Пути предотвращения смертности населения для разных групп
реклама
На правах рукописи УДК: 614.2:614.23:616.314 Кабанова Александра Владимировна Медико-экономические аспекты оказания стоматологической помощи взрослому населению в современных условиях 14.01.14 – Стоматология (мед.науки) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» и ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения». Научные руководители заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович доктор экономических наук, профессор Иванова Алла Ефимовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук , профессор, Вагнер Владимир Давыдович доктор медицинских наук , профессор, Кича Дмитрий Иванович Ведущее учреждение Защита состоится « ФГОУ «Институт повышения квалификации» медико-биологического агентства России. 2011 г. в » часов на заседании дис- сертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет » по адресу: 124473, г. Москва, ул. Делегатская д.20 стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета – МГМСУ - (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Состояние стоматологического здоровья населения Российской Федерации не удовлетворительно (Михайлова Ю.В. и др., 2007) и непрерывно ухудшается (В.И. Стародубов, А.А. Калининская, К.Г. Дзугаев, 2006; Д.Г.Мещеряков, 2006; В.Г.Бутова, 2007). Высок уровень госпитализации с болезнями органов полости рта, слюнных желез и челюстей (С.М.Айрапетян, Т.П.Сабгайда, 2010), ежегодно отмечаются случаи смерти от них (С.Т. Сохов и др., 2009). Стоматологические заболевания относятся к наиболее массовым видам патологии, поэтому общие расходы на государственные и частные стоматологические услуги непрерывно растут (Т.Ф.Сочнева, 1990). Ограниченные ресурсы здравоохранения обуславливают необходимость выбора ведущих проблем охраны стоматологического здоровья. Отмечена взаимосвязь плохого здоровья полости рта и редким посещением стоматолога (M.Vigild, 1996). Доля населения, не обращающегося за стоматологической медицинской помощью, составляет 56% и более (В.М. Гринин и др., 2009), что связано не только с поведенческими характеристиками населения, но и с доступностью медицинской помощи. Не скоординированная многоукладность стоматологической помощи (Б.В.Трифонов, 2009), сокращение численности учреждений бюджетной сети (О.О.Янушевич и др., 2010), отсутствие единой системы управления качеством оказываемой помощи (И.Ф. Серегина и др., 2006), недостаточная обеспеченность врачами стоматологического профиля (Т.О.Манашеров, 2005) снижают доступность качественной стоматологической помощи для больших групп населения. Как следствие, наблюдается рост числа осложнений стоматологических заболеваний, способных привести к развитию серьезных патологий у больных (Г.А.Пашинян и др., 2007). Для снижения распространенности стоматологических заболеваний необходимо выявить причины формирования у населения устойчивости стереотипа позднего обращается за медицинской помощью и способы изменения этого стереотипа. С целью выработки научно обоснованных и экономически эффективных решений необходимо выяснить распределение затрат на оказание медицинской помощи при разных заболеваниях. 4 Целью исследования явилось обоснование комплекса мероприятий по снижению частоты несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью на основе оценки распределения трудовых и финансовых затрат на оказание стоматологической помощи при заболеваниях различной тяжести. Задачи исследования: 1. Оценить зависимость частоты запущенных случаев стоматологических заболеваний от обеспеченности населения врачами стоматологического профиля 2. Оценить экономические (трудовые и стоимостные) аспекты потребления населением стоматологической помощи 3. По данным анкетирования пациентов исследовать социальные предпосылки развития стоматологических проблем до запущенных стадий 4. Определить социально-экономические детерминанты оценки населением доступности стоматологической помощи 5. Проанализировать мнение экспертов о возможности снижения распространенности стоматологических заболеваний среди российского населения 6. Обосновать комплекс мероприятий по снижения частоты несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью Предметом исследования послужили частота патологических процессов стоматологического профиля среди населения разных возрастных групп и стоимость оказанных медицинских услуг, причины позднего обращения населения за стоматологической помощью, предпочтения пациентов при выборе врача и учреждения, мнение экспертов о возможности влияния на своевременность обращения населения за медицинской помощью и его зависимость от стажа экспертов. Объектами исследования явились базы данных ОМС с «обезличенной» информацией за 2007 год о пациентах стоматологических поликлиник Москвы и Московской области; отчетные формы статистических наблюдений № 30 и №47 за период 2005-2008 годы; результаты опросов экспертов - врачейстоматологов государственных и негосударственных учреждений; результаты анкетных опросов пациентов стоматологов муниципальных профилактических учреждений Москвы, Московской области. лечебно- 5 Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: определены социальные предпосылки развития стоматологических проблем до запущенных стадий; дан сравнительный анализ стоимостных и трудовых затрат на лечение стоматологических заболеваний в зависимости от стадии процесса в разных поло-возрастных группах населения; выявлено различие мнений разных групп населения об уровне доступности и качества стоматологической помощи и определены социальноэкономические детерминанты оценок ее качества; даны экспертные оценки действенности мер снижения частоты запущенных случаев стоматологических заболеваний; Построена функциональная модель формирования пула пациентов с запущенными стоматологическими проблемами и на ее основе предложены пути устранения основных причин пренебрежения населением мерами профилактики стоматологических заболеваний и несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью. Практическая значимость работы Оцененные в работе стоимость и число услуг при лечении отдельных стоматологических заболеваний в разных возрастных группах населения дают возможность расчета экономической эффективности мероприятий, направленных на профилактику этих заболеваний. Определение мотивированности разных групп населения на соблюдение мер профилактики, их предпочтений при выборе лечебного учреждения и врача дает основания для выбора целевых групп при проведении профилактических мероприятий. Экспертные оценки действенности мер приобщения населения профилактике стоматологических заболеваний позволяют выбирать приоритетные мероприятия при разработке планов снижения стоматологической заболеваемости населения. Предложенный комплекс мероприятий, реализуемых на федеральном уровне и на уровне субъекта РФ, позволит снизить частоту обращения населения за стоматологической помощью с запущенными проблемами, что уменьшит объем трудовых и финансовых затрат на оказание стоматологической помощи населению. 6 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Большое число запущенных случаев стоматологических заболеваний населения преимущественно связано с поздним обращением за медицинской помощью населения, а не с недостатком специалистов стоматологического профиля. 2. Основной объем трудовых и финансовых затрат на оказание стоматологической помощи населению обусловлен запущенными стадиями заболеваний. 3. Личностная ценность стоматологического здоровья возрастает при росте уровня доходов, на втором месте по влиянию находится уровень образования и социально-значимый вид трудовой занятости, на третьем месте – семейный статус респондентов. 4. Функционально-организационная модель формирования пула пациентов с запущенными стоматологическими проблемами основывается на оценке потребности населения и врачей-стоматологов в сохранении стоматологического здоровья, которая, в свою очередь, определяется низкой ценностью здоровья, а следовательно - неудовлетворительным самосохранительным поведением пациентов, независимостью заработной платы стоматологов от предотвращенных потерь здоровья. Личный вклад автора: составление программы исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработка инструментария опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции), работа с экспертами, сбор и обработка статистического материала, анализ и обработка информации баз данных ОМС за 2007, участие в разработке компьютерной программы «Регистр стоматологический». Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования использованы при разработке методического пособия по предотвратимости запущенных случаев стоматологических заболеваний, методического пособия по организации мероприятий для снижения доли запущенных случаев стоматологических заболеваний, при разработке компьютерной программы «Регистр стоматологический». Результаты исследования используются в учебном процессе на циклах последипломного образования 7 врачей-стоматологов МГМСУ. Подготовлены статьи, три главы в монографии, выступления на врачебных и научно-практических конференциях. Апробация. Результаты диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова «Вопросы современной стоматологии», Москва 2008 г.; VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 10-13 февраля 2009 г. Москва; научной конференции, посвященной 105-летию со дня рождения А.А.Минха «Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях» 28 августа 2009; Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии», ноябрь 2009 г., г. Сургут; международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург, 10-11 декабря 2009; межинститутской научной конференции МГМСУ, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля 2010 г., а также на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедре терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ и отделении анализа статистики здоровья населения ЦНИИОИЗ. Публикации. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 2 электронных и 12 печатных работах, в том числе трех - в журналах, рекомендованных ВАК, в главе монографии. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 178 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и предложений, двух приложений, а также списка литературы, включающего 175 источника (138 отечественных и 37 зарубежных авторов), иллюстрирована 27 таблицами и 31 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. 8 В первой главе «Предпосылки развития запущенных случаев стоматологических заболеваний в Российской Федерации» по результатам анализа данных литературы делается заключение об отсутствии актуальных оценок влияния существующих сегодня проблем российской стоматологии на формирование плохого здоровья населения. Сложившаяся практика несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью не гарантирует достижения в нашей стране целей, сформулированных ВОЗ в Глобальной программе охраны здоровья полости рта на период до 2020 года. Вторая глава «Методика и организация исследования» содержит программу и методы исследования (схема 1). Исследование включало пять этапов. На I этапе проведено сравнение обеспеченности врачами стоматологического профиля и объемов оказываемой населению помощи в Москве и Московской области на основе данных официальной статистической отчетности за период 2005-2008 годы (отчетные формы № 30 и №47). Проанализированы обращения населения за стоматологической помощью на основе баз данных ОМС за 2007 год. Сравнивалось распространение запущенных случаев заболеваний, возрастные и гендерные особенности обращаемости населения1. II этап на основе данных ОМС 2007 года проанализированы трудовые и финансовые затраты на лечение разных поло-возрастных групп пациентов московской стоматологической поликлиники №32. Отдельно анализировалась стоимость лечения запущенных стадий заболеваний, наиболее дорогостоящих заболеваний, а также заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами госпитализации населения. III этап включал опрос пациентов стоматологов государственных лечебно-профилактических учреждений о мотивации несвоевременных обращений за медицинской помощью и ее доступности. Сравнивались мнения пациентов в зависимости от пола, возраста, семейного статуса, уровня образования и самооценки уровня доходов. Проанализировано 847 анкет опроса, предварительно рассчитывался минимальный объем выборки для изучения поведения населения для неограниченного размера генеральной совокупности (Л.Закс, 1976). Обращение по данным ОМС 2007 года рассматривалась как случай лечения одного заболевания у одного пациента (один код болезни по МКБ-X). 1 Цель исследования Jобоснование комплекса мероприятий по снижению частоты несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью на основе оценки распределения трудовых и финансовых затрат на оказание стоматологической помощи при заболеваниях различной тяжести Задачи исследования 1. Оценить зависимость частоты запущенных случаев стоматологических заболеваний от обеспеченности населения врачами стоматологического профиля Источники информации Отчетные формы ФСН № 30 и № 47 за период 2005-2008 гг. 2. Оценить экономические (трудовые и стоимостные) аспекты потребления населением стоматологической помощи Базы данных ОМС (за 2007 год) об обращениях 8032 пациентов в государственные стоматологические поликлиники Методы обработки статистического материала Методы параметрической статистики, построение сводных таблиц 3. По данным анкетирования пациентов исследовать социальные предпосылки развития стоматологических проблем до запущенных стадий 4. Определить социальноэкономические детерминанты оценки населением доступности стоматологической помощи 5. Проанализировать мнение экспертов о возможности снижения распространенности стоматологических заболеваний среди российского населения 6. Обосновать комплекс мероприятий по снижения частоты несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью 847 анкет опроса пациентов, обратившихся за стоматологической помощью 674 анкет врачей стоматологов Результаты решения предыдущих задач Анкетирование, формирование баз данных, Опрос экспертов, формирование баз данных, анализ результатов опросов, Организационнофункциональное моделирование анализ результатов опросов корреляционный анализ Методы исследования Статистический Cоциологический, статистический Схема 1. Методика и организация исследования Экспертных оценок, статистический Системный анализ IV этап включал проведение экспертизы и анализ мнения экспертов (врачей-стоматологов) о проблеме запущенных случаев стоматологических заболеваний и возможных путях их предупреждения. Анализу подверглось 674 анкеты опроса врачей – стоматологов. Анализ проводился с учетом стажа работы экспертов и с использованием корреляционного анализа. На V этапе обобщались результаты исследований с позиции выявления факторов, влияющих на несвоевременность обращения населения за медицинской помощью. На основе разработанной функциональной модели формирования пула пациентов с запущенными стоматологическими проблемами определялись актуальные пути снижения частоты несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Вычисляли M- среднее арифметическое и m – ошибку среднего и их отклонений. Используя t- критерий Стьюдента, устанавливали p - вероятность отличия средних значений, достоверным считали р=0,05. В качестве текстового редактора использовали пакет Microsoft Word 6.0, на персональном компьютере Intel Pentium – IV. В третьей главе «Проблема запущенных случаев стоматологических заболеваний» оценивалась зависимость распространения запущенных случаев стоматологических заболеваний от обеспеченности населения врачами стоматологического профиля. Несмотря на меньшую занятость штатных должностей, обеспеченность населения Москвы работающими стоматологами в полтора раза больше, чем населения Московской области: 3,49 против 2,26 на 10 тыс. населения. Как следствие, в области качество оказываемой стоматологической помощи хуже, чем в Москве: число удаленных зубов в пересчете на одну санацию в области больше, а число вылеченных зубов в пересчете на одну санацию меньше, чем в Москве: 0,90 против 0,75 и 2,61 против 3,11 соответственно. Доля санированных пациентов из числа лиц, нуждавшихся в санации, в области меньше, чем в Москве: 64,9% против 76,2%. При этом доля лиц, нуждавшихся в санации из числа осмотренных, в Москве несколько больше, чем в области: 49,4% против 48,1%. 11 При анализе обращений в поликлиники не выявлено принципиальных различий в гендерных, возрастных и сезонных закономерностях обращаемости населения Москвы и г.Королева Московской области. Были просуммированы все случаи позднего обращения населения с заболеваниями, которые могли бы быть легко предупреждены при ином отношении к стоматологическому здоровью. Учитывались кариес дентина и цемента, приостановившийся кариес зубов (К02.1 – К02.3), другой кариес зубов (К02.8), пульпит (К04.0 – К04.9), острый и хронический пародонтит (К05.2 – К05.3), пародонтоз и другие болезни пародонта (К05.4 – К05.6), а также флегмона и абсцесс полости рта (K12.2). Перечисленные заболевания в г.Королеве обусловили 79,2% всех обращений за медицинской помощью мужчин и 83,3% случаев обращений женщин, в Москве 72,6% всех обращений мужчин и 71,2% обращений женщин. Следовательно, обеспеченность населения медицинскими специалистами не является ведущим фактором для решения проблемы высокой распространенности запущенных случаев стоматологических заболеваний. Дефицит врачей отражается, прежде всего, на доле неточных диагнозов и конкретизации причин обращения пациентов в поликлинику. В условиях нехватки стоматологов профиля доля неточно обозначенных диагнозов выше, а спектр заболеваний уже. В Москве среднее число услуг, оказываемых одному мужчине, составляет 16,2, одной женщине - 20,1. Средняя стоимость стоматологической помощи одному пациенту по данным ОМС в 2007 году составила 333,4 руб. для мужчин и 409,4 руб. для женщин. Наибольшая стоимость оказания услуг мужчин отмечена для возрастной группы 40-44 года, она составляет 505,4 рублей, а наибольшая стоимость помощи женщинам отмечена для более молодой возрастной группы - 25-29 лет, и она составляет 569,2 рубля (рис. 1). Если рассматривать только затраты на лечение стоматологических заболеваний, то средняя стоимость лечения стоматологических заболеваний у мужчин также несколько меньше стоимости их лечения у женщин (229,2 против 266,6 руб.). 12 Рисунок 1. Средняя стоимость стоматологической помощи одному пациенту муниципальной стоматологической поликлиники №32 г. Москвы разного возраста, 2007 год, рубли Наиболее частой причиной обращения москвичей является хронический апикальный периодонтит. Им обусловлена пятая часть всех обращений мужчин и шестая – женщин. На лечение этого заболевания приходится почти четвертая часть всех медицинских услуг, оказанных специалистами поликлиники, и пятая часть затрат как среди мужчин, так и среди женщин (табл. 1). Средняя стоимость лечения этого заболевания у мужчин несколько меньше стоимости его лечения у женщин (212,9 руб. против 233,5 руб.). Более пятой части всех оказываемых медицинских услуг и около пятой части всех затрат направлено на лечение пульпита, тогда как он встречается в 14,5% всех причин обращения в поликлинику мужчин и в 13,3% - женщин. Средняя стоимость лечения этого заболевания у мужчин меньше, чем у женщин (402,3 руб. против 431,2 руб.). При одинаковой частоте встречаемости кариеса дентина среди мужчин и женщин на его лечение у мужчин приходятся большие доли услуг и затрат, чем у женщин. Средняя стоимость лечения кариеса дентина у мужчин меньше, чем средняя стоимость его лечения у женщин (191,7 руб. против 202,6 руб.). Хронический пародонтит, кариес цемента и «другой кариес зубов» среди мужчин встречаются значительно реже, чем среди женщин, и при лечении этих заболеваний доля услуг и затрат у мужчин меньше. Эти наиболее распространенные причины обращения характеризуют запущенные стадии заболеваний. Для наиболее трудозатратного лечения хронического пародонтита мужчины обращаются в поликлинику в среднем 4,5 раза, женщины – 5,1 раз, им оказывается различных медицинских услуг соответственно 28,3 и 30,7. Второе по трудозатратности заболевание – пульпит. Среднее число услуг и среднее число 13 обращений пациентов с запущенными заболеваниями, приходящиеся на одно стоматологическое заболевание, не превышает аналогичные показатели, рассчитанные для всех стоматологических заболеваний. Для мужчин среднее число услуг в обоих случаях составляет 11,1, среднее число обращений – 2,1 для запущенных случаев и 2,3 для всех заболеваний в среднем. Для женщин среднее число услуг составляет 11,6 для запущенных случаев и 13,2 для всех заболеваний, среднее число обращений – 2,2 и 2,5 соответственно. Таблица 1 Доля услуг и доля затрат ОМС, приходящихся на лечение наиболее распространенных стоматологических заболеваний, в стоматологической поликлинике № 32 Москвы, 2007 год Код МКБ10 Доля услуг (%) Заболевание Муж. Хронический апикальный K04.5 периодонтит K04.0 Пульпит K02.1 Кариес дентина K05.3 Хронический пародонтит K02.2 Кариес цемента K02.8 Другой кариес зубов Стоматологическое обслеZ01.2 дование K03.6 Отложения на зубах Остальные заболевания Жен. Доля затрат (%) Муж. Жен. 24,4 22,2 10,5 7,7 10,2 4,6 22,8 21,3 9,4 10,8 12,3 5,7 20,0 20,0 11,3 7,8 9,0 4,2 18,9 19,3 10,2 12,0 11,9 5,4 3,4 1,1 15,9 2,3 1,3 14,1 3,0 1,0 23,8 1,8 1,1 19,3 Доля затрат на лечение запущенных заболеваний составляет 75,4% для мужчин и 80,1% для женщин. Все возрастные группы населения обращаются за медицинской помощью преимущественно на поздних стадиях заболевания. Доля затрат на лечение заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами госпитализации населения, составляет 29,7% для мужчин и 32,3% для женщин, доля затрат на заболевания с наиболее дорогостоящим лечением составляет 29,4% для мужчин и 28,9% для женщин. Повозрастное распределение средств, расходуемые фондом ОМС на оказание медицинской помощи пациентам, представлено на рисунке 2. 14 Рисунок 2. Доля средств, расходуемых фондом ОМС на лечение запущенных случаев у пациентов муниципальной стоматологической поликлиники №32 г. Москвы, 2007 Наиболее «затратной» группой при лечении запущенных случаев стоматологических заболеваний среди мужчин является группа 5-9 лет (10,9% средств), среди женщин - группа 55-59 лет (9,4%). На лечение лиц в возрасте пятидесяти лет и старше при остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения расходуется 34,9% средств для мужчин и 46,8% для женщин. Анализ возрастных особенностей стоимости лечения стоматологических заболеваний позволил сделать заключение, что при длительном течении патологических процессов гендерные различия в повозрастном распределении средней стоимости лечения уменьшаются, и стоимость лечения заболеваний в меньшей степени зависит от возраста, чем при быстро развивающихся процессах. Подтверждением такому заключению служат следующие факты. Во-первых, при острых заболеваниях гендерные различия проявляются более явно, чем при длительно текущих хронических заболеваниях. Так, при остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения средняя стоимость лечения разных возрастных групп мужчин и женщин заметно различается, при хроническом апикальном периодонтите показатели близки. Во-вторых, гендерные различия в повозрастном распределении средней стоимости лечения более выражены для ранних стадий заболевания. Так, стоимость лечения кариеса эмали меняется с возрастом и существенно не совпадает у мужчин и женщин одинаковых возрастных групп. Средняя стоимость лечения кариеса на ранней стадии как минимум вчетверо меньше, чем лечение более запущенных стадий: кариеса эмали - 39,7 руб. у мужчин и 53,5 руб. у женщин, «другого кариеса» - 200,7 и 226,4 руб., некроза пульпы - 281,9 и 281,6 руб. 15 соответственно. Если средняя стоимость лечения кариеса дентина и кариеса цемента заметно снижается с возрастом, то снижение средней стоимости лечения другого кариеса зубов и некроза пульпы практически не выражено. В четвертой главе «Социально-экономические факторы несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью» определены социально-экономические факторы, влияющие на поведение населения в плане сохранения стоматологического здоровья. Лица со средним общим или специальным образованием в меньшей степени заботятся о состоянии здоровья полости рта, чем респонденты с иным уровнем образования: доля лиц, обращающихся с острой болью, среди респондентов со средним образованием достоверно больше, чем среди лиц с высшим образованием (p<0,01). Доля лиц, обращающихся с целью профилактических осмотров, среди одиноких респондентов достоверно больше, чем среди респондентов, имеющих супруга (p<0,05). Одинокие мужчины и женщины лучше следят за состоянием зубов, чем семейные: они реже обращаются к стоматологу с острой болью и вдвое чаще обращаются с целью профилактики. Выявленные различия больше среди мужчин с высшим образованием, среди респондентов со средним образованием одинокие мужчины чаще обращаются к стоматологу с острой болью. Наблюдаются четко выраженные тенденции увеличения частоты прохождения профилактических осмотров у стоматолога и снижения частоты обращений с острой болью по мере роста самооценки доходов респондентов. И наоборот, респонденты с доходами выше средних достоверно реже обращаются к стоматологу по поводу острой боли, чем с респонденты, имеющие доходы ниже средних. При высоких уровнях доходов у лиц с высшим образованием более срочные дела не позволяют им часто уделять внимание здоровью. Более половины ответов этих респондентов (51,4%) объясняют несвоевременность обращения к врачу причинами «Зубная боль – не угроза для жизни, есть более срочные дела» и «Не обращал(а) внимание на стоматологическое здоровье». Среди ответов низкодоходных групп населения со средним образованием доля этих причин составляет 21,5%. Частота ответов о существенном влиянии этих причин растет с ростом уровня доходов, отражая недостаточную ценность стоматологического здоровья для респондентов (рис. 3). То есть, относительная 16 ценность стоматологического здоровья снижается по мере роста уровня доходов при росте значимости проблемы минимизации временных потерь. Социально значимый характер занятости определяет более адекватное поведение населения в плане сохранения стоматологического здоровья. Наиболее адекватным является поведение лиц, имеющих собственное дело (с наемными работниками). Среди них более четверти (28,0%) обратились к стоматологу с профилактической целью, а с острой болью – наименьшая часть (16,0%). Среди лиц, не имеющих постоянной работы, никто не обращался с профилактическим визитом, при этом среди них - наблюдается наибольшая доля лиц, обратившихся с острой болью. Также острая боль является преимущественной причиной обращения к стоматологу респондентов, которые ищут работу. Не обращал(а) внимание на стоматологическое здоровье Зубная боль - не угроза для жизни, есть более срочные дела Рисунок 3. Частота ответов респондентов со средним и высшим уровнем образования и с разной самооценкой доходов о значимости для них стоматологического здоровья, % Финансовое благополучие населения является доминирующим фактором адекватности поведения в отношении сохранения стоматологического здоровья. На втором месте находятся уровень образования и социально-значимый вид трудовой занятости, на третьем месте - семейный статус респондентов. Бедность, безработица, снижающаяся востребованность семейного образа жизни сопряжены с низкой ценностью здоровья и недостаточными усилиями населения по его охране. При анализе мнения пациентов о практической доступности для них стоматологической помощи выявлено, что примерно четверть респондентов не желают заботиться о стоматологическом здоровье вне зависимости от уровня доходов и образования и семейного статуса. Такое поведение также ведет к об- 17 ращению к врачу на поздних стадиях заболевания, когда появится острая боль. Дифференцирующее влияние финансового благополучия населения на выбор учреждения и стоматолога существенно больше, чем влияние уровня образования. Семейный статус мало отражается на выборе учреждения и врача, к которому респонденты предпочитают обращаться за стоматологической помощью. Среди респондентов со средним уровнем образования распределение ответов о причинах позднего обращения к врачу мало зависит о наличия или отсутствия супруга, тогда как среди респондентов с высшим образованием наблюдаются существенные различия распределения мнений (рис. 4). % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 Причины позднего обращения Среднее образование, доходы ниже средних, наличие супруги(а) Среднее образование, доходы ниже средних, нет супруги(а) Высшее образование, доходы выше средних, наличие супруги(а) Высшее образование, доходы выше средних, нет супруги(а) 1 Зубная боль - не угроза для жизни, есть более срочные дела 2 Отсутствие средств для получения качественной медицинской стоматологической помощи 3 Боязнь зубных стоматологических манипуляций 4 Большие очереди в поликлинике 5 Нет поликлиники рядом с местом жительства или работы 6 Стоматологические вмешательства связаны с риском для здоровья 7 Не обращал (а) внимание на стоматологическое здоровье Рисунок 4. Распределение ответов респондентов со средним и высшим уровнем образования, имеющих и не имеющих супруга, о причинах позднего обращения к стоматологу, % Готовность населения оплачивать стоматологическую помощь не однозначно определяется финансовым благополучием, принципиальное значение имеют уровень образования и семейный статус респондентов (табл. 2). Для всех видов стоматологической помощи более высокий уровень предельной стоимости допускают лица с высшим образованием. Одинокие респонденты оценивают наибольшую стоимость профилактики и диагностики стоматологи- 18 ческих заболеваний выше, а стоимость лечения и протезирования – ниже, чем семейные респонденты. Таблица 2 Средневзвешенные оценки предельной стоимости разных видов стоматологической помощи, допускаемой респондентами с разным уровнем образования и разным семейным статусом Наибольшая допустимая плата (руб.) за: Группы респондентов профилактику диагностику лечение протезирование Образование Начальное 1588,2 1533,3 2826,1 4705,9 Среднее 1404,5 1500,0 3105,9 5838,9 Высшее 1882,7 1819,9 4689,7 8236,9 Семейный статус Наличие семьи 1592,0 1684,7 4059,7 7496,8 Одинокие 1909,1 1711,8 4039,6 6695,9 С увеличением уровня доходов респондентов по их самооценке от крайне низких до средних растет удовлетворенность стоматологической помощью и в государственных, и в частных учреждениях (табл. 3). Таблица 3 Распределение респондентов с высшим и средним образованием, имеющих супруга (С) и одиноких (О), по удовлетворенностью стоматологической помощью в государственных и частных учреждениях, % Удовлетворенность Вполне удовлетворены Частично удовлетворены Не удовлетворены Возникли осложнения здоровья Всего Гос.учреждения Среднее об- Высшее образование разование С О С О 57,7 55,8 61,9 52,1 30,9 33,7 26,4 31,9 9,1 6,7 10,9 11,8 2,3 3,8 0,8 100,0 100,0 100,0 4,2 100,0 Частная практика Среднее об- Высшее образование разование С О С О 57,1 57,1 75,9 50,0 23,2 23,2 19,5 25,0 17,0 17,0 4,6 18,8 2,7 2,7 0,0 100,0 100,0 100,0 6,3 100,0 Среди респондентов с высшим образованием и доходами выше средних по сравнению с респондентами со средним образованием и доходами ниже средних достоверно больше полностью удовлетворенных и меньше не удовлетворенных стоматологической помощью в частных учреждениях. У одиноких лиц с высшим образований больше претензий к стоматологам как в частной практике, так и в государственных учреждениях. 19 В пятой главе «Мнение экспертов о проблеме запущенных случаев стоматологических заболеваний» проанализированы результаты опроса экспертов по проблеме использования населением мер первичной и вторичной профилактики. По оценкам экспертов приверженность населения первичной профилактике стоматологических заболеваний возможно повысить на 20,5-25,2%. В итоге, число обращений к стоматологу возможно снизить на 26,9%. Приоритетное значение имеет обучения населения навыкам профилактики и заботе о стоматологическом здоровье. Приверженность населения вторичной профилактике стоматологических заболеваний можно повысить на 21,9-33,3%. Число обращений к стоматологу можно снизить на 24,2%. Чем больше опыт работы стоматологов, тем большее значение они придают уровню квалификации врача для убеждения пациентов обращаться за помощью своевременно. Однако при высоко оцененной экспертами действенности мероприятий по реализации такого изменения эксперты не высоко оценили его перспективы. Мнение, что поставленные ВОЗ Глобальные цели охраны здоровья полости рта могут быть достигнуты в ближайшие 10 лет в современных российских условиях высказали 67,6% экспертов для целевой группы населения в возрасте 6 лет, 71,2% экспертов для населения 12 лет, 72,42% экспертов для населения 15 лет, 69,4% экспертов для населения 18 лет, 56,4% экспертов для населения 35-44 года и 45,2% экспертов для населения 65-74 года. Полученные результаты позволили определить основные причины несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью и обозначить их взаимосвязь в виде функциональной модели (рис. 5). Отсутствие заинтересованности стоматологов в стоматологическом здоровье населения обусловлено всей системой оценки деятельности медицинских учреждений, поскольку они получают финансовые средства из фонда ОМС на основе отчета о числе оказанных медицинских услуг, а показатели их работы не содержат индикаторов состояния здоровья населения. По мнению экспертов, качественные стоматологические услуги при оказании бесплатной стоматологической помощи практически не доступны для населения. Создание в стране системы независимого внешнего контроля качества медицинской помощи может стать такой 20 государственной гарантией и приведет к появлению потребности в регулярном повышении квалификации, освоению новых технологий в работе. Социально-экономические условия жизни населения Низкая ценность здоровья Низкая информированность населения о методах профилактики стоматологических заболеваний Плохое стоматологическое здоровье населения Отсутствие у стоматологов потребности в постоянном повышении квалификации Отсутствие заинтересованности стоматологов в стоматологическом здоровье населения Зависимость заработной платы стоматологов от средств, полученных учреждением из ФОМС Нет внешнего контроля качества оказанных медицинских услуг Оплата ФОМС оказанных в учреждении услуг, а не предотвращенных потерь здоровья Показатели работы учреждения по валовому числу оказанных услуг, а не по показателям здоровья населения Рисунок 5. Схема формирования пула пациентов с запущенными стоматологическими проблемами Построенная функциональная модель послужила основой для определения путей устранения основных причин пренебрежения населением методами профилактики стоматологических заболеваний и несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью. Предложен комплекс мероприятий для снижения распространенности среди населения запущенных случаев стоматологических заболеваний. Выводы 21 1. Обращаемость населения за медицинской помощью в государственные ЛПУ с запущенными случаями стоматологических заболеваний не зависит от обеспеченности населения стоматологами. При обеспеченности врачамистоматологами в Москве 3,49 на 10 тыс. населения и в Московской области – 2,26, доля запущенных случаев составила в области 79,2% всех обращений за медицинской помощью мужчин и 83,3% случаев обращений женщин, в Москве - 72,6% и 71,2%, не выявлено различий в гендерных, возрастных и сезонных закономерностях обращаемости населения. 2. Выявлены различия в интенсивности оказания стоматологической помощи мужчинам и женщинам в муниципальной поликлинике Москвы: число причин обращения к стоматологу составляет в среднем 2,25 на одного мужчину и 2,24 на одну женщину, посещений стоматолога - 3,1 и 3,6, оказанных медицинских услуг - 16,2 и 20,5 соответственно. Средняя стоимость стоматологических услуг одному пациенту по данным ОМС в 2007 году составила 333,4 руб. для мужчин и 409,4 руб. для женщин. 3. Большая часть денег, расходуемых фондом ОМС на лечение стоматологических заболеваний, тратится на медицинскую помощь пациентам, обратившимся на поздних стадиях болезни: 75,4% для мужчин и 80,1% для женщин. Во всех возрастах население обращается за медицинской помощью преимущественно на поздних стадиях заболевания. 4. При длительном течении патологических процессов гендерные различия в повозрастном распределении средней стоимости лечения уменьшаются, и стоимость лечения заболеваний в меньшей степени зависит от возраста, чем при быстро развивающихся процессах. Средняя стоимость лечения кариеса эмали составляет 39,7 рублей у мужчин и 53,5 рублей у женщин, «другого кариеса» - 200,7 и 226,4 рублей, некроза пульпы - 281,9 и 281,6 рублей соответственно. Средняя стоимость лечения кариеса дентина и кариеса цемента заметно снижается с возрастом, а другого кариеса зубов и некроза пульпы практически не меняется. 5. Доминирующим фактором своевременности обращения за стоматологической помощью, выбора учреждения и врача является финансовое благопо- 22 лучие населения, на втором месте находятся уровень образования и социально-значимый вид трудовой занятости, на третьем - семейный статус. 6. В целом, население психологически готово к переходу на платное получение стоматологической помощи. Для всех видов стоматологической помощи более высокий уровень предельной стоимости допускают лица с высшим образованием. Одинокие респонденты оценивают предельно допустимую стоимость профилактики и диагностики заболеваний выше, а стоимость лечения и протезирования – ниже, чем семейные. Средневзвешенная оценка предельной стоимости профилактических услуг стоматолога, допускаемой респондентами, составляет 1713,2 рублей, диагностических услуг - 1707,2 рублей, услуг по стоматологическому лечению у терапевтов и хирургов 4064,6 рублей, услуг по протезированию - 7247,9 рублей. 7. По мнению экспертов, число обращений к стоматологу возможно снизить на 26,9% за счет повышения приверженности населения первичной профилактике и на 24,2% за счет интенсификации вторичной профилактики стоматологических заболеваний. 8. Мнение, что поставленные ВОЗ цели Глобальной программы охраны здоровья полости рта будут достигнуты в ближайшие 10 лет в условиях современных поведенческих стереотипов населения, высказали большинство экспертов (около 70% для целевой группы детей до 18 лет, около 50% для взрослого населения). Оптимистические ожидания чаще среди стоматологов с большим стажем работы, реже – со средним стажем работы. Наибольшие расхождения в ожиданиях экспертов с разным стажем работы наблюдаются для подростков, наименьшие – для лиц пенсионного возраста. 9. Предложен комплекс мероприятий по снижения частоты несвоевременного обращения населения за стоматологической помощью, который включает оценку работы учреждения по показателям предотвращения потерь здоровья населения и зависимость от них заработной платы стоматологов и финансирования учреждений; развитие системы внешнего контроля качества медицинских услуг и ежегодное ранжирование учреждений по уровню качества работы; создание системы непрерывного повышения квалификации меди- 23 цинских работников; зависимость размера оплаты пациентом услуг от соблюдения им мер профилактики стоматологических заболеваний. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Мероприятия, которые могут быть реализованы на федеральном уровне: Ввести в отчетную документацию показатели состояния стоматологического здоровья населения; оценивать работу учреждения по результатам предотвращения потерь стоматологического здоровья; поставить размер заработной платы стоматологов в зависимость от объема проведенных профилактических мероприятий; разработать и внедрить систему внешнего контроля качества медицинских услуг с функциями независимой экспертизы; за счет средств ОМС ежегодно выделять низкодоходным и социально-незащищенным группам населения пособия на стоматологическое лечение и отменить бесплатную амбулаторную стоматологическую помощь. Мероприятия, которые могут быть реализованы на уровне субъекта РФ: Выделять дополнительные бюджетные средства за профилактическую работу в женских консультациях, дошкольных и школьных учреждениях; организовать регулярное определение рейтинга учреждений по уровню качества оказываемой помощи и сделать его результаты доступными для населения; снизить размер оплаты населением услуг при своевременном обращении к стоматологам и правильном использовании санитарно-гигиенических мероприятий; проводить периодические опросы населения об удовлетворенности полученной стоматологической помощью, знании мер профилактики и частоты их применения, результаты опросов сделать доступными для населения. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сохов С.Т., Доронина А.И., Кабанова А.В. Распространение основных стоматологических заболеваний на муниципальном уровне в г. Москве. / Вопросы современной стоматологии. Сб.научных трудов. К 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова. М. 2008 г. - С.299-302. 2. Сохов С.Т., Айрапетян С.М., Ходненко О.В., Сохова И.А., Павлов Н.Б., Кабанова А.В., Сабгайда Т.П. Регистр стоматологический. Программа для ЭВМ. 24 Свидетельство о государственной регистрации программы №2008614859 от 9.10.1008 г. 3. Соболева Ю.В., Айрапетян С.М., Ходненко О.В., Кабанова А.В. Использование методологии предотвратимой смертности в России. /Сб. Обеспечение санитарноэпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации. М.: ФГУП ВНИИЖГ. 2008. – С. 344-347. 4. Сохов С.Т., Кабанова А.В., Иванова А.Е., Ходненко О.В. Экономическая оценка стоимости лечения запущенных случаев стоматологических заболеваний. // Сб. трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 10-13 февраля 2009 г. М. С. 93-94. 5. Сохов С.Т., Ходненко О.В., Сабгайда Т.П., Кабанова А.В. Проблема усиления профилактической составляющей в работе стоматологической службы. / Сб. трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 10-13 февраля 2009 г. М. С. 102-104. 6. Кабанова А.В. Сравнение расходов на лечение стоматологических заболеваний у разных групп населения в государственной поликлинике / Медикоорганизационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции, посвященной 105-летию со дня рождения А.А.Минха. – Часть 2. 28 августа 2009 года. – М., 2009. – C.53-54. 7. Сохов С.Т., Кабанова А.В. Особенности обращаемости за стоматологической помощью населения Москвы. // Всероссийская научно-практическая конференция «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии», материалы конференции, Сургут 2009 г.с.79-85. 8. Сохов С.Т., Кабанова А.В., Иванова А.Е. Сравнительная стоимость лечения запущенных случаев стоматологических заболеваний // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии. Международная научно-практическая конференция. СПб, сборник тезисов конференции.10-11 декабря 2009. С.85-86. 9. Сохов С.Т., Ходненко О.В., Кабанова А.В. Первичная профилактика в мнениях пациентов и врачей. //Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии. /Под ред. С.Т.Сохова. , 2009. - С. 63-107. 25 10. Айрапетян С.М., Кабанова А.В. Экономическая оценка стационарного лечения запущенных случаев стоматологических заболеваний. /Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля 2010 г. – 2010. – С.51-53. 11. Сабгайда Т.П., Ходненко О.В., Айрапетян С.М., Кабанова А.В., Алексеев А.В. Влияние различной обеспеченности населения врачами стоматологического профиля на здоровье населения. // Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. – 2010. - № 1 (13) – URL: //http://vestnik.mednet.ru/content/view/183/27/ 12. Сохов С.Т., Кабанова А.В. Возрастные особенности обращения населения Москвы за стоматологической помощью. // Российская стоматология, 2010. -№ 3. – С. 49-53. 13. Сохов С.Т., Сабгайда Т.П., Ходненко О.В., Кабанова А.В. Сравнительный анализ обеспеченности штатами врачей стоматологического профиля населения Москвы и Московской области//Российская стоматология, 2010. -№ 5. – С. 33-36. 14. Сабгайда Т.П., Сергиевская А.Л., Кабанова А.В., Алексеев А.В. Возрастные и социальные особенности отношения населения к профилактике стоматологических заболеваний. //Здравоохранение Российской Федерации. - №2 2011. – С. 24-27.
