харитонова виталия викторовича - Московский государственный

На правах рукописи
Харитонов Виталий Викторович
ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва
2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Российская медицинская
академия последипломного образования» Росздрава (ректор – академик
РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Мошетова Л. К.).
Научный руководитель:
академик РАЕН
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
ВЫРЕНКОВ
Юрий Евгеньевич
МЕРЖВИНСКИЙ
Иван Анатольевич
доктор медицинских наук
ФРОЛОВА
Елена Львовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственый медико-стоматологический университет Росздрава».
Защита состоится «___»_________ 2010 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», по
адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «___»______________2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
О.В. Данилевская
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рожистое воспаление представляет
собой широко распространенное инфекционно-воспалительное заболевание кожи с преимущественным поражением нижних конечностей
(заболеваемось от 12 до 20 случаев на 10 000 населения) и частым развитием рецидивов – от 20 до 45% . При этом значительное количество
больных составляют лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до
60 лет (Черныш Н.В., 2001; Абдулов Р.Х., 2004; Насер Н.Р., 2004).
Традиционные способы лечения рожи не приводят к снижению частоты осложнений и неблагоприятных исходов, не предотвращают развития рецидивов заболевания, что делает проблему лечения рожистого
воспаления актуальной. Основные методы лечения рожистого воспаления сводятся к применению различных схем антибиотиков и комбинации их с физиотерапевтическими процедурами (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. и соавт., 2001; Ананьев Е.Л., 2001; Ользеев И.С., 2004; Ярема
И.В. и соавт., 2009; Выренков Е.Ю. и соавт., 2010).
Хорошо известна важная роль лимфатической системы при хирургических заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении
ее во все патологические процессы в организме (Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани
(Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт.,
1999; Ефименко Н.А., Выренков Ю.Е. и соавт., 2001).
Доказано, что лимфатическая система при рожистом воспалении
постоянно участвует в развитии патологического процесса в связи с
тем, что наиболее активное размножение микробов происходит в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах, а распространение – по лимфатическим путям (Гальперин Э.А. и соавт., 1976; Дунаевский О.А. и соавт., 1982; Кортев А.И. и соавт., 1977).
Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется
метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.Е. и
соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).
4
В период конца 90–х – начала 2000 гг. появились данные об использовании монооксида азота в лечении различных воспалительных заболеваний. По данным фундаментальных исследований (Carter E.A., et. al.
1998; Schafer M.R., et. al. 1996, 1997, 1998), монооксид азота обладает
выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию.
Учитывая важную роль лимфатической системы в поддержании гомеостаза, участие лимфатических узлов в осуществлении барьерной и
иммунологической функций необходимо изучение некоторых аспектов
иммунологической реактивности организма при воспалительном процессе в коже и подкожной клетчатке при воздействии на очаг воспаления электрохимически активированными (ЭХА) растворами (Колобов С.В., Ярема И.В. и соавт., 2001; Остроухова Ж.Ф., 2002).
Известно, что действующие начала ЭХА-растворов токсикологически и экологически безопасны, не накапливаются во внешней среде ввиду их метастабильности, не создают фона остаточной токсичности, обладают выраженным бактерицидным эффектом (Бахир В.М.,1990, 1992).
Вместе с тем в доступной нам литературе имеются лишь отдельные
сообщения об эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов и о результатах сочетанного с ним действия анолита нейтрального
АНК и монооксида азота при лечении рожистого воспаления, что побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных рожистым воспалением нижних конечностей с помощью эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием в комплексе с терапией оксидом азота и обработкой патологического очага анолитом нейтральным АНК.
Задачи исследования
1. В эксперименте на животных изучить воздействие АНК в условиях моделирования воспалительного процесса на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.
2. Исследовать фармакокинетику цефазолина в сыворотке крови
больных при эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.
5
3. Изучить бактериальную обсемененность поверхностных тканей
при рожистом воспалении до и после различных вариантов комплексного лечения.
4. Оценить влияние комплексной терапии на состояние иммунного
статуса пациентов у больных с рожистого воспаления нижних конечностей.
5. Определить эффективность лечебного применения эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором
полиоксидонием, обработкой патологической поверхности анолитом
нейтральным АНК и терапией монооксидом азота на основе оценки
клинических и лабораторных показателей при различных формах рожистого воспаления по сравнению с результатами лечения больных рожей нижних конечностей традиционными методами.
Научная новизна
- Изучена динамика клинических проявлений у больных рожистым
воспалением нижних конечностей при эндолимфатическом введении
антибиотика на фоне воздействия анолитом нейтральным АНК и терапии монооксидом азота.
- В эксперименте на животных в условиях раневой инфекции доказан иммуностимулирующий и бактерицидный эффект анолита
нейтрального АНК.
- Выявлено увеличение площади под фармакокинетической кривой
цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.
- Доказано, что при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей наилучший положительный эффект на состояние иммунной системы и течение репаративных процессов наблюдается при
включении в комплексную терапию сочетанного эндолимфатического
введения антибиотика, полиоксидония, обработку зоны повреждения
анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота.
Практическая значимость
При использовании в комплексном лечении у больных рожистым
воспалением нижних конечностей эндолимфатического введения цефазолина, полиоксидония, обработки очага воспаления анолитом
нейтральным и терапии монооксидом азота отмечено уменьшение средних сроков лечения на 3-5 суток (30%), снижение числа осложнений с
6
22,6% до 3,2% и рецидивов заболевания на 37,8%. Достигнуто сокращение сроков пребывания больных в хирургическом отделении стационара, улучшение качества жизни больных, получен экономический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты экспериментальных исследований при моделировании раневой инфекции свидетельствуют о положительном воздействии
антибиотикотерапии, АНК-терапии и терапии монооксидом азота на
биологические жидкости (кровь, лимфу) и на регионарные лимфатические узлы. Клинически получено подтверждение данного факта при
иммунологическом исследовании крови больных.
2. Сочетанная лимфогенная антибиотико- и терапия монооксидом
азота и обработка зоны поражения АНК оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации тканей и обладает выраженным бактерицидным эффектом.
3. Установлен положительный эффект разработанных нами методов
сочетанного применения антибиотика, полиоксидония, терапии монооксидом азота и АНК при лечении рожистого воспаления.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц
г. Фокино Брянской области и 5 ЦВКГ ВВС МО г. Красногорск.
Степень личного участия в работе
Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более
80% и основано на личном участии в лечебно-диагностическом процессе у пациентов с рожистым воспалением; внедрении в клиническую
практику
разработанных
рекомендаций;
проведении
медикостатистического анализа полученных результатов; оформлении научных
статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения работы доложены
и обсуждены на:
1. XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
Москва, 25-28 ноября 2007 г.
2. III съезде лимфологов России. Москва, 25-28 сентября 2008 г.
7
Публикации по материалам диссертации
По материалам представленной к защите диссертации опубликовано
7 научных работ, из них 5 статей – в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых
должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 – х глав (обзора литературы,
материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 203 отечественных и
38 зарубежных. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.
Работа выполнена в отделе оперативной хирургии и клинической
лимфологии ГОУ ДПО РМАПО (заведующий отделом – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Выренков
Юрий Евгеньевич).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Экспериментальные методы исследования
Для решения поставленных задач в нашей работе использовались
следующие способы анализа экспериментального материала: лабораторные исследования крови и лимфы, морфометрические и иммуногистохимические методы.
Анолит нейтральный АНК получали на промышленных установках
типа «СТЕЛ» с содержанием 0,03–0,05% активного хлора и применяли в
качестве антибактериального, ускоряющего и улучшающего качество
репаративных процессов средства для лечения эрозированных кожных
покровов.
Экспериментальные группы
Для исследования реакции крови и лимфы в условиях моделирования раневой инфекции при воздействии АНК эксперименты проводили
на белых крысах линии Wistar, исходным весом 140–150 г. Всего использовано 21 животное, которые были разделены на 3 группы:
1 – контрольная (3 животных), которым инфицированная рана закрывалась только асептической повязкой, а для снятия повязки при пе-
8
ревязке бинты смачивали стерильным физиологическим раствором;
2 – на инфицированную рану накладывали повязку с антибактериальной водорастворимой мазью – левомиколем (9 животных);
3 – инфицированная рана орошалась в течение 15 минут анолитом
нейтральным АНК (рН 6,7–7,0; содержание активного хлора 0,02%) с
последующим наложением повязки с левомиколем (9 животных).
Для исследования биологических жидкостей и регионарных лимфатических узлов материал забирали через 3, 5 и 7 суток после опыта.
Нами была выбрана экспериментальная модель септического воспаления, разработанная Мержвинским И.А. (1996).
В данной работе мы изучали содержание эритроцитов и лейкоцитов
в центральной (взятой из сердца) крови и лимфе в момент забоя, а также
лейкоцитарную формулу крови и лимфы на мазках, окрашенных по
Паппенгеймеру с последующей докраской азур-эозином.
Характеристика клинического материала
и методов его исследования
В работе представлены результаты сравнительного обследования и
комплексного лечения 124 больных, страдавших рожистым воспалением нижних конечностей. Лечение больных проводилось на базе хирургического отделения МУЗ «Фокинской городской больницы им.
В.И.Гедройц» и на базе хирургического отделения 5 ЦВКГ ВВС МО РФ
г. Красногорск в течение 6 лет с 2004 по 2009 гг.
В зависимости от способов лечения все больные были разделены на
3 группы: 1-я группа (сравнения), 44 больных которой получали традиционное лечение, заключавшееся во внутримышечном введении антибиотика (цефазолина) и хирургической обработке пораженного рожистым воспалением эпидермиса путем полного удалении пузырей отслоенных тканей и обработке эрозированной поверхности с помощью
наложения асептической повязки с водным раствором хлоргексидина
до появления очагов эпителизации в зоне воспаления.
Больным второй группы (53 пациента) цефазолин вводили эндолимфатически 1 раз в сутки в дозе 1 г. в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием (в дозе 0,006 г. на физиологическом растворе) в
течение одной недели (первые 3 дня ежедневно, затем через день). После хирургического удаления пузырей отслоенного эпидермиса с пораженных рожистым воспалением мягких тканей нижней конечности ра-
9
невую поверхность обрабатывали раствором анолита нейтрального АНК
один раз в сутки путем наложения стерильных салфеток, смоченных
АНК на 30 минут. Затем на пораженную поверхность наносили мазь левомиколь. Перевязку проводили 1 раз в сутки до полной эпителизации
раневой поверхности.
Больные 3-й группы (27 пациентов) получали такое же лечение, как
и пациенты второй группы, которым через 6 часов после обработки эрозированной поверхности раствором АНК осуществляли воздействие на
раневую поверхность высокоэнергетическими воздушно-плазменными
потоками, образованными путем охлаждения воздушной плазмы и содержащими молекулы монооксида азота (NO-терапия) с помощью аппарата «Плазон». Для этого пораженную поверхность обдували воздушным потоком с расстояния 15–20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура воздушного потока не превышала 40оС, концентрация
NO составляла 300 ррm. Время экспозиции зависело от площади пораженной поверхности из расчета 5–7 сек. на 1 см2. Продолжительность
терапии монооксидом азота составляла 5–10 сеансов на курс и определялась снижением интенсивности воспалительного процесса (Марахонич Л.А. и соавт., 1995; 2002; Ефименко Н.А., 2002; Москаленко В.И.,
2007). После проведения NO-терапии накладывалась асептическая повязка с АНК.
Рожистое воспаление более часто встречается у женщин, чем у
мужчин. Возраст больных колебался от 32 до 81 года и в среднем составлял 56,5±3,4 года.
Наиболее часто у пациентов с рожистым воспалением кожи процесс
локализовался в области правой нижней конечности (70 пациентов –
56,4%); на левой нижней конечности – у 69 больных (39,5%); на обеих
нижних конечностях – у 6 (4,1%).
В нашем исследовании из 124 больных по течению заболевания
первичное рожистое воспаление встречалось в 66,1% случаев и чаще
имело место у больных группы сравнения, а рецидивирующее – в 14,5%.
Повторная форма выявлена в 19,3% случаев. Рецидивирующей формой
рожистого воспаления считали возникновение воспаления в том же самом месте по истечении двух лет после перенесенной первичной формы. К повторной форме относили воспаление другой локализации или
на пролеченном месте по прошествии свыше двух лет после перенесен-
10
ной первичной формы.
По клиническим проявлениям преобладала эритематозная форма
(59,8%), эритематозно-буллезная составляла 37,8%, эритоматозногеморрагическая – 15% и некротическая форма встречалась в 2,4% случаев.
В зависимости от сегментарной локализации воспалительный процесс локализовался в области бедра у 2,4% больных; бедра и голени –
4,8% больных; голени – у 27,4% пациентов; голени и стопы – у 65,4%
больных.
Степень тяжести заболевания определялась с учетом его длительности, обширности поражения, наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть состояния пациентов определяли при поступлении: удовлетворительное – отмечалось у 86 пациентов (69,4%); средней тяжести – у 30
(24,1%); тяжелое состояние – у 8 больных (6,4%).
По степени тяжести клинической картины удовлетворительное состояние отмечалось у 69,4% больных, средней тяжести – у 24,1% и тяжелое диагностировано у 6,4% пациентов.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались лимфовенозная недостаточность (65% больных), микозы стоп отмечены у 70%,
ожирение I–III степени – у 45%, гипертоническая болезнь – у 35%, ишемическая болезнь сердца – у 21%, заболевания желудочно-кишечного
тракта – у 15%, сахарный диабет – у 17%, заболевания органов дыхания
– у 6,5%, заболевания мочеполовой системы – у 3,5% пациентов.
При сборе эпидемиологического анамнеза у больных рожистым
воспалением мы смогли выявить этиологические факторы, способствующие развитию заболевания. Наиболее часто такими факторами являлись инфицированные раны и ссадины (40,3% больных), переохлаждение (25,9% больных), трофические язвы (27% больных), ушибы (5,3%
больных), перенесенные непосредственно перед возникновением рожистого воспаления, острые респираторные заболевания (10,5% больных).
Методика эндолимфатического введения
лекарственных препаратов
Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов осуществляли на методике, разработанной Выренковым Ю.Е. и Яремой И.В.
(1982).
Иммуномодулирующая терапия
11
Известно, что рожистое воспаление приводит к довольно быстро
развивающейся вторичной иммунной недостаточности.
Это обуславливает необходимость разработки мероприятий по повышению эффективности этиопатогенетической терапии с применением
иммуномодулирующих препаратов, которые в отличие от иммуностимулирующих средств применимы на всех этапах дискоординации звеньев иммунной системы.
Этим условиям отвечает отечественный препарат полиоксидоний,
который обладает способностью приводить в движение все факторы защиты организма от чужеродных агентов антигенной природы, и это
движение распространяется естественным путём, таким образом как это
происходит при формировании иммунного ответа в организме.
Иммунологические методы исследования
Иммунологическое исследование крови включало в себя определение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, Влимфоцитов, содержания иммуноглобулинов классов A, M, G в г/л и
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Микробиологические исследования
Смывы с поврежденной поверхности кожи разводили физиологическим раствором в соотношении 1:100. Из полученной суспензии микропипеткой забирали 0,01 мл жидкости и наносили распылителем на твердую питательную среду в чашки Петри. После инкубации в термостате
при температуре 37оС в течение одних суток подсчитывали число колонийобразующих единиц (КОЕ) и перерасчитывали на 1 г. ткани.
Фармакокинетика цефазолина, вводимого эндолимфатически, на
фоне регулярных сеансов NO-терапии при рожистом воспалении
В работе проведен анализ фармакокинетики цефазолина при его эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов NO-терапии у
больных с рожистым воспалением. На ткани воздействовали потоком
NО-содержащих газов (300 ррm с экспозицией 10–15 сек. на см2 поврежденной поверхности) аппаратом «Плазон». В неповрежденную нижнюю конечность за 1 час до начала терапии монооксидом азота вводили
1 г. антибиотика. После окончания эндолимфатического введения препарата и сеанса NO-терапии осуществляли забор 1 мл крови через 1, 3,
6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов. Концентрацию антибиотика в этих средах
определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием
12
в качестве тест-микроба Bac. Subtilis 8241 (Яковлев С.В., 1997).
Статистическая обработка материала
Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики, где достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента).
Различия считались статистически достоверными при значении
t>2,0 и уровнем значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Реакция крови и лимфы экспериментальных животных при воздействии АНК в условиях моделирования раневой инфекции
Животным после заражения стафилококком проводили анализ крови и лимфы. Уже через 12 часов отмечались изменения, которые нарастали по мере развития воспалительного процесса (табл. 1, 2).
Развитие воспаления вызывает однонаправленные изменения в общих биологических жидкостях – крови и лимфе. Суммарно это проявляется нарастающим эритроцитозом и лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, а в лимфе – прогрессирующими нейтрофилезом и лейкопенией.
Таблица 1
Реакция клеток крови у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкожной клетчатке (модель раневой инфекции)
Время от
Эксперименначала
Эриттальные
экспери- роцигруппы
мента,
ты,
сут.
n·1012/л
Интактные
8,0
0
животные
0,54
Животные с
11,7
3
моделью
0,8
эксперимен12,6
тального вос- 5
0,85
паления (ра12,9
невая инфек- 7
0,27
ция)
Животные с
3
7,8
моделью экс0,0,7
перименталь- 5
8,1
ного воспале0,53
ния
7
8,0
Кровь
Из них, %%
Лейкоциты,
n·109/л
Нейтрофилы
Юные
формы
Эозино
филы
Моноциты
Лимфоциты
4,9
0,13
7,4
1,48
9,9
0,91
18,8
1,20
5,5
0,43
3,8
2,37
0,5
0,01
6,7
0,35
4,9
0,10
0,2
0,01
4,0
0,03
1,1
0,09
0,9
0,45
76,0
2,10
87,0
2,29
90,8
2,60
24,4
1,18
0,9
0,23
3,7
1,3
0
0,3
0,01
95,8
1,13
5,3
0,84
6,4
0,13
7,8
17,1
0,71
14,3
0,75
10,1
0,6
0,17
1,0
0,31
1,1
0,4
0,05
0,1
0,03
0,2
3,9
0,11
2,1
0,08
1,9
81,1
2,55
84,2
2,24
86,1
0
0
13
54
+АНК
0,11
1,12
0,01
0,01
0,02
2,05
Таблица 2
Реакция клеток лимфы у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкожной клетчатке (модель раневой инфекции)
Время
Экспериот
ментальные начала
группы
эксперимента
Интактные
животные
Животные с 3
моделью
5
экспериментального
воспаления 7
(раневая
инфекция)
Животные с
3
моделью
эксперимен- 5
тального
воспаления 7
+АНК
Лимфа
Из них, %%
Эритроциты
Лейкоциты
0
1,10,09
4,00,04
0
4,40,26
7,00,14
3,20,05
4,70,17
13,10,57
14,60,09
8,70,26
5,30,03
15,20,12
1,10,01
1,70,10
3,80,08
2,30,20
2,00,02
2,40,51
0,1
0,01
0
1,00,01
1,40,05
1,90,03
0
Нейтрофилы
Юные
Эозинофорфилы
мы
Моноциты
Лимфоциты
1,00,02
6,070,05
89,07,2
0
0
2,40,04
2,90,20
20,90,83
25,51,1
59,15,2
58,03,3
0
1,80,21
30,12,0
52,53,5
1,40,19
7,11,00
91,03,2
1,60,04
10,20,78
80,25,1
1,20,02
11,30,06
84,17,1
Исследование лимфы, взятой из млечной цистерны экспериментальных животных, показало присутствие в центральной лимфе красных кровяных телец. У интактных животных подобного не наблюдалось. Во 2-ой группе показатели превышали таковые в 3-й, подвергавшейся воздействию АНК, почти в восемь раз.
Таким образом, исследование биологических жидкостей показывает,
что при воздействии анолита клеточный состав крови и особенно лимфы стабилизируется и практически приближается к норме.
Сравнительная оценка результатов лечения больных
с рожистым воспалением нижних конечностей
по данным клинических исследований
Все больные с момента поступления в отделение получали комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, дезинтоксикационную (при тяжелом состоянии больных), терапию сопутствующих заболеваний, и подвергались клиническим и лабораторным методам исследования.
Проведенный анализ результатов лечения показал, что при буллез-
14
ной форме рожистого воспаления наилучшие результаты были получены у пациентов с применением NO-терапии (табл. 3). После 4-х сеансов
комплексного лечения в сочетании с экзогенным NO нормализация температуры тела у пациентов 3-й группы наступала на 3,0±0,4 сутки лечения, у больных второй группы – через 3,6±0,6 суток, по сравнению с
традиционным лечением, при котором повышение температуры тела сохранялось до 6,5±0,72 суток. Включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с иммуномодулятором и NO-терапией приводило к отчетливому снижению сроков продолжительности болевого синдрома: у пациентов 3-й группы –
до 3,5±0,6 суток, у больных 2-й группы – до 4,8±1,8 суток, тогда как в
группе сравнения этот показатель сохранялся до 9,1±3,0 суток. Места
локализации булл замещались полностью эпителизированными участками кожи обычной окраски. При традиционном лечении после отторжения булл наблюдались пигментированные участки кожи.
Таблица 3
Динамика клинических показателей у больных рожей
после различных вариантов лечения
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Исследуемые
группы
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Средняя
продолжительность
болевого
синдрома, сутки
9,1±3,0
4,28±1,8
3,5±0,6
Длительность
интоксикации, сутки
Сроки
обратного
развития
рожистой
эритемы
(сутки)
Частота
появления
осложнений
Сроки
эпителиза-ции
эрозий
(сутки)
6,1±1,9
3,0±1,6
2,5±1,2
10,6±2,7
6,0±2,3
4,8±1,9
22,6%
10,6%
3,2%
15,8±4,0
8,9±3,2
6,1±2,4
Таким образом, анализируя полученные результаты, можно считать,
что у пациентов 2-й и 3-й групп, которым проводилось комплексное лечение, заболевание протекало более гладко, с быстрым купированием
основных симптомов заболевания, с меньшим числом рецидивов по
сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение.
Динамика изменений иммунологических показателей в крови
больных рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения
15
Результаты проведенного исследования показали, что у больных до
лечения во всех исследуемых группах в общем анализе крови выявлялось умеренное снижение общего числа лимфоцитов, характерное для
всех форм рожистого воспаления, касающееся как Т-клеточного, так и
В-клеточного звеньев иммунитета. Содержание Т-общих лимфоцитов в
крови больных до лечения достоверно снижалось в среднем в 1,3 раза,
при этом наблюдалось также достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов (в 1,4 раза) при увеличении Т-супрессорноцитотоксической популяции лимфоцитов. При этом имеет место статистически значимое снижение показателя ИРИ почти в 2 раза по отношению к контролю (до 0,7±0,04 ед.), что свидетельствует об угнетении
специфической реакции организма на инфекционные антигены.
По нашим данным, содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулина
класса G и ЦИК в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей до лечения возрастало, уровень иммуноглобулина класса М
снижался почти в 2 раза.
Наибольшее снижение содержания лимфоцитов в крови больных
отмечено при первичном и рецидивирующем рожистом воспалении.
Таблица 4
Иммунологические показатели больных рожистым воспалением, получавших лечение по общепринятой методике
(группа сравнения, n = 44)
Сроки после лечения
Показатели
Контроль До лечения
3 сутки
7 сутки
10–12 сут.
Т-лимфоциты
60–80
46,8±3,38* 50,0±3,11*
54,3±3,5*
57,2±3,9*
общие (%)
Т-хелперы
35–45
27,3±1,81* 28,7±1,31*
29,1±2,0*
33,4±2,6*
(%)
Т-супрессоры
25–30
38,9±3,08*
38,0±3,8*
35,4±2,7*
32,0±1,9*
(%)
ИРИ (Т-хелп./
1,4±0,2
0,7±0,04*
0,7±0,04*
0,8±0,05*
1,04±0,01*
Т-супр.)
В-лимфоциты
5–12
12,0±1,2
12,8±1,04
12,4±1,1
11,5±1,6
(%)
Ig A (г/л)
2,8–2,9
2,6±0,19
2,5±0,2
2,58±0,18
2,6±0,17
Ig G (г/л)
12–14
16,1±1,94* 15,9±1,84*
15,6±1,12*
15,0±1,1*
Ig M (г/л)
1,3–1,7
0,7±0,015* 0,85±0,01* 0,92±0,011*
1,1±0,1*
ЦИК (ед)
500–600
589±34,2*
680±37,6*
650±36,3*
600±34,2
Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
16
В иммунограммах больных контрольной группы, получавших традиционное лечение, к 10–12 суткам нахождения в стационаре клинически отмечалось исчезновение признаков острого инфекционновоспалительного процесса, снизился уровень ЦИК, но сохранялась супрессия Т-клеточного звена иммунитета, т.е. исследованные нами показатели не достигали нижней границы нормы (общие Т-лимфоциты составляли 57,2±3,9; Т-хелперы – 33,4±2,6). Содержание Ig G снижалось, а
Ig М – возрастало, но также не достигало значений контрольного уровня. Величина ЦИК приближалась к верхней границе нормы.
Анализ иммунограмм у больных второй группы показал положительные изменения иммунологических показателей в динамике.
Исследования, проведенные на 3–7-е сутки от начала лечения, показали, что в сыворотке крови больных содержание тимусзависимых лимфоцитов (общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов и Т-супрессоров), показателя ИРИ и содержание В-лимфоцитов и исследованных иммуноглобулинов имело тенденцию к нормализации.
Исследование иммунного статуса больных на 10–12 сутки лечения
выявило отсутствие признаков острого инфекционного процесса, отмечалась положительная тенденция в показателях Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения числа общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов
до нижней границы нормальных значений, увеличение показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ), отмечено снижение содержания
циркулирующих иммунных комплексов. Концентрация Ig G снижалась,
а Ig М – возрастала. Содержание Ig А колебалось в пределах физиологической нормы (табл. 5).
Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ
полученных результатов у больных 2-й группы показал, что включение
в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных рожистым
воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и воздействием АНК показало
наличие положительной динамики в клинических результатах и существенные иммунологические изменения. Однако полной нормализации
исследованных нами параметров у пациентов данной группы не наблюдалось. Это послужило обоснованием необходимости и целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий NO-терапии, обладающей высокой бактерицидной и репаративной активностью.
17
Таблица 5
Иммунологические показатели у больных рожистым воспалением 2-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, состоявший из эндолимфатического
введения антибиотика в сочетании с полиоксидонием и применением АНК (n=53)
Сроки после лечения
Показатели
Контроль До лечения
3 сутки
7 сутки
10-12 сут.
Т-лимфоциты
60–80
46,8±3,8*
52,0±3,15*
55,0±3,8*
59,8±4,01
общие (%)
Т-хелперы (%)
35–45
27,3±1,81* 28,9±2,05*
30,1±2,1*
34,8±2,5
Т-супрессоры (%)
25–30
38,9±3,08* 37,1±3,30*
35,0±2,5*
31,1±2,17
ИРИ (Т-хелп./Т1,4±0,12
0,7±0,04*
0,78±0,06*
1,0±0,09*
1,2±0,11
супр.)
В-лимфоциты (%)
5–12
12,0±1,2
11,8±1,2
10,5±0,94
9,8±0,85
Ig A (г/л)
2,8–2,9
2,6±0,19
2,6±0,15
2,69±0,15
2,8±0,24
Ig G (г/л)
12–14
16,1±1,94*
14,8±0,95
14,0±1,05
13,0±0,84
Ig M (г/л)
1,3–1,7
0,7±0,015*
0,9±0,015* 0,98±0,18*
1,0±0,1*
ЦИК (ед)
500–600 689±34,2*
679±37,6*
670±37,3*
600±35,0
Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
У пациентов 3-й группы, в комплексное лечение которых наряду с
эндолимфатической антибиотикотерапией в сочетании с полиоксидонием и местным применением АНК входило воздействие на пораженную
поверхность экзогенного оксида азота, в отличие от пациентов второй
группы клинически уже на 3-и сутки от начала лечения состояние значительно улучшалось. Нормализовалась температура тела, исчезали
озноб и боль в пораженной конечности. На 10-е сутки по клиническим
показателям отмечалось выздоровление пациентов.
При анализе иммунограмм на 10–12 сутки от начала лечения
наблюдалось более выраженное нарастание общего числа зрелых Тлимфоцитов (62,2±4,0), Т-хелперов (36,6±2,9), показателя ИРИ
(1,4±1,1). Уровень циркулирующих иммунных комплексов практически
нормализовался, выявлялся статистически достоверный рост содержания Ig М и снижения – Ig G. У этих больных, как правило, наблюдалось
восстановление показателей иммунного статуса до нижних границ нормальных значений, что может свидетельствовать о выраженной стимуляции Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета.
Результаты проведенного исследования показали, что на 10–12-е
сутки, т.е. к моменту выписки пациентов из стационара показатели кле-
18
точного и гуморального иммунитета у пациентов третьей группы нормализуются, в то время как в группе сравнения, больные которой лечились по общепринятой схеме, содержание общих Т-лимфоцитов, Тхелперов и В-лимфоцитов не достигало значений нижних границ нормы.
При изучении динамики концентрации циркулирующих иммунных
комплексов прослеживается тенденция ее увеличения у пациентов с рожистым воспалением до лечения. Значения ЦИК, приближающиеся к
норме, отмечены в сыворотке крови пациентов 2-й и 3-й групп к 10–12
суткам от начала лечения. Этот факт можно связать с активацией процессов фагоцитоза в группах больных, лечившихся с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидо-нием,
местным применением АНК и терапией монооксидом азота.
Нормализация содержания ЦИК позволяет своевременно нейтрализовать продукты клеточного метаболизма, микроорганизмы и их эндотоксины. Элиминация клеточного детрита в свою очередь способствует
купированию интоксикационного синдрома (табл. 6).
Таблица 6
Иммунологические показатели больных рожистым воспалением у пациентов 3-й
группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, включающего эндолимфатическое ведение антибиотика, полиоксидония, АНК и терапии монооксидом
азота (n=27)
Сроки после лечения
До лечеПоказатели
Контроль
ния
3 сутки
7 сутки
10-12 сут.
Т-лимфоциты общ. (%)
60–80
46,8±3,8* 53,1±3,6* 56,4±3,9
62,2±4,0
Т-хелперы (%)
35–45
27,3±1,81* 29,0±2,6* 32,5±2,78
36,6±2,9
Т-супрессоры (%)
25–30
38,9±3,08* 36,5±3,0* 33,4±2,8*
28,0±2,5
ИРИ
1,4±0,12
0,7±0,04* 0,79±0,08* 0,9±0,09*
1,4±0,1
(Т-хелп./ Т-супр.)
В-лимфоциты (%)
5–12
12,0±1,2
11,3±1,0
10,0±0,9
8,9±0,8
Ig A (г/л)
2,8–2,9
2,6±0,19*
2,7±0,19
2,8±0,19
2,9±0,28
Ig G (г/л)
12–14
16,1±1,94* 13,8±0,85 13,0±0,84 12,4±0,75
Ig M (г/л)
1,3–1,7
0,7±0,015* 0,9±0,015* 1,3±0,12
1,38±0,18
ЦИК (ед)
500–600
689±34,2
680±34,0 630,8±34,5 600±32,0
Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
Таким образом, по нашим данным, комплексное лечение больных
рожистым воспалением нижних конечностей с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и мест-
19
ным воздействием на пораженную поверхность кожи АНК обладает
иммуностимулирующим действием.
Данные микробиологических исследований
Полученные нами результаты показали, что имелась четкая корреляция между степенью микробной обсемененности раневой поверхности и использованного нами метода лечения (табл. 7).
Таким образом, использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием, обработкой поврежденной поверхности АНК и применением NO-терапии способствует более
быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры,
что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.
Таблица 7
Бактериальная обсемененность поверхности поврежденных тканей
у больных с рожистым воспалением нижних конечностей
в зависимости от методов лечения
Сроки от начала лечения
Микробиологический
Исследуемые группы
7 су- 10 супоказатель
до лечения
ток
ток
Число больных с мик1-я группа – сравнения
робной колонизацией
60
8,8
1,0
(%)
Число больных с мик2-я гр. (э/л цефазолин +
робной колонизацией
58,5
3,72
0,5
полиоксидоний + АНК
(%)
3-я гр. (э/л цефазолин +
Число больных с микполиоксидоний + АНК
робной колонизацией
64,8
1,4
+ NO-терапия)
(%)
Клиническое обоснование эндолимфатической антибиотикотерапии
в условиях проведения терапии монооксидом азота
Данные, приведенные в таблице 8, свидетельствуют, что терапевтическая концентрация антибиотика в сыворотке крови достигается уже к
1-му часу после эндолимфатического введения. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови соответствовала 6 часам после инъекции и составила 21,4±1,12 мкг/мл.
20
Таблица 8
Концентрация цефозолина в сыворотке крови больных рожистым воспалением
после э/л введения антибиотика и последующих сеансов NO-терапии
Исследуемые Концентрация антибиотика в сыворотке крови больных рожигруппы
стым воспалением (мкг/мл)
Время взятия пробы (часы)
n1
3
6
9
12
18
24
36
Эндолимфа6,0± 13,1±
21,4±
17,4± 9,8± 6,9± 4,5± 1,2±
тическое
60,36
0,93
1,12
0,98 0,71 0,52 0,36 0,14
введение
Эндолимфа9,5±
тическое
6,1± 15,4±
26,3±
21,1± 9,4±
5,9± 2,8±
0,48
введение +
0,25
1,25
1,24
1,10 0,64
0,44 0,16
5
NO-терапия
Период полувыведения препарата в организме составлял 12 часов,
когда уровень антибиотика в сыворотке крови был равен 9,8±0,71
мкг/мл. К 24 часам в сыворотке крови сохранялась минимальная рабочая концентрация препарата (4,5±0,36 и 1,2±0,14 мкг/мл, соответственно), при которой уже требуется дополнительное введение антибактериального средства.
В условиях регулярной обработки участка повреждения оксидом
азота динамика фармакокинетики антибиотика не имела существенных
различий по сравнению с предыдущей группой. Однако имелась тенденция к увеличению концентрации цефазолина в сыворотке крови на
протяжении 24 часов после одноразового эндолимфатического введения
антибиотика. При этом на 12 и 18 часы наблюдения эти различия уже
имели статистическую достоверность на уровне 5% значимости. При
объяснении данного феномена мы предполагали вероятность снижения
отечности в тканях раны, вызванной противовоспалительным эффектом
терапевтических доз оксида азота (Грачев С.В., 2001; Шехтер А.Б. и соавт., 2000).
Таким образом, включение в комплексное лечение пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием,
обработкой очага поражения анолитом нейтральным АНК и использование терапии монооксидом азота, т.е. всех терапевтических мероприятий, направленных на интенсификацию антибактериальной терапии, повышение резистентности организма, стимуляцию регенераторных про-
21
цессов в клетках и тканях существенно ускоряет нормализацию клинических и иммунологических показателей, и приводило к сокращению
числа койко-дней пребывания больных в стационаре в среднем на одну
треть (табл. 9).
Таблица 9
Сроки пребывания больных в стационаре
Группы больных
Формы заболевания
1-я
2-я
3-я
Эритематозная
10±0,9 суток
8,1±0,8 суток
7,3±0,6 суток
Эритематозно14,2±1,2 суток
10±0,9 суток
8,2±0,81 суток
буллезная
Эритематозно21±1,7 сутки
16±1,6 суток
14±1,68 суток
геморрагическая
Выводы
1. В эксперименте при моделировании раневой инфекции показано
положительное воздействие АНК-терапии на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.
2. Эндолимфатическое введение цефазолина создаёт терапевтические концентрации препарата в сыворотке крови больных рожистым
воспалением в течение 24 часов после инфузий. Отмечено повышение
концентрации антибиотика в сыворотке крови при воздействии монооксида азота, что связано с усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов.
3. Использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой
повреждённой поверхности аналитом нейтральным (АНК) и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.
4. Использование предлагаемой нами комплексной методики лечения рожи оказывало нормализующее влияние на показатели Т- и Всистем иммунитета, концентрацию Ig А, М и G и ЦИК.
5. Изучение эффективности эндолимфатического введения цефазолина в сочетании с полиоксидонием, обработкой пораженных отделов
АНК и NO-терапией в комплексном лечении рожистого воспаления
нижних конечностей позволило устранить признаки интоксикации,
22
ускорило процессы эпителизации и репарации в поврежденных отделах
конечности в отличие от пациентов с традиционной терапией.
6. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает экономический
эффект, заключающийся в уменьшении дозы антибиотика в 4 раза и
снижении сроков пребывания в стационаре на 30%.
Практические рекомендации
1. В комплексное лечение больных при всех формах рожистого воспаления нижних конечностей следует включать эндолимфатическую
антибактериальную терапию цефазолином в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработку поврежденной поверхности анолитом нейтральным АНК и терапию монооксидом азота.
2. Эндолимфатическое введение цефазолина следует проводить 1
раз в сутки в дозе 1 г. в течение 5–7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и полиоксидония (в дозе 0,006 г.) на физиологическом растворе в течение 7 дней (первые 3 дня – ежедневно, затем – через день).
3. Целесообразно ежедневно выполнять хирургическую обработку
пораженной рожистым воспалением поверхности путем полного удаления пузырей, отслоенных мягких тканей и обработку патологического
участка анолитом нейтральным АНК. Обработку проводят 1 раз в сутки
путем наложения на пораженную поверхность стерильных салфеток,
смоченных раствором анолита нейтрального АНК на 30 мин., затем на
подсохшую пораженную поверхность наносится мазь левомиколь.
4. Через 6 часов, после обработки анолитом нейтральным, на пораженной поверхности проводят терапию монооксидом азота с помощью
аппарата «Плазон». Для этого поврежденную поверхность обрабатывают воздушно-плазменным потоком, содержащим молекулы монооксида
азота с расстояния 15–20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура потока не должна превышать 40°С и содержать NO в концентрации 300 ppm. Время экспозиции составляет 5–7 сек. на 1 см2. Продолжительность NO-терапии определяется темпами снижения воспалительного процесса и составляет от 5 до 10 сеансов на курс.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Харитонов В.В. Опыт комплексной лимфатической терапии в хирургическом отделении Фокинской городской больницы им. В.И.
Гедройц // Вестник лимфологии. – М., 2007. – № 4. – С. 35–37.
23
2. Кодина Т.В., Харитонов В.В., Круглова И.С., Шишло В.К.
Морфофункциональные изменения лимфоидной ткани лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // в Книге
«Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений
XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–
28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,
2007. – т. 8. – № 6. – С. 331.
3. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Влияние экзогенного монооксида азота на иммунологическую реактивность
больных рожистым воспалением // в Книге «Сердечно-сосудистые
заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–28 ноября 2007г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007 –т. 8.–№ 6.–С.358.
4. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Состояние эндотелия лимфатических микрососудов и иммунокомпетентных клеток
лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления
кожи // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых
хирургов. М., 25–28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – т. 8. – № 6. – С. 359.
5. Харитонов В.В., Шишло В.К., Остроухова Ж.Ф. Влияние АНК
на клетки лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов в
условиях экспериментального воспаления // Журнал «Хирург». –
М., 2008. – № 5. – С. 47–50.
6. Харитонов В.В., Круглова И.С. Параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения // Журнал «Вестник лимфологии». – М., 2009. – № 4. – С. 13–17.
7. Шишло В.К., Харитонов В.В., Круглова И.С., Малинин А.А.
Иммунореактивность организма у больных рожистым воспалением
в условиях эндолимфатической антибиотикотерапии и NO-терапии
// В книге: «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и
сообщений XIV ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской
конференцией молодых ученых. Москва, 16–18 мая 2010 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2010. – Т. 11. – № 3. –С. 89.