на 25–50% пораженного сустава в сравнении с интактным суставом, у 45 (23,1%) обследуемых отмечалось увеличение накопления РФП в результате транзиторного синовиита, в 25 (12,8%) наблюдениях снижение накопления РФП наблюдалось в обоих суставах. При ультразвуковом сканировании (обследовано 57 пациентов) различных патологических состояний 2-й стадии развития диспластическидистрофического синдрома картина была неоднозначной. В случаях с асептическим некрозом (44 (77,19%) наблюдения) на сонограммах в начальных стадиях развития AVN определялось утолщение суставной капсулы, расширение суставной щели визуализировалось в 28 (49,1%) случаях; в структуре головки бедренной кости обнаруживались единичные гипоэхогенные кистоподобные очаги некроза диаметром от 5 мм в субхондральной зоне (17 (29,8%) пациентов). Сферичность головки и ее положение во впадине в этих случаях не изменялись. Эпифизарная пластинка роста у 18 (31,6%) больных выглядела незначительно расширенной, разрыхленной. На УЗ-сканах, в стадию импрессионного перелома 11 (19,3%) исследований, наблюдалось уплощение головки бедренной кости, увеличение радиуса кривизны головки, расширение суставной щели. Контуры головки неровные, нечеткие, а структура ее субхондрального слоя – неоднородной. Во всех наблюдениях выявлялось неконгруэнтность суставных поверхностей головки и вертлужной впадины, визуализировались признаки синовиита в виде отклонения суставной капсулы за счет увеличения внутрисуставного давления. 27 Со стороны мягких тканей в 9 (15,8%) случаях отмечалось уменьшение объема за счет гипотрофии мышц и подкожной жировой клетчатки бедра. В стадию фрагментации (3 (5,3%) наблюдения) головка бедра представляла собой некий конгломерат отдельно расположенных участков костной ткани эхопозитивной структуры с неровными, но четкими контурами неправильной формы. Были более выражены признаки расширения капсулы сустава, закругленность и разволокнение губы вертлужной впадины. Сохранялись признаки гипотрофии мышц бедра. В случаях с различными степенями коксартроза на УЗИ (обследовано 13 (22,8%) человек) картина была следующей: – для 1-й стадии (n = 6) были характерны небольшое сужение суставной щели, а также незначительные краевые костные разрастания; – при 2-й стадии (n = 4) указанные изменения более выражены. Четко определялось сужение суставной щели, которое могло быть неравномерным. Субхондральные пластинки выглядели деформированными, уплотненными, наблюдались краевые костные разрастания; – в 3-й стадии (n = 3) заболевания наблюдались грубые изменения суставных концов костей. Суставная щель визуализировалась неравномерно: она была сужена в одном отделе сустава и расширена – в другом. В 2 случаях наблюдали образование внутрисуставных свободно перемещающихся костных и хрящевых тел – «суставных мышей». Хрящ не визуализировался. Мягкие ткани были заметно уменьшены в объеме. Среди МРТ симптомов ТБС (n = 68) рассматривались следующие критерии: наличие гиперпродукции суставной жидкости; патологические изменения синовиальной оболочки; наличие изменения суставного хряща; дегенеративные изменения суставной губы; изменения эпифизов. На МР-томограммах наличие жидкости определялось непосредственно в полости сустава (44 наблюдения). Суставный выпот имел низкую интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ и высокую интенсивность МР-сигнала 28 на Т2-ВИ, что позволяло легко дифференцировать его с изображением окружающих структур. В 100,0% случаев суставный выпот имел однородную структуру. На фоне неспецифической противовоспалительной терапии количество жидкости резко уменьшалось, что подтверждало предположение о транзиторном синовиите. Патологические изменения синовиальной оболочки (гипертрофия) были выявлены на МР-томограммах в 18,3% случаев. Гипертрофия синовиальной оболочки определялась в виде участков от низкого до среднеинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ. Патологические изменения суставного хряща были выявлены на МР-томограммах в 15,6% исследований, они проявлялись его истончением различной степени выраженности (n = 14), очагами деструкции в виде неровности и зазубренностью его контура на поверхности кости (n = 4), неравномерным снижением высоты полосок хряща (n = 2) либо полным отсутствием хрящевого покрова (n = 3). Дегенеративные изменения суставной губы тазобедренных суставов различной степени выраженности в виде неоднородности интенсивности сигнала на Т1-ВИ были выявлены на МР-томограммах в 5,1% случаев. Патологические изменения томограммах 84,6% в эпифизов исследований. костей определялись МР-картина была на МР- достаточно разнообразной и включала эрозирование субхондрального слоя (n = 56) (наблюдались дефекты кортикального слоя низкоинтенсивного негомогенного МР-сигнала), субхондральный фиброз (n = 13), наличие кист (n = 78), участки некроза субхондральных отделов (n = 34), краевые костные разрастания и деформации эпифизов костей (n = 56). С третьей стадией развития диспластически-дистрофического синдрома обследовано 166 (31,9%) человек. К возрасту 12–15 лет у детей с ДДС появлялись клинические признаки деформации пояснично-крестцового отдела сопровождающиеся жалобами на 29 боли в поясничном отделе позвоночника (n = 154), иногда иррадирующие в нижнюю конечность (n = 25), усиливающиеся при длительном положении сидя (n = 45) или после физических нагрузок (n = 105), наклонов с поднятием тяжестей (n = 15). В 64,0% наблюдений появлялись онемение и парестезии в нижних конечностях. При осмотре в 67 случаях определялся симптом «вожжей», ограничение наклона и прогиба туловища кзади при выпрямленных коленных суставах. Болезненная пальпация остистых отростков и паравертебральных точек наблюдалась у 109 пациентов, при постукивании по задним отделам тел позвонков, в 45,0% исследований прощупывалась болезненная «ступенька». Эти проявления у 74 больных проявлялись на всем протяжении поясничнокрестцового отдела, у 86 они локализовались в области L5-S1. Во всех случаях выявлялся симптом натяжения Ласега, в 47,0% определялась гипотония и гипотрофия мышц нижних конечностей, в 10,0% отмечались нарушения мочеиспускания в форме энуреза. Отличия нарушений осанки (от сколиотических и кифотических деформаций) клинически проявлялись тем, что в положении лежа у 25,0% обследованных искривление линий остистых отростков позвонков исчезало; остистые отростки пальпировались на всем протяжении грудного и поясничного отделов, ориентированных кзади. На обзорных рентгенограммах таза (выполнено всем 166 пациентам), сделанных в прямой проекции, лежа, с захватом поясничного отдела позвоночника, на фоне асимметрии таза различных степеней, в 70 (42,2%) случаях определялось незаращение дужек позвонков в пояснично- крестцовом отделе. Была характерна различная ориентация дужек в пространстве. Дужки позвонков были достаточной величины, но соединение их было невозможно, так как на стороне сагиттальной ориентации подвздошной кости поперечник дужки в основном был ориентирован кпереди с наличием круглого его сечения, а с противоположной фронтально ориентированной стороны дужка была направлена кзади. 30 На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определялся сдвиг по задним контурам тел позвонков на величины, превышающие возрастную норму (0–2 мм), – спондилолистез 134 (80,7%) наблюдения. Локализация выдвижения чаще находилась на уровне L5-S1 – визуализировалось у 111 (66,9%) пациентов. Однако имело место и «лестничное» смещение: на протяжении двух и более уровней – у 18 (10,8%) больных; на протяжении всего поясничного отдела такая картина отмечалась в 5 (3,0%) случаях. На рентгеновских компьютерных томограммах дополнительно определялись следующие признаки: – снижение высоты диска в результате уменьшения его плотности, неоднородной структуры, появление «вакуум-феномена» – 74 (44,6%) случая; – уплотнение замыкательных пластин, неровность их контуров 112 (67,5%) томограмм; – склероз субхондрального слоя тела, распространенность на губчатую ткань позвонка 65 (39,2%) случаев; – грыжи Шморля и грыжи Поммера соответственно в 84 (50,6%) и 32 (19,3%) наблюдениях. В 113 (68,1%) случаях наблюдались признаки грыжи межпозвоночного диска в виде высокоплотных образований (70–111HU) выходящих за пределы замыкающих пластин. В 46 (27,7%) наблюдениях, визуализировался «масс-эффект» в виде дислокации корешков нервов и сдавления дурального мешка. В 17 (10,2%) наблюдениях определялись костные разрастания в телах позвонков, в 8 (4,8%) остеофиты связок. Признаки спондилоартроза в сегменте L4-L5 наблюдались в 7 (4,2% случаях). Результаты рентгеновской компьютерной томографии тазобедренных суставов (84 (50,6%) больных) определяли различную степень дезорганизации костной структуры в субхондральном отделе головки 31 бедренной кости шейки бедра с потерей костной массы до 50%. У 44 (26,5%) пациентов визуализировались дистрофические изменения костей вертлужной впадины в виде мелких очагов остеонекроза и остеосклероза 30–80HU и 660– 800HU соответственно. В 19 (11,5%) случаях визуализировались линии импрессионного перелома. У 14 (8,4%) пациентов наблюдалась стадия фрагментации асептического некроза. Конгруэнтность суставных поверхностей была нарушена в 155 (93,4%) случаях. Жидкость в полости суставов отмечалась в 77 (46,4%) исследованиях. Гамма-сцинтиграфия и ультразвуковые исследования у больных с 3-й стадией развития ДДС не проводились. На МРТ, кроме смещения задних отделов тел позвонков в поясничном отделе позвоночника (134 (80,7%) наблюдения), определялись грыжи дисков в 113 (68,1%) случаях на различных уровнях. При стабильных формах 33 (29,2%) случая не наблюдалось изменений количественных взаимоотношений между структурами позвоночного канала (размеры грыжи и позвоночного канала, степень компрессии дурального мешка и взаимоотношение корешков оставались прежними). При нестабильных формах 80 (70,8%) наблюдений увеличивались размеры грыжевого выпячивания, возрастала степень сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, нарастал дефект задней продольной связки, изменялись взаимоотношения корешков. Так у 17 (15%) больных проведенное исследование выявило увеличение ликворного блока на фоне имеющихся грыжевых выпячиваний и усиление компрессии дурального мешка. Морфологическое исследование операционного материала (n = 55) выявило характерные изменения в эпифизарном отделе бедренной кости. В эпифизе не определялось зон некроза, так как остеоциты сохраняли ядра, жировая костная ткань и сосуды были сохранены. Кроветворного костного мозга не было обнаружено. 32 Морфологическая картина энхондрального окостенения отражала структуры, характеризующиеся очень редкими участками врастания сосудов в хрящ и расположением кальцифицированной хрящевой ткани в костной, что свидетельствовало о крайнем замедлении течения этого процесса. Метаэпифизарная пластинка характеризовалась разнообразием строения у больных, которые сводились к тому, что имели место нарушения соотношения слоев гиалинового хряща и распределения волокнистых структур. Сопоставление гистологической картины с рентгеноанатомией показывало, что эти отделы выпадали на зону нарушения анатомической структуры метаэпифизарной пластинки и отражали нарушения формообразовательного процесса кости в целом. Энхондральное окостенение сопровождалось врастанием сосудов в эпиметафизарный хрящ, разрушением хряща, обызвествлением прилежащих отделов гиалинового с дитрофическими хондроцитами и энхондральным окостенением с формированием костных балок. Анализ ведения 520 больных показал, что 279 (53,8%) пациентов лечились консервативными методами, а 241 (46,2%) больной, был подвергнут различным видам оперативного вмешательства (рис.1 а,б). 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% консервативное (КВЧ, ЛФК) консервативное (вытяжение) 33 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% оперативный туннелизация оперативный варизирующая остеотомия оперативный металлосинтез Рис.1. Способы лечения, проведенные 520 пациентам с диспластически-дистрофическим синдромом: а – консервативное лечение; б – оперативное лечение Для пациентов с 1-й стадией ДДС выбиралось консервативное лечение в виде лечебной физкультуры, массажа и физиопроцедур КВЧ (112 (21,5%) человек), больным с 3-й стадией ДДС выполнялось лечение спондилолистеза методикой вытяжения с последующей фиксацией корсетом (167 (32,3%) случаев). Среди видов оперативного вмешательства проводились: операция «туннелизации» шейки и головки бедра с замещением фрагмента активированной спонгиозой у 112 (21,5%) пациентов с 1-й и 2-й стадиями диспластически-дистрофического остеотомия» в 57 случаях; синдрома; операция «коррегирующая «варизирующая остеотомия» методом металлосинтеза была применена у 72 больных. Результаты лечения оценивались по классам. Брались во внимание следующие признаки: изменения жалоб; объективного статуса; данных повторных наблюдался лучевых в 3,5% обследований. случаев, у Неудовлетворительный 16,5% исход результат оценивался как удовлетворительный, лечение 68,2% пациентов отмечалось хорошим результатом и у 11,8 больных исход лечения заболевания обозначалось 34 категорией отлично. Анализ результатов лечения показал, что выявление на ранних стадиях развития диспластически-дистрофического синдрома способствовало применению более щадящего вида лечения и более лучшему прогнозу выздоровления Сравнительный анализ эффективности РКТ и полипозиционного рентгеновского метода исследования в диагностике диспластическидистрофического синдрома показал преимущество рентгеновской компьютерной томографии по всем учтенным показателям эффективности (табл. 3). Таблица 3 Сравнительный анализ эффективности РКТ и полипозиционного рентгеновского исследования в диагностике ДДС Показатели эффективности РКТ Рентгенография Истинно положительные результаты 328 255 Истинно отрицательные результаты 84 84 Ложноположительные результаты 37 92 Ложноотрицательные результаты 4 104 Чувствительность, % 79,6 75,2 Специфичность,% 69,4 47,7 Точность, % 90,9 63,4 При РК-томографическом исследовании суставов правильный диагноз был предварительно поставлен в 328 наблюдениях. В 37 случаях предварительный диагноз оказался ложноположительным. Общее количество истинно отрицательных результатов составило 84. В то же время при проведении РКТ было выявлено 4 ложноотрицательных результата. По 35 данным рентгеновского исследования истинно положительный диагноз был выставлен в 255 наблюдениях, в 92 случаях предварительно поставленный диагноз оказался неправильным. Количество истинно отрицательных результатов, так же как и при РКТ, составило 84. Однако, в отличие от рентгеновской компьютерной рентгеновском исследовании томографии, в 104 при полипозиционном наблюдениях были получены ложноотрицательные результаты. Во всех этих случаях на рентгенограммах не было выявлено никаких патологических изменений, в то же время по данным РКТ и остеосцинтиграфии суставы были поражены. Сравнительный анализ эффективности МРТ и рентгеновских методов исследования в диагностике диспластически-дистрофического синдрома показал преимущество магнитно-резонансной томографии по всем учтенным показателям эффективности (табл. 4). Таблица 4 Сравнительный анализ эффективности МРТ и рентгеновского исследования в диагностике ДДС Показатели эффективности МРТ Рентгенография Истинно положительные результаты 330 255 Истинно отрицательные результаты 58 84 Ложноположительные результаты 50 92 Ложноотрицательные результаты 0 104 Чувствительность, % 100,0 75,2 Специфичность, % 53,7 47,7 Точность, % 88,6 63,4 Прогностичность положительного результата, % 86,8 73,5 Прогностичность отрицательного результата, % 100,0 44,7 При МР-томографическом исследовании диспластически- дистрофического синдрома правильный диагноз был предварительно 36 поставлен в 330 наблюдениях. В 50 случаях предварительный диагноз оказался ложноположительным. Общее количество истинно отрицательных результатов составило 58. В то же время при проведении МРТ не было выявлено ни одного ложноотрицательного результата, так как ни в одном наблюдении пораженный патологическим процессом сустав не выглядел нормальным на МР-томограммах. По данным рентгеновского исследования истинно положительный диагноз был выставлен в 255 наблюдениях, в 92 случаях предварительно поставленный диагноз оказался неправильным. Количество истинно отрицательных результатов составило 84. Однако, в отличие от МРТ, при рентгеновском исследовании в 104 наблюдениях были получены ложноотрицательные результаты. Во всех этих случаях на рентгенограммах не было выявлено никаких патологических изменений, в то же время по данным клинико-лабораторного и МР-исследования суставы были поражены. Учитывая возможности высокотехнологических лучевых методов медицинской визуализации в диагностике диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей, предлагается следующий алгоритм клинико-лучевого исследования пациентов (Схема 1). Схема 1 Алгоритм лучевого обследования детей с диспластическидистрофическим синдромом тазового пояса. Нет изменений возраст до 1 года Анамнез, жалобы, анализы, осмотр ортопеда Рентгенография таза с захватом ТБС возраст старше 1 года Есть изменения ТОСГ, РКТ (МСКТ), МРТ тазового комплекса УЗИ ТБС Диагноз Нет изменений Динамическое 37 Оперативное лечение Туннелизация проксимального отдела бедра ЛФК, массаж, физио процедуры КВЧ ограничение нагрузок Корригирующая остеотомия, металлосинтез Варризирующая остеотомия Консервативное лечение методика вытяжения лечение спондилолистеза ВЫВОДЫ 1. Диспластически-дистрофический синдром тазового пояса у детей является патологическим процессом, связанным с системным поражением соединительной ткани с изначальным формированием многоплоскостной асимметрии таза и, в результате развития, приводящий к различным патологическим состояниям всего тазового комплекса. 2. Морфологическими и гистохимическими исследованиями подтверждено асимметричное функционирование пластинок роста костей, образующих тазовый пояс, и системное извращение процессов роста, формирования и созревания костной ткани при патологии тазового пояса. Полученные данные достоверно (p < 0,05) коррелировали с лучевыми методами обследования. 3. Предложенная схема расчета рентгенометрических параметров тазового пояса и построения фигур позволяет дифференцировать «истинную» асимметрию тазового комплекса от проекционных. Рентгенологически фигуры «трапеции» и «треугольника» сохраняют стабильную равнобедренную формы при нормальном развитии таза, а также при положении гиперлордоза и гиполордоза, но становятся неравнобедренными при ротации таза и асимметрии его развития. 38 4. Ведущими лучевыми методами исследования проявлений диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии, обладающие существенными преимуществами в выявлении ранних форм развития заболевания. При этом чувствительность магнитнорезонансной томографии составляет 100%, специфичность – 53,7%, точность – 88,6%. Чувствительность рентгеновской компьютерной томографии составляет 79,6%, специфичность – 69,4%, точность – 90,9%. 5. Основной задачей ультразвуковых исследований тазобедренных суставов является первичное скрининговое лучевое обследование в младенческом возрасте и контроль над консервативным лечением на ранних этапах развития синдрома. 6. Трехфазная остеосцинтиграфия является обязательным методом исследования в «латентном» периоде развития заболевания. Она позволяет выявить нарушения кровоснабжения проксимального отдела бедренных костей, осуществляет динамический контроль за реваскуляризацией и верифицирует транзиторные синовииты. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Клиническое обследование должно включать исследование пациента в положении стоя и лежа с антропометрическими измерениями в соответствии с предлагаемым алгоритмом диагностики в возрастные периоды: с 1 месяца до 1 года; в 2 года (начальный этап вертикальной нагрузки); в 4 года (первый скачок роста); в 6–9 лет (изменения статистических нагрузок в связи с обучением в школе); в 12–15 лет (период полового созревания, скачок роста). 39 2. При рентгенологическом исследовании таза целесообразно использовать построение двух фигур: «трапеции» и «треугольника», равнобедренность которых свидетельствует о симметричности развития таза, а изменение форм фигур является проявлением ротации или его асимметрии. 3. Рентгеновская компьютерная томограмма проводится всем пациентам с признаками диспластически-дистрофического синдрома. Предпочтение отдается проведению мультиспиральной компьютерной томографии в следующих режимах: pich 1,5, уровень коллимации 750 микрон, используются мультипланарные реконструкции (MPR) и векторный рендеринг. 4. Трехфазную остеосцинтиграфию необходимо назначать всем пациентам с проявлениями диспластически-дистрофического синдрома в следующих режимах: – ребенок обследуется в условиях физиологической гидратации, радиофармпрепарат (99mТс-пирофосфат) вводится внутривенно из расчета 5 МБк/кг веса ребенка (37–111 МБк). Эквивалентная доза во всех случаях не должна превышать 2,0 мЗв на критический орган, которым в данном случае является костный мозг. 5. Сонографию тазобедренных суставов необходимо проводить полипозиционно в продольных, поперечных и косых срезах линейными датчиками на 7,5–12 МГц. 6. Магнитно-резонансная клиническая томография симптоматика свидетельствуют о и наличии показана в данные остеосцинтиграфии признаков случае, если диспластически- дистрофического синдрома, а данные рентгеновской компьютерной томографии являются неубедительными. Обследование проводится с центрацией по уровню линии, соединяющей большие вертелы бедренных костей. Исследование проходит с помощью гибкой поверхностной катушки размером 100•25 мм. Срезы толщиной 3–5 мм 40 получают в сагиттальной, аксиальной и фронтальных анатомических проекциях в режиме контраста тканей Т1- и Т2-взвешенных изображений. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Селиверстов П.В., Кувин С.С., Носков А.П., Лукашенко Л.В. Диагностические возможности МРТ при реконструктивных операциях проксимального отдела бедренной кости // Материалы краевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». – Комсомольск на Амуре, 1996. – С. 153–155. 2. Селиверстов П.В., Кувин С.С. МРТ в диагностике и лечении врожденного и маргинального вывиха бедра у детей // Материалы 2-й региональной конф. молодых ученых. – Иркутск, 1998. – С. 148,149. 3. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Алгоритм диагностики и лечения детей с ортопедическими проявлениями диспластически-дистрофического синдрома // Материалы науч.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». – М. 2001. – С. 96,97. 4. Селиверстов П.В., Шалина Т.И., Зырянова Л.А. Особенности развития костной системы у детей в некоторых районах Восточной Сибири // Сибирский медицинский журнал. – 2002. № 4. – С. 70–72. 5. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Диагностика ранних стадий дистрофического поражения проксимального отдела бедра у детей // Материалы 4-го Рос. науч. форума «Радиология – 2003». – М. 2003. – С. 267,268. 6. Селиверстов П.В., Дрантусова Н.С., Кувин С.С. Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей раннего возраста // 41 Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста – Иркутск 2005. – С. 28,29. 7. Селиверстов П.В., Дрантусова Н.С., Кувин С.С. Комплексная лучевая диагностика коксартроза у детей // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста – Иркутск 2005. – С. 29,30. 8. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Рентгеновская компьютерно- томографическая диагностика проявлений диспластически- дистрофического синдрома тазового пояса // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. Т. 1. – Иркутск 2005. – С. 57–60. 9. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Новые аспекты комплексной клинико-лучевой диагностики асимметрии при таза многоплоскостной структуральной диспластически-дистрофическом синдроме // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – М. 2005. – С. 189–192. 10. Селиверстов П.В., Дрантусова Н.С. Вычисление рентгенометрических показателей тазобедренного сустава при коксартрозе у детей // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – М. 2005. – С. 48–50. 11. Селиверстов П.В. Роль современных способов визуализации в диагностике заболеваний тазового пояса у детей // Сибирский медицинский журнал 2006. № 9. – С. 90–93. 12. Seliverstov P., Kuvin S., Byvaljtsev V. Treatment of spondylolisthesis in children and teenagers at dysplastic-dystrophic syndrome (Лечение спондилолистеза у детей и подростков с диспластически-дистрофическим синдромом) // Bulletin of the international association of neurologists. – USA. – 2006. № 6. – P. 74–78. Селиверстов П., Кувин С., Бывальцев В. // Бюллетень интернациональной ассоциации неврологов. – США. – 2006. № 6. – С. 74–78. 13. Seliverstov P. New aspects of clinical and radiation examination of children with Legg – Calve – Perthes disease (Новые аспекты клинико-лучевого исследования детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса ) // World J. of 42 Manipulative Med. 2006. № 2. P. 141–146. Селиверстов П. // Всемирный журнал манипулятивной медицины. 2006. № 2. С. – 141–146. 14. Селивёрстов П.В. Роль многоплоскостной асимметрии таза в формировании диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей // Сборник материалов Всерос. конгр. лучевых диагностов. – М. 2007. – С. 329,330. 15. Селивёрстов П.В., Дрантусова Н.С. Сравнительная оценка методов лучевой диагностики при исследовании тазобедренных суставов у детей с коксартрозом // Сборник материалов Всерос. конгр. лучевых диагностов. – М. 2007. – С. 119,120. 16. Селиверстов П.В., Кувин С.С., Зайчик В.Е. Метод рентгеновской флуоресценции и полупроводниковой спектрометрии в системном подходе к содержанию остеотропных макро и микроэлементов в костных структурах при диспластически-дистрофическом синдроме // Сборник науч. работ к 80летию Новокузнецкого ГИДУВа. – Новокузнецк, 2007. – С. 138–143. 17. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Многоплоскостная асимметрия таза в патогенезе диспластически-дистрофического синдрома // Актуальные вопросы интенсивной терапии. – Иркутск, 2007. – С. 55. 18. Селивёрстов П.В., Дрантусова Н.С. Комплексное применение лучевых методов диагностики при обследовании тазобедренных суставов у детей с коксартрозом // Сборник науч. работ к 80-летию Новокузнецкого ГИДУВа. – Новокузнецк, 2007. – С. 167–171. 19. Селивёрстов П.В. Лучевая диагностика тазового пояса у детей // Сборник докладов 5-й науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лучевой диагностики и радиационной безопасности» – Иркутск, 2007. – С. 24–30. 20. Селивёрстов П.В. Кувин С.С. Лучевая диагностика и опыт лечения спондилолистеза у детей при диспластически-дистрофическом синдроме // Материалы 2-го евразийского конгр. – Астана, 2007. – С. 155– 157. 43 21. Селиверстов П.В., Кувин С.С., Зайчик В.Е. Некоторые аспекты применения рентгеновской флуоресценции и полупроводниковой спектрометрии в доказательности нарушений количественного содержания остеотропных элементов в костно-суставной патологии // Материалы 2-го евразийского конгр. – Астана, 2007. – С. 157–159. 22. Селивёрстов П.В., Дрантусова Н.С. Лучевые методы исследования тазобедренного сустава при артрозе в детском возрасте // Материалы 2-й Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лучевой диагностики костно-суставной системы» – Барнаул, 2007. – С. 52–53. 23. Селиверстов П.В. Роль структуральной асимметрии таза в патогенезе диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса // Материалы 2-й Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лучевой диагностики костно-суставной системы» – Барнаул, 2007. – С. 148–151. 24. Селиверстов П.В., Дрантусова Н.С. Роль рентгеновской компьютерной томографии в исследовании тазобедренных суставов у детей с коксартрозом // Материалы юбил. науч.-практ. конф. «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии» посв. 80летию РНЦРР МЗ РФ – М., 2008. – С. 244. 25. Селиверстов П.В. Клинико-лучевая диагностика диспластически- дистрофического синдрома у детей // Материалы межрегиональной научнопрактической конференции «Байкальские встречи Актуальные вопросы лучевой диагностики». – Иркутск, 2008. – С. 330–346. 26. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Лучевая диагностика проявлений диспластического синдрома тазового пояса у детей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские встречи Актуальные вопросы лучевой диагностики». – Иркутск, 2008. – С. 206–214. 27. Селиверстов П.В., Кувин С.С.Клинические и рентгенологические проявления диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса // Материалы межрегиональной научно-практической конференции 44 «Байкальские встречи Актуальные вопросы лучевой диагностики». – Иркутск, 2008. – С. 214–217. 28. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Экогенная патология тазового пояса у детей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские встречи Актуальные вопросы лучевой диагностики». – Иркутск, 2008. – С. 217–222. 29. Селиверстов П.В., Дрантусова Н.С., Кувин С.С. Особенности лучевой диагностики диспластического коксартроза в детском возрасте // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские встречи Актуальные вопросы лучевой диагностики». – Иркутск, 2008. – С. 129–139. 30. Селиверстов П.В., Кувин С.С., Дрантусова Н.С. Диагностика и лечение спондилолистеза при ДДС у детей // Материалы 5-й регион. конф. «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» – Томск, 2008. – С. 167–172. 31. Селиверстов П.В. Некоторые аспекты диагностики диспластически-дистрофического синдрома // Материалы науч.-практ. конф. «Инновационные подходы в лучевой диагностике» – Ереван, 2008. С. 80,81. 32. Селиверстов П.В., диагностики и лечении Кувин С.С. спондилолистеза Некоторые аспекты при в диспластически- дистрофическом синдроме у детей. // Дальне-Восточный медицинский журнал – Хабаровск, 2008. № 4. – С. 101-113. 33. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Лучевые методы исследования в диагностике диспластически-дистрофического синдрома // Дальневосточный медицинский журнал – Хабаровск, 2009. № 1. – С. 130-139. 34. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Экологическая зависимость диспластической патологии тазового пояса у детей // Медицинская визуализация – М., 2008. № 6. – С. 36–38. 45 35. Селиверстов П.В., Кувин С.С. Роль современных методов лучевого исследования тазового пояса в диагностике диспластическилистрофического синдрома у детей // Медицинская визуализация – М., 2008. № 6. – С. 38–44.
