Опросный лист для стран Шенгенского соглашения

Опросный лист для стран Шенгенского соглашения.
Заполнение всех пунктов опросного листа ОБЯЗАТЕЛЬНО!
Не полностью или неправильно заполненный опросный лист может являться причиной отказа в визе.
1. Страна назначения_________________________________________________________
2. Даты поездки с _____________ по ______________
3. Основная цель поездки_____________________________________________________
4.Фамилия__________________________________________________________________
5.Фамилия при рождении(предыдущая/-ие фамилия/-и)____________________________
6. Имя и Отчество____________________________________________________________
7. Дата рождения(день-месяц-год)______________________________________________
8. Место рождения___________________________________________________________
9. Страна рождения__________________________________________________________
10. Гражданство в настоящее время______________________________________________
11. Гражданство при рождении__________________________________________________
12. Семейное положение:
Холост/не
замужем
Женат/
замужем
Разведен (а)
Вдовец
13.Номер заграничного паспорта_______________________________________________
14.Дата выдачи загранпаспорта________________________________________________
15.Действителен до__________________________________________________________
16.Кем выдан_______________________________________________________________
17. Фактический домашний адрес с
индексом___________________________________________________________________
18. Адрес с индексом (по прописке)_____________________________________________
____________________________________________________________________________
19.Адрес электронной почты__________________________________________________
20.Номер домашнего телефона_+7(______)________________________________________
21.Номер мобильного телефона +7(______)_______________________________________
22.Пофессиональная деятельность в настоящее время______________________________
23. Место работы(название организации)__________________________________________
_____________________________________________________________________________
24. Адрес места работы с
индексом___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Номер телефона работодателя +7(______)____________________________________
26. Шенгенские визы, выданные за последнии 3 года:
Дата въезда
Дата выезда
Страна пребывания
27. Были ли отказы в Визе в страны Шенгенского соглашения______________________
___________________________________________________________________________
Я согласен с тем, чтобы мои личные данные, изложенные в настоящем заявлении, были переданы
соответствующим властям иностранных государств, с целью выдачи визы. Я заверяю, что настоящий опросный
лист заполнен мной добросовестно, правильно и полностью. Ложные сведения, независимо от возможного по
законодательству государств-участников Шенгенского соглашения привлечения к уголовной ответственности,
влекут за собой отказ в выдаче визы или ее аннулирование.
Я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока
действия выданной мне визы.
Я знаю, что наличие визы является только одной из предпосылок для въезда на территорию государствучастников Шенгенского соглашения. В случае отказа мне во въезде я не имею права на компенсацию за
нанесенный ущерб.
Дата заполнения опросного листа_______________________
Подпись заявителя__________________________