Желчные камни

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР
(материалы для чтения)
ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Холецистит — острое или хроническое воспаление желчного пузыря. Холелитиаз — образование или
наличие камней или в желчном пузыре. Холедохолитиаз — наличие камней в общем желчном протоке (рис. 528).
ЭТИОЛОГИЯ/ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Желчные камни имеют от 20 до 25 млн. американцев; каждый год диагносцируется около 1 млн. новых
случаев заболевания. Каждый год оперативным вмешательствам на желчных путях подвергаются свыше 500
000 больных; таким образом, холецистэктомия — одна из наиболее распространенных хирургических процедур,
проводимых в соединенных штатах. Холелитиаз встречается в три-четыре раза чаще у женщин до менопаузы;
после менопаузы различие в частоте встречаемости этого заболевания между мужчинами и женщинами
снижается. Заболеваемость также выше среди коренных американцев и лиц с белым цветом кожи, чем среди
выходцев из Азии и негров. Отмечено также различие в частоте распространенности заболевания между
неграми, проживающими в западных странах, и жителями Африки (среди негров, проживающих в Африке, заболеваемость ниже).
Холелитиаз наиболее часто встречается у лиц с ожирением, беременных женщин, лиц с диабетом,
повторнородящих и женщин, принимающих контрацептивные препараты. Точная этиология возникновения
камней желчного пузыря и общего желчного протока неизвестна. Считается, что это заболевание вызвано
нарушениями липидного метаболизма.
Роль женских половых гормонов в формировании желчных камней неизвестна. Тем не менее, статистика
показывает, что частота возникновения камней выше у женщин, чем у мужчин, особенно у повторнородящих,
беременных и женщин, принимающих контрацептивы. Эта статистика свидетельствует о возможном влиянии
женских половых гормонов на образование желчных камней.
Свыше 90% случаев холецистита вызвано желчными камнями. Другие этиологические факторы
включают бактерии (staphylococcus, escherichia coli, streptococcus или salmonella), химические раздражители,
перекручивание шейки желчного пузыря, закупорку слизью, голодание и травму. Острый холецистит чаще
встречается в среднем возрасте, в то время как хронический холецистит более распространен среди пожилых
людей.
Панкреатический проток
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Различают два типа желчных камней: холестериновые камни и пигментные камни. В соединенных
штатах холестериновые камни встречаются гораздо
чаще, чем пигментные камни. Холестериновые камни
полностью состоят из холестерина, или же холестерин
является основным компонентом камней. Камни светлые (обычно бледно-желтые) и рентгенопрозрачные.
Пигментные камни состоят из полимеризованного билирубина или кальций-билирубина. Они черные или
коричневые и являются рентгеноконтрастными. Холестериновые камни формируются, когда желчь в желчном
пузыре или общем желчном протоке становится перенасыщенной холестерином. После этого происходит
образование ядра и преципитация кристаллов моногидрата холестерина. Кристаллы скапливаются,
увеличиваются в размерах и образуют макроскопические камни.
Гораздо меньше известно о патогенезе пигментных камней. У больных с пигментными камнями обычно
наблюдаются более высокие концентрации неконъюгированного билирубина. Образование кальцийбилирубиновых камней связано с инфекциями. Тем не менее, точный механизм образования пигментных
камней неизвестен.
Большинство случаев холецистита начинается с образования камней. Камень может застревать и
блокировать выведение желчи из желчного пузыря. Желчный пузырь воспаляется, возникает отек и растяжение.
Увеличенный желчный пузырь приводит к венозному переполнению, нарушает нормальное кровообращение в
желчном пузыре.
Желчь, блокированная в желчном пузыре, действует как раздражитель, вызывая в течение 3—4 дней
клеточную инфильтрацию стенки желчного пузыря. Нарушение кровобращения наряду с желчным стазом
приводит к тому, что слизистая, выстилающая желчный пузырь, некротизируется. Первоначально желчь в
желчном пузыре стерильна. Бактериальный рост вторичен по отношению к ишемии и возникает обычно в
течение нескольких дней.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У многих больных с желчными камнями симптомы отсутствуют. Желчные камни могут быть обнаружены
при обследовании по другому поводу, такому как компьютерная томография органов брюшной полости или во
время операции на брюшной полости, не связанной с желчным пузырем. Такие «молчащие» желчные камни
могут не вызывать проблем.
У больного с симптоматическим холелитиазом или острым холециститом обычно развиваются одни и те
же основные симптомы. Обычно в анамнезе нарушения пищеварения, связанные с потреблением пищи, содержащей большое количество жира. Когда
возникает приступ, у больного отмечается боль, болезненность при дотрагивании в правой подреберной или в
эпигастральной областях. Боль развивается постепенно; обычно в течение примерно 30 мин она становится
интенсивной. Такая боль часто иррадиирует в спину на уровне лопатки или в плечо. Боль, которая может
длиться на протяжении нескольких часов, часто сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой и вздутием
живота. У больного повышена частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отмечается повышенное
потоотделение. Пациент может подумать о том, что у него развивается сердечный приступ. Желчный пузырь
обычно пальпируется. Однако при пальпации усиливается боль, а это заставляет больного на время задерживать
дыхание (временная остановка дыхания). Это явление известно как положительный симптом Мерфи. У
больного может быть невысокая (38°С) лихорадка. Количество лейкоцитов может быть слегка повышено (10
000—15 000/мм3). Если количество лейкоцитов значительно выше 20 000/мм3, у больного может быть эмпиема
(желчный пузырь, наполненный гноем) или перфорация желчного пузыря.
У пациента с камнем, застрявшим в общем желчном протоке, отмечается небольшая желтуха. В кале
может содержаться жир (стеаторея); он может иметь цвет глины (вследствие отсутствия желчи в кишечнике).
Почки пытаются удалить избыточный билирубин из кровотока, что приводит к наличию в моче уробилиногена
и темному янтарному цвету мочи.
У пациентов с хроническим холециститом состояние обычно менее тяжелое, чем при остром холецистите.
Поэтому такие больные часто не обращаются к врачам до появления у них признаков обструкции желчных
путей, таких как желтуха. Пациент не переносит острую пищу или пищу, содержащую большое количество
жира, стараясь избегать их. Испытываемая боль обычно тупая, в эпигастральной области или в правом верхнем
квадранте области живота. Боль обычно продолжается несколько минут и убывает. В этой же области
отмечаются остаточные боли. При хроническом холецистите, в отличие от острого холецистита и холелитиаза,
тошнота, рвота и вздутие живота так часто не возникают.
РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ
Лицам с бессимптомными желчными камнями обычно говорят о наличии у них камней. Их учат
распознавать симптомы приступа или обструкции и обращаться за медицинской помощью при возникновении
симптомов. Иногда таким людям проводят холецистэктомию (удаление желчного пузыря).вБольным
холелитиазом и острым холециститом, у которых наблюдаются симптомы заболевания, показан постельный
режим. Пациенту вставляют назогастральный зонд и аспирируют содержимое; ему перорально ничего не дают
для того, чтобы обеспечить покой желудочно-кишечному тракту и желчному пузырю. Начинают внутривенное
введение жидкостей для регидратации больного и замещения потери жидкости через назогастральный зонд.
При тошноте назначают противорвотные препараты.
Обезболивающие препараты и спазмолитики назначают для уменьшения боли. Препарат выбора - меперидина гидрохлорид (демерол), поскольку частота спазмов сфинктера Одди от него меньше по сравнению с
опиатами, такими как морфин. Ампициллин, цефалоспорин или тетрациклин можно назначать про-
филактически для предотвращения инфекций желчных путей или для лечения уже имеющейся инфекции. При
возникновении эпмиемы или перфорации назначают гентамицин, тобрамицин и клиндамицин.
Дальнейший уход зависит от состояния больного и от назначений лечащего врача. Если состояние
больного улучшается после обеспечения покоя желудочно-кишечного тракта, лечение консервативное, с
ограничениями в приеме пищи, такими как избегание острой и чрезмерно жирной пищи.
Обычно рекомендуют удаление желчных камней. Это можно сделать в раннем периоде заболевания или в
более отдаленные сроки. Известно много проверенных методов удаления желчных камней; другие методы
исследуются.
Нехирургическое удаление камней
Нехирургические методы включают растворение камней, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и экстракорпоральную литотрипсию ' ударной волной. Растворение камней — нехирургический
метод удаления желчных камней. Его проводят путем назначения солей желчных кислот, таких как урсодиол
(урсодезоксихолевая кислота), перорально человеку в попытке растворить желчные камни. Для назначения
этого вида лечения необходимы определенные критерии. Желчные камни должны быть холестериновыми,
размером менее 15 мм. Пигментные желчные камни и большие желчные камни этой кислотой не растворяются.
Перед началом терапии урсодиолом в желчном пузыре должна быть нормальная циркуляция желчи. Пациент
принимает урсодиол на протяжении 6-24 мес и его следует убедить в необходимости продолжать лечение на
протяжении всего этого периода. Желчные камни могут вновь образовываться даже после длительного лечения
урсодиолом, поскольку желчный пузырь интактный и продолжает накапливать и хранить желчь. Применение
урсодиола противопоказано при беременности и во время грудного вскармливания.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография — другой нехирургический метод диагностики и лечения желчных камней в общем желчном протоке. Обследуемый получает лидокаин для того, чтобы
затормозить глотательный рефлекс. Затем пациента просят проглотить конец эндоскопа. Врач направляет
канюлю эндоскопа в общий желчный проток. Затем вводят краситель и при помоши рентгеновских лучей
определяют локализацию камня. Если камень располагается в общем желчном протоке, может быть проведена
эндоскопическая папиллотомия. Канюлю эндоскопа заменяют электрическими хирургическими кусачками.
Сфинктер Одди можно увеличить путем разреза (сфинктеротомия). Через эндоскоп проводят корзину для
изъятия камня (рис. 52—9). Затем камень может быть помещен в двенадцатиперстную кишку и выведен наружу
со стулом, либо удаляется в корзине. Раскрытие желчного протока и поддержание его новой ширины позволяет
проходить таким же и меньшим по размерам камням.
Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной проводится в Соединенных Штатах с 1988 г. Эта
неинвазивная амбулаторная процедура с использованием ударных волн для раздробления камней в
песчинкообразные частицы позволяет уменьшать размеры камней для того, чтобы они проходили через общий
желчный проток и попадали в желудочно-кишечный тракт.
Рисунок 52-9. Удаление желчных камней путем эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии
рис.52-10. Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной.
Ударные волны продуцируются устройством, именуемым литотриптор (рис. 52—10). Мешок с водой
помещают на верхний правый квадрант живота больного. Вода в мешке усиливает пульсовые волны. Для расслабления больного и снижения дискомфорта от пульсовых волн можно назначить обезболивающие и
седативные препараты. На живот пациента наносят проводящий гель, больной лежит на водной сумке в горизонтальном положении. Назначают множественные пульсовые волны до тех пор, пока камни не уменьшаются
до таких размеров, чтобы пройти в желудочно-кишечный тракт. Пациент может есть, пить и возобновить
нормальную активность сразу же после процедуры. Этот вид лечения не избавляет человека от причины
желчнокаменной болезни, поэтому в дальнейшем у него могут вновь образовываться камни.
Хирургическое лечение
Лапароскопическая лазерная холецистэктомия — метод удаления желчного пузыря без проведения большой полостной операции. Этот метод позволяет избежать образования большого рубца, послеоперационных
осложнений и длительного послеоперационного восстановления, наблюдаемых при открытой холецистэктомии.
Больному после полуночи в день операции ничего нельзя есть. После проведения общей анестезии назначают
внутривенное введение жидкостей, вставляют назогастральный зонд и катетер фолея. Живот готовят к операции
и обкладывают простынями. Хирург производит разрез над пупком размером 10 мм. Проводят раздувание
брюшной полости диоксидом углерода. В эту область вставляют лапароскоп, имеющий прикрепленную к нему
микроскопическую видеокамеру. Делают два дополнительных 5 мм разреза, один по правой передней
подмышечной линии и другой по средне-ключичной линии. Через эти проколы вставляют хирургические
щипцы для захватывания желчного пузыря. Последний 10 мм разрез проводят справа от срединной линии. В эту
область помещают хирургический лазер. Контролируя процедуру при помощи видеокамеры, хирург рассекает
желчный пузырь лазером и удаляет его щипцами через пункционное отверстие, расположенное по срединной
линии. Диоксид углерода удаляют, пункционные отверстия закрывают, а место операции покрывают повязкой.
Назогастральный зонд и катетер Фолея удаляют. Больного затем переводят в палату, где пациенты приходят в
себя после анестезии. Быстро пробуждаясь от действия анестезии, он будет получать чистые жидкости. Если
пациент хорошо их переносит, внутривенный катетер убирают и больного переводят на обычную диету.
Самостоятельное передвижение желательно как можно раньше.
Перед выпиской у больного должны быть стабильные жизненные функции, он должен хорошо
переносить пищу и хорошо передвигаться. Инструкции, даваемые боьному при выписке, включают
восстановление умеренной активности в течение 2-3 дней, обращение к врачу при повышении дискомфорта или
при развитии признаков инфекции (лихорадка, покраснение, дренаж жидкости). обычно метод выбора —
холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Можно проводить лапароскопическую холецистэктомию или
более традиционную операцию абдоминальной холецистэктомии.
При выполнении абдоминальной холецистэктомии желчный пузырь удаляют, а пузырный проток, вену и
артерию перевязывают. Назогастральный зонд оставляют как профилактическую меру снижения растяжения
брюшной полости и предотвращения рвоты. Обычно его удаляют через 36—48 ч после операции, когда
кишечные звуки восстанавливаются и больной не испытывает тошноты и рвоты.
Можно вставить дренажную трубку Джаксона-Пратта или Пенроуза. Эти дренажи должны выделять
менее 50 мл кровянистой жидкости за смещение. Дренажные трубки удаляют, когда выделение дренажной
жидкости минимально.
Если камни расположены в общем желчном протоке и имеется отек, вставляют билиарную дренажную
трубку или Т-трубку (дренаж Кера) для того, чтобы сохранить проток в открытом состоянии и сохранить
возможность оттока желчи до снятия отека. Короткий конец трубки помещают в общий желчный проток, а
длинный конец выводят на поверхность через колотую рану (рис. 52-11). Длинный конец прикрепляют в закрытой дренажной системе (желчная сумка), помещенной ниже уровня общего желчного протока. Сначала
дренажная жидкость содержит кровь. Рана обычно образует до 500 мл дренажной жидкости в течение первых
24 ч и ее количество снижается по мере снятия отека общего желчного протока.
Рис. 52-11.Т-трубка
Количество выделяемой дренажной жидкости следует тщательно записать. Если дренаж избыточный,
больному может быть необходимо получение желчи. В этом случае желчную сумку необходимо держать на
льду. Ее предпочтительно вводить через назогастральный зонд. Если больной не получает собственную желчь,
ему перорально назначают соли желчных кислот (такие как флорантирон или дегидрохолевая кислота). Ттрубку пережимают на 1—2 ч перед едой и разжимают через 1 -2 ч после того, как больной поест. Это
позволяет желчи перейти из печени в двенадцатиперстную кишку. Желчь в двенадцатиперстной кишке
способствует нормальному пищеварению. У больного во время этой процедуры пе-режимания могут возникать
проблемы, включая боли в животе, тошноту, рвоту, янтарный цвет мочи, стул цвета глины. При возникновении
этих проблем Т-трубку немедленно разжимают. Время пережатия Т-трубки увеличивают, если больной хорошо
переносит эту процедуру. Примерно через 7 дней после операции врач проводит инъекцию красителя в общий
желчный проток (холангиограмма) и оценивает его проходимость. Т-трубку удаляют через 24 часа после
холангио-граммы, если отек снят, а желчные пути находятся в нормальном состоянии. Этот 24-часовой период
позволяет красителю выйти из желчных путей. Если желчный проток остается отечным, а желчь не дренируется, больного выписывают с установленной у него Т-трубкой. В таких случаях больного инструктируют, как
правильно ухаживать за дренажем. Т-трубку удаляют при последующем посещении хирурга.
Больные с высоким риском летального исхода после холецистэктомии могут нуждаться в холецистостомии (формирование отверстия в желчный пузырь через брюшную стенку). Эту процедуру можно
проводить под местной анестезией. Такая операция позволяет удалить гной и возможно камни. Она также
позволяет дренировать желчь.
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Пациенту с конкрементами в желчном пузыре
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сестринское обследование пациента с холелитиазом или
холециститом должно быть проведено тщательно для того, чтобы различить клинические проявления болезни
желчного пузыря от других заболеваний со сходной симптоматикой, таких как болезни печени. Первая стадия
— сбор анамнеза. Медсестра должна получить информацию, касающуюся начала симптомов. Следует спросить
у больного о провоцирующих факторах, таких как употребление пищи, содержащей большое количество жира.
Следует отметить любые взаимосвязи между непереносимостью пищи, болями и последующей анорексией,
тошнотой, рвотой или вздутием живота. Точное качественное и количественное описание боли может помочь в
оценке больного с заболеванием желчного пузыря.
Проводят физикальное обследование. Оценивают жизненные функции больного, отмечая любые отклонения от нормы, такие как гипертермию, тахикардию и тахипноэ. Медсестра отмечает любые признаки
желтухи. Кожу, склеры, слизистые оболочки, мочу, кал осматривают на предмет изменений количества
билирубина. Проводят осмотр живота, аускультацию и пальпацию. Отмечаются любая болезненность,
припухлость или боль, а также наличие положительного признака мерфи и кишечных шумов.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Сестринские диагнозы для больных с холелитиазом или холециститом включают следующие:
~ дефицит объема жидкостей, связанный с анорексией, тошнотой, рвотой или дренированием через
назогастральный зонд;
~ нарушение целостности кожи, связанное с хирургическим разрезом и выделениями из дренажных
трубок;
~ неэффективность дыхания, связанная с послеоперационными затруднениями вследствие брюшного
хирургического разреза и растяжения;
~ общие нарушения, связанные с недостатком знаний о лечении и осложнениях холелитиаза или
холецистита;
~ неприятие предписанного лечения, связанное с нежеланием менять привычки в приеме пищи;
~ нарушение питания: меньше, чем потребности организма; связано с тошнотой или рвотой, вторичной по
отношению к холециститу и к статусу «запрета перорального введения» во время покоя желчного пузыря;
~ нарушение питания: больше, чем потребности организма; связано с отсутствием знаний по правильному
питанию;
~ боль, связанная с воспалением желчного пузыря, нарушением оттока желчи или спазмами желчных
протоков;
~ нарушение сна, связанное с зудом или болью.
ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Ожидаемые результаты для больных с холелитиазом и холециститом включают следующее:
~ у пациента нет боли и дискомфорта;
~ у больного достигнут водный и электролитный баланс;
~у пациента нет клинических проявлений желтухи;
~ пациент способен описать правильные меры по изменению питания, необходимые для того, чтобы
избежать дальнейших приступов холелитиаза или холецистита;
~ у хирургического больного нет послеоперационных осложнений; ~ у лиц с ожирением снижается вес.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА
Анальгетики назначают для облегчения боли. Как и обычно, медсестра должна продолжать наблюдение
за больным для выявления возможных побочных реакций и эффектов. Медсестра отмечает эффективность
(облегчение боли) лекарственного препарата. Медсестра контролирует, чтобы больной ничего не принимал
перорально. Вводят назогастральный зонд и правильно его размещают для того, чтобы избежать раздражения
носа или некроза. Назогастральную трубку соединяют с низкоуровневым аспиратором и проводят мониторинг
количества, цвета и консистенции любого содержимого на выходе. Если тошнота сохраняется даже после
введения назогастрального зонда, можно назначить противорвотные препараты.
Начинают внутривенное введение жидкостей для восполнения потерь жидкости и электролитов,
связанных с рвотой и выделениями из назогастральной трубки. Внутривенную систему также используют для
введения антибиотиков. Проводят тщательный мониторинг приема и выделений, отмечая цвет мочи и кала.
Дальнейший сестринский уход за больным зависит от эффективности лечения больного. Пациента лечат
консервативно, медсестра обучает больного знаниям причинных факторов приступов холелитиаза и
холецистита и способам избежания таких приступов, главным образом путем ограничений приема жирной,
содержащей большое количество холестерина и острой пищи. Лицам с ожирением предлагают советы по
снижению веса. Медсестра просит диетолога предложить клиенту помощь в выборе правильного питания.
Предоперационный уход
Больным, которым проводят лапароскопическую холецистэктомию, требуется предоперационное
обучение. Многие пациенты считают, что поскольку эта операция быстрая, они сразу же смогут вернуться к
нормальному образу жизни. Любой дискомфорт, возникающий в дальнейшем, является для них неожиданным.
Больные должны знать, что несмотря на то, что эта операция менее инвазивна, чем традиционная
холецистэктомия, в первые 2 дня после операции может возникать слабая или умеренная боль, а в
последующем на протяжении примерно 1 недели — некоторый дискомфорт. Ношение просторной одежды
позволяет снизить дискомфорт. Для снижения этого дискомфорта могут применяться лекарственные препараты.
Иногда у пациентов отмечается тошнота, хотя рвота возникает редко. Больным следует сказать, что им нельзя
поднимать предметы тяжелее 5 фунтов. Большинство прооперированных лиц может возобновить нормальную
активность в течение 1 недели.
Больным, которым проводится традиционная брюшнополостная холецистэктомия, требуется
предоперационное обучение. Их следует обучить способам предотвращения послеоперационных осложнений.
Медсестра инструктирует пациента, как правильно применять спирометр. Больного также учат поворачиваться,
кашлять и делать глубокие вдохи по меньшей мере каждые 2 ч после операции. Обучение пациента
правильному сдерживанию движений живота при кашле, технике передвижения (избегание напряжения мышц
живота) позволяет облегчить послеоперационный дискомфорт. Медсестра сообщает больному, что при
необходимости можно использовать противоболевые препараты. Многих больных в настоящее время переводят
на контролируемую больным аналгезию. Больных обучают, как правильно использовать устройства. Больной
должен знать о наличии дренажных трубок. Больному также сообщают информацию о послеоперационных
процедурах, таких как перевязки и промывание назогастрального зонда. В предоперационном периоде можно
назначить витамин К для предотвращения кровотечений во время операции.
Послеоперационный уход
Больные, восстанавливающиеся после операции на желчном пузыре, нуждаются в стандартном послеоперационном уходе, включающем частую оценку функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной
нервной системы и оценку области операции. При любом значительном изменении витальных функций
больного, его неврологического статуса или при избыточном количестве дренажной жидкости эту информацию
немедленно сообщают врачу.
Больной возвращается после операции с установленным назогастральным зондом в качестве
профилактической меры, позволяющей снизить растяжение живота и предотвратить рвоту. Медсестра
ответственна за правильное положение назогастральной трубки, поддержание ее в раскрытом состоянии,
мониторинг выделений и предотвращение любых связанных с ней осложнений. После операции будет
установлен дренаж Джексона-Пратта или Пенроуза. Больного кладут в низкое положение Фаулера. Это
способствует выведению желчи, предотвращению давления и накопления жидкости под диафрагмой. Сестра
следит за количеством и цветом дренажной жидкости. Первоначально должно быть менее 50 мл кровянистой
дренажной жидкости на каждую подтяжку дренажа. При избыточном выделении дренажной жидкости,
содержании в ней желчи или если жидкость имеет ярко красный цвет, ставят в известность хирурга.
При вставленной t-трубке дренажная сумка находится на уровне общего желчного протока для
предотвращения обратного тока желчи. Специальный уход необходим для того, чтобы не перекрутить и не
перетянуть t-трубку. Марлевый рулон помещают под трубку, прикрепляя ее к животу. Медсестра ответственна
за мониторинг количества и характера дренажного содержимого из t-трубки; при любых нарушениях она
немедленно сообщает о них хирургу. В течение первых нескольких часов дренажная жидкость может содержать
небольшое количество крови, затем она будет зеленого цвета. Через Т-труб-ку в течение первых 24 ч оттекает
до 500 мл жидкости. Количество жидкости должно уменьшиться по мере снижения отека, когда желчь начинает
продвигаться по общему желчному протоку. При избыточном количестве выделяемой желчи медсестра может
возвращать желчь либо перорально, либо через назогастральный зонд. Это способствует улучшению
пищеварения. Желчь назначают вместе с соками, например томатным или виноградным. Если больной не
получает желчь, ему перорально назначают соли желчных кислот, такие как флоранти-рон или дегидрохолевую
кислоту.
Даже при наличии Т-трубки из операционной области может быть выделение дренажной жидкости.
Медсестра должна следить за любым выделением дренажной жидкости из области операции, поскольку
вытекающая желчь может оказывать раздражающее воздействие на кожу. Если отмечено выделение дренажной
жидкости, повязки следует сменить. Ремни Монтгомери позволяют облегчить проведение этой часто
проводимой процедуры. Каждый раз при смене повязки кожу следует тщательно очищать. Вокруг области
вставления дренажной трубки для профилактики инфекции наносят антимикробный препарат, например мазь с
повидон-йодином (povidone-iodine). Кожные защитные вещества, такие как карайа (karaya) можно помещать на
кожу для защиты от действия желчи. Назогастральный зонд удаляют после восстановления кишечных звуков
при отсутствии у больного тошноты и рвоты. Обычно это происходит через 36—48 ч после операции. Больной
начинает пить жидкости, содержащие малое количество жира, затем ему назначают щадящую диету. Медсестра
отмечает цвет кала. Кал цвета глины и стеаторея свидетельствуют о недостатке желчи в желудочно-кишечном
тракте. Это может быть вызвано непроходимостью. Хирурга ставят в известность о наличии таких проявлений.
Медсестра ответственна за уход за Т-трубкой (см. вставку). Смену повязок производят до тех пор, пока Ттрубка не удалена. Медсестра пережимает Т-трубку за 1-2 ч до еды и разжимает через 1—2 ч после приема
пищи. Медсестра следит за появлением у больного осложнений, вызванных пережатием Т-трубки. При
возникновении любого осложнения немедленно ставят в известность врача.
Дренажи Джексона-Пратта или Пенроуза удаляют, если выделение дренажной жидкости минимально. Ттрубку удаляют после уменьшения отека и восстановления тока желчи. Больных, выписываемых с Т-трубкой,
обучают правильному уходу за ней. Особое внимание обращают на то, чтобы не сместить Т-трубку. По мере
необходимости область вокруг трубки очищают. Медсестра может посетить больного на дому для того, чтобы
определить количество и качество дренажной жидкости, а также ответить на вопросы, возникающие у больного,
находящегося дома. Для удаления Т-трубки пациент снова должен посетить хирурга.
Больных, которым была произведена холецистэктомия, обычно выписывают через 5-7 дней после
операции. Медсестра передает пациенту инструкции, включающие уход за швом и установленными
дренажными трубками. Активность больного зависит от его самочувствия. Он может возобновить прежнюю
активность, но ему не следует поднимать тяжести на протяжении как минимум 6 недель после операции.
После выписки ограничений в диете обычно нет, хотя большинство пациентов находятся на
низкожировой диете на протяжении примерно 6 мес. Больной должен знать, что желчь у него образуется, но не
накапливается, поскольку желчный пузырь удален. Поскольку желчь у него образуется, в дальнейшем могут
быть симптомы заболеваний желчного тракта. Пациента убеждают в необходимости обращения к врачу при
повторном возникновении симптомов.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ
После прекращения эпизодов острой боли медсестра проводит оценку реакции больного на прием пищи.
У пациента после приема пищи не должно быть боли. Медсестра оценивает предпочтения больного в еде и
сравнивает их с предписанной диетой. В отношении оперированного больного медсестра оценивает заживление
области разреза, признаки дыхательных осложнений и способность к восстановлению предоперационного
уровня активности.
Точная документация истории болезни пациента и имеющихся у него симптомов позволяет избежать
смешивания холецистита и холелитиаза с другими желудочно-кишечными заболеваниями.
Смена повязки у больного с установленной t-трубкой
Следует избегать перегибания трубки; на поверхности живота на стороне Т-трубки следует фиксировать марлевый рулон; поверх марлевого рулона помещают Т-трубку, ее фиксируют при помощи лейкопластыря.
Сумку для оттока желчи следует помещать ниже места вставления для предотвращения обратного тока желчи.
Опорожнять емкость следует осторожно, не загрязняя открытые места.
Отмечают количество и цвет дренажной жидкости.
Тщательно моют руки.
Старую повязку удаляют, оттягивая кожу.
Осматривают старую повязку на наличие инфекции; оценивают количество дренажной жидкости на повязке.
Осматривают область вставления дренажа на наличие отека, воспаления, эритемы, повышения температуры,
оттока дренажной жидкости, выпадения внутренностей
Надевают стерильные перчатки.
Очищают площадь вокруг области дренажа стерильной салфеткой, увлажненной физиологическим раствором;
начинают с места вставления дренажной трубки, область вокруг очищают круговыми движениями.
Наносят антимикробное вещество, например мазь с бетадином, вокруг области вставления дренажной трубки
На кожу наносят защитное вещество, например карайа (каюуа), для защиты от раздражающего действия
желчи.
На марлевом тампоне размером 4x4 проделывают отверстие, тампон помещают вокруг Т-трубки.
На Т-трубку накладывают еще один тампон размером 4x4; следует соблюдать осторожность для того, чтобы не
пережать Т-трубку.
Повязку фиксируют гипоаллергенной лентой или ремнями Монтгомери.
В сестринских записях отмечают все изменения.
Медсестра также документирует прием больным пищи и жидкости и выведение, а также реакции на
проводимое лечение. Эта документация дает информацию, необходимую для правильного ухода за каждым
больным.
ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА
Пациентам, подвергающимся консервативному лечению, необходимы длительные ограничения в приеме
жирной пищи. Им не следует употреблять, жареную пищу, сливки, цельное молоко, сливочное масло, маргарин,
арахисовое масло, орехи, шоколад, кондитерские изделия, соусы. У больных которым проводили хирургическое
лечение, могут вновь появляться камни в других отделах желчной системы, например в общем желчном
протоке. Больные должны знать о такой возможности, их следует убедить в необходимости обращения к врачу
в случае появления повторных признаков.