Практическое занятие №1 Тема. Операция удаления зуба
реклама
Практическое занятие №1 Тема. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания к удалению зуба. Подготовка. Методика операции. Цель. Изучить показания и противопоказания к удалению зуба; знать этапы удаления зуба, их последовательность. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Фантомный и хирургический кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, полный набор щипцов для удаления зубов, набор инструментария, шприцы, стерилизаторы, маски, перчатки и очки для врача, диапроектор, графопроектор. Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, анестетики, слайды, видеофильм, таблицы, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изучаемые ранее и необходимые для данного занятия: анатомия и гистология зубов (кафедра нормальной анатомии человека, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии, асептика и антисептика, обследование больного (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний), лекарственные препараты, применяемые для операции удаления зуба (кафедра фармакологии). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Разбор материала по теме: «Показания и противопоказания к операции удаления зуба». Обследование и подготовка больного к удалению зуба. Щипцы и элеваторы для удаления зубов. Способы держания щипцов. Операция удаления зуба щипцами и элеваторами. Положение больного и врача при удалении зубов. Этапы удаления зуба на муляжах. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах операции удаления зуба. 4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем инструментария для удаления зубов и методики операции удаления зуба на фантомах согласно схеме ориентировочной основы действия (ООД). 5. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с инструментарием для удаления зубов, правилами работы с ними. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы на фантоме. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Удаление зуба является одной из самых распространённых операций в поликлинической стоматологической практике. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов могут быть общими и местными. Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счёт одонтогенной инфекции, в том числе, развитие и обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма из одонтогенных очагов (хронический сепсис, миокардит, эндокардит, ревматизм и др.). Местные показания могут быть абсолютными и относительными. Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе, когда при консервативном лечении процесс не купируется, а нарастает. Неотложное удаление зуба проводят при остром остеомиелите и периостите, флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению и являются источниками инфекции. Неотложно удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путём пломбирования и ортопедического лечения. Показания к плановому удалению зуба: безуспешное эндодонтическое лечение при наличии хронического воспалительного очага в периодонте; невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки или технических трудностей, связанных с непроходимыми или искривлёнными каналами, перфорацией полости зуба или стенки корня; полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использования оставшегося корня для протезирования; подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости при пародонтите и периодонтите; неправильное расположение зубов, травмирующее слизистую оболочку полости рта, языка и не подлежащие ортопедическому лечению; не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительные процессы в окружающих тканях; расположенные в линии перелома челюсти, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению; сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, нарушающие функцию жевания и эстетику; выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие, мешающие изготовлению функционального протеза. Для устранения аномалии прикуса удаляют даже устойчивые, не поражённые кариесом зубы. Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. В таких случаях удаление зуба можно выполнять после соответствующего лечения и подготовки больного. сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.); острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.); геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз); острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония); заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит); – психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия). Пациентам с вышеперечисленными заболеваниями целесообразно удалять зубы в условиях стационара. При неотложных показаниях удаления зуба, пациенты должны госпитализироваться в соответствующие отделения: при системных заболеваниях крови – в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях – в инфекционную больницу; при болезнях сердца – в кардиологическое отделение; при заболеваниях нервной системы – в неврологическое отделение; при психических заболеваниях – в психиатрическую больницу; при остром одонтогенном заболевании – в отделение хирургической стоматологии. В условиях стационара совместная работа специалистов позволяет провести операцию удаления зуба и предотвратить осложнения общего заболевания. Местные противопоказания: острая лучевая болезнь I-III степени; заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты); поражение слизистой оболочки при туберкулёзе, сифилисе, вирусных процессах, ВИЧ-инфекции, грибковых поражениях; аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит от химических веществ, синдром Лайелла, системные васкулиты); – предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Обследование и подготовка больного к удалению зуба Анализируя показания и противопоказания, хирург-стоматолог: 1. Планирует мероприятия по подготовке больного к операции: – общие специальные; – местные стоматологические. 2. Решает вопрос об объёме вмешательства. 3. Выбирает условия проведения операции: – амбулаторно; – в соответствующем стационаре. Обследование. При осмотре необходимо установить степень разрушения коронки, по рентгенограмме установить состояние костной ткани и корней зуба, взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, каналом нижней челюсти. Подготовка больного. Пациенту необходимо сообщить о характере операции, её продолжительности и сопутствующих ощущениях, получить согласие пациента или родителей несовершеннолетнего ребёнка на удаление зуба. При наличии воспалительного очага в периапикальных тканях назначают антибактериальные препараты внутрь для профилактики при эндокардите, заболеваниях почек и других системных болезнях. Больным с лабильной нервной системой следует провести подготовку транквилизаторами. Не следует проводить удаление зуба в состоянии голода, физической усталости, психологической тревожности в связи с возможностью обморока или коллапса. Подготовка рук врача. В поликлинике врач должен выполнять операцию в маске, защитных очках и перчатках. Врач моет руки в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой и обрабатывает 2-3 минуты 70% этиловым спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата и надевает перчатки. При сложных удалениях руки обрабатывают раствором «первомур». Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусеницы удалены. Подготовка операционного поля. Перед операцией очень важно гигиеническое состояние полости рта. Больному дают полоскание 0,12% хлоргексидином или 0,004% элюдрилом, или 0,2% корсодилом, раствором перманганата калия. Перед плановой операцией снимают зубные отложения. Обезболивание при удалении зубов должно быть выбрано в зависимости от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, длительности операции, а также состояния больного (содержание вазоконстриктора или его отсутствие в анестезирующем веществе, его количество). Премедикацию проводят индивидуально. Проведя обезболивание и убедившись, что анестезия наступила, врач приступает к операции удаления зуба. Методика удаления зуба. Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и рычагами (элеваторами). В некоторых случаях удалить зуб ими не удаётся, тогда используют бормашину (операция выпиливания корня). В щипцах для удаления зубов и корней различают щёчки, ручки и замок. В некоторых из них между щёчками и замком имеется переходная часть. При работе используют принцип действия рычага. Устройство и конструкция щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба. В щипцах различают: – признак угла: щипцы имеют разный щечно-замковый угол. Для удаления зубов верхней челюсти угол между осью щёчек и осью ручек приближается к двум прямым углам, или ось щёчек и ось ручек составляют прямую линию. Для удаления зубов нижней челюсти прямой или тупой угол образуют ось щёчек и замка щипцов. Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по плоскости; – признак изгиба ручек и длина щипцов: для удаления верхних боковых зубов ручки щипцов имеют S-образный изгиб, для удаления верхнего третьего моляра штыковидные щипцы имеют удлиняющую часть. Так же щипцы, изогнутые по плоскости, предназначенные для удаления зуба мудрости на нижней челюсти, имеют удлинённую промежуточную часть; – признак стороны: для удаления верхних моляров щипцы имеют признак стороны. Шип на одной из щёчек предназначен для фиксации щипцов в бифуркации щёчных корней. Щипцы различают право- и левосторонние; – признак ширины щёчек: ширина различная. Более узкие предназначены для резцов и премоляров, широкие – для моляров, узкие – для корней зубов. Способы держания щипцов. Щипцы держат правой рукой, пальцы располагают так, чтобы можно было сближать и разводить ручки. По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов снаружи, а IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек. I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны. Второй способ применяют при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе, а между ручками вводит II и III пальцы, одну ручку охватывает снаружи I пальцем, другую – IV и V. При продвижении щечек щипцов под десну, конец ручек должен упираться в ладонь. Элеваторы применяют для удаления корней зубов, для удаления третьего нижнего большого коренного зуба, для разъединения корней. Элеваторы чаще всего применяют прямые, боковые и штыковидные. Перед операцией удаления зуба больного необходимо правильно усадить в кресле. При удалении зубов верхней челюсти больной находится в полулежачем положении, голова слегка запрокинута назад, операционное поле на уровне плечевого сустава врача. Врач располагается справа и спереди от больного. При удалении зубов нижней челюсти пациент располагается более вертикально, голова наклонена немного вперед, операционное поле на уровне локтевого сустава врача, врач располагается справа и спереди пациента или справа и сзади. Операция удаления зуба складывается из следующих этапов: 1. отслоение десны; 2. наложение щипцов; 3. продвижение и фиксация щипцов; 4. ротация или люксация; 5. извлечение зуба из лунки. На первом этапе проводится сепарация – отделение круговой связки десны от шейки зуба. Это выполняется серповидной гладилкой, рабочий конец которой погружается на глубину до 5 миллиметров с оральной и вестибулярной стороны. Сепарацией обеспечивается возможность проведения следующего этапа – наложения щипцов. При наложении щипцов, щёчки охватывают зуб с оральной и вестибулярной сторон, при этом необходимо соблюдать главное правило: ось щёчек должна совпадать с вертикальной осью зуба. Несоблюдение этого правила может привести к перелому корня зуба. Затем выполняется следующий этап операции – продвижение щипцов по оси зуба под десну. Увеличивая давление, проникают до края альвеолы. Смыкание щипцов, т. е. фиксация, завершает предыдущие этапы. Сила сжатия не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости. Вывихивание зуба осуществляется при помощи ротации или люксации. Этими манипуляциями осуществляется разрыв тканей периодонта. Ротационные (вращательные) движения возможны при удалении однокорневого зуба, причём корень должен быть прямой, конической формы. Во всех остальных случаях проводят люксацию (расшатывание) маятникообразными движениями, преимущественно в ту сторону, где стенка альвеолы тоньше, и значит, более податлива. Чаще люксацию проводят сначала в вестибулярном, а затем в оральном направлении. Извлечение зуба из лунки проводят только после его вывихивания, т. е. полного освобождения его от удерживающих тканей. После экстракции зуба необходимо проверить и убедиться в его полном удалении, проводя ревизию лунки гладилкой. Затем сближают края лунки, сдавливая их. В результате спазма и тромбоза сосудов лунки через 2-5 минут кровотечение в лунке прекращается, образуя в лунке кровяной сгусток, который играет роль биологической повязки. Схема ориентировочной основы действия при проведении операции удаления зуба Этапы работы 1. Возьмите фантом закрепите его подголовнике кресла Средства и условия для работы и на Фантом «голова» с естественными зубами, набор щипцов для верхней и нижней челюсти, набор стоматологических инструментов, шприц с иглами, марлевые шарики. Все инструменты стерильны! 2. Подберите щипцы для соответствующих зубов верхней и нижней челюстей Для резцов, клыков и премоляров н/ч – клювовидные коронковые, для моляров и корней всех зубов н/ч – изогнутые по плоскости или клювовидные с треугольными выступами (шипами). Для центральных резцов в/ч– прямые с широкими щечками, для боковых резцов в/ч– прямые щипцы с более узкими щечками, для удаления клыков в/ч – прямые с широкими щечками, для премоляров в/ч – S-образные щипцы, для моляров в/ч – S-образные, для правых – шип слева, для левых – шип слева. Серповидная гладилка Шприц с обезболивающим раствором 3. Гладилкой отслоите слизистую оболочку от зуба с вестибулярной и небной или язычной стороны после обезболивания 4. Проведите наложение щипцов на зуб Одну щёчку щипцов накладывают на зуб с наружной, а другую с внутренней стороны 5. Продвиньте щёчки щипцов Надавливая на щипцы, продвигают щёчки под десну до шейки зуба; при полностью разрушенной коронке, щёчки накладывают на края альвеолы 6. Проведите щипцов смыкание Зуб при смыкании щипцов должен быть прочно зафиксирован. Если смыкание неполное, то удалять зуб нельзя. Чрезмерное сжатие ручек щипцов приводит к разрушению зуба 7. Аккуратно проведите вывихивание зуба 1) Раскачиванием (люксация) наружу и внутрь 2) Вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20 – 250 сначала в одну, затем в другую сторону. Вращательные движения проводят при удалении однокорневых зубов, затем ротацию сочетают с люксацией. Делают это плавно, чаще наружу вверх или вниз (в зависимости от того, на какой челюсти удаляют зуб). Марлевым сближают края лунки тампоном Логико-дидактическая структура по теме: «Операция удаления зуба, показания и противопоказания. Подготовка. Методика операции» Показания Общие Местные 1 2 3 неотложные плановые Хроническая интоксикация организма из одонтогенных очагов (хронический сепсис, миокардит, эндокардит, ревматизм и др.) Гнойные процессы, которые при лечении не купируются (остеомиелиты , флегмоны, периоститы, синуситы и др.) Безуспешное плановое лечение, травма, не прорезавшиеся в срок, расположенные в линии перелома, сверхкомплектные зубы Противопоказания Сердечнососудистые заболевания, геморрагические, инфекционные, заболевания ЦНС, психические. При данных заболеваниях лучше удалять зуб в условиях стационара Острая лучевая болезнь, язвенные поражения слизистой оболочки, сифилис, ВИЧ - инфекция, вирусные и грибковые процессы Подготовк а больного к операции Обследование, подготовка больного, подготовка рук врача, подготовка операционного поля, премедикация, обезболивание. Щипцы на в/ч. на н/ч. Ось ручек и щёчек составляют прямую линию или два прямых угла. Ручки прямые или имеют S-образный изгиб, штыковидные, удлинённые, шип на щёчной стороне Оси щёчек и замка образуют прямой или тупой угол, могут быть изогнуты по плоскости, с удлинённой промежуточной частью 1 2 3 Положени е больного Спинка и подголовник откинуты, причинный зуб находится на уровне плечевого сустава врача Кресло опускают, туловище и голова в вертикальном положении, нижняя челюсть на уровне локтевого сустава врача Положени е врача Справа и спереди от больного Cправа и несколько кзади от больного (удаление на правой стороне). Справа и впереди при удалении всех зубов слева и резцов и клыков справа Удаление зуба щипцами Отслоение десны Наложение щипцов Продвижение и фиксация щипцов Ротация или люксация Извлечение зуба из лунки Заживлени е раны Спазм, тромбоз сосудов, прекращение кровотечения Образование кровяного сгустка – биологическая повязка Пролиферация грануляции со стенок и дна лунки Замещение кровяного сгустка грануляционной тканью – эпителизация лунки Репаративный остеогенез Рецептура Rp.: Anaesthesini 1,0. Olei persicori 20,0. D.S. Для обезболивания слизистой оболочки полости рта Rp.: Microcidi 200,0. Sol. Novocaini 1% 200,0. D.S. Для аппликаций Rp.: Sol. Kalii permanganates 1:5000 300,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 200,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Dicaini 3% 10,0. Sol. Adrenalini hydrochloride 1:1000. Gttsx M. D.S. Для поверхностного обезболивания Rp.: Vicasoli 0,015. D.t.d. № 25 in tab. S. По 2 таблетки внутрь для остановки кровотечения Rp.: Sol.Trimecaini 1% 5,0. D.t.d. № 50 in amp. S. Для анестезии Rp.: Sol.Lidocaini 2% 2 ml. D.t.d. № 50 in amp. S. Для анестезии Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 500,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Eludrili 0,04% 200,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Dicaini 3% 10,0. Sol. Adrenalini hydrochloride 1:1000. M.D.S. Для поверхностного обезболивания Контрольные вопросы 1. Назовите общие показания к удалению зуба. 2. Какие могут быть местные показания к удалению зуба? 3. Назовите абсолютные показания к удалению зуба. 4. Назовите относительные показания к удалению зуба. 5. По каким причинам проводится неотложное удаление зуба? 6. Показания к плановому удалению зуба. 7. Общие относительные противопоказания к удалению зуба. 8. Где необходимо проводить операцию удаления зуба при неотложных показаниях и наличии фоновой патологии? 9. Местные противопоказания к удалению зуба. 10. С чего необходимо начинать подготовку удаления зуба? Контрольные задачи Задача 1. Для удаления какой группы зубов применяют прямые щипцы? Верхняя челюсть резцы клыки премоляры моляры Нижняя челюсть резцы клыки премоляры моляры Задача 2. Удаление малых коренных зубов верхней челюсти проводят: 1) прямыми щипцами 2) S-образной формы для удаления премоляров, щёчки расположены под тупым углом к ручкам, без шипа 3) клювовидными щипцами, изогнутыми по ребру 4) штыковидными щипцами Задача 3. Удаление больших коренных зубов верхней челюсти проводят: 1) клювовидными щипцами, изогнутыми по ребру 2) щипцами, имеющими переходную удлинённую часть между щёчками и замком 3) с S-образным изгибом и с шипом на одной из щёчек 4) прямыми щипцами Задача 4. Для удаления резцов нижней челюсти применяют: 1) байонетные щипцы 2) прямые щипцы 3) клювовидные узкие с желобками на внутренней стороне 4) с S-образным изгибом и с шипом на одной из щёчек Задача 5. Для удаления больших коренных зубов на нижней челюсти применяют: 1) клювовидные щипцы с широкими, несходящимися щёчками, каждая из которых заканчивается шипом или изогнутыми по плоскости с шипами 2) прямыми щипцами 3) байонетными щипцами 4) S-образными щипцами Задача 6. При ограниченном открывании рта большие коренные зубы нижней челюсти удаляют: 1) байонетными щипцами 2) прямыми щипцами 3) с S-образным изгибом и с шипом на одной из щёчек 4) горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости Задача 7. Корни всех зубов нижней челюсти удаляют: 1) 2) 3) 4) байонетными щипцами щипцами, изогнутыми по плоскости прямыми щипцами клювовидными, со сходящимися щёчками Задача 8. Корни всех зубов верхней челюсти удаляют: 1) 2) 3) 4) байонетными щипцами клювовидными, со сходящимися щёчками прямыми щипцами горизонтальными щипцами, изогнутыми плоскости по Задача 9. С какой целью на клювовидных щипцах с несходящимися щёчками имеются выступы-шипы? 1) для отслаивания десны 2) для более глубокого продвижения щёчек 3) выступы-шипы входят в бороздку между передними и задними корнями, обеспечивая фиксацию Задача 10. Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят: 1) специальными щипцами, имеющими переходную часть, щёчки одинаковые, широкие, с закруглённым концом 2) прямыми щипцами 3) клювовидными щипцами, со сходящимися щёчками 4) S-образными с шипом на одной из щёчек Ситуационные задачи Учебные 1. Удалите корень 38 зуба слева на нижней челюсти с ограниченным открыванием рта. Подберите щипцы, объясните их конструкцию. Определите положение больного и врача. Назовите поэтапные действия врача при удалении корня 38 зуба. 2. Необходимо удалить 27 зуб с частично сохранившейся коронкой зуба. Подберите щипцы, объясните их устройство, определите действия врача при поэтапном удалении 27 зуба. 3. Определите положение врача и больного при удалении 37 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. Подберите щипцы, объясните их устройство и поэтапные действия врача. 4. Для удаления 18 зуба определите правильное положение больного и врача. Назовите щипцы для удаления 18 зуба с разрушенной коронкой. Объясните устройство щипцов, действия врача при поэтапном удалении зуба. 5. Необходимо удалить 15 зуб, с частично сохранившейся коронкой. Подберите инструмент, разъясните, почему Вы подобрали этот вид щипцов. Определите положение врача и больного при поэтапном удалении зуба. Какие движения для успешного удаления необходимо применить врачу при удалении? 6. Удалите корень 34 зуба, подберите щипцы, объясните устройство щипцов, при невозможности удаления корня щипцами, примените элеватор, и объясните методику работы с ним. 7. Для удаления выдвинувшегося 17 зуба подберите щипцы, определите правильное последовательное выполнение всех этапов операции. Определите положение врача и больного. 8. Подберите щипцы для удаления 11 зуба с частично сохранившейся коронкой зуба. Объясните Ваш выбор щипцов, положение больного и врача при удалении 11 зуба. Какие движения Вы примените для вывихивания зуба и его извлечения из лунки? 9. Проведите удаление 38 зуба, который не полностью прорезался. Подберите щипцы. Какой инструмент необходимо применить для отслаивания десны? Усадите правильно больного, определите последовательное выполнение всех этапов операции. 10. Необходимо удалить прорезавшийся в щёку 28 зуб, травмирующий слизистую оболочку. Подберите щипцы. Назовите последовательное выполнение всех этапов операции. Контрольные 1. В 22 зубе произошёл отлом коронки зуба. В периапикальной области наличие резорбции костных структур в связи с неполным пломбированием корневого канала, что приводит к частым обострениям. Врач решил удалить корень. Определите положение пациента и врача, выберите инструменты, необходимые для операции удаления корня. Назовите движения, применяемые щипцами. 2. Укажите положение врача и пациента при удалении третьего моляра нижней челюсти справа. Подберите щипцы для удаления корней, назовите этапы удаления корней и выведения зуба из лунки. 3. Удалить корни 38 зуба щипцами не удалось. Предложите Ваш вариант дальнейших действий врача, подберите инструмент, назовите этапы работы врача при удалении корней 38 зуба. 4. На приём к врачу в поликлинику обратился ВИЧ-инфицированный пациент с обострением хронического периодонтита 16 зуба. Составьте план действий врача-хирурга в данной ситуации. Назовите инструменты для удаления 16 зуба и этапы работы. 5. Коронка 47 зуба полуразрушена, лечению не подлежит. В области корня зуба имеется разряжение костной ткани с нечеткими границами. В анамнезе пациента одонтогенная хроническая интоксикация осложненная эндокардитом. Предложите Ваш вариант действий врача, подберите инструмент для операции удаления 47 зуба, укажите положение врача и пациента во время операции, движения щипцов и выведение зуба из лунки. 6. Удалите 32 зуб, усадите больного, выберите наиболее удобное положение врача по отношению к больному. Подберите щипцы для удаления корня 32 зуба, определите движения щипцов, этапы операции и выведение корня из лунки. 7. Для удаления 24 зуба, с частично сохранившейся коронкой, с генерализацией воспалительного процесса обратился больной с нарушением психического состояния. Предложите варианты действий врача хирургического кабинета поликлиники. Подберите щипцы для удаления 24 зуба, расположение врача и больного. Какие движения необходимо применить поэтапно для удаления 24 зуба? 8. У больного перелом нижней челюсти. В линии перелома находится 35 зуб, полностью интактный. Нужно ли его удалять и почему? Подберите инструмент для его удаления. Предложите Ваш вариант положения больного и врача при удалении 35 зуба, назовите этапы удаления. 9. У больного подчелюстная флегмона от 36 зуба, коронка сохранена. Определите необходимость удаления 36 зуба. В случае удаления 36 зуба подберите инструмент, расскажите его устройство, проведите этапы операции удаления зуба. 10. В хирургический кабинет обратилась больная с наличием сверхкомплектного 23 зуба. Ортодонтическому лечению не подлежит. В случае удаления подберите щипцы, укажите этапы удаления 23 сверхкомплектного зуба. Обработка раны после удаления. Тестовый контроль знаний 1. Какими инструментами проводят первый этап операции удаления зуба? а) экскаватором; б) элеватором; в) гладилкой; г) зондом. 2. Для подготовки операционного поля применяют полоскание: а) 0,12% раствором хлоргексидина; б) 70% спиртом; в) 3% перекисью водорода; г) 5% спиртовым раствором йода. 3. Обработку рук перед операцией хирург проводит: а) 3% перекисью водорода; б) 3% раствором йода; в) 70% этиловым спиртом; г) дистиллированной водой. 4. Какие ингредиенты входят в раствор «первомур» для обработки рук хирурга при сложных операциях? а) 30% перекись водорода, 85% муравьиная кислота и вода; б) 30% раствор хлоргексидина, 70% этиловый спирт и вода; в) 0,4% раствор эмидрила, 3% перекись водорода и вода; г) 5% раствор йода, 3% раствор перекиси водорода и вода. 5. При сложных операциях удаления зуба кожу лица больного обрабатывают: а) 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата; б) 5% раствором перекиси водорода; в) 5% раствором йода; г) рабочим раствором «С-4». 6. При операции удаления зуба щёчки щипцов продвигают: а) до апекса; б) до шейки зуба; в) до Ѕ длины коронки зуба; г) до Ѕ длины корня зуба. 7. Люксацию при операции удаления зуба проводят: а) в передне-заднем направлении; б) наружу и внутрь; в) наружу и кзади; г) внутрь и вперёд. 8. Ротация при удалении зуба осуществляется: а) на 20-250; б) на 500; 0 в) на 70 ; г) на 1800. 9. Извлечение зуба из лунки (тракцию) проводят на верхней челюсти: а) вниз; б) наружу и вверх; в) наружу и вниз; г) внутрь и вниз. 10. Успех операции удаления зуба зависит: а) от физической силы врача; б) от правильного и последовательного выполнения всех этапов операции; в) от режима температуры в кабинете; г) от длительности полоскания полости рта антисептиком. Домашнее задание: а) показания и противопоказания к удалению зуба; б) этапы удаления зуба; в) способы держания щипцов. Литература Основная 1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. 2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. 3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43. 2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД прессинформ, 2007. – С. 105-108. Практическое занятие №2 Тема. Операция удаления зубов и корней на верхней челюсти. Инструменты, методика. Цель. Изучить, знать и уметь проводить операцию удаления зубов и корней на верхней челюсти и инструментарий, необходимый для выполнения операции удаления различных групп зубов на верхней челюсти. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Фантомный и хирургический кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, набор щипцов для работы на верхней челюсти, элеваторы, набор стоматологического иструментария, шприцы, стерилизаторы, диапроектор, графопроектор. Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, анестетики, маски, перчатки, очки для врача, слайды, видеофильм, таблицы, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изучаемые ранее и необходимые для данного занятия: анатомия и гистология зубов (кафедра нормальной анатомии человека, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний). Оснащение стоматологического хирургического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии, асептика и антисептика, обезболивание больного, местное обезболивание (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). Лекарственные препараты, применяемые для операции удаления зуба (кафедра фармакологии). План занятия 1. 2. Проверка домашнего задания. Теоретическая часть. Инструменты для удаления зубов на верхней челюсти. Техника удаления зубов с сохраненной коронкой разрушенных зубов на верхней челюсти. Заживление раны после удаления зубов и уход за ней. Положение больного и врача. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах операции удаления зубов и корней на верхней челюсти. 4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем инструментария для удаления зубов и корней на верхней челюсти, на фантомах методов удаления различных групп зубов, положение больного и врача. 5. Самостоятельная работа. Выполнение студентами на фантомах операции удаления зубов на верхней челюсти. 6. Разбор самостоятельной работы студентов. Оценка выполненной работы. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности. Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины и плотности кости вокруг корня зуба, а также от вида инструмента. У щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и ось ручек совпадают или параллельны, или образуют тупой угол. Щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой при смыкании не сходятся, для удаления корней – сходятся. Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму – прямыми щипцами. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки одинаковой формы с внутренней стороны имеют углубления, концы округлены. Центральные и боковые резцы имеют один конусовидной формы и округленных очертаний корень. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков. Наружняя стенка лунки в области этих зубов тоньше, чем внутренняя. Для удаления резцов врач должен стоять справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо. Врач вторым пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, а первым пальцем охватывает альвеолу с небной стороны. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, а боковые – такими же щипцами, но с более узкими щечками. Иногда не удается вывихнуть эти зубы из лунки ротационными движениями, тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную стороны. В области клыка обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Клык удаляется прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, после чего – вращение. Последовательно проводят вращение и раскачивание, после чего зуб выводят вниз и кнаружи. Удаление малых коренных зубов верхней челюсти проводят щипцами, имеющими S-образный изгиб. Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при его удалении избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки у них устроены так же как у прямых щипцов. Корни этих зубов сдавлены в передне-заднем направлении. Корень первого малого коренного зуба в 50% случаев полностью ращеплен на 2 тонких корня, небный корень его располагается глубоко в кости. Наружняя стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя. Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки. Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правых малых коренных зубов удобнее проводить, когда голова больного повернута влево, а при удалении левого – вправо. I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) врач оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба, фиксируя альвеолярный отросток с вестибулярной и небной стороны. Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и небную стороны, первое из движений – наружу. Движения должны быть плавными, т.к. при резких движениях произойдет перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи. Удаление верхних больших коренных зубов Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб, по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов, но щечки их устроены по-иному: они короче и шире, имеют с внутренней стороны углубления. У одной щечки – конец полукруглый или плоский, у другой – заканчивается выступом (шипом), от которого по середине тянется ко внутренней поверхности небольшой гребень. При удалении шип входит между щечными корнями, а другая щечка охватывает зуб с небной стороны. Для удаления зубов с правой стороны щечка с шипом находится слева, у других – справа – для удаления зубов – с левой стороны. Первый и второй большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем небный. Небный корень массивный, конусовидный. У шестого зуба корни длиннее, чем у седьмого. Наружная стенка альвеолярного отростка у шестого зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у седьмого зуба – тоньше, чем небная. Эти зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении премоляров. Щипцы накладывают щечкой с шипом с наружной стороны; другая щечка с полукруглым концом охватывает зуб с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную стороны. Вывихивание шестого зуба начинают в небную сторону, а седьмого – в щечную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи. Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами. Между щечками и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов позволяет ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не мешает проведению операции. Этот зуб имеет несколько, часто слившихся корней. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у шестого и седьмого зубов. Для удаления этого зуба применяют штыковидные щипцы, которые накладывают на зуб и проводят раскачивание, вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями не представляет трудностей. Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют также щипцами, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании. Для удаления корней больших коренных зубов используются штыковидные щипцы. Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с узкими средними и широкими щечками. Эти щипцы используют для удаления корней резцов, клыков, премоляров и моляров. Для удаления корней зубов верхней челюсти используют прямой элеватор. Щечка с одной стороны выпуклая полукругом, с другой – вогнутая и имеет желобок, конец истончен и закруглен. Щечка является продолжением соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на одной прямой линии. Прямой элеватор предназначен для удаления корней верхней челюсти, имеющих один корень, для разъединения корней многокорневых зубов, для удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне дуги. Заживление раны после удаления зуба После экстракции зуба необходимо гладилкой провести ревизию лунки, а затем сформировать ее края путем сдавливания лунки. В результате спазма сосудов через 2-5 минут кровотечение в лунке прекращается, образуется кровяной сгусток. Он выполняет роль биологической повязки. Сдавление краев лунки уменьшает раневую поверхность. После прекращения кровотечения больного отпускают домой, дав совет: не принимать пищу и не пить 2 часа, не принимать горячую пищу и спиртное в течение дня. Организация сгустка идет за счет процессов пролиферации грануляций со стенок и дна лунки. К 8-9 суткам кровяной сгусток рассасывается и замещается грануляционной тканью – происходит эпителизация лунки. К концу 3-й недели эпителий над лункой имеет нормальную толщину, в самой лунке продолжается репаративный остеогенез. К концу 4-й недели в лунке прослеживается широкопетлистая сеть костных балочек. К концу 2го месяца граница между стенкой лунки и костным регенератом едва улавливается. Полное завершение процесса регенерации происходит к концу третьего месяца. Если коронка зуба значительно разрушена, но сохранена межкорневая стенка у многокорневых зубов верхней челюсти, то применяют и обычные S-образные коронковые щипцы соответствующей стороны. Если наложить щипцы невозможно, то производят разъединение корней бормашиной или долотом. Шаровидным бором просверливают отверстие в дне полости зуба, затем фиссурным бором разъединяют щечные и небные корни зуба, в промежуток между корнями вводят прямой элеватор и вывихивают небный корень, а затем с помощью штыковидных универсальных щипцов удаляют щечные корни вместе или по отдельности. Схема ориентировочной основы действий при проведении операции удаления зубов на верхней челюсти Этапы работы 1 1. Возьмите фантом «голова» и закрепите его на подголовнике кресла Средства и условия для работы 2 Критерий для самоконтроля 3 Хирургическое рабочее место врача. Фантом «голова». Набор инструментария. Перчатки, очки и маска для врача Фантом закреплен на подголовнике кресла Положение врача а) при удалении резцов и клыков – справа и спереди; при удалении бокового резца и клыка – с левой стороны – поверните слегка голову больного вправо; при удалении правого – влево б) при удалении малых и больших коренных зубов туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута, повороты головы больного аналогичны удалению резцов а) для удаления центральных резцов – прямые с широкими щечками; для боковых резцов – прямые щипцы с более узкими щечками б) для удаления клыков – прямые с широкими щечками в) для премоляров – Sобразные щипцы г) для моляров – Sобразные, для правых – шип слева, для левых – шип справа Положение больного и врача способствует успешному выполнению операции 2. Несколько откиньте спинку кресла с подлокотником назад 3. Наденьте очки, маску и перчатки 4. Подберите щипцы 1 2 Щипцы подобраны согласно удаляемому зубу 3 д) для третьего коренного – специальные щипцы с переходной частью между щечками и замком, широкие с тонким и закругленным по краям концом 5. Проведите обезболивание Шприцы, иглы, анестетики Местно обезболены ткани 6. Возьмите серповидную гладилку Тщательно отслоите круговую связку зуба с вестибулярной и небной сторон Мягкие ткани отделены от зуба – предупреждение разрыва слизистой оболочки 7. Наложите щипцы Раскройте щипцы, чтобы коронка поместилась между щечками: одна – с наружной стороны, другая – с внутренней Коронка зуба находится между щечками щипцов 8. Продвиньте щечки щипцов Надавливая рукой, удерживающей щипцы, продвиньте щечки под десну. Ось щечек щипцов совпадает с осью зуба Щечки щипцов продвинуты до шейки зуба, иногда – до верхней части корня, иногда – до края альвеолы 9. Сомкните щечки щипцов Зуб и щипцы образуют общее плечо рычага. При перемещении щипцов должен смещаться и зуб. При недостаточной фиксации зуба удаление невозможно Зуб прочно зафиксирован в щипцах 10. Проведите осторожно вывихивание зуба Зубов, имеющих один корень – ротация; чаще сочетание движения с люксацией. Многокорневые – люксация – наружу и внутрь, кроме шестого зуба – внутрь и наружу Зуб медленно двигается вместе со щипцами; потеря связи с альвеолой 11. Извлеките зуб из лунки (тракция) После того, как движения щипцов с зубом стали свободными, плавно выводят зуб наружу и вниз Зуб выведен вместе со щипцами из полости рта Логико-дидактическая структура по теме: «Операция удаления зубов и корней на верхней челюсти. Инструменты, методика» Моляры Положени е больного Зубы мудрости Корни Туловище наклонено кзади, голова запрокинута и повернута при удалении правых – влево, левых – вправо Положени е врача Инструмен т Справа и впереди S-образные с с шипами на Горизонтальные щечках, с , изогнутые по наружной плоскости стороны несходящиеся Этапы удаления зуба Универсальные, прямой элеватор, бормашина (шаровидные, фиссурные боры) Отслоение слизистой оболочки Отслоение слизистой оболочки и десны производят после обезболивания серповидной гладилкой или узким плоским распатором, предупреждая разрыв слизистой Наложени е щипцов Щечки щипцов раскрывают, чтобы коронка зуба поместилась между ними, одну щечку накладывают с наружней стороны, другую – с внутренней. Ось щечек щипцов совпадает с осью зуба Щечки щипцов захватывают корень Продвиган ие щипцов Щечки щипцов продвигают под десну, надавливая на щипцы до шейки зуба Щечки щипцов продвигают до 1/3 корня на край верхней альвеолы Смыкание щипцов Прочная фиксация зуба. Осторожно! Чрезмерная сила – раздавливание зуба. Зуб и щипцы образуют общее плечо рычага. При слабой фиксации – соскальзывание При соскальзывании разъединение корней фиссурным бором Вывихива ние зуба Первого моляра – внутрь, наружу, второго – наружу, внутрь, третьего – наружу, внутрь, люксация Удаление разъединенных корней прямым элеватором Извлечени е зуба Осторожно вниз и наружу Вниз, придерживая левой рукой во избежание аспирации Рецептура Rp.: Anaesthesini 1,0. Olii persicori 20,0. D.S. Для обезболивания слизистой оболочки полости рта Rp.: Microcidi 200,0. Sol. Novocaini 1% 200,0. D.S. Для аппликаций Rp.: Sol. Kalii permanganates 1:5000 300,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 200,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Dicaini 3% 10,0. Sol. Adrenalini hydrochloride 1:1000. D.S. Для поверхностного обезболивания Rp.: Vicasoli 0,015. D.t.d. № 25 in tab. S. По 2 таблетки внутрь для остановки кровотечения Rp.: Sol.Trimecaini 2% 5,0. D.t.d. № 50 in amp. S. Для анестезии Rp.: Sol.Lidocaini 2% 5,0. D.t.d. № 50 in amp. S. Для анестезии Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 500,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Eludrili 0,04% 200,0. D.S. Для полоскания полости рта Контрольные вопросы 1. Какое положение должно быть у больного и врача при удалении центральных верхних резцов? 2. Положение больного и врача при удалении боковых резцов. 3. Положение больного и врача при удалении клыков. 4. Положение больного и врача при удалении премоляров. 5. Положение больного и врача при удалении больших коренных зубов. 6. При удалении верхних резцов и клыков на каком уровне должен быть удаляемый зуб по отношению к врачу? 7. Успех операции зависит от силы врача? 8. От чего зависит успех операции удаления зуба? 9. Подготовка больного к операции удаления зуба. 10. Подготовка врача к операции. Контрольные задачи Задача 1. Подберите щипцы для удаления 11 зуба, с сохранившейся коронкой зуба. 1) S-образные правые с широкими щечками 2) байонетные 3) прямые с широкими щечками Задача 2. Подберите щипцы для удаления 22 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. 1) байонетные 2) прямые коронковые с узкими щечками 3) S-образные с узкими щечками Задача 3. Подберите щипцы для удаления корня 13 зуба. 1) прямой элеватор, баянеты 2) S-образные с правым шипом 3) прямые с несходящимися щечками Задача 4. Подберите щипцы для удаления 24 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. 1) байонетные 2) S-образные с несходящимися узкими щечками 3) S-образные с шипом на правой щечке Задача 5. Подберите щипцы для удаления 26 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. 1) прямые с несходящимися щечками 2) байонетные 3) S-образные с шипом на левой щечке Задача 6. Подберите щипцы для удаления 16 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. 1) прямые со сходящимися щечками 2) S-образные с шипом на правой щечке 3) байонетные Задача 7. Подберите щипцы для удаления корней 27 зуба. 1) байонетные 2) прямые со сходящимися щечками 3) S-образные с шипом на левой щечке Задача 8. Подберите щипцы для удаления 18 зуба, с сохранившейся коронкой зуба. 1) байонетные 2) штыковидные, специальные 3) прямые со сходящимися щечками Задача 9. Подберите щипцы для удаления 25 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. 1) S-образные с несходящимися щечками 2) S-образные с шипом на левой щечке 3) байонетные Задача 10. Какими борами проводят разделение корней? 1) шаровидным, фиссурным 2) шаровидным, конусовидным 3) фиссурным, конусовидным Ситуационные задачи Учебные 1. Больному показано удаление 14 зуба, с частично сохранившейся коронкой. Врач после анестезии придвинул щечки прямых щипцов со сходящимися щечками до шейки зуба. При смыкании щипцов оставшаяся коронковая часть зуба раздавилась. Назовите причины случившегося. 2. Больному необходимо удалить корень 23 зуба. Врач опустил кресло полностью, усадил больного с наклоном головы вперед, продвинул щечки S-образных щипцов с несходящимися щечками. При ротации корня щипцы соскочили и надорвали лоскут слизистой оболочки. Проанализируйте действие врача. 3. Больному показано удаление 16 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. Врач провел анестезию, отслоил слизистую оболочку с вестибулярной и оральной сторон, наложил S-образные щипцы с широкими щечками, сомкнул их и провел люксацию сильным движением в вестибулярную сторону. Коронка зуба отвалилась. Почему? 4. При удалении корня 11 зуба врач подобрал универсальные щипцы, отслоил слизистую, наложил щипцы, продвинул и захватил 1/3 корня, провел ротационное движение, при извлечении зуба из лунки щипцы с силой ударили по зубам нижней челюсти. Почему это произошло? 5. Необходимо удалить 28 зуб, с полностью сохранившейся коронкой зуба. Врач после анестезии отслоил слизистую оболочку, наложил S-образные щипцы с узкими щечками, при смыкании щечек щипцы соскользнули и поранили слизистую оболочку в ретромолярной области. Назовите причины случившегося. 6. Для удаления 26 зуба врач наложил S-образные щипцы с шипом на правой щечке. Какое вывихивающее движение должно быть первым? Проанализируйте действие врача. 7. Больному показано удаление 25 зуба, с сохранившейся коронкой. Врач несколько откинул спинку и подголовник кзади, принял положение спереди и справа, повернул голову больного вправо, отслоил слизистую оболочку, наложил прямые щипцы со сходящимися щечками, при смыкании коронка зуба раздавилась. Что неверно выполнил врач? 8. При удалении 17 зуба врач применил S-образные щипцы с широкими щечками и шипом на правой из них. При вывихивании зуба ротационными движениями произошла фрактура коронки. Почему? 9. Удаляя 27 зуб, врач пренебрег последовательными этапами операции удаления зуба и после наложения S-образных щипцов применил сильные люксационные движения в оральную сторону, затем ротацию. В результате – фрактура зуба, и больной потерял сознание. Проанализируйте действия врача. 10. Для удаления корня 18 зуба врач применил специальные щипцы с короткими, закрученными широкими щечками, но наложить щипцы на корень ему не удалось. Какой инструмент необходимо подобрать для удаления корня 18 зуба? Контрольные 1. Удалить корень 13 зуба не удалось. Врач применил элеватор, который ввел между корнем и стенкой лунки, вогнутой частью щечки к лунки, а выпуклой – к стенке лунки. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг оси то в одну, то в другую стороны, элеватор не продвигался в глубь лунки. Почему? 2. Для удаления корня 28 зуба был применен штыковидный элеватор Леклюза. Но удалить корень 28 зуба врачу этим инструментом не удалось. Объясните почему? Ваш вариант удаления корня 28 зуба? 3. После удаления 17 зуба врач наложил тампон, через 10 минут рекомендовал тампон сплюнуть и больного отпустил домой. После приема пищи у больного открылось кровотечение и спустя 1-1,5 часа больной опять появился в кабинете у врача. Почему? Проведите анализ действий врача. 4. Коронка 26 зуба значительно разрушена, но сохранена межкоронковая спайка. Наложить щипцы оказалось невозможным. Ваш вариант разделения корней бормашиной и удаления их элеватором. 5. При удалении 12 зуба произошел перелом верхушечного отдела корня. Назовите варианты способов удаления верхушки корня зуба различными инструментами и с помощью бормашины. 6. Больному показано удаление 23 зуба. Врач наложил прямые щипцы с широкими щечками, сомкнул их и применил ротационные резкие движения, произошел отлом верхушки корня. Проанализируйте действия врача. Ваши варианты удаления верхушки корня. 7. Разъединяя межкоронковую спайку при удалении 17 зуба, врач применил бормашину и шаровидным бором просверлил отверстие в дне полости зуба. Затем фиссурным бором разъединил щечные и небный корень. Ваш вариант вывихивания корней (элеватором). 8. Больному необходимо удалить корень 21 зуба. Врач после анестезии отслоил слизистую оболочку, наложил прямые щипцы со сходящимися щечками, продвинул их и провел вывихивание ротационными движениями, вывел зуб из лунки вниз и наружу. Оцените действия врача. Какими еще инструментами возможно удаление корня 21 зуба? 9. Больному показано удаление 22 зуба, с частично сохранившейся коронкой. Врач провел анестезию, отслаивание слизистой оболочки, наложил прямые коронковые щипцы с нисходящимися щечками, не продвинув щечки до шейки зуба, провел вывихивающие движения в небную сторону и получил отлом коронки. Почему? 10. При удалении 12 зуба врач не фиксировал пальцами левой руки челюсть в области 12 зуба. В результате проведения люксации зуба в вестибулярную сторону произошел отлом альвеолы из-за смещения головы больного. Проведите анализ действий врача. Тестовый контроль знаний 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Больному показано удаление 14 зуба. Какими движениями Вы будете вывихивать зуб? а) ротационными; б) люксационными. Больному необходимо удалить 26 зуб. Какое вывихивающее движение должно быть первым? а) вывихивание в щечную сторону; б) вывихивание в небную сторону; в) ротация. Больному показано удаление 18 зуба. Какое вывихивающее движение должно быть первым? а) вывихивание в щечную сторону; б) вывихивание в небную сторону; в) ротация. Больному показано удаление 22 зуба. Какие вывихивающие движения необходимо применить? а) вывихивание в небную сторону; б) ротация; в) вывихивание в щечную сторону. Больному показано удаление 27 зуба. Какие движения необходимо применить первыми? а) ротационные; б) люксация в сторону щеки; в)люксация в сторону неба. При удалении 15 зуба необходимо применить первые движения: а) люксацию; б) ротацию. Больному показано с целью санации удалить корень 15 зуба. Какие щипцы Вы возьмете? а) S-образные правые с широкими щечками; б) S-образные со сходящимися щечками; в) прямые. 8. Больному показано удаление корней 27 зуба с сохранением межкорневой спайки. Каким инструментом необходимо удалить их, если байонетами взять невозможно? а) S-образными щипцами с шипом на левой щечке; б) прямым элеватором; в) угловым элеватором. 9. Во время вывихивания 17 зуба щечки щипцов соскальзывают. Необходимо разъединение корней. Каким бором просверливают отверстие в межкоронковой спайке? а) фиссурным, затем обратно конусным; б) шаровидным, затем фиссурным; в) фиссурным, затем шаровидным. 10. При удалении корней верхней челюсти применяют элеваторы: а) прямые; б) угловые; в) штыковидные. Домашнее задание: а) инструменты для удаления зубов и корней на верхней челюсти; б) уход за раной после удаления зубов; в) положение больного и врача при удалении различных групп зубов на верхней челюсти. Литература Основная 1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. 2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. 3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43. 2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД прессинформ, 2007. – С. 105-108. Практическое занятие № 3 Тема. Операция удаления зубов и корней на нижней челюсти. Инструменты, методика. Цель. Знать устройство щипцов, элеваторов и других инструментов для удаления зубов и корней на нижней челюсти; изучить методику удаления зубов и корней на нижней челюсти. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Фантомный и хирургический кабинеты. Обеспечение. Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, набор щипцов для работы на нижней челюсти, элеваторы, набор стоматологического иструментария, шприцы, стерилизаторы, диапроектор, графопроектор. Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, анестетики, маски, перчатки, очки для врача, слайды, видеофильм, таблицы, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изучаемые ранее и необходимые для данного занятия: анатомия и гистология зубов (кафедра нормальной анатомии человека, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний). Оснащение стоматологического хирургического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии, асептика и антисептика, обследование больного, местное обезболивание (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). Лекарственные препараты, применяемые для операции удаления зуба (кафедра фармакологии). План занятия 1. Проверка домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Инструменты для удаления зубов на нижней челюсти. Удаление третьего большого коренного зуба. Положение больного и врача. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах операции удаления зубов и корней на нижней челюсти. 4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантомах методов удаления зубов и корней на нижней челюсти. 5. Самостоятельная часть. Выполнение студентами на фантомах операции удаления зубов на нижней челюсти. 6. Разбор самостоятельной работы студентов. Оценка выполненной работы. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают как можно ниже, голова больного занимает почти вертикальное положение, подбородок приведен к груди. В ряде случаев больному приходится придавать полулежащее положение. Удаляемый зуб должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Удаление нижних резцов При удалении нижних резцов врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем левой руки он отводит нижнюю губу и опирается им с наружной стороны на подбородок, II – на альвеолярном отростке. Для удаления резцов применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру с узкими несходящимися щечками, которые имеют желобки на внутренней поверхности, концы щечек закруглены с обеих сторон. Корни нижних резцов сплющены с боков, коронка узкая, долотообразная, наружный компактный слой кости тонок и податлив. С язычной стороны компактный слой кости более плотный. Щипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной, другая – с губной сторон. Вывихивают зуб раскачиванием сначала в губную, затем – в язычную стороны. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи. Удаление нижнего клыка Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как и при удалении нижних резцов. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка голова больного должна быть повернута несколько вправо, а при удалении правого – влево. Для удаления клыков используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющих более широкие несходящиеся щечки. Корень клыка нижней челюсти конусовидный, более длинный и мощный, чем у резцов. Зуб вывихивают люксационными движениями: вначале в губную, затем в язычную стороны, сочетая с ротационными движениями для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи. Удаление нижних малых коренных зубов При удалении первых малых коренных зубов врач стоит позади больного справа, обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы, захватывая альвеолярный отросток с двух сторон. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I – язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает подбородок. Удаляя эту группу зубов с левой стороны, врач стоит справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе. II пальцем левой руки отодвигает щеку, III пальцем – язык, I пальцем поддерживает челюсть за подбородок. Щипцы клювовидные с несходящимися широкими щечками без шипов. У нижних премоляров имеется один корень округлых очертаний. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щипцы не удается, что создает трудности, особенно при разрушенной коронке зуба. Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки. Удаление нижних больших коренных зубов Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении нижних малых коренных зубов. Удаление этой группы зубов осуществляется клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами, которые имеют широкие несходящиеся щечки с шипами на концах. Первый и второй нижние большие коренные зубы имеют два корня: передний и задний, которые сдавлены в передне-заднем направлении. Задний корень прямой, отклонен кзади. Передний – более длинный и толстый. Возможно значительное искривление корней. Лунки этих зубов имеют толстые и прочные стенки: у первого моляра толщина стенки одинакова, у второго щечная стенка мощней язычной. Вывихивают эти зубы раскачиванием: первый большой коренной – вначале в щечную, затем в язычную стороны; второй – в язычную, потом в щечную. Удаление часто создает большие трудности из-за значительной толщины костных стенок. Удаление нижнего третьего большого коренного зуба Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении нижних малых коренных зубов. Для удаления этих зубов применяются специальные щипцы, изогнутые по плоскости, или клювовидные, имеющие на конце щечек треугольные выступы, а также элеватор Леклюза, иногда используют долото, бормашину. Этот зуб имеет различные варианты строения корней. Чаще – передний и задний корни, которые могут срастаться в один корень конусовидной формы. Иногда корни значительно искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более расходящихся или сросшихся корня. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости, а с внутренней – тонкий. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную стороны. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки. Удаление корней зубов нижней челюсти Осуществляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже – по плоскости с узкими, тонкими сходящимися щечками. Удаление корней нижних резцов нетрудно, так как они короткие, и стенки лунок тонкие. Техника удаления не отличается от таковой при удалении зубов. Удаление корня клыка выполняют клювовидными щипцами с более широкими щечками. Вывихивание производят раскачиванием в губную и язычную стороны в сочетании с осторожными ротационными движениями. У нижних малых коренных зубов корни короче, но толщина стенки лунки значительная. Щипцы, при удалении этой группы зубов, часто приходится накладывать на края лунки. Корни вывихивают, применяя ротационные движения. Продвинуть щечки щипцов при удалении корней больших коренных зубов сложно из-за значительной толщины альвеолярного отростка. Если наложить щипцы на корни не удается, то их разъединяют уже фиссурным бором и удаляют угловым элеватором. До удаления восьмых нижних зубов необходимо провести рентгенографию и получить сведения о топографии корней. Удаление их проводят клювовидными щипцами, иногда изогнутыми по плоскости, их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов. Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами невозможно. Угловой элеватор применяют для удаления разъединенных корней нижних больших коренных зубов. Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к корню. Ручка и соединительный стержень находятся с щечной стороны. Щечку внедряют вглубь, при этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону, выталкивая из лунки. Удаление верхушки корня можно проводить кюретажной ложкой, специальным винтом, металлической лигатурой. Штыковидный элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба, при устойчивых первом и втором зубах. Элеватор держат в правой руке, заостренный конец его вводят между вторым и третьим большими коренными зубами с щечной стороны и продвигают щечку вглубь межзубного промежутка, при этом верхний край щечки упирается в соседний зуб, а нижний – в удаляемый, смещая его вверх и кзади. При работе этим элеватором развивается значительная сила приложения, поэтому нельзя им пользоваться при отсутствии шестого зуба, важно помнить о возможности перелома нижней челюсти в области угла, при вывихивании зуба его придерживают пальцами во избежание попадания его в глотку или трахею. Схема ориентировочной основы действия при проведении операции удаления зубов на нижней челюсти Этапы работы Средства и условия для работы 1 2 3 1. Возьмите фантом «голова», закрепите его на подголовнике кресла Хирургическое рабочее место врача. Фантом «голова». Набор щипцов и инструментария для работы на нижней челюсти. Перчатки, очки и маска хирурга Фантом закреплен на подголовнике кресла 2. Опустите кресло как можно ниже, голова больного («фантом») занимает почти вертикальное положение, подбородок приведен к груди Удаляемый зуб должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача Операционное поле хорошо обозримо 3. Наденьте очки, маску и перчатки. Встаньте правильно по отношению к больному При удалении резцов и клыков – справа и спереди; премоляров и моляров: при удалении справа – справа и немного позади; слева – справа и впереди больного Положение больного и врача способствует успешному выполнению операции 4. Подберите щипцы для удаления а) резцов и клыков – клювовидные с узкими несходящимися щечками; Щипцы подобраны согласно удаляемому зубу 1 2 3 Критерий для самоконтроля б) премоляров – клювовидные с более широкими несходящимися щечками; в) моляров – клювовидные с более широкими несходящимися щечками и шипами; г) третьих больших коренных – клювовидные, изогнутыми по плоскости; д) удаление корней – клювовидные со сходящимися щечками; элеваторы (угловой, штыковидный), бормашина Шприцы, иглы, анестетики Правильный подбор щипцов обеспечивает успех операции 6. Проведите удаление зуба поэтапно: Возьмите серповидную гладилку Тщательно отделите круговую связку зуба, корня с вестибулярной и язычной сторон Круговая связка зуба и десна отделены на всем протяжении, предотвращая разрыв слизистой оболочки 7. Наложите щипцы Одну щечку щипцов наложите на зуб с вестибулярной, другую – с язычной сторон. Ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба Коронка зуба находится между щечками щипцов 8. Продвижение щечек щипцов Надавите на область замка I пальцем левой руки, продвиньте щипцы до шейки зуба; при удалении корней накладывают щечки щипцов на края альвеол Ось щечек щипцов совпадает с осью зуба 9. Сомкните щипцы Зуб образует общее плечо рычага; при неполной фиксации зуба – соскальзывание, применение чрезмерной силы – раздавливание зуба Зуб прочно зафиксирован в щипцах 5. Проведите обезболивание Область удаляемого зуба обезболена Продолжение схемы 1 2 3 10. Осторожно проведите вывихивание зуба 11. Извлекайте зуб из лунки (тракция) а) резцов, клыков – в губную, затем в язычную сторону; б) премоляров – в щечную, затем в язычную сторону; в) первого моляра – в щечную, затем в язычную сторону; г) второго моляра – в язычную, затем в щечную сторону; д) третьего моляра – в язычную, затем в щечную сторону; е) корни – разъединение, затем ротация. При удалении элеватором – вверх и кзади, придерживая левой рукой зуб Движение щипцов с зубом стало свободным, плавно выведите зуб вверх и наружу. При работе элеватором – вверх и кзади, придерживайте корень щипцами левой руки, предупреждая асфиксию Зуб потерял связь с альвеолой Зуб вместе щипцами выведен полости рта со из Логико-дидактическая структура по теме: «Операция удаления зубов и корней на нижней челюсти» Резцы, клыки Премоляры 2 3 Положение врача Справа и несколько впереди больного Справа – справа и немного позади. С левой стороны – справа и впереди больного Положение больного Кресло опускают как можно ниже, голова больного занимает почти вертикальное положение, подбородок приведен к груди, часто полулежачее положение, удаляемый зуб должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача 1 1 2 3 Щипцы Клювовидные несходящимися щечками, узкие с Клювовидные с несходящимися щечками, широкие Этапы удаления зуба Отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы гладилкой или узким плоским распатором Наложение щипцов Одну щечку щипцов накладывают на зуб с вестибулярной стороны, другую – с оральной. Ось щечек и щипцов должны совпадать с осью зуба (иначе перелом корня) Продвижение щипцов Надавливая на щипцы, продвигают щечки под десну до шейки или на край альвеолы (2-Змм) Смыкание щипцов Зуб прочно зафиксирован, зуб и щипцы образуют общее плечо рычага, при перемещении щипцов – смещается зуб, при неполной фиксации зуба – соскальзывание, чрезмерной силе – раздавливание зуба Вывихивание зуба Люксация в затем в сторону Извлечение зуба Вверх и кнаружи Обработка раны и уход за ней щечную, язычную Люксация в щечную, затем в язычную сторону Вверх и в сторону щеки Осмотреть удаленный зуб, обследовать лунку, проверить целостность лунки и слизистой оболочки, сближают стенки лунки, сдавливая через марлевые салфетки, через 5 минут – образование сгустка, при его отсутствии – йодоформная турунда на 5-7 дней. После удаления зуба 3-4 часа не кушать и не полоскать рот, не принимать тепловые процедуры. Гигиена полости рта обычная, не касаясь раны щеткой, полоскание – слабым теплым раствором марганца (1:3000) Рецептура Rp.: Anaesthesini 1,0. Olii persicori 20,0. D.S. Для обезболивания слизистой оболочки полости рта Rp.: Microcidi 200,0. Sol. Novocaini 1% 200,0. D.S. Для аппликаций Rp.: Sol. Kalii permanganates 1:5000 300,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 200,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Dicaini 3% 10,0. Sol. Adrenalini hydrochloride 1:1000 Gttsx M. D.S. Для поверхностного обезболивания Rp.: Vicasoli 0,015. D.t.d. № 25 in tab. S. По 2 таблетки внутрь для остановки кровотечения Rp.: Sol.Trimecaini 2% 5,0. D.t.d. № 50 in amp. S. Для анестезии Rp.: Sol.Lidocaini 2% 5,0. D.t.d. № 50 in amp. S. Для анестезии Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 500,0. D.S. Для полоскания полости рта Rp.: Sol. Eludrili 0,04% 200,0. D.S. Для полоскания полости рта Контрольные вопросы 1. Устройство щипцов для удаления отдельных групп зубов (признаки угла, изгиба ручек, формы щечек) на нижней челюсти. 2. Устройство щипцов для удаления корней отдельных групп зубов на нижней челюсти. 3. Устройство щипцов для удаления большого коренного зуба на нижней челюсти. 4. Устройство углового элеватора для удаления корней нижней челюсти, удерживание его врачом. 5. Устройство штыковидного элеватора и манипуляция им. 6. Устройство долота и удаление корней с его помощью. 7. Положение врача и больного при удалении отдельных групп зубов и корней нижней челюсти с помощью щипцов. 8. Методика удаления зуба мудрости штыковидным элеватором. 9. Методика удаления отдельных групп зубов и корней нижней челюсти угловым элеватором. 10. Методика удаления корней с помощью бормашины. Контрольные задачи Задача 1. Подберите щипцы для удаления 31 зуба, с частично сохранившейся коронкой: Клювовидные с несходящимися узкими щечками S-образные с узкими несходящимися щечками Байонетные Задача 2. Подберите щипцы для удаления 42 зуба, с частично сохранившейся коронкой: Прямые коронковые с узкими щечками Клювовидные со сходящимися узкими щечками Клювовидные с несходящимися узкими щечками Задача 3. Подберите щипцы для удаления корня 33 зуба: S-образные с левым шипом Прямые с несходящимися узкими щечками Клювовидные со сходящимися узкими щечками Задача 4. Подберите щипцы для удаления 44 зуба, с частично сохранившейся коронкой. Штыковидные Клювовидные со сходящимися широкими щечками Клювовидные с несходящимися узкими щечками Задача 5. Подберите щипцы для удаления 36 зуба, с частично сохранившейся коронкой. Байонетные Клювовидные со сходящимися широкими щечками Клювовидные с несходящимися узкими щечками Задача 6. Подберите щипцы для удаления 46 зуба, с частично сохранившейся коронкой. S-образные с несходящимися щечками и шипом на правой щечке Клювовидные с несходящимися широкими щечками и шипами на обеих щечках Баянеты Задача 7. Подберите щипцы для удаления корней 37 зуба. Прямые со сходящимися щечками Клювовидные с несходящимися широкими щечками Клювовидные со сходящимися щечками Задача 8. Подберите щипцы для удаления 48 зуба, с сохранившейся коронкой. S-образные с шипом на правой щечке Клювовидные, изогнутые по плоскости Клювовидные с несходящимися узкими щечками Задача 9. Подберите элеватор для удаления 38 зуба, с сохранившейся коронкой. Штыковидный Прямой Угловой Задача 10. Разъединение корней бормашиной проводят: Шаровидным бором Конусовидным Фиссурным Ситуационные задачи Учебные 1. Больному показано удаление 35 зуба, с частично сохранившейся коронкой. Врач после анестезии отслоил десну и наложил клювовидные щипцы с широкими сходящимися щечками. При смыкании щипцов коронковая часть зуба раздавилась. Назовите возможные причины случившегося. 2. Больному необходимо удалить корень 42 зуба. Врач после анестезии наложил клювовидные щипцы со сходящимися щечками и вывихнул зуб в губную сторону, но вместе с корнем произошел надрыв в слизистой оболочке лоскутом. Проанализируйте действие врача. 3. Больному показано удаление 35 зуба, с частично сохранившейся коронкой. Врач после анестезии отслоил десну с вестибулярной и оральной сторон и наложил клиновидные щипцы с несходящимися щечками, провел люксацию сильным движением в щечную сторону и получил фрактуру коронки. Почему? 4. При удалении корня 43 зуба врач подобрал клювовидные щипцы со сходящимися щечками, отслоил десну и продвинул щечки щипцов на глубину 4-5 мм, провел ротационное движение и стал извлекать зуб из лунки вверх, щипцы с силой ударили по зубам верхней челюсти. Почему это произошло? 5. Для удаления 48 зуба, с сохранившейся коронкой, врач применил клювовидные щипцы со сходящимися щечками, при люксации зуба в щечную сторону щипцы соскочили и поранили слизистую оболочку в ретромолярной области. Назовите возможные причины случившегося. 6. При удалении 34 зуба, с сохранившейся коронкой, врач наложил клювовидные щипцы с широкими щечками и шипами, продвинул их и провел люксацию в язычную, затем в щечную стороны. При выведении зуба из лунки произошел значительный отлом альвеолы и подвывих 35 зуба. Проанализируйте возможные осложнения. 7. Больному показано удаление 46 зуба, с сохранившейся коронкой. Врач расположился справа и спереди, немного запрокинув голову пациента кзади, наложил клювовидные щипцы с несходящимися узкими щечками, при смыкании их коронка зуба раздавилась. Что неверно выполнил врач? 8. Удаляя корни 36 зуба, врач не смог наложить щипцы на них. Предложите ваш вариант удаления корней 36 зуба, с сохранившейся перемычкой в бифуркации. 9. При удалении 37 зуба после анестезии врач отслоил десну, наложил и продвинул клювовидные щипцы и провел люксацию в язычную, затем в щечную сторону, в результате – фрактура зуба. Ваши дальнейшие действия для извлечения корней 37 зуба. 10. Подберите возможные варианты инструментов для удаления корней 48 зуба. Контрольные 1. Удалить корни 46 зуба клювовидными щипцами со сходящимися щечками не удалось. Врач применил угловой элеватор. Ваш вариант действия угловым элеватором для удаления корней 46 зуба. 2. Для удаления 36 зуба вне дуги, с сохранившейся коронкой, врач применил прямой элеватор. Обоснуйте правильность действия врача. 3. После удаления 47 зуба врач наложил тампон, через 10 минут рекомендовал тампон сплюнуть и отпустил больного. Придя домой, больной ощутил языком наличие острых костных выступов, сам попытался удалить, появилось кровотечение, с чем больной вернулся к врачу. Проанализируйте действия врача. 4. Коронка 36 зуба значительно разрушена, но межкорневая спайка сохранена. Удалить корни щипцами не удалось. Ваш вариант разделения корней бормашиной и удаления корней 36 зуба. 5. При удалении 42 зуба произошел перелом верхушечного отдела корня. Назовите варианты различных способов удаления верхушки зуба различными инструментами и с помощью бормашины. 6. В результате воспалительного процесса от 37 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба произошло ограничение открывания рта. Предложите Ваш вариант удаления 37 зуба в условиях полузакрытого рта. 7. При удалении корней 46 зуба для разъединения корней врач применил бормашину с шаровидным бором. Просверлил отверстие в дне полости зуба, затем тонким фиссурным бором разъединил корни. Ваш вариант дальнейшего вывихивания корней. 8. Больному показано удаление 33 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. Подберите щипцы, проведите все этапы операции удаления 33 зуба, укажите возможные движения и правильное выведение зуба из лунки. 9. Укажите этапы операции удаления корня 31 зуба, движения щипцов при удалении корня 31 зуба, положение и вспомогательные движения левой руки хирурга. 10. Больному показано удаление 46 зуба, с частично сохранившейся коронкой зуба. Врач провел анестезию, отслоил десну, наложил клювовидные щипцы с несходящимися широкими щечками, но не продвинул щечки щипцов до шейки, провел сразу люксационные движения в язычную сторону и получил отлом коронки. Проанализируйте действия врача. Тестовый контроль знаний 1. Какую процедуру следует назначить больному сразу после сложного удаления 48 зуба? а) холод на область угла нижней челюсти; б) тепловой компресс; в) компресс с мазью Вишневского. 2. При удалении зуба на нижней челюсти больного усаживают так, чтобы челюсть была: а) на уровне головы врача; б) на уровне плечевого сустава; в) на уровне локтевого сустава опущенной руки хирурга. 3. При удалении левых малых и больших коренных зубов нижней челюсти врач становится: а) справа и сзади от больного; б) слева и сзади от больного; в) справа и спереди от больного. 4. При удалении правых малых и больших коренных зубов на нижней челюсти врач становится: а) справа и сзади от больного; б) справа и спереди от больного; в) слева и сзади от больного. 5. При удалении второго и третьего больших коренных зубов на нижней челюсти первое вывихивающее движение делают: а) в язычную сторону; б) в щечную сторону; в) в заднем направлении. 6. При удалении первого большого коренного зуба на нижней челюсти первое вывихивающее движение проводят: а) в язычную сторону; б) в щечную сторону; в) в дистальном направлении. 7. Больному показано удаление 36 зуба. Какими движениями вы будете вывихивать зуб? а) ротационными; б) люксационными; в) попеременно ротационными и люксационными. 8. Больному необходимо удалить корень 45 зуба. Как называется первый этап операции? а) вывихивание зуба; б) наложение щипцов; в) отслоение круговой связки. 9. Свернувшаяся кровь в лунке зуба после удаления называется: а) грануляционной тканью; б) некротической массой; в) кровяным сгустком. 10. При удалении 31 зуба первое движение проводят: а) ротационное; б) люксация в язычную сторону; в) люксация в губную сторону. Домашнее задание: а) инструменты для удаления зубов и корней на нижней челюсти; б) положение больного и врача при удалении различных групп зубов на нижней челюсти; в) описание удаления зубов с помощью углового и штыковидного элеваторов. Литература Основная 1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. 2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. 3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43. 2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД прессинформ, 2007. – С. 105-108. Практическое занятие № 4 Тема. Операция сложного удаления зубов и корней. Особенности удаления зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями. Цель. Изучить со студентами показания и принципы проведения операции сложного удаления зубов и корней. Разобрать тактику хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, инструменты для проведения удаления зубов с помощью долота и бормашины, диапроектор «Пеленг». Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: иннервация и кровоснабжение челюстно-лицевой области (кафедра анатомии). анатомия, План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Операция сложного удаления зубов. Удаление зубов с помощью долота. Удаление зубов с помощью бормашины. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с сопутствующей патологией. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах операции сложного удаления зубов и корней. 4. Самостоятельная работа студентов. Знакомство студентов с инструментарием для сложного удаления зубов и методов его применения. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Решение контрольных ситуационных задач. 7. Тестовый контроль знаний. 8. Задание на следующее занятие. Аннотация Операция сложного удаления зубов и корней При невозможности удаления корней щипцами и элеваторами приступают к их выдалбливанию или выпиливанию. Такая ситуация возникает при переломе верхушечного отдела корня, при значительном искривлении апикального отдела корня, гиперцементозе, при удалении ретенированных, полуретенированных и дистопированных зубов. К операции сложного удаления зуба необходима подготовка как к амбулаторной операции. Больному придают горизонтальное или полулежачее положение. Операцию проводит хирург с помощью ассистента. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией производят трапециевидный или дугообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы с наружной стороны альвеолярного отростка. Величина разреза определяется протяженностью операционного поля, он должен захватывать область соседних зубов с двух сторон. Узким распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от кости. Лоскут отводят тупым зубчатым или плоским крючком в сторону преддверия полости рта. Наружную стенку альвеолы удаляют желобоватым долотом, которое устанавливают под углом 45 о. Следует послойно скалывать тонкую костную стружку до обнажения всей поверхности корня, который вывихивают с помощью элеватора. Наиболее щадящим методом удаления костной стенки альвеолы является выпиливание ее фиссурными борами, что и следует в основном применять. Перед этим на рукав бормашины надевают чехол и присоединяют обработанный спиртом наконечник. После извлечения корня с помощью острой хирургической ложки из лунки удаляют грануляционную ткань и мелкие осколки. Острые края альвеолы сглаживают фрезой, обрабатывают рану 3% раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми швами из кетгута или полиамидной нити. С целью предотвращения атрофии костной ткани следует проводить пластику кости, особенно после сложного удаления зуба. В ряде случаев целесообразно лунку рыхло закрыть йодоформной марлей, гемостатической губкой с гентамицином, ввести колапол или коллапан с антибиотиками. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с сопутствующей патологией При обследовании больного необходимо обратить особое внимание на сопутствующие заболевания и на основании этого проводить подготовку к хирургическому вмешательству. Но, прежде всего, надо определить показания к проведению оперативного вмешательства в условиях поликлиники или в условиях стационара. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано удаление зубов в условиях стационара: в многопрофильной больнице совместная работа соответствующих специалистов и хирургастоматолога позволяет успешно провести операцию и свести к минимуму осложнения общего заболевания. Хирург-стоматолог в поликлинических условиях не имеет возможности осуществлять корригирующее лечение сопутствующей патологии. Для этого необходимо обеспечить, прежде всего, профилактику возможных осложнений, где основным является создание благоприятного психоэмоционального фона и эффективной анестезии. У пациентов с гипертонической болезнью вследствие психоэмоционального напряжения может наблюдаться подъем артериального давления вплоть до гипертонического криза. Таким больным проводят премедикацию седативными, а иногда гипотензивными препаратами. В качестве седативных препаратов применяют седуксен в таблетках или внутривенно. Больным с ишемической болезнью сердца перед оперативным вмешательством проводят премедикацию по следующей схеме: антигистаминные препараты (супрастин, тавегил); седуксен и баралгин внутривенно; коронаролитики (валидол, нитроглицерин). Подготовку пациентов с эндокринной патологией проводят по возможности с участием эндокринолога. Больные с сахарным диабетом при плановом оперативном вмешательстве получают корригирующую терапию, направленную на нормализацию уровня глюкозы в крови, а также седативную терапию с применением седуксена и иногда баралгина. Пациентам с выраженной степенью тиреотоксикоза при плановых оперативных вмешательствах назначают симптоматическую терапию и седативные препараты в повышенных дозах. Рецептура Rp.: Idoformii. Glycerini aa 10,0. Spiritus aethylici 5,0. Aetheris medicinalis 40,0. M.D.S. Для приготовления йодоформной марли Схема ориентировочной основы действия при удалении корней зубов с помощью бормашины Этапы операции Используемый инструментарий 2 Критерии самоконтроля 1. Провести разрез десны скальпелем на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области удаляемого зуба для формирования слизисто-надкостничного лоскута Стоматологичес кое зеркало, скальпель 2. Отслоить слизистонадкостничный лоскут распатором или серповидной гладилкой Стоматологичес кое зеркало, распатор 3. Трепанировать шаровидным бором наружную стенку альвеолярной части челюсти по периферии удаляемого участка кости Прямой наконечник, шаровидный бор, растворы антисептиков Форма разреза может быть различной: угловой (на н/ч), дугообразный (на в/ч), трапециевидный (на в/ч и н/ч). Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5 – 1 см удаляемую во время операции стенку лунки Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. После отделения видна компактная пластинка альвеолярного отростка Работать наконечником необходимо с охлаждением, на малых оборотах для профилактики перегрева кости 1 3 4. Соединить трепанационные отверстия между собой фиссурным бором Прямой наконечник, фиссурный бор, растворы антисептиков Охлаждать операционное поле можно путем ирригации антисептическими растворами (фурацилин) 1 2 3 5. Выпиленный участок кости отделить элеватором или узким распатором; Высушить операционное поле марлевыми шариками Элеватор, марлевые турунды После альвеолотомии обнажаются корни удаляемого зуба; операционное поле должно быть сухим для полноценного визуального контроля 6. При сохранившейся межкорневой перемычке необходимо ее распилить фиссурным бором Прямой наконечник, фиссурный бор Корни разделены 7. Вывихнуть угловым элеватором вначале один из корней, а затем второй корень Угловой элеватор Лунка зуба пуста 8. Провести тщательный кюретаж лунки зуба, сгладить острые края кости Кюретажная ложка, прямой наконечник, фреза Лунка очищается от грануляционной ткани, мелких костных отломков и опилок, края костной раны не имеют острых выступов 9. Обработать рану антисептиками и высушить тампонами Шприц с затупленной иглой, 3% р-р перекиси водорода, фурацилин, марлевые тампоны Лунка сухая 10. Заполнить лунку биоматериалом или гемостатической губкой с гентамицином Пинцет, шпатель, биоматериал (гидроксиапатит, колапол), гемостатическая губка Заполнение лунки остеотропными и противовоспалительными препаратами способствует лучшему ее заживлению и снижает степень атрофии костной ткани в области удаляемого зуба обработанная и 11. Уложить отслоенный слизисто-надкостничный лоскут на место и фиксировать узловатыми швами из кетгута или полиамидной нити Пинцет, шовный материал, игла, иглодержатель Границы лоскута перекрывают трепанационное отверстие. Края слизистой оболочки плотно прилежат друг к другу, зафиксированы швами Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Показания к операции сложного удаления зубов. Удаление зубов с помощью долота. Удаление зубов с помощью бормашины. Инструменты для сложного удаления зубов. Препараты для пластики костной ткани. Цель костной пластики. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с гипертонической болезнью. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с ишемической болезнью сердца. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с сахарным диабетом. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с тиреотоксикозом. Контрольные задачи Задача 1. Какую анестезию надо провести? Анестезия Вид операции туберал ьная менталь ная торусальная инфраорб итальная 1. Удаление 31, 42 зуба 2. Удаление 18, 17 зуба 3. Удаление 36, 35 зуба 4. Удаление 24 зуба Задача 2. Укажите зубы (корни), которые можно удалять данными инструментами (Р – обозначение корня). Инструментарий, применяемый для удаления зубов и корней на верхней челюсти 1. Прямые щипцы со сходящимися щечками 2. Штыковидные щипцы со сходящимися щечками Зубы верхней челюсти 1 Р2 3 4 5 Р6 7 8 3. S-образные щипцы со сходящимися щечками 4. S-образные щипцы с несходящимися щечками, с шипиком Задача 3. Укажите зубы (корни), которые можно удалять данными инструментами (Р - обозначение корня). Инструментарий, применяемый для удаления зубов и корней на нижней челюсти Зубы нижней челюсти Р2 1 Р3 Р4 Р5 6 7 8 1. Прямые щипцы со сходящимися щечками 2. Клювовидные щипцы с несходящимися щечками с шипиком 3. Клювовидные щипцы со сходящимися щечками 4. Угловой элеватор 5. Элеватор Леклюза Задача 4. В каких клинических ситуациях проводят операцию сложного удаления зубов? Клиническая ситуация Да Нет 1. Отлом верхушки корня удаляемого зуба 2. Перелом коронки удаляемого зуба 3. Ретенированный зуб 4. Полуретенированный зуб 5. Гиперцементоз удаляемого зуба и искривление корня 6. Перелом одного из корней удаляемого зуба Задача 5. Какие инструменты используются для удаления зубов и их корней? Для удаления зубов с сохранившейся коронкой Инструменты 1. Клювовидные щипцы сходящимися щечками 2. Байонетные щипцы со Для удаления корней зубов 3. Клювовидные щипцы шипами на щечках с 4. Элеватор Леклюза 5. Прямой элеватор 6. Зонд 7. Угловой элеватор 8. Штопфер Задача 6. Выберите инструментарий, применяемый во время обычного и сложного удаления зубов. Инструменты Обычная операция удаления зуба Сложное удаление 1. Щипцы для удаления корней зубов 2. Бормашина 3. Щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой 4. Элеваторы 5. Долото 6. Молоток Задача 7. Выберите форму разреза для формирования слизисто-надкостничного лоскута на верхней и нижней челюсти. Форма разреза Верхняя челюсть Нижняя челюсть 1. Дугообразный 2. Угловой 3. Трапециевидный Задача 8. Какие инструменты применяются на этапах операции сложного удаления зуба? Этапы операции Инструментарий 1. 2. Игла формир ование лоскута отсла ивание лоскут а удалени е кортикал ьного слоя удале -ние корне й кюр етаж лунк и ушив ание раны Иглодер жатель 3. Распатор 4. Боры 5. Прямой наконечник 6. Скальпель 7. Кюретажная ложка 8. Фреза 9. Элеватор Задача 9. Какие растворы и материалы применяются во время операции сложного удаления зуба? Манипуляции Материалы охлажде ние кости при выпилив ании высушив ание операцио нной раны мед. обраб отка раны заполн ение лунки зуба ушив ание раны 1. Марлевые тампоны 2. Биоматериалы 3. Йодоформная турунда 4. Гемостатическая губка 5. Шовный материал 6. Растворы антисептиков Задача 10. Выберите препараты для проведения премедикации у больных с сопутствующей патологией. Сопутствующее заболевание Препараты 1. Седативные транквилизаторы) сахарны й диабет (малые гипертонич еская болезнь ишемическа я болезнь сердца 2. Гипотензивные (баралгин) 3. Коронаролитики нитроглицерин) (валидол, 4. Антигистаминные (димедрол, супрастин) 5. Инсулин Ситуационные задачи Учебные 1. Больному 37 лет. При осмотре коронка 15 зуба разрушена на 2/3. Диагноз: обострение хронического периодонтита 15 зуба. Показано удаление 15 зуба. Врач произвел отслоение десны, наложил S-образные щипцы, при вывихивании зуба произошел перелом корня в области верхушки. Укажите возможную причину перелома. Какова дальнейшая тактика врача? Опишите правильный ход операции удаления зуба в этой клинической ситуации. 2. Больная 48 лет обратилась с жалобами на боли при накусывании на 36 зуб. Из анамнеза: 36 зуб неоднократно лечен, подобные жалобы возникают периодически. Больная имеет сахарный диабет. При осмотре: коронка 36 зуба полностью разрушена. Обоснуйте показания к удалению 36 зуба. Есть ли противопоказания? Какова тактика хирурга-стоматолога? Подберите инструменты. 3. Больному показано удаление ретенированного 18 зуба. Из анамнеза: имеет тиреотоксикоз средней степени. Какова тактика хирурга-стоматолога? Опишите технику операции удаления зуба в этой клинической ситуации. 4. Во время удаления 36 зуба по поводу обострения хронического периодонтита произошел перелом коронки зуба на уровне его шейки. Зуб был ранее лечен резорцин-формалиновым методом. При помощи корневых щипцов и элеваторов удалить корни моляра не удалось. Какова дальнейшая тактика хирурга? В чем вероятная причина перелома коронки зуба? 5. После сложного удаления 47 зуба образовался значительный дефект костной ткани альвеолярного отростка. Врач произвел тщательный кюретаж лунки зуба, обработал ее антисептиками, уложил слизистонадкостничный лоскут на место и закрепил его швами. Верны ли действия врача на заключающем этапе операции? Могут ли возникнуть осложнения? Как их предотвратить? 6. Пациент обратился с жалобами на боли в области лунки недавно удаленного зуба. Из анамнеза выяснилось, что трое суток назад был удален 24 зуб по поводу обострения хронического периодонтита. После чего сохраняются боли, и заживление лунки не происходит. На рентгеновском снимке определяется апикальная треть небного корня 24 зуба. В чем причина болевого симптома? Ваш план лечения? 7. Пациенту показано удаление 16 зуба. При осмотре выявлено, что коронка зуба на 2/3 разрушена кариозным процессом. На рентгеновском снимке видно, что корни зуба крупные, сильно расходятся в стороны. Во время удаления зуба произошел отлом коронки в области бифуркации корней. Удалить корни при помощи элеватора не удалось. Какова дальнейшая тактика? Что могло послужить причиной отлома коронки? 8. Во время удаления 26 зуба произошел отлом переднещечного корня в области его верхушки. Щипцами и элеватором закончить удаление не удалось. Каковы дальнейшие действия врача? В чем сложность удаления данного зуба с точки зрения его анатомо-топографических особенностей? 9. При удалении 45 зуба произошел отлом корня в средней трети. Удалить корень при помощи элеватора не удалось. Как закончить удаление? В чем сложность удаления данного зуба с точки зрения его анатомо-топографических особенностей? 10. Пациенту, страдающему гипертонической болезнью, предстоит операция удаления зуба. Пациент сильно переживает по поводу предстоящей операции. Какое осложнение следует прогнозировать у данного больного? Как его избежать? Контрольные 1. Больному 53 года. При осмотре: коронка 34 зуба разрушена. Диагноз: обострение хронического периодонтита 34 зуба. Показано удаление 34 зуба. У больного гипертоническая болезнь. Обоснуйте показания к удалению 34 зуба. Какова тактика хирурга-стоматолога? Какой метод анестезии показан в этой клинической ситуации? Подберите инструменты. 2. Больному 40 лет. При осмотре: коронка 25 зуба разрушена на 2/3. Диагноз: обострение хронического периодонтита 25 зуба. Показано удаление 25 зуба. Врач произвел отслоение десны, наложил S-образные щипцы, при вывихивании зуба произошел перелом корня в области верхушки. Укажите возможную причину перелома. Какова дальнейшая тактика врача? Опишите правильный ход операции удаления зуба в этой клинической ситуации. 3. Больному 33 года. Показано удаление ретенированного 28 зуба. Из анамнеза: имеет сахарный диабет. Какова тактика хирурга-стоматолога? Какой метод анестезии показан в этой клинической ситуации? Опишите технику операции удаления зуба в этой клинической ситуации. 4. Во время удаления 24 зуба произошел отлом верхушки небного корня. Возникла необходимость сложного удаления данного зуба. Что предпочтительнее в данном случае: выпиливание или выдалбливание отломка корня? Перечислите этапы операции. 5. Показано удаление 44 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. На прицельной внутриротовой рентгенограмме периодонтальная щель 44 зуба не прослеживается, корень прямой, одиночный, толщина цемента корня значительно увеличена на всем протяжении, в периапикальной области определяется очаг деструкции костной ткани. Какое осложнение может возникнуть во время удаления зуба и почему? Какой набор инструментов необходимо иметь под рукой в данном случае? 6. Во время сложного удаления 37 зуба врач сформировал слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Разрезы были проведены от межзубных сосочков 37 зуба и соседних зубов косо вниз до переходной складки. Какую ошибку допустил врач при формировании лоскута? Какие возникнут сложности при наложении швов после операции? 7. После сложного удаления 46 зуба по поводу обострения хронического гранулирующего периодонтита врачом не был произведен кюретаж лунки зуба, слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и закреплен швами, в лунку введена гемостатическая губка. Возникнут ли осложнения в послеоперационном периоде? С чем они будут связаны? С какой целью выполняется кюретаж лунки зуба? 8. Врач проводит сложное удаление 36 зуба. После альвеолотомии обнажились корни зуба с сохраненной межкорневой перемычкой. Сколько корней обнаружит врач и каково их расположение? Опишите технику удаления корней в данной ситуации. Какие инструменты понадобятся хирургу? 9. Пациенту, 68 лет, предстоит операция удаления 45 зуба. Больной испытывает страх в связи с предстоящим вмешательством. В анамнезе: ишемическая болезнь сердца. Назначьте адекватную премедикацию. Выберите метод обезболивания. 10. После сложного удаления 24 зуба врач решил снизить риск возможных послеоперационных осложнений в виде воспалительной реакции со стороны лунки зуба и атрофии альвеолярного отростка. В чем будут заключаться профилактические мероприятия? Тестовый контроль знаний 1. 2. 3. В каких случаях показана операция сложного удаления зуба? а) при переломе верхушечного отдела корня; б) при значительном искривлении апикального отдела корня; в) гиперцементоз; г) при удалении ретенированных зубов; д) при отломе коронки зуба. Какие инструменты применяют для удаления костной ткани альвеолярного отростка? а) долото; б) костные фрезы; в) элеваторы; г) фиссурный бор. Что является основными задачами премедикации больных с сопутствующими заболеваниями? а) обеспечение благоприятного психоэмоционального состояния больного; б) противовоспалительная терапия; в) профилактика кровотечений; г) профилактика осложнений соматического заболевания. 4. Для обеспечения доступа к наружной поверхности альвеолярного отростка необходимо: а) рассечь межзубные сосочки и отслоить краевую десну; б) сформировать и отслоить слизисто-надкостничный лоскут; в) отделить круговую связку зуба; г) трепанировать шаровидным бором слизистую оболочку в области лунки удаляемого зуба. 5. Как можно охлаждать костную ткань при альвеолотомии? а) воздухом из пистолета; б) растворами антисептиков; в) посредством водяного охлаждения в системе наконечника; г) периодически прикладывать пузырь со льдом. 6. Какие антисептики можно использовать для орошения костной раны? а) 3% р-р перекиси водорода; б) 1% р-р перманганата калия; в) 8% р-р лизоформина; г) 96% р-р этилового спирта; д) 0,02% р-р фурацилина. 7. Какие препараты вводятся в лунку зуба для профилактики воспалительного процесса? а) гемостатическая губка с антибиотиком; б) колапол; в) гидроксиапатит; г) йодоформная турунда. 8. Какие препараты вводятся в лунку зуба для профилактики атрофии костной ткани в области лунки? а) гемостатическая губка с антибиотиком; б) колапол; в) гидроксиапатит; г) йодоформная турунда; д) деминерализованная кость; е) ферменты. 9. У пациентов с гипертонической болезнью премедикацию проводят с использованием: а) гипотензивных средств; б) инсулина; в) гормональных препаратов; г) седативных препаратов. 10. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано удаление зубов: а) в условиях стационара; б) в условиях поликлиники; в) в условиях поликлиники после проведенной премедикации; г) оперативное вмешательство противопоказано. Домашнее задание: а) описать технику удаления корней с помощью бормашины и долота; б) особенности удаления зубов у лиц с гипертонической болезнью; в) особенности удаления зубов у лиц с эндокринной патологией. Литература Основная 1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. 2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. 3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43. 2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД прессинформ, 2007. – С. 105-108. Практическое занятие № 5 Тема. Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба. Причины, диагностика, лечение и профилактика. Цель. Разобрать со студентами осложнения, возникающие во время операции удаления зуба, их причины, диагностику, предупреждение и лечение. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, инструменты для проведения операции удаления зубов, диапроектор «Пеленг». Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия, иннервация и кровоснабжение челюстно-лицевой области (кафедра анатомии). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Перелом коронки, корня удаляемого зуба. Перелом и вывих соседнего зуба. Повреждение десны и мягких тканей полости рта, проталкивание зуба в мягкие ткани. Подкожная эмфизема. Перелом альвеолярного отростка, вывих и перелом нижней челюсти. Прободение дна гайморовой пазухи или проталкивание зуба в нее. Невропатия. Аспирация зуба или корня. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах методики проведения мер профилактики одного из осложнений, возникающих во время удаления зуба. 4. Самостоятельная работа студентов. Выполнение студентами на фантомах методики лечения осложнений, возникающих во время удаления зуба, перелома и вывиха соседнего зуба. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Решение контрольных ситуационных задач. 7. Тестовый контроль знаний. 8. Задание на следующее занятие. Аннотация Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба, делятся на общие и местные. К общим осложнениям относят осложнения, возникающие на фоне психоэмоционального напряжения больных или боли при неполноценной анестезии. К ним относятся обморок, коллапс, шок. Лечение данных осложнений проводится в соответствии с принципами неотложной терапии. К местным осложнениям, возникающим во время операции удаления зуба, относят перелом коронки или корня удаляемого зуба. Данное осложнение является наиболее распространенным. Причинами являются обширное поражение кариозным процессом коронки зуба, анатомические особенности строения его корня, неудачный выбор инструмента, нарушение техники удаления зуба, приложение чрезмерных усилий. При возникновении перелома необходимо завершить удаление зуба. Вывих и перелом соседнего зуба возникает при работе элеватором, когда указанный зуб используют как опору. С целью профилактики нельзя использовать в качестве опоры одиночные зубы. Необходимо соизмерять величину прилагаемого усилия, визуально контролировать процесс вывихивания. При неполном вывихе зуб шинируют, при полном прибегают к девитализации травмированного зуба с последующим пломбированием или к его реплантации. При переломе соседнего зуба решают вопрос о целесообразности его сохранения и дальнейшего консервативного лечения. Повреждение десны и мягких тканей полости рта. При неполном отделении круговой связки зуба может произойти разрыв слизистой оболочки лентообразной формы с язычной стороны при удалении зубов на нижней челюсти. При наложении щипцов на десневой край происходит размозжение десны во время смыкания щипцов и вывихивания зуба. Ранение других участков слизистой оболочки полости рта может происходить при соскальзывании щипцов или элеватора. Повреждение мягких тканей ротовой полости ведет к кровотечению, которое останавливают путем наложения швов на рану. Размозженные участки слизистой необходимо иссечь. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани может происходить во время удаления нижнего третьего моляра. При грубой работе элеватором вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. Если корень пальпируется под слизистой оболочкой, то его удаляют после рассечения слизистой над ним. В остальных случаях, после установления расположения корня в мягких тканях на основании рентгенологического исследования, определяют оперативный доступ и извлекают корень. Отлом альвеолярного отростка челюсти При удалении зубов, у которых в результате патологического процесса в периодонте происходит спаивание цемента корня со стенкой альвеолы, нередко происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Эти отломки извлекают вместе с зубом, иногда предварительно отделив их гладилкой от мягких тканей. Образовавшиеся острые края костной ткани сглаживают. При удалении верхних больших коренных зубов с применением большого усилия при патологическом процессе можно вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и дном гайморовой пазухи. Если отломанная кость сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют шинами. В остальных случаях отломок удаляют, сглаживают острые края костной раны и закрывают слизисто-надкостничным лоскутом. Вывих нижней челюсти происходит при удалении моляров нижней челюсти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором, может быть односторонним или двусторонним. Больной не может закрыть рот, у него при одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в противоположную сторону, при двустороннем вперед. Необходимо вправить вывих нижней челюсти и обеспечить иммобилизацию вправленной челюсти в течение двух недель с помощью пращевидной повязки или межчелюстного скрепления. С целью профилактики вывиха нижней челюсти во время удаления зуба необходима фиксация подбородочного отдела челюсти. Перелом нижней челюсти бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже второго моляра нижней челюсти элеватором или долотом. Осложнение редко встречается, его развитию способствует остеопороз кости, в результате предшествовавшего патологического процесса (остеомиелит, киста, злокачественная опухоль, амелобластома и др.). В послеоперационном периоде у больного появляется боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи. Лечение больного заключается в репозиции и иммобилизации отломков. Для профилактики такого осложнения необходимо тщательное обследование больного и аккуратная работа врача. Прободение дна верхнечелюстной пазухи встречается во время удаления моляров или премоляров на верхней челюсти. Развитию такого осложнения способствует наличие у пациента пневматического типа строения гайморовой пазухи или резорбция костной ткани в результате хронического воспалительного процесса в периодонте зубов. При удалении таких зубов нарушается целостность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с образованием сообщения ее с полостью рта через лунку удаленного зуба. Перфорация дна гайморовой пазухи иногда происходит вследствие грубой работы врача элеватором, при разъединении корней долотом, при удалении грануляционной ткани со дна лунки. При данном осложнении из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос зажатый пальцами воздух со свистом выходит из лунки. При вскрытии гайморовой пазухи в пределах одного корня необходимо добиться образования в лунке сгустка крови. На рану фиксируют тампон из йодоформной марли на 6-12 часов. При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи края десны над лункой ушивают или закрывают перфорационное отверстие блоком биоматериала, также используют пластическое закрытие дефекта местными тканями. Если у больного имеется воспалительный процесс в гайморовой пазухе, то данные мероприятия не позволяют ликвидировать перфорацию. Проталкивание зуба в верхнечелюстную пазуху наблюдается при надавливании на корень удаляемого зуба инструментом, если удаляемый корень отделен от дна гайморовой пазухи тонкой костной пластинкой или имеется резорбция кости вследствие воспалительного процесса. При этом осложнении необходимо провести рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи с целью определения наличия в ее полости корня и уточнения его локализации. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, удаляют в условиях стационара при радикальной гайморотомии или эндоскопом через трепанационное отверстие в нижнем носовом ходу. Невропатия может наблюдаться вследствие повреждения нижнелуночкого нерва в нижнечелюстном канале чаще при удалении полуретенированного нижнего третьего моляра, реже при удалении нижних моляров, имеющих резорбцию костной ткани при воспалительном процессе в периодонте зубов. В качестве профилактики подобного осложнения перед удалением полуретенированного нижнего третьего моляра рекомендуется проводить девитализацию пульпы, что уменьшает повреждения нерва при удалении зуба. Аспирация зуба или корня может сопровождаться обструкцией верхних дыхательных путей и асфиксией. В такой ситуации необходимо провести трахеотомию, инородное тело извлекают в стационаре бронхоскопом. Схема ориентировочной основы действия по диагностике, лечению и профилактике местных осложнений, возникающих во время удаления зуба Осложнения Причины Тактика 1 2 3 Отлом коронки или корня удаляемого зуба 1. Сильное разрушение коронки кариозным процессом 2. Повышенная хрупкость зубов 3. Недостаточное продвижение щечек щипцов 4. Грубая работа врача 5. Неправильно подобранные щипцы 6. Чрезмерное смыкание щечек щипцов 7. Гиперцементоз Продолжить удаление, применив другой инструментарий или методику Вывих или перелом соседнего зуба Использование в качестве опоры недостаточно устойчивого зуба при работе с элеватором 1. При отломе в пределах дентина или эмали провести пломбирование 2. При вскрытии пульпы зуб депульпировать и запломбировать 3. При неполном вывихе – шинировать зуб 4. При полном вывихе – провести реплантацию зуба 5. При наличии показаний к удалению вывихнутого зуба – удалить его по обычной методике Продолжение схемы 1 2 3 Повреждение десны и мягких тканей полости рта 1. Захват щипцами слизистой при удалении 2. Соскальзывание элеватора при отсутствии фиксации края альвеолы пальцами левой руки 3. Недостаточная сепарация циркулярной связки перед наложением щипцов Проталкивани е корня зуба в мягкие ткани 1. Чаще возникает при удалении третьего нижнего моляра 2. Отлом стенки альвеолы 3. Рассасывание края альвеолы в результате патологического процесса 4. Грубая работа элеватором 5. Отсутствие фиксации левой рукой удаляемого зуба 1. Осмотреть область повреждения 2. При разрыве слизистой сблизить края раны и наложить швы 3. При наличии значительного дефекта слизистой оболочки, ее края иссекают и на рану накладывают повязку с йодоформом 4. При глубоком повреждении мягких тканей и обильном кровотечении наложить давящую повязку и срочно госпитализировать 1. Осмотреть лунку и оценить степень погружения зуба 2. При поверхностном расположении зуба осторожно пинцетом или универсальными щипцами зафиксировать удаляемый зуб и извлечь, помогая левой рукой продвинуть его через слизистую 3. Если зуб пальпируется рядом с лункой, но извлечь его щипцами не удается, то необходимо сделать разрез слизистой и через него извлечь зуб, а рану ушить 4. Если визуально и при помощи пальпации зуб не определяется или продвинулся глубоко в ткани, пациента необходимо срочно госпитализировать в челюстно-лицевое отделение, где будет проведено удаление 1 2 3 Отлом альвеолярного отростка челюсти 1. Грубая работа щипцами 2. Глубокий захват моляров верхней челюсти 3. Патологический процесс в кости, приводящий к ее хрупкости (кисты, хронический остеомиелит и др.) 4. Гиперцементоз корня зуба Вывих нижней челюсти 1. Чрезмерное открывание рта пациента при сильном надавливании врача на нижнюю челюсть во время продвижения щипцов и вывихивания зуба 2. Плоский суставной бугорок, слабость связочного аппарата сустава и др. анатомофункциональные нарушения 1. Грубая работа щипцами или элеватором при удалении зуба 2. Наличие патологического очага в кости (киста, фолликулы, сверхкомплектные зубы и т.д.) 1. Вывихивать зуб необходимо постепенно, плавно, с нарастающим усилием 2. При потере связи между отломком альвеолярного края и слизистой его удаляют, а слизистую ушивают 3. При надломе альвеолярного края кости его репонируют и укрепляют назубной проволочной шиной Провести вправление вывиха нижней челюсти и наложить пращевидную повязку для иммобилизации Перелом нижней челюсти 1. Прекратить удаление зуба 2. Шинировать челюсть пращевидной повязкой на подбородок 3. Направить пациента в стационар для завершения операции, репозиции отломков и шинирования Прободение дна верхнечелю стной пазухи 1 1. Анатомотопографические особенности верхнечелюстной пазухи (пневматический тип) 1. При отсутствии воспалительного процесса в пазухе – наложить на устье лунки йодоформную турунду и зафиксировать ее швами к краям десны 2 3 2. Деструкция костной ткани в области верхушки удаляемого зуба 3. Врачебная ошибка – грубый кюретаж лунки после удаления 2. При значительном дефекте провести пластику лунки местными тканями 3. При наличии воспалительного процесса в пазухе пациента направляют в стационар в лоротделение 1. Определить наличие перфорации гайморовой пазухи 2. Уточнить локализацию корня в пазухе рентгенологически 3. Срочно направить пациента в стационар в лор-отделение Проталкивани е корня в верхнечелюстную пазуху Чрезмерное продвижение элеватора или щипцов при анатомической близости корня и дна гайморовой пазухи или наличие воспалительного процесса, в результате которого рассосалась компактная пластинка Невропатия 1. Проталкивание корня в нижнечелюстной канал 2. Хронический периодонтит в области моляров Аспирация зуба или его корня Работа элеватором при отсутствии фиксации удаляемого зуба пальцами левой руки 1. Консультация с невропатологом 2. Назначить анальгетики, в/м введение витамина В1 3. Физиолечение (электрофорез с новокаином и витамином В1) 1. Срочная госпитализация в стационар для бронхоскопии и удаления зуба из дыхательных путей 2. При нарастающем удушье (асфиксии) показана трахеопункция или трахеотомия Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. Перелом коронки или корня удаляемого зуба. Вывих и перелом соседнего зуба. Повреждение десны и мягких тканей полости рта. Проталкивания корня зуба в мягкие ткани. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Отлом альвеолярного отростка челюсти. Вывих нижней челюсти. Перелом нижней челюсти. Прободение дна верхнечелюстной пазухи. Проталкивание зуба в верхнечелюстную пазуху. Невропатия. Аспирация зуба или корня. Контрольные задачи Задача 1. Какие из приведенных осложнений могут возникнуть во время удаления нижнего зуба мудрости? Местные осложнения Да Нет Перелом корня Вывих соседнего зуба Проталкивание зуба в мягкие ткани Невропатия Перелом альвеолярного отростка вместе с дном гайморовой пазухи Задача 2. Какие осложнения могут возникнуть при удалении премоляров на нижней челюсти? Местные осложнения Да Нет Перелом альвеолярного отростка вместе с дном гайморовой пазухи Перфорация дна гайморовой пазухи Вывих или перелом нижней челюсти Задача 3. Какие из приведенных осложнений могут возникнуть во время удаления фронтальной группы зубов на нижней челюсти? Местные осложнения Да Нет Перелом корня Вывих соседнего зуба Проталкивание зуба в мягкие ткани Перелом или вывих нижней челюсти Лентообразный разрыв слизистой оболочки с язычной стороны Задача 4. В каком случае проводят тампонаду лунки при перфорации дна гайморовой пазухи? Состояние гайморовой пазухи Отсутствие воспалительных явлений Наличие гнойных выделений из пазухи Да Нет Задача 5. Какова тактика врача при переломе корня удаляемого зуба у десневого края? Тактика врача Верно Неверно Продолжить удаление с помощью элеватора или корневых щипцов Провести разрез и отслоить слизисто-надкостничный лоскут, удалить вестибулярную стенку лунки и корень зуба Задача 6. Укажите правильную тактику врача при повреждении мягких тканей в зависимости от клинической ситуации. Тактика врача Клинические данные иссечение слизистой оболочки наложение швов на рану Разрыв слизистой оболочки лентообразной формы с язычной стороны при удалении зубов на нижней челюсти. Размозжение десны во время смыкания щипцов и вывихивания зуба Задача 7. Какова тактика врача при переломе корня удаляемого зуба в области апикальной части? Тактика врача Верно Неверно Продолжить удаление с помощью элеватора или корневых щипцов Провести разрез и отслоить слизисто-надкостничный лоскут, удалить вестибулярную стенку лунки и корень зуба Задача 8. Укажите варианты правильной тактики врача при перфорации дна гайморовой пазухи. Тактика врача Верно Добиться образования в лунке сгустка крови. На рану фиксируют тампон из йодоформной марли на 6-12 часов Края десны над лункой ушивают или закрывают перфорационное отверстие блоком биоматериала Пластическое закрытие дефекта местными тканями Тампонада лунки йодоформной марлей на 4-5 суток Неверн о Задача 9. Укажите наиболее рациональную тактику при отломе корня в зависимости от клинической ситуации. Методы удаления Клинические данные глубже отслоить десну, на костные края лунки наложить щипцы, провести удаление удаление с помощью углового элеватор а сделать разрез, отслоить слизистонадкостничный лоскут, удалить вестибулярную стенку лунки, затем корень Перелом второго премоляра верхней челюсти слева Перелом корня правого верхнего центрального резца у десневого края Перелом на середине дистального корня нижнего седьмого справа, передний корень удален Задача 10. Какие из приведенных осложнений могут возникнуть во время удаления премоляров на верхней челюсти? Местные осложнения Перелом корня Вывих соседнего зуба Проталкивание зуба в мягкие ткани Невропатия Перфорация дна гайморовой пазухи Да Нет Ситуационные задачи Учебные 1. Больному 45 лет. При осмотре: коронка 26 зуба разрушена на 2/3. Диагноз: обострение хронического периодонтита 26 зуба. Показано удаление 26 зуба. Врач произвел отслоение десны, наложил S-образные щипцы, при вывихивании зуба произошел перелом дистального щечного корня в области верхушки. Укажите возможную причину перелома. Какова дальнейшая тактика врача? Опишите правильный ход операции удаления зуба в этой клинической ситуации. 2. Больному 38 лет. Показано удаление 34 зуба. Врач не произвел отслоение десны и наложил клювовидные щипцы, при вывихивании зуба произошел разрыв слизистой оболочки лентообразной формы с язычной стороны. Укажите причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 3. Больному 44 года. Показано удаление 15 зуба. Врач наложил S-образные щипцы, произошло размозжение десны во время смыкания щипцов и вывихивания зуба. Укажите причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 4. Больному 64 года. Врач произвел удаление 38 зуба прямым элеватором и клювовидными щипцами. Больной не может закрыть рот, у него нижняя челюсть смещена в левую сторону. Какое произошло осложнение? Укажите причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 5. Больной 32 года. Показано удаление 15 зуба по поводу радикулярной кисты. При осмотре коронка 15 зуба практически полностью разрушена. Врач произвел удаление 15 зуба прямым элеватором. У больной из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос зажатый пальцами воздух со свистом выходит из лунки. Какое произошло осложнение? Укажите вероятную причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 6. Больному 63 года. Показано удаление 48 зуба по поводу радикулярной кисты. Врач произвел удаление 48 зуба прямым элеватором. В послеоперационном периоде у больного появляется боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи. Какое произошло осложнение? Укажите вероятную причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 7. Больной 23 года. Показано удаление полуретенированого 38 зуба. На прицельной внутриротовой рентгенограмме 38 зуба определяется, что апикальные отделы корней 38 зуба находятся в просвете нижнечелюстного канала. Какое осложнение может произойти в данном случае при удалении 38 зуба? Какова тактика врача? 8. У больной В. в момент удаления 37 зуба сломалась язычная стенка лунки, и корень сместился в мягкие ткани. При осмотре пальпаторно удается установить место расположения корня. Составьте план лечения. Опишите методику выполнения операции удаления корня. 9. У больной С. при удалении 46 зуба корни крошились и удалялись фрагментарно. При осмотре лунки 46 зуба врач не мог определить, закончено ли удаление зуба. Что необходимо предпринять врачу? Дальнейшая тактика врача, если: а) будет обнаружена верхушка дистального корня? б) корневые лунки пустые? 10. У больного Н. при удалении 25 зуба произошла перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Тактика врача в случае: 1) если из лунки удаленного зуба выделяется гнойный экссудат? 2) если корень оказался в гайморовой пазухе? Контрольные 1. Больному 45 лет. При осмотре: коронка 16 зуба разрушена на 2/3. Показано удаление 16 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. Врач произвел отслоение десны, наложил S-образные щипцы, при вывихивании зуба произошел перелом медиального щечного корня в апикальном отделе.Укажите возможную причину перелома. Какова дальнейшая тактика врача? Опишите правильный ход операции удаления зуба в этой клинической ситуации. 2. Больному 36 лет. При удалении 34 зуба врач не произвел отслоение десны и наложил клювовидные щипцы, при вывихивании зуба произошел разрыв слизистой оболочки лентообразной формы с язычной стороны. Укажите причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 3. Больному 42 года. При удалении 15 зуба врач наложил S-образные щипцы, произошло размозжение десны во время смыкания щипцов и вывихивания зуба. Укажите причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 4. Больному 52 года. Врач произвел удаление 48 зуба прямым элеватором и клювовидными щипцами. Больной не может закрыть рот: у него нижняя челюсть смещена вперед. Какое произошло осложнение? Укажите причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 5. Больной 43 года. Показано удаление 24 зуба по поводу радикулярной кисты. При осмотре: коронка 24 зуба практически полностью разрушена. Врач произвел удаление 24 зуба байонетными щипцами. У больной из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос зажатый пальцами воздух со свистом выходит из лунки. Какое произошло осложнение? Укажите вероятную причину осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 6. Больному 66 лет. Показано удаление 37 зуба по поводу радикулярной кисты. Врач произвел удаление 37 зуба прямым элеватором. В послеоперационном периоде у больного появляется боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи. Какое произошло осложнение? Укажите вероятную причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 7. Больному 22 года. Показано удаление полуретенированного 48 зуба. На прицельной внутриротовой рентгенограмме 48 зуба определяется, что апикальные отделы корней 48 зуба находятся в просвете нижнечелюстного канала. Какое осложнение может произойти в данном случае при удалении 48 зуба? Какова тактика врача? 8. У больной В. в момент удаления 35 зуба сломалась вестибулярная стенка лунки, и корень сместился в мягкие ткани. При осмотре пальпаторно удается установить место расположения корня. Составьте план лечения. Опишите методику выполнения операции по удаления корня. 9. У больной С. при удалении 27 зуба корни выходили фрагментарно. При осмотре лунки 27 зуба врач не мог определить, закончено ли удаление зуба. Что необходимо предпринять врачу? Дальнейшая тактика врача, если: а) обнаружена верхушка небного корня? б) корневые лунки пустые? 10. У больного Н. при удалении 25 зуба произошла перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Тактика врача в случае: Из лунки удаленного зуба выделяется гнойный экссудат? Если корень оказался в гайморовой пазухе? Если зуб был удален полностью и воспалительных явлений со стороны гайморовой пазухи не выявлено? Тестовый контроль знаний Какие из приведенных осложнений могут возникнуть во время удаления нижнего восьмого зуба? а) проталкивание зуба в мягкие ткани; б) невропатия; в) вывих или перелом нижней челюсти; г) перфорация дна гайморовой пазухи. 2. Какие из перечисленных осложнений относят к местным осложнениям, возникающим во время операции удаления зуба? а) перелом корня; б) невропатия; в) перелом нижней челюсти; г) перфорация дна гайморовой пазухи; д) коллапс. 3. В каком случае производят тампонаду лунки удаленного зуба при перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления? а) при отсутствии воспалительных явлений со стороны гайморовой пазухи; б) при наличии гнойных выделений из верхнечелюстной пазухи. 4. Тактика врача при переломе корня удаляемого зуба в области шейки? а) продолжить удаление с помощью элеватора или корневых щипцов; б) провести разрез и отслоить слизисто-надкостничный лоскут, удалить вестибулярную стенку лунки и корень зуба. 5. Тактика врача при переломе корня удаляемого зуба в области верхушки? а) продолжить удаление с помощью элеватора или корневых щипцов; б) провести разрез и отслоить слизисто-надкостничный лоскут, удалить вестибулярную стенку лунки и корень зуба. 6. Тактика врача при вывихе нижней челюсти? а) тампонировать лунку удаленного зуба и направить пациента в стационар; б) вправить нижнюю челюсть и обеспечить ее иммобилизацию; в) назначить противовоспалительную терапию и физиолечение. 7. При удалении каких зубов чаще происходит их проталкивание в мягкие ткани? а) верхних третьих моляров; б) нижних боковых резцов; в) нижних третьих моляров; г) верхних премоляров. 8. Корни каких зубов граничат с дном верхнечелюстной пазухи? а) резцов и клыков верхней челюсти; б) премоляров и моляров верхней челюсти; в) моляров нижней челюсти. 9. При удалении каких зубов чаще развивается невропатия нижнего луночкового нерва? а) 18, 17, 16, 26, 27, 28; б) 43, 42, 41, 31, 32, 33; в) 48, 38. 10. В каких случаях возможно повреждение слизистой оболочки полости рта? а) неполное отделение круговой связки перед удалением зуба; б) при наложении щипцов на десневой край; в) при соскальзывании щечек щипцов или элеватора; г) все вышеперечисленное верно. 1. Домашнее задание: а) осложнения, возникающие во время операции удаления зуба; б) меры профилактики и лечебные мероприятия при прободении дна гайморовой пазухи или проталкивании зуба в нее. Литература Основная 1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. 2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. 3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43. 2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД прессинформ, 2007. – С. 105-108. Практическое занятие № 6 Тема. Осложнения, возникающие после удаления зуба. Причины, диагностика, лечение и профилактика. Цель. Разобрать со студентами осложнения, возникающие после операции удаления зуба, их причины, диагностику, предупреждение и лечение. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, инструменты для проведения операции удаления зубов, диапроектор «Пеленг». Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия, иннервация и кровоснабжение челюстно-лицевой области (кафедра анатомии). План занятия 1. 2. Проверка выполнения домашнего задания. Теоретическая часть. Кровотечения. Местные и общие причины. Местные и общие способы остановки кровотечения. Профилактика кровотечений. Альвеолит, принципы лечения, профилактика. Обнажение участка альвеолы. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на больном методики лечения альвеолита. 4. Самостоятельная работа студентов. Проведение студентами на фантомах местных способов остановки кровотечения. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Решение контрольных ситуационных задач. 7. Тестовый контроль знаний. 8. Задание на следующее занятие. Аннотация Осложнения, развивающиеся как во время операции удаления зуба, так и спустя некоторое время после нее, бывают общими и местными. Среди местных осложнений, возникающих после удаления зуба, с которыми приходится сталкиваться стоматологу-хирургу на амбулаторном приеме, наиболее часто выделяют кровотечение и воспаление стенок лунки удаленного зуба или альвеолит. Кровотечение Поскольку удаление зуба является оперативным вмешательством, сопряженным с разрывом тканей периодонта, оно неизбежно сопровождается кровотечением из микроциркуляторного русла костных стенок альвеолы и слизистой оболочки маргинальной десны. В норме кровь в лунке свертывается через несколько минут с образованием кровяного сгустка. Однако в некоторых случаях этого не происходит, и кровотечение продолжается длительное время (первичное кровотечение). В других случаях кровь останавливается в обычные сроки, но спустя некоторое время вновь развивается кровотечение, которое называется вторичным. Выделяют местные и общие причины кровотечений. Местные причины Чаще всего первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом слизистой оболочки десны или полости рта, отломом участка альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Значительное кровотечение может развиваться во время удаления зуба при остром воспалительном процессе в окружающих его тканях, поскольку в этой области сосуды кровеносного русла расширены и не спадаются. Вторичное кровотечение может быть ранним и поздним. При выполнении местной анестезии часто используются препараты с вазоконстрикторами (адреналин), которые в первой фазе вызывают сокращение стенки артериол в месте введения. Затем через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия, и сосуды расширяются, вследствие чего может возникнуть вторичное раннее кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки удаленного зуба может произойти через несколько дней после вмешательства вследствие развития воспалительного процесса в лунке и гнойным распадом тромбов, закупоривающих просвет сосудов, поврежденных во время операции. Общие причины Продолжительные кровотечения после удаления зуба развиваются при заболеваниях, связанных с нарушением процесса свертывания крови или повреждением сосудистой системы (гемофилия, геморрагический васкулит, С-авитаминоз и др.). Существует ряд заболеваний, сопровождающихся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, скарлатина и др.). Нарушение свертываемости крови наблюдается у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия, угнетающие функцию синтеза протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия – гепарина. В группу риска входят пациенты, страдающие гипертонической болезнью. Клиническая картина у больных с кровотечением характерна: ухудшение общего состояния, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Страдает гемодинамика: развивается тахикардия, учащается пульс, может снизиться артериальное давление при значительной кровопотере. При объективном осмотре видна лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы, покрытые кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь. Местные способы остановки вторичного кровотечения Для того чтобы определить причину и локализацию кровотечения, необходимо удалить из лунки кровяной сгусток при помощи кюретажной ложки, затем марлевыми тампонами высушить лунку и внимательно ее осмотреть. Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки обычно останавливают наложением швов на рану, одновременно сближая ее края. При повреждении кровеносного сосуда его необходимо коагулировать или лигировать швом. Если наблюдается кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки необходимо сдавить кровоточащий участок кости байонетными или крампонными щипцами. Таким образом, сосуды капиллярного русла костной ткани подвергаются компрессии и кровотечение останавливается. При кровотечении из глубины лунки зуба наиболее распространенным способом гемостаза является ее тампонада йодоформной турундой. Вначале требуется удалить сгусток, промыть лунку 3% раствором перекиси водорода и высушить марлевым тампоном. Затем йодоформной турундой длиной 0,5-0,75 см плотно тампонировать лунку, зигзагообразно укладывая ее со дна до краев альвеолы. Если кровотечение возникло при удалении многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно. Считается эффективным наложение швов поверх затампонированной лунки с целью удержания турунды и сближения краев раны. После чего сверху помещают несколько марлевых тампонов и просят больного плотно сомкнуть зубы. Через 20-30 мин тампоны удаляют и при отсутствии кровотечения пациента отпускают. Если кровотечение не остановилось, лунку следует повторно тампонировать. Турунду удаляют на 5-6 день, когда начинается рост грануляционной ткани. Хорошим гемостатическим эффектом обладают препараты, приготовленные из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка). При наличии воспалительного процесса в лунке целесообразно применять антисептические губки с гентамицином или канамицином. Вторичное позднее кровотечение, как правило, развивается на фоне альвеолита, поэтому гемостаз в данном случае будет являться одним из этапов лечения данного заболевания. Общие способы остановки кровотечения Они направлены на повышение свертываемости крови и применяются одновременно с местными способами гемостаза. В экстренных случаях внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлорида кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами внутривенно вводят 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Быстрым кровоостанавливающим эффектом обладает дицинон, его вводят внутривенно 2 мл 12,5% раствора. У пациентов с гипертонической болезнью одновременно с остановкой кровотечения местными способами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у таких больных останавливается. При безуспешных попытках остановить кровотечение в амбулаторных условиях показана срочная госпитализация. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят, основываясь на показателях коагулограммы или гемограммы, отражающей состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Профилактика кровотечения Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез у больных на предмет склонности к кровотечениям. При подозрении у пациента заболевания, связанного с нарушением свертываемости крови, оперативное вмешательство проводят в стационаре под контролем врача-гематолога. Подготовка таких пациентов к операции удаления зуба заключается в получении развернутой коагулограммы и других показателей свертываемости крови. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, викасола, рутина и других препаратов). При удалении зуба стараются избегать значительной травмы костной ткани и слизистой оболочки. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой или порошком сухой плазмы и накладывают защитную пластинку без ушивания десневого края, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения. Гемостатические препараты оставляют в лунке до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов. Альвеолит Альвеолит – воспаление стенок лунки, развивающееся после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Выделяют ряд причин, способствующих возникновению альвеолита: проталкивание в лунку во время удаления зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба, наличие патологических грануляций на дне лунки, попадание в лунку осколков зуба и костной ткани альвеолярного отростка, продолжительное кровотечение после удаления, отсутствие кровяного сгустка или его механическое разрушение, неудовлетворительная гигиена полости рта и нарушение больным послеоперационного режима. Клиническая картина В начальной стадии заболевания пациенты предъявляют жалобы на ноющие боли в области удаленного зуба, которые усиливаются во время приема пищи. Общее состояние не нарушается. При объективном осмотре видна лунка удаленного зуба, выполненная рыхлым, распадающимся тромбом. Чаще кровяной сгусток вовсе отсутствует. В лунке можно обнаружить остатки пищи, фрагменты поврежденной слизистой оболочки, отломки костной ткани. Слизистая оболочка маргинальной десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. При прогрессировании воспалительного процесса боль усиливается, принимает постоянный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Общее состояние больного ухудшается, температура тела поднимается до 37-38 оС, появляется недомогание, слабость, прием пищи затруднен вследствие выраженного болевого симптома, нарушается сон. При осмотре видна лунка зуба с остатками распавшегося тромба, стенки ее покрыты серым некротическим налетом с гнилостным запахом. Слизистая оболочка в области луки отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. В отдельных случаях отек может распространяться на мягкие ткани лица. Поднижнечелюстные узлы увеличены, болезненны, не спаяны с окружающими тканями. Лечение Обработку лунки начинают после выполнения инфильтрационного или проводникового обезболивания. Лунку промывают теплым раствором антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин) при помощи шприца с затупленной иглой. Под давлением струи антисептика лунка очищается от остатков распавшегося кровяного сгустка, пищи, слюны. Эффективно применение растворов протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин), которые действуют на некротизированные ткани, очищая раневую поверхность. Затем производят кюретаж лунки хирургической ложкой, удаляя из нее остатки тромба, грануляционной ткани, осколков кости, зуба. После чего повторяют обработку лунки антисептиками, высушивают ее стерильным марлевым тампоном и рыхло заполняют йодоформной турундой. В качестве повязки можно использовать гемостатическую губку с гентамицином или канамицином или препарат «Alvogyl», обладающий антисептическим и обезболивающим эффектом. При выраженном воспалительном процессе данного объема мероприятий бывает недостаточно. В таких случаях после антисептической и механической обработки лунку промывают растворами антибиотиков, эффективно введение в альвеолу тетрациклин-преднизолонового конуса. Целесообразно проведение блокад растворами местных анестетиков (5-10 мл 0,5% раствора лидокаина), применение физиопроцедур (флюктуоризация, микроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение). Пациентам показаны антисептические полоскания полости рта (растворы перманганата калия 1:3000, фурацилина, отвары лекарственных трав). Внутрь назначаются анальгетики, сульфаниламидные, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные препараты. При наличии угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию. Обработку лунки и другие вышеописанные мероприятия производят ежедневно до исчезновения боли. Как правило, воспалительный процесс в легких случаях купируется на 2-3 день, в более тяжелых – на 5-7 сутки. После стихания воспалительных явлений стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью. Спустя две недели слизистая оболочка десны приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка начинает эпителизироваться. При несвоевременном лечении альвеолита в воспалительный процесс может вовлекаться губчатое вещество костной ткани альвеолярного отростка. В таких случаях развивается тяжелое осложнение – ограниченный остеомиелит лунки зуба. Также при распространении гнойно-некротического процесса в окружающие ткани могут иметь место такие осложнения, как периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит. Своевременно оказанная помощь является надежной профилактикой указанных осложнений. Обнажение участка альвеолы В результате травматично проведенной операции удаления зуба может образовываться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, реагирующий на термические и механические раздражители. После проведенной анестезии обнаженный участок кости необходимо убрать костными кусачками или спилить бором. Рана закрывается слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной жидкостью. Схема ориентировочной основы действия по диагностике, лечению и профилактике местных осложнений, возникающих после удаления зуба Осложнения Причины Тактика 1 2 3 Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки 1. Травма слизистой при удалении зуба 2. Наложение швов на слизистую оболочку без остановки артериального кровотечения 1. Просушить раневую поверхность 2. Поврежденную артерию коагулировать или лигировать швом 3. Ушить рану, поверх наложить салфетку с йодоформом 1 2 3 Кровотечение из лунки удаленного зуба 1. Травма внутрикостных крупных артерий 2. Прекращение действия адреналина (спазм сосудов сменяется их дилатацией) 3. Геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.) 4. Прием антикоагулянтов 5. Повышенное артериальное давление 6. Травматичное удаление зуба 7. Острый воспалительный процесс в кости Альвеолит (воспаление стенок лунки) 1. Невыполнение назначений врача по уходу за полостью рта 2. Отсутствие в лунке кровяного сгустка или его разрушение 3. Проталкивание в лунку зубных отложений 1 2 1. Оценить степень кровотечения 2. Удалить остатки кровяного сгустка из лунки 3. Просушить лунку стерильным марлевым шариком 4. Осмотреть лунку 5. Промыть лунку 3% раствором перекиси водорода при помощи шприца с затупленной иглой или марлевым шариком на пинцете 6. Просушить полость лунки 7. Ввести турунду, смоченную йодоформом, начиная со дна лунки 8. Фиксировать турунду швами 9. Наложить поверх лунки на 20-30 мин несколько марлевых шариков 10. Ввести в/в медленно 10 мл 10% CaCl или 10 мл 10% глюконата Са; в/м – 2-4 мл 5% аскорбиновой кислоты; в/м 1мл 1% раствора викасола 11. Через 30 мин, убедившись, что кровотечение остановилось, пациента отпустить, назначить прием на 7-й день 12. При продолжающемся кровотечении направить больного в стационар 1. Осмотреть лунку, провести обезболивание 2. Удалить из лунки остатки кровяного сгустка 3. Провести тщательный кюретаж лунки 4. Промыть лунку 3% перекисью водорода, фурацилином, просушить 3 Обнажение участка альвеолы 4. Плохая ревизия лунки после удаления, не удалены отломки кости, зуба, киста, гранулема, патологические грануляции 5. Нарушение правил асептики и антисептики 6. Снижение иммунитета 5. Присыпать лунку порошком антибиотика 6. Заполнить лунку йодоформной турундой или гемостатической губкой с антибиотиком 7. Назначить полоскания антисептиками, анальгетики, антибиотики в таблетках или инъекциях, физиолечение Дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка вследствие травматично проведенной операции удаления зуба 1. Осмотреть лунку, провести обезболивание 2. Скусить обнаженный участок костными кусачками или спилить бором 3. Рану прикрыть слизистонадкостничным лоскутом или йодоформной турундой Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Назовите местные причины кровотечения. Перечислите общие причины кровотечения. Какие местные способы остановки кровотечения? Каковы общие способы остановки кровотечения? В чем заключается профилактика кровотечений? Что такое альвеолит? Перечислите причины возникновения альвеолита. Каков объем лечебных мероприятий при альвеолите? Какие могут возникнуть осложнения при альвеолите? Причины возникновения и помощь при обнажении участка альвеолы. Контрольные задачи Задача 1. Укажите характер местных осложнений. Местные осложнения 1. Перелом корня удаляемого зуба 2. Вывих соседнего зуба 3. Проталкивание зуба ткани в мягкие Возникающие во время удаления зуба Возникающие после удаления зуба 4. Кровотечение 5. Перелом отростка альвеолярного 6. Обнажение участка альвеолы 7. Прободение пазухи дна гайморовой 8. Альвеолит Задача 2. Каковы причины следующих видов кровотечений? Первично е кровотече ние Причины Вторичное раннее кровотечение Вторичное позднее кровотечение 1. Повреждение слизистой оболочки десны 2. Отлом альвеолы участка 3. Применение анестетиков вазоконстрикторами с 4. Отлом межальвеолярной перегородки 5. Развитие воспалительного процесса в лунке Задача 3. Укажите причины кровотечений. Причины Общие 1. Повреждение слизистой оболочки десны 2. Отлом альвеолы участка 3. Геморрагические диатезы 4. Применение анестетиков вазоконстрикторами 5. Гипертоническая болезнь с Местные 6. Развитие воспалительного процесса в лунке 7. Прием антикоагулянтов 8. Отлом межальвеолярной перегородки Задача 4. Выберите способы остановки кровотечений в зависимости от причины их возникновения. Общие способы Причины Местные способы 1. Повреждение слизистой оболочки десны 2. Отлом участка альвеолы 3. Геморрагические диатезы 4. Применение анестетиков вазоконстрикторами с 5. Гипертоническая болезнь 6. Развитие воспалительного процесса в лунке 7. Прием антикоагулянтов 8. Отлом перегородки межальвеолярной 9. Острый лейкоз 10. Повреждение дентальных кровеносных сосудов Задача 5. К каким способам гемостаза относятся указанные мероприятия? Способы гемостаза 1. Тугая тампонада йодоформной турундой Общие лунки 2. Внутривенное введение дицинона 3. Наложение швов на поврежденную слизистую оболочку 4. Лигирование поврежденного сосуда 5. Внутривенное введение хлорида кальция и аскорбиновой кислоты Местные 6. Введение в лунку гемостатической губки 7. Парентеральное введение гипотензивных препаратов 8. Анализ коагулограммы и введение гемостатических препаратов по показаниям Задача 6. Выберите объем лечебных мероприятий при кровотечении в зависимости от его локализации. Локализация кровотечения Манипуляции слизистая оболочка 1. Тампонада йодоформной турундой дно лунки стенки лунки лунки 2. Кюретаж лунки 3. Наложение швов на слизистую оболочку 4. Лигирование поврежденного сосуда 5. Сдавливание костных стенок лунки щипцами 6. Обработка растворами антисептиков лунки Задача 7. Выберите объем лечебных мероприятий при различных видах осложнений. Местные осложнения Манипуляции 1. Тугая тампонада лунки йодоформной турундой 2. Рыхлая тампонада лунки йодоформной турундой 3. Спиливание обнаженных костных выступов кровотечение из лунки зуба альвеолит обнажение участка альвеолы 4. Удаление из лунки распавшегося тромба и некротических масс 5. Обработка растворами антибиотиков ферментов лунки 6. Обработка растворами антисептиков лунки и 7. Закрытие дефекта кости слизистонадкостничным лоскутом 8. Заполнение лунки гемостатической губкой с антибиотиками 9. Физиолечение Задача 8. Укажите симптомы, характерные для следующих осложнений. Местные осложнения Симптомы кровотечение из лунки зуба альвеол ит обнажение участка альвеолы 1. Боль при приеме пищи 2. Повышение тела температуры 3. Боль от термических раздражителей 4. Наличие некротических масс в лунке 5. Выступающие края костной ткани, не покрытые слизистой оболочкой 6. Кровотечение из под сгустка крови, воспаление десневого края 7. Гнилостный запах изо рта Задача 9. Каковы меры профилактики различных осложнений? Местные осложнения Мероприятия кровотечени е альвеоли т обнажение участка альвеолы 1. Премедикация с использованием гипотензивных средств у больных с гипертонической болезнью 2. Снятие зубных отложений с удаляемого зуба 3. Тщательный туалет лунки после удаления зуба 4. Наложение швов на поврежденную слизистую оболочку 5. Предварительная подготовка больных с нарушением свертывания крови 6. Аккуратная работа врача 7. Соблюдение правил асептики и антисептики Задача 10. Какие препараты используются для лечения указанных осложнений? Местные осложнения Препараты кровотечение 1. Антисептики 2. Протеолитические ферменты 3. Антибиотики 4. Гемостатические препараты 5. Анальгетики 6. Местные анестетики 7. Гипотензивные препараты Ситуационные задачи Учебные альвеолит 1. После удаления зуба у больного кровотечение из лунки сразу не прекратилось. Каков алгоритм действий врача? 2. Больному показана операция удаления зуба. Для обезболивания операционного поля был использован артикаин 4% с адреналином. После удаления зуба кровяной сгусток в лунке не образовался. К каким осложнениям это может привести? Какова тактика врача? 3. Больному показано удаление 36 зуба. Во время операции щечки щипцов соскользнули с удаляемого зуба, и произошла травма слизистой оболочки подъязычной области, вследствие чего развилось интенсивное кровотечение из подъязычной артерии. Укажите причину возникшего осложнения. Какова дальнейшая тактика врача? 4. После удаления зуба у пациента развилось кровотечение из лунки. Врач последовательно выполнил весь объем мероприятий для гемостаза местными способами. Кровотечение не прекратилось. Какова дальнейшая тактика врача? 5. Пациент был направлен в хирургический кабинет с целью удаления разрушенного зуба. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает лейкозом. Как необходимо поступить в данном случае? 6. После удаления зуба у пациента открылось кровотечение со дна лунки. Какие возможны варианты гемостаза местными способами? 7. У пациента, страдающего гипертонической болезнью, во время операции удаления зуба поднялось артериальное давление. Какое осложнение может возникнуть после операции? Какой объем помощи необходимо будет оказать больному? Какова профилактика данного осложнения? 8. Больной обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в области нижней челюсти слева, усиливающиеся во время приема пищи. В амбулаторной карте указано, что два дня назад был удален 37 зуб по поводу обострившегося периодонтита. Объективно: в лунке удаленного зуба остатки пищи и некротические массы. Слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Ваш диагноз? Вследствие чего могло развиться данное осложнение? 9. Больной обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в области нижней челюсти справа и солоноватый привкус во рту, появившиеся после удаления 46 зуба накануне. Объективно: лунка удаленного зуба покрыта распадающимся тромбом, из-под которого выделяется кровь. Слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. О каких осложнениях можно говорить? Ваш план лечения. 10. Пациент после удаления 26 зуба стал ощущать языком острые края в области лунки отсутствующего зуба, испытывать боль при приеме горячей пищи. С этими жалобами он обратился на прием к врачу, где при объективном осмотре обнаружено, что лунка удаленного зуба выполнена состоятельным тромбом, на вестибулярной поверхности лунки видны костные выступы, не покрытые слизистой оболочкой. Поставьте диагноз, спланируйте лечение. Контрольные 1. После удаления зуба у больного кровотечение из лунки сразу не прекратилось. Какие есть способы для остановки кровотечения? 2. Больному показана операция удаления зуба. Для обезболивания операционного поля был использован мепивастезин 2% с адреналином. После удаления зуба кровяной сгусток в лунке не образовался. Какие осложнения можно прогнозировать? Как их избежать? 3. Больному показано удаление 36 зуба. Во время операции щечки щипцов соскользнули с удаляемого зуба, и произошла травма слизистой оболочки преддверия полости рта, вследствие чего развилось кровотечение. Какова дальнейшая тактика врача? 4. После удаления зуба у пациента развилось кровотечение из лунки. Врач проводил гемостаз местными и общими способами. Кровотечение не прекратилось. Какова дальнейшая тактика врача? 5. С целью подготовки к протезированию пациент был направлен в хирургический кабинет для удаления корня зуба. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает геморрагическим васкулитом. Как необходимо поступить в данном случае? 6. После удаления зуба у пациента открылось кровотечение со дна лунки. Лунка промыта антисептиками, высушена марлевым тампоном и рыхло заполнена йодоформной турундой. Йодоформная турунда подшита к слизистой оболочке десны. Допущены ли ошибки на этапах гемостаза? Ответ обоснуйте. 7. У пациента, страдающего гипертонической болезнью, необходимо провести удаление зуба. Какое осложнение может возникнуть после операции? Как его избежать? 8. Больной обратился с жалобами на острые боли в области нижней челюсти слева, иррадиирующие в ухо и висок. Повышение температуры тела до 38 °С. В амбулаторной карте указано, что три дня назад был удален 36 зуб по поводу обострившегося периодонтита. Объективно: в лунке удаленного зуба остатки распавшегося кровяного сгустка, стенки покрыты некротическим налетом. Слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Ваш диагноз? Каков план лечения? 9. Больной обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в области нижней челюсти справа и затрудненное открывание полости рта, появившиеся после удаления 48 зуба два дня назад. Объективно: лунка удаленного зуба покрыта распадающимся тромбом, из-под которого выделяется кровь. Слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Какие осложнения возникли? Каковы возможные причины их возникновения? 10. Пациент после удаления 26 зуба стал ощущать языком острые края в области лунки отсутствующего зуба, испытывать боль при приеме горячей пищи. После осмотра был поставлен диагноз: обнажение участка альвеолы. Под местной анестезией врач спилил обнаженные костные края фиссурным бором и назначил полоскания гидрокарбонатом натрия. Допущены ли ошибки во время лечения? Как бы вы спланировали терапию? Тестовый контроль знаний 1. Какие из перечисленных осложнений относят к местным осложнениям, возникающим после операции удаления зуба? а) перелом корня; б) кровотечение; в) перелом нижней челюсти; г) перфорация дна гайморовой пазухи; д) альвеолит. 2. Первичное кровотечение развивается вследствие: а) травмы слизистой оболочки десны; б) развития воспалительного процесса в лунке после удаления; в) наличия острого воспалительного процесса в окружающих тканях; г) введения анестетиков с вазоконстрикторами; д) отлома участка альвеолы. 3. Какие действия верны при кровотечении из лунки зуба? а) антисептическая обработка лунки; б) сближение краев слизистой оболочки десны и наложение швов; в) тампонада лунки йодоформной турундой; г) введение в лунку гемостатической губки; д) промывание лунки растворами антибиотиков. 4. При кровотечении со дна лунки следует: а) скусить межкорневую перегородку; б) наложить йодоформную турунду на устье лунки; в) провести тугую тампонаду лунки йодоформной турундой; г) провести рыхлую тампонаду лунки турундой, пропитанной протеолитическими ферментами. 5. При кровотечении из межкорневых перегородок следует: а) наложить йодоформную турунду на устье лунки; б) скусить межкорневую перегородку; в) наложить швы на края лунки; г) провести рыхлую тампонаду лунки йодоформной турундой. 6. Каковы общие причины кровотечения? а) травма слизистой оболочки; б) нарушение процесса свертывания крови; в) прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия; г) травма костных стенок альвеолы; д) гипертоническая болезнь. Укажите клинические симптомы альвеолита: а) боль в лунке; б) увеличенные, слабоболезненные регионарные лимфоузлы; в) повышение температуры до 37-37,5 °С; г) в лунке распавшийся кровяной сгусток, покрытый серым налетом; д) гиперемия и болезненность при пальпации края десны; е) все перечисленное верно. 8. При альвеолите необходимо: а) выполнить анестезию; б) промыть лунку антисептиками, ферментами, антибиотиками; в) провести кюретаж лунки; г) наложить швы на слизистую; д) провести тугую тампонаду лунки йодоформной турундой; е) заполнить лунку гемостатической губкой с гентамицином. 9. В чем заключается профилактика альвеолита: а) ушивание лунки наглухо после удаления зуба; б) предварительное снятие зубных отложений с удаляемого зуба; в) тщательный туалет лунки после удаления; г) аккуратное проведение всех этапов операции; д) соблюдение правил асептики и антисептики. 10. При обнажении участка альвеолы необходимо: а) выполнить кюретаж лунки; б) тампонировать лунку йодоформной турундой; в) назначить физиолечение; г) удалить выступающие костные края и прикрыть рану слизисто-надкостничным лоскутом; д) направить больного в стационар. 7. Домашнее задание: а) перечислить осложнения, возникающие после операции удаления зуба; б) написать местные и общие причины кровотечения, местные и общие способы остановки кровотечения; в) описать клиническую картину альвеолита, принципы лечения и профилактику. Литература Основная 1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. 2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. 3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43. 2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД прессинформ, 2007. – С. 105-108. Практическое занятие № 7 Тема. Итоговое занятие. Цель. Подведение итогов посещаемости студентами практических занятий и лекций в течение семестра. Оценка активности участия студентов в разборе теоретических вопросов. Выявление степени активности студентов в выполнении практической части занятий. Контроль качества усвоения студентами тем. Контроль приобретенных мануальных навыков. Формирование у будущих врачей клинического мышления с использованием полученных знаний. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: набор щипцов для удаления зубов, элеваторы, долота, шприцы, инструментарий. Учебные пособия: муляжи, фантомы, натуральные и искусственные зубы, стоматологические инструменты, материалы, бланки амбулаторной карты стоматологического больного и др. таблицы по тематике (выборочно), методические рекомендации для студентов и преподавателей, подготовленные на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний.. Средства контроля: модели зубов или фантомы с выполненными студентами заданиями по мануальным навыкам, журнал посещаемости и успеваемости студентов с оценками за теоретические и практические разделы. Карта мануальных навыков студента с отметкой преподавателя о выполнении практических заданий. Задания для студентов по контролю уровня знаний. План занятия Контроль успеваемости и посещаемости студентов……………… Инструктаж по выполнению заданий для контроля усвоения пройденных тем………………………………………………...……. Выполнение полученных студентами заданий в письменной форме… Перерыв …………………………………………………...………. Решение ситуационных задач……………………………………. Перерыв …………………………………………………...………. Контроль выполнения заданий по мануальным навыкам в течение семестра ………………………………………...……… Анализ и обоснование правильности устных и письменных ответов студентов, подведение итогов 5 мин. 5 мин. 30 мин. 5 мин. 45 мин. 5 мин. 30 мин. 15 мин. Показатели, используемые в ходе проведения занятия. Контроль успеваемости и посещаемости студентов. Контроль выполнения заданий по мануальным навыкам в течение семестра. Инструктаж по выполнению заданий для контроля усвоения пройденных тем. Выполнение полученных студентами заданий в письменной форме Тестовые задания Выберите правильный ответ. Задание №1 Цель операции резекции верхушки зуба: а) ликвидация очага воспаления и сохранение зуба; б) удаление наружной стенки альвеолы; в) кюретаж лунки и удаление грануляций. Задание №2 Противопоказание к резекции верхушки корня зуба: а) отлом инструмента в области верхушки; б) разрушение корня кариозным процессом; в) выведение за верхушку корня пломбировочного материала. Задание №3 Перед резекцией верхушки корня зуба необходимо: а) запломбировать кариозную полость; б) провести биологический метод лечения пульпита; в) экстерпировать пульпу и запломбировать канал. Задание №4 Выпиливание верхушки корня проводят: а) фиссурным или шаровидным бором; б) алмазным диском; в) карборундовым камнем. Задание №5 Для удаления избыточного количества пломбировочного материала за верхушкой корня зуба проводят: а) резекцию верхушки корня зуба; б) удаление зуба; в) ампутацию корня. Задание №6 Реплантация – это: а) возвращение в лунку зуба; б) вживление в лунку искусственного зуба; в) вживление в лунку зуба из соседних анатомических областей. Задание №7 При полном вывихе центральных резцов после травмы необходимо провести: а) компактостеотомию; б) альвеолотомию; в) реплантацию. Задание №8 Зуб, подготовленный к реплантации, помещают в раствор: а) 3% хлорамина; б) антибиотиков; в) фурацилина. Задание №9 После реплантации зуб шинируют на: а) 1 неделю; б) 2 недели; в) 3-4 недели. Задание №10 После реплантации пациенту необходимо назначить: а) антигистаминные препараты; б) иммуномодуляторы; в) антибиотики. Задание №11 Сколько должно быть врачей-стоматологов хирургов для организации хирургического отделения: а) пять; б) шесть; в) четыре. Задание №12 В стоматологической поликлинике 2-3-й категории организуется: а) хирургический кабинет; б) хирургическое отделение. Задание №13 Одна должность медсестры в хирургическом кабинете выделяется на: а) 0,5 должности стоматолога-хирурга; б) одну должность стоматолога-хирурга; в) 0,3 должности стоматолога-хирурга. Задание №14 В хирургическом кабинете на 1 должность стоматолога-хирурга выделяется должность санитарки: а) 1,0; б) 0,5; в) 0,3. Задание №15 Выберите антисептик для обработки полости рта перед операцией удаления зуба: а) хлорамин; б) перекись водорода; в) перманганат калия. Задание №16 Обработка хирургических стоматологических инструментов после их применения начинается с: а) мойки щеткой в проточной воде; б) дезинфекции; в) стерилизации. Задание №17 Срок использования 6% раствора перекиси водорода может быть не более: а) 3 суток; б) 5 суток; в) 7 суток. Задание №18 С помощью амидопириновой пробы проверяют: а) стерильность инструментов; б) наличие остатков крови. Задание №19 Площадь операционной должна быть не менее: а) 7 м2 на 1 кресло; б) 15 м2 на 2 кресла; в) 23 м2 на 1 кресло; г) 23 м2 на 2 кресла. Задание №20 В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее: а) трех помещений; б) двух помещений; в) пяти помещений. Задание №21 Стены хирургического кабинета должны быть: а) оклеены обоями или окрашены; б) облицованы плиткой или окрашены; в) побелены или оклеены обоями. Задание №22 В условиях поликлиники хирургический прием можно вести в: а) маске, защитных очках, бахилах, колпаке, стерильном халате, перчатках; б) маске, защитных очках, перчатках, в халате из синтетической ткани; в) маске, резиновых перчатках, в халате из хлопчатобумажной ткани, колпаке. Задание №23 Перед началом смены медсестра хирургического кабинета должна: а) провести кварцевание кабинета, простерилизовать инструментарий и накрыть стерильный стол; б) провести текущую уборку, подготовить рабочее место врача; в) сделать записи в амбулаторных картах, определить порядок приема пациентов. Задание №24 Температура воздуха в кабинете в холодное время года должна быть: а) 15 °С; б) 20 °С; в) 25 °С; г) 29 °С. Задание №25 После хирургического вмешательства инструмент: а) промывают проточной водой; б) замачивают в растворе дезсредства; в) промывают моющим раствором. Задание №26 В условиях поликлиники используются следующие методы стерилизации: а) автоклавирование химическим способом; б) автоклавирование, кипячение, обжиг; в) автоклавирование, кипячение, химическим способом, сухожаровой. Задание №27 Время стерилизации в автоклаве при температуре 132 °С и давлении а) 45 минут; б) 20 минут; в) 60 минут. 2 кгс/см 2: Задание №28 Время стерилизации в сухожаровом шкафу при 180 °С: а) 20 минут; б) 45 минут; в) 60 минут. Задание №29 Проба на качество предстерилизационной обработки: а) азопирамовая; б) амидопириновая; в) фенолфталеиновая. Задание №30 При наличии следов крови при азопирамовой пробе появляется окрашивание: а) бурое; б) сине-фиолетовое; в) ярко-розовое. Задание №31 Обследование пациента начинается с: а) осмотра полости рта; б) сбора анамнеза жизни; в) выявления жалоб пациента; г) внешнего осмотра. Задание №32 При наличии боли, гиперемии слизистой около причинного зуба врач должен предположить: а) онкологическое заболевание; б) травму или воспаление; в) специфическое инфекционное заболевание. Задание №33 Осложнить хирургическое лечение могут: а) вредные привычки и сопутствующие стоматологические заболевания; б) условия труда и быта. Задание №34 Выяснив, что пациент переболел гепатитом (болезнью Боткина), необходимо: а) сделать специальную отметку в амбулаторной карте; б) поставить пациента на диспансерное наблюдение; в) сообщить в инфекционное отделение. Задание №35 При осмотре лица оценивают: а) прикус; б) конфигурацию, состояние кожных покровов; в) состояние миндалин. Задание №36 Пальпацию тканей щеки и дна полости рта проводят: а) одной рукой по симметричным зонам; б) двумя руками по симметричным зонам; в) двумя руками по несимметричным зонам. Задание №37 Обследование стоматологического больного необходимо проводить в следующей последовательности: а) изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснения жалоб; б) осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснения жалоб; в) выяснения жалоб, осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования. Задание №38 Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач запрокинул голову больного кзади, расположившись справа от больного. Правильно подобрана тактика пальпации лимфатических узлов? а) да; б) нет. Задание №39 К хирургу-стоматологу обратился больной для санации полости рта. Из анамнеза установлено, что у больного аллергическая реакция на пенициллин и новокаин. Как следует поступить врачу: а) госпитализировать в стоматологический стационар; б) направить на консультацию к аллергологу; в) проконсультироваться у терапевта. Задание №40 Для исследования кровообращения тканей ЧЛО используют: а) контрастную рентгенографию; б) реографию; в) эстезнометрию. Задание №41 У больного выявлено инфильтративно-язвенное образование на красной кайме нижней губы. Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза? а) рентгенография; б) цитологическое исследование; в) реография. Задание №42 К хирургу-стомалогу обратился больной с жалобами на болезненное жевание и онемение кожи нижней губы и подбородка слева, появившиеся после удара кулаком в лицо. Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза? а) реография; б) рентгенография; в) общий анализ крови. Задание №43 Больному показана обширная хирургическая операция. Выберите целесообразный вид обезболивания: а) инфильтрационная анестезия; б) проводниковое обезболивание и инфильтрационная анестезия; в) общее обезболивание. Задание №44 Больному необходить удалить 17 зуб. Имеется заключение аллерголога о наличии аллергии к новокаину и тримекаину. Какой способ обезболивания показан в данном случае? а) проводниковая анестезия 2% раствором лидокаина; б) общее обезболивание; в) интралигаментарная анестезия. Задание №45 С целью санации полости рта необходимо удалить корень 48 зуба. Год назад больной перенес инфаркт миокарда. В настоящее время самочувствие больного хорошее. ЭКГ в норме. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга на амбулаторном приеме? а) удалить зуб под местной анестезией 2% раствором новокаина с адреналином; б) госпитализировать больного для удаления зуба; в) удалить зуб в поликлинике под местным потенцированным обезболиванием. Задание №46 Какая группа зубов верхней челюсти иннервируется верхними задними альвеолярными ветвями? а) резцы; б) моляры; в) премоляры. Задание №47 Какая группа зубов верхней челюсти иннервируется средними верхними альвеолярными ветвями? а) резцы; б) моляры; в) премоляры. Задание №48 Какая группа зубов верхней челюсти иннервируется передними верхними альвеолярными ветвями? а) резцы; б) моляры; в) премоляры. Ситуационные задачи Задача №1 Стены хирургического кабинета, стерилизационной, предоперационной и операционной № 2 были покрашены масляной краской на высоту 1,8 м. Достаточна ли такая отделка для указанных помещений? Задача №2 В стоматологической поликлинике для организации хирургического отделения планируется подготовить следующие помещения: две операционных и стерилизационная комната, комната временного пребывания больного после амбулаторной операции. Достаточно ли помещений для полноценной работы? Ответ пояснить. Задача №3 При организации хирургического кабинета планируется приобретение инструментов, в том числе, для дополнительных методов обследования полости рта. Какие это инструменты? Задача №4 Для оказания частной стоматологической помощи не подразумевалось выделение спе циальных помещений для хирургической деятельности. В кабинете проводилось несложное и сложное удаление зубов. Правильно ли это? Какой объем хирургической помощи допустим в этом случае? Задача №5 В стоматологической поликлинике имеется хирургическое отделение со штатом в 16 врачебных должностей. Какая дополнительная ставка должна быть выделена? Задача №6 При проведении стерилизации сухожаровым способом не были использованы термоиндикаторы. Качество стерилизации оценивалось по времени работы сухожарового шкафа. Допустима ли работа с инструментарием, прошедшим обработку? Ответ обосновать. Задача №7 После обработки в сухожаровом шкафу инструментарий был помещен на стерильный столик. В течение смены было использовано около трети всех лотков с инструментом. Оставшийся инструмент планировался к использованию второй сменой врачей. Правильно ли это? Ответ обосновать. Задача №8 После приема больного лоток с инструментом промыли в раковине для мытья инструментов под проточной водой и поместили в раствор для дезинфекции. Правильна ли последовательность обработки инструментария? Задача №9 В поликлинику обратился больной, 28 лет, с просьбой удалить верхний правый клык по причине неудачного эндодонтического лечения этого зуба (полом инструмента в области верхушки корня). Какое вмешательство может быть оптимальным для такого пациента? Задача №10 У больного лабильная нервная система, плохой сон перед предстоящим хирургическим лечением. Какие мероприятия следует выполнить перед началом работы? Задача №11 Больной перед проведением инъекционного обезболивания просит дополнительно использовать успокаивающие средства. Какие препараты можно применить? Задача №12 При обследовании, перед оперативным лечением кисты у больного выявлена в анамнезе аллергическая реакция на анестетики группы амидов. Какие препараты следует предпочесть после проверки данному пациенту? Задача №13 По поводу удаления корня 35 зуба планируется проведение обезболивания. Из анамнеза у больного аллергические реакции на новокаин. Какие пробы следует провести? Задача №14 При проведении ментальной анестезии введено 5 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Ответ пояснить. Задача №15 Во время проведения стволовой анестезии введено 2,5 мл анестетика. Достаточно ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата? Задача №16 При обезболивании 32 и 33 зубов провели ментальную анестезию с соответствующей стороны. Будет ли достаточно эффективным такое обезболивание? Задача №17 При проведении мандибулярной анестезии ввели анестетик без проведения аспирационной пробы. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики? Задача №18 Для обезболивания 48 зуба провели инфильтрационное обезболивание в проекции корней этого зуба. Почему эффективность анестезии оказалась низкой? Задача №19 В поликлинику обратился пациент с острой болью в области нижнего шестого зуба справа. Накануне больной плохо спал, чувствует сильную усталость. Во время анестезии самочувствие резко ухудшилось, появилась слабость, холодный пот, побледнение кожных покровов. Инъекция прекращена. Через некоторое время самочувствие стало улучшаться. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика работы с пациентом? Задача №20 Больному необходимо удалить верхний третий моляр справа. Сделана анестезия, после которой больной почувствовал зуд, на кожных покровах появились резко очерченные красные пятна. Ваш диагноз, тактика лечения. Задача №21 По поводу удаления корня верхнего второго премоляра справа сделана анестезия. Через некоторое время больной почувствовал затруднение дыхания, появилась охриплость голоса. Ваш диагноз, тактика лечения. Задача №22 Планируется операция резекции верхушки корня 12 зуба. На рентгеновском снимке канал зуба заполнен на 1/3. Что необходимо провести перед операцией у данного больного? Задача №23 Решается вопрос о резекции верхушки корня 44 зуба. При обследовании у больного определяется подвижность II степени 44, 45 зубов. Возможна ли операция? Объяснить. Задача №24 После операции резекции верхушки корня на губу проекции вмешательства был наложен пузырь со льдом на 30 минут. Достаточно ли время и что еще необходимо сделать в дальнейшем? Задача №25 В области переднего щечного корня 26 зуба при повторном рентгеновском исследовании через шесть месяцев определяется кистогранулема прежних размеров. Какое вмешательство можно применить с целью сохранения зуба? Задача №26 Перед операцией ампутации заднего щечного корня 16 зуба сделан рентгеновский снимок этого зуба. На снимке передний щечный корень изогнут, облитерирован, небный корень проходимый. Целесообразно ли вмешательство? Почему? Задача №27 В поликлинику обратился пациент, 30 лет, с жалобой на боль и выраженную подвижность 11 зуба после спортивной травмы, полученной около часа назад. При осмотре 11 зуб имеет патологическую подвижность (фиксирован только мягкими тканями). Какое дополнительное исследование нужно провести и какое лечение нужно планировать? Задача №28 При удалении 33 зуба из-за опоры инструментом на 34 зуб последний был вывихнут из лунки. Что следует предпринять для сохранения 34 зуба? Задача №29 Во время сбивания металлической коронки 15 зуба он был вывихнут из лунки. Какие этапы подготовки зуба следует провести перед реплантацией? Задача №30 В поликлинику обратился больной, 71 год, с просьбой вставить выпавший во время еды 31 зуб. Какое исследование надо провести? Каковы противопоказания к лечению? Задача №31 В стоматологическую поликлинику обратился пациент, 25 лет, с жалобами на постоянную ноющую боль в области угла нижней челюсти справа. При осмотре выявлено: затруднение открывания рта, асимметрия лица, в области угла нижней челюсти пальпируется утолщение кости. В полости рта 48 зуб не прорезался, однако места для его прорезывания достаточно. Был срезан капюшон над 48 зубом. Назначено физиолечение. Правильно ли поступил врач? Дальнейшая тактика? Задача №32 При осмотре пациентки, 18 лет, выявлен дистопированный 18 зуб, наклоненный в сторону щеки. Щечные бугры 18 зуба упираются в слизистую, вызывая травму (на слизистой в области соприкосновения с буграми имеется гиперемия). Больная отказывается от удаления. Ваша тактика? Задача №33 В стоматологическую поликлинику обратился пациент, 28 лет, с жалобами на постоянное затруднение при еде из-за неправильно расположенного 14 зуба. При осмотре: премоляр слева, прорезавшийся с небной стороны альвеолярного отростка. Коронка зуба имеет меловидно измененную эмаль. На рентгенограмме 14 зуба выявлено, что зуб не контактирует с компактной пластиной гайморовой пазухи и полости носа. Тактика врача? Перечислить инструментарий для удаления зуба. Задача №34 В поликлинику обратился пациент, 30 лет, с жалобами на дискомфорт в области щеки в проекции 28 зуба, особенно после приема пищи. При осмотре 18 зуб несколько смещен в щечную сторону. Передний щечный бугор направлен в сторону щеки, где имеется участок гиперемированной, незначительно отечной слизистой оболочки. Объясните причину воспаления. Ваша тактика? Задача №35 При рентгеновском исследовании области 21 и 22 зубов на снимке в твердом небе обнаружен горизонтально расположенный клык. При осмотре полости рта в проекции обнаруженного зуба определяется незначительное выбухание небной кости. Жалоб по поводу этого больной не предъявлял. Поставьте диагноз. Ваша тактика? Задача №36 Больной, 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие ноющие боли в области 36 и 37 зубов. При осмотре указанные зубы интактны. Перкуссия слабо болезненна. На рентгеновском снимке патологических изменений в области верхушек корней 46, 47 зубов нет. Обнаружен расположенный в теле челюсти 38 зуб, упирающийся буграми в пришеечную часть корня 37 зуба. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения? Задача №37 При санации полости рта у больного 13 лет обнаружен выступающий из зубной дуги 24 зуб с сужением расстояния между 24 и 25 зубами. Жалоб не предъявляется. Какое оптимальное лечение следует предложить? Задача №38 Больной, 23 года, обратился с жалобами на затруднение приема пищи, боль при глотании слева. При осмотре обнаружена гиперемия, отечность зоны за 47 зубом, болезненность при пальпации. Предположите причину заболевания. Какой дополнительный метод исследования нужно провести? Задача №39 На рентгеновском снимке перед ортопедическим лечением первого и второго моляров нижней челюсти у больного 30 лет, в кости челюсти обнаружен зуб мудрости, расположенный вертикально. Жалобы не предъявлялись. Поставьте диагноз. Следует ли провести удаление зуба мудрости перед протезированием? Задача №40 При удалении ретинированного зуба мудрости на нижней челюсти справа произошел вывих второго моляра. Какова возможная ошибка врача? Какое лечение для сохранения вывихнутого зуба необходимо провести? Демонстрация студентами приобретенных мануальных навыков Задание №1 Проведите внешний осмотр челюстно-лицевой области хирургического стоматологического больного. Задание №2 Проведите осмотр полости рта хирургического стоматологического больного. Задание №3 Продемонстрируйте методику проведения горизонтальной и вертикальной перкуссии. Задание №4 Продемонстрируйте методику проведения электроодонтодиагностики. Продемонстрируйте инструментария. последовательность Задание №5 обработки использованного стоматологического Задание №6 Продемонстрируйте методику обработки рук хирурга. Задание №7 Продемонстрируйте методику проведения фенолфталеиновой пробы. Задание №8 Продемонстрируйте на фантоме методику обработки операционного поля перед обезболиванием. Задание №9 Выберите препараты для проведения аппликационной анестезии. Продемонстрируйте на фантоме методику обезболивания слизистой оболочки полости рта. Задание №10 Продемонстрируйте методику подготовки для проведения анестезии при помощи карпульного шприца. Задание №11 Выберите препараты и инструменты для проведения инфильтрационной анестезии. Задание №12 Выберите препараты и инструменты для проведения интралигаментарной анестезии. Задание №13 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения туберальной анестезии внутриротовым способом. Задание №14 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения туберальной анестезии внеротовым способом. Задание №15 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения стволовой анестезии. Задание №16 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения анестезии у большого небного отверстия. Задание №17 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику выключения носо-небного нерва внутриротовым способом. Задание №18 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику выключения носо-небного нерва внеротовым способом. Задание №19 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения инфраорбитальной анестезии внеротовым способом. Задание №20 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения инфраорбитальной анестезии внутриротовым способом. Задание №21 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «нижняя челюсть» и прокомментируйте методику проведения торусальной анестезии. Задание №22 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «нижняя челюсть» и прокомментируйте методику проведения мандибулярной анестезии. Задание №23 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения ментальной анестезии внеротовым способом. Задание №24 Продемонстрируйте на анатомическом препарате «череп» и прокомментируйте методику проведения ментальной анестезии внутриротовым способом. Задание №25 Выберите лекарственные препараты и прокомментируйте последовательность действий при аллергических реакциях немедленного типа. Задание №26 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику проведения искусственной вентиляции легких. Задание №27 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику проведения закрытого массажа сердца. Задание №28 Продемонстрируйте и прокомментируйте действия при обмороке. Задание №29 Подберите и прокомментируйте использование карпульных анестетиков болезнью. у лиц с гипертонической Задание №30 Подберите препараты и прокомментируйте последовательность проведения премедикации. Правильные ответы на тесты 1-а; 2-б; 3-в; 4-а; 5-а; 6-а; 7-в; 8-б; 9-в; 10-в; 11-б; 12-б; 13-б; 14-а; 15-в; 16-б; 17-в; 18-б; 19-в; 20-а; 21-б; 22-в; 23-а,б; 24-б; 25-б; 26-в; 27-б; 28-в; 29-а,б,в; 30-б; 31-в; 32-б; 33-а,б; 34-а; 35-а,б; 36-б; 37-в; 38-б; 39-б; 40-б; 41-б; 42-б; 43-в; 44-б; 45-в; 46-б; 47-в; 48-а.
