Практич. руководство по лечению детей и подростков с СД
реклама
Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом Бирте С. Ольсен, консультант-педиатр, Хенрик Мортенсен, главный врач, старший детский эндокринолог Отделение педиатрии, Госпиталь университета Глоструп, Копенгаген, Дания СОДЕРЖАНИЕ 1. Определение, этиология и эпидемиология сахарного диабета у детей Определение и этиология сахарного диабета у детей Эпидемиология сахарного диабета у детей 2. Ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом и управление этим заболеванием у детей Ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом Управление сахарным диабетом у детей 3. Диабетологическая команда 4. Школа диабета Программа обучения Материалы и методы обучения 5. Управление сахарным диабетом при установлении диагноза 6. Фаза частичной ремиссии заболевания 7. Длительное управление сахарным диабетом 8. Инсулин Типы и концентрации инсулинов Типы инсулинов и продолжительность их действия Инсулин короткого действия Инсулин средней продолжительности действия Готовые смеси инсулинов Быстродействующий аналог инсулина Правила хранения инсулина Устройства для инъекций инсулина Техника инъекций Факторы, влияющие на всасывание инсулина Потребность в инсулине Режимы инсулинотерапии Распределение суточной дозы инсулина Изменение доз инсулина 1 9. Диета Количество приемов пищи Энергетические потребности и распределение калорий в течение дня Гликемический индекс Система замены углеводов "Свободная" пища 10. Физические упражнения 11. Гипогликемия Симптомы и лечение Ночная гипогликемия Снижение способности распознавать гипогликемические состояния 12. Диабетический кетоацидоз Диагноз Мониторинг Лечение Осложнения 13. Управление сахарным диабетом во время сопутствующих заболеваний и операций Управление сахарным диабетом во время сопутствующих заболеваний Хирургические операции 14. Контроль гликемии Контроль глюкозы крови в домашних условиях Средства для самоконтроля HbA1c Тестирование мочи Цели контроля гликемии 15. Микрососудистые осложнения Диабетическая ретинопатия Диабетическая нефропатия Диабетическая нейропатия Другие осложнения 16. Подростковый период Алкоголь Курение Наркотики Менструации 2 Пероральные контрацептивы Презервативы 17. Лагерь, школа и путешествия Лагерь для детей больных сахарным диабетом Школьные проблемы Путешествия 18. Психологические и социальные проблемы ГЛАВА 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ Более 90% детей с сахарным диабетом страдают от диабета I типа (ранее известного как инсулинзависимый сахарный диабет). Меньшая часть болеет особой формой сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) с необычным началом в молодом возрасте, который был назван, как диабет зрелого возраста у молодых (MODY). Еще реже встречаются другие редкие состояния. Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютным или относительным дефицитом инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему и селективному повреждению бетаклеток поджелудочной железы у предрасположенных лиц. Предполагают, что в развитии этого процесса имеют значение как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету I типа обусловлена многими различными генами, среди которых гены HLA-системы играют наибольшую роль. HLA генотипы DR3 и DR4 связаны с повышенным риском развития сахарного диабета I типа, тогда как HLA-DR2 генотип защищает от развития заболевания. Кроме этого, считается, что различные факторы внешней среды вовлечены в патогенез сахарного диабета I типа. Большинство из этих факторов неизвестно. Однако вирусные инфекции (энтеровирус, вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском возрасте) предполагаются в качестве толчка, который может запускать аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц. Иммунологический процесс, приводящий в итоге к сахарному диабету I типа, начинается за годы до появления клинических симптомов заболевания. Во время этого преддиабетического периода в крови у пациентов можно обнаружить повышенные титры различных аутоантител к островковым клеткам (IСА) и инсулину (IАА), как и к белку, найденному в островковых клетках, к GAD (глютаматдекарбоксилазе). Было показано, что если уровень IСА значительно повышен (>20 JDF единиц), то риск развития сахарного диабета I типа в течение последующих 5-7 лет составляет 40-60%. В последние годы были внедрены несколько подходов, предотвращающих или замедляющих развитие сахарного диабета I типа у пациентов с "предиабетом". Теоретически можно выделить три направления в профилактике данного заболевания: 3 Первичная профилактика, целью которой является снижение распространенности заболевания у предрасположенных к нему лиц и в популяции в целом. Выявление этиологических или других факторов риска, ассоциированных с заболеванием, а также специфические вмешательства по отношению к лицам с повышенным риском развития заболевания до момента появления клинических симптомов является основой данного направления. Вторичная профилактика, целью которой является раннее выявление лиц с данным заболеванием и предупреждение или замедление последующего прогрессирования болезни. Третичная профилактика, целью которой является предупреждение развития связанных с заболеванием осложнений. Примером первичной профилактики сахарного диабета является исключение коровьего молока из пищевого рациона в раннем детстве. Белки коровьего молока (особенно, коровий альбумин и В-казеин) могут быть вовлечены в патогенез сахарного диабета у детей, предрасположенных к заболеванию. В настоящее время в Финляндии проводится большое исследование, целью которого является сравнение частоты развития сахарного диабета I типа у детей, получающих пищевые формулы, не содержащие белков коровьего молока, с детьми, получающими молочное питание, содержащее данные белки. В настоящее время разрабатываются несколько подходов к вторичной профилактике сахарного диабета. Проведенные исследования показали, что, возможно, никотинамид, являющийся предшественником никотинамид-аденин динуклиотида, может быть фактором, способствующими предупреждению развития заболевания у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В настоящее время в Европе проводится двойное слепое проспективное исследование по применению никотинамида при диабете (ENDIT), оценивающее профилактическую эффективность никотинамида у иммунологически предрасположенных родственников первой степени родства детей, страдающих сахарным диабетом I типа. Показано, что инсулинотерапия предотвращает развитие заболевания у мышей (нетучные мыши с диабетом), делая бета-клетки менее чувствительными к иммунным атакам. Предварительные исследования показали, что ежедневные инъекции инсулина могут замедлить манифестацию и прогрессирование диабета у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В других исследованиях, продолжающихся в настоящее время, оценивается эффект бациллы Calmette-Guerin (БЦЖ), линомида, витамина D в защите бета-клеток от полной деструкции. Клинические симптомы сахарного диабета появляются после того, как разрушено около 80% бета-клеток поджелудочной железы. Вероятно, чем моложе пациент, тем быстрее протекает иммунологический процесс и, соответственно, короче преддиабетическая фаза. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или сахарный диабет I типа - это наиболее часто встречающаяся эндокринная патология у детей. Заболеваемость существенно варьирует в разных странах мира. Некоторые регионы характеризуются повышением заболеваемости детским диабетом. Самая высокая частота сахарного диабета у детей (в возрасте до 15 лет) обнаружена в Скандинавских странах (например, в Финляндии 40/100000 заболевших в год). В регионах с высоким риском развития заболевания частота новых случаев заболевания сахарным диабетом I типа выше среди лиц мужского пола по сравнению с женским. Кроме того, в этих же регионах зарегистрированы сезонные 4 колебания в частоте заболевания. Наибольшая частота впервые выявленных случаев сахарного диабета I типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекциями. Выделяют два возрастных пика заболеваемости. Один пик наблюдается в возрасте 10-12 лет, и меньший возрастной пик приходится на 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в регионах с повышенной заболеваемостью (Финляндия, Швеция, Дания), отмечена тенденция к более высокой частоте заболевания детей в очень раннем возрасте (0-5 лет). Среди вышеперечисленных стран высокого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0-5 лет, 6-10 лет, 10-15 лет. Причина смещения возрастных пиков заболевания не ясна. Тем не менее, вирусные инфекции и факторы питания могут играть важную роль. Для сахарного диабета I типа ясно выявлена тенденция к семейной ассоциации болезни. Тем не менее, отягощенный семейный анамнез имеет место только у 10% детей с впервые выявленным диабетом. Риск развития заболевания у однояйцевых близнецов составляет 35%, а у сибсов 5-6%. Распространенность сахарного диабета I типа среди отцов больных детей в 2 раза выше распространенности заболевания среди матерей. Причина такого различия неизвестна. Заболеваемость диабетом I типа у детей (Kurvonen et all., 1993). ГЛАВА 2 РЕБЕНОК С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И УПРАВЛЕНИЕ ЭТИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ У ДЕТЕЙ РЕБЕНОК С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Нарастающие жажда, полидипсия и полиурия являются классическими симптомами сахарного диабета I типа у ребенка в начале заболевания. Дети могут вставать ночью в туалет по нескольку раз, или может иметь место энурез. В связи с осмотическим диурезом и распадом жировой ткани ребенок худеет, отмечаются быстрая утомляемость и повышенная раздражительность. Другими жалобами могут быть боли в животе, частые инфекции (в том числе грибковые), рвота, нарушение зрения. Кетоацидоз встречается у 25-40% детей с впервые выявленным сахарным диабетом, а диабетическая кома - у 5-10% детей. 5 Клинические симптомы диабетического кетоацидоза: Дегидратация (легкая, умеренная или выраженная) Рвота Потеря массы тела Дыхание Куссмауля Запах ацетона Снижение восприятия органами чувств Шок (частый пульс, низкое артериальное давление, нарушение периферической циркуляции). Практически у всех детей с впервые выявленным заболеванием имеют место те или другие из вышеперечисленных симптомов. Гипергликемия подтверждает диагноз сахарного диабета: уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак >7.0 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме крови в течение дня >11.1 ммоль/л. Кроме того, у большинства детей при установлении диагноза имеет место кетонурия. Проведение теста толерантности к глюкозе с целью установления диагноза сахарного диабета I типа нецелесообразно. Иногда у ребенка выявляют повышение глюкозы крови >8 ммоль/л при отсутствии симптомов заболевания. Если постпрандиальный уровень глюкозы крови (через 2 часа после еды) неоднократно >11.0 ммоль/л, диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений и не требует проведения дополнительных исследований. Если же уровень глюкозы крови натощак находится в пределах между 6.4 ммоль/л и 7.8 ммоль/л, а постпрандиальные цифры глюкозы ниже 11.1 ммоль/л, то можно говорить о нарушении толерантности к глюкозе. Некоторые из этих детей в последующем будут страдать сахарным диабетом, у других же может наблюдаться нормализация толерантности к глюкозе. Детям с нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо регулярно проверять уровень HbA1c и проводить тест толерантности к глюкозе. Определение титра аутоантител может помочь в выявлении детей, находящихся в стадии предиабета. Несмотря на то, что симптомы заболевания хорошо известны, часто имеет место запоздалая диагностика. У детей раннего возраста сложно оценить состояние как родителям, так и врачу, а кетоацидоз может развиться на более ранней стадии заболевания, чем у детей старшего возраста. Боли в животе у детей более старшего возраста могут быть ошибочно расценены как проявления острого аппендицита, что может привести к ненужному оперативному вмешательству. Частое и глубокое дыхание, наблюдаемое при кетоацидозе, может быть ошибочно расценено как пневмония, а полиурия - как проявление инфекции мочевыводящих путей. УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ У ДЕТЕЙ Основные цели управления сахарным диабетом у детей: Обеспечить доступность инсулина для всех детей с сахарным диабетом Обеспечить необходимый уровень знаний и уверенности в себе для того, чтобы ребенок/подросток с сахарным диабетом мог самостоятельно нести ответственность за управление заболеванием (самоконтроль) Обеспечить оптимальный гликемический контроль и профилактику поздних осложнений заболевания Обеспечить нормальный рост и развитие ребенка Обеспечить нормальный курс обучения в школе и дальнейшую карьеру Обеспечить хорошее качество жизни ребенку и его семье. 6 Основой успешного управления сахарным диабетом у детей является хорошо организованная диабетологическая команда. Члены этой команды должны проводить обучение ребенка и его семьи, а также обеспечивать выполнение вышеперечисленных целей. ГЛАВА 3 ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОМАНДА Лечение всех детей и подростков с сахарным диабетом должно осуществляться диабетологической командой, члены которой имеют знания и опыт в области диабетологии, роста и развития детей. С момента установления диагноза команда должна давать советы, обеспечивать обучение и поддержку ребенку и его семье. В идеале диабетическая команда должна иметь в своем составе следующих специалистов: Педиатра-эндокринолога, или педиатра со сферой интересов в диабете Специально обученную медсестру/педагога Диетолога, специализированного по диабету Подиатра Детского социального работника Детского психолога. Специалисты должны иметь возможность лабораторного обследования пациентов, а также госпитализации их при необходимости в эндокринологические отделения. Кроме этого, необходимо тесное сотрудничество с другими медицинскими службами (например, психиатрической и офтальмологической). Очень важны общая философия и подходы к лечению детей с сахарным диабетом. Поэтому вся диабетологическая команда должна собираться регулярно для проведения дискуссий и обучения, а также должна отвечать за развитие и поощрение научных исследований в области диабета у детей и подростков. Диабетологическая команда должна разрабатывать печатные материалы для пациентов и их семей по вопросам повседневной жизни и неотложной помощи, заботиться о привлечении молодых и мотивированных специалистов, активно вовлекать их в свою работу. ГЛАВА 4 ШКОЛА ДИАБЕТА Очень важным является начальное обучение, которое должно быть проведено с пациентом и членами его семьи вскоре после установления диагноза сахарного диабета. Однако в этот период многие семьи находятся в состоянии шока и не способны воспринять большой объем информации. Поэтому начальное обучение должно включать только основную или необходимую для "выживания" информацию о сахарном диабете, инсулинотерапии, технике инъекций, измерении и допустимом уровне глюкозы в крови, а также информацию о гипогликемии и гипергликемии. В течение последующих месяцев и лет необходимо проведение более полных обучающих программ. Занятия должны проводиться специалистами в области обучения больных методам лечения сахарного диабета и диетологами в соответствии с возрастом и степенью зрелости ребенка. 7 Возраст Управление заболеванием Ответственность за лечение 0-2 года Нет понимания заболевания, однако возможно Полная зависимость от постепенное освоение простых навыков родителей повседневной жизни 2-4 года Ребенку тяжело понять, почему необходимо делать болезненные процедуры. Ребенку нужно объяснить, что инъекции инсулина - это лечение и что оно необходимо. Постепенно ребенка можно обучить тому, какие продукты можно есть и что такое гипогликемия. Ребенок может сам решать, какой пальчик подставить для прокола Эта группа детей нуждается в постоянном наблюдении, их родители ответственны за управление лечением Эта группа детей нуждается в Ребенок часто сам может проверить сахар крови помощи взрослых в решении 5-7 лет и выбрать место для инъекции инсулина. Часто задач, связанных с ребенок может сам распознать гипогликемию заболеванием 8-12 лет Более старшие дети в этой возрастной группе обычно могут самостоятельно измерять сахар крови и делать инъекции инсулина. Родители должны помогать в интерпретации показателей сахара крови и, соответственно, в выборе дозы инсулина 13-17 лет Постепенно подросток полностью берет Постепенно ребенок должен быть в состоянии ответственность за лечение на решать все задачи, связанные с заболеванием себя. Родители должны обеспечивать поддержку, помощь и советы Основная ответственность за лечение все еще лежит на родителях. Однако постепенно повышается и ответственность за лечение самого ребенка Обучение может проводиться индивидуально или в группах, дома или в поликлиниках. Обучение возможно также для членов семей, друзей и одноклассников. ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ Программа обучения должна включать следующие вопросы: Этиология сахарного диабета (анатомия и физиология) Типы инсулинов, действие инсулинов, правила хранения Техника и методы инъекций Измерение глюкозы крови, глюкометры Диета Изменение доз инсулина, связь между диетой, инсулином, физической нагрузкой и уровнем глюкозы крови Гипогликемия Гипергликемия Управление диабетом во время сопутствующих заболеваний Спорт Алкоголь Наркотики Путешествия Контрацептивы и будущая беременность 8 Осложнения сахарного диабета Необходимо регулярно проверять понимание родителями и ребенком своего заболевания, а также связанных с ним навыков. Если замечены ошибки или пробелы в знаниях, то необходимо повторение обучения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ Как уже упоминалось выше, жизненно важно, чтобы процесс обучения проводился с учетом возраста и степени зрелости ребенка. Поэтому необходимо использовать ту терминологию, которую ребенок знает и понимает. Программа обучения должна проводиться в дружеской и спокойной атмосфере, чтобы ребенок и его родители чувствовали себя уютно и могли задавать вопросы. Дети младшей возрастной группы (2-5 лет) Старшим детям в этой возрастной группе можно объяснять строение и функции внутренних органов с помощью игрушек или плакатов. Детей нужно спрашивать о том, что они знают о желудке, кишечнике, сердце и легких. Детям необходимо рассказывать, где вырабатывается инсулин и как он действует. С помощью картинок можно объяснить значение здоровой пищи и как выглядит человек во время гипогликемии. При демонстрации техники инъекций можно использовать куклу или мягкие игрушки, или делать инъекции родителям и преподавателям. Ребенка просят помочь при измерении уровня глюкозы преподавателю или родителям. Дети в препубертатном периоде (6-11 лет) Дети этой возрастной группы способны играть более активную роль во время процесса обучения. В качестве материалов для обучения можно использовать слайды, плакаты, книги с картинками, видеофильмы, игры. В каждом случае необходимо, чтобы ребенок вместе с преподавателем обсудил основную идею, изображенную на картинке. Важно, чтобы дети чувствовали себя свободно, задавали вопросы, могли обмениваться мыслями по обсуждаемым темам. Обучение практическим навыкам, таким как техника инъекции и измерения глюкозы крови, можно проводить так же, как и в группе детей более младшего возраста. Подростки (12-18 лет) Подросткам, как и более младшим пациентам, необходимо преподавать базовую информацию о заболевании. Кроме того, дополнительно обсуждаются "подростковые" вопросы (вечеринки, спорт, нарушения режима питания и распорядка дня и др.). Обучение можно проводить индивидуально или в группах. В качестве обучающего материала можно использовать слайды, игры, в том числе и компьютерные, видеофильмы. Летний лагерь может быть идеальной возможностью для обучения и проверки практических навыков по управлению диабетом. ГЛАВА 5 УПРАВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 9 ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ Если сахарный диабет дебютирует в стадии диабетического кетоацидоза (например, присутствуют дегидратация, глюкозурия, ацетонурия, ацидоз, дыхание Куссмауля), необходимо немедленное внутривенное введение инсулина и жидкостей. В случае отсутствия клиники кетоацидоза и дегидратации, лечение можно начинать с подкожного введения инсулина в соответствии с показателями глюкозы крови. Инсулинотерапия может осуществляться или в виде многократных инъекций инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи, или в виде сочетания двух инъекций инсулина (короткого и средней продолжительности действия) при поступлении в клинику и перед ужином. Вечерняя доза должна подбираться в соответствии со временем введения первой дозы. Первая инъекция должна составлять 2/3 от суточной дозы инсулина, и каждая инъекция должна состоять из 2/3 инсулина продленного действия, а 1/3 - инсулин короткого действия. В течение первых дней после установления диагноза у большинства пациентов имеет место инсулинорезистентность, в связи с чем потребность в инсулине может превышать 1.5-2 Ед./кг/24 часа. Дефицит калия возмещают препаратами калия хлорида (750 мг детям младше 12 лет и 1500 мг детям старше 12 лет), назначая его per os в два приема в течение первых 3-4 дней. В течение последних лет стало широко распространенным амбулаторное ведение детей и подростков с впервые выявленным сахарным диабетом без кетоацидоза и дегидратации. В этом процессе основную роль играет хорошо организованная работа диабетологической команды, члены которой должны обеспечить пациента и его семью основной информацией о сахарном диабете и управлении этим заболеванием перед выпиской из стационара. Кроме этого, необходимо 24-часовое функционирование "горячей линии", при помощи которой хорошо обученные члены диабетической команды могли бы дать совет и обеспечить поддержку семье в любое время суток. Между тем, во многих странах лечение пациентов в начале заболевания все еще проводится в условиях стационара. Прежде всего из-за ограниченного штата медицинского персонала и больших расстояний между домом пациента и больницей. Существуют, однако, определенные обстоятельства, при которых ведение ребенка/подростка с впервые выявленным заболеванием должно проводиться только в стационарных условиях: Инфекция Психологические и социальные проблемы в семье Языковые и культурные сложности Дети младшего возраста Кетоацидоз Выраженная дегидратация В целом, для ребенка лучше оставаться в домашних и привычных для него условиях. Поэтому период госпитализации должен быть как можно короче. Однако в каждом отдельном случае нужно подходить к этому вопросу индивидуально, оценивая как пациента, так и ситуацию в семье в целом. В случае госпитализации ребенок должен находиться в специализированном по сахарному диабету педиатрическом отделении, и родители должны иметь право навещать ребенка и быть с ним в течение всех суток. Если ведение пациента осуществляется амбулаторно, частые визиты пациента необходимы в течение первого времени после установления диагноза. Во время этих визитов корректируется доза инсулина в соответствии с показателями глюкозы крови, а также проводится начальное обучение пациента и его родителей. Вскоре после установления диагноза "сахарный диабет" региональные работники здравоохранения должны 10 обеспечить снабжение семьи инсулином, глюкометрами, тест-полосками на постоянной основе. Многие семьи пребывают в состоянии шока после известия о диагнозе "сахарный диабет" у ребенка, и, возможно, некоторым из них необходима помощь детского психолога. Если штат отделения позволяет, посещения ребенка и его семьи на дому являются важными для более быстрого возвращения ребенка к нормальной жизни. ГЛАВА 6 ФАЗА ЧАСТИЧНОЙ РЕМИССИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У многих детей наблюдается снижение потребности в инсулине через несколько дней или недель после начала терапии большими дозами инсулина. Пациенты вступают в так называемый "медовый месяц" или фазу ремиссии. Фаза ремиссии может продлиться от нескольких недель до нескольких месяцев, но в любом случае, она всегда временная, и длительность ее зависит от остаточной секреции инсулина у ребенка. Для детей младшего возраста, а также детей с дебютом заболевания в фазе кетоацидоза характерна очень короткая фаза ремиссии, обусловленная более массивной деструкцией бета-клеток. Существует простое правило определения того, находится ли ребенок в фазе ремиссии: суточная потребность в инсулине составляет меньше чем 0.5 Ед. инсулина на килограмм веса. Обычно фаза ремиссии характеризуется достаточно стабильным течением сахарного диабета, цифры глюкозы крови в этот период находятся в пределах от 4 до 8 ммоль/л, и какие-либо серьезные проблемы с управлением заболеванием возникают редко. Потребность в инсулине может быть совсем небольшой, а иногда нормогликемия сохраняется даже при отмене инсулинотерапии. Однако поддержание хорошего гликемического профиля легче при продолжении инсулинотерапии. Кроме того, было показано, что непрерывное лечение малыми дозами инсулина может продлить фазу ремиссии. Кроме инсулинотерапии в настоящее время не существует других методов продления фазы ремиссии. Ранее проведенные исследования показали, что иммуносупрессивная терапия (например, циклоспорином) может продлить эту фазу у детей и взрослых с впервые выявленным сахарным диабетом I типа. Однако эти лекарства обладают серьезными токсическими побочными эффектами, и "Международная группа по исследованию диабета у детей" запретила их использование для лечения сахарного диабета I типа у детей и подростков. ГЛАВА 7 ДЛИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Прогрессирование фазы ремиссии в хроническую фазу заболевания, характеризующуюся абсолютным дефицитом инсулина, происходит постепенно, но может быть ускорено сопутствующими заболеваниями. Переходный период характеризуется увеличением потребности в инсулине, суточная доза инсулина начинает превышать 0.5 Ед./кг. Заместительная инсулинотерапия остается единственным терапевтическим подходом в лечении пациентов с сахарным диабетом I типа. Суточная потребность в инсулине у детей препубертатного периода составляет 0.6-1.0 Ед./кг, и управление заболеванием в этой возрастной группе обычно не представляет сложностей. Помимо психосоциальных проблем, период пубертата характеризуется инсулинорезистентностью, обусловленной многими физиологическими факторами. Поэтому в этот период потребность в инсулине повышается, достигая 1-2 Ед./кг/сутки. Существенное место в проблеме больших доз инсулина занимает возрастающая тенденция к избытку массы тела, особенно у девушек. Этот избыток массы тела в итоге может приводить к усилению инсулино-резистентности и дальнейшему увеличению дозы инсулина. После окончания фазы ремиссии дети и 11 подростки должны наблюдаться у детского диабетолога регулярно, по крайней мере, один раз в 3 месяца. Более частые посещения, возможно, необходимы для очень маленьких детей и подростков. Во время посещений дети и их семьи должны иметь возможность встретиться со специально обученной медсестрой и педиатром, прошедшим обучение в области эндокринологии. Кроме этого, желательно, чтобы дети и их семьи имели возможность получить консультации у диетолога. Гликемический контроль через HbA1c необходимо оценивать во время каждого визита. Цифры HbA1c вместе с показателями глюкозы крови, которые измерялись за прошедший период дома, являются основным поводом для обсуждения и изменения дозы и схемы инсулинотерапии. При каждом визите необходимо проводить измерения веса и роста ребенка с занесением показателей в стандартную перцентильную карту роста. Для детей и подростков с плохим гликемическим контролем характерны задержка роста и прибавка массы тела, а также задержка полового созревания. Другие заболевания, такие как целиакия, гипо- или гипертиреоз должны быть исключены у ребенка/подростка с замедленным ростом и плохим метаболическим контролем. Важно осматривать места инъекций и при необходимости проводить полный физикальный осмотр. При каждом визите необходимо обсуждать следующие вопросы: Тип используемого инсулина и его дозы Были ли тяжелые эпизоды гипо- или гипергликемии? Были ли интеркуррентные заболевания? Есть ли проблемы дома, в школе или детском саду? Есть ли проблемы с друзьями или близкими? Как проводится досуг? Необходимо спрашивать подростков о курении, употреблении алкоголя, использовании контрацептивов. По крайней мере, один раз в год рекомендуется проводить полный физикальный осмотр с оценкой полового созревания, измерением артериального давления, осмотром ног пoдиатром. В настоящее время существуют противоречивые мнения о необходимости ежегодной оценки функции щитовидной железы, липидного профиля, маркеров целиакии. С пубертатного возраста необходим ежегодный скрининг на предмет микрососудистых осложнений сахарного диабета со стороны глаз, почек, нервной системы. ГЛАВА 8 ИНСУЛИН Для пациентов с сахарным диабетом I типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Длительное лечение неадекватными дозами инсулина приводит к отставанию в росте, замедленному наступлению пубертата, микрососудистым осложнениям и повышенной смертности. ТИПЫ И КОНЦЕНТРАЦИИ ИНСУЛИНА Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины - это человеческие рекомбинантные инсулины. Эти инсулины обладают самой низкой иммуногенностью и поэтому должны быть рекомендованы для педиатрической практики. До разработки технологии рекомбинантной ДНК в лечении сахарного диабета использовались свиной и бычий инсулины. Бычий инсулин все еще используется в некоторых странах, в том числе и в лечении детей. Различные типы инсулинов представлены ниже в таблице. 12 В Дании используется единая концентрация инсулина 100 Ед./мл, однако в других странах концентрации инсулинов могут быть различными. У очень маленьких детей используются дозы в 0.1 Ед., и поэтому может потребоваться разведение препаратов инсулина. Растворы для разведения инсулинов могут быть получены в местных филиалах фирм, производящих инсулин. Человеческие рекомбинатные инсулины Актрапид®НМ, Протафан®НМ и готовые смеси Микстард®НМ ТИПЫ ИНСУЛИНОВ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИХ ДЕЙСТВИЯ Препарат инсулина Начало действия Пик (часы или действия минуты) (часы) Максимальная длительность действия (часы) Короткого действия 0.5-1 час 1-3 6-8 Средней действия 1.5-2 часа 4-12 18-24 Готовая смесь 10/90 0.5-1 час 5-10 18-24 Готовая смесь 20/80 0.5-1 час 5-10 18-24 Готовая смесь 30/70 0.5-1 час 5-9 18-24 Готовая смесь 40/60 0.5-1 час 1-3 18-24 Готовая смесь 50/50 0.5-1 час 1-3 18-24 10-20 минут 1-3 3-5 продолжительности Быстродействующий инсулина аналог Инсулин короткого действия Инсулин короткого действия - это прозрачная и бесцветная жидкость. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном диабете либо в комбинации с инсулином средней продолжительности действия в режиме двух-трех инъекций в день, либо перед каждым приемом пищи в режиме многократных инъекций. Инсулин короткого действия также используется в лечении неотложных состояний при диабете и является единственным инсулином для внутривенного введения. Актрапид® Инсулин короткого действия (растворимый человеческий инсулин). Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 1-3 часа. Продолжительность действия: 8 часов. Инсулин средней продолжительности действия Инсулин средней продолжительности действия существует в виде мутной суспензии. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном 13 диабете в режиме двух, трех или многократных инъекций. Для обеспечения однородной концентрации инсулина суспензия должна быть тщательно перемешена перед инъекцией. Протафан® Инсулин средней продолжительности действия (человеческий изофан-инсулин, НПХ). Начало действия: через 1.5 часа. Максимальный эффект: 4-12 часов. Продолжительность действия: 24 часа. Готовые смеси инсулина Готовые смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия существуют в различных соотношениях. В связи с меняющейся потребностью в соотношениях двух типов инсулинов, использование готовых смесей инсулина у детей и подростков не рекомендуется "Международным обществом по диабету у детей и подростков" (ISPAD). Однако готовые смеси инсулинов удобны (уменьшается количество инъекций и упрощается процедура набора инсулина) и часто используются в период препубертата. Недавно проведенные исследования показали, что гликемический контроль у детей в препубертатном возрасте на фоне терапии готовыми смесями инсулинов был эквивалентным гликемическому контролю у детей на комбинированном режиме инсулинотерапии. Однако использование готовых смесей у подростков сопровождалось худшей компенсацией диабета. Таким образом, использование готовых смесей инсулина в режиме двукратного введения кажется отличным терапевтическим подходом для детей в препубертатном периоде, которые часто боятся дополнительных инъекций. В настоящее время доступны следующие готовые смеси инсулинов: Смесь инсулина 10/90: Содержит: 10% растворимого и 90% изофанинсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа. Микстард®10 Смесь инсулина 20/80: Содержит: 20% растворимого и 80% изофанинсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа. Микстард®20 Смесь инсулина 30/70: Содержит: 30% растворимого и 70% изофанинсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа. Микстард®30 Смесь инсулина 40/60: Содержит: 40% растворимого и 60% изофанинсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. 14 Продолжительность действия: 24 часа. Микстард®40 Смесь инсулина 50/50: Содержит: 50% растворимого и 50% изофанинсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа. Микстард®50 Быстродействующий аналог инсулина В последние годы были разработаны новые быстродействующие инсулины. В больших концентрациях человеческий растворимый инсулин (короткодействующий инсулин) имеет тенденцию к агрегации в димеры и гексамеры, уменьшая тем самым скорость абсорбции и биодоступность инсулина. В обсуждаемых аналогах инсулина аминокислотная последовательность человеческого инсулина была слегка изменена. Например, новый инсулин Аспарт (В28 Asp) является аналогом человеческого инсулина, в котором была изменена последовательность аминокислот в бета-цепи, а именно аминокислота пролин в 28-й позиции была заменена на аминокислоту аспарагин. Такая замена способствует диссоциации гексамерных инсулиновых комплексов, что, в свою очередь, ускоряет абсорбцию инсулина. Вследствие этого инсулин Аспарт имеет более быстрое начало действия по сравнению с человеческим растворимым инсулином (максимальная концентрация инсулина в сыворотке крови детей и подростков достигается в течение часа после введения). В результате этого достигается лучший контроль постпрандиальной гликемии, даже когда инсулин Аспарт вводится непосредственно перед приемом пищи. Более того, фармакокинетический профиль этого инсулинового аналога наиболее близко иммитирует физиологическую реакцию инсулина у здоровых людей. Дети и подростки могут получить преимущество от такого фармакокинетического профиля инсулинового аналога. Быстрое начало и короткое действие инсулиновых аналогов могут быть использованы во время заболеваний, сопровождающихся повышением температуры, для предотвращения развития кетоацидоза. У очень маленьких детей, которые отказываются принимать пищу в запланированное время, инсулиновый аналог может быть введен непосредственно перед (или после) приемом пищи с соответственной корректировкой дозы. Более того, инсулиновые аналоги могут быть полезны как вспомогательное средство для предупреждения поздних гипогликемий при интенсивных физических нагрузках. В связи с этим подростки могут предпочесть инсулиновый аналог растворимому человеческому инсулину, так как с этим препаратом возможно индивидуализировать режим инсулинотерапии, предлагая большую свободу образа жизни. Кроме того, было показано, что инсулин Аспарт обеспечивает существенно лучший гликемический контроль у взрослых пациентов по сравнению с человеческим инсулином. В настоящее время такое сравнительное исследование проводится у детей. 15 ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ ИНСУЛИНА Инсулин стабилен при комнатной температуре, по крайней мере, 4 недели, если температура не достигает экстремальных значений (ниже 0°С или выше 25°С). Неиспользованные флаконы инсулина, картриджи и заполненные для инъекций шприцы должны храниться в холодильнике при температуре 2°-8°С. Нельзя подвергать инсулин воздействию прямых солнечных лучей или замораживанию. УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА Шприц-ручки НовоПен® 3 С 1980-х годов стали доступны новые устройства для инъекций инсулина, такие как шприц-ручки и предварительно заполненные инсулином шприцы. Эти средства для введения инсулина обеспечивают большую точность дозировки и упрощают саму процедуру инъекции. Шприц-ручки и предварительно заполненные инсулином шприцы выпускаются для инсулинов короткого действия, средней продолжительности действия и готовых инсулиновых смесей с объемом картриджей 1.5 мл или 3 мл. Иглы НовоФайн® 30G (8 мм) и 28G (12 мм) С вышеперечисленными устройствами используются одноразовые иглы длиной 8 и 12 мм. В большинстве европейских стран традиционные одноразовые инсулиновые шприцы рассчитаны на концентрацию инсулина 100 Ед. в 1 мл и имеют различную величину: 25, 30, 50, 100 Ед. инсулина (0.25-1.0 мл). В России традиционно используются одноразовые шприцы, рассчитанные на концентрацию инсулина 40 Ед. в 1 мл. Использованные иглы и шприцы должны выбрасываться в специальные контейнеры. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ В идеале инсулин короткого действия должен вводиться за 30 минут до приема пищи для того, чтобы повышение глюкозы крови через час после еды совпадало с высоким уровнем инсулина в крови. На практике, однако, детям с высоким уровнем глюкозы крови перед едой можно рекомендовать выдерживать больший промежуток времени после инъекции инсулина, тогда как дети с более низким уровнем сахара крови перед едой могут есть раньше. 16 Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, вводя иглу под углом 45 градусов. У худых пациентов в целях избежания попадания инсулина в мышцу необходимо использовать иглы длиной 8 мм Инъекции инсулина средней продолжительности действия или готовых смесей инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку передней части бедер или ягодиц, вводя иглу также под углом 45 градусов Не рекомендуется протирать места инъекций спиртом. Места инъекций необходимо менять так, как показано на рисунке. Детям необходимо напоминать, что нельзя делать инъекции в места с инфильтрацией или липогипертрофиями, из которых всасывание инсулина непредсказуемо. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВСАСЫВАНИЕ ИНСУЛИНА Ежедневные профили гликемии у ребенка с сахарным диабетом I типа значительно варьируют. В большей степени это происходит из-за выраженных различий во всасывании инсулина у одного и того же пациента и между различными пациентами. Различия в абсорбции более выражены у инсулинов средней продолжительности и длительного действия, чем у инсулина короткого действия. Одна из причин такого различия во всасывании заключается в недостаточно тщательном перемешивании суспензии перед инъекцией. Другая причина, возможно, заключается в том, что инсулин, вводимый в виде кристаллической суспензии, может застревать в тканевых порах и подвергаться деградации с течением времени. Другие факторы, влияющие на действие инсулина: Место инъекций (более быстрое всасывание из живота, чем с бедер и ягодиц) 17 Глубина инъекций (при глубоких инъекциях возможно попадание в мышечную ткань, всасывание при этом будет ускорено) Доза инсулина (небольшие дозы инсулина всасываются быстрее) Физическая активность (ускоряет всасывание) Температура кожи (высокая температура усиливает всасывание, тогда как низкая температура замедляет) ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ Суточная потребность в инсулине изменяется с течением времени и стадией полового развития: Во время фазы ремиссии суточная доза инсулина обычно менее 0.5 Ед./кг/24 часа Во время препубертата суточная доза инсулина составляет 0.6-1.0 Ед./кг/24 часа Во время пубертата суточная доза инсулина составляет 1.0-2.0 Ед./кг/24 часа После пубертатного скачка в росте потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Режим инсулинотерапии должен подбираться индивидуально. Предпочтение отдается наиболее простому режиму, обеспечивающему приемлемый метаболический контроль. Появление более свободного режима дня с течением времени влечет за собой необходимость соответствующих изменений в режиме инсулинотерапии. Наиболее широко используются следующие режимы инсулинотерапии: Две инъекции инсулина в день: перед завтраком и перед ужином - сочетание инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия Три инъекции инсулина в течение дня - комбинация инсулина короткого действия и средней продолжительности действия перед завтраком, инъекция инсулина короткого действия перед ужином и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном Базис-болюсная инсулинотерапия (называемая также терапия многократными инъекциями) - инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном Во время фазы частичной ремиссии для управления сахарным диабетом многим детям достаточно одной инъекции инсулина средней продолжительности действия или готовой инсулиновой смеси. Однако после окончания этого периода отсутствие симптомов гипергликемии и хорошее самочувствие в целом не могут быть достигнуты на фоне одной инъекции инсулина в день. Таким образом, в последующем необходимо переходить на режим инсулинотерапии, состоящий из двух или трех инъекций инсулина в день. Поскольку стиль жизни и питание значительно изменяются в период пубертата, в это время целесообразно назначение дополнительных инъекции инсулина для обеспечения более свободного режима дня. Исследование по контролю сахарного диабета и его осложнений (DCCT) показало, что интенсивное управление сахарным диабетом улучшает метаболический контроль и предотвращает развитие микрососудистых осложнений заболевания. Однако интенсивное управление заболеванием подразумевает не только большее количество инъекций в день. Сегодня не существует доказательств того, что дети, получающие многократные 18 инъекции инсулина в день, достигают лучшего метаболического контроля по сравнению с детьми, получающими две инъекции инсулина в день. Поэтому предполагается участие целого ряда дополнительных факторов, таких как психосоциальных, фактора обучения и самоконтроля в поддержании адекватного метаболического контроля. Таким образом, необходимо тщательно подбирать пациентов для перевода на интенсивную инсулинотерапию. Очень важно, чтобы молодые люди были хорошо мотивированы и отлично обучены. Другими важными факторами являются поддержка семьи и отсутствие страха перед инъекциями. Кроме этого, пациент должен быть мотивирован: Делать инъекции по нескольку раз в день, в том числе и в школе Измерять сахар крови несколько раз в день и самостоятельно изменять дозу инсулина в соответствии с едой и физической активностью Таким образом, плохой метаболический контроль сам по себе не является показанием к переводу на режим интенсивной инсулинотерапии, так как это может привести к еще более высоким цифрам HbA1c у пациентов, не мотивированных к выполнению вышеперечисленных требований. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ИНСУЛИНА Распределение суточной дозы инсулина в течение дня должно быть индивидуальным, однако рекомендуется придерживаться следующих основных правил: Пациенты на 2-х инъекциях инсулина Должны делать 2/3 суточной дозы инсулина перед завтраком и 1/3 - перед вечерней едой. Кроме этого, 1/3 дозы каждой инъекции должен составлять инсулин короткого действия, а 2/3 - инсулин средней продолжительности действия. Пациенты на 3-х инъекциях инсулина 40-50% суточной дозы инсулина вводится перед завтраком: 2/3 составляет инсулин средней продолжительности действия, а 1/3 - инсулин короткого действия. 10-15% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина короткого действия перед ужином, и 40% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина средней продолжительности действия перед сном. Пациенты на базис-болюсной терапии 30-40% суточной дозы приходится на инсулин средней продолжительности действия, который вводится перед сном. Остальная суточная доза инсулина распределяется в виде инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой. ИЗМЕНЕНИЯ ДОЗ ИНСУЛИНА Изменение доз инсулина должно быть основано на показателях глюкозы крови в течение последних 3-7 дней. Изменение дозы должно быть постепенным, только один инсулин за один раз, до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень гликемического контроля. Поначалу специалисты по диабету помогают изменять дозы инсулина, однако с 19 опытом пациенты/члены семьи часто способны самостоятельно делать изменения в инсулинотерапии. Ниже приведены примеры, в которых показано, как изменять дозы инсулина в соответствии с уровнем сахара в крови при различных режимах инсулинотерапии: Две инъекции инсулина в день Изменение доз инсулина у детей, получающих две инъекции инсулина в день (комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия или готовой смеси этих инсулинов перед завтраком и ужином). Высокий сахар крови Перед ночью завтраком Увеличить дозу или Инсулина средней продолжительности действия вечером Перед обедом Инсулина короткого действия перед завтраком Перед ужином Инсулина завтраком Перед сном Инсулина короткого действия перед ужином Низкий сахар крови Уменьшить дозу Перед ночью завтраком или средней продолжительности действия перед Инсулина средней продолжительности действия вечером Перед обедом Инсулина короткого действия перед завтраком Перед ужином Инсулина завтраком Перед сном Инсулина короткого действия перед ужином средней продолжительности действия перед Три инъекции инсулина в день: Изменение доз инсулина у детей, получающих три инъекции инсулина в день (инсулин короткого действия и средней продолжительности действия или готовую смесь инсулина перед завтраком, инсулин короткого действия перед ужином, инсулин средней продолжительности действия перед сном). Высокий сахар крови Перед ночью завтраком Увеличить дозу или Инсулина средней продолжительности действия вечером Перед обедом Инсулина короткого действия перед завтраком Перед ужином Инсулина завтраком Перед сном Инсулина короткого действия перед ужином Низкий сахар крови Уменьшить дозу Перед ночью завтраком Перед обедом или средней продолжительности действия перед Инсулина средней продолжительности действия вечером Инсулина короткого действия перед завтраком 20 Перед ужином Инсулина завтраком средней продолжительности Перед сном Инсулина короткого действия перед ужином действия перед Четыре инъекции инсулина в день Изменение доз инсулина у детей, получающих четыре инъекции инсулина в день (инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и инсулин средней продолжительности действия перед сном). Высокий сахар крови Увеличить дозу Перед завтраком или ночью Инсулина средней продолжительности действия вечером Перед обедом Инсулина короткого действия перед завтраком Перед ужином Инсулина короткого действия перед обедом Перед сном Инсулина короткого действия перед ужином Низкий сахар крови Уменьшить дозу Перед завтраком или ночью Инсулина средней продолжительности действия вечером Перед обедом Инсулина короткого действия перед завтраком Перед ужином Инсулина короткого действия перед обедом Перед сном Инсулина короткого действия перед ужином ГЛАВА 9 ДИЕТА Основная цель диетотерапии у детей с сахарным диабетом заключается в обеспечении ребенка необходимыми энергией, белками, жирами, минералами, микроэлементами и витаминами для адекватного роста и развития, но в то же время в предотвращении ожирения. Кроме этого, пища должна обеспечивать относительно стабильный гликемический профиль в течение дня и способствовать хорошему метаболическому контролю. В целом, дети/подростки, страдающие сахарным диабетом, должны есть те же продукты питания, которые рекомендуются здоровым людям. Следующие рекомендации касаются всех, в том числе и детей/подростков с сахарным диабетом: Употребляйте разнообразные пищевые продукты Употребляйте достаточно хлеба, изделий из зерна грубого помола, овощей и фруктов Употребляйте только небольшое количество сахара Диета с низким содержанием жиров не рекомендована маленьким детям Для более старших детей и подростков питание с низким содержанием жира является предпочтительным Употребляйте продукты с малым содержанием соли 21 Желательно кормление новорожденных грудным молоком, хотя бы в течение первых 6 месяцев В самом начале заболевания диетолог, являющийся важным членом диабетологической команды, должен составить план питания для ребенка/подростка. План питания помогает управлять сахарным диабетом у детей и должен быть разработан в соответствии с режимом питания и пищевыми привычками пациента, существовавшими до заболевания. Диетолог должен регулярно оценивать пищевой рацион, несколько чаще у маленьких детей, подростков и детей с плохим метаболическим контролем. Употребление сладостей очень важно для некоторых детей, отказывающихся соблюдать диету при чрезмерно строгих диетических рекомендациях. Таким детям важно дать понять, что они могут съедать небольшое количество сладостей ежедневно, которые при желании могут быть заменены порцией фруктов. Ребенок может съедать что-нибудь сладкое при низком сахаре крови или перед физическими упражнениями. Кроме этого, можно делать небольшую дополнительную подколку инсулина короткого действия перед праздничной едой. Основные компоненты пищи: Углеводы Белки Жиры Витамины Минералы Клетчатка Вода УГЛЕВОДЫ Углеводы - это единственные питательные вещества, влияющие на уровень сахара в крови. При сахарном диабете количество съедаемых углеводов должно соответствовать количеству вводимого инсулина. Для обеспечения хорошего гликемического профиля диета детей и подростков должна содержать приблизительно одинаковое количество углеводов каждый день. Разные виды углеводов оказывают различный эффект на уровень постпрандиальной гликемии в зависимости от скорости их всасывания в желудочно-кишечном тракте: Простые углеводы (быстро всасываемые) приводят к быстрому подъему уровня гликемии Сложные углеводы приводят к более медленному и более продолжительному повышению уровня глюкозы в крови Простые углеводы должны быть ограничены у детей и подростков с сахарным диабетом, тогда как употребление сложных углеводов необходимо расширить КОЛИЧЕСТВО ПРИЕМОВ ПИЩИ Количество приемов пищи в день должно соответствовать возрасту ребенка, его физической активности и режиму инсулинотерапии. Обычно у ребенка/подростка должно быть шесть приемов пищи в день: 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 3 перекуса (второй завтрак, полдник и перекус перед сном). Детям младшего возраста, 22 может быть, необходимо более частое и дробное питание. Более частые перекусы также необходимо делать физически очень активным детям. Особенно важно соблюдение режима питания (времени основных приемов пищи и перекусов) для детей, находящихся на 2-разовом режиме инсулинотерапии, для предупреждения гипогликемий, тогда как количество приемов пищи у детей на базис-болюсной терапии, может быть уменьшено. ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ТЕЧЕНИЕ ДНЯ ПОТРЕБНОСТИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КАЛОРИЙ В Основные энергетические потребности для детей и подростков должны быть подсчитаны индивидуально, однако можно пользоваться следующей формулой: 1000 ккал (4180 КДж) + 100 ккал на каждый год жизни. Углеводы должны составлять 50-55% от суточной энергетической потребности, жиры - 30%, белки - 15-20%. Простые углеводы должны быть исключены настолько, насколько это возможно, предпочтение необходимо отдавать сложным углеводам с высоким содержанием грубоволокнистой клетчатки. Для детей более старшего возраста рекомендуется соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных и полиненасыщенных жиров, но с высоким содержанием мононенасыщенных жиров (<10% энергии должно быть получено от насыщенных жиров, <10% от полиненасыщенных и до 15% от мононенасыщенных). Маленьким же детям (дошкольного возраста) необходимо употребление незаменимых жирных кислот для роста и адекватной миелинизации центральной нервной системы. Поэтому употребление насыщенных жиров не должно быть ограничено в этой возрастной группе. Специальные "диабетические" продукты зачастую очень дороги, содержат большое количество калорий и не должны быть рекомендованы детям/подросткам с сахарным диабетом. Предпочтение отдается сахарозаменителям бескалорийным или с низким содержанием калорий по сравнению с высококалорийными сахарозаменителями, такими как малтит, сорбит, ксилит и фруктоза, которые сами по себе достаточно энергоемки, а также могут быть причиной диареи. ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС Гликемический индекс (ГИ) позволяет классифицировать богатую углеводами пищу на основании повышения уровня глюкозы крови после ее употребления по сравнению с глюкозой или белым хлебом. Пища с низким гликемическим индексом приводит к медленному и более продолжительному повышению уровня глюкозы в крови по сравнению с пищей с высоким гликемическим индексом. Продукты с высоким гликемическим индексом приводят к быстрому подъему глюкозы крови и должны быть использованы для купирования гипогликемии. Примеры продуктов с высоким ГИ: белый или серый хлеб, конфеты, кукурузные хлопья, мед. Примеры продуктов с низким ГИ: макароны, рис и ржаной хлеб. 23 СИСТЕМА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДОВ По крайней мере половину ежедневного потребления энергии должны составлять углеводы, и, соответственно, каждый прием пищи должен содержать определенное количество углеводов. Для того, чтобы упростить эту задачу, пациенты могут быть обучены системе замены углеводных единиц, с помощью которой можно легко подсчитывать количество углеводов. Одна углеводная единица содержит 12-15 граммов углеводов. С помощью системы углеводных единиц пациенту легко подсчитать аналогичное по содержанию углеводов количество тех или иных продуктов. Другими словами, основой замены является не вес, а содержание углеводов в пище. Примеры 1 углеводной единицы: Одно яблоко Один небольшой банан Один кусочек хлеба Два печенья 250 мл молока Система замены углеводных единиц позволяет пациенту употреблять одинаковое количество углеводов каждый день, используя разнообразные продукты питания в соответствии с желаниями ребенка/подростка. Ниже приведен пример замены углеводных единиц при планировании питания. Еда А Еда В Еда С Один бутерброд (2 Ед) Один бутерброд с салатом (2 1/2 тарелки макарон (1 Ед) Ед) Диетическая пепси-кола Один тонкий кусочек хлеба Один стакан молока (1 Ед) Один небольшой банан (1 Два рисовых блинчика (2 Ед) Клубника, морковь Ед) "СВОБОДНАЯ" ПИЩА Между основными приемами пищи и перекусами детям можно разрешать съедать так называемую "свободную" пищу. "Свободная" пища содержит минимальное количество углеводов и не оказывает влияния на гликемический профиль при употреблении в умеренных количествах. Большое количество такой пищи может, однако, повысить уровень сахара крови. "Свободная" пища также содержит очень мало калорий и поэтому не способствует увеличению массы тела. "Свободная" пища - это: Овощи: все овощи, кроме картофеля, кукурузы, таро, пастернака, маниоки, батата Фрукты: клубника, лимон, небольшое количество киви Напитки: чай, кофе без сахара, низкокалорийные/диетические напитки (ограничивайте употребление диетических напитков до 2-3 стаканов в день) ГЛАВА 10 24 ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ Необходимо мотивировать детей заниматься спортом. Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают сахар крови путем усиления всасывания инсулина из мест инъекций. Регулярное выполнение физических упражнений способствует лучшему физическому состоянию и снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертензии в будущем. Однако физические упражнения не приводят к улучшению контроля гликемии (HbA1c), возможно, из-за употребления дополнительных калорий во время и после занятий. Риск гипогликемий повышается в течение 12-40 часов после периода длительных тяжелых физических нагрузок. Эпизодов гипогликемии можно избежать, увеличивая прием пищи и снижая дозу инсулина. В идеале за 2-3 часа до физических упражнений необходимо съесть пищу, содержащую сложные углеводы (макароны, рис, картофель, ржаной хлеб). Необходимо употребление дополнительных углеводов до, во время и после физических занятий в соответствии со следующими рекомендациями: Вид физической активности Глюкоза Прием Прием Прием углеводов после крови до углеводов до углеводов во занятий занаятий занятий время занятий ниже Легкие упражнения ммоль (прогулка пешком или на выше велосипеде) ммоль 7 7 10-15 г не нужен ниже 7 25-50 г ммоль Умеренная физическая нагрузка (теннис, бег, 7-10 ммоль 10-15 г гольф, езда на 10-15 велосипеде) не нужен ммоль ниже 7 50 г Тяжелая физическая ммоль нагрузка (футбол, 7-10 ммоль 25-50 г баскетбол, бег, плаванье, 10-15 аэробика) 10-15 г ммоль начиная со при необходимости второго часа 10 г 10-15 г/ час 15-25 г/час 15-25 г/час 50 г в течение первого часа после занятий начиная со через 2 часа пища, второго часа богатая углеводами 15-25 г/час 25-50 г 25-50 г/ч 50 г в течение первого часа после занятий начиная со через 2 часа пища, второго часа богатая углеводами 25-50 г/ч Возможно, стоит подумать о снижении дозы инсулина до и после занятий спортом. Важно измерять глюкозу крови до, во время и после занятий спортом для того, чтобы определить насколько должна быть уменьшена доза инсулина короткого действия, а также, может быть, и инсулина средней продолжительности действия. Кроме этого, важно измерить глюкозу крови перед сном. Если уровень гликемии ниже 10-12 ммоль, то необходимо съесть богатую углеводами пищу (хлеб, овощи). Дети и подростки не должны быть ограничены в выборе вида физической активности. Однако существуют некоторые виды спорта (планеризм, погружение в воду с 25 аквалангом), которые в силу большой опасности противопоказаны пациентам с сахарным диабетом I типа. В каждом отдельном случае важно, чтобы дети/подростки знали реакцию своего организма на интенсивную физическую нагрузку и всегда помнили о риске тяжелых гипогликемий. ГЛАВА 11 ГИПОГЛИКЕМИЯ Гипогликемия - это наиболее частая из всех неотложных ситуаций при сахарном диабете I типа. Наиболее частыми причинами гипогликемий являются интенсивные физические занятия, пропущенная еда, ошибки при введении инсулина. Гипогликемия обычно соответствует уровню глюкозы крови менее 2.5-3 ммоль/л и может быть симптомной или бессимптомной. Симптомная гипогликемия может быть: Легкая (1-я степень): пациент может купировать эпизод самостоятельно Средней тяжести (2-я степень): гипогликемия купируется введением глюкозы через рот, но с помощью посторонних лиц Тяжелая (3-я степень): пациент находится в бессознательном состоянии или у него судороги; не может быть купирована введением глюкозы через рот Легкие гипогликемии случаются достаточно часто у пациентов с сахарным диабетом I типа и являются ценой, которой пациент расплачивается за хороший метаболический контроль и интенсивное лечение диабета. Очень маленькие дети не могут сами помочь себе, поэтому у детей младше 5-6 лет нет гипогликемий, которые можно бы было расценивать как легкие. В исследовании DCCT в группе подростков, получающих интенсивную инсулинотерапию, частота тяжелых гипогликемий составила 27 эпизодов на 100 пациенто-лет, тогда как в группе подростков, получающих традиционную инсулинотерапию, их частота была 10 эпизодов на 100 пациенто-лет. Кроме этого, у подростков риск гипогликемий был выше по сравнению с группой взрослых пациентов, несмотря на более высокие цифры HbA1c, вероятно, в связи с нерегулярным питанием и физической активностью. Тяжелые гипогликемии (с потерей сознания и комой) всегда приводят к беспокойству, страху и разочарованиям у пациентов и членов их семей. Кроме этого, большое количество тяжелых гипогликемий приводят к повреждению развивающегося головного мозга, особенно у маленьких детей (младше 5 лет). Поэтому необходимо стараться при любых обстоятельствах избегать тяжелых гипогликемий. СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ Симптомы гипогликемии могут проявляться по-разному у различных пациентов и изменяются с возрастом. Симптомы гипогликемии можно разделить на: Нейрогенные: потливость, чувство голода, тремор, волнение, бледность Нейрогликопенические: слабость, головная боль, изменение поведения, утомляемость, нарушение зрения и речи, головокружение, вялость, сопор, судороги и потеря сознания Через 4-5 минут после тяжелой гипогликемии необходимо измерить уровень глюкозы в крови, а также несколько раз произвести измерения в течение последующих часов. Глюкоза крови должна быть в пределах 10-15 ммоль/л. После того, как ребенок пришел в 26 сознание, ему нужно предложить простые углеводы (в виде белого хлеба). Отсутствие сознания через полчаса после нормализации гликемии свидетельствует об отеке мозга, который требует соответствующего лечения. ГлюкаГен®ГипоКит человеческий глюкагон биосинтетический После эпизода тяжелой гипогликемии необходимо разобраться в причине случившегося и, по возможности, ее устранить. Предупреждение тяжелых эпизодов гипогликемии заключается в тщательном соответствии дозы инсулина, диеты и физических занятий. У ребенка всегда должны быть с собой простые углеводы в форме таблеток глюкозы, а также идентификационный амулет с указанием, что он/она болеет сахарным диабетом. Лечение зависит от степени тяжести гипогликемии, как показано в нижеследующей таблице: Степень тяжести Признаки и симптомы Лечение Легкая гипогликемия (1-я степень) Чувство голода, бледность, 10-20 г углеводов через рот в форме тремор, потливость, слабость, таблеток глюкозы, сока или сладкого ночные кошмары, напитка раздражительность Головная боль, боль в животе, изменения поведения Гипогликемия (капризное поведение или 10-20 г глюкозы через рот после чего средней тяжести агрессивность), вялость, перекус, содержащий хлеб (2-я степень) бледность, потливость, нарушения речи и зрения Тяжелая гипогликемия (3-я степень) Вне больницы: инъекция глюкагона (в/м). Дети < 10 лет: 0.5 мг (половину неотложного набора). Дети > 10 лет: 1 мг (полный неотложный набор). В Вялость, дезориентация, больнице: болюсное внутривенное потеря сознания, судороги введение глюкозы (20% = 200 мг/мл) 200 мг/кг веса в течение 3 минут, после чего внутривенное введение глюкозы 10 мг/кг/мин (5%= 50 мг/мл) 27 НОЧНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ Ночная гипогликемия у детей встречается относительно часто и обычно возникает около 4 часов ночи. Учитывая ее повреждающее действие на головной мозг, необходимо стараться избегать этих гипогликемий. Пациенту должно быть рекомендовано измерять глюкозу крови перед сном. Если цифры < 6 ммоль/л - ребенок должен дополнительно съесть пищу, содержащую сложные углеводы. Более высокие цифры сахара крови перед сном желательно иметь детям, у которых вечером или днем в этот день была интенсивная физическая нагрузка. Рекомендуемые цифры в этих случаях могут отличаться у разных детей, однако они не должны быть меньше 10 ммоль/л. Ночная гипогликемия (гипогликемия между полуночью и 8-мью часами утра) и феномен зари (повышение уровня глюкозы в крови между 4-мя и 8-мью часами утра) достаточно распространены у детей с длительностью заболевания несколько лет, которые стремятся добиться оптимального гликемического контроля с помощью двухкратного режима введения инсулина. Одной из причин этой проблемы является сниженная потребность в инсулине с часа до трех ночи по сравнению с периодом времени от шести до восьми утра. Желание возместить потребность в ночном инсулине с помощью введения НПХ инсулина в 5-6 часов вечера с целью иметь хорошие показатели гликемии в 6-8 часов утра ведет к развитию гипогликемии с 1 до 3-х ночи. У детей и подростков, находящихся на режиме двухкратных инъекций инсулина в день, ночная гипогликемия достаточно редко ведет к гипергликемии в 6-8 часов утра, кроме случаев избыточного введения углеводов при лечении ночной гипогликемии. Следовательно, регулирование ночного профиля инсулина должно осуществляться с помощью измерения глюкозы крови с 1 до 3-х часов ночи и перед завтраком. Иногда бывает необходимо сместить вечернюю подколку НПХ инсулина с 5-6 часов вечера на более поздние часы, увеличивая при этом число инъекций с двух до трех, но уменьшая проблему, связанную со слишком высоким уровнем инсулина с 1 до 3х часов ночи и слишком низким уровнем инсулина на рассвете. СНИЖЕНИЕ СПОСОБНОСТИ СОСТОЯНИЯ РАСПОЗНАВАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ Через несколько лет от начала заболевания контррегуляторный ответ на гипогликемию снижается. Поэтому у пациентов с длительным анамнезом заболевания чувствительность к гипогликемиям может быть утрачена, и симптомы могут не распознаваться больным вплоть до тяжелой стадии. Тот же самый феномен может наблюдаться у совсем маленьких детей в связи с незрелостью контррегуляторной системы. Нечувствительность к гипогликемии может быть вызвана частыми, недиагносцированными гипогликемическими случаями, которые ведут к автономной нейропатии. Тщательное предупреждение таких случаев гипогликемии может восстановить чувствительность к низкому сахару крови. В связи с этим важно знать, что случаи скрытых гипогликемий часто происходят в ночное время. ГЛАВА 12 ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это состояние абсолютного дефицита инсулина, сопровождающееся повышенным уровнем контррегуляторных гормонов (в первую 28 очередь, глюкагона и катехоламинов, а также кортизола и гормона роста). ДКА может развиться у детей с впервые выявленным сахарным диабетом, а также у давно страдающих сахарным диабетом в случае инфекции или пропуска инъекции инсулина. У подростков ДКА может быть спровоцирован нарушением диеты и избыточным употреблением алкоголя. ДКА - это тяжелое состояние, которое до сих пор является основной причиной смерти детей с сахарным диабетом. Поэтому лечение ДКА должно осуществляться в педиатрических центрах, специализированных в области детского диабета. ДИАГНОЗ Верификация диагноза ДКА основывается на клиническом состоянии ребенка, наличии гипергликемии (>13 ммоль/л), умеренной или выраженной кетонурии или кетонемии и уровне бикарбоната плазмы менее 22 ммоль/л. В зависимости от уровня бикарбоната плазмы обычно выделяют 3 степени тяжести ДКА: Легкая степень - бикарбонат 16-22 ммоль/л Средняя степень - бикарбонат 10-16 ммоль/л Тяжелая степень - бикарбонат < 10 ммоль/л В каждом случае ДКА необходимо выявлять и лечить возможный провоцирующий фактор (инфекцию). Как только поставлен диагноз ДКА, необходимо начинать лечение и тщательно следить за состоянием ребенка. МОНИТОРИНГ При поступлении в стационар должны быть оценены следующие параметры: Клинический статус и степень дегидратации Масса тела Артериальное давление Пульс Температура тела Глюкоза крови, мочевина плазмы, калий, натрий, газовый состав крови, рН и уровень кетоновых тел в моче Посев крови, рентгенография грудной клетки, посев из зева или общий анализ мочи, по показаниям Артериальное давление, пульс, частота дыхания, глюкоза крови должны контролироваться ежечасно. Уровень электролитов крови должен измеряться каждые 3-4 часа до стабилизации состояния. Вся моча должна проверяться на наличие кетоновых тел до получения отрицательных показателей. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ДКА у ребенка должно быть начато немедленно. Наиболее важные компоненты лечения составляют жидкости, инсулин, электролиты. Венозный доступ должен быть обеспечен сразу же после поступления в стационар. Если ребенок находится в состоянии шока (гипотония, снижение периферического кровоснабжения, прекома), неотложные мероприятия надо начинать с болюсного введения 0.9% изотонического раствора NaCl 10- 29 15 мл/кг вместе с 5% раствором человеческого альбумина. Введение данных растворов повторяют до нормализации гемодинамики. Если легочная вентиляция неадекватна, то необходимо обсудить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной легочной вентиляции Если ребенок находится в бессознательном состоянии, или имеет место повторная рвота, необходимо введение назогастрального зонда Если ребенок в бессознательном состоянии и пальпируется увеличенный мочевой пузырь, или ребенок не мочился в течение 3-4 часов, необходима катетеризация мочевого пузыря ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия. Уровень натрия может быть нормальным или низким из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Во время коррекции выраженной гипергликемии уровень натрия должен повышаться на 1.6 ммоль/л на каждые 5.6 ммоль/л снижения глюкозы крови. Жидкости Дети с тяжелым ДКА часто теряют 10-15% от исходной массы тела и таким образом могут быть значительно дегидратированы. Поэтому чрезвычайно важным терапевтическим мероприятием является своевременное восполнение жидкостей. Оно должно проводиться под тщательным контролем, особенно у маленьких детей, поскольку для них даже небольшой объем может составлять значительный процент от общего количества жидкости в организме. В связи с этим необходима точная оценка баланса жидкости в динамике, которая должна проводиться с интервалом в несколько часов. Объем вводимой жидкости основывается на степени дегидратации и физиологической потребности ребенка. У пациентов с легкой степенью тяжести ДКА обычно потеря жидкости возмещается через рот, а инсулинотерапию проводят в виде подкожных инъекций. Однако в случае ДКА средней и тяжелой степеней, введение жидкостей и инсулина должно осуществляться внутривенно. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения отека головного мозга введение жидкостей в течение первых 24-36 часов должно осуществляться осторожно, как показано ниже. Жидкость 1-й час 2-й час 3-й час и далее Изотонический 0.9% раствор NaCl 20 мл/кг (от исходного веса) 10 мл/кг 5 мл/кг Введение жидкостей приводит к снижению глюкозы в крови даже без введения инсулина, и при уровне глюкозы в крови около 12 ммоль/л внутривенно вводимый физиологический раствор должен быть заменен на 5-10% раствор глюкозы. Из-за риска гипергидратации максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4л/кв.м. Инсулин Малые дозы короткодействующего инсулина должны вводиться внутривенно либо в виде постоянной инфузии, либо болюсно ежечасно. Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со скоростью 0.1 Ед./кг/ч. Целью является снижение глюкозы в крови не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга. В связи с тем, что коррекция ацидоза занимает больше времени, чем коррекция гипергликемии, лечение необходимо продолжать до нормализации показателей бикарбоната плазмы. В это время инсулин и 30 жидкости должны вводиться в соотношении, поддерживающем глюкозу крови в пределах 5-15 ммол/л. После коррекции ацидоза и нормализации состояния больного можно разрешить больному прием пищи и сделать первую инъекцию инсулина подкожно за 30 минут до еды (вводится инсулин короткого действия или смесь инсулинов короткого и средней продолжительности действия). Внутривенная инфузия инсулина должна быть постепенно прекращена в течение последующего часа. В последствии может быть выбран любой из упомянутых выше режимов инсулинотерапии. Калий ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или даже повышен. В связи с этим, внутривенное возмещение калия должно быть начато немедленно. Вначале добавляйте по 20 ммоль КСl к каждым 500 мл жидкости, а затем корректируйте количество вводимого калия в зависимости от уровня калия плазмы, как это показано ниже. Калий плазмы (ммоль/л) Хлорид калия (ммоль/кг/ч) <3 0.5 3-4 0.4 4-5 0.3 5-6 0.2 >6 0 Если, несмотря на введение калия, сохраняется выраженная гипокалиемия (<2.8 ммоль/л), доза инсулина должна быть снижена до 0.05 Ед./кг/ч. Натрий Измеренный уровень натрия в сыворотке обычно низкий из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Истинный уровень натрия может быть подсчитан с помощью следующей формулы: Истинный натрий = натрии сыворотки x [ 1.6 x (глюкоза крови - 5.5) / 5.5 ] ммоль/л Обычно коррекция гипонатриемии не требуется. Однако, если истинные цифры натрия выше 160 ммоль/л или ниже 120 ммоль/л, то можно говорить о гипер/гипонатриемии. Для предотвращения развития отека головного мозга необходимы тщательная оценка количества вводимых жидкостей и более медленный период регидратации (48-72 часов). Бикарбонаты Введение бикарбонатов при ДКА является спорным вопросом и обычно не рекомендуется. У детей с тяжелой степенью ДКА (при рН < 7.0) осторожное введение бикарбоната возможно. Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия (167 ммоль/л) составляют 1-2 ммоль/кг. Половина дозы должна быть введена медленно в течение 30 минут, а остальная половина в течение последующих 1-2 часов. Введение бикарбоната натрия можно повторять с интервалом в 3-4 часа, пока рН не станет выше 7.1. Возможный риск терапии бикарбонатом натрия при ДКА заключается в усилении гипокалиемии, парадоксальном 31 нарастании ацидоза в ЦНС и развитии отека головного мозга. Введение бикарбоната должно осуществляться одновременно с введением хлорида натрия (как показано в таблице выше). ОСЛОЖНЕНИЯ ДКА Метаболических осложнений ДКА, таких как гипогликемия, гипокалиемия и гипернатриемия, можно избежать при правильном введении жидкостей и инсулина. Наиболее тяжелым и опасным осложнением ДКА является отек головного мозга, приводящий к вклиниванию ствола головного мозга и мозжечка в большое отверстие черепа. Этиология и патогенез церебрального отека изучены плохо, однако наиболее вероятной причиной является слишком быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии. В течение последних лет с помощью компьютерной томографии было показано, что субклиническое набухание головного мозга имеет место у многих детей с ДКА, однако клинически значимый церебральный отек развивается только у некоторых. Симптомами церебрального отека являются головная боль, нарушение сознания, редкий пульс и высокое артериальное давление, которые появляются и нарастают очень быстро. В настоящее время общепринятых рекомендаций по лечению отека мозга нет, однако ограничение введения жидкостей, искусственная вентиляция легких, инфузия маннитола 1-2 г/кг в течение 20-30 минут могут снизить внутричерепное давление. Прогноз при церебральном отеке плохой, и необходимо приложить все усилия к его профилактике. В каждом случае ДКА необходимо выявить его причину и при возможности ее устранить. Недостаточное обучение пациента и его семьи часто лежит в основе ДКА. Поэтому важно оценивать представления и знания ребенка и его семьи о диабете и при необходимости повторять курс обучения. ГЛАВА 13 УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПЕРАЦИЙ УПРАВЛЕНИЕ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Основными причинами диабетического кетоацидоза у детей и подростков являются вирусные и бактериальные инфекции. Обычно дети и подростки, имеющие хорошую компенсацию сахарного диабета, подвержены инфекциям не более чем другие дети. Существуют определенные правила, которые необходимо выполнять при появлении сопутствующего заболевания у пациента с сахарным диабетом I типа. Различные заболевания по-разному влияют на течение сахарного диабета. В целом, заболевания, протекающие с высокой температурой, приводят к инсулино-резистентности и повышению потребности в инсулине, тогда как заболевания, протекающие с рвотой и низкой температурой, могут приводить к снижению потребности в инсулине. Потребность в инсулине при наличии лихорадки изменяется у всех по-разному, однако, в среднем, она увеличивается на 25% на каждый градус выше 37.5°С. Основным правилом при лечении сопутствующих заболеваний дома является частое измерение (каждые 2-4 часа) глюкозы крови и кетоновых тел в моче, а также тесная связь с медицинским персоналом и возможность обращения за необходимыми советами. 32 Кетоновые тела могут появляться как при высокой, так и низкой гликемии. При первой из перечисленных ситуаций имеет место выраженный дефицит инсулина и существует риск развития диабетического кетоацидоза, если инсулин не вводить дополнительно. При второй ситуации кетоновые тела связаны с "голоданием" и их наличие часто сопровождается низким уровнем гликемии. При любой ситуации инъекции инсулина не должны быть пропущены, даже если ребенок не может есть. Лечение дома заболеваний с высокой температурой, высокой гликемией и кетонурией Частой причиной заболеваний являются бактериальные инфекции, в связи с чем необходимы выявление возбудителя и адекватное лечение инфекции. Дополнительное количество инсулина должно вводиться на основании показателей глюкозы крови и степени кетонурии. Вводимый дополнительно инсулин должен быть инсулином короткого действия и вводиться подкожно в живот или внутримышечно каждые 2-4 часа Если имеет место гипергликемия выше 15 ммоль/л и выраженная кетонурия, доза дополнительно вводимого инсулина должна составлять 20% от суточной потребности в инсулине Если глюкоза крови меньше 10 ммоль/л, а кетоновые тела все еще присутствуют в моче, доза дополнительно вводимого инсулина должна быть снижена до 10% от суточной дозы и вводиться до тех пор, пока не исчезнут кетоновые тела в моче Для поддержания желаемого уровня глюкозы крови (5-10 ммоль/л), возможно, потребуются напитки и продукты, содержащие глюкозу (соки, молоко, хлеб, подслащенные напитки, фрукты, йогурт, сладости) В каждом случае необходимо обильное питье с целью предупреждения дегидратации, связанной с лихорадкой и гипергликемией Лечение дома заболеваний с невысокой температурой (<38°С), низкой гликемией и кетонурией Такие состояния чаще встречаются у маленьких детей в возрасте от 0 до 6 лет, они обычно связаны с анорексией, рвотой, диареей, и причиной их являются вирусные инфекции. Очень важным является предупреждение гипогликемий, в связи с чем суточная доза инсулина должна быть снижена, однако инсулинотерапия не должна прерываться. Если схема инсулинотерапии представлена двумя инъекциями инсулина сочетанием инсулина короткого действия и средней продолжительности действия, - доза инсулина короткого действия должна быть снижена значительно или совсем отменена. Возможно, доза инсулина средней продолжительности действия также должна быть снижена. При изменении доз необходимо ориентироваться на показатели глюкозы крови Если ребенок/подросток находится на базис-болюсной схеме инсулинотерапии, доза инсулина короткого действия, возможно, должна быть снижена на 20-50%, а инсулина средней продолжительности действия - на 10-20% В то же самое время необходимо давать ребенку небольшое количество сладких жидкостей (100-200 мл) каждый час В большинстве случаев лечение ребенка может адекватно проводиться дома после консультации специалистов. 33 Однако существуют определенные ситуации, когда необходима госпитализация ребенка для лечения и последующего наблюдения: Неукротимая рвота Нарастание кетонурии, несмотря на адекватно проводимое лечение Ухудшение состояния ребенка Боли в животе Несоблюдение предписанной терапии и/или психосоциальные проблемы в семье Языковой барьер и национальные особенности семьи, маленький возраст ребенка (<2 лет) Очень важным является обучение семьи тому, как правильно вести себя в случае сопутствующего заболевания, и диабетическая команда должна обеспечить семью письменными инструкциями по лечению на фоне сопутствующих заболеваний дома. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Хирургические операции детям с сахарным диабетом должны проводиться в педиатрических стационарах, специализированных в области диабетологии. Плановые операций желательно отсрочить до достижения приемлемого метаболического контроля (отсутствие кетонурии и близкие к идеальным показатели НЬА1с для этого возраста). Идеальным является проведение операции рано утром, и уровень гликемии должен быть в пределах 8-15 ммоль/л. Если гликемия выше 20 ммоль/л, небольшая доза инсулина короткого действия должна быть введена немедленно перед операцией. Режим введения инсулина и жидкостей во время и после операции зависит от ее длительности, как это показано ниже: Небольшие операции (длительность менее 3 часов) Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется ввести: Инсулина средней продолжительности действия (1/2-2/3 от суточной дозы инсулина) 5% раствор глюкозы внутривенно (см. рекомендуемый объем ниже) Возраст (лет) Объем жидкости (мл/кг/24 часа) 0-2 100 3-5 90 6-9 75 > 10 50 Рекомендуется проверять глюкозу крови каждые 1-2 часа, при этом цифры должны быть в пределах от 11 до 14 ммоль/л. Если уровень глюкозы крови высокий (>15 ммоль/л), необходимо вводить небольшие дозы инсулина короткого действия в течение дня. Вечером в день операции должна быть сделана подкожная инъекция инсулина средней продолжительности действия в дозе, соответствующей 1/3 от суточной дозы инсулина. 34 Большие операции (длительность более 3-х часов) Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется: Инфузия раствора, содержащего 5% глюкозу, 20 ммоль КСl и 25 ммоль NaCl на 1 литр раствора (рекомендуемые объемы см. выше) Инфузия инсулина короткого действия (50 Ед. инсулина в 500 мл 0.9% раствора NaCl отдельная капельная инфузия) со скоростью 0.5 мл/кг/ч, что соответствует 0.05 Ед/кг/ч Уровень глюкозы в крови должен быть в пределах 6-14 ммоль/л. При уровне < 5 ммоль/л скорость инфузии следует уменьшить. Измерение глюкозы в крови следует проводить, как минимум, ежечасно во время операции и каждые 2-4 часа в течение последующих 24 часов. Необходимо продолжать инфузионную терапию до тех пор, пока пациенту не будет разрешено есть и в течение 30 минут после первой подкожной инъекции инсулина. ГЛАВА 14 КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ Мониторирование глюкозы крови и HbA1c являются важными средствами достижения хорошего гликемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом I типа. Поэтому контроль глюкозы крови должен лежать в основе обучения пациентов, a HbA1c необходимо измерять регулярно после установления диагноза сахарного диабета. При каждом визите в поликлинику должны оцениваться показатели гликемии и текущий уровень HbA1c (измеряется во время визита), что является основой для подбора терапевтического режима. КОНТРОЛЬ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Частота мониторирования глюкозы крови дома должна соответствовать инсулинотерапии, возрасту и толерантности ребенка к проколам пальцев. схеме В идеале глюкоза крови должна измеряться перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. При подозрении на ночную гипогликемию, а также при увеличении вечерней дозы инсулина рекомендуется проверять глюкозу крови ночью. Однако такие рекомендации часто не принимаются ребенком/подростком, и возникает необходимость идти на компромисс Вместо измерения глюкозы крови 4-5 раз в день ребенок/подросток может согласиться измерять глюкозу крови 3-4 дня каждые две недели (чтобы получить гликемический профиль) Кроме этого, необходимо измерять глюкозу крови в следующих ситуациях: o Перед, во время и после занятий спортом и перед сном после интенсивной физической нагрузки o Во время сопутствующих заболеваний o При подозрении на гипо- или гипергликемию o После гипогликемии< o После изменений дозы инсулина СРЕДСТВА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 35 Все дети должны быть обеспечены глюкометром и бесплатными полосками для измерения глюкозы крови. В настоящее время существует много различных видов глюкометров. Однако желательно рекомендовать пациентам глюкометры, с которыми знакома и работает диабетическая команда. Диабетическая команда должна быть ответственна за то, чтобы пациенты и их семьи были правильно обучены технике измерения глюкозы крови, правильному использованию тест-полосок, интерпретации измерений гликемии. Многие глюкометры обладают памятью, где хранится определенное количество последних измерений глюкозы крови. Однако, чтобы получить более полную картину колебаний глюкозы в течение дня, пациент должен записывать измерения в дневнике. Дата, время дня, доза инсулина, наличие интеркуррентных заболеваний, эпизоды гипогликемии и другие параметры, влияющие на показатели глюкозы крови, должны быть также указаны в дневнике. Пациент должен приходить на визит к врачу обязательно с дневником самоконтроля, который является основой для обсуждения текущего метаболического статуса и изменений в инсулинотерапии. HbA1c Гликированный гемоглобин (HbA1c) и домашний мониторинг гликемии являются важными средствами для долгосрочной оценки гликемического контроля. HbA1c - это фракция HbA1, уровень которой представляет результат взаимодействия глюкозы крови и гемоглобина и отражает гликемический контроль за последние 4-6 недель. Методы измерения и стандартные значения HbA1c сильно отличаются между лабораториями, в связи с чем каждая лаборатория должна установить свои собственные критерии HbA1c. HbA1c должен определяться у каждого пациента, и результаты должны быть доступными при каждом визите к врачу. ТЕСТИРОВАНИЕ МОЧИ Определение глюкозы в моче у детей и подростков является устаревшим методом оценки компенсации сахарного диабета. Положительные результаты указывают только на то, что глюкоза в крови превышает 10 ммоль/л (почечный порог для глюкозурии). Таким образом, метод не является точным и не дает никакой информации о гипогликемии. Определение кетоновых тел в моче (кетур-тест) является, однако, очень важным и обязательным при лихорадке или наличии постоянно высоких показателей глюкозы в крови (>15 ммоль/л). ЦЕЛИ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ Результаты исследования по контролю диабета и его осложнений (DCCT) показали, что улучшение гликемического контроля при интенсивном управлении диабетом приводит к значительному уменьшению частоты микрососудистых осложнений со стороны глаз, почек, нервной системы у подростков и взрослых с сахарным диабетом I типа. Не существует такого показателя HbA1c, который бы гарантировал отсутствие риска осложнений сахарного диабета, однако, было показано, что любое улучшение показателей HbA1c приводит к снижению риска осложнений. Группа подростков, участвовавших в исследовании DCCT, имела значительно более высокие цифры HbA1c и больше тяжелых эпизодов гипогликемии, чем группа взрослых пациентов. Другими словами, строгий гликемический контроль сложнее достигается у детей и подростков и сопровождается увеличением частоты и тяжести гипогликемий. Необходимо помнить об этом при определении целей компенсации сахарного диабета в этой группе пациентов. Дополнительные факторы, такие как нечувствительность к гипогликемии, лабильное 36 течения диабета, сопутствующие заболевания, психосоциальные проблемы, также необходимо принимать во внимание. Критерии хорошей компенсации сахарного диабета у детей и подростков: Нормальный рост и развитие Цифры HbA1c между 7-9% (для маленьких детей - показатели ближе к верхним значениям) Низкая частота эпизодов тяжелых гипогликемий или диабетического кетоацитоза (менее 10-20/100 пациенто/лет) Для достижения этих целей необходимы частые ежедневные измерения глюкозы крови. Рекомендуемые показатели глюкозы крови: Постпрандиальный (2 часа после еды) уровень глюкозы крови должен быть ниже 10-12 ммоль/л (более высокие цифры - для маленьких детей) Уровень глюкозы крови перед едой должен быть в пределах 4-8 ммоль/л (более высокие цифры - для маленьких детей) Из-за более выраженных колебаний в режиме питания, физических нагрузок, сопутствующих инфекционных заболеваний, высокой чувствительности к инсулину, очень маленькие дети (0-5 лет) более подвержены тяжелым эпизодам гипогликемии, чем дети старшего возраста. Также показано, что тяжелые гипогликемии в раннем детстве оказывают выраженное повреждающее действие на развивающийся головной мозг. Поэтому цели гликемического контроля для детей дошкольного возраста должны быть менее жесткими, чем для более старших детей. В связи с физиологическими и психологическими особенностями подростки характеризуются плохим соблюдением правил терапии, соответственно плохим метаболическим контролем. Цели гликемического контроля в пубертате должны быть индивидуализированы и реалистичны. Таким образом, важно определить реалистичные цели лечения, с которыми подросток захочет согласиться. ГЛАВА 15 МИКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Во время проведения обучения пациент и его семья должны постепенно быть ознакомлены с поздними осложнениями диабета. Информация должна быть дана правильно и в нужное время. Необходимо подчеркнуть, что длительный хороший гликемический контроль предотвращает развитие поздних осложнений, и даже небольшое снижение цифр HbA1c снижает риск их развития. Клинические симптомы микрососудистых осложнений со стороны почек, глаз, нервной системы редко появляются до периода полового созревания, однако субклинические изменения уже могут быть зарегистрированы в это время. Доказано, что наступление пубертата ускоряет развитие микрососудистых осложнений, однако влияют или нет годы до пубертата на развитие осложнений - вопрос спорный. Недавние исследования показали, что годы до пубертата вносят свой вклад, хотя и в меньшей степени, чем годы после пубертата, в развитие микрососудистых осложнений диабета. В течение последних лет стало очевидным, что выявление и правильное лечение ранних проявлений микроангиопатий может предотвратить или замедлить их последующее прогрессирование. 37 Развитие микрососудистых осложнений диабета связано с: Длительным анамнезом заболевания Плохим метаболическим контролем Высокими цифрами артериального давления Генетической предрасположенностью Поэтому очень важным является достижение максимально возможно лучшего гликемического контроля с детства и осуществление регулярного скрининга осложнений диабета. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Диабетическая ретинопатия является ранним осложнением диабета и ведущей причиной снижения зрения и слепоты среди людей трудоспособного возраста на Западе. Распространенность диабетической ретинопатии у детей и подростков варьирует от 10 до 80% по данным различных исследований в зависимости от выбранной популяции и методов скрининга. Диабетическую ретинопатию обычно подразделяют на начальную и пролиферативную ретинопатию. Начальная ретинопатия Начальная ретинопатия не угрожает остроте зрения и может находиться в стабильном состоянии в течение лет. Многие исследования показали, что распространенность начальной ретинопатии через 20 лет заболевания составляет от 80 до 90%. Начальная ретинопатия характеризуется: Микроаневризмами Кровоизлияниями Мягкими экссудатами Твердыми экссудатами Интраретинальными микрососудистыми аномалиями Пролиферативная ретинопатия Начальная ретинопатия может прогрессировать до угрожающей зрению пролиферативной ретинопатии, характеризующейся образованием новых сосудов. Разрывы этих сосудов могут приводить к кровотечению в глаз и отслойке сетчатки. Пролиферативная ретинопатия крайне редко встречается в детском и подростковом возрасте. Однако распространенность ее у пациентов, страдающих сахарным диабетом с детства, спустя 30 лет от манифестации заболевания составляет до 70%. К факторам, наиболее часто ассоциированным с ретинопатией, относятся длительный анамнез заболевания, плохой метаболический контроль, повышенные цифры артериального давления и генетическую предрасположенность. Осмотр глазного дна должен проводиться офтальмологом с помощью офтальмоскопии, стереофотографии глазного дна или флуоресцентной ангиографии. Наименее полезным является метод офтальмоскопии, так как с его помощью можно пропустить начальные признаки диабетической ретинопатии, кроме того отрицательным качеством этого метода является невозможность воспроизведения результатов. 38 Осмотр глазного дна должен быть начат и проводиться ежегодно после: 5-летнего анамнеза заболевания у детей допубертатного возраста 2-летнего анамнеза заболевания у пациентов пубертатного и постпубертатного возраста Исследование DCCT продемонстрировало связь между хорошим метаболическим контролем и существенным снижением частоты и замедлением прогрессирования диабетической ретинопатии. Хотя улучшение метаболического контроля часто первоначально приводит к ухудшению течения ретинопатии, его положительный эффект становится очевидным и может быть оценен через 3 года хорошего гликемического контроля. КАТАРАКТА Катаракта может присутствовать у детей с достаточно коротким анамнезом диабета. Об этом необходимо помнить врачу, проводящему офтальмологический осмотр. НАРУШЕНИЯ РЕФРАКЦИИ Нарушения рефракции могут иметь место во время длительных периодов гипергликемии. В этих случаях рекомендуется повторить осмотр через 2-3 месяца перед тем, как выписывать рецепт на очки. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Диабетическая нефропатия является ведущей причиной заболеваемости и летальности пациентов с сахарным диабетом I типа. Клинически выраженной стадии диабетической нефропатии всегда предшествуют годы транзиторной или постоянной микроальбуминурии (скорость экскреции альбумина (СЭА) > 20-200 мкг/мин). Микроальбуминурия может быть транзиторной и необязательно приводить к развитию диабетической нефропатии, однако ее наличие указывает на высокий риск развития нефропатии. Распространенность микроальбуминурии у детей и подростков варьирует от 5 до 20% в зависимости от исследуемой группы и методов скрининга. Микроальбуминурия практически не определяется у детей препубертатногo возраста, однако регистрируется вскоре после наступления пубертата вне зависимости от длительности заболевания. Исследование DCCT, как и многие другие, показали тесную связь микроальбуминурии с длительным гликемическим контролем. Другие факторы риска развития микроальбуминурии: Большая длительность заболевания Повышенное артериальное давление Генетическая предрасположенность Поскольку микроальбуминурия тесно связана с развитием клинически выраженной диабетической нефропатии, скрининг скорости экскреции альбумина должен осуществляться ежегодно: После 5 лет существования диабета у детей препубертатного возраста Через 2 года существования диабета у подростков 39 С целью определения СЭА необходим сбор мочи в течение определенного временного промежутка. Альтернативой является определение соотношения альбумин/креатинин в утренней моче. Некоторые центры предпочитают сбор 24-часовой мочи, однако погрешностей при сборе мочи в этом методе больше. Наиболее удобным и часто используемым методом определения микроальбуминурии у детей является сбор ночной мочи, при котором исключаются влияния физических нагрузок, ортостаза, значительных колебаний артериального давления. Микроальбуминурия определяется, когда СЭА при сборе ночной порции мочи составляет от 15 до 150 мкг/мин, что соответствует 20-200 мкг/мин при 24-часовом сборе мочи. Диагноз постоянной микроальбуминурии или начальной диабетической нефропатии ставится в тех случаях, когда микроальбуминурия регистрируется по крайней мере в 2-х из 3-х образцов мочи, собранных в течение 1-6 месяцев. Необходимо, однако, помнить, что существует целый ряд факторов, приводящих к ложноположительному диагнозу микроальбуминурии: Гломерулонефрит Инфекция мочевыводящих путей Интенсивные физические нагрузки Менструальные кровотечения Выделения из влагалища Артериальная гипертензия ускоряет прогрессирование диабетической нефропатии, и рано начатая гипотензивная терапия значительно улучшает прогноз течения диабетической нефропатии у взрослых пациентов. Предполагается, что микроальбуминурия появляется за 2-3 года до повышения артериального давления, поэтому очень важным является регулярное измерение артериального давления, особенно после наступления пубертата. Лечение Детям с микроальбуминурией рекомендуется улучшение гликемического контроля в течение 6 месяцев и подросткам полный отказ от курения. Артериальное давление и СЭА должны мониторироваться, по крайней мере 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с нормальными цифрами артериального давления назначение ингибиторов АПФ снижает СЭА и замедляет прогрессирование микроальбуминурии до клинически выраженной стадии диабетической нефропатии. Поэтому, если микроальбуминурия остается постоянной или прогрессирует, несмотря на улучшение гликемического контроля и отсутствие артериальной гипертензии, необходимо назначать ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ селективно снижают давление в эфферентной артериоле и поэтому имеют терапевтическое преимущество перед другими классами гипотензивных препаратов. Однако необходимы длительные исследования для оценки нефропротективной роли ингибиторов АПФ у детей. Снижение потребления белка, показанное взрослым больным с нефропатией, детям и подросткам не рекомендуется. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Клинически значимая нейропатия с вовлечением периферической и автономной нервной системы у детей и подростков встречается редко. Субклинические формы нейропатии, однако, широко распространены в этой группе пациентов и могут быть выявлены с помощью следующих методов: биотезиометрии, определения температурной 40 чувствительности, определения скорости проведения импульса по нерву, оценки вызванных потенциалов или оценки вариабельности сердечного ритма. В настоящее время имеются противоречивые данные в отношении того, являются ли эти субклинические изменения вескими предвестниками развития клинически значимой нейропатии в более поздние сроки или нет; для ответа на этот вопрос необходимы длительные наблюдения. Было показано, что отклонения в тестах оценки функции нервов коррелируют со следующими факторами: Старший возраст Более зрелая стадия пубертата (по Таннеру) Мужской пол Длительный анамнез заболевания Плохой метаболический контроль Очень важным является интерпретация результатов тестов оценки функции нервов в соответствии с нормальными значениями с учетом возраста и пола. С начала пубертата клиническая оценка периферической нервной системы, включая наличие онемения, болевых ощущений и парестезий, должна проводиться ежегодно. Необходимо оценивать также следующее: Ахиллов рефлекс Чувствительность Неинвазивные тесты выявления субклинических нарушений функции нервов Для избежания проблем со стопой в последующем, молодые пациенты должны проходить осмотр подиатра, по крайней мере, один раз в год. Определение вибрационного порога чувствительности (ВПЧ) с помощью биотезиометра - это простой и воспроизводимый метод раннего выявления периферической нейропатии. ВПЧ регистрируется на большом пальце правой стопы в покое в горизонтальном положении пациента и определяется как величина напряжения, при котором ребенок может чувствовать вибрацию. В настоящее время улучшение гликемического контроля является единственным терапевтическим подходом в лечении ранних проявлений диабетической нейропатии у детей и подростков. ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Липогипертрофии Причиной липогипертрофии являются частые инъекции инсулина в одни и те же места. Липогипертрофии приводят к нарушению всасывания инсулина. Профилактикой липогипертрофии является частая смена мест инъекций. Липоидный некробиоз (Necrobiosis lipoidica diabeticorum) 41 Липоидный некробиоз представляет собой округлые, слегка приподнимающиеся поражения кожи розового цвета, наиболее часто возникающие на нижних конечностях. Они редко встречаются у детей и подростков, и этиология их не известна. Ограниченная подвижность суставов У молодых пациентов с сахарным диабетом I типа часто имеет место ограничение подвижности суставов (ОПС) и тугоподвижность кистей и пальцев. ОПС может быть продемонстрировано при соединенных вместе ладонях в "положении молящегося". ОПС связано с плохим метаболическим контролем и может предвещать раннее развитие микрососудистых осложнений диабета. В настоящее время терапевтических подходов в отношении ОПС не существует. ГЛАВА 16 ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД Подростковый период, как правило, достаточно сложный: происходит половое созревание, и молодые люди постепенно становятся более независимыми от своих родителей. У подростков с сахарным диабетом эти изменения особенно значимы и вносят определенный вклад в ухудшение метаболического контроля, часто наблюдающееся с начала пубертата. Ухудшение метаболического контроля частично связано с относительной инсулинорезистентностью, которая, в основном, обусловлена повышенной концентрацией гормона роста в результате форсированной стимуляции по механизму обратной связи из-за пониженной концентрации инсулиноподобного фактора роста (ИФР1). Инсулинорезистентность, в свою очередь, приводит к повышению потребности в инсулине в этот период. Период полового созревания характеризуется повышенной критикой и конфронтацией подростков с родителями и другими авторитетами. У подростков, страдающих сахарным диабетом, которые подвержены дополнительным стрессам, такое поведение часто приводит к отрицанию своего заболевания и пренебрежительному отношению к лечению. В этот период молодые люди начинают значительно больше времени проводить со своими друзьями, а не с членами семьи, и для большинства из них очень важно не отличаться от сверстников. Поэтому подростки с диабетом стремятся приспособить свое заболевание к стилю жизни своих сверстников, что в определенной степени невозможно. Иногда они даже пытаются вовсе игнорировать факт наличия у них сахарного диабета. Многие молодые пациенты с диабетом в этот период переживают за свой внешний вид, а многие девочки-подростки с диабетом имеют избыточный вес. Нарушения пищевого поведения, пропуск инъекций инсулина, злоупотребление мочегонными и слабительными, часто имеют место в этот период, особенно у девочек-подростков с сахарным диабетом, что повышает риск поздних микрососудистых осложнений заболевания. Депрессия и низкая самооценка также характерны для молодых пациентов с плохой компенсацией сахарного диабета; часто они ассоциированы с нарушенным пищевым поведением и отказом от инсулина. Необходимо помнить об этом молодым пациентам с плохим гликемическим контролем и, так называемым, лабильным диабетом. Подростки с сахарным диабетом - это особая группа пациентов, с которыми сложно достичь взаимопонимания и которые требуют, вероятно, особого терапевтического подхода. Общение с пациентами должно проходить в неугрожающей, дружеской и непредвзятой атмосфере, "языком", понятным молодым людям. Возможно, лучше организовать для них более свободный график посещения врача. Вторая половина дня 42 может быть более удобной для посещения врача подростками, чтобы не пропускать школу. Прием пациентов можно организовывать таким образом, чтобы выделять определенные часы только на визиты подростков, чтобы они имели возможность пообщаться со своими сверстниками. Обычно перевод подростков во взрослую поликлинику происходит в возрасте 16-18 лет. Для того, чтобы этот перевод не был неожиданным и болезненным, некоторые центры организовали специальное подразделение для молодых людей, страдающих диабетом, где педиатры работают вместе с диабетологами. В любом случае необходимо планирование перевода пациента во взрослую диабетическую службу с передачей всей медицинской документации и переводного эпикриза новому лечащему врачу. Плохо организованная передача больного может привести к недостаточному наблюдению, плохому управлению диабетом и ускоренному развитию поздних микрососудистых осложнений заболевания. Важно понимать, что идеальные цели не всегда достижимы в этот период жизни, и необходимо терпение, чтобы помочь подросткам справиться с заболеванием. Поэтому, чтобы достичь идеальных целей компенсации диабета позже, врач должен уметь идти на компромиссы и ставить реальные цели лечения. Нужно уважать мнение подростка. Важно, чтобы родители пациента оставались вовлеченными в лечение диабета, в то время как ответственность за свое состояние постепенно переносится на самого подростка. Если родители не посещают врача вместе с подростком, очень важно информировать их о состоянии здоровья ребенка и данных ему рекомендациях. Поддержка и положительный настрой родителей и медицинского персонала приводят к лучшим результатам лечения. Исследование DCCT показало, что интенсивное лечение диабета приводит к улучшению метаболического контроля у подростков, так же как и у взрослых пациентов с сахарным диабетом I типа. Интенсивное управление диабетом, однако, заключается не только в количестве инъекций инсулина в день; режим многократных инъекций инсулина подходит не для всех подростков с диабетом. Для подростков, пренебрежительно относящихся к своему лечению, режим инсулинотерапии должен быть настолько прост, насколько это возможно. Режим двух инъекций инсулина в день может быть значительно лучшим выбором, чем режим его многократных инъекций, поскольку риск нарушения режима при первом значительно меньше. Для всех подростков в период полового созревания, включая и подростков, больных сахарным диабетом, характерно раскованное поведение. Это включает употребление алкоголя, курение и иногда - эксперименты с наркотиками. Очень важно затрагивать эти темы в беседах с подростками-диабетиками. Врач должен объяснять, как алкоголь, курение и использование наркотиков влияют на течение диабета, особенно важно подчеркивать при этом повышенный риск гипогликемии. АЛКОГОЛЬ Алкоголь нарушает глюконеогенез и может приводить к возникновению тяжелых гипогликемических состояний. Употребление алкоголя связано с приемом дополнительных калорий и может поэтому приводить к прибавке веса. Ниже в таблице указаны энергетическая ценность и содержание углеводов в некоторых алкогольных напитках: Тип алкоголя Количество (мл) Алкоголь (гр) Углеводы (гр) Калорийность (кДж) Пиво 330 12.9 10.6 531 Крепкое пиво 330 19.8 15.2 874 43 Красное вино, сухое 150 14.3 0.5 440 Розовое вино 150 13.9 2.1 459 Белое вино, сухое 125 11.9 0.3 362 Белое вино, сладкое 125 2.8 7.4 513 Портвейн 40 6.2 4.4 262 Крепкие спиртные напитки 30 9.6 0 288 В идеале подросткам не рекомендуется употреблять алкогольные напитки. Однако это зачастую нереально, и поэтому важно объяснить молодым людям как предотвращать гипогликемию и гипергликемию при употреблении алкоголя. Следующие советы должны быть даны: Употребляйте алкоголь в умеренных количествах Регулярно измеряйте глюкозу крови Ешьте сложные углеводы при употреблении алкоголя Измеряйте уровень гликемии перед сном, цифры должны быть >12 ммоль/л Если нет возможности проверить глюкозу крови вечером, всегда съеште чтонибудь дополнительно перед сном Помните, что Ваши друзья должны знать о Вашем заболевании в случае необходимости оказания медицинской помощи. Рекомендуется ношение идентификационного амулета (напр. браслета), на котором было бы указано, что Вы болеете сахарным диабетом Тенденция к снижению сахара крови сохраняется в течение 24-48 часов после употребления алкоголя. Поэтому очень важно измерять глюкозу крови в эти дни регулярно и не пропускать приемы пищи. КУРЕНИЕ Большинство подростков курят изо дня в день, и подростки, страдающие диабетом, не составляют исключения. Курение не рекомендовано пациентам с сахарным диабетом. Необходимо подчеркивать, что: Курение вредит здоровью всех людей Курение связано с повышенным риском развития микрососудистых осложнений Курение дорого, и к нему развивается привыкание НАРКОТИКИ Необходимо помнить о возможности употребления наркотиков молодыми людьми с плохим метаболическим контролем и другими проблемами в поведении. МЕНСТРУАЦИИ У некоторых девушек может иметь место тенденция к гипергликемии перед и во время менструальных кровотечений, тогда как у других отмечается повышение чувствительности к инсулину и снижение потребности в инсулине. Плохой гликемический контроль может влиять на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой 44 системы и приводить к нарушениям менструального цикла или аменоррее. Улучшение компенсации диабета приводит к нормализации менструального цикла. Незапланированная беременность у пациенток с плохой компенсацией диабета представляет повышенный риск как для будущей матери, так и для ребенка. В связи с этим очень важны раннее использование контрацептивов среди подростков с диабетом и обязательное планирование беременности. Подросткам часто нелегко рассказывать о своей сексуальной жизни. Поэтому врач не должен забывать спрашивать о наступлении менструации, регулярности менструального цикла, о половой жизни и виде используемых контрацептивов. Пероральные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов и прогестероном Пероральные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов в сочетании с прогестероном безопасны для большинства подростков с сахарным диабетом I типа. Во время употребления препаратов, содержащих эстрогены потребность в инсулине может повыситься, однако это не влияет на частоту микрососудистых диабетических осложнений. Девочкам, страдающим повышенным артериальным давлением или другими сосудистыми заболеваниями, тем не менее, рекомендуется применение альтернативных средств контрацепции. ПРЕЗЕРВАТИВЫ Использование презервативов рекомендуется не только в качестве относительно надежного средства контрацепции, но и для профилактики заболеваний, передающихся половым путем, даже в случаях использования других контрацептивов. ГЛАВА 17 ЛАГЕРЬ, ШКОЛА И ПУТЕШЕСТВИЯ ЛАГЕРЬ ДЛЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ Для многих детей, больных диабетом, пребывание в лагере - это прекрасная возможность повысить самооценку путем получения и знаний о своем заболевании, и практических навыков. Основная цель таких лагерей - это обеспечение приятного отдыха детям / подросткам одновременно с возможностью оказания адекватной медицинской помощи в случае необходимости. Подростки имеют возможность общаться со своими сверстниками, делиться опытом и знаниями, что помогает им чувствовать себя менее изолированными и одинокими. В свою очередь, родители имеют возможность передохнуть от забот и постоянного чувства ответственности за больного ребенка. ШКОЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ Все дети, как здоровые, так и больные сахарным диабетом должны посещать школу. Требования к ребенку, страдающему диабетом, должны быть точно такими же, как и к другим детям. Желательно, чтобы больной диабетом ребенок участвовал во всех школьных мероприятиях, в том числе и спортивных. Такие дети, конечно, имеют свои особые проблемы, поэтому учителя и школьные медсестры должны быть информированы о состоянии здоровья ребенка и проблемах, связанных с заболеванием. Вскоре после установления диагноза "сахарный диабет", ответственный за обучение должен посетить школу и провести беседу о диабете с учителями и одноклассниками. 45 Информация о диабете должна включать: Общее представление о заболевании Ребенок с сахарным диабетом ничем не отличается от здоровых сверстников Ребенку необходимо разрешить поесть во время занятий в случае гипогликемии Ребенку на фоне гипергликемии нужно разрешить выйти в туалет во время занятий Как предупредить, распознать и купировать гипогликемию После эпизода гипогликемии мыслительные функции ребенка могут быть нарушены в течение нескольких часов Необходимо обеспечить школьный коллектив письменными материалами о сахарном диабете и, особенно, о возможных неотложных ситуациях и методах их купирования. Также очень важно, чтобы учителя информировали родителей об эпизодах гипогликемии или других проблемах ребенка в школе, а родители, в свою очередь, делились соответствующими проблемами, существующими дома. ПУТЕШЕСТВИЯ Ребенок или подросток должен посетить врача по крайней мере за 4-6 недель до планируемого отъезда. Необходимо оценить метаболический контроль и дать советы по его улучшению, если это необходимо. Медицинский персонал должен быть уверен, что семья знает, как купировать эпизоды гипо- и гипергликемии и как управлять диабетом во время сопутствующих заболеваний. Семья также должна позаботиться о наличии медицинской страховки на время путешествия. При путешествии ребенок/семья должны иметь с собой: 1. Документ, в котором говорится о том, что ребенок Страдает сахарным диабетом и получает инсулинотерапию; Имеет с собой шприц-ручки, шприцы, инсулин и другое медицинское оснащение; Имеет соответствующую страховку на время путешествия В документе также должны быть указаны телефоны, факсы и адреса диабетических служб в регионе проживания пациента и в регионе, который он собирается посетить. 2. Достаточное количество инсулина, игл, тест-полосок для крови и мочи, глюкагон: Все это необходимо разделить и хранить в двух разных сумках во избежание полной потери во время путешествия Инсулин необходимо хранить в специальных контейнерах с целью предохранения от экстремальных температур 3. Глюкометр и запасные батарейки к нему 4. Дополнительное количество продуктов и напитков в случае длительных поездок или непредсказуемых задержек во время путешествия. УПРАВЛЕНИЕ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ ДЛИТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛЕТОВ Оптимальный режим отличается у разных пациентов. Многие предпочитают не переводить часы в соответствии с временной зоной и сохранять привычный временной 46 распорядок во время полета. После прилета доза инсулина должна быть скорректирована в соответствии с местным временем. Альтернативой этому является переход на инъекции инсулина короткого действия, которые необходимо делать каждые 6 часов на протяжении полета. ГЛАВА 18 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ Сахарный диабет - это хроническое заболевание, которое предъявляет большие требования к ребенку/подростку, а также ко всей его семье. Лечение сахарного диабета требует каждодневных инъекций инсулина, неоднократного измерения глюкозы крови в день, планирования режима питания, физических занятий и регулярных посещений врача. Наличие проблем роста и развития, поведенческих проблем, а также проблем социального окружения у ребенка и в семье может вести к пренебрежительному отношению к лечению и ухудшению контроля за заболеванием. Врач должен выявлять эти проблемы с момента начала заболевания и при необходимости вовремя вмешиваться в их разрешение. При выявлении сахарного диабета многие родители пребывают в состоянии шока, и в данной ситуации больше пользы может принести профессиональная помощь психолога или социального работника. По мере развития ребенка рекомендуется оценивать его психологическое состояние, как и психологическое состояние его семьи в различные возрастные периоды. Разные типы психологических проблем возникают в определенные периоды жизни. У маленьких детей родители ответственны за управление заболеванием, и успех зависит от их исполнительности, знаний и навыков. Часто родители испытывают вину за то, что генетически передали детям это заболевание, или страх перед гипогликемическими состояниями и поздними осложнениями диабета. Семьи, в которых маленькие дети болеют диабетом, часто сталкиваются с такими проблемами, как отказ ребенка от еды после того, как уже сделана инъекция инсулина. Большой проблемой может стать страх перед инъекциями. Подростки более независимы от своих родителей, и роль родителей в управлении заболеванием становится значительно меньше. Независимость в поведении в сочетании с характерными проблемами этого возраста может отрицательно влиять на компенсацию диабета, и помощь психолога может стать жизненно необходимой. Многие проблемы являются не столь значительными и могут быть разрешены с помощью практического совета, сочувствия и понимания со стороны медицинского персонала. Другие проблемы, однако, являются более серьезными, влияют на жизнь и благополучие семьи и требуют регулярной помощи психологов. Психологические и психиатрические расстройства достаточно широко распространены среди больных сахарным диабетом, включая детей и подростков, в связи с чем в некоторых случаях требуется официальное психиатрическое лечение и/или психотерапия с привлечением членов семьи больного. Поэтому очень важно вовлечение детских психологов и социальных работников в диабетологическую службу, а также тесное сотрудничество с детской психиатрической службой. 47
