АНКЕТА КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ФИНАНСОВОГО ИНСТИТУТА)

АНКЕТА
КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ФИНАНСОВОГО ИНСТИТУТА)1
1. Основные сведения
1.1
Полное наименование / Краткое наименование
1.2
1.3
Наименование на иностранном (английском) языке (как
указано в учредительных документах)
Организационно-правовая форма
1.4
Дата государственной регистрации
1.5
ОГРН/Государственный регистрационный номер для
кредитной организации – нерезидента
Дата присвоения ОГРН (не применяется для кредитных
организаций – нерезидентов)
ИНН (КИО)
1.6
1.7
1.10
Наименование регистрирующего органа / Место
регистрации
Адрес местонахождения (адрес государственной
регистрации)
Почтовый адрес
1.11
Номера телефонов, факсов, адрес электронной почты, сайт
1.12
SWIFT
1.13
ТЕЛЕКС
1.14
БИК
1.15
Номер, вид лицензии на осуществление банковских
операций, кем и когда выдана, срок действия
Иные лицензии: наименование, номер, кем и когда выдана,
срок действия
Величина зарегистрированного и оплаченного уставного
капитала
Коды форм федерального государственного статистического
наблюдения (ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ) (не
применяется для кредитных организаций – нерезидентов)
Сведения о присутствии или отсутствии по своему
местонахождению юридического лица, его постоянно
действующего органа управления, иного органа или лица,
которые имеют право действовать от имени юридического
лица без доверенности
Сведения о филиалах и представительствах: наименование,
страна, город
1.8
1.9
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
2. Сведения об органах управления
(структура и персональный состав органов управления юридического лица)
Орган управления
2.1
2.2
2.3
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
Дата рождения
Совет директоров
(Наблюдательный Совет)
Руководитель (Единоличный
исполнительный орган)
Правление (Члены)
2.4
Предоставляется до открытия счета, при проведении повторной идентификации, а также при обновлении сведений о
кредитной организации (финансовом институте)
1
1
3. Сведения об акционерах (участниках), владеющих акциями (долями участия) в размере 5% и более
Наименование
акционера (участника)
Доля в
капитале
Адрес места
нахождения
Основной вид деятельности
3.1
3.2
4. Сведения о наличии в уставном капитале доли участия Российской Федерации, субъектов Российской
Федерации и муниципальных образований Российской Федерации
Наименование акционера (участника)
Доля в капитале
4.1
4.2.
5. Основные банки-корреспонденты
Наименование
Место нахождения (страна, город)
5.1
5.2
6. Является ли кредитная организация филиалом, дочерним или зависимым обществом?
Да
Нет
Если «да», то указывается головная организация и адрес её места нахождения (государственной регистрации):
_____________________________________________________________________________________________________
7. Имеет ли кредитная организация дочерние и зависимые общества?
Если «да», указываются дочерние и зависимые общества:
Наименование
Да
Нет
Место нахождения (страна, город)
7.1
7.2
8. Осуществляются ли Респондентом меры по ПОД/ФТ, в том числе идентификация и изучение
корреспондентом своих клиентов? Да
Нет
9. (Применяется для кредитных организаций – нерезидентов) Имеются ли на территории государства, в
котором зарегистрирован Респондент, постоянно действующие органы управления?
Да
Нет
10. (Применяется для кредитных организаций – нерезидентов) Используются ли счета Респондента банками, не
имеющими на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов
управления?
Да
Нет
11. (Применяется для кредитных организаций – нерезидентов) Являются ли банки в стране регистрации
кредитной организации субъектами исполнения законодательства о противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма (далее ПОД/ФТ)?
Да
Нет
2
Если «да», то указываются законодательные и иные нормативные акты в области ПОД/ФТ, принятые в стране
регистрации кредитной организации:
_____________________________________________________________________________________________________
12. (Применяется для кредитных организаций – нерезидентов) Осуществляет ли какой-либо государственный
надзорный/регулирующий орган надзор за применением кредитной организации требований в области
ПОД/ФТ?
Да
Нет
Если «да», указывается полное наименование и адрес надзорного/регулирующего органа кредитной организации:
_____________________________________________________________________________________________________
13. В кредитной организации разработаны правила внутреннего контроля в целях ПОД/ФТ и программы его
осуществления в соответствии с требованиями национальных законодательных и иных нормативных актов?
Да
Нет
14. В кредитной организации разработана процедура идентификации клиентов, установления и
идентификации выгодоприобретателей, бенефициарных владельцев, изучения клиентов и контрагентов
данной кредитной организации?
Да
Нет
15. Меры по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансирования терроризма осуществляемые кредитной организацией:
15.1
15.2
16. Кредитная организация поддерживает корреспондентские отношения с банками, зарегистрированными в
государствах и на территориях, предоставляющих льготный налоговый режим и (или) не предусматривающих
раскрытие и предоставление информации при проведении финансовых операций (оффшорных зонах)?
Да
Нет
Если «да», указываются эти банки-корреспонденты:
_____________________________________________________________________________________________________
17. В числе корреспондентов или контрагентов кредитной организации имеются банки-нерезиденты, которые
не имеют на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов
управления?
Да
Нет
18. Кредитная организация имеет корреспондентские отношения с банками, в отношении которых имеется
информация о том, что их счета используются банками, не имеющими на территориях государств, в которых
они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления?
Да
Нет
19. Кредитная организация осуществляет сбор и анализ информации о правилах внутреннего контроля в
целях ПОД/ФТ и практике их применения финансовыми учреждениями, являющимися клиентами этой
кредитной организации?
Да
Нет
20. К кредитной организации применялись меры воздействия надзорных органов в связи с неисполнением
законодательства о противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и
финансированию терроризма за последние пять лет?
Да
Нет
Если «да», то указывается подробная информация:
21. В кредитной организации назначен сотрудник, ответственный за соблюдение правил внутреннего контроля
в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и
финансированию терроризма и программ его осуществления?
Да
Нет
Если «да», указывается его(её) фамилия, имя, отчество (если имеется), название должности, номера контактных
телефонов и факсов, адрес электронной почты:
21.1.
ФИО
21.2.
Должность
21.3.
Телефон/факс
21.4.
Адрес электронной почты:
22. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений между клиентом и
Банком, Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
22.1 Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода:
3
Вид операций
Частота операций (период проведения
операций)
Ежедневно
Еженедельно
Несколько раз в месяц
Несколько раз в квартал
Несколько раз в год
Количество /Сумма (объем) операций
за указанный период
Количество операций ______
Сумма операций _______ тыс.руб.
22.2. Основные виды договоров (контрактов), расчеты по которым Респондент осуществляет (планирует
осуществлять):
Сумма договора (планируемые объемы расчетов
по виду договора)
Вид договора
22.3. Основные контрагенты Респондента (в том числе плательщики и получатели по операциям с денежными
средствами, находящимися на счетах):
Место регистрации
контрагента (страна, город)
Наименование контрагента
Номер и дата государственной
регистрации/ИНН (КИО)
23.Сведения о финансовом положении:
23.1.
Отчетность и экономические нормативы деятельности Респондента на последнюю отчетную дату (формы:
0409101, 0409102, 0409123, 0409135) направлены на электронный адрес: mpsb@mpsb.ru
Отчетность и экономические нормативы деятельности Респондента на последнюю отчетную дату (формы: 0409101,
0409102, 0409123, 0409135) направлены на бумажном носителе по адресу: 430005, Республика Мордовия, г. Саранск,
улица Б. Хмельницкого 36А
23.2. Основные финансовые показатели:
23.2.1
23.2.2.
Размер собственных средств (тыс.руб.)
Финансовый результат за последний
отчетный период (тыс.руб.)
23.3. Данные о рейтинге клиента:
Наименование рейтингового
агентства
Standard & Poor's
Fitch-Ratings
Moody's Investors Service
иные (указать какие):
Установленный уровень рейтинга
Дата последнего пересмотра
24. Краткие сведения о деловой репутации и истории Респондента:
25. Сведения о представителе кредитной организации, уполномоченном устанавливать договорные
отношения:
Фамилия Имя Отчество (если
применяется)
Должность
Телефон
Адрес электронной почты
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Адрес места жительства (регистрации)
4
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, кем
выдан (с указанием кода подразделения
(если имеется)), дата выдачи)
ИНН (при его наличии)
Миграционная карта (номер карты, дата
начала и дата окончания срока
пребывания)
Документ, подтверждающий право на
пребывание (проживание) в РФ (серия
(если имеется) и номер документа, дата
начала и дата окончания срока действия
права пребывания (проживания))
26. Сведения о представителе Респондента, имеющем право распоряжаться денежными средствами на счете
Респондента
Фамилия Имя Отчество (если
применяется)
Должность
Телефон
Адрес электронной почты
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, кем
выдан (с указанием кода подразделения
(если имеется)), дата выдачи)
ИНН (при его наличии)
Миграционная карта (номер карты, дата
начала и дата окончания срока
пребывания)
Документ, подтверждающий право на
пребывание (проживание) в РФ (серия
(если имеется) и номер документа, дата
начала и дата окончания срока действия
права пребывания (проживания))
27. Сведения о наличии бенефицианых владельцев - физических лиц, которые, в конечном счете, прямо или
косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале)
клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента
27.1.
Бенефициарные владельцы имеются
Фамилия Имя Отчество (если имеется)
бенефициарного владельца
Доля участия в капитале (прямого и через
третьих лиц)
1.
2.
3.
27.2. Идентификация бенефициарных владельцев не проводится по следующим причинам:
Клиент является государственной корпорацией или организацией, в которой Российская Федерация, субъекты
Российской Федерации либо муниципальные образования имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале
Клиент является международной организацией
Клиент является эмитентом ценных бумаг, допущенным к организованным торгам, который раскрывает
информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах
28. Информация об имеющихся бенефициарных владельцах. Заполняется по каждому бенефициарному
владельцу.
28.1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): ________________________________
5
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем
выдан (с указанием кода подразделения (если имеется)), дата выдачи)
ИНН (при его наличии)
Телефон (домашний, служебный), факс, адрес электронной почты:
Миграционная карта (номер карты, дата начала и дата окончания срока
пребывания)
Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в РФ
(серия (если имеется) и номер документа, дата начала и дата окончания
срока действия права пребывания (проживания))
29. Дополнительная информация
а) Кредитная организация является Обществом, имеющим стратегическое значение, в смысле Федерального закона от 29.04.2008 № 57-ФЗ «О
порядке осуществления иностранных инвестиций в хозяйственные общества, имеющие стратегическое значение для обеспечения обороны страны и
безопасности государства», что определено отдельным решением Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации.
(Данная
информация
запрашивается
во
исполнение
требований
Федерального
закона
от
21.07.2014
№ 213-ФЗ «Об открытии банковских счетов и аккредитивов, о заключении договоров банковского вклада хозяйственными обществами, имеющими
стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, и внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации»)?
Да
Нет
б) Кредитная организация является Обществом, находящимся под прямым или косвенным контролем Общества, имеющего стратегическое
значение, указанного в ст. 1 Федерального закона от 21.07.2014 № 213-ФЗ «Об открытии банковских счетов и аккредитивов, о заключении
договоров банковского вклада хозяйственными обществами, имеющими стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и
безопасности Российской Федерации, и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», включена в утвержденный
Правительством Российской Федерации перечень?
Да
Нет
в) Является ли кредитная организация
Да, тогда укажите ИНН США и предоставьте форму W-9
налогоплательщиком США?
________________________________________________________
и укажите статус в соответствие с формой W-9 (выбрать один вариант из списка)
Определенный налогоплательщик США
Предоставляю согласие ОАО КБ «МПСБ» на обработку предоставленных
персональных данных, сведений, указанных в Форме W-9, иной информации для целей
установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по
счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной
передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам,
уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и
сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA
Нет
г) Является ли кредитная организация
налоговым резидентом/ налогоплательщиком
другой страны (кроме РФ и США)
д) Есть ли у кредитной организации
Глобальный идентификационный номер
посредника (GIIN)?
Да, и укажите какой (перечислите все страны и укажите ИНН для каждой страны)
…………………………………………………………..
Нет
Да, и укажите номер GIIN
Укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный
соблюдающим требования FATCA
Прочие (Other) и укажите статус FFI
и предоставьте соответствующую форму W-8
…………………………………………………….
Нет, и укажите статус для целей FATCA
Указанные ниже статусы должны сопровождаться заполненной формой W-8 и
документами, как указано в форме W-8 для конкретного статуса, для подтверждения
заявленного статуса юридического лица
Освобожденный бенефициарный владелец
Иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования
6
FATCA, подлежащий сертификации
Нет, но юридическое лицо находится в процессе регистрации на портале
Налоговой службы США для целей получения GIIN
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный
соблюдающим требования FATCA
Обязуюсь предоставить GIIN в течение 90 дней с даты заполнения данной Анкеты
Ничего из вышеперечисленного, юридическое лицо является Иностранным
финансовым институтом, не участвующим в применении FATCA
предоставляю согласие ОАО КБ «МПСБ» на обработку предоставленных
персональных данных, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также
данных о номере счета/счетах Клиента в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об
операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и
(или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на
удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем
законодательству РФ
Есть ли у юридического лица, созданного в соответствии с законодательством Российской Федерации, существенные собственники более 90%
акций (долей) уставного капитала которых прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской
Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза,
которые не имеют одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства
государств - членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве?
Да
Нет
Не применимо
«_____» _____________ 20____г.
(наименование должности
руководителя кредитной организации)
М.П.
_________________
(подпись)
(расшифровка подписи – Ф.И.О.
полностью)
7
Заполняется сотрудниками ОАО «КБ МПСБ»
1. Данные, указанные в п. 1 настоящей Анкеты, с документами Респондента сверены.
2. Оценка риска легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансирования
терроризма.
Уровень риска
Обоснование для оценки уровня риска
Дата очередного пересмотра
уровня риска
3. Дата открытия первого банковского счета (банковского вклада):
4. Дата заполнения анкеты:
Дата обновления анкеты:
Прочие даты:
5. Сведения о сотрудниках:
Сотрудник
Должность
ФИО
открывший счет
утвердивший открытие счета
куратор счета
6. Бенефициарным владельцем признан:
6.1. (Ф.И.О.)
 физическое лицо прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет преобладающее участие (более 25
процентов) в капитале клиента или владеет более 25 процентами от общего числа акций клиента с правом голоса;
 физическое лицо имеет право (возможность), в том числе на основании договора с клиентом, оказывать
прямое или косвенное (через третьих лиц) существенное влияние на решения, принимаемые клиентом, использовать
свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода клиента, физическое лицо имеет возможность
воздействовать на принимаемые клиентом решения об осуществлении сделок (в том числе, несущих кредитный риск
(о выдаче кредитов, гарантий и т.д.), а также финансовых операций;
 единоличный исполнительный орган. (Указывается только в случае если в результате принятия
предусмотренных Федеральным законом и ПВК по ПОД/ФТ мер по идентификации бенефициарных владельцев
бенефициарный владелец клиента - юридического лица не выявлен). Обстоятельства, обусловившие невозможность
выявления бенефициарного владельца: ____________________________________________
Дата рождения:
Место рождения:
Гражданство (подданство)
Адрес места жительства (регистрации):
Адрес места пребывания:
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия,
номер, кем выдан (с указанием кода подразделения (если
имеется)), дата выдачи)
ИНН (при его наличии)
Телефон (домашний, служебный), факс, адрес электронной
почты
Миграционная карта (номер карты, дата начала и дата
окончания срока пребывания)
Документ, подтверждающий право на пребывание
(проживание) в РФ (серия (если имеется), и номер документа,
дата начала и дата окончания срока действия права
пребывания (проживания))
«___» _________________ 20___г.
________________________________
должность сотрудника
_________________
подпись
____________________
инициалы, фамилия
8