Операция удаления зуба, зубосохраняющие операции,

Операция удаления зуба, зубосохраняющие операции,
операции на альвеолярных отростках
Цель занятия:
противопоказаниями
ознакомить врачей-интернов с показаниями и
к
удалению зубов, инструментарием, техникой
операции удаления зуба, возможными зубосохраняющими операциями; с
закономерностями заживления лунки удаленного зуба, уходом за ней; с
осложнениями во время и после удаления зуба, их профилактикой и лечением.
План подготовки к занятию:
1. Краткая история вопроса.
2. Показания и противопоказания к удалению зуба.
3. Инструментарий для операции удаления зуба.
4. Методика операции удаления зуба с использованием щипцов,
элеваторов, бора. Заживление лунки.
5. Зубосохраняющие
операции
(реплантация,
гемисекция,
коронорадикулярная сепарация, резекция верхушки корня и др.).
6. Осложнения во время и после операции удаления зуба.
Операция
удаления
зуба
остается
самым
распространенным
хирургическим вмешательством в медицине. Удаление зуба — именно
операция, так как происходит насильственное разъединение и разрушение
тканей — слизистой оболочки, круговой связки зуба, надкостницы,
травмирование
костных
структур
челюсти,
повреждение
(разрыв)
сосудисто-нервного пучка, периодонтальных связок, удерживают зуб в
лунке,
сопровождающееся
кровотечением,
удаление
патологически
измененных тканей разрушенного зуба, грануляций, гранулемы и т. п.
Операция удаления зуба во время и после ее проведения вызывает ряд
негативных и адаптационных реакций как в непосредственной близости от
места
вмешательства,
так
и
в
целостном
организме.
Степень
их
выраженности зависит от состояния основных жизнеобеспечивающих
систем.
2
Операция
удаления
зуба является древнейшим из известных
хирургических вмешательств, что подтверждается упоминанием о ней в
трудах Гиппократа и Аристотеля.
До середины XVII-XVIII вв. операция в полном смысле была опасна
для жизни. Появление зубоврачебных школ, профессионалов — дантистов,
разработка и использование щипцов и других инструментов позволили ко
второй половине XIX в. сделать эту операцию практически безопасной.
Определенную эволюцию претерпели и щипцы — от примитивных
свинцовых и железных «клещей», существующих во времена Гиппократа
(образец хранится в Дельфийском храме в Греции), до «анатомических»
щипцов, предложенных в 1841 г. английским дантистом Джоном Томсом,
которые, с незначительными изменениями, сохранились до наших дней.
Операция удаления зуба проводится, как правило, в связи с острыми
или хроническими воспалительными процессами в зубе и окружающих
тканях в инфицированной зоне с наличием множественных представителей
патогенной микрофлоры.
Как и любая другая, операция удаления зуба имеет свои показания и
противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными.
Проф. П.П. Львов (1923) говорит даже об «удалении зуба по
жизненным показаниям», а проф. А.А. Лимберг (1930), характеризуя
процессы, происходящие в разрушенном зубе, и возможные их последствия,
указывает: «гангренозный зуб — это трубка, наполненная септическим
материалом, которая одним концом открыта в полость рта с ее микрофлорой,
а другим концом погружена в кость».
Абсолютным показанием к удалению зуба является острый гнойный
воспалительный процесс в периодонте, кости, мягких тканях, вызванный
этим зубом и не поддающийся консервативной терапии.
Все остальные показания являются относительными, так же как и их
условное деление на общие и местные, так как любой острый или
хронический локальный процесс обязательно негативно отражается на
3
состоянии других систем организма или
даже
вызывает
в
них
патологические изменения (эндокардит, миокардит, пиелонефрит, токсикозы
беременности и т.п.). Основным из этих показаний является необходимость
удаления многокорневых зубов, не поддающихся консервативному лечению,
разрушенных
зубов,
которые
не
могут
быть
использованы
для
протезирования, ретинированных, дистопированных, сверхкомплектных
зубов при наличии клинических симптомов воспаления, одонтолгии,
нарушении окклюзии. Удалению подлежат зубы при переломе челюсти, если
они могут препятствовать процессу консолидации отломков или вызывать
осложнения воспалительного характера. Также целесообразно удалить зубы,
расположенные в зоне опухоли альвеолярного отростка или челюсти, причем
операция эта проводится вместе с удалением опухоли.
Относительными
показаниями
для
удаления
зубов
служат
ортопедические или ортодонтические требования, подвижность зубов III
степени. Говоря о противопоказаниях, необходимо подчеркнуть, что
абсолютных противопоказаний к удалению зуба не существует. Все
противопоказания относительны и могут быть условно разделены на 2 группы.
Первую
состоянием
группу
составляют
противопоказания,
пациента,
требующим
отсрочки
обусловленные
вмешательства:
острые
респираторные заболевания, другие острые воспалительные заболевания,
острые нарушения сердечно-сосудистой системы (инфаркт, гипертонический
криз и др.), острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, острая
черепно-мозговая травма и др.), обострение психических заболеваний,
обострение эндокринных заболеваний и ряда других.
Относительность
противопоказаний
в
указанных
ситуациях
заключается в том, что при возникновении острого гнойного одонтогенного
процесса
зуб
осторожности
должен
и
быть
удален
необходимым
обеспечением вмешательства.
с
соблюдением
максимальной
медикаментозно-психологическом
4
Вторую
группу
составляют относительные
противопоказания,
обусловленные сопутствующими заболеваниями, при которых удаление зуба
может осложнить их течение или сопровождаться тяжелыми местными
осложнениями. В первую очередь — это заболевания крови, в том числе
нарушения свертывающей системы, авитаминозы, цинга, хронические
заболевания печени, поджелудочной железы, беременность в первые и
последние триместры и некоторые другие патологические процессы,
например, злокачественные или сосудистые опухоли, в зоне которых
расположены зубы.
В этих случаях удаление при абсолютном показании, как правило,
проводится в условиях специализированного отделения при необходимых
консультациях соответствующих специалистов (гематолог, эндокринолог,
гинеколог и др.). Операция удаления зуба, как и любая другая, требует
необходимого обезболивания, о чем шла речь в прошлых лекциях, и наличия
соответствующего инструментария.
Основной инструмент — щипцы для удаления зубов верхней и нижней
челюсти, которые имеют специфические различия в зависимости от того,
какой зуб, на какой челюсти должен быть удален. Существуют щипцы для
удаления резцов, клыков, малых, больших коренных зубов и «зубов
мудрости».
Щипцы подбираются соответственно удаляемому зубу или корню.
Операция
удаления
зуба
предусматривает
четкое
последовательное
выполнение ряда действий для успешного ее проведения.
1.
Отслойку круговой связки зуба и десневого края от края
альвеолы для создания условий наложения щечек щипцов и профилактики
повреждения мягких тканей. Этот этап проводят с помощью гладилки или
элеватора.
2.
Наложение
щипцов:
щечки
накладывают
с
нёбной
и
вестибулярной стороны — на верхней челюсти, с язычной и вестибулярной
5
стороны — на нижней челюсти, при строгом соблюдении совпадения оси
щечек и зуба.
3.
Продвижение щипцов: давлением на щипцы щечки продвигают
под отслоенную круговую связку до шейки зуба, при удалении корней иногда
щечки надвигают па края альвеолы.
4.Смыкание (фиксацию) щипцов проводят после достаточного их
продвижения. Смыкание должно быть прочным, чтобы щипцы и зуб
составляли одно целое. В противном случае при выполнении следующих
этапов они могут соскользнуть и травмировать противостоящие зубы.
Оно не должно быть чрезмерным, чтобы не разрушить патологически
измененный зуб.
5.Люксацию
(вывихивание)
зуба,
при
которой
определенными
движениями, в зависимости от места зуба в челюсти, самой челюсти,
формы и количества корней, зуб расшатывают, ротируют, разрывая при
этом периодонталъные связки.
6.
Извлечение зуба (заключительный этап).
После полного освобождения от тканей, удерживающих его в лунке,
корень извлекают. Проводят ревизию и ретракцию лунки. При однотипности
техники удаления существуют особенности в удалении отдельных групп
зубов,
обусловленные
строением,
количеством
и
формой
корней,
соотношением костных структур альвеолы и корня и т. п.
В тех случаях, когда щипцы для удаления зуба использовать
невозможно, применяют специальные инструменты — боковые (для корней
зубов нижней челюсти) и прямой (для корней зубов верхней челюсти)
элеваторы. Для удаления нижнего зуба мудрости предложен штыковидный
элеватор (ключ Леклюза). Действуя по принципу рычага, ими удаляют корни.
Когда
использование
элеваторов
невозможно
(вследствие
глубокого
перелома корня, атипичной его формы и т.д.), применяют операцию
альвеолэктомии, при которой с помощью бора удаляют наружную стенку
6
альвеолы,
после
чего
становится доступным корень. Ранее для такой
операции использовали долото и молоток.
Определенную сложность представляет удаление третьих моляров
нижней
челюсти,
которые
могут
быть
дистопированными
или
ретинированными. После удаления зуба остается открытая костная рана,
заполненная кровяным сгустком, который обеспечивает защиту раны от
содержимого полости рта и его микрофлоры; этому также способствуют
силы и средства местного иммунитета полости рта.
Другая роль кровяного сгустка — восстановительная, обеспечивающая
за счет своих клеточных элементов репаративные процессы в лунке, которая
заживает по типу вторичного натяжения. Костная ткань формируется через
остеоидную на протяжении 7-12 нед (В.В. Верлоцкий). В связи с этим
качество и своевременность формирования кровяного сгустка в лунке играют
решающую роль в исходе операции.
Учитывая роль зубов в функциональном и эстетическом отношении, в
последние годы шире стали использовать зубосберегающие операции,
основными из которых являются: реплантация зуба, т.е. возвращение
удаленного зуба в лунку после соответствующей обработки его и лунки —
сразу после удаления (одномоментная реплантация) или после снятия и
купирования воспалительных явлений в лунке (отсроченная реплантация).
Эту операцию выполняют по определенным показаниям. Гораздо реже
используют
ауто-
или
аллотрансплантацию
зубов.
Для
сохранения
многокорневых зубов и использования их для ортопедических целей можно
провести гемисекцию, т.е. удаление медиального или дистального корня
больших коренных зубов нижней челюсти вместе с частью коронки или
резекцию щечных корней верхних моляров, которую еще называют
коронарорадикулярной сепарацией. При поражении, преимущественно
однокорневых, зубов гранулирующим или гранулематозным периодонтитом
проводят операцию резекции верхушки корня, а у многокорневых зубов
удаляют межкорневую гранулему с сохранением зуба.
7
Осложнения,
которые
могут возникнуть во время и после удаления
зуба, делят на общие (рассмотрены в предыдущих лекциях) и местные.
Местные осложнения, возникающие в процессе удаления зуба, чаще
всего травматического происхождения из-за несоблюдения методики
удаления или из-за анатомических особенностей челюсти или зуба. Это
может быть отлом коронки, перелом корня зуба, повреждение соседних или
противостоящих зубов, разрывы мягких тканей, отлом бугра верхней
челюсти или перелом альвеолярного отростка и др. При чрезмерном усилии
во время работы элеватором (штыковидным) может возникнуть вывих
челюсти или даже ее перелом.
Перфорация дна придаточной пазухи, обильное кровотечение из лунки
может быть связано с анатомическими особенностями строения пазухи,
вовлечением ее в патологический процесс, наличием внутрикостной
сосудистой опухоли.
Основа профилактики таких осложнений — тщательное обследование
больного с проведением рентгенографии и соблюдение всех технологических
требований к операции. Лечение возникшего осложнения определяется его
характером: завершение удаления, наложение швов на мягкие ткани,
фиксация травмированных фрагментов и т.п. Более серьезные осложнения
требуют, после оказания неотложной помощи, госпитализации больного и
проведения необходимых мероприятий в условиях стационара. Тактика врача
при переломе, вывихе челюсти, перфорации придаточных пазух будет
подробно рассмотрена в соответствующих лекциях.
Осложнения после операции удаления зуба — это кровотечение из
лунки, которое продолжается более 15-20 мин после операции, и
воспалительные процессы различной степени интенсивности в лунке —
альвеолит, луночковый (ограниченный) остеомиелит, неврит луночкового
нерва. Кровотечение может быть обусловлено общими (гипертония, заболевания крови, печени, антикоагулянтная терапия и пр.) и местными
8
(травматичное
удаление
зуба, атипичное
строение
сосуда,
сосудистые опухоли) причинами.
Остановку кровотечения, в зависимости от ее причины, проводят с
использованием
местных
способов:
пломбировка
лунки
различными
турундами, губкой, кетгутом, местнодействующими гемостатическими
медикаментозными
медикаментозная
средствами
терапия
с
—
и
внутривенным
общих:
гемостатическая
введением
необходимых
гемостатических препаратов в условиях стационара при консультации
соответствующих специалистов. Воспалительные и гнойно-воспалительные
осложнения лечат по общим принципам гнойной хирургии после ревизии
лунки, удаления некротических тканей и патологических грануляций.
Контрольные вопросы
1.
Почему
не
существует
абсолютных
противопоказаний
к
операции удаления зуба?
2. Почему противопоказания к удалению зуба относительны?
3. Объясните логическую обоснованность каждого этапа операции
удаления зуба.
4.
Каковы отличительные признаки щипцов для отдельных групп
зубов и чем они объясняются?
5.
Каковы отличительные признаки щипцов для верхней и нижней
челюсти и чем они объясняются?
6. Каковы показания и техника зубосберегающих операций?
7. Каковы действия врача при осложнениях, возникших во время
удаления зуба?
8. Объясните необходимые действия врача по профилактике и лечению
луночковых кровотечений.
9.
Каковы методы лечения альвеолита, луночкового остеомиелита,
меры их профилактики?
10.
Каковы закономерности и морфологические этапы регенерации
костной ткани в области удаленного зуба?