заикиной фатимой яковлевной - Московский государственный

На правах рукописи
ЗАИКИНА ФАТИМА ЯКОВЛЕВНА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ТЕХНОЛОГИЙ В ВЫЯВЛЕНИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА И
ПРОГНОЗИРОВАНИИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет»
Медицинский институт
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент
Волков Валерий Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович
Доктор медицинских наук, профессор
Торчинов Амирхан Михайлович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Российский университет дружбы народов» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится «
»____________2011 года в _____часов на заседании
диссертационного Совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития
России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатсткая, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного
медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан «_____»___________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
проблемы.
В
проблеме
ранней
диагностики
тяжелых
осложнений беременности главным является выявление среди общего числа
беременных групп риска и их дальнейшее наблюдение. Большое значение имеет
ранняя диагностика врожденных пороков развития (ВПР), прежде всего пороков
органов кровообращения (Серов В.Н., 2003; Стрижаков А.Н., 2009; Хофер М., 2006).
Для улучшения информативности ультразвукового исследования в диагностике
пороков
сердца и магистральных сосудов предложено использовать новую
плоскость сканирования с оценкой среза через «три сосуда» и срезом через
«магистральные сосуды сердца» (Калугина Е.В., 2007; Медведев М.В., 2002; Jeanty
Ph., 2006).
Преждевременные роды (ПР) представляют собой основную причину
неонатальной смертности и детской инвалидности (Макаров И.О., 2007; Goldenberg
R.L., 2008; Iams J.D., 2003). Снижение частоты ПР и осложнений у недоношенных
детей может быть достигнуто за счет выявления беременных группы повышенного
риска и разработки эффективных профилактических методов (Агеева М.И., 2004;
Айламазян Э.К., 2003; Owen J., 2010; Rozenberg P., 2002).
Измерение длины
сомкнутой части шейки матки и оценка формы внутреннего зева, позволяют
прогнозировать развитие самопроизвольных ПР (Макаров И.О., 2007; Barber M.A.,
2010; Domin C.M., 2010; Crane J.M., 2010). Многие вопросы, касающиеся времени
проведения
скрининга,
пороговой
величины
длины
шейки
матки
и
его
эффективности, требуют решения.
В
структуре
причин
перинатальной
и
младенческой
смертности
и
заболеваемости ведущие место занимают гестозы (Антошина Н.Л., 2005; Савельева
Г.М., 2010; Стрижаков А.А., 2011; Drobny J., 2010). Одним из путей профилактики
является их доклиническая диагностика и проведение своевременных лечебных
мероприятий (Гузин К., 2005; Иванов С., 2006; Kalichava D.G., 2006). Попытки
создания
идеального
скринингового
теста
для
гестоза
и
плацентарной
недостаточности оказались безуспешными (Стрижаков А.Н., 2011; Cruz-Martinez R.,
2009). Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов системы мать –
3
плацента – плод (допплерометрия), может использоваться для прогнозирования не
только гестоза, но и плацентарной недостаточности, а также синдрома задержки
роста плода (СЗРП) (Зарубина Е.Н., 2000; Медведев М.В., 2007; Шабалова Н.П.,
2007; Smith G.C., 2007). Однако интерпретация результатов, полученных разными
авторами, неоднозначна.
В настоящее время эти исследования (дополнительные срезы сердца,
трансвагинальное
УЗИ
шейки
матки,
допплерография
маточных
сосудов)
разрознены и не систематизированы. С позиции доказательной медицины каждый
диагностический
метод
должен
оцениваться
с
позиций
чувствительности,
специфичности и прогностической ценности (Реброва О.Ю., 2002; Сергиенко В.И.,
2001; Davis J., 2006). Учитывая, что сроки диагностики совпадают со сроками
проведения второго
ультразвукового скрининга, появилась возможность и
необходимость включить эти исследования в протокол. Разработка системы
доклинической
своевременно
диагностики
начать
значимых
превентивное
акушерских
лечение,
осложнений
которое,
позволит
несомненно,
более
эффективно, чем лечение клинически выраженных форм патологии.
Цель исследования.
Повысить
эффективность
диагностики
врожденных
пороков
сердца
и
магистральных сосудов плода и прогнозирования развития тяжелой акушерской
патологии (преждевременных родов, тяжелых форм гестоза, плацентарной
недостаточности, синдрома задержки роста плода) в 20-22 недели беременности.
Задачи исследования.
1. Провести ретроспективный анализ эффективности II ультразвукового скрининга
по данным ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» за 3 года.
2. Оценить значимость измерения длины сомкнутой части шейки матки и оценки
формы внутреннего зева в 20-22 недели беременности в ранней диагностике
преждевременных родов;
4
3. Оценить значимость проведения допплерографии маточных сосудов на сроке 2022 недель беременности в прогнозировании развития тяжелого гестоза,
плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.
4. Доказать необходимость и целесообразность включения в стандартные
протоколы второго ультразвукового исследования дополнительных параметров
(срез через «магистральные сосуды сердца» и через «три сосуда», длина
сомкнутой части шейки матки, форма внутреннего зева, кровоток в системе
«мать-плацента-плод»)
в
рамках
системы
прогнозирования
акушерской
патологии.
Научная новизна.
Подтверждена высокая эффективность изучения дополнительных срезов (срез
через «магистральные сосуды сердца» и через «три сосуда») для диагностики
сложной патологии сердца и магистральных сосудов.
Доказана значимость
трансвагинального измерения длины шейки матки и
формы внутреннего зева на сроке 20-22 недели беременности для прогнозирования
преждевременных родов.
Впервые установлено значение длины шейки матки, при которой вероятность
преждевременных родов значимо возрастает.
С целью прогнозирования тяжелой акушерской патологии (тяжелой формы
гестоза, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода)
использовано определение кровотока в системе «мать-плацента-плод» методами
допплерометрии на сроке 20-22 недели беременности.
Впервые в нашей стране с позиций доказательной медицины дано научное
обоснование и проведен комплексный анализ диагностических возможностей
дополнения II ультразвукового скрининга (изучением дополнительных срезов
сердца, измерением длины шейки матки, определением формы внутренного зева и
допплерографией маточных артерий).
5
Практическая значимость.
Практическая ценность работы состоит в том, что с введением в практику
дополнительных срезов
(через «три сосуда» и через «магистральные сосуды
сердца») стало возможным диагностировать сложные врожденные пороки сердца,
которые
ранее
не
выявлялись
ввиду
недостаточной
информативности
четырехкамерного среза сердца.
Применение расширенного скрининга позволяет выявить группу риска по
угрозе преждевременных родов, развитию тяжелой формы гестоза, плацентарной
недостаточности и синдрома задержки роста плода с целью проведения
своевременной медикаментозной коррекции.
Разработана и внедрена на региональном уровне расширенная форма протокола
II ультразвукового исследования, что позволяет регистрировать патологические
изменения, выявляемые заявленными методами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность диагностики пороков сердца и магистральных сосудов
увеличивается за счет дополнения исследования оценкой среза через «три
сосуда» и среза через «магистральные сосуды сердца».
2. Определение длины шейки матки и формы внутреннего зева позволяет
выявить группу риска по развитию преждевременных родов.
3. Нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод» позволяет отнести
женщин к группе риска по развитию тяжелой формы гестоза и плацентарной
недостаточности.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования и основные положения диссертации используются в
практической деятельности ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» и
МУЗ «Родильный дом №1 г. Тулы». Материалы диссертации включены в
лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ
ВПО «Тульский государственный университет».
6
Апробация.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: 42, 45 научнопрактических конференциях профессорско-преподавательского состава Тульского
государственного университета (Тула, 2005, 2007), III Международном молодежном
медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» (СанктПетербург, 2010), 21st European Congress of Obstetrics and Gynaecology (Antwerpen,
Belgium 5-8 May 2010), XXII European Congress of Perinatal Medicine (Granada, Spain,
26-29 May 2010).
Апробация
диссертации
состоялась
на
совместном
заседании
кафедр
акушерства и гинекологии и медико-биологических дисциплин медицинского
института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» (протокол №5 от 2
декабря 2010 г.).
Личный вклад автора.
Выбор цели, составление плана исследования. В ходе сбора материала для
диссертационной работы автором лично были проанализированы данные 15365
женщин, также проведено проспективное наблюдение 1037 женщин. Произведена
обработка
собранной
Интерпретация
информации
полученных
при
данных,
помощи
выводы
статистического
являются
анализа.
результатом
самостоятельных исследований автора.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в
ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России, и 1 работа в
зарубежных источниках
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований,
обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка
7
литературы, который содержит 200 источников (79 отечественных и 121
зарубежных авторов), изложена на 132 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 34 рисунками и 33 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
1. Объект исследования
Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии медицинского
института ГОУ ВПО «Тульский Государственный университет» (зав. кафедрой –
доктор мед. наук, доцент – В.Г. Волков), ГУЗ «Тульский областной перинатальный
центр» (главный врач – Заслуженный врач РФ – Н.С. Власова).
Для решения поставленных задач за период с 2007 года по 2009 год проведены
следующие мероприятия:
1. Ретроспективный анализ результатов II ультразвукового скрининга, проведенного
14328 беременным.
2. Проспективное наблюдение за женщинами с одноплодной беременностью,
которым на сроке 20-22 недели беременности проводилось: трансвагинальное
ультразвуковое измерение длины шейки матки (1037 наблюдений) и оценки
формы
внутреннего
зева
(333
наблюдений)
с
целью
прогнозирования
преждевременных родов, допплерометрия с целью прогнозирования гестоза,
плацентарной
недостаточности
и
СЗРП
(1037
беременных).
Женщины
наблюдались с момента постановки на учет до регистрации исхода беременности.
В зависимости от полученных результатов женщины были разделены на
группы: IA (n=36) – беременные с длиной шейки матки 29 мм и менее, IВ (n=1001) –
30 мм и более; IIA (n=25) – с патологической формой внутреннего зева (Y-, V- и Uобразная форма), IIA (n=308) – с Т-образной формой (норма); IIIA (n=140) –
беременные с нарушением кровотока в маточных артериях, IIIB (n=897) – с
сохраненным кровотоком.
8
2. Методы исследования
В ходе ретроспективного анализа оценивались данные ультразвукового
исследования врожденных пороков развития у плода (патология околоплодных вод,
патология плаценты и другие) и исхода родов.
Проспективное наблюдение включало:
1. Общеклинические исследования: сбор анамнеза, результаты объективного
обследования, применение инструментальных методов обследования согласно
общепринятым протоколам исследования, наблюдение женщин в течение всей
беременности и в послеродовом периоде.
2. Инструментальные методы:
 Ультразвуковое исследование: проводилось на УЗ-аппарате Toshiba Xario
трансвагинальным мультичастотным датчиком с частотой 5,6-8,0МГц, и на УЗаппарате Aloka-3500 трансвагинальным мультичастотным датчиком с частотой
3,8-7,5МГц. Оценка длины шейки матки проводилась при продольном
сканировании шейки матки от сомкнутой части внутреннего зева до наружного
зева по кривизне шейки матки. Форма внутреннего зева расценивалась как
нормальная, если принимала Т-образный вариант, U-, V-, Y-образные виды
расценивались как патология (Jay D. I., 2003).
 Допплерография
маточных
сосудов:
ультразвуковых
аппаратах:
Aloka-3500
Исследование
(Япония)
проводились
2004
г.
на
выпуска
мультичастотным конвексным датчиком (3,8-7,5 МГц), Toshiba Xario 2008 года
выпуска абдоминальным мультичастотным конвексным датчиком (5,6-8,0 МГц)
с допплерометрической приставкой. Признаками нарушения кровотока в
маточных артериях считали снижение диастолического компонента и,
соответственно, превышение 95-го процентиля нормативных значений индекса
резистентности.
Полученные данные анализировались методами математической статистики с
использованием пакета программ Statistica 7.0 и MS Excel 2003. В комплекс методик
анализа данных входили: описательная статистика, сравнение групп по бинарному
9
признаку, сравнение групп по параметру распределения признака, сравнение двух
частот в двух группах, сравнение частот бинарного признака в двух независимых
группах, анализ взаимосвязи двух признаков, анализ точности диагностического
метода, Rос-анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Ретроспективное
исследование
эффективности
II
ультразвукового
скрининга. В результате проведенного анализа было установлено, что за 3 года в
сроке беременности 20-22 недель было обследовано 14328 беременных. В том числе
по годам: 2007 г. – 4483; 2008 г. – 5477; 2008 г. – 4368.
Среди всех обследованных женщин было установлено 335 случаев ВПР, что
составляет 2,34%. Установленная частота ВПР в настоящем исследовании (2,34%)
не противоречит данным литературы (Стрижаков А.Н., 2011; Хофер М., 2006). В
структуре ВПР преобладают пороки: мочевыделительной системы (21%), ЦНС
(20%), сердечно-сосудистой системы (18%). В результате введения оценки среза
через «три сосуда» и среза через «магистральные сосуды сердца» за 2007-2009 гг.
были диагностированы 14 случаев пороков сердца и магистральных сосудов, в
диагностике которых, четырёхкамерный срез сердца малоинформативен.
Рис. 1. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов,
диагностированные за 2007-2009 гг.
10
С внедрением в практику новой плоскости сканирования качество диагностики
значительно улучшилось (рис. 1), поскольку до этого подобные пороки не
выявлялись стандартными методами (четырехкамерный срез). Наши результаты
согласуются с данными других исследований, что данный подход реально повышает
диагностику ВПР (Медведев М.В., 2002; Jeanty Ph., 2006).
Ультразвуковое исследование позволило выявить: изменение количества
околоплодных вод (маловодие и многоводие) – в 37,1% случаев (12,0% и 25,1%
соответственно); СЗРП – 15,9%; плацентарную недостаточность – в 19,5%
наблюдений.
Оценка значимости измерения длины сомкнутой части шейки матки и
определения формы внутреннего зева в 20-22 недели беременности в ранней
диагностике ПР.
Расчет длины шейки матки, применимой с целью прогнозирования ПР. По
данным корреляционного анализа, начиная с величин длины шейки матки 38 мм. и
менее, коэффициент корреляции принимает значения от 0,082 до 0,347, что является
значимым при р<0,05. Коэффициент корреляции достигает своего максимума в
точке А (r = 0,347) при длине шейки матки 29 мм. и менее (рис. 2). Корреляционная
связь в этой точке имеет максимальную среди всех исследованных тесноту связи с
самопроизвольными ПР.
11
Рис. 2. График зависимости величины корреляционной связи от длины шейки
матки.
Максимальная частота ПР встречалась у беременных с длиной шейки матки в
диапазоне от 18 до 29 мм., который в свою очередь включает интервал от 25 до 29
мм. Следовательно, патологической («укороченной») шейкой матки следует считать
длину 29 мм. и менее. При этом значении коэффициент корреляции принимает
максимальное значение, которое является значимым и достоверным. У женщин с
длиной шейки матки 18-29 мм. отмечается максимальная частота преждевременных
родов – 41,67%. Длина шейки матки менее 30 мм. рассматривается как значимый
предиктор ПР большинством исследователей (Макаров И.О., 2007; Barber M.A.,
2010; Domin C.M., 2010; Crane J.M., 2010).
Частота ПР и срочных родов в группах IA и IB представлена на рис. 3.
12
96,61%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
58,33%
IA (n=36)
41,67%
IB (n=1001)
3,39%
Преждевременные
роды
Срочные роды
Рис. 3. Частота преждевременных и срочных родов в группах IА и IВ.
Шанс развития преждевременных родов статистически значим в IA группе.
Вероятность самопроизвольного преждевременного прерывания беременности в при
укорочении шейки матки в 20-22 недель беременности менее 30 мм. в 20,32 раза
выше, чем в контрольной (IB) (ОШ=20,3 при 95% ДИ 1,3-25,9).
Рис. 4. Rос-кривая модели «Длина шейки матки – ПР».
Roc-анализ полученной модели (рис. 4) выявил следующие ее характеристики:
Se – 30,6%, Sp – 97,9%, AUC - 0,64. Полученные в данном исследовании результаты
говорят
о
высокой
эффективности
измерения
длины
шейки
матки
как
13
скринингового теста в прогнозировании исхода беременности (ДС (97,87%), ПЦОТ
(96,6%), ПЦОРр (96,62%)) и превышают показатели, полученные другими авторами
(Агеева М.И., 2004; Owen J., 2010).
Оценка эффективности трансвагинальной оценки формы внутреннего зева
в прогнозировании преждевременных родов.
Частота ПР и срочных родов в группах IIA и IIB представлена на рис. 5.
96,75%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
72,0%
IIA (n=25)
28,0%
IIB (n=308)
3,25%
Преждевременные
роды
Срочные роды
Рис. 5. Частота ПР и родов в срок от 37 недель в IIA и IIВ группах.
Шанс развития преждевременных родов статистически значим в IIA группе.
При
изменении
формы
внутреннего
зева
шейки
матки
вероятность
самопроизвольного преждевременного прерывания беременности в 11.59 раз выше,
чем в контрольной (IIB) (ОШ=11,59 при 95% ДИ 3,48-38,3).
14
Рис. 6. Rос-кривая модели «Форма внутреннего зева – ПР».
Roc-анализ полученной модели (рис. 6) выявил следующие ее характеристики:
Se – 41,2%, Sp – 94,3%, AUC - 0,67, что является показателем среднего качества
исследуемой модели.
Сравнительная
характеристика
эффективности
трансвагинального
измерения длины шейки матки и оценки формы внутреннего зева в
прогнозировании
преждевременных
родов.
Достоверные
различия
в
прогностической способности исследуемых методов были найдены по отношению
шансов и ПЦПР (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика двух методов исследования
Показатель
Отношение шансов*
Чувствительность
Специфичность
ПЦПР*
ПЦОР
Диагностическая эффективность
AUC
Измерение длины
шейки матки
20,32
30,6
97,9
41,7
96,6
64,24
0,64
Определение формы
внутреннего зева
11,59
41,18
94,3
28
96,8
67,74
0,67
Примечание. * p<0,05. ПЦПР-прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР-прогностическая
ценность отрицательного результата.
15
Длина шейки матки менее 29 мм. более значимый предиктор ПР по сравнению
с формой маточного зева. Таким образом, каждый из диагностических критериев
может использоваться для отнесения беременных к группе риска по развитию ПР.
Кроме того, сочетанное применение обеих методик в обследовании беременных
позволит избежать гипердиагностики ПР.
Оценка значимости результатов допплерометрии в 20-22 недели беременности
в ранней диагностике гестоза, хронической плацентарной недостаточности и
СЗРП.
98,9%
110,00%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
80,0%
IIIA (n=140)
IIIB (n=897)
20,0%
1,1%
Тяжелый гестоз
диагностирован
Тяжелый гестоз
отсутствует
Рис. 7. Частота развития тяжелого (прогрессирующего) гестоза в группах IIIA и
IIIB.
Шанс развития тяжелой формы гестоза статистически значим в группе IIIA
(рис. 7). Вероятность развития заболевания в при нарушении кровотока в маточных
артериях в 22,18 раз выше, чем в контрольной (ОШ=22,18 при 95% ДИ 10,49-46,87).
16
Рис. 8. Rос-кривая модели «Кровоток в маточных артериях – Тяжелый гестоз».
Roc-анализ полученной модели (рис. 8) выявил следующие ее характеристики:
Se – 73,7%, Sp – 88,8%, AUC - 0,72, что является показателем хорошего качества
исследуемой модели.
90,2%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
55,7%
IIIA (n=140)
44,3%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
IIIB (n=897)
9,8%
10,00%
0,00%
Хр.ПН
диагностирована
Хр.ПН отсутствует
Рис. 9. Частота развития хронической плацентарной недостаточности в группах
IIIA и IIIB.
Шанс развития хронической плацентарной недостаточности статистически
значим в группе IIIA (рис. 9). Вероятность возникновения исследуемого осложнения
17
беременности в основной группе в 7,31 раз выше, чем в контрольной (ОШ=7,31 при
95% ДИ 4,9 -10,93).
Рис. 10. Rос-кривая модели «Кровоток в маточных артериях» – Хроническая
плацентарная недостаточность».
Roc-анализ полученной модели (рис. 10) выявил следующие ее характеристики:
Se – 41,3%, Sp – 91,2%, AUC - 0,76, что является показателем хорошего качества
исследуемой модели.
100,00%
85,2%
90,00%
80,00%
66,4%
70,00%
IIIA (n=140)
60,00%
50,00%
33,6%
IIIB (n=897)
40,00%
30,00%
14,8%
20,00%
10,00%
0,00%
СЗРП диагностирован
СЗРП отсутствует
Рис. 11. Частота развития СЗРП в группах IIIA и IIIB.
18
Шанс развития СЗРП статистически значим в группе IIIA. Вероятность
возникновения исследуемого осложнения беременности в основной группе почти в
3 раза выше, чем в контрольной (ОШ=2,9 при 95% ДИ 1,95-4,31).
Рис. 12. Rос-кривая модели «Кровоток в маточных артериях – СЗРП».
Roc-анализ полученной модели (рис. 12) выявил следующие ее характеристики:
Se – 26,1%, Sp – 89,18%, AUC - 0,58, что является показателем хорошего качества
исследуемой модели, что является показателем неудовлетворительного качества
исследуемой модели и говорит о невозможности использования оценки кровотока в
маточных артериях для отнесения женщин в группу риска по развитию СЗРП.
Одновременно с этим представленный подход открывает перспективу
выделения контингента беременных, не нуждающихся в проведении лечебнопрофилактических
мероприятий,
что
позволит
избежать
необоснованных
вмешательств в гестационный процесс.
Следует отметить, что указанные нарушения выявлены нами при обследовании
беременных в сроке 20-22 недель. В сроки проведения II ультразвукового
скрининга. Полученные данные о высокой прогностической значимости измерения
длины шейки матки, формы внутреннего зева в прогнозировании преждевременных
родов диктуют необходимость включения указанных исследований в протокол
19
скрининга. Высокая значимость оценки кровотока в маточных артериях в
прогнозировании развития гестоза и плацентарной недостаточности позволяет
рекомендовать дополнить II скрининг дополнительным исследованием кровотока.
ВЫВОДЫ
1.
Ультразвуковое
скрининговое
исследование
на
сроке
20-22
недель
беременности позволяет диагностировать ВПР, хроническую плацентарную
недостаточность, СЗРП, оценить состояние околоплодных вод, плаценты.
2.
Длиной шейки матки, которая расценивается как патология, следует считать
длину 29 мм. и менее (<30 мм.).
3.
Измерение длины шейки матки следует использовать в качестве скринингового
метода для отнесения женщин к группе риска по развитию самопроизвольных
преждевременных родов (ОШ=20,32 при 95% ДИ 9,7-42,2).
4.
Ультразвуковая
оценка
формы
внутреннего
зева
позволяет
выделить
беременных группы риска по развитию преждевременных родов (ОШ=11,59
при 95% ДИ 3,5-38,4).
5.
Допплерометрия, позволяющая зарегистрировать нарушение кровотока в
маточных артериях, может использоваться с целью прогнозирования тяжелой
формы гестоза (ОШ=22,18 при 95% ДИ 10,5-46,9) и хронической плацентарной
недостаточности (ОШ=7,31 при 95% ДИ 4,9-10,9).
6.
В протоколе II-го ультразвукового скринингового исследования такие
параметры, как оценка среза через «три сосуда» и среза через «магистральные
сосуды сердца»,
длины сомкнутой части цервикального канала, формы
внутреннего зева, кровотока в маточных артериях, увеличивают объем данных,
который можно использовать в диагностике врожденных пороков сердца и
магистральных сосудов, прогнозировании преждевременных родов, тяжелой
формы гестоза и плацентарной недостаточности.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Целесообразно включить в клиническую практику оценку УЗ-среза через «три
сосуда» и среза через «магистральные сосуды сердца», которые позволяют
выявить
пороки сердца и магистральных сосудов, которые сложно
диагностировать стандартными методами.
2.
Выявленные изменения шейки матки (патологическая длина цервикального
канала и форма внутреннего зева) должны учитываться при отнесении женщин
к группе риска по развитию преждевременных родов.
3.
В группу риска по развитию тяжелых акушерских осложнений (тяжелая форма
гестоза и плацентарная недостаточность) следует включать женщин, у которых
при
допплерометрическом
исследовании
на
сроке
20-22
недель
диагностировано нарушение кровотока в маточных артериях.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Заикина Ф.Я., Волков В.Г., Култыгина С.В. Современные подходы к
прогнозированию преждевременных родов // Вестник новых медицинских
технологий. – Тула: ТулГУ, 2009. – Т.XVI, №4. – С.112-113.
2. Заикина Ф.Я., Мартыненко П.Г., Волков В.Г., Кузьмина И.В., Логинова Т.А.
Новые аспекты профилактики преждевременных родов среди пациенток,
имеющих симптомы угрозы прерывания беременности // Вестник новых
медицинских технологий. – Тула: ТулГУ, 2010. – Т.XVII, №4. – С.151-153.
3. Заикина Ф.Я., Мартыненко П.Г., Волков В.Г. Клиническая эффективность
состояния
скрининга
шейки
матки
для
предупреждения
спонтанных
преждевременных родов // Вестник новых медицинских технологий. – Тула:
ТулГУ, 2011. – Т.XVIII, №1. – С.46-47.
4. Заикина Ф.Я., Грызлова Н.Ю. Доклиническая диагностика гестозов // Сборник
научных трудов V Всероссийской университетской научно-практической
конференции молодых ученых по медицине. – Тула: – 2006. – С.76.
21
5. Заикина Ф.Я., Култыгина С.В. Значение допплерометрии в прогнозировании
гестоза, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода // «От
родильного дома к перинатальному центру – 25 лет»: сборник научных трудов.
– 2010. – С. 36-37.
6. Заикина Ф.Я., Култыгина С.В. Роль определения длины шейки матки в
прогнозировании
преждевременных
родов
//
Медицинские
приборы
и
технологии: межвузовский сборник научных трудов. – Тула: Издательство
ТулГУ, 2009. – C. 27-28.
7. Заикина Ф.Я., Култыгина С.В.Длина шейки матки как маркер преждевременных
родов // III Международный молодежный медицинский конгресс «СанктПетербургские научные чтения - 2009»: сборник научных трудов. – СПб.:
Литография, 2009. – C. 10.
8. Заикина Ф.Я., Паньшина М.В. Возможности прогнозирования развития гестоза
// Сборник научных трудов VII Всероссийской университетской научнопрактической конференции молодых ученых по медицине. – Тула. - 2008. С.136-137.
9. Заикина
Ф.Я.,
Култыгина
С.В.
Роль
ультразвукового
скрининга
в
прогнозировании риска преждевременных родов // Вестник Российского
государственного медицинского университета: сборник научных трудов. – М.:
РГМУ, 2010. – №2. – С.269.
10. Заикина Ф.Я., Паньшина М.В., Култыгина С.В. Значение допплерометрии при
прогнозировании
осложнений
беременности
//
Вестник
Российского
государственного медицинского университета: сборник научных трудов. – М.:
РГМУ, 2010. – №2. – С.281-282.
11. Zaikina F.J., Kultigina S.V., Volkov V.G. Screening To Prevent Spontaneous Preterm
Birth (Скрининг по прогнозированию самопроизвольных преждевременных
родов) // Book of Abstracts XXII European Congress of Perinatal Medicine. –
Granada, Spain, 2010. – V.23. – S.1. – P. 108.
22