Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Резникова Елена Александровна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ РОЛИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ 14.01.04 Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководительзаведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО ВолгГМУ доктор медицинских наук, профессор БАБАЕВА Аида Руфатовна Волгоград - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение................................................................................................................... 4 Часть 1. Глава 1. Обзор литературы. Патогенетическое значение дисфункции эндотелия в патогенезе диабетической ангиопатии……..………………………………………………… 11 Часть 2. Собственные исследования. Глава 2. Общая характеристика пациентов 2.1. Общая характеристика пациентов.................................................................. 35 2.2. Характеристика отдельных клинических групп 2.2.1. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа...................................................... 37 2.2.2. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа...................................................... 39 2.2.3. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией................................ 43 2.2.4. Контрольная группа здоровых лиц............................................................. 43 2.2.5. Критерии включения больных в исследование и критерии исключения……………………………………………………………………...... 43 Глава 3. Материалы и методы. 3.1. Общеклинические методы обследования пациентов.................................. 45 3.2. Определение содержания эндотелина-1, ффВ и e-NOS в сыворотках крови........................................................................................................................ 49 3.2.1. Методика определения концентрации эндотелина-1................................ 49 3.2.2. Методика определения концентрации фактора фон Виллебранда ......... 50 3.2.3. Методика определения концентрации эндотелиальной NO-синтазы …. 51 3.3. Статистическая обработка результатов…………………………………..… 52 Глава 4. Результаты определения уровней эндотелина-1, ффВ, e-NOS в крови пациентов основной группы в сравнении с больными, страдающими АГ и контрольной группой здоровых лиц 4.1. Анализ закономерности распределения циркулирующих маркеров ДЭ в обследованных группах………………………………………………………….. 4.2. Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц в 54 3 обследованных группах…………………..……………………………………... 55 4.3. Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа……………………………………………………………………………….. 59 4.4. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа в зависимости от длительности заболевания…………………………………… 61 4.5. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от качества контроля углеводного обмена……..………………. 62 4.6. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД в зависимости от наличия общепринятых факторов сердечно - сосудистого риска……………………………………………………………………………… 64 4.7. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от характера сахароснижающей терапии……………………… 65 4.8. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости характера сосудистых осложнений………………..……………. 66 Глава 5. Корреляционный анализ уровня циркулирующих маркёров ДЭ и основных клинических и лабораторных показателей....................................... 74 Глава 6. Оценка клинической эффективности определения циркулирующих маркеров ДЭ (ROC -анализ)……………………………………………………. 78 Обсуждение результатов исследования............................................................... 87 Выводы................................................................................................................... 94 Практические рекомендации................................................................................ 96 Список использованных сокращений………………………………………….. 97 Список литературы………………………………………………………………. 98 Список иллюстраций…………………………………………………………….. 113 4 Введение Актуальность исследования Проблема сахарного диабета во всем мире не теряет актуальности. По заключению экспертов ВОЗ сахарный диабет (СД) отнесён к числу социально значимых заболеваний. Наряду с сердечно - сосудистой патологией и онкологическими заболеваниями СД в настоящее время представляет собой серьёзную популяционную угрозу. Тогда как в 80-90 гг. прошлого столетия СД рассматривался лишь как одна из 10 главных причин смертности, то в настоящее время последствия СД и вызванных им осложнений становятся ведущей причиной инвалидизации и преждевременной смертности, определяя важнейшие проблемы мирового здравоохранения [16,19,110]. Несмотря на несомненные успехи современной диабетологии, продолжается неуклонный рост числа больных СД. В течение первого десятилетия XXI века число больных СД возросло со 170 млн. до 366 млн. человек, а к 2030 году ожидается увеличение количества пациентов с СД до 522 млн. человек [36]. Эта общемировая тенденция характерна для большинства стран, включая Россию, вне зависимости от их экономического статуса и эффективности системы здравоохранения. Угрожающий рост заболеваемости СД диктует необходимость широких эпидемиологических исследований с целью изучения закономерностей распространения отдельных видов заболевания, а также зависимость их развития от соотношения генетических факторов и факторов внешней среды. Известно, что в общей структуре заболевания доля СД типа 1 не превышает 10 – 15%, основную часть (85 – 90%) пациентов составляют лица с СД типа 2. Несомненно, распространенность СД в целом возрастает именно за счет пациентов пожилого возраста, так как помимо зарегистрированных случаев существует популяция лиц с недиагностированным СД или другими формами нарушения углеводного обмена. За последнее десятилетие в РФ отмечен рост числа пациентов как СД 1 типа, в 5 основном у детей (на 35,7%) и подростков (на 68,9%), так и СД типа 2 (на 45,5 %). Общее число больных СД увеличилось на 1,09 млн. человек. [19] Продолжительность и качество жизни больных СД зависит от формирования и прогрессирования тяжёлых сосудистых осложнений. Установлено, что риск развития слепоты вследствие диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов с СД в 20 раз превышает этот показатель в общей популяции. Диабетическая нефропатия (ДН) в 25 раз увеличивает риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) по сравнению с лицами без СД [78]. Диабетическая макроангиопатия (ДМАП) в последние годы всё чаще рассматривают как состояние-эквивалент сердечно - сосудистых заболеваний. Две трети пациентов с СД 2 типа умирает от сердечно - сосудистых осложнений: инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, ишемической гангрены [1,48,89]. Результаты проведённых многоцентровых клинических исследований DSST, UKPDS, ADVANCE [74,117,121]показывают, что частота развития поздних осложнений достоверно связана с качеством компенсации СД. Пристальное изучение природы заболевания, метаболических и клинических последствий хронической гипергликемии, поиск новых диагностических подходов и терапевтических концепций позволяет утверждать, что адекватный гликемический контроль возможен и необходим на любом этапе ведения больных СД, однако по разным данным качество компенсации углеводного обмена более чем у половины пациентов остаётся неудовлетворительным [17]. Таким образом, создаются благоприятные условия для формирования сосудистых осложнений СД. В последние годы ведется активное изучение различных функциональных и структурных изменений, развивающихся в сосудах разного калибра в условиях хронической гипергликемии. Доказано, что воздействие конечных продуктов гликозилирования (КПГ) изменяет соединительной ткани, а именно вызывая вначале дальнейшем метаболизм основного вещества входящих в её состав гликозамингликанов, нарушение проницаемости базальной мембраны сосудов, а в структурные повреждения сосудистой стенки [29,86]. Изменение 6 цитокинового статуса у пациентов с СД подтверждает участие хронического воспаления и иммунопатологических реакций в патогенезе диабетической ангиопатии (ДАП) [65]. Одним из важнейших механизмов прогрессирования тяжелой органной патологии, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности цереброваскулярной болезни (ЦВБ), СД, ВИЧ-инфекции, (СН), гестоза считают нарушение функции эндотелия сосудов [2,22,40,47,62] Изучение роли дисфункции эндотелия (ДЭ) в развитии генерализованного поражения сосудистого русла различной этиологии, в том числе ДАП, позволило предположить, что начальные структурные и функциональные изменения сосудов происходят задолго до формирования клинических признаков ангиопатии [41]. Эндотелиальный дисбаланс имеет место на ранних стадиях ДР и ДН, закрепляя структурные изменения в сосудах по мере прогрессирования заболевания, а состояние отдельных маркеров может отражать вероятность неблагоприятного сосудистого сценария в развитии диабетических ДМАП [1,48]. Данная работа направлена на изучение роли ДЭ в патогенезе и клинике ДАП путем определения количественного содержания циркулирующих маркёров ДЭ в крови пациентов с СД, совершенствование методов ранней диагностики сосудистых осложнений дополнительных методов СД на доклинической лабораторной стадии диагностики. при помощи Диссертационное исследование выполнено в рамках научного направления кафедры факультетской терапии ВолгГМУ. Тема утверждена Ученым советом ВолгГМУ (протокол № 2) 14.10.2011 г. Цель исследования Целью настоящего исследования является оценка роли эндотелиальной дисфункции в развитии ДАП, а также повышение качества ранней диагностики сосудистых осложнений СД путём разработки и апробации в клинической практике метода количественного определения циркулирующих маркёров ДЭ (эндотелина-1, фактора фон Виллебранда, эндотелиальной синтазы оксида азота). 7 Задачи исследования 1. Анализ различных вариантов ДАП у пациентов с СД в зависимости от типа диабета, длительности заболевания и степени гликемического контроля. 2. Определение содержания эндотелина -1, ффВ и е –NOS в крови пациентов с СД, сравнительный анализ полученных результатов с показателями контрольных групп здоровых лиц и пациентов с АГ. 3. Изучение особенностей изменения уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS у пациентов с различным типом и длительностью СД, степенью гликемического контроля, характером сахароснижающей терапии, наличием ДАП и её ДЭ с клиническим вариантом. 4. Оценка взаимосвязи уровней циркулирующих маркёров общепринятыми клиническими и лабораторными показателями, отражающими развитие ДАП. 5. Анализ диагностической эндотелина -1, ффВ и е-NOS информативности определения уровней в крови пациентов с СД с целью повышения точности диагностики ДАП и выявления доклинических стадий ДАП. Научная новизна Впервые с целью объективизации и раннего выявления ДАП проведено количественное определение комплекса циркулирующих маркёров дисфункции эндотелия в сыворотке крови у пациентов СД в сравнении с больными АГ и здоровыми лицами. Впервые установлено, что уровни вазоконстрикторного фактора эндотелина-1 и тромбогенного ффВ значительно повышены, а уровень е –NOS снижен в сыворотке крови у пациентов с СД по сравнению с группой здоровых лиц, а также пациентами с АГ. Впервые выявлены достоверные различия по частоте и выраженности ДЭ у пациентов с сосудистыми осложнениями СД в сравнении со здоровыми лицами и пациентами с АГ. Впервые проведен анализ и установлена зависимость повышения уровней эндотелина -1, ффВ и снижения уровня е-NOS от длительности СД, уровня гликемического контроля, клинического варианта, тяжести и распространенности 8 ДАП. Впервые установлено, что нарушение эндотелиального статуса у пациентов с различной длительностью СД усугубляется с увеличением стажа заболевания, максимальные значения эндотелина-1 и ффВ зафиксированы у длительным течением СД (более 15 лет). Снижение больных с уровня е-NOS было характерно для любого периода заболевания. Впервые показано, что неудовлетворительный гликемический контроль в наибольшей степени влияет на уровень эндотелина-1 у пациентов с СД 1 и 2 типа, что позволяет рассматривать этот показатель как дополнительный критерий оценки эффективности терапевтической стратегии. Методом корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь уровня эндотелина-1 с показателем качества контроля углеводного обмена Нв А1с. Впервые показана взаимосвязь между уровнем ффВ и показателем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) как свидетельство активации тромбогенного потенциала в локальных микроциркуляторных бассейнах, в частности, сосудах почек. Впервые на основании проведенного ROC-анализа доказана высокая информативность метода лабораторной диагностики ДАП на ранних стадиях путем определения количественного содержания уровней циркулирующих маркёров ДЭ эндотелина -1, ффВ и е-NOS в сыворотке крови пациентов с СД и обоснована целесообразность его применения в клинической практике. Научно-практическая значимость работы и внедрение результатов исследования Научная значимость настоящего исследования заключается в том, что установлена патогенетическая роль вариантов ДАП. Практическая ДЭ в развитии различных клинических значимость исследования заключается в разработке нового диагностического метода, позволяющего оценить вероятность наличия сосудистых осложнений СД на основании определения циркулирующих 9 маркеров ДЭ в крови. Развитие ДР можно прогнозировать при уровне эндотелина1 выше 1,78 фмоль/мл, ДН при уровне эндотелина-1 выше 1,81 фмоль/мл. Поражение крупных сосудов достоверно связано с повышением эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, уровня ффВ выше 5,37 ед/мл и снижением уровня е-NOS менее 266,0 пг/мл. Значение уровня эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл ассоциировано с развитием диабетической полинейропатии (ДП). Разработанный метод внедрен и используется на практике в ГУЗ «Клиническая больница № 4», ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7», ГУЗ «Клиническая больница № 11» г. Волгограда. Положения, выносимые на защиту 1. Патогенетический механизм развития сосудистых осложнений у пациентов с СД 1 и 2 типа тесно связан с нарушением функции эндотелия, объективной характеристикой которого служит повышение уровней эндотелина -1, ффВ, снижение уровня е-NOS, превышающее аналогичные показатели у пациентов с СД без признаков ДАП, АГ и здоровых лиц. 2. Повышение уровней эндотелина-1, ффВ и снижение содержания е-NOS главным образом зависит от наличия, тяжести и распространенности поражения сосудистого русла, длительности СД, качества компенсации углеводного обмена. 3. Наиболее значительное изменение уровней эндотелина -1, ффВ и е-NOS имело место при сочетании манифестных форм диабетической микро- и макроангиопатии, что подтверждает патогенетическое значение ДЭ в развитии сосудистых осложнений СД. 4. Степень выраженности ДЭ коррелирует с наличием общепринятых факторов сердечно-сосудистого риска: избыточной массой тела, высоким уровнем Нв А1с, гиперхолестеринемией, гиперкоагуляцией, АГ. 5. Диагностическая эффективность определения маркеров ДЭ по данным ROC-анализа составила 62-63%, что использование с целью диагностики ДАП. дает основание рекомендовать их 10 Апробация работы Результаты работы были представлены на VIII Международной научно - практической конференции «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике». Санкт-Петербург. 2012 г, V Всероссийском Форуме «Вопросы неотложной кардиологии». Москва.2012., IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ « Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». Санкт-Петербург. 2012 г, Международном образовательном форуме «Российские дни сердца». Москва. 2013г. Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из которых 3 представлены статьями. В изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований, опубликованы 2 статьи. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из части первой – обзора литературы и части второй – собственных исследований, включающей главы: клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, методы исследования, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 8 рисунков. Библиографический указатель состоит из 125 источников, из них 62 представлено источниками отечественной и 63 зарубежной литературы [12]. 11 Часть 1. Глава 1. Обзор литературы. Патогенетическое значение дисфункции эндотелия в развитии диабетической ангиопатии. В течение длительного времени эндотелиальная выстилка сосудов считалась лишь механическим барьером, отделяющим кровоток от глубоких структур кровеносной системы и прилежащих тканей, функционирующим как полупроницаемая мембрана для жидкости, клеточных элементов и макромолекул. С точки зрения морфологии эндотелий представляет собой однослойный пласт клеток мезенхимального происхождения, выстилающий кровеносные и лимфатические сосуды, а также полости сердца. Уникальное расположение клеток эндотелия делает их первичной мишенью для любой метаболической агрессии. Изучение закономерностей развития и особенностей функционирования эндотелия сосудов в норме и в условиях патологии позволило предположить его активное участие в поддержании сосудистого гомеостаза. Согласно современным представлениям, эндотелий – своеобразная коммуникативная структура между текущей кровью и сосудистой стенкой. Основная цель эндотелиальной регуляции – поддержание динамического равновесия разнонаправленных процессов вазоконстрикции и вазодилатации, тромбообразования и фибринолиза, синтеза и ингибирования факторов пролиферации, про- и противовоспалительной активности. Адаптацию сосудов к постоянно меняющимся биохимическим и гемодинамическим характеристикам кровотока обеспечивают биологически активные вещества, синтез которых происходит в эндотелиальных клетках. Субстанции эндотелиального происхождения контролируют сосудистый тонус, процессы тромбообразования и фибринолиза, пролиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку выработку про- и противовоспалительных ангиогенез[10,43]. факторов, ремоделирование сосудов и Основные функции сосудистого эндотелия представлены в 12 таблице № 1. Таблица № 1. Основные функции сосудистого эндотелия Функции Эффекты Факторы реализации Регуляция тонуса сосудов Вазоконстрикция Эндотелин-1, тромбоксан - А2, ангиотензин II Вазодилатация Оксид азота, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, адреномедулин Регуляция гемостаза Тромбогенность сосудистой стенки Фактор фон Виллебранда, Атромбогенность сосудистой стенки Тромбомодулин, протеогликаны, фактор активации тромбоцитов, тромбоксан - А2. ингибиторы тканевого активатора плазминогена Регуляция адгезии лейкоцитов Повышенная адгезивность крови Е-селектин, Р-селектин, клеток межклеточные молекулы адгезии-1, молекулы адгезии сосудистых клеток-1 Регуляция ангиогенеза Синтез факторов пролиферации Сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов Синтез ингибиторов Растворимые рецепторы факторов роста, интерлейкин IL – 12 ангиогенеза Регуляция процесса местного воспаления Синтез провоспалительных факторов Интерлейкины IL – 1, IL – 6, фактор некроза опухоли TNF – α Синтез противовоспалительных Интерлейкины IL – 4, IL – 10 факторов Популяция биологически активных веществ, продуцируемых эндотелием, 13 нестабильна. Учитывая образования в различия эндотелии, в структурной направленности организации, действия скорости все вещества эндотелиального происхождения можно условно разделить на несколько групп: факторы, образование которых происходит в эндотелии непрерывно с целью поддержания оптимального гемореологического баланса. В режиме базальной секреции выделяются, например, NO и простациклин; факторы, синтез и накопление происходит в эндотелии постоянно, однако выделение в кровь или экспрессия происходит только под влияние дополнительных стимулов. Таким образом реализуется действие фактора Виллебранда, Р-селектина, тканевого активатора плазминогена; факторы, которые в нормальных условиях практически отсутствуют, но при активации эндотелия синтез их резко увеличивается (эндотелин-1,молекулы адгезии сосудистых клеток, Е-селектин); факторы, представляющие структурные компоненты мембраны эндотелиальнвх клеток: тромбомодулин, рецептор протеина С. Спектр продуцируемых эндотелием биологически активных веществ чрезвычайно широк, этим объясняется многообразие и разнонаправленность эндотелий – зависимых процессов. Наиболее важной функцией эндотелия долгое время считали регуляцию сосудистого тонуса. При физиологических условиях в эндотелиальных клетках происходит постоянная секреция оксида азота NO, необходимого для расслабления гладкомышечных клеток и вазодилатации. Гипотеза о ангиопротективных свойствах этого вещества, положила начало изучению активной роли эндотелия в поддержании сосудистого гомеостаза и была удостоена Нобелевской премии в 1998 году [6]. В физиологических условиях в эндотелии сосудов происходит непрерывная, «базальная» секреция оксида азота. NO образуется в ходе кислородзависимой реакции под действием фермента NO-синтазы из аминокислоты L–аргинина под действием фермента NO–синтазы в присутствии тетрагидробиоптерина [64]. Из 14 эндотелиальных клеток оксид азота путем диффузии проникает в гладкомышечные клетки. Основным механизмом действия оксида азота является активирование К-Са-каналов через активацию цГМФ-зависимой протеиназы. В результате выхода калия и кальция из гладкомышечных клеток происходит их расслабление и вазодилатация. Являясь самым мощным из вазодилататоров, оксид азота поддерживает нормальный базальный тонус сосудов, причем наибольшее количество NO синтезируется в сосудах малого диаметра [35]. Таким образом, нарушение синтеза оксида азота или снижение его биодоступности приводит к вазоконстрикции, повышению общего периферического сопротивления и системного артериального давления. В дальнейшем было показано, что регуляция сосудистого тонуса не является единственной функцией оксида азота. Воздействуя на К – Са каналы на мембране различных типов клеток, оксид способен тормозить адгезию и агрегацию тромбоцитов, уменьшать адгезию лейкоцитов и миграцию моноцитов в сосудистую стенку, регулировать процессы ремоделирования, пролиферации гладкомышечных клеток и синтеза коллагена. Не только вазодилататорная активность активность оксида азота, но и его ангиопротективные свойства в комплексе позволяют рассматривать его как ключевой фактор, адаптирующий сосудистую стенку к неблагоприятным метаболическим и гемодинамическим воздействиям [118]. Возможные причины дефицита оксида азота - уменьшение продукции в связи со снижением активности эндотелиальной NO – синтазы, конкурентный расходом L- аргинина, ускоренным метаболизмом оксида азота под воздействием свободных радикалов, будут рассмотрены ниже. Позднее были открыты и другие вазоактивные вещества, продуцируемые эндотелиальными клетками. Способностью расширять сосуды обладает простациклин – один из конечных метаболитов арахидоновой кислоты, воздействуя на аденилат-циклазу и увеличивая содержание ц–АМФ. Простациклин образуется преимущественно в эндотелии, причем синтез и секреция простациклина происходит постоянно под контролем ферментов арахидонового каскада - циклооксигеназ. Специфические рецепторы 15 простациклина расположены в гладкомышечных клетках артерий различного калибра большого и малого кругов кровообращения. Их стимуляция приводит к повышению активности аденилатциклазы и увеличению образования ц–АМФ, что приводит к вазодилатации и снижению системного артериального давления. Однако в нормальных условиях простациклин не играет определяющей роли в поддержании оптимального сосудистого тонуса, активность его повышается при гипоксии, гиперцитокинемии, под влиянием вазоконстрикторных веществ по принципу антагонистической регуляции. Предполагают, что не менее важное значение простациклин имеет для ингибирования агрегации тромбоцитов посредством влияния на калиевые каналы и уменьшая гиперполяризацию мембраны [90]. Представитель семейства натрийуретических пептидов, натрийуретический пептид С-типа, основным местом синтеза которого является эндотелий, контролирует локальные процессы изменения сосудистого тонуса. Все натрийуретические пептиды способны регулировать артериальное давление, участвуя в поддержании водно-солевого баланса, а также влияя на тонус сосудов. Наиболее выраженным вазоактивным действием обладает натрийуретический пептид С-типа, воздействующий на рецепторы гладкомышечных клеток, вызывая увеличение образования цГМФ и вазодилатацию. В норме натрийуретический пептид присутствует в крови в незначительной концентрации, 2-3 пмоль/л, и быстро метаболизируется, время полувыведения его не превышает 2-3 минут. Синтез натрийуретического пептида С-типа усиливается в условиях дефицита NO, обеспечивая своеобразный резервный механизм поддержания вазодилатации. Эндотелиальный фактор гиперполяризации способен расслаблять гладкомышечные клетки, открывая калиевые каналы, и является своеобразным «дублёром» оксида азота. В норме влияние эндотелиального фактора гиперполяризации на сосудистый тонус минимально, однако оно увеличивается под воздействием некоторых стимуляторов и при снижении синтеза или биодоступности оксида азота [80]. 16 Механизм действия адреномедуллина весьма схож с действием простациклина, прямое вазодилататорное воздействие связывают с активацией аденилат - циклазы и накопленим ц - АМФ. Хотя природа этого вещества наименее изучена, в некоторых исследованиях показано, что его уровень пропорционален тяжести сердечной недостаточности и обратно пропорционален фракции выброса левого желудочка [58]. В связи с этим адреномедуллин рассматривают как потенциальный биомаркер неблагоприятных исходов у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Дальнейшее изучение роли отдельных медиаторов в реализации функции эндотелия в норме и патологии может пролить свет на особенности патогенеза различных заболеваний, в основе которых лежит генерализованная сосудистая дисфункия и деструкция. Функциональное состояние эндотелия в значительной мере определяется поступающей информацией об изменении характеристик кровотока. Благодаря многочисленным рецепторам к различным биологически активным веществам, клетки эндотелия способны воспринимать сигналы о гемореологических сдвигах и реагировать на них. Многообразие функций сосудистого эндотелия позволяет рассматривать его как метаболически активную ткань, условно названную «самой большой эндокринной железой человека». В результате воздействия повреждающих факторов различной природы нарушается способность клеток эндотелия обеспечивать оптимальное течение всех эндотелий - зависимых процессов, уменьшается образование релаксирующих факторов, тогда как синтез вазоконстрикторов возрастает, увеличивается тромбогенный потенциал сосудистой стенки, нарушаются процессы межклеточного взаимодействия [44]. Поврежденные или избыточно активированные эндотелиальные клетки могут также секретировать вазоконстрикторные факторы, наиболее известным из которых является эндотелин - 1 , как и факторы, влияющие на дифференцировку и рост сосудистых гладкомышечных клеток. Эндотелиальные клетки также реагируют с клетками в кровяном русле, эндотелин-1 и другие факторы 17 освобождаются из эндотелиальных клеток в кровь, где их хемотаксическое действие может индуцировать лейкоциты и тромбоциты мигрировать в сосудистую стенку. Эндотелиальные клетки индуцируют адгезию путем экспрессии специфических молекул адгезии (селектины, интегрины и супергенное семейство иммуноглобулинов), которые могут взаимодействовать с лигандами на лейкоцитах и тромбоцитах. Нарушенная проницаемость эндотелиального слоя у пациентов с СД и гиперлипидемией ведет к увеличенному притоку субстанций из циркуляции в сосудистую стенку. Кроме того, дисфункция эндотелиальных клеток может вести к ускоренному внутрисосудистому свертыванию крови. Очевидно, что эндотелий играет центральную роль во многих ранних патофизиологических процессах, участвующих в атеросклерозе [2,7,28,73]. Таким образом, под термином эндотелиальная дисфункция в настоящее время понимают нарушение сбалансированно протекающих процессов вазодилатации и вазоконстрикции, про- и атромботических реакций, пролиферации и подавления клеточного роста, патологический ангионеогенез и нарушение межклеточных взаимодействий [44,51]. Общепринятой классификации дисфункции эндотелия в настоящее время не существует. Однако детальное изучение патогенетических механизмов и особенностей развития патологии стало эндотелиопатии в рамках различной сосудистой основанием для выделения основных типовых форм эндотелиальной дисфункции [45]. Такое деление указывает на преимущественное нарушение одного из эндотелий – зависимых процессов, характерное для разных клинических сценариев. В зависимости от преобладания одного из вариантов функциональных нарушений выделяют четыре основные формы ДЭ: вазомоторная – преобладание вазоконстрикторных влияний вследствие снижения синтеза и биодоступности оксида азота, простациклина, эндотелиального гиперполяризующего фактора, избыточного образования эндотелина – 1, тромбоксан – А2, ангиотензина II; гемостатическая – увеличение тромбогенного потенциала в результате 18 нарушения баланса тромбогенных и атромбогенных эндотелиальных факторов; адгезионная – увеличение или снижение секреции молекул адгезии; ангиогенная – нарушение процессов ангионеогенеза под влиянием избыточного или недостаточного образования ангиогенных факторов. Безусловно, автономное развитие какой - либо из патогенетических форм эндотелиальной дисфунции не может в полной мере ответственно за тяжелое поражение сосудистого русла любой этиологии. Скорее всего, имеет место ассоциация всех механизмов, выраженных в разной степени. Причины эндотелиальной дисфункции изучаются и в настоящее время важнейшими свободными из них считают оксидативный стресс - повреждение эндотелия радикалами, гиперхолестеринемию или дислипидемию, гемодинамические факторы – стресс сдвига и растяжения, гипергликемию, гиперцитокинемию, гипергомоцистеинемию, экзогенные и эндогенные интоксикации, а также генетические дефекты и возрастные изменения [38,40,55]. Оксид азота легко окисляется, превращаясь в пероксинитрат. Этот очень активный окислительный радикал, способствующий окислению липидов низкой плотности, оказывает цитоксическое и иммунногенное действия, повреждает ДНК, вызывает мутацию, подавляет функции ферментов, может разрушать клеточные мембраны [119]. Снижение уровня оксида азота проходит под влиянием глюкокортикоидов, подавляющих активность синтазы оксида азота [37]. Возможны несколько путей снижения биодоступности оксида азота при усилении оксидативного стресса. Во-первых, супероксиданион может взаимодействовать с оксидом азота и инактивировать его [76]. Пероксинитрит является высокореактвным оксидантом, который может изменять функции различных клеточных ферментов. Частично пероксинитрит может изменять каталитическую активность эндотелиальной NO- синтазы в клетках эндотелия и гуанилилциклазы в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Как результат, пероксинитрит может снижать и продукцию оксида азота и восприимчивости 19 тканей – мишеней к оксиду азота. Повышенная продукция свободных радикалов может также влиять на содержание ко-факторов эндотелиальной NO- синтазы, включающих терагидробиоптерин В [88]. условиях недостатка терагидробиоптерина не происходит его соединения с NO- синтазой, что способствует продукции супероксида, а не только оксида азота. Свободные радикалы могут усиливать процесс перекисного окисления липидов, которые мешают соединению NO- синтазы с рецепторами, инактивируют оксид азота и снижают восприимчивость тканей – мишеней к оксиду азота [57]. При этом исследования последних лет направлены на уточнение конкретных механизмов и роль отдельных медиаторов в реализации эндотелиального повреждения. В физиологических условиях основным стимулятором активности оксида азота является напряжение сдвига клеточной мембраны – гидравлический стресс. Механический сдвиг поверхности мембраны в области кавеол при ламинарном потоке вызывает активацию эндотелиальной NO-синтазы [123]. Острые изменения кровотока, его значительное увеличение при повышенной вязкости крови вызывают рост сопротивления в сосудистой сети, приводят к уменьшению кровоснабжения тканей, увеличению нагрузки на сердце и уменьшению минутного объема кровообращения. В нормально функционирующем эндотелии такие изменения кровотока вызывают расширение просвета сосудов – потокзависимую вазодилатацию с целью компенсировать чрезмерное возрастание сопротивления кровотоку. Таким образом, артерии непрерывно регулируют свой просвет в соответствии со скоростью течения по ним крови и обеспечивают стабилизацию давления в сосудах согласно физиологической потребности, адаптируя сосудистое русло к изменениям кровотока [96]. Однако изменениям хронические в изменения артериальной кровотока структуре, приводят возникает к необратимым поток-индуцированное ремоделироване сосудов. Ремоделирование возникает в ответ на сложные взаимодействия между вазодилатирующими факторами, местным воспалением и 20 факторами, модифицирующими клеточный матрикс. Нарушение ремоделирования наблюдалось в экспериментальных моделях на животных с СД и возможно частично объясняет, почему у пациентов с СД уменьшается просвет артерий мелкого калибра [51]. На сегодняшний день существует два основных подхода к оценке эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса: инвазивный и неинвазивный. Celermajer и соавт. [69] была предложена модификация метода с использованием потокзависимой вазодилатации в условиях реактивной гиперемии плечевой или бедренной артерий, а при изучении эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭЗВД)– сублингвальный прием нитроглицерина. Метод основан на способности эндотелия высвобождать NO в условиях реактивной гиперемии. Дилатацию оценивали по изменению диаметра артерий с помощью ультразвука высокого разрешения. Данный метод дает возможность неинвазивной оценки ЭЗВД. Реактивная гиперемия моделируется манжеточной окклюзией плечевой артерии на 4–5 минут. Оценка вазодилатации проводится ультразвуковым сосудистым датчиком высокого разрешения (7 МГц) по изменению диаметра сосуда. В норме плечевая артерия расширяется на 0,2–0,5 мм. По оценкам экспертов, средняя ошибка метода составила 0,04 мм, а максимальная ошибка не превышала 0,1 мм. Эти данные послужили основанием для более широкого внедрения метода. Показано, что прирост диаметра плечевой артерии на 4–8% существенно превышает фоновую вариабельность показателя. В клинических исследованиях на больших когортах больных увеличение диаметра артерии на 2% в результате лечения является достаточным, чтобы судить об улучшении функции эндотелия [96]. Основным недостатком существующих подходов к оценке эндотелиальной дисфункции является отсутствие четких диагностических критериев, что не позволяет делать выводы о степени выраженности ДЭ и контролировать динамику состояния эндотелия на фоне лечения различными препаратами. Потеря ЭЗВД системных артерий встречается у пациентов в доклинической 21 стадии сосудистого поражения [21,38,41] и ассоциирована с взаимодействием факторов риска, а также имеет место у родственников первой степени родства с ИБС и СД [2,97]. R.Hogikyan с соавт. впервые идентифицировали ухудшение специфической ЭЗВД у больных СД 2 типа. Однако этот способ оценки состояния эндотелия дорогостоящий и не всегда доступный, сопряжен с потенциальным риском для пациентов. Поэтому все большее распространение получают неинвазивные методы. Они относительно просты и не представляют значительного риска или дискомфорта для человека. В качестве потенциальных маркеров дисфункции эндотелия рассматривается несколько субстанций, продукция которых может отражать функцию эндотелия: тканевой активатор плазминогена и его ингибитор, тромбомодулин, ффВ, уровень стабильных метаболитов NO (нитратов и нитритов) в сыворотке крови или моче, а также косвенная оценка уровня или активности NO – образующего фермента – e-NOS. О функциональной активности эндотелия можно судить по содержанию его циркулирующих маркеров крови [107]. В качестве одного из таких маркеров рассматривается семейство эндотелинов, мощных сосудосуживающих веществ, включающее три изоформы: эндотелин-1, эндотелин-2 и эндотелин -3. Эндотелиальными клетками синтезируется только первый тип. Эндотелин является главным вазоконстрикторным пептидом. Вазоконстрикторный потенциал эндотелина в 10 раз выше, чем у ангиотензина II[43,90]. В условиях нормы и патологии при помощи эндотелина реализуются две противоположные сосудистые реакции (сокращение и расслабление), вызываемые различными механизмами. В физиологических концентрациях эндотелин действует на эндотелиальные В-рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации (оксида азота, простациклина, адреномодулина), а в более высоких – активирует А-рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию. Однако в патологических условиях при резком увеличении уровня эндотелина-1 при взаимодействии с рецепторами В, развивается 22 вазоспастический эффект. [55] Таким образом, эндотелин является одним из важнейших регуляторов функционального состояния эндотелия и рассматривается как маркер и предиктор тяжести и исхода множества эндотелин-сопряженных патологий[55,81]. Большое количество исследований посвящено другому медиатору эндотелиальной дисфункции - фактору фон Виллебранда ( ффВ). Фактор фон Виллебранда – сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. Образование ффВ в сосудах разных областей существенно различается: в легких, сердце, скелетных мышцах выявлен высокий уровень ффВ, а в почках и печени – низкий. Важнейшая функция этого фактора заключается в том, что он является носителемстабилизатором для прокоагулянтного протеина FVIII:C, который циркулирует в сыворотке в виде нековалентно связанного комплекса и является белком адгезии в процессах гемостаза. Повышенные уровни ффВ являются индикатором повреждения эндотелия при сосудистых заболевания. При многих заболеваниях, сопровождающихся острым и хроническим повреждением эндотелия (СД, атеросклероз, опухоли различной локализации, гестоз), уровень ффВ в крови значительно повышается [46,112]. В последнее время активно изучается ещё один потенциальный маркер эндотелиальной дисфункции - асимметричный диметиларгинин (АДМА). АДМА является конкурентным ингибитором эндотелиальной NO- синтазы и нарушает превращение аргинина в цитруллин, таким образом препятствуя образованию оксида азота. Установлена взаимосвязь между концентрацией АДМА в плазме крови и уровнем общей продукции NO [54,115]. Повышение продукции АДМА было обнаружено при различных сердечно - сосудистых заболеваниях, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией: АГ, СН, СД, нарушениях мозгового кровообращения, атеросклерозе [34,111,124]. Предполагается, что уровень АДМА может быть предиктором неблагоприятных сердечно - сосудистых исходов. Так, АДМА является маркером риска инсульта и 23 транзиторных ишемических атак, повторного острого коронарного синдрома.[8] Данные о роли АДМА патогенезе сосудистых осложнений СД противоречивы. Большинство исследователей доказывают связь между повышением уровня АДМА и нарушениями углеводного обмена, скоростью прогрессирования диабетических осложнений и частотой сердечно - сосудистых событий у пациентов с СД [5]. Однако в ряде исследований получены данные о нормальном или сниженном уровне АДМА у данной группы пациентов [34]. Возможно, полученные данные возможно объяснить напряженностью оксидативного стресса, развивающегося в условиях хронической гипергликемии [83]. Считается, что воздействие свободных радикалов подавляет активность фермента диметиларгинин-диметиламиногидролазы (ДДАГ), контролирующего распад и выведение АДМА почками [23]. Снижение уровня АДМА у пациентов с сахарным диабетом происходит на фоне интенсивного гликемического контроля в режиме интенсифицированной инсулинотерапии [111]. Остаётся неясным вопрос: первичны ли именно функциональные изменения или под воздействием повреждающих факторов первоначально происходит морфологическая перестройка субклеточных ультраструктур. Так, на поверхности зрелых клеток эндотелия обнаружены плазмалемные бокаловидные углубления, кавеолы, которые возникают благодаря включению в плазматическую мембрану белка кавеолина-1. В области кавеол сосредоточена эндотелиальная NO-синтаза, находясь в неактивном состоянии в связи с кавеолином -1 и кальмодулином. Роль кавеолина -1 остается неясной. С одной стороны эти белки ингибируют активность эндотелиальной NO-синтазы [7]. С другой стороны, в исследования на животных было установлено, что утрата кавеолина – 1, входящего в состав кавеол, приводят к прогрессированию васкулярной болезни [79,95]. Помимо того, кавеолы содержат большое количество рецепторов белков, ацетилхолина, брадикинина, эстрогенов, эндотелиального фактора роста сосудов и играют определяющую роль в регуляции эндотелиального везикулярного транспорта [123]. Поэтому любое воздействие на эндотелиальную клетку в области кавеол, биохимические рецепторные взаимодействия или механическое давление потока крови способны 24 индуцировать изменение функционального состояния эндотелия. Важнейшим механизмом необратимого повреждения эндотелия считают апоптоз - процесс запрограммированной клеточной гибели. Морфологическая картина апоптоза выглядит как образование и сбрасывание мембранных везикул с поверхности повреждённой клетки. Одновременно с поверхностными изменениями происходит увеличение потребления кислорода и фрагментация ДНК. Остается неясным, какое именно биохимическое событие определяет необратимость повреждения и разрушение клетки. В норме стабильность эндотелиальной клеточной популяции поддерживается равновесным содержанием погибающих клеток и процессов митоза, причем в количественном отношении значение обоих этих процессов невелико. Увеличение числа погибающих клеток происходит под воздействие различных эндогенных и экзогенных факторов выживаемости эндотелия. Драматически усиливать процесс апоптоза способны реактивные радикалы кислорода, ЛПНП, провоспалительные факторы (TNF – α), гомоцистеин [67,124]. Преобладание процесса гибели эндотелиальных клеток над митотической активностью эндотелия приводит к десквамации эндотелия и потере его физиологической компетенции. Кроме того, отмечено, что некоторые макромолекулы, например, ЛПНП, не могут пересечь нормальные межклеточные соединения и проникают через эндотелий, используя «слабые места» - участки, на которых происходит гибель клеток или митоз. Таким образом, увеличение числа апоптических клеток создаёт условия для нарушения проницаемости эндотелия и инфильтрации сосудистой стенки, что имеет особое значение в патогенезе атеросклероза [73,108]. Знание закономерностей программируемой клеточной гибели имеет значение не только для понимания конкретных механизмов эндотелиальной дисфункции. Возможность избирательно влиять на процесс клеточного разрушения является актуальной задачей онкологии, а предотвращение его может быть целью лечения аутоиммунных заболеваний, тиреоидитов, СД 1 типа. Нерегулируемое увеличение скорости апоптоза приводит к десквамации 25 клеток эндотелия и образованию в сосудах участков, полностью лишенных эндотелиального слоя. Таким образом, все циркулирующие в крови биологически активные вещества могут напрямую воздействовать на подлежащие структуры сосуда. Деэндотелизация стенки сосудов становится причиной нарушения регионарной гемодинамики и является причиной формирования ангиопатии различной локализации Увеличение [50]. числа десквамированных эндотелиоцитов предложено рассматривать как один из маркеров эндотелиальной дисфункции. Так, прогрессирование процесса десквамации имеет место у пациентов с метаболическим синдромом, отражая нарушенную функцию эндотелия на этапе ранних обменных дисрегуляций [27]. У пациентов с СД 1 типа через год после манифестации заболевания увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов сопряжено с нарушением процесса эндотелий – зависимой вазодилатации, а также служит прогностически неблагоприятным фактором развития коронарных осложнений при проведении интервенционных вмешательств у больных с ИБС [3]. СД представляет собой универсальную модель генерализованного поражения сосудистого русла, масштаб которого превосходит подобное при любом другом заболевании. Выраженные изменения в структуре и функции эндотелиальных клеток у пациентов с СД служат доказательством роли повреждения эндотелия в развитии поздних сосудистых осложнений. Доказано, что основным пусковым фактором, запускающим целый каскад метаболических изменений, приводящих в результате к формированию распространенной ангиопатии, является хроническая гипергликемия. Многообразие биохимических последствий, вызванных гипергликемией, впервые структурировано в единую концепцию в 2001г. в работах M. Brownlee. Показано, что эндотелиальная дисфункция является одним из закономерных следствий гипергликемии и непременным этапом повреждения сосудистой стенки. Патобиологические механизмы, приводящие к ДЭ при СД, многообразны и включают нарушение синтеза, секреции, действия и инактивации различных эндотелиальных факторов [33,50,51]. Эндотелиальная дисфункция при СД – это состояние вазоконстрикции, 26 повышенной адгезии лейкоцитов и тромбоцитов, неконтролируемый клеточный рост, в особенности гладкомышечных клеток, увеличение вязкости крови и склонность к тромбообразованию [30]. Развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с СД имеет свои особенности. Эндотелиальные клетки являются инсулиннезависимыми и в условиях хронической гипергликемии глюкоза способна беспрепятственно проникать в эндотелий сосудов. По градиенту концентрации глюкоза также поступает в головной мозг, эритроциты крови, хрусталик глаза, эпителий тонкого кишечника. Биохимические последствия повышения внутриклеточного содержания глюкозы различны, но основными считают активацию полиолового пути обмена глюкозы, активацию протеинкиназы С, провоспалительный статус эндотелия, образование конечных продуктов гликозилирования, окислительный стресс [18,53,71] Полиоловый или сорбитоловый «шунт» - один из обходных путей метаболизма глюкозы, функционирование которого в инсулиннезависимых тканях в условиях высокого трансмембранного транспорта глюкозы уменьшает нагрузку на ферменты гликолитического пути окисления. В норме в полиоловый путь обмена включается не более 5% глюкозы, однако в условиях гипергликемии и инсулинрезистентности его роль значительно возрастает. В полиоловом пути метаболизма глюкоза под действием фермента альдозоредуктазы превращается в полигидроксильный спирт сорбитол, большие количества которого увеличивают внутриклеточное осмотическое давление. Обнаружено, что гипергликемия усиливает экспрессию гена альдозоредуктазы, НАДФ – зависимого фермента, конкурентно ослабляя действие других ферментов, зависящих от НАДФ, в частности эндотелиальной NO – синтазы [108]. Возникающие изменения имеют сходство с тканевой гипоксией и иногда определяются как «гипергликемическая псевдогипоксия». Не исключается, что этот процесс может быть одной из причин апоптоза эндотелиальных клеток, однако в полной мере участие полиолового пути метаболизма глюкозы в развитии эндотелиальной дисфункции остается неясным. Зависимыми от накопления сорбитола являются клетки перициты, 27 нарушение функции ауторегуляции которых ретинального приводит кровотока и к значительным приводит к изменениям прогрессированию диабетической ретинопатии [15,116]. Аналогичным изменениям подвергается мезангий почечных клубочков, способствуя развитию внутриклубочковой гипертензии [15, 94,109]. Активация протеинкиназы С β (РКС β) может объяснять связь между воспалением, эндотелиальной дисфункцией и инсулинрезсистентностью при сахарном диабете [102,103]. Протеинкиназы – это семейство серин/треонин киназ, которые воздействуют на регуляцию передачи сигнала на плазматической мембране разнообразных типов клеток. Под контролем этой группы ферментов реализуются многие процессы: регуляция клеточного роста, синтез экстрацеллюлярного матрикса, экспрессия НАДФ – оксидазы [104]. РКС β – важная изоформа, которая активируется в эндотелиальных клетках диацилглицеролом при гипергликемии и повышенной концентрации свободных жирных кислот. По некоторым данным, накопление диацилглицерола при этих условиях происходит в результате нарушения митохондриальной утилизации субстрата. РКС β ингибируется PI-3- киназой, таким образом снижая фосфорилирование эндотелиальной NO- синтазы [93,104]. Подавление РКС β улучшает биодоступность оксида азота и уменьшает активность воспаления в эндотелии в экспериментальных моделях [92]. Избыточная активность этого фермента приводит к изменению структуры и увеличению проницаемости базальной мембраны, избыточной пролиферации, нарушению закономерностей внутриорганного кровотока [99]. Повышение внутриклеточной концентрации глюкозы приводит к неферментному гликозилированию белков, липидов, нуклеиновых кислот и образованию промежуточных субстанций (оснований Шиффа, соединений Амадори, дезоксиглюкозона, метилглиоксаля), присоединение которых к свободным аминогруппам лизина и аргинина является заключительным этапом синтеза конечных продуктов гликозилирования. КПГ, наиболее изученными из которых считают карбоксиметиллизин, карбоксиэтиллизин, пентозидин и 28 гидроксиимидазолон, являются стабильными молекулами и накапливаются в тканях. Патологическое воздействие КПГ обусловлено необратимым изменением конфигурации белков базальной мембраны сосудов, нарушением метаболизма протеогликанов, обеспечивающих отрицательный заряд и свойства зарядселективности мембраны, утрата которых приводит к увеличению её проницаемости. В результате воздействия КПГ на специфические рецепторы макрофагов и эндотелиоцитов повышается продукция цитокинов, ростовых факторов, ламинина, фибронектина и коллагена IV типа в мезангиальных клетках. Кроме того, КПГ способны влиять на ядерные структуры клеток, а также поддерживать окислительный стресс. Накопление КПГ является своеобразной точкой отсчета в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений СД [31]. Достаточно недолгого периода углеводной декомпенсации для образования этих соединений и в дальнейшем их присутствие будет оказывать долгосрочное влияние на характер течения диабета независимо от качества гликемического контроля. [25,26] Возможно, накопление КПГ в эндотелии сосудов, структуре базальной мембраны представляет собой один из механизмов формирования «гипергликемической» или «метаболической» памяти [63,91]. В результате проведенных исследований DSST [74] и последующего наблюдательного исследования EDIS было установлено, что при снижении Hb A1c в группе пациентов с предшествующей декомпенсацией углеводного обмена неизменно продолжается прогрессирование ДР. Эти данные позволили предположить, что более жесткий и эффективный гликемический контроль не может нивелировать последствия длительно предшествующие существовавшей высокие уровни хронической глюкозы гипергликемии, увеличивают риск и развития сосудистых осложнений СД [63,91]. Концепция «метаболической» памяти» в настоящее время остается недостаточно изученной, конкретные механизмы, ответственные за её формирование выясняются. В исследованиях, проведенные в культуральной среде эндотелиальных клеток человека и на экспериментальной модели животных было выявлено, что под воздействием гипергликемии 29 происходят ремоделирование цепей ДНК, связанные с активацией ядерного фактора NFkB, которые сохраняются и после восстановления уровня глюкозы [90]. Существование феномена «метаболической» памяти» имеет особое значение для пациентов с СД 2 типа, так как значительный период времени, прошедший до установления диагноза, проходит в условиях хронической гипергликемии. Существует мнение о тесной взаимосвязи синдрома инсулинорезистентности. эндотелиальной дисфункции и Многочисленными исследованиями установлена связь между нарушением углеводного обмена и кардиоваскулярными заболеваниями. Существует множество исследований, рассматривающих тонкие механизмы влияния инсулинорезистенности и гиперинсулинемии на уровень АД [59].Однако установить причинно-следственные закономерности и тонкие механизмы повреждения сосудистой стенки в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии пока не удается. В настоящее время установлен и тот факт, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе продукция NO, являются тесно ассоциированными состояниями. В физиологических концентрациях инсулин активирует фосфатидилинозитол-3-киназу в эндотелиальных клетках, приводя к увеличению экспрессии гена е-NOS и высвобождению NO эндотелиальными клетками. В результате развивается « инсулинобусловленная» вазодилатации, что можно считать протективным свойством инсулина в отношении сосудистого русла. Однако избыточные количества инсулина содействует повреждающим сосудистым эффектам через митогенактивированную протеинкиназу за счет стимуляции различных факторов роста, что ведет к пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, продукции ими активатора плазминогена и усилению процессов сосудистого инсулинорезистентности ремоделирования показано и атеросклероза уменьшение [98,105]. При инсулинопосредованной и поражение эндотелийзависимой вазодилатации. Представленные данные дают основание полагать, что ДЭ является важным звеном синдрома 30 инсулинорезистентности и способствует ее усугублению, увеличению реактивности сосудов, что ведет к кардиоваскулярным осложнениям [72, 100,114]. Анализ частоты показывает, что и распространенности закономерное их поздних развитие осложнений определяется диабета качеством гликемического контроля. В классических исследованиях UKPDS, DSST, а также более поздних ADVANCE, ACCORD установлена роль оптимальной гликемической компенсации в снижении риска прогрессирования ДАП. Однако у небольшой группы пациентов даже при наличии в течение длительного времени плохой компенсации диабета, не развиваются сосудистые осложнения. Предположение о возможных генетических различиях, способных модулировать частоту и степень выраженности сосудистых осложнений сахарного диабета, нашло свое подтверждение[61]. В ряде исследований была установлена ассоциация определенных ретинопатии, генотипов продолжается поиск с ранним протективных развитием генов нефропатии, – кандидатов, защищающих сосуды от влияния хронической гипергликемии. Складывается мнение о совместном влиянии как генетической предрасположенности, так и индуцированных гипергликемией метаболических событий на формирование ДАП [82,125]. Детальное изучение вклада основных патологических путей прогрессирования эндотелиальной дисфункции в условиях гипергликемии первоначально свидетельствовало об их автономности, однако систематические исследования показали, что общим результатом и фактором их эскалации является оксидативный стресс[42,56]. Повышение продукции свободных радикалов при СД развивается в результате ряда метаболических причин. Так, гипергликемия способствует продукции супероксиданиона через систему альдозоредуктазы [83]. Кроме того, ишемия, гипоксия и псевдогипоксия тканей, наблюдаемые при сахарном диабете, являются дополнительными факторами, способствующими повышенному образованию реактивных оксидантов в различных органах и тканях [4,77]. Высокореактивные 31 соединения индуцируют в тканях различные нарушения (цитотоксичность, апоптоз, последующую цепную реакцию окисления субстратов и окислительное повреждение). Оксидативный стресс является основой причиной эндотелиальной NO - синтазы , поскольку доступности ко – фактора при снижения активности СД отмечено понижение е- NOS терагидробиоптерина [88]. Так как терагидробиоптерин склонен к окислению, установившийся порочный круг посредством оксидативного стресса приводит к нарушению связывания эндотелиальной NO- синтазы и повышению продукции супероксиданиона, который в свою очередь может снижать биодоступность терагидробиоптерина и способствовать дальнейшему оксидативному стрессу. Согласно этому механизму, добавление терагидробиоптерина улучшает продукцию оксида азота и функцию эндотелия в экспериментальных моделях и у пациентов с СД типа 2 [112]. Причины устойчивого повышения продукции высокоактивных свободных радикалов кислорода при СД продолжают активно изучаться. Оксидативный стресс, являясь центральным звеном коммуникации всех патогенетических механизмов эндотелиальной дисфункции, вызывает интерес как потенциальная мишень терапевтической коррекции прогрессирующего поражения сосудов [42]. Редкие исследования проливают свет на нарушение функции митохондрий как центрального регулятора энергетического статуса клетки, а также площадки для синтеза свободных радикалов. происходящий в митохондриях, На основной биосинтетический процесс, производство аденозин - трифосфата (АТФ) расходуется большая часть кислорода, необходимого митохондриями, но 1 – 2% его превращается в супероксиданион. Физиологические уровни активных соединения кислорода митохондриального происхождения воздействуют на клеточный рост, дифференциацию и программируемую клеточную смерть. Митохондриальный пероксид водорода способствует эндотелий – зависимой дилатации в ответ на гидравлический стресс в специфических сосудистых зонах. Повышенная экспрессия несвязанных митохондриальных белков в скелетной 32 мускулатуре препятствует гиперполяризации мембраны, ограничивает продукцию супероксида. Таким образом, помимо энергетической, митохондрии имеют много других функций, включая роль в клеточном взаимодействии через продукцию свободных радикалов [70]. Митохондрии имеют небольшую продолжительность жизни, длящуюся от нескольких часов до нескольких дней, и подвергаются циклическому процессу слияния с образованием сложных сетей и расщепления с образованием мелких отдельных митохондрий. митохондриальная Баланс динамика. этих Слияние процессов необходимо описывается для как распространения метаболитов и ДНК по всей цепи, а расщепление можно считать адаптивным процессом, который отделяет и намечает митохондриальные компоненты для элиминации. К окончанию жизненного цикла отработанные осколки митохондрий, возникающие в результате расщепления, подвергаются аутофагии и выводятся из клеток. Сдвиг в сторону расщепления и подавление аутофагии приводят к недостатку митохондриальных сетей и накоплению функционально неполноценных митохондрий в клетках. В функционально неполноценных митохондриях происходит увеличение кислорода подавление продукции и продукции АТФ. В активных частности, соединений повреждение митохондриальной динамики наблюдалось в экспериментальных условиях гипергликемии в культуре эндотелиальных клеток, а также у пациентов с СД [84]. Нарушая митохондриальный биогенез, процессы слияния митохондрий и аутофагии, гипергликемия приводит к образованию клеток с пониженной митохондриальной массой и преобладанием фрагментированных функционально несостоятельных митохондрий. Активные соединения повреждать митохондриальную ДНК, приводя кислорода могут к нарушению экспрессии ферментов окислительного фосфорилирования и уменьшению утилизации субстратов. Нарушение утилизации митохондриального субстрата, снижение окисления жирных диацилглицерола и может приводить к повышению концентрации протеинкинзы, которое блокирует действие инсулина и активирует NFkB [106]. Таким образом, экспериментальные исследования четко 33 связывают митохондриальную дисфункцию и гипергликемией нарушение жизненного цикла диабет, а индуцированное и фунционального состояния митохондрий способствует появлению эндотелиальной дисфункции у пациентов с СД. Метаболическая кумуляция всех обеспечивает трансформацию последствий хронической гипергликемии ангиодистонии, потенциально обратимого состояния функциональных нарушений в эндотелии, в ангиопатию, стадию необратимых структурных изменений сосудов. Сложившееся представление о механизмах развития, типовых формах эндотелиальной дисфункции, а также участие в патогенезе широкого спектра различных заболеваний, диктует необходимость изучения методов её коррекции. Считается, что на ранних стадиях болезни способно предотвратить или отсрочить медикаментозное воздействие ее прогрессирование и развитие осложнений. В настоящее время многие вновь синтезированные препараты и лекарственные препараты, вошедшие в клиническую практику, подвергаются проверке их активности в отношении дисфункции эндотелия. Позитивные результаты воздействия на эндотелий были получены при клинических испытаниях и - АПФ, антагонистов кальция, статинов, b- блокаторов, сахароснижающих препаратов, препаратов прямого сосудистого действия (актовегин, сулодексид) [57,66,68,75,100]. Однако систематические исследования влияния наиболее важных гуморальных сосудистых корректоров на функцию сосудистого эндотелия практически отсутствуют и необходимость их проведения очевидна. Терапевтической целью рациональной терапии должно быть восстановление дилататорного ответа сосудов в результате лечения ДЭ как ранней, потенциально обратимой стадии развития ДАП. Тщательное изучение основных факторов риска и патогенетических механизмов, лежащих в основе развития сосудистых осложнений сахарного диабета, даёт возможность разработать методики ранней диагностики, профилактики и лечения ДАП [52,85]. Необходимость раннего гликемического контроля для снижения частоты возникновения и прогрессирования ДАП убедительно доказана, однако 34 оптимальная гликемическая компенсация достигается лишь у меньшинства пациентов. Агрессивный подход к сахароснижающей терапии существенно ограничен риском развития тяжелых гипогликемий, поэтому необходимо использование дополнительных методов лечения. Коррекция дисфункции эндотелия при СД должна быть обязательной частью терапевтических и профилактических программ, эффективности [20,25,53]. а также может служить критерием их 35 Часть 2. Собственные исследования Глава 2. Клиническая характеристика пациентов 2.1 Общая характеристика пациентов Исследование носило характер простого одномоментного открытого контролируемого в параллельных группах у больных с СД, АГ и здоровых лиц. В исследование были включены 124 пациента с СД 1 и 2 типа, 30 пациентов с АГ без установленных форм нарушений углеводного обмена и 30 относительно здоровых донора отделения переливания крови ГУЗ «Клиническая больница № 4». Набор пациентов в основную группу осуществлялся на базе ГУЗ «Клиническая больница № 4» среди лиц, проходивших стационарное обследование и лечение в эндокринологическом отделении в течение 2010-2012 года. Диагноз СД был выставлен в соответствии с клиническими рекомендациями «Алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5-й выпуск», подготовленными в рамках подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007- 2011г» [14]. Диагноз АГ был выставлен согласно критериям ВНОК[39]. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании. Основную группу исследуемых составили 124 пациента с СД 1 и 2 типа, 51 мужчина и 73 женщины в возрасте от 18 до 79 лет, средний возраст которых составил 53,4±14,1 лет. Продолжительность заболевания варьировалась в широком диапазоне от впервые выявленного диабета до 37 лет, в среднем составляя 10 ± 8,3 года. Сравнительная характеристика гендерно - возрастных отличий пациентов с СД 1 и 2 типа, пациентов с АГ и лиц контрольной группы представлена в таблице № 2. Достоверных различий по основным показателям между пациентами основной группы и группами контроля выявлено не было. Среди пациентов основной группы диагноз СД типа 1 был установлен у 31 человека (25%), СД типа 2 у 93 человек (75%), что соответствует распределению 36 основных типов СД в общей популяции. Превышение среднего возраста в группе пациентов с СД 2 типа по сравнению с пациентами с СД 1 типа, как и преобладание женщин в группе больных с СД 2 типа также можно объяснить эпидемиологическими особенностями указанных заболеваний. Таблица № 2. Распределение пациентов по полу и возрасту в основной и контрольной группах. Сахарный диабет Группы СД 1 тип СД 2 тип Всего Артериальная Контрольная гипертензия группа Средний возраст, лет 34,2 ± 9,9* 59,7 ± 8,4 53,4 ± 14,1 56,1 ± 8,1 50,3 ± 4,8 23 28 51 12 20 74,2 30,1 41,1 40 62,5 8 65 73 18 12 25,8 69,9 58,9 60 37,5 Количество мужчин, N Отн. число мужчин, % Количество женщин, N Отн. число женщин, % Примечание: *-p<0,05. Среди включенных в исследование пациентов с СД 1 и 2 типа 38 человек (30,6%) прошли обучение по программе «Школа сахарного диабета». Регулярный самоконтроль уровня глюкозы крови с помощью индивидуальных приборов осуществляли 95 пациентов (76,6%). Основным критерием качества компенсации углеводного обмена стал уровень гликированного гемоглобина (Нb А1с), который в группе пациентов с СД 1 типа составил 8,9 ±1,6%, а в группе пациентов с СД 2 типа 8,8 ±1,9%. Таким образом, группы пациентов с СД 1 и 2 типов по основному показателю качества гликемического контроля достоверно не различались. 37 2.2. Характеристика отдельных клинических групп 2.2.1. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа. Группа пациентов СД 1 типа представлена 31 пациентами, из них 23 мужчины (74,2%) и 8 женщин (25,8%). Средний возраст пациентов в данной подгруппе составил 34,2 ± 9,9 лет. Длительность заболевания составила от впервые выявленного СД до 37 лет, в среднем 11,4 ±10,3 года. Распределение пациентов по длительности заболевания представлено на рис. № 1. Рисунок № 1. Распределение больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания. На представленной диаграмме видно, что наибольшее число больных (58,1%) имели длительность заболевания от 5 до 15 лет, были представлены пациенты как с небольшой продолжительностью заболевания (22,6%), так и с длительно протекающим СД (19,3%). Средний уровень НbА1с в группе пациентов с СД 1 типа составил 8,9 ±1,6 %, целевых значений НbА1с достигли только 3,2 % больных. 38 У большинства пациентов данной группы (83,9 %) были выявлены различные варианты поражения сосудистого русла: микроангиопатии, макроангиопатии и их сочетание. У 16,1 % больных признаки ангиопатии выявлены не были. Большинство пациентов без клинических признаков поражения сосудистого русла имели небольшую продолжительность заболевания. В таблице № 3 представлено распределение пациентов с СД типа 1 в зависимости от варианта ДАП. Таблица№ 3. Структура сосудистых осложнений в группе пациентов СД 1 типа. Группы Количество пациентов,N Отн. число пациентов,% Пациенты без признаков 5 16,1 21 67,7 5 16,1 сосудистых осложнений Пациенты с микроангиопатией Пациенты с микро- и макроангиопатией Учитывая представленные в таблице № 3 данные можно отметить, что у большей части пациентов с СД 1 типа преобладает поражение микрососудистого русла, реже встречается сочетание различных вариантов микро- и макроангиопатии. Небольшая часть пациентов не имели сосудистых осложнений; макроангиопатия как единственный вариант сосудистых осложнений в этой группе не встречались. Отсутствие признаков ДАП было характерным для пациентов с впервые выявленным СД, а также для лиц с длительностью заболевания, не превышающей 5 лет. В результате проведенного обследования у пациентов с СД 1 типа были выявлены различные клинические варианты диабетической ангиопатии. Частота различных видов сосудистых осложнений в группе лиц с СД типа 1 представлена в таблице № 4. 39 Таблица №4. Клинические варианты ангиопатии в группе пациентов с СД 1 типа. Вид ДАП Количество % от числа лиц, пациентов,N имеющих ДАП ДН 1, стадия МАУ 10 38,4 ДН 2,стадия протеинурии 11 42.3 ДР 1, непролиферативная 16 61,5 ДР 2, препролиферативная 6 23,07 ДР 3, пролиферативная 4 15,3 ИБС 2 7,6 ЦВБ 1 3,8 ДАП сосудов нижних конечностей 5 19,2 Отсутствие признаков ДАП 5 16,1% от общего числа больных Из представленных в таблице № 4 данных видно, что наиболее распространенным микрососудистым осложнением у пациентов была ДР различных стадий, изолированная либо в сочетании с ДН. Все пациенты с диагностированной ДН имели сохранную функцию почек. Макрососудистые осложнения были редки и регистрировались в форме ДАНК, ИБС и ЦВБ. Все пациенты с СД 1 типа получали инсулин по традиционной или интенсифицированной схеме в зависимости от индивидуальной потребности, предшествующего обучения в «Школе сахарного диабета» и степени комплаентности. 3 пациента получали инсулин при помощи инсулиновой помпы. 2.2.2. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа. Группа пациентов с СД 2 типа была представлена 93 пациентами, из них 28 мужчин (30,1%) и 65 женщин (69,9%), в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст больных составлял 59,7 ± 8,4 года. Длительность заболевания варьировалась от впервые выявленного СД до 30 лет, в среднем 9,5 ± 7,5 года. Большая часть обследованных была представлена пациентами с 40 длительностью заболевания от 5 до 15 лет (45,2 %), несколько меньшее количество имели небольшую продолжительность заболевания – не более 5 лет (31,2 %), также длительно протекающий СД – свыше 15 лет (23,6 %). Распределение больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания представлено на рисунке № 2. Рисунок № 2. Распределение больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания. Среди пациентов с СД типа 2 преобладали лица с избыточной массой тела и ожирением различной степени (91,4%), нормальную массу тела имели лишь 8,6 % больных. Средний уровень НbА1с в группе пациентов с СД 2 типа 8,8±1,9% свидетельствовал о недостаточно эффективном гликемическом контроле, целевых значений НbА1с достигли только 20,4 % больных. Большая часть пациентов (75,3 %) регулярно осуществляли самоконтроль уровня глюкозы крови. Обучение по программе «Школа сахарного диабета» прошли лишь 20,4% больных. У большинства пациентов с СД 2 типа (92,5 %) на момент включения в 41 исследование имели место различные варианты поражения сосудистого русла, лишь небольшое число лиц этой группы (7,5 %) не имело признаков ангиопатии по результатам обследования. У подавляющего количества (79,6 %) больных СД типа 2 выявлены различные клинические варианты макроангиопатии. В таблице № 5 представлена структура сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Как видно из данных таблицы, большая часть пациентов имела сочетанное поражение микро- и макроциркуляторного русла, изолированно макроангиопатии встречались несколько чаще, чем микроангиопатии. Таблица№ 5. Структура сосудистых осложнений в группе пациентов СД 2 типа. Группы Количество пациентов,N Отн.число пациентов,% Пациенты без признаков 7 7,5 12 12,9 20 21.5 54 58,1 сосудистых осложнений Пациенты с микроангиопатией Пациенты с макроангиопатией Пациенты с микро- и макроангиопатией Наиболее распространенным вариантом ДМАП у пациентов с СД типа 2 являлось поражение коронарного русла в виде различных форм ИБС. Приблизительно равное число больных имели проявления ЦВБ и ДАНК. ДН выявлялась преимущественно в стадии протеинурии, у небольшой части обследованных пациентов (5,4%) имело место нарушение функции почек. Более чем у 60 % лиц, имеющих сосудистые осложнения, была выявлена ДР различных стадий, у 1 пациента диагностирована ДР в стадии конечных изменений. Частота различных видов сосудистых осложнений в группе лиц с СД типа 2 представлена в таблице № 6. 42 Таблица № 6. Клинические варианты ангиопатии в группе пациентов с СД 2 типа. Вид ангиопатии Количество % от числа лиц, пациентов, имеющих N ангиопатии 14 16,2 2,стадия 41 47,6 Диабетическая нефропатия 1, стадия МАУ Диабетическая нефропатия протеинурии Диабетическая нефропатия 3, стадия ХПН Диабетическая 5 5,4 ретинопатия, 27 31,3 ретинопатия, 17 19,7 ретинопатия, 9 10,4 непролиферативная Диабетическая препролиферативная Диабетическая пролиферативная ИБС 61 70,9 ЦВБ 20 23,2 Ангиопатия сосудов нижних конечностей 19 22,09 Отсутствие признаков ангиопатии 7 7,5 Оптимальная схема лечения пациентов с СД типа 2 выбиралась в соответствии с положениями Консенсуса совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа [20]. Пациенты, включенные в группу СД 2 типа, получали следующее лечение: 1. Пероральные сахароснижающие препараты: -производные сульфанилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глипизид), иДПП 4 – 6 (6,4 %) пациентов; -метформин – 9 (9,7 %) пациентов; -сочетание метформина с производными сульфанилмочевины, и-ДПП 4 - 9 (9,7 %) пациентов; 43 2. Комбинированная терапия, включающая пероральные сахароснижающие препараты и инсулин, – 19 (20,4%) пациентов; 3. Монотерапия инсулином - 50 (53,8%) пациентов. Большое число инсулинзависимых пациентов с СД типа 2 можно объяснить особенностями отбора участников исследования в условиях стационара, где традиционно концентрируются больные, не достигшие индивидуальных целей лечения и требующие коррекции недостаточно эффективной терапевтической стратегии. 2.2.3. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией Для участия в исследовании были отобраны 30 пациентов, проходивших стационарное лечение в связи с эссенциальной артериальной гипертензией, из них 12 мужчин (40%) и 18 женщин(60%). Возраст пациентов был от 34 до 70 лет, в среднем 56,1 ± 8,1 лет. Длительность заболевания лиц данной группы варьировалась от 3 до 20 лет, в среднем составляя 7,3 ± 4,1 года. Большей части (83,3%) пациентов была установлена 2 стадия гипертонической болезни, 1-я и 2-я стадия АГ у 6,7% и 10,0% пациентов. По результатам офтальмологического обследования абсолютное большинство (93,3%) больных данной группы имели признаки гипертонической ангиопатии, у 65,7% выявлено поражение почек. На момент включения в исследование все больные получали адекватную гипотензивную терапию, показатели гемодинамики были стабилизированы на уровне «целевых» значений АД. 2.2.4. Контрольная группа здоровых лиц. В контрольную группу были включены относительно здоровые доноры отделения переливания крови ГУЗ «Клиническая больница № 4», в количестве 32 человек, из них мужчин - 20 человек (62,5%) и 12 женщин (37,5%), в возрасте от 35 до 53 лет. Средний возраст лиц в контрольной группе составил 50,3 ± 4,8 лет. 2.2.5 Критерии включения больных в исследование и критерии исключения. В соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice) [13], в исследование включались больные, давшие письменное согласие на участие в исследовании и не относящиеся к «уязвимым» социальным группам, таким как беременные 44 женщины, студенты, военнослужащие, больные с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями и лица с выраженными нарушениями психики и органов чувств. Следование данному правилу не позволило включить в исследование больных с терминальной хронической сердечной недостаточностью III стадии по классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Г. и хронической болезнью почек 5 стадии. В исследование не включались больные, перенесшие любую клиническую форму обострения атеросклеротического процесса менее чем 6 месяцев назад, больные с онкологическими заболеваниями и подозрением на них, больные с отклонениями в результатах лабораторно-инструментальных обследований неустановленного генеза (анемии, лихорадка и т.д.), больные с аутоиммунными и аллергическими заболеваниями, больные активным туберкулезом, а также лица, злоупотребляющие алкоголем и принимающие психоактивные препараты. Критериями исключения из исследования являлись острые осложнения СД, острые заболевания, развившиеся в процессе обследования или в предшествующие 3 месяца, нежелание или невозможность для больного продолжать дальнейшее участие в исследовании. 45 Глава 3. Материалы и методы 3.1 Общеклинические методы обследования пациентов В исследование были включены три группы пациентов: пациенты с СД 1 и 2 типа, группа пациентов с АГ и контрольная группа здоровых добровольцев. Группа пациентов с АГ включена в исследование с целью сравнительной оценки уровней циркулирующих маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с диабетической и «недиабетической» ангиопатией. Обследование пациентов с СД и АГ проводилось на базе эндокринологического и терапевтического отделений ГУЗ « Клиническая больница №4» в сроки госпитализации по поводу основного заболевания. Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое и лабораторное обследование, включающее в себя опрос и сбор анамнеза, физикальное обследование и антропометрию, инструментальное обследование. Анамнестические данные включали информацию о длительности заболевания, наличии или отсутствии наследственной отягощенности, предшествующем обучении по программе «Школа сахарного диабета», самоконтроле, характере проводимой терапии. Антропометрическое исследование проводилось для оценки наличия и степени выраженности избытка массы тела. Комплекс лабораторного обследования включал общий анализ крови и мочи, инфекционный спектр (сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С). Стандартное биохимическое исследование включало определение уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, электролитов крови, общего холестерина крови и липидных фракций, показателей коагулограммы (ПТИ, МНО, АЧТВ). Состояние углеводного обмена оценивалось по данным исследования «тощаковой гликемии», суточному профилю гликемии, величине Нb A1c, уровню базального и стимулированного С-пептида. Для всех участников исследования обязательными были инструментальные исследования: электрокардиогрфия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография или флюорография органов грудной клетки. 46 Контроль АД осуществлялся путем измерения «офисного» АД, по показаниям выполнялось СМАД. Диагностика отдельных видов ангиопатии осуществлялась с помощью дополнительных методов исследования в соответствии с рекомендациями ФГБУ ЭНЦ. Диагностика ДН включала 3-кратное исследование альбумина в утренней порции мочи с использованием диагностических тест - полосок « Микраль – тест» («La Roche», Швейцария). Экскрецию альбумина от 30 мг/сутки до 300 мг/сутки в трех тестах расценивали как постоянную микроальбуминурию, один или два положительных теста – как транзиторную микроальбуминурию. Всем пациентам выполнялось исследование мочевого осадка, креатинина, мочевины и калия крови. Стадия ХБП устанавливалась на основании величины СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта – Голта с учетом пола, возраста и уровня креатинина сыворотки крови.[32] Диагноз диабетической ретинопатии устанавливался врачом- офтальмологом на основании базовых методов офтальмологического исследования: визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза, прямой офтальмоскопии глазного дна. Часть пациентов проходила обследование в условиях МНТК « Микрохирургия глаза», где по показаниям проводилась лазерофотокоагуляция сетчатки. Диагностика ДП проводилась с участием врача - невролога и была направлена на выявление симптоматики, чувствительности типичной а «активной» и также количественную (болевой, тактильной, «пассивной» оценку нейропатической различных вибрационной, видов температурной, проприоцептивной) с использованием шкалы неврологических расстройств NDS (Neuropathy Disability Score). Для диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии применялась проба с ортостатической гипотонией (снижение АД≥30 мм Hg при перемене положения тела больного с горизонтального на вертикальное), проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании). 47 Для выявления сердечно - сосудистой патологии использовался алгоритм кардиологического обследования больного сахарным диабетом, дополнительные обследования проводились по рекомендации врача - кардиолога с учетом клинических особенностей ИБС у данной категории пациентов. Диагностика хронических форм ЦВБ включала нейропсихологическое исследование по методике MMSE c целью объективизации когнитивных расстройств. Объем дополнительного инструментального исследования ЦНС определялся врачом-неврологом, Диагностика ДАНК включала клинические методы выявления нарушений периферического кровообращения: пальпацию и аускультацию артерий. Дополнительным инструментальным методом оценки магистрального кровотока служило проведение ультразвуковой допплерографии с расчетом ЛПИ (лодыжечно - плечевого индекса). Данные обследования пациентов заносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту. КАРТА БОЛЬНОГО №_____ История болезни №_____ 1.Фамилия_______________ 2.Возраст______________ Имя_____________________ Отчество________________ 3.Пол: М Ж 4. Работает Пенсионер 5.Адрес: Волгоград, ул.__________________, дом_________, кв___________. 6.Ds:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. Жалобы: 8. Анамнез заболевания: - длительность_____ лет - вид сахароснижающей терапии 48 - сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, перенесенные ТИА, ОНМК - предшествующее лечение: ЛФК 8.Факторы риска - избыточный вес, ожирение - отягощенная наследственность по СД - отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии - злоупотребление алкоголем, курением 9. Объективный статус Рост______ Вес______ ИМТ______ АД_______ ЧСС______ ГОСТ_________________________________________ Пульсация периферических артерий_____________________________________ Нарушение чувствительности: -вибрационной -температурной -болевой -тактильной -проприоцептивной Мышечная слабость, атрофия Наличие деформаций, трофических язв стоп 10. Лабораторные данные: (на момент поступления, на момент выписки) - общий анализ крови__________________________________________________ ____________________________________________________________________ -общий анализ мочи___________________________________________________ -общий белок, белковые фракции________________________________________ -электролиты крови___________________________________________________ - коагулограмма: ПТИ, МНО, время рекальцификации, тромботест, этаноловый тест, фибриноген -мочевина крови______________________________________________________ - креатинин крови_____________________________________________________ - гликемический профиль______________________________________________ 49 - Hb A1c____________ - С-реактивный белок_______________ - микроальбуминурия________________ - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - липидный спектр____________________________________________________ - эндотелин-1________________________________________________________ -ффВ________________________________________________________________ -е-NOS______________________________________________________________ 11. ЭКГ 12. Осмотр окулиста 13. Осмотр невролога 14. Осмотр сосудистого хирурга 15. Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) 16. Рентгенография стоп и голеностопных суставов в 2-х проекциях. 17. Характер проводимой терапии. 3.2 Определение содержания эндотелина-1, ффВ и е-NOS в сыворотках крови. Наряду со стандартным клиническим обследованием всем участникам исследования проводилось исследование уровня эндотелина-1, ффВ и е-NOS в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Образцы крови для исследования забирались у пациентов утром натощак, в дальнейшем путем центрифугирования получали сыворотку, являвшуюся субстратом для лабораторного анализа. 3.2.1 Методика определения концентрации эндотелина-1 Для определения содержания эндотелина – 1 в сыворотке крови использовался иммуноферментный набор для количественного определения эндотелина (1 – 21) человека в сыворотке, плазме, моче, слюне и супернатантах клеточных культур производства компании «Biomedica», Австрия. Перед началом анализа все реагенты и образцы сывороток размораживались и выдерживались до достижения комнатной температуры (18 – 26 ̊ С). В лунки вносились по 50 мкл стандартов, 50 образцов и контролей в дублях, в каждую ячейку добавлялись детектирующие антитела (по 200 мкл), тщательно перемешивались. Стрипы инкубировались под пленкой в течение 24 часов при комнатной температуре. После инкубации ячейки 5-тикратно промывались 300 мкл разведенным буфером для промывок. Далее во все ячейки добавлялся ферментный конъюгат (по 200 мкл) и в течение часа стрипы инкубировались под пленкой при комнатной температуре (18 - 26 ̊ С). После удаления содержимого ячейки 5-тикратно промывались 300 мкл разведенным буфером для промывок. Далее во все ячейки вносился субстрат (по 200 мкл) и стрипы инкубировались в течение 30 минут в защищенном от света месте. Реакция останавливалась внесением 50 мкл стоп - реагента и измерялась оптическая плотность растворов в ячейках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм относительно воздуха. Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией эндотелина-1: 0 фмоль/мл, 0,625 фмоль/мл, 1,25 фмль/мл, 2,5 фмоль/мл, 5 фмоль/мл, 10 фмоль/мл (ось абсцисс). Концентрацию эндотелина-1 в исследуемых образцах сыворотки определяли по значениям оптической плотности, используя калибровочную кривую. 3.2.2 Методика определения концентрации ффВ. Для определения содержания ффВ в сыворотке крови использовался иммуноферментный набор для количественного определения ффВ Technozym® vWF:Ag ELISA производства фирмы «Technoclone», Австрия. Перед началом анализа все реагенты и образцы сывороток размораживались и выдерживались до достижения комнатной температуры (20 – 25̊ С). В лунки вносились по 50 мл калибраторов, образцов и контролей в дублях и в каждую ячейку добавлялся рабочий раствор конъюгата (по 50 мкл). Стрипы инкубировались в течение 45 минут при температуре 37̊ С. После инкубации ячейки 3-хкратно промывались 200 мкл разведенного буфера 51 для промывок. Далее во все ячейки вносился раствор субстрата (по 100 мкл) и стрипы инкубировались под пленкой в течение 15 минут при комнатной температуре. Реакция останавливалась внесением 100 мкл стоп - реагента и измерялась оптическая плотность спектрофотометра «Униплан» растворов в ячейках с помощью вертикальным лучом с длиной волны 450 нм относительно воздуха. Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией ффВ: 0 ед/мл, 0,14 ед/мл, 0,38 ед/мл, 0,67 ед/мл, 1,40 ед/мл (ось абсцисс). Концентрацию ффВ в исследуемых образцах сыворотки определяли по значениям оптической плотности, используя калибровочную кривую. 3.2.3 Методика определения концентрации e- NOS Для определения содержания e- NOS в сыворотке крови использовался иммуноферментный набор для количественного определения человеческой эндотелиальной синтазы оксида азота производства компании «R&D Systems», UK. Перед началом анализа все реагенты и образцы сывороток размораживались и выдерживались до достижения комнатной температуры (18 – 25 ̊ С). В лунки вносили по 100 мкл рабочего раствора белкового буфера и добавляли по 100 мкл стандартов, образцов и контролей в дублях. Стрипы инкубировались под пленкой в течение 2 часов при комнатной температуре на шейкере при 500 rmp. После инкубации содержимое ячеек полностью удалялось, ячейки 3-хкратно промывались 400 мкл разведенным буфером для промывок. Далее во все ячейки добавлялся ферментный конъюгат поликлональных антител к e-NOS (по 200 мкл) и в течение 2 часов стрипы инкубировались под пленкой при комнатной температуре (18 - 25̊ С) на шейкере. После удаления содержимого ячейки 3хкратно промывались 400 мкл разведенным буфером для промывок. Далее во все ячейки вносился субстратный раствор (по 200 мкл) и стрипы инкубировали в течение 30 минут при комнатной температуре на столе, защищая от света. Реакция останавливалась внесением 50 мкл стоп - раствора и измерялась 52 оптическая плотность растворов в ячейках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм относительно воздуха. Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией e-NOS: 0 пг/мл, 62,5 пг/мл, 125 пг/мл, 250 пг/мл, 500 пг/мл, 1000 пг/мл, 2000 пг/мл, 4000 пг/мл (ось абсцисс). Концентрацию e-NOS в исследуемых образцах сыворотки определяли по значениям оптической плотности, используя калибровочную кривую. 3.3 Статистическая обработка результатов Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием непараметрических методов. Достоверность различий оценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни, различия частот оценивали по критерию χ2. Различия считали достоверными при доверительном интервале р ˂0,05. Корреляционный анализ проводили по методу Spearman. При достоверности р ˂0,05 и R ˂0,03 взаимосвязь параметров считали слабой, при р˂0,05 и R ˃0,06 взаимосвязь расценивали как сильную [9,11]. Сравнительный анализ диагностической эффективности определения уровней циркулирующих маркёров ДЭ у пациентов с различными видами ДАП проведен с использованием функции построения ROC - кривых пакета статистической программы SPSS 10.0. Прогностическую силу теста определяли по показателю AUC (Area Under the Curve). Интервальные значения AUC для оценки качества теста: 0,9 - 1,0 «великолепное», 0,8 – 0,9 «отличное», 0,7 - 0,8 «очень хорошее», 0,6 — 0,7 «хорошее» [87]. Референсное значение показателя для диагностики ДАП, соответствующее наилучшему соотношению чувствительности и специфичности, было определено как точка на ROC-кривой, расположенная ближе всего к левому верхнему углу и рассчитанная как L(0,1)=(1- специфичность)2+(1-чувствительность)2. Определение референсного значения маркера позволило рассчитать следующие показатели: а(t+) – истинно положительный тест при наличии ангиопатии, b(f+) – 53 ложно положительный тест в отсутствие ангиопатии, при отрицательных тестах: с(f-) – ложно отрицательный при наличии ангиопатии, d(t-) – истинно отрицательный в отсутствие ангиопатии). Аналитические характеристики наиболее эффективных тестов: диагностическая чувствительность (ДЧ) - а/(а+с) = доля истинно положительных тестов среди лиц, имеющих данную патологию; диагностическая специфичность (ДС) - d/(b+d) = доля истинно отрицательных тестов в отсутствие изучаемой патологии; предсказательная ценность положительного теста (ПЦП) - a/(a+b) = доля истинно положительных тестов среди всех положительных тестов; предсказательная ценность отрицательного теста (ПЦО) - d/(c+d) = доля истинно отрицательных тестов среди всех отрицательных тестов; диагностическая эффективность метода (ДЭф) (a+d)/(a+b+c+d) = доля истинных результатов среди всех результатов [113]. - 54 Глава 4. Результаты определения уровней эндотелина-1, ффВ, e-NOS в крови пациентов основной группы в сравнении с больными, страдающими АГ и контрольной группой здоровых лиц 4.1. Анализ закономерности распределения циркулирующих маркеров ДЭ в обследованных группах. На первом этапе статистической обработки результатов исследования была произведена оценка соответствия полученных экспериментальных данных закону нормального распределения. Изучен характер распределения уровней циркулирующих маркеров ДЭ (эндотелина-1, ффВ, e-NOS) в группах пациентов с СД, АГ и контрольной группе здоровых лиц. Нами использованы два параллельных метода: тест Колмогорова – Смирнова, а также оценка показателей ассиметрии и эксцесса и их стандартных ошибок. Результаты представлены в таблице № 7. Таблица № 7. Оценка соответствия распределения эндотелина-1, ффВ и е NOS в основной и контрольных группах закону нормального распределения. Эндотелин - 1 СД АГ Контр СД ФфВ АГ е - NOS Контр СД АГ Контр Тест 3,322 1,839 0,956 КолмогороваСмирнова, Z р 0,000 0,002 0,310 Асимметрия; 5,217 0,852 1,202 2,049 0,350 2,436 -,244 -,043 0,571 стандартная ошибка 0,217 0,427 0,427 0,217 0,427 0,427 0,217 0,427 0,427 Эксцесс; 39,813 0,488 1,491 5,552 -1,22 5,891 -,605 -1.016 1,071 стандартная ошибка 0,431 0,833 0,833 0,431 0,833 0,427 0,431 0,833 0,833 Примечание:-отклонение от нормального распределения считается существенным при значении р ˃ 0,05; - распределение считается близким к нормальному, если значение асимметрии и эксцесса имеют тот же порядок, что и их стандартные ошибки. Анализируя приведенные в таблице № 7 данные необходимо отметить, что распределение признака, близкое к нормальному, имеет место лишь для 55 показателя е-NOS в группе пациентов с СД и по результатам теста КолмогороваСмирнова (величина статистической значимости р = 0,310), и по сравнению порядковых величин асимметрии и эксцесса и их стандартных ошибок (асимметрия -0,430 и эксцесс -0,605 со стандартными ошибками 0,217 и 0,431 соответственно). В других группах выявлено существенное отклонение распределения изучаемых показателей от нормального (величина статистической значимости р ˃ 0,05 по результатам теста Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса отличны от порядковых значений их стандартных ошибок). Следовательно, применение параметрических обработки результатов исследования методов статистической в данном случае следует считать нецелесообразным. В дальнейшем расчёты будут проводиться с использованием непараметрических методов. 4.2 Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц в обследованных группах. На следующем этапе «базальные» уровни циркулирующих маркеров эндотелиальной дисфункции были определены у пациентов, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертензией, а также у здоровых лиц. Представленные в таблице № 8 данные указывают на достоверное превышение уровней эндотелина-1 и ффВ в основной группе аналогичных показателей в группах сравнения и контроля, а также достоверно значимое снижение уровня еNOS у больных с СД в сравнении с пациентами, страдающими АГ и здоровыми участниками исследования. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с АГ достоверно отличалось от такового в группе контроля. Поскольку изменение уровней циркулирующих маркеров ДЭ имеет место при различных патологических состояниях и отражает воздействие на эндотелий множества факторов, общепринятых значений для содержания данных показателей в крови здоровых лиц не существует. Для оценки частоты и степени изменения уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS в исследуемых группах нами 56 были определены нормальные референсные значения этих показателей по методике, описанной в главе № 3. Таблица № 8. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД, АГ и контрольной группы. Ме (межквартильный интервал) Эндотелин -1, фмоль/мл, ффВ, ед/мл, е – NOS, пг/мл, СД 1,83 (1,33; 2,4825)' 5,38 (2,7825; 8,51)' 243,5(174,0; 307,5)' АГ 1,24 (0,9125;2,21)" 2,735(0,38; 5,11)" 295,5(206,5;367,5)" Контроль 0,53(0,1675; 0,725) 0,31 (0,17; 1,0125) 381,0(279,0;427,75) Примечание: '- р˂0,05 в сравнении с группами АГ и контроля; "-р˂0,05 в сравнении пациентов с АГ и контрольной группы; U-критерий. Значения нормальных показателей эндотелина-1, ффВ и е-NOS представлены в таблице № 9. Таблица № 9. Референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе контроля. Оптимальный Эндотелин-1, ффВ, е-NOS, фмоль/мл ед/мл пг/мл 0,66 1,07 338,0 порог Таким образом, используя оптимальное пороговое значение исследуемых показателей в группе контроля, стало возможным оценить количество пациентов, имеющих повышенный уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД, а также в группах сравнения и контроля. Из представленных в таблице № 10 данных видно, что максимальное количество пациентов, имеющих повышенные уровни эндотелина-1 и ффВ, отмечалось в группе СД (94,4% и 96,8% соответственно), причем отличие от групп сравнения и контроля носило достоверный характер. Частота случаев снижения уровня е-NOS в группах СД и 57 АГ (более 70 %) не имела достоверных отличий, что может свидетельствовать о патогенетической роли эндотелиального дисбаланса в развитии ангиопатии различного (как «диабетического», так и «гипертонического») генеза. Достоверными были различия частот изменения данного показателя в группах СД и АГ по сравнению с контрольной группой. Таблица № 10. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе СД, АГ и здоровых лиц относительно референсного значения для контрольной группы. СД Эндотелин-1˃0,66 ффВ ˃1,07 е-NOS ˂338,0 фмоль/мл ед/мл пг/мл N % N % N % 117 94,4 ± 2,06' " 120 96,8 ± 1,6' " 104 83,9 ± 3,3' АГ 25 Контроль 7 83,3 ± 6,8̽ 21 70,0 ± 8,5̽ 21 70,0 ± 8,5̽ 23,3 ± 7,8 7 23,3 ± 7,8 12 40,0 ± 9,09 Примечание: '- р˂0,05 СД в сравнении с группой контроля; "- р˂0,05 СД в сравнении с группой АГ; ̽ - р˂0,05 АГ в сравнении с группой контроля; для всех – χ2-критерий. Далее по описанной в главе № 3 методике нами были определены пограничные референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в исследуемых сыворотках для пациентов с СД. Оптимальные пороговые значения, характерные для СД, представлены в таблице № 11. Таблица № 11. Референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе пациентов с СД. Оптимальный порог Эндотелин -1, ффВ, е-NOS, фмоль/мл ед/мл пг/мл 1,28 5,02 282 58 Таким образом, располагая информацией о величинах пограничных референсных значений исследуемых маркеров, характерных для СД, мы рассчитали количество пациентов, имеющих повышенный уровень эндотелина-1 и ффВ, а также пониженный уровень е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля. Полученные данные представлены в таблице № 12. Таблица № 12. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля относительно пограничного референсного значения для СД. Эндотелин-1˃1,28 ффВ ˃5,02 е-NOS ˂282,0 фмоль/мл ед/мл пг/мл N % N % N % СД 95 76,6 ± 3,8' " 77 62,1 ± 4,3' " 81 65,3 ± 4,2' " АГ 13 43,3 ± 9,1 ̽ 7 23,3 ± 7,7 ̽ 11 36,7 ± 8,7 6,7 ± 4,5 2 6,7 ± 4,5 8 26,7 ± 8,1 Контроль 2 Примечание: '- р˂0,05 СД в сравнении с группой контроля; "- р˂0,05 СД в сравнении с группой АГ; ̽ - р˂0,05 АГ в сравнении с группой контроля; для всех – χ2-критерий. Наиболее часто превышение пограничного референсного значения эндотелина-1 отмечено нами в основной группе (76,6%), причем повышенные уровни данного показателя у пациентов с АГ (43,3%) и здоровых лиц (6,7%) были зафиксированы достоверно реже. Аналогичные изменения характерны для уровня ффВ: максимальная частота повышения уровня данного маркера отмечалась также у пациентов с СД (62,1%), превышая аналогичный показатель в группе больных с АГ (23,3%) более чем вдвое, а в группе здоровых лиц (6,7%) – на порядок. В обоих случаях различия носили достоверный характер. Снижение уровня е-NOS было наиболее характерным для пациентов с СД (65,3%), в группах больных с АГ и здоровых лиц частота пониженного уровня еNOS отмечалась достоверно реже, хотя между собой эти группы достоверно не различались. 59 4.3 Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа. Изучение содержания маркеров ДЭ в крови пациентов с СД 1 и 2 типа показало, что максимальные значения изучаемых признаков характерны для пациентов с СД в сравнении с пациентами с АГ и здоровыми участниками исследования. Уровни эндотелина-1 и фактора фон Виллебранда в группе пациентов с сахарным диабетом типа 2 достоверно превышают аналогичные показатели в группе пациентов с АГ и контрольной группе, тогда как уровень eNOS у этих пациентов достоверно снижен в сравнении с группами контроля и АГ. Результаты анализа содержания в крови пациентов с СД 1 и 2 типа эндотелина1, ффВ и e-NOS представлены в таблице № 13. Нами отмечено достоверное различие уровней ффВ и e-NOS в группах пациентов с СД 1 и 2 типа, характер которого позволяет предполагать наличие более выраженного эндотелиального дисбаланса у пациентов старшей возрастной группы. Таблица № 13. Содержание маркеров дисфункции эндотелия при СД 1 и 2 типа. энд-1 N СД 1 типа СД 2 типа АГ Контроль ффВ e-NOS Ме (межквартильный интервал) 31 1,59 2,94̽ 283,0̽ (1,85; 6,61) ̽ 5,42̽̽ ̽ (232,0; 335,0) 93 (1,21; 2,17) 1,85̽̽ ̽ (1,48; 2,5) (4,05; 9,89) (158,0; 306,0) 1,24' 2,73' 295,0' (0,91; 2,21) (0,38; 5,09) (206,5; 367,5) 0,53 0,31 381,0 (0,16; 0,72) (0,17; 1,01) (279,0; 427,7) 30 30 235,0̽ ̽ Примечание: ̽ - р˂0,05 по сравнению с группой СД типа 2; ̽ ̽ - р˂0,05 по сравнению с группой АГ и контрольной группой; '- р˂0,05 группа с АГ по сравнению с группой контроля; все U-критерий. Используя значение пограничных референсных значений исследуемых 60 показателей, характерных для СД, мы провели сравнительный анализ частот повышения уровней эндотелина-1 и ффВ, а также снижения уровня е-NOS в группах больных с СД 1 и 2 типов, а также у пациентов с АГ и здоровых участников исследования. Полученные данные представлены в таблице № 14. Как видно из представленных данных, наиболее часто изменение уровней всех трех циркулирующих маркеров ДЭ имело место у пациентов, страдающих СД. Максимальное количество положительных проб отмечено нами в группе больных с СД 2 типа, и в группе пациентов с СД 1 типа выявленные тенденции сохранялись, достоверно ниже было лишь число больных СД 1 типа, имеющих повышенный уровень ффВ. Таблица № 14. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина1, ффВ и е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля относительно пограничного референсного значения для СД. Эндотелин-1˃1,28 ффВ ˃5,02 е-NOS ˂282,0 фмоль/мл ед/мл пг/мл N СД % N % N % 21 67,7 ± 8,4 13 41,9 ± 8,86* 16 51,6 ± 8,97 73 78,5 ± 4,1' 63 67,7 ± 4,8' 65 69,9 ±4,7' 13 43,3 ± 9,1'' 7 23,3 ± 7,7'' 11 36,7 ± 8,7 6,7 ± 4,5 2 6,7 ± 4,5 8 26,7 ± 8,1 1 типа СД 2 типа АГ Контроль 2 Примечание: * - р˂0,05 СД 1 типа в сравнении с СД 2 типа; '- р˂0,05 СД 2 типа в сравнении с группой АГ и контроля; "- р˂0,05 АГ в сравнении с группой контроля; для всех – χ2-критерий. В группах участников с АГ и здоровых лиц эндотелиальный дисбаланс отмечен нами достоверно реже, чем у пациентов с СД 2 типа, уровни эндотелина- 61 1 и ффВ у лиц с АГ были повышены в большем количестве случаев, чем у здоровых лиц. Лишь частота снижения уровня е-NOS с группах сравнения и контроля не носила достоверного характера. Нарушение баланса эндотелиальных субстанций при целом ряде нозологий свидетельствует о патогенетической общности ангиопатии различного происхождения. Однако столь значительное повышение уровней исследуемых маркеров ДЭ у пациентов с СД в сравнении с таковыми в группе пациентов с АГ служит доказательством особой роли хронической гипергликемии в нарушении эндотелиального статуса и повреждении сосудов. 4.4 Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа в зависимости от длительности заболевания. Частота выявления различных видов ДАП нарастала с увеличением длительности заболевания, составляя 58,3% в группе пациентов с длительностью СД не более 5 лет, 93,1 % при длительности СД от 5 до 10 лет. Длительное течение СД всегда сопровождалось развитием ДАП. Уровни циркулирующих маркеров ДЭ были изучены у пациентов с СД в зависимости от длительности заболевания. Данные для общего числа больных основной группы представлены в таблице № 15 . Таблица № 15 . Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД в зависимости от длительности заболевания. Ме (межквартильный интервал) 0 -5 лет N=36 5 – 10 лет N=29 10 – 15 лет более 15 лет N=22 N=37 Эндотелин-1, 1,48(0,99;1,87) 1,8(1,28;3,22) 1,75(1,23;2,44) 2,17(1,69;3,38)̽ фмол/мл ффВ, ед/мл 4,5(1,83;6,38) 5,36(2,61;8,65) 5,38(4,72;10,2) 6,65(5,18;11,45)̽ e-NOS, пг/мл 243,0(162;305) 250,0(205;332) 232,0(113;303) 256,0(198;307) Примечание: ̽ - р˂0,05, U-критерий, в сравнении с первым значением в ряду. Как видно из представленных в таблице данных, длительное течение 62 заболевания сопровождается достоверным увеличением уровней эндотелина-1 с 1,48 фмоль/мл в дебюте заболевания до 2,17 фмоль/мл у пациентов с длительностью СД продолжительностью более 15 заболевания лет, причем такого в группах нарастания не со средней наблюдается. Аналогичным образом происходит изменение уровня ффВ, концентрация которого от 4,5 ед/ мл в дебюте СД возрастает до 6,65 ед/ мл в группе пациентов с длительным течением СД, достоверно не меняясь в периоде «средней» продолжительности заболевания. Содержание e-NOS недостоверно различалось у пациентов с различной длительностью СД, оставаясь сниженным на всех этапах течения заболевания. Таким образом, установлена взаимосвязь ДЭ с длительностью СД. Наиболее значимое повышение уровня эндотелина-1 и ффВ ассоциировано с длительным течением СД. Выявленные закономерности указывают на усугубление нарушений эндотелиального статуса у пациентов с СД с увеличением длительности заболевания. 4.5 Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от качества контроля углеводного обмена. Нами было проанализировано содержание эндотелина-1, ффВ и e-NOS у больных с СД в зависимости от качества контроля углеводного обмена. Так как достоверных отличий между пациентами с СД 1 и 2 типа по показателю Hв А1с выявлено не было, отдельно анализ в указанных группах не проводился. Неудовлетворительное качество компенсации углеводного обмена было ассоциировано с увеличением относительного числа больных, имевших признаки ДЭ. При уровне Нв А1с менее 7% признаки нарушения эндотелиального статуса обнаружены нами у 75,9 % пациентов. Ухучшение гликемического контроля приводит к увеличению частоты выявления признаков ДЭ (84,2 % при уровне Нв А1с от 7 до 9% и 96,2 % при уровне Нв А1с более 9%). В группе пациентов, достигших «целевого» уровня Hв А1с ˂ 7% , качество 63 гликемического контроля оценивалось как удовлетворительное, превышение уровня Hв А1с от 7 до 9% указывало на недостаточный гликемический контроль, а показатель Hв гликемического А1с выше контроля означал 9% и неудовлетворительное наличие хронической качество гипергликемии, ассоциированной с высоким риском развития ангиопатии. Полученные результаты представлены в таблице № 16. Таблица № 16. Уровень циркулирующих маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с СД в зависимости от качества контроля углеводного обмена. Ме (межквартильный интервал) Hв А1с ˂ 7%, Hв А1с 7 - 9% N = 19 Эндотелин-1, Hв А1с ˃ 9% N = 52 N =53 1,59(0,68; 2,04) 1,68(1,21; 2,17) 2,3(1,60;3,72)* 5,03(2,49; 8,65) 5,36(2,43; 9,23) 6,44(4,05; 9,93) фмол/мл ффВ, ед/мл e-NOS, 240,0(159,0; 308,0) 264,0(205,0; 322,0) 232,0(115,5; 292,5) пг/мл Примечание: *- р˂0,05, U-критерий, в сравнении с предшествующей группой и первым значением в ряду. Как видно из представленных данных, достоверное повышение уровня эндотелина-1 достоверно связано с прогрессивным ухудшением качества гликемического контроля, причем данный показатель в группе с «неудовлетворительным» контролем превышает аналогичный и в группе достигших «целевого» уровня Hв А1с, и в группе с «промежуточными» значениями Hв А1с. Достоверных различий в содержании ффВ и e-NOS у пациентов с различным качеством гликемического контроля нами не отмечено. Таким образом, повышение уровня эндотелина-1 в настоящем исследовании является критерием недостаточного или неудовлетворительного гликемического контроля, что позволяет рассматривать этот показатель как дополнительный 64 критерий оценки качества углеводной компенсации и адекватности выбранной схемы лечения. 4.6 Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД в зависимости от наличия общепринятых факторов сердечно-сосудистого риска. Нами была проанализирована частота обнаружения повышенных уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS в крови пациентов с СД в зависимости от наличия и сочетания общепринятых факторов сердечно-сосудистого риска: избыточной массы тела и ожирения, дислипидемии, гиперкоагуляции (увеличение ПТИ и снижение МНО), АГ и повышения уровня Нв А1с. Полученные данные представлены в таблице № 17. Таблица № 17. Частота обнаружения ДЭ у пациентов с СД в зависимости от наличия факторов сердечно - сосудистого риска. 1-2 ФР, N=25 3 ФР, N=37 4-5 ФР, N=62 Эндотелин-1 64,0 %, N=16 70,3 %, N=26* 83,9 %, N=52* ФфВ 56,0 %, N=14 59,5 %, N=22 64,5 %, N=40* е-NOS 44,0 %, N=11 69,4 %, N=24* 73,0 %, N=45* Примечание: * - р˂0,05 в сравнении с первым значением в ряду; χ2-критерий. Из представленных в таблице № 17 данных видно, что количество пациентов с СД, имеющих признаки нарушения эндотелиального баланса, нарастает с увеличением количества факторов сердечно - сосудистого риска. Наиболее часто превышение референсных значений циркулирующих маркеров ДЭ отмечено нами в группе пациентов, имеющих 4 и более факторов риска, отличия от группы лиц с минимальным набором факторов риска имели достоверный характер. Однако и у пациентов, имеющих не более 1-2 факторов риска, наблюдалась довольно высокая частота выявления признаков ДЭ (повышения уровней эндотелина-1 у 64 %, ффВ у 56%,е -NOS у 44% больных). Динамика частоты обнаружения повышенных уровней циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от наличия факторов сердечно сосудистого риска представлена на рис.№ 3. 65 90 80 70 60 50 эндотелин-1 40 ффВ е-NOS 30 20 10 0 1-2 ФР 3 ФР 4-5 ФР Рисунок № 3. Частота выявления признаков ДЭ у пациентов с СД в зависимости от наличия факторов сердечно - сосудистого риска. Таким образом, выраженность эндотелиального дисбаланса у пациентов с СД зависит от наличия и сочетания общепринятых факторов сердечно-сосудистого риска. Частота выявления повышенных уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS максимальна у пациентов, имеющих сочетание нескольких факторов в сравнении с пациентами, имеющими более благоприятный преморбидный статус. 4.7 Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от характера сахароснижающей терапии. Нами были изучены уровни циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от характера проводимой терапии. Все пациенты с СД 1 типа получали препараты генно-инженерных инсулинов по интенсифицированной схеме, 3 пациента получали инсулин с помощью инсулиновой помпы. Сахароснижающая терапия пациентов с СД 2 типа проводилась с использованием различных схем: монотерапия метформином или препаратами сульфанилмочевины( СМ), комбинация ПССП (пероральных сахароснижающих 66 препаратов), монотерапия инсулином или комбинация инсулина с ПССП. Полученные данные представлены в таблице № 18. Таблица № 18. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД 1 и 2 типа в зависимости от характера сахароснижающей терапии. Ме (межквартильный интервал) СД 2 тип СД 1 тип Энд1 ФфВ е- Метформин Комбинация Инсулин ПССП + ПССП Инсулин 1,59 1,37* 1,79 1,77 2,05" (1,21;2,17) (0,98;1,76) (1,02;2,26) (1,59;2,50) (1,56;3,36) 2,94 4,48* 5,02 5,42 6,23" (1,85;6,61) (2,23;5,61) (2,59;7,21) (5,03;12,9) (4,74;9,91) 283,0 278,0 264,0 273,0 220,0" NOS (232,0;335,0) (167,0;308,0) (158,0;320,0) (158,0;345,0) (170,0;265,5) Примечание: * - р˂0,05, U-критерий, в сравнении с последующими в ряду; " - р˂0,05, U-критерий, в сравнении с вторым значением в ряду. Как следует из данных, представленных в таблице, у пациентов, получавших метформин, нарушения эндотелиального статуса менее выражены в сравнении с больными, получавшими другие виды сахароснижающей терапии. Выявленная закономерность может быть обусловлена как положительным влиянием самого препарата на функцию эндотелия, так и особенностями его назначения преимущественно в дебюте СД у пациентов без выраженных сосудистых осложнений. Максимальное повышение эндотелина-1 и ффВ, а также снижение е-NOS имело место в группе пациентов, получавших инсулин, что может быть связано с наиболее длительным течением СД и наличием манифестных форм ДАП у данной категории пациентов. 4.8 Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости характера сосудистых осложнений. Нами было изучено содержание циркулирующих маркёров ДЭ в основной группе пациентов с СД в зависимости от наличия и характера сосудистых 67 осложнений. Полученные данные представлены в таблице № 19. Таблица № 19. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от наличия и характера ДАП. Ме (межквартильный интервал) Энд-1, фмоль/мл ффВ, ед/мл е-NOS, пг/мл Все ДАП, N=107 1,85 (1,48; 2,54)* 5,38 (2,94; 9,87)* 240,0(174,0;306,0) ДР, N=74 2,0 (1,56; 3,15)* 5,74 (2,94; 8,95)* 233,5(174,0;303,0) ДН, N=80 1,91 (1,59; 3,09)* 5,74 (4,05; 9,89)* 240,0(174,0;306,0) ДП, N=93 1,99 (1,59; 3,09)* 5,58 (2,94; 9,94)* 235,0(174,0;306,0) ДМАП, N=69 1,91 (1,59; 3,35)* 6,74 (5,03; 10,2)* 226,0(127,0;271,5)* Без ДАП, N=17 1,33 (1,03; 1,82) 4,11 (2,1; 6,33) 273,0(189,0;335,0) АГ, N=30 1,24 (0,91; 2,21) 2,73 (0,38; 5,09) 295,5(206,5;367,5) Контроль,N=30 0,53 (0,16; 0,72) 0,31 (0,17; 1,01) 381,0(279,0;427,7) Примечание: *- р˂0,05 в сравнении с группой больных СД без ДАП, АГ и контрольной группой. Представленные данные свидетельствуют о достоверном превышении уровней эндотелина-1 и ффВ в группе пациентов с СД, имеющих ДАП, носило достоверный характер в сравнении с пациентами без ДАП, больными АГ и здоровыми людьми. Максимальный уровень эндотелина-1 отмечен нами у лиц с ДР (2,0 фмоль/мл) и ДП (1,99 фмоль/мл). Уровень ффВ был также достоверно повышен при всех вариантах ДАП, причем наибольшее значение (6,74 ед/мл) отмечено в группе пациентов, имеющих признаки поражения крупных сосудов. Уровень е-NOS в группе пациентов с ДМАП был достоверно ниже по сравнению с таковым у лиц без ДАП. Однако между больными с различными вариантами диабетической микроангиопатии и в её отсутствие достоверных различий по данному показателю не выявлено. Следует отметить, что уровни циркулирующих маркёров ДЭ у пациентов в отсутствие сосудистых осложнений СД не имели статистически достоверных 68 отличий от аналогичных показателей у лиц с АГ в группе сравнения. Полученные данные свидетельствуют о патогенетической роли эндотелиального дисбаланса в развитии сосудистых осложнений СД. Таким образом, нами выявлены закономерности изменения уровней циркулирующих маркеров ДЭ при СД. Наличие эндотелиального дисбаланса патогенетически связано с развитием и прогрессированием сосудистых осложнений СД. Отдельно нами было изучено содержание циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от степени тяжести различных видов ДАП. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов СД, имеющих признаки ДР, в зависимости от её стадии, представлены в таблице № 20. Таблица № 20. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от стадии ДР. Ме (межквартильный интервал) Стадия ДР Энд-1, фмол/мл ффВ, ед/мл e-NOS, пг/мл Непролиферативная Препролиферативная Пролиферативная N=39 N=22 N=13 1,71 (1,24; 2,50) 2,23 (1,49; 3,36) 2,43 (1,93; 6,95)̽ 5,35 (2,73; 7,18) 7,22 (5,29; 10,51)̊ 5,38 (3,49; 7,68)̊ 250,0 (205,0; 317,0) 227,0 (113,0; 291,2) 205,0 (136,0; 250,0)̽ Примечание: ̽ - р˂0,05 по сравнению с первым значением в ряду; ̊ - р˂0,05 по сравнению с предыдущим значением в ряду. Из представленных в таблице данных следует, что уровень эндотелина-1 повышается по мере прогрессирования заболевания, достигая наибольшего значения на поздней стадии ДР. Достоверное повышение этого показателя выявлено нами на стадии препролиферативной ретинопатии по сравнению с лицами, не имеющими признаков поражения сосудов сетчатки. Также по мере прогрессирования ДР происходит снижение уровня e-NOS , который в 69 пролиферативной стадии достоверно отличается от более ранних стадий. Уровень ффВ максимально повышен у пациентов в препролиферативной стадии ДР, достоверно снижаясь к III стадии заболевания. Характер изменений эндотелиального статуса у пациентов основной группы в зависимости от стадии развития ДН представлен в таблице № 21. Таблица № 21. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от стадии ДН. Ме (межквартильный интервал) Стадия ДН Без ДН Микроальбуминурия Протеинурия N=46 N=22 N=56 Энд-1, 1,60 (1,14; 2,06) 1,76 (1,44; 2,23) 2,10 (1,59; 3,42)* фмол/мл ффВ, 4,99 (1,85; 7,21) 6,63 (4,72; 11,82)̽ 5,40 (2,94; 8,65) ед/мл e-NOS, 265,0 (191,2; 327,7) 237,0 (170,0; 302,0) 237,5 (136,0; 306,0) пг/мл Примечание: *- р˂0,05 по сравнению с первым значением в ряду. Как видно, увеличение уровня эндотелина-1 происходит по мере прогрессирования ДН, максимальное значение зафиксировано нами на стадии протеинурии, однако различий содержания данного маркера при ДН в стадии микроальбуминурии и протеинурии достоверно не выявлено. Наибольшее значение ффВ отмечено нами в группе пациентов с ДН в стадии микроальбуминурии, причем этот показатель был достоверно выше значения в группе пациентов, не имеющих нефропатии и при ДН в стадии протеинурии. Нами не было отмечено достоверных изменений уровня e-NOS у пациентов с ДН по сравнению с больными, не имеющими данного осложнения. Выявленные закономерности свидетельствуют о нарастании дисбаланса эндотелиальных факторов по мере прогрессирования различных видов ДАП. На следующем этапе нами был проведен сравнительный анализ количества пациентов, имеющих изменённый уровень циркулирующих маркеров ДЭ в 70 условиях наличия различных видов ДАП и в её отсутствие, в сравнении с группой больных, страдающих АГ. Полученные данные представлены в таблице № 22. Таблица № 22. Сравнительная частота обнаружения маркеров ДЭ при ДАП Все ДАП, N=107 Эндотелин-1˃1,28 фмоль/мл N % 85 79,4 ± 3,9' " ффВ ˃5,02 ед/мл N % 70 65,4 ± 4,5' " е-NOS ˂282,0 пг/мл N % 71 66,4 ± 4,5" ДР, N=74 59 79,7 ± 4,6* 51 68,9 ± 5,3* 52 70,3 ± 5,3* ДН, N =80 64 80,0 ± 4,4* 56 70,0 ± 5,1* 54 67,5 ± 5,2 ДП, N=93 76 82,6 ± 3,9* 62 67,4 ± 4,8* 62 67,4 ± 4,8 ДМАП, N=69 56 82,4 ± 4,5* 53 77,9 ± 4,9* 52 76,5 ± 5,1* Без ДАП, N=17 9 52,9 ± 12,1" 7 35,3 ± 11,5 10 58,8 ± 11,9" АГ, N=30 13 43,3 ± 9,1 8 23,3 ± 7,7 11 36,7 ± 8,7 Примечание: '- р ˂0,05 «все ДАП»в сравнении с «без ДАП» и АГ; "- р ˂0,05 в сравнении с группой пациентов с АГ; *- р ˂0,05 в сравнении с «без ангиопатии» и АГ, все χ2-критерий. Как следует из представленных в таблице данных, количество пациентов с СД, имеющих повышенный уровень эндотелина-1 и ффВ, а также пониженный уровень е-NOS, достоверно выше при наличии любого из видов ангиопатии. Таким образом, нарушение функции эндотелия сосудов является одним из важнейших патогенетических механизмов развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД. Характерно, что в группе больных с СД в отсутствии ДАП изменения исследуемых показателей отличались от аналогичных в группе пациентов с АГ, достоверных различий нами не выявлено только для ффВ. Также нами не выявлено достоверных различий между количеством пациентов со сниженным уровнем е-NOS в группах больных с наличием и отсутствием ДАП, 71 что может свидетельствовать об активации эндотелия и развитии ДЭ на ранних, доклинических стадиях повреждения сосудов при СД. Вышеизложенное может быть проиллюстрировано следующими клиническими примерами. Выписка из амбулаторной карты № 11774. Пациентка Л., 65 лет, поступила в отделение эндокринологии с жалобами на зябкость и онемение нижних конечностей, боли в стопах при ходьбе и в ночное время в покое, одышку при умеренной физической нагрузке. Сахарным диабетом 2 типа страдает в течение 10 лет, состоит на амбулаторном учете у эндокринолога. Проводит регулярный самоконтроль глюкозы крови. Пациентка получает инсулинотерапию по интенсифицированной схеме, коррекция доз инсулина короткого и средней продолжительности действия проводится по уровню гликемии. В дебюте СД диагностирован ИМ высоких боковых отделов левого желудочка, в 2009 году перенесла повторный инфаркт передней стенки левого желудочка. Получает базисную терапию ИБС (и-АПФ, βблокаторы, дезагреганты, статины). В специализированное отделение направлена в связи с неудовлетворительным контролем гликемии, нарастанием симптомов ДП, СН. При осмотре выявлено: избыточная масса тела (ИМТ 26,8), расширение ГОСТ влево на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, умеренный гипертензионный синдром (АД 140/90 мм рт. ст.). Общеклиническое лабораторное обследование не выявило отклонений в общем анализе крови и мочи, электролиты, мочевина, креатинин, печеночные пробы в норме, имеет место умеренное повышение уровня амилазы. Уровень гликемии натощак при поступлении 5,0 ммоль/л, постпрандиальная гликемия до 12,3 ммоль/л, Нb A1c 8,1 %, холестерин 5,8 ммоль/л, протеинурия, эндотелин-1 - 1,21 фмол/мл, ффВ - 28,2 ед/мл, е-NOS – 174 пг/мл. Данные дополнительного инструментального исследования свидетельствуют о ГЛЖ и диастолической дисфункции ЛЖ по 1 типу при ФВ 52%, наличии атеросклероза аорты, при ДС сонных артерий атеросклеротические бляшки в области бифуркации ОСА со стенозом до 32%, в области бифуркации БЦС и 72 справа в устье ПКА. В ходе холтеровского мониторирования выявлены пароксизмы наджелудочковой тахикардии, признаков ишемии миокарда не отмечено. При офтальмоскопииартерии сужены, уплотнены, извиты, вены расширены, полнокровны, единичные плотные экссудаты. В неврологическом статусе имеют место признаки вестибулопатии, легкие когнитивные нарушения. За 10 месяцев до настоящей госпитализации пациентке проводилась коронарография, были выявлены следующие изменения: субокклюзия 1 ДВ в п/з, стеноз ПМЖВ в п/з до 50%, диффузные изменения, стеноз ПКА от 40-60% в п/з. За период, прошедший до момента настоящей госпитализации, отмечался рост Нb A1c 6,7% до 8,1 %. Несмотря на высокую комплаентность пациентки к назначенному лечению и соблюдение данных кардиологом и эндокринологом рекомендаций, неудовлетворительный гликемический контроль приводит к прогрессированию как макрососудистых, так и микрососудистых осложнений, выраженному эндотелиальному дисбалансу. При этом поражение крупных сосудов в большей степени ассоциировано с повышением уровня ффВ и снижением е-NOS в сыворотке крови пациентов с СД. Выписка из амбулаторной карты № 14022. Пациентка С.,41 год, страдает СД 1 типа в течение 6 лет. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога, проходила обучение в школе сахарного диабета, регулярно проводит самоконтроль уровня глюкозы крови. В 2009 году находилась на стационарном лечении в отделении эндокринологии по поводу тяжелого кетоацидоза. Получает интенсифицированную инсулинотерапию инсулином длительного действия Лантус 9 ЕД в 2200 в сочетании ультракоротким инсулином Хумалог, доза рассчитывается по хлебным единицам с учетом индивидуальной потребности. Дополнительно получает и - АПФ. В стационар направлена в связи с ухучшением состояния, неудовлетворительным качеством гликемического контроля. При осмотре предъявляла жалобы на слабость, жажду, снижение аппетита. 73 ИМТ- 19,2 кг/м2. При общеклиническом лабораторном обследовании патологии не отмечалось, уровень электролитов, биохимические показатели, коагулограмма, мочевина, креатинин в норме. Холестерин незначительно повышен - 4,8 ммоль/л. Дополнительное лабораторное обследование выявило повышение уровня глюкозы натощак до 12,0 ммоль/л, постпрандиальную гипергликемию до 17,0 ммоль/л, Нb A1c 6,0 %, тест на МАУ отрицательный, эндотелин-1 – 0,53 фмол/мл, ффВ - 2,74 ед/мл, е-NOS – 400 пг/мл. Данные инструментального обследования: ЭКГ, ЭхоКГ свидетельствуют об отсутствии признаков поражения миокарда, на УЗИ- гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы. При офтальмоскопии – признаки непролиферативной ретинопатии. Неврологических расстройств не обнаружено, отсутствуют как признаки поражения ЦНС, так и симптомы ДП, все виды чувствительности сохранены. За время пребывания в стационаре увеличена доза простого инсулина в связи с изменившейся потребностью после перенесенного ОРВИ. При выписке отмечалось улучшение самочувствия, уровень гликемии натощак снизился до 6,7 ммоль/л, прандиальная гликемия 7,9 ммоль/л. Данный пример демонстрирует, что адекватный гликемический контроль, своевременная коррекция доз инсулина, удовлетворительное качество липидного обмена предупреждают активацию эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции. Уровни циркулирующих маркеров ДЭ у данной пациентки остаются в пределах пограничных референсных значений для СД. 74 Глава №5. Корреляционный анализ уровня циркулирующих маркеров ДЭ и основных клинических и лабораторных показателей при СД. Нами проведено изучение корреляционных связей между основными лабораторными характеристиками процессов, определяющих развитие и прогрессирование сосудистых осложнений у пациентов с СД, и маркерами ДЭ в зависимости от типа СД, длительности и качества гликемического контроля. На основе определения корреляций между эндотелином -1, ффВ, е -NOS и Нв А1с, холестерином сыворотки крови, ПТИ, СКФ была построена корреляционная матрица. (Таблица № 23) Таблица № 23.Взаимосвязь уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS с основными лабораторными показателями при СД, r Энд-1 ффВ е- NOS Энд-1 1 0,041 -0,158 ффВ 0,048 1 -0,083 е- NOS -0,158 -0,083 1 Hb A1c 0,259̽ 0,048 -0,168 ПТИ 0,004 0,043 0,037 Холестерин -0,015 0,043 -0,024 СКФ -0,033 -0,162 0,072 Примечание: r- коэффициент Пирсона, ̽ р ˂0,05. Анализ нулевой корреляционной матрицы позволяет сделать вывод лишь о наличии достоверной слабовыраженной положительной связи между уровнем НВ А1с как интегрального показателя метаболической компенсации у пациентов с СД и уровнем эндотелина -1 (r = 0,259). 75 Изучение совместного распределения признаков в изучаемых совокупностях выявило нелинейный характер распределения. Для уточнения характера взаимосвязи указанных выше параметров нами дополнительно произведена оценка ранговых корреляций по Спирману в подгруппах пациентов с различной длительностью заболевания и тяжестью сосудистых осложнений. В рамках анализа корреляционных взаимосвязей маркеров ДЭ между собой по методу Спирмана установлена достоверная положительная корреляционная зависимость между уровнем эндотелина-1 и ффВ (R = 0,464) и достоверная отрицательная корреляция между уровнем эндотелина -1 и е-NOS (R = -0,322). На основании выявленных разнонаправленных взаимосвязей можно констатировать наличие эндотелиального дисбаланса у пациентов с СД. Полученные данные представлены в таблице № 24. Таб. № 24. Корреляционная взаимосвязь циркулирующих маркеров ДЭ с с некоторыми общепринятыми лабораторными показателями у пациентов с СД, R Энд- 1 ффВ e- NOS Энд- 1 1,000 0,464** -0,322** ффВ 0,464** 1,000 -0,161 e- NOS -0,322** -0,161 1,000 Hb A1c 0,519** 0,066 -0,167 ПТИ 0,023 0,048 -0,030 Холестерин 0,104 0,137 -0,084 СКФ -0,172 0,215** 0,095 Примечание: R - коэффициент Спирмана, ** - р ˂0,05. 76 Нами отмечено, что между уровнем эндотелина-1 и показателем качества компенсации углеводного обмена Hb A1c имеет место достоверная прямая связь (R = 0,519), что согласуется с литературными данными о повреждающем влиянии хронической гипергликемии на сосудистый эндотелий. Кроме того, обнаружена достоверная обратная связь между уровнем ффВ и СКФ, что может свидетельствовать о патогенетической роли активации тромбогенного потенциала в локальных микроциркуляторных бассейнах, в частности, сосудах почек, что является одним ведущих патогенетических механизмов нарушения функционального и структурного сосудистого гомеостаза, формирования и прогрессирования хронической болезни почек. Кроме того, нами было отмечено нарастание силы корреляционных взаимосвязей между циркулирующими маркерами эндотелиальной дисфункции и отдельными общепринятыми лабораторными показателями у пациентов с СД в зависимости от наличия и стадии развития некоторых видов ДАП. Так, у пациентов с начальной стадией ДР имеет место обратная корреляционная взаимосвязь умеренной силы между эндотелином-1 и e- NOS (R = 0,529), а также e- NOS и Hb A1c (R = 0,482), которая утрачивает статистическую достоверность на более поздних стадиях поражения сосудов сетчатки. По мере прогрессирования ДР положительная корреляция между эндотелином-1 и Hb A1c диабетического усиливается и появляется достоверная прямая взаимосвязь эндотелина-1 с ффВ (R = 0,583). Таким образом, можно предполагать, что в структурной перестройке сосудов сетчатки принимают участие эндотелий-обусловленные тромбообразования, причем процессы вазоконстрикции и эндотелиальный ответ на повреждающее воздействие хронической гипергликемии носит активационный характер. Для пациентов с СД, осложненным ДН в стадии протеинурии, характерна достоверная прямая корреляционная связь между эндотелином-1 и Hb A1c (R = 0,538),а также обратная корреляционная связь между эндотелином-1 и e-NOS (R = - 0,307), ффВ и СКФ (R = - 0,388). Полученные данные представлены в таблице № 25. 77 Таблица № 25. Взаимосвязь циркулирующих маркеров ДЭ между и некоторых общепринятых лабораторных показателей у пациентов с СД в зависимости от различных видов ДАП, R ДР Энд-1/ ффВ Энд-1/ e- NOS Энд-1/ Hb A1c e- NOS/ Hb A1c ффВ/ холестерин ффВ/ СКФ ДН ДАП 1 ст 3 ст 2 ст 3 ст нет есть - 0,583* - - - - -0,529* - -0,307* - - -0,319* 0,390* 0,691* 0,538* - - 0,394* -0,482* - - - - - - - - 0,199* - - - - -0,214* -0,388* Примечание: R - коэффициент Спирмана, * р ˂0,05. Сравнивая группы пациентов с СД без сосудистых осложнений и пациентов с любым видом ДАП, следует отметить, что все выявленные нами корреляционные взаимосвязи между циркулирующими ассоциированного с хронической маркерами ДЭ характерны для гипергликемией повреждения сосудистой стенки. Полученные данные о взаимосвязи циркулирующих маркеров ДЭ некоторых общепринятых лабораторных показателей и у пациентов с СД свидетельствуют о патогенетической роли эндотелиального дисбаланса в развитии поражения сосудистой стенки в условиях хронической гипергликемии. В наибольшей степени указанные изменения выражены на ранних стадиях ДАП, что может отражать активацию эндотелия на стадии функциональных изменений в сосудах. 78 Глава 6. Оценка клинической эффективности определения циркулирующих маркеров ДЭ (ROC -анализ). Сравнительный анализ качества методик определения уровней циркулирующих маркёров ДЭ в реальной клинической практике у пациентов с различными видами ДАП проведен с использованием функции построения ROC-кривых пакета статистической программы SPSS 10.0. На первом этапе методом линейной регрессии определялся прогноз наличия определённого вида ангиопатии в группе пациентов с СД по основным маркёрам ДЭ. Далее проводился анализ качества прогноза на основании построенных ROC кривых. Прогностическую силу теста определяли по показателю AUC (Area Under the Curve), при этом считая, что для идеальной методики, всегда дающей безошибочный прогноз, этот показатель равен 1,0, а для методики, не имеющей никакой прогностической силы 0,5. Интервальные значения AUC для оценки качества теста: 0,9 — 1,0 «великолепное», 0,8 – 0,9 «отличное», 0,7 - 0,8 «очень хорошее», 0,6 — 0,7 «хорошее». Результаты оценки прогностической эффективности определения маркеров ДЭ для диагностики различных видов ДАП у пациентов с СД представлены в таблице № 26. Таблица № 26. Оценка эффективности определения уровней эндотелина -1, ффВ и е-NOS для диагностики различных видов ДАП. AUC (Area Under the Curve) Эндотелин-1 ффВ е-NOS ДР 0,650* 0,559 0,567 ДН 0,644* 0,610* 0,531 ДП 0,721* 0,610 0,584 ДМАП 0,627* 0,721* 0,676* Примечание: *- р ˂ 0,05. Как видно из представленных в таблице данных, в группе пациентов с ДР 79 качество теста по показателю AUC было оценено как «хорошее» для эндотелина-1 (0,650), эффективность других тестов (ффВ и е-NOS) носила статистически недостоверный характер. ROC-кривые, отражающие эффективность определения уровня эндотелина-1, ффВВ и е-NOS для диагностики ДР представлены на рисунке № 4. AUC=0,650 AUC=0,559 AUC=0,567 Рисунок № 4. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДР. Таким образом, определение уровня эндотелина -1 всех у пациентов с СД может быть целесообразным для оценки вероятности наличия у них поражения сосудов сетчатки. 80 ROC-кривые, отражающие прогностическую ценность определения уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДН, представлены на рисунке № 5. AUC=0,610 АUC=0,644 AUC= 0,531 Рисунок № 5. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина-1,ффВ и е-NOS для диагностики ДН. Характеризуя результаты клинической эффективности проведенных тестов для диагностики ДН, необходимо отметить, что ROC-кривые также удалось построить для всех трёх показателей, причём для эндотелина-1 и ффВ качество теста оценивалось как «хорошее» (0,644 и 0,610 соответственно). Показатель 81 AUC для е-NOS был невысоким (0,531), однако также обладал потенциальной прогностической способностью. Таким образом, определение трех исследуемых показателей у пациентов с СД может быть использовано для оценки вероятности наличия у них ДН, наиболее эффективным следует считать анализ уровней эндотелина-1 и ффВ. ROC-кривые, отражающие прогностическую ценность определения уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДП, представлены на рисунке № 6. AUC=0,721 AUC=0,610 AUC=0,584 Рисунок № 6. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДП. 82 Представленные в таблице № 26 данные свидетельствуют об эффективности определения всех трёх исследуемых маркеров ДЭ для диагностики ДП, качество тестов по показателю AUC было оценено как «хорошее» для ффВ (0,610) и как «очень хорошее» для эндотелина-1(0,721). Эффективность определения е-NOS оказалась ниже двух других тестов и носила недостоверный характер. Таким образом, определение эндотелина-1, ффВ и е-NOS можно эффективно использовать для диагностики ДП, наиболее надежным тестом следует считать повышение уровня эндотелина-1 в сыворотке крови больных СД. Оценка качества теста как «очень хорошее» носила статистически достоверный характер, что может служить основанием для предпочтительного использования его в реальной клинической практике. Определение уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS у пациентов с СД имеет наибольшее прогностическое значение для диагностики ДМАП. Из данных, приведенных в таблице № 26, следует, что качество всех трёх тестов по показателю AUC может быть оценено как «хорошее» для эндотелина-1 и е-NOS (0,627 и 0,676 соответственно), и как «очень хорошее» для ффВ (0,721). Таким образом, определение трех исследуемых маркеров ДЭ у пациентов с СД может быть эффективно использовано для оценки вероятности наличия у них поражения сосудов крупного калибра. ROC-кривые, отражающие прогностическую ценность определения уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДМАП, представлены на рисунке № 7. С практической точки зрения наибольший определение большинства эндотелина-1 как интерес представляет собой универсального маркера развития сосудистых осложнений СД. Повышение уровня одного из самых мощных вазоконстрикторов на ранних стадиях ДАП, по-видимому, отражает активационный характер секреции данного вещества в ответ на воздействие хронической гипергликемии, что согласуется с литературными данными. С учетом вышеизложенного, исследование эндотелина-1 может быть рекомендован как скрининг начальных доклинических этапов развития поражения сосудистого русла при СД. 83 AUC=0,627 AUC=0,721 AUC=0,676 Рисунок № 7. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДМАП. Поскольку общепринятых норм для исследуемых маркеров ДЭ не существует, используя данные, полученные в группах сравнения и контроля, мы рассчитали нормальные и пограничные референсные значения содержания эндотелина-1, ффВ и е-NOS. Референсное значение показателя для диагностики ДАП, соответствующее наилучшему соотношению чувствительности и специфичности, было определено как точка на ROC-кривой, расположенная ближе всего к левому 84 верхнему углу и рассчитанная как L(0,1)=(1-специфичность)2+(1- чувствительность)2. Графическая характеристика метода представлена на рис.№ 8. Рисунок № 8. Методика определение референсного значения эндотелина-1, ффВ и e-NOS По описанному выше алгоритму было определены пограничные референсные значения эндотелина-1, ффВ и e-NOS для диагностики различных видов ДАП. Результаты представлены в таблице № 27. Таблица № 27. Референсные значения маркеров ДЭ для диагностики различных видов ДАП. Энд-1 при ДР Энд-1 Энд-1 при при ДН ДП фмоль/мл Энд-1 при ДМАП ффВ при ДН ффВ при ДМАП ед/мл e-NOS при ДМАП пг/мл L(0,1) 0,55 0,51 0,5 0,54 0,58 0,49 0,49 Порог 1,78 1,81 1,78 1,81 5,11 5,37 266,0 По результатам ROC-анализа были определены наиболее эффективные тесты и рассчитаны их аналитические характеристики. Аналитические характеристики наиболее эффективных по результатам ROC- 85 анализа тестов представлены в таблице № 28. Таблица № 28. Аналитические характеристики определения уровней эндотелина-1, ффВ и e- NOS при ДАП. ДЧ Энд-1 при ДР 61,3% Энд-1 при ДН 62,5% Энд-1 при ДП 60,4% Энд-1 при ДМА 63,2% ффВ при ДН 67,5% ффВ при ДМА 66,1% e- NOS при ДМА 72,0% ДС 63,26% 65,9% 66,6% 60,7% 52,2% 66,07% 58,9% a (t + ) 46 50 55 43 54 45 49 b (f + ) 18 15 11 22 21 19 23 c (t ) 29 30 36 25 26 23 19 d (f ) 31 29 22 34 23 37 33 + PV 71,8% 76,9% 83,3% 66,1% 72,0% 70,3% 68,0% PV 48,3% 50,8% 62,06% 42,3% 53,0% 38,3% 36,5% ДЭ 62,09% 63,7% 62,09% 62,09% 62,0% 66,1% 66,1% Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, а - истинно положительные, b - ложно положительные, с истинно отрицательные, d - ложно отрицательные, + PV - предсказательная ценность положительного результата, PV - предсказательная ценность отрицательного результата, ДЭ - диагностическая эффективность. Из данных, представленных в таблице, следует, что повышенный уровень эндотелина-1 ассоциирован с наличием всех видов ДАП, при концентрации выше 1,78 фмоль/мл в большинстве случаев можно предполагать наличие ДР (предсказательная ценность положительного результата теста более 70%, диагностическая эффективность 62%) а также ДП, (предсказательная ценность положительного результата теста более 80%, диагностическая эффективность 62%). Уровень эндотелина-1, превышающий 1,81 прогнозировать развитие ДН фмоль/мл, позволяет (предсказательная ценность положительного результата теста более 76,9 %, диагностическая эффективность 63,7 %). 86 Концентрация ффВ выше 5,11 ед/мл предполагает наличие ДН (предсказательная ценность положительного результата теста более 72 %, диагностическая эффективность 62 %). Кроме того, превышение пороговых значений всех трех показателей (эндотелин-1 выше 1,81 фмоль/мл, ффВ выше 5,37 ед/мл, e-NOS ниже 266,0 пг/мл) является достоверным маркером поражения сосудов крупного калибра при СД (предсказательная ценность положительного результата теста 68 – 72%, диагностическая эффективность 62 – 66%). Предсказательная ценность положительного результата теста во все случаях была выше, чем отрицательного результата теста. Диагностическая эффективность всех описанных тестов определена нами в пределах 62-63%. Таким образом, аналитические характеристики тестов, предполагающих исследование уровней циркулирующих маркеров ДЭ эндотелина-1, ффВ и eNOS, позволяют использовать определение их сывороточных концентраций у пациентов с СД для прогнозирования и ранней диагностики различных видов ДАП. 87 Обсуждение результатов исследования Последствия развития сосудистых осложнений СД продолжают определять прогноз и качество жизни пациентов с СД в современном мире. Применение в широкой терапевтической практике прогрессивных методов обучения, обследования и лечения пациентов, страдающих СД, тем не менее не обеспечивает достижения идеального гликемического контроля, что служит причиной прогрессирования ДАП [16,20,36]. Разработанный алгоритм обследования пациентов с СД, направленный на выявление различных форм поражения сосудистого русла, не всегда строго выполним по разным причинам: необходимость регулярных повторных осмотров достаточно большого количества специалистов, неравные диагностические возможности лечебных учреждений, низкая комплаентность больных к проводимому лечению. Поэтому в настоящее время в обществе сохраняется многочисленная популяция пациентов со «скрытым» диабетом, диагноз которым ставят на этапе развернутой клинической картины полиморфных сосудистых осложнений СД, нарушающих трудоспособность и качество жизни [15,78]. Поздняя диагностика СД и его осложнений, таких как ДР и ДН, поражение коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей делает неактуальными любые попытки их профилактики и ставит под сомнение эффективность лечения, в особенности при условии неудовлетворительного гликемического контроля. Учитывая влияние феномена «метаболической памяти», риск развития осложнений сохраняется и при отсутствии явных клинических симптомов постоянной или транзиторной гипергликемии [26,63,117]. В связи с этим продолжается поиск качественных маркеров ранней диагностика поражения сосудистого русла при СД, позволяющих выявить разные формы ДАП на этапе функциональных, потенциально обратимых, нарушений [52,107]. Нами обсуждалась роль нарушения баланса продукции «протективных» эндотелиальных субстанций и эндотелиальных «факторов агрессии» в развитии многих системных заболеваний. В результате преобладание вазоконстрикторных, 88 тромбогенных, пролиферативных процессов приводит функциональным нарушениям в сосудах разного калибра, так называемой эндотелиальной дисфункции. Результаты проведенных ранее исследований подтверждают, что продукция эндотелиальных субстанций различной компетенции происходит постоянно, удерживая баланс разнонаправленно протекающих процессов, обеспечивающих внутрисосудистый гемостаз [10,43]. Кратковременное изменение гемодинамических и метаболических условий приводит к нарушению соотношения вазоактивных веществ, продуцируемых эндотелием. Длительное воздействие различных провоцирующих факторов, в частности, гипергликемии, на сосудистую стенку, закрепляет возникшие функциональные нарушения, трансформируя их в структурные, морфологически необратимые [21,30,67]. Известно, что наиболее достоверно о развитии ДЭ свидетельствует повышение продукции вазоконстрикторных и тромбогенных факторов, в число которых входят эндотелин-1 и ффВ, а также снижение синтеза оксида азота и его метаболитов, а также активности ферментов, контролирующих этот процесс [27,71]. В ходе проведенного исследования мы попытались дать количественную характеристику наличия и выраженности нарушений эндотелиального статуса у пациентов с СД в отсутствие сосудистых осложнений и при различных видах ДАП и разработать подход к совершенствованию ранней диагностики поражения сосудистого русла на основе определения уровней циркулирующих маркеров ДЭ в сыворотке крови. Вначале нами были определены базальные уровни эндотелина-1, ффВ и e-NOS в основной группе больных, страдающих СД 1 и 2 типа, в группе сравнения – пациентов с АГ, имеющих признаки ангиопатии «недиабетического» происхождения и в группе относительно здоровых доноров. Максимальное повышение уровней эндотелина-1 и ффВ отмечено в группе пациентов с СД, достоверно превышающее аналогичные показатели в группе контроля в 3 -5 раз. У больных с АГ показатели достоверно превышали таковые в группе контроля, однако были ниже, чем при СД. Снижение уровня e-NOS у 89 пациентов с СД достоверно отличалось от показателей как в группе больных с АГ, так и здоровых лиц. Таким образом, развитие ДЭ характерно для пациентов, имеющих ангиопатии как « диабетического», так и «недиабетического» генеза, однако именно СД в большей степени ассоциирован с нарушением эндотелиального статуса. В отсутствии общепринятых норм исследуемых показателей, было необходимо вычислить нормальные и пограничные референсные значения, используя группы сравнения и контроля. Референсное значение для нормального содержания эндотелина-1 составило 0,66 фмоль/мл, для ффВ - 1,07 ед/мл и для e-NOS 338,0 пг/мл. Пограничные референсные значения, характерные для составили 1,28 фмоль/мл для эндотелина-1, 5,02 ед/мл для ффВ СД, и 282,0 пг/мл для e-NOS. Используя нормальные референсные значения исследуемых показателей, мы провели сравнительную оценку количества пациентов, имеющих признаки нарушения эндотелиального статуса в группах больных с СД, АГ и среди здоровых лиц. Подавляющее число пациентов с СД (более 90%) имели признаки ДЭ. Нарушение эндотелиального статуса нами было отмечено более чем у 40% пациентов с АГ. Отличия от группы контроля в обоих случаях носили достоверный характер. Выявленные различия подтверждают литературные данные о развитии ДЭ у пациентов, имеющих признаки генерализованного повреждения сосудистого русла, причинами которого могут быть и гиперлипидемия, и гипергликемия, и гидравлический стресс [1,6,7,67,73]. Нарушение сбалансированного синтеза эндотелиальных субстанций при целом ряде нозологий обусловливает патогенетическую общность ангиопатии различного происхождения. Однако столь значительное повышение уровней исследуемых маркеров ДЭ у пациентов с СД в сравнении с таковыми в группе пациентов с АГ может свидетельствовать об особой роли нарушения эндотелиального статуса на ранних стадиях повреждения сосудов в условиях хронической гипергликемии. 90 Нами отмечено, что наибольшей степени неудовлетворительный влияет на уровень гликемический контроль эндотелина-1, что в позволяет рассматривать этот показатель как дополнительный критерий оценки качества углеводной компенсации и адекватности выбранной схемы лечения. Нарушение эндотелиального профиля у пациентов с различной длительностью СД закономерно усугубляется с увеличением стажа заболевания. Выявленные закономерности касаются уровней эндотелина-1 и ффВ, максимальные значения которых зафиксированы у больных с длительным течением СД. Снижение уровня e-NOS было характерно для любого периода заболевания. Превышение уровней исследуемых показателей у пациентов с обоими типами СД в сравнении с больными, страдающими АГ и здоровыми лицами, свидетельствует об общности патогенетических механизмов формирования ангиопатии независимо от типа диабета. Однако нами отмечено достоверно более высокое содержание ффВ и снижение уровня e-NOS у пациентов с СД 2 типа, что позволяет предполагать наличие более выраженного эндотелиального дисбаланса у пациентов старшего возраста, имеющих и другие независимые факторы сердечно - сосудистого риска [33,85]. Сравнительный анализ уровней циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с различными вариантами ангиопатии показал, что уровень эндотелина-1 у пациентов с любым видом ДАП достоверно выше, чем у лиц с СД, не имеющих сосудистых осложнений. Максимальное повышение уровня эндотелина-1 отмечено у лиц с микрососудистыми осложнениями (ДР и ДН). Наличие ДМАП в большей степени уровня ассоциировано с высоким уровнем ффВ и снижением e-NOS. Кроме того, нами было установлено, что нарастание эндотелина-1 происходит по мере прогрессирования уровня микрососудистых осложнений СД, в то время как уровень ффВ достигает максимальных значений на стадиях микроальбуминурии и препролиферативной ретинопатии. Выявленные закономерности свидетельствуют о самостоятельной роли различных эндотелиальных факторов в патогенезе различных видов ДАП [50,70]. Количество пациентов с СД, имеющих признаки эндотелиального дисбаланса 91 было достоверно выше при наличии любого из видов ДАП, чем в их отсутствие. В то же время у пациентов СД, не имеющих сосудистых осложнений, и абсолютное содержание эндотелина-1 , и частота положительных проб были достоверно выше, чем аналогичные показатели в группе больных с АГ. Количество пациентов, имеющих пониженный уровень e-NOS, недостоверно отличался в группах пациентов с наличием и отсутствием ДАП. Уровень ффВ также не имел достоверных отличий в группах пациентов с АГ и с СД без ДАП. По нашему мнению, выявленные патогенетическом сходстве закономерности свидетельствуют процессов формирования ангиопатии о различного генеза, в то же время указывая на более значимое повреждение эндотелия сосудов при воздействии хронической гипергликемии даже в отсутствии клинических признаков ангиопатии [38,72]. Корреляционный анализ выявил достоверные взаимосвязи уровня эндотелина1 с показателем качества контроля углеводного обмена Нв А1с, что согласуется с литературными данными о повреждающем влиянии хронической гипергликемии на сосудистый эндотелий. СД Патогенетическая роль метаболических сдвигов при в процессе формирования системного поражения сосудистого находит подтверждение и проведенных ранее исследованиях [21,33,116]. Выявленная достоверная положительная корреляция между уровнем ффВ и показателем СКФ свидетельствует об активации тромбогенного потенциала в локальных является микроциркуляторных бассейнах, в частности, сосудах почек, что одним функционального ведущих и патогенетических структурного механизмов сосудистого гомеостаза. нарушения Выявленные закономерности подтверждают имеющиеся данные о влиянии гипергликемии на различные механизмы формирования дисфункции эндотелия как макрососудистого русла, так и относительно обособленных микроциркуляторных систем органов – мишеней при СД [60,92,94,108]. Особого внимания заслуживает тенденция к нарастанию силы корреляционных взаимосвязей циркулирующих маркеров ДЭ между собой, что отражает выраженность эндотелиального дисбаланса у пациентов с СД в 92 зависимости от наличия и стадии развития некоторых видов ДАП. Так, ранние стадии ДР характеризуются наиболее тесными статистически достоверными взаимосвязями e-NOS с эндотелином-1 и Нв А1с, что отражает активационный характер эндотелиального ответа на повреждающее воздействие гипергликемии. Прогрессирование ДР ассоциировано с усилением положительной корреляции между эндотелином-1 и Нв А1с и появлением достоверной прямой взаимосвязи эндотелина-1 с ффВ. Таким образом, в структурной перестройке сосудов сетчатки принимают участие эндотелий-обусловленные процессы вазоконстрикции и тромбообразования, что находит подтверждение в литературных данных [61,107]. Для оценки эффективности определения каждого из исследуемых маркеров ДЭ (эндотелин-1, ффВ, e-NOS) с целью выявления риска развития, наличия, распространенности и тяжести ДАП нами был выполнен ROC-анализ и рассчитаны аналитические характеристики методов. Уровень предсказательной ценности каждого из выполненных в ходе исследования тестов позволяет сделать вывод о возможности их применения в условиях повседневной клинической практики. Наиболее информативным диабетических ангиопатий и универсальным по показателю AUC тестом для выявления оказался эндотелин-1. При оптимальном пороговом значении 1,78 фмоль/мл предсказательная ценность положительного теста для диагностики ДР и ДП составила 71,8%, а для диагностики ДН и различных видов ДМАП 83,3% при референсном значении 1,81 фмоль/мл. ФфВ показал наибольшую эффективность в плане выявления ДН: при референсном значении 5,11 ед/мл предсказательная ценность положительного теста составила 72,0%, а отрицательного теста 53,0%. Максимальный показатель AUC был отмечен при построении ROC-кривой для ффВ ДМАП: использование референсного значения 5,37 по отношению к ед/мл дало предсказательную ценность положительного результата теста 70,3%. Определение e-NOS оказалось наиболее эффективным для диагностики ДМАП. При референсном значении 266,0 пг/мл предсказательная ценность 93 положительного результата теста составила 68,0%. Следует отметить, что во все случаях предсказательная положительного результата теста была выше, чем ценность отрицательного результата теста. Диагностическая эффективность всех описанных тестов определена нами в пределах 62-63 %. Таким образом, развитие ДР можно прогнозировать при уровне эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, ДН при уровне эндотелина-1 выше 1,81 фмоль/мл. Поражение крупных сосудов достоверно связано с повышением уровня эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, уровня ффВ выше 5,37 ед/мл и снижением уровня e-NOS менее 266,0 пг/мл. Значение уровня эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл ассоциировано с развитием ДП. С практической точки зрения наибольший интерес представляет собой определение эндотелина-1 как универсального маркера развития большинства сосудистых осложнений вазоконстрикторов на активационный характер СД. Повышение уровня одного из самых мощных ранних стадиях ДАП, по-видимому, отражает секреции данного вещества в ответ на воздействие хронической гипергликемии, что согласуется с литературными данными[42,55,94]. С учетом вышеизложенного, исследование рекомендовано как скрининг начальных эндотелина-1 может быть доклинических этапов развития поражения сосудистого русла при СД. В заключении следует отметить, что результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о клинической значимости оценки ДЭ у пациентов с СД и возможности определения уровней циркулирующих маркеров для ранней диагностики ДАП. Наличие эндотелиального дисбаланса свидетельствует о вовлечении сосудистого русла в порочный круг метаболических последствий гипергликемии, а также отражает тяжесть и степень распространенности процесса [4,33,4872,89]. Исследование циркулирующих маркеров ДЭ может применяться как метод оценки потенциального риска развития генерализованного поражения сосудов различного калибра, так и с целью диагностики отдельных видов ДАП. 94 Выводы 1. На момент включения в исследование большинство пациентов с СД имели признаки различных видов ДАП. В ходе стандартного клинического обследования сосудистые осложнения выявлены у 83,9 % больных с СД 1 типа и у 92,5 % больных с СД 2 типа. Частота обнаружения ДАП оказалась выше у пациентов с длительным течением заболевания и неудовлетворительным гликемическим контролем. 2. У пациентов с эндотелина-1 и ффВ СД установлено достоверное повышение уровня по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, больными с АГ и пациентами без ДАП. При наличии сосудистых осложнений СД повышенный уровень эндотелина-1 обнаружен у 79,4 % больных, ффВ у 65,4 %, сниженный уровень е-NOS у 66,4 % больных. 3. У пациентов с СД, не имеющих клинических признаков ДАП, также выявлен дисбаланс эндотелиальных факторов, достоверно более значимый, чем у больных с АГ и у здоровых лиц. Частота повышения уровней эндотелина-1 и ффВ, а также снижения уровня е-NOS составила 52,9 %, 35,3 % и 58,8 % соответственно. 4. Установлена взаимосвязь ДЭ с длительностью СД и качеством контроля углеводного обмена. Наиболее значимое повышение уровня эндотелина-1 и ффВ ассоциировано с длительным течением СД. Критерием неудовлетворительного гликемического контроля является недостаточного или повышение уровня эндотелина-1. 5. Частота выявления ДЭ у пациентов с СД нарастает с увеличением количества факторов сердечно - сосудистого риска. При анализе зависимости исследуемых показателей от вида сахароснижающей терапии установлено, что уровень маркеров ДЭ у пациентов, получавших метформин, оказался достоверно ниже, чем при применении других видов терапии. В группе пациентов, получавших инсулин в виде монотерапии либо комбинации с ПССП, степень эндотелиального дисбаланса была наиболее выраженной. 6. Изменение уровней циркулирующих маркеров ДЭ зависит от клинического 95 варианта и стадии ДАП: наиболее выраженное повышение уровня эндотелина-1 отмечено в пролиферативной стадии ДР и ДН в стадии протеинуирии, в то время как максимальный уровень ффВ ассоциирован с микроальбуминурией и препролиферативной ДР. Манифестные формы ДП ассоциированы с высоким уровнем эндотелина-1. 7. Наиболее тесная корреляционная зависимость установлена между повышением уровня эндотелина-1 и интегральным показателем качества контроля углеводного обмена Нв А1с. Отмечено нарастание силы корреляционных взаимосвязей между уровнем эндотелина-1 и Нв А1с по мере прогрессирования ДР, а также положительная корреляция между уровнем ффВ и СКФ. 8. Основанием для практического применения определения уровней циркулирующих маркеров ДЭ служат аналитические характеристики тестов, рассчитанные методом ROC-анализа. Диагностическая эффективность количественной оценки выраженности ДЭ в плане выявления основных видов ДАП составила более 60 %, что квалифицируется как «хорошая». 96 Практические рекомендации 1. Оценка функционального состояния эндотелия путем определения уровней циркулирующих маркеров ДЭ (эндотелина-1, ффВ, е-NOS) может быть рекомендована как дополнительный метод обследования пациентов с СД для выявления начальных стадий ДАП. 2. Определение уровня эндотелина-1 методом твердофазного иммуноферментного анализа может быть рекомендовано в качестве скрининга развития основных вариантов ДАП. Превышение уровня эндотелина-1 более 1,81 фмоль/мл указывает на высокий риск поражения микро- и макрососудистого русла, а также развитие диабетической полинейропатии. 3. Наиболее устойчивый эндотелиальный дисбаланс ассоциирован с поражением крупных сосудов при СД. Уровень эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, ффВ выше 5,37 ед/мл и снижение е - NOS менее 266,0 пг/мл характеризует высокую вероятность формирования диабетической макроангиопатии. 97 Список использованных сокращений АГ – артериальная гипертензия АДМА – ассиметричный ПССП – пероральные сахароснижающие препараты диметиларгинин ПТИ –протромбиновый индекс ДАП – диабетическая ангиопатия ПЦО – предсказательная ценность ДМАП – диабетическая макроангиопатия ДН – диабетическая нефропатия ДП – диабетическая полинейропатия ДР – диабетическая ретинопатия ДС – диагностическая специфичность ДЧ – диагностическая чувствительность ДЭ – дисфункция эндотелия ДЭф – диагностическая эффективность ИБС – ишемическая болезнь сердца КПГ – конечные продукты гликозилирования ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МАУ – микроальбуминурия МНО – международное нормализованное отношение отрицательного теста ПЦП – предсказательная ценность положительного теста СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации ффВ – фактор фон Виллебранда ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярная болезнь ЭЗВД – эндотелий-зависимая вазодилатация NFkB – нуклеарный фактор каппа В NO – оксид азота PKC β – протеинкиназа С β е – NOS - эндотелиальная синтаза оксида азота НвА1с – гликозилированный гемоглобин 98 Список литературы 1. Александров, А.А. Диагностика ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа: проблемы и решения. / А.А. Александров // Медицинская кафедра. – 2004. № 1. – С. 33 – 37. 2. Алмазов, В.А. Ишемическая болезнь сердца. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте. / В.А.Алмазов, О.А. Беркович, М.Ю. Ситникова // Кардиология. – 2001. – № 5. – С. 1 – 5. 3. Арсеничева, О.В. Клиническое и прогностическое значение маркеров эндотелиальной дисфункции в развитии коронарных осложнений при проведении интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.03 / Арсеничева Ольга Владимировна. – М., 2006. – 18 с. 4. Балаболкин, М.И. Роль дисфункции эндотелия и окислительного стресса в механизмах развития ангиопатий при сахарном диабете 2 типа. / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская, Е.М. Клебанова // Кардиология. – Т. 44. – № 7. – С. 90 – 97. 5. Богомолова, И.К. Изучение ассиметричного диметиларгинина как маркера дисфункции эндотелия при сахарном диабете 1 типа у детей. / И.К. Богомолова, В.А. Михно // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – т. 26. - № 3 -2. – С. 136 – 139. 6. Бувальцев, В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно – сосудистых заболеваний / В.И. Бувальцев // Международный медицинский журнал. – 2001. - № 3. – С. 23 – 34. 7. Воробьева, Е.Н. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе атеросклероза. / Е.Н. Воробьева, Г.И. Шумахер, И.В. Осипова, М.А. Хорева, Р.И. Воробьев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – Т.5. - № 6. – С. 129 – 136. 8. Гайнутдинов, Э.Р. Ассиметричный диметиларгинин – фактор риска 50 99 повторного острого коронарного синдрома. / Э.Р. Гайнутдинов, А.С. Галявич // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т. 8. – № 5. – С.72 – 72. 9. Герасимов, А.Н. Медицинская статистика / А.Н Герасимов. – М.: МИА, 2007. – 476 с. 10. Гомазков, О.А. Эндотелий – эндокринное дерево / О.А. Гомазков.// Природа. – 2000. – № 5. – С 5 – 7. 11.Гланц С. Медико-биологическая статистика. / С. Гланц. – Практика. Москва. – 1999. 12.ГОСТ Р 7.0.11 – 2011.Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Диссертация и автореферат диссертации. Структура и правила оформления. – М. : Стандартинформ, 2012. – 12 с. 13.ГОСТ Р 52379 – 2005. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая клиническая практика «Good Сlinical Practice, (GCP)» – М.: Стандартинформ, 2016. – 32 с. 14.Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 5 / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, А. А. Александров и др. // Сахарный диабет. – 2011. – №3. – 76 с. – Приложение. 15.Дедов, И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Т.М. Миленькая. – М.: Медицина, 2001. – 176 с. 16.Дедов, И. И. Сахарный диабет – проблема XXI века / И. И. Дедов // Врач. – 2000. – № 1. – С. 4 – 5. 17.Дедов, И.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М.: « Медицинское информационное агентство», 2006. – 344 с. 18.Дедов, И.И. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М.: « Медицинское информационное агентство». 2012. - 480 с. 19.Дедов, И.И. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. / И.И. 100 Дедов, М.В. Шестакова. – М.: «Медицинское информационное агентство». – 2011. – 808 с. 20. Дедов, И.И. Проект консенсуса совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД. / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, А.С. Аметов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Майоров А.М Мкртумян, Н.А. Петунина, О.Ю. Сухарева // Сахарный диабет. – 2011. – №1. – С.95 – 105. 21.Демидова, Т.Ю. Влияние метаболических факторов на вазорелаксирующую функцию эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертонией./ Т.Ю. Демидова, А.С Аметов, Л.В Смагина // Клиническая медицина. – 2005. - № 10. – С. 25 – 30. 22.Долгов, А.М. Эндотелий - зависимые механизмы регуляции тонуса сосудов при ишемическом инсульте. / А.М. Долгов, А.Ю. Рябченко, Е.Н. Денисов, И.Г. Туманова // Казанский медицинский журнал. – 2013. – № 1. – С. 9 – 13. 23.Ерохина, М.Н. Окислительный стресс у больных диабетической энцефалопатией. / М.Н. Ерохина, А.В. Густов, О.В. Занозина, Е.В. Жирнова, Г.П. Рунов // Медицинский альманах. № 1 (14) – 2011 – С. –78 – 81. 24.Жлоба, А.А. Роль АДМА в качестве эндогенного ингибитора е – NOS и одного из медиаторов развития вазомоторной эндотелиальной дисфункции. / А.А. Жлоба // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2007. – Т. 6. – № 3 (23). – С. 4 – 14. 25.Залевская, А.Г Базальная инсулинотерапия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с неудовлетворительным контролем гликемии на пероральной сахароснижающей терапии: результаты прямого сравнительного исследования аналогов инсулина лантус и левемир. / А.А. Залевская, Н.И. Вербовая, Т.И Родионова Т.И, О.К. Викулова, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. – 2010. – № 2. – С.106 – 112. 26.Занозина, О.В. Возможность влияния на метаболическую память у больных с сахарным диабетом 2 типа с помощью препарата «дибикор»./ О.В. 101 Занозина, Н.Н. Боровков, Т.Г. Щербатюк, Ю.А. Занозина // Клиническая больница. – 2013. – №1 (04). – С.64. 27.Зорина, Н.В. Характеристика состояния гемореологии и системы NO – эндотелий у больных с метаболическим синдромом. / Н.В. Зорина, О.А. Назарова, Р.Б. Орлов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7(6). – Прил. 1. – С. 150 – 151. 28.Зотова, И.В. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза. / И.В. Зотова, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Кардиология. – 2002. – № 4. – С. 57– 67. 29.Каменева, Е.А. Сывороточные гликозаминогликаны и антитела к ним как маркеры сосудистых поражений при сахарном диабете / Е.А. Каменева, О.А. Захарьина, А.Р. Бабаева // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2008. – Т. 26, № 2. – С. 50 – 53. 30.Касаткина, С.Г. Значение дисфункции эндотелия у больных с сахарным диабетом 2 типа. / С.Г. Касаткина, С.Н. Касаткин // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 7. – С.248 – 253. 31.Колбина, М.В. Влияние конечных продуктов гликозилирования на формирование сосудистых осложнений при ишемической болезни и сахарном диабете 2 типа./ М.В. Колбина, Л.П. Фирсова, И.П. Елисеева, Л.Н. Елисеева // Вестник аритмологии. – 2005. – № 39 (1). – С.43. 32.Колмакова, Е.В. Хроническая болезнь почек./ Е.В. Колмакова, В.Р. Шумилкин, И.Н. Конакова // Учебное пособие. – СПб, 2012. – С.47. 33.Князева, Л.А. Иммунные нарушения, эндотелиальная дисфункция и их коррекция у больных ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета 2 типа: дис. … д-ра мед. наук : 14.00.36 / Князева Лариса Александровна, 2006. – 256 с. 34.Кравчук, Е.Н. Роль ассиметричного диметиларгинина в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета. / Е.Н. Кравчук, М.М. Галагудза, А.А. Карпов, А.В. Федоров, Р.Н. Родионов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2012. – Т. 11. – № 4 (44). – С. 91 – 94. 102 35.Манухина, Е.Б. Роль оксида азота в развитии и предупреждении дисфункции эндотелия. / Е.Б. Манухина, И.Ю. Малышев // Вестник Витебского медицинского университета. – 2003. – Т. 2. – № 2. – С.5 – 17. 36.Маслова, О.В. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений / О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов // Сахарный диабет. – 2011. – № 3 (52). C. 6 – 11. 37.Марков, Х.М. Оксидантный стресс и дисфункция эндотелия / Х.М. Марков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2005. – № 4. – С. 5 – 9. 38.Маянская, С.Д. Маркеры дисфункции эндотелия сосудов у лиц молодого возраста с латентной артериальной гипертензией / С.Д. Маянская, А.Р. Антонов, А.А. Попова, Е.Н. Березикова, Е.Б. Лукша, И.И. Волкова // Российский кардиологический журнал. – 2004. –№ 6. – С.24 – 30. 39.Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7(6). – Приложение 2. 40.Остроумова, О.Д. Старение и дисфункция эндотелия / О.Д. Остроумова, Р.Э. Дубинская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. –Т. 3 – № 4. – С. 83 – 89. 41.Панфилова, В.Н Сонографические признаки дисфункции эндотелия у подростков с сахарным диабетом 1 типа. / В.Н. Панфилова, Т.Е. Таранушенко, А.Я. Панфилов, С.И. Дорощенко // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – №4 – 2. – С. 94 – 97. 42.Панкратова, М.А. Окислительный стресс у больных сахарным диабетом типа 2 с различной длительностью заболевания и разной степенью компенсации углеводного обмена./ М.А.Панкратова, С.В. Пирожков, М.И. Балаболкин, П.Ф. Литвицкий //Сахарный диабет. – 2006 – № 2. – С. 12—15. 43.Петрищев, Н.Н. Физиология и патофизиология эндотелия / Н. Н. Петрищев, Т. Д. Власов // Дисфункция эндотелия / СПб ГМУ. – СПб, 2003. – С. – 438. 103 44.Петрищев, Н.Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / под ред. Н. Н. Петрищева. – СПб: СПб ГМУ, 2003. – 184 с. 45.Петрищев, Н.Н. Типовые формы дисфункции эндотелия / Н.Н. Петрищев, Л.В. Васина, Т.Д. Власов, Н.А. Гавришева, М.А. Меншутина // Клинико – лабораторный консилиум. – 2007. – № 18. – С. 31-35. 46.Резяпова, Н.Х. Фактор Виллебранда и его значение в развитии дисфункции эндотелия у больных с артериальной гипертензией. / Н.Х. Резяпова // Аспирантский вестник Поволжья. – 2010. – № 3. С. 71 – 74. 47.Салов, И.А. Дисфункция эндотелия как один из патогенетических факторов расстройств микроциркуляции при гестозе / И.А. Салов, Т.Н. Глухова, Н.П. Чеснокова // Российский вестник акушера - гинеколога. – 2006. – Т. 6, № 6. – С. 4 – 9. 48.Северина, А.С. Роль дисфункии эндотелия в развитии диабетических макроангиопатий / А.С. Северина, Н.А. Галицина, Е.В. Парфенова, Е.А. Пахомова, З.И. Цоколева, Е.А. Велиткевич, Е.И. Ратнер, М.В. Шестакова // Пособие для врачей. – Москва. – 2007. – С.312. 49.Смирнов А.В. Дисфункция хронической болезни эндотелия и апоптоз на ранних стадих почек / А.В. Смирнов, Н.Н. Петрищев, М.М. Мнускина, И.Ю. Панина, А.Ш. Румянцева, Е.Ю. Васина, В.В. Ачкасова, М.Л. Меншутина // Терапевтический архив.– 2012. – Т. 84. – № 6. – С. 9–15. 50.Северина, А.С. Роль эндотелиальных и плазменных факторов свертывания крови и факторов ангиогенеза в развитии сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа: дис. … канд. мед. наук : 14.00.03 / Северина Анастасия Сергеевна. – М., 2006. – 124 с. 51.Северина, А.С. Система ангиогенеза в норме и при сахарном диабете./ А.С. Северина, М.В. Шестакова.// Сахарный диабет. – 2004. –№ 4. – С. 38. – 42. 52.Соболевская, Н.В. Ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.В. Соболевская, М.Е. Стаценко // Материалы сборника научно-практических работ Южного 104 окружного медицинского центра. – Ростов-на-Дону , 2004. – С. 177-178. 53.Смагина, Л.В. Эндотелиальная дисфункция у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, новые терапевтические возможности: дис. … канд. мед. наук : 14.00.03 / Смагина Лилия Викторовна. – М., 2005. – 130 с. 54.Суховершин, Р.А. Роль ассиметричного диметиларгинина в регуляции уровня оксида азота при остром повреждении почек у крыс. / Р.А. Суховершин, М.А. Гилинский // Российский физиологический журнал. – Т. 98. – № 4. – С. 497 – 505. 55.Титов, В.Н. Анатомические и функциональные основы эндотелийзависимой вазодилатации, оксид азота и эндотелин. / В.Н. Титов // Российский кардиологический журнал. – 2008. – № 1. – С. 71 – 85. 56.Турмова, Е.П. Оксидантный статус и дисфункция эндотелия. / Е.П. Турмова, Е.А. Бычков, А.А. Григорюк, П.А. Лукьянов, Е.А. Чагина // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – т. ХVIII. – № 2. – С. 496. 57.Тюренков, И.Н. Изучение влияния сулодексида на эндотелий-зависимую вазодилатацию мозговых сосудов у животных со стрептозотоцин- индуцированным сахарным диабетом / И.Н. Тюренков, А.В. Воронков, А.А. Слиецанс, Е.В. Петрова, Г.Л. Снигур // Сахарный диабет. – 2011. –№ 3 (52). – C. 12 – 15. 58.Хафизов, Р.Р. Перспективы применения новых биомаркеров в диагностике острого коронарного синдрома. / Р.Р. Хафизов, Б.И. Загидуллин, Н.Ш. Загидуллин, Е.О. Травникова, Ш.З. Загидуллин // Практическая медицина. – 2012. – № 5(60). – С. 89 – 92. 59.Шейнина, Н.В. Инсулинрезистентность и эндотелиальная дисфункция у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа: их роль в формировании артериальной гипертонии: дис. … канд. мед. наук : 12.00.06 / Шейнина Наталия Валерьевна – М., 2005. – 102 с. 60.Шестакова, М.В. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по 105 данным ретроспективного анализа / М.В. Шестакова, Л.В. Кошель, В.А. Вагодин, И.И. Дедов // Терапевтический архив. – 2006. – № 6. – С. 34–39. 61.Шестакова, М.В. Распределение аллелей гена эндотелиальной NO- синтазы и локуса D6S392 рядом с геном Mn-зависимой супероксиддисмутазы у больных сахарным диабетом типа 1 с диабетической нефропатией./ М.В. Шестакова //Проблемы эндокринологии. – 2001. – № 3. – С. 15 – 38. 62.Щегловитова, О.Н. Дисфункция эндотелия кровеносных сосудов человека при ВИЧ – инфекции / О.Н. Щегловитова // Вопросы вирусологии. –2005. – Т. 50, № 6. – С. 4 – 8. 63.Alex D. Wright. Review: “metabolic memory” in type 1 diabetes mellitus / Alex D. Wright.// Brazilian Journal of Diabetes and Vascular Disease. – 2009. – № 9. – Р. 254 – 257. 64.Alp NJ, Regulation of endothelial nitric oxide synthase by tetrahydrobiopterin in vascular disease / NJ Alp, KM Channon // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2004. – № 24(3) – Р. 413 – 420. 65.Altinova, A.E. Serum IL-18 levels in patients with type 1 diabetes: relations to metabolic control and microvascular complications/ A.E. Altinova, I. Yetkin, E. Akbay, N. Bukan, M. Arslan // Cytokine. – 2008. – № 42(2 ) – Р. 217-219. 66.Ansar, S. Postprandial hyperlipidemia, endothelial dysfunction and cardiovascular risk: focus on incretins / S. Ansar, J. Koska, P. Reaven // Cardiovasculare Diabetology. – 2011. – № 10. – Р.61 – 81. 67.Antoniades, C. Effects of insulin dependence on inflammatory process, thrombotic mechanisms and endothelial function, in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary atherosclerosis. / C. Antoniades, D. Tousoulis, K. Marinou, N. Papageorgiou, E. Bosinakou, C. Tsioufis, E. Stefanadi, G. Latsios, C. Tentolouris, G. Siaso., C. Stefanadis // Clinical Cardiology. – 2007. – Jun.; 30(6). – Р. 295 – 300. 68.Basu, А. Beneficial effects of GLP-1 on endothelial function in humans: dampening by glyburide but not by glimepiride / A. Basu, N. Charkoudian, W. 106 Schrage, RA. Rizza, R Basu, MJ Joyner // Am J Physiol Endocrinol Metab. – 2007. – № 8. – Р. 125 – 131. 69.Celermajer, DS. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / DS Celermajer, KE Sorensen, VM Gooch, DJ Spiegelhalter, OI Miller, ID Sullivan, JK Lloyd, JE Deanfield / Lancet// – 1992. – № 340(8828) – Р. 1111–1115. 70.Corey, E. Tabit. Endothelial dysfuntion in diabetes mellitus: Molecular mechanisms and clinical implications / Corey E. Tabit., Wiilliam B.Chung, Naomi M. Hamburg, Joseph A. Vita // Rev Ednocr Metab Disord. – 2010. – № 11 (1). – p. 61 – 74. 71.Cosentino, F. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus / F. Cosentino, TF Lüscher //Journal of Cardiovascular Pharmacology. –1998. – № 32(supplement 3) – Р.54 – 61. 72.Dave, A.P. Endothelial dysfunction in cardiovascular and endocrine-metabolic diseases: an update / A.P. Dave, C.F. Wenceslau, E.H. Akamine, F.E. Xavier, G.K. Couto, H.T. Oliveira, L.V. Rossoni // Brazilian Journal of Medical and Biological Research. – 2011. – № 44 (9). – Р. 920 – 932. 73.Davignon, J. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. / J. Davignon, P. Ganz // Circulation. – 2004. – 109. – p. 27 – 32. 74.DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy // Ann. Intern. Med. – 1995. – V. 122. – P. 561–568. 75.de Haan JB, Targeted antioxidant therapies in hyperglycemia-mediated endothelial dysfunction/ de Haan JB, ME. Cooper// Frontiers in Bioscience. – 2011. – № 3 – Р. 709 – 729. 76.Ding, H. Oxidative stress and increased eNOS and NADPH oxidase expression in mouse microvessel endothelial cells / H. Ding, M. Aljofan, CR. Triggle //Journal of Cellular Physiology. – 2007. – № 212(3). – Р. 682 – 689. 107 77.Ding, H. Increased oxidative stress in the streptozotocin-induced diabetic apoEdeficient mouse: changes in expression of NADPH oxidase subunits and eNOS / H. Ding, M. Hashem, C. //Triggle European Journal of Pharmacology. – 2007. – №561(1–3). – Р. 121–128 78.Donelly, R. Vascular complications of diabetes / Donelly R, Emsly-Smith A.M., Gardner I.D., Morris A.D. // BMJ. – 2000. – Vol.15. – № 320 (7241). – Р.1062 – 1066. 79.Elcioğlu, KH. Changes in caveolin-1 expression and vasoreactivity in the aorta and corpus cavernosum of fructose and streptozotocin-induced diabetic rats / KH. Elcioğlu, L. Kabasakal, Ş. Çetinel, G. Conturk, SF. Sezen, G. Ayanoğlu-Dülger // European Journal of Pharmacology. – 2010. –№ 642(1–3). – Р.113–120. 80.Feletou, M. Endothelium-derived hyperpolarizing factor: where are we now? / M. Feletou, PM. Vanhoutte // Arterioscler Thromb Vasc Biol. –2006. –№ 26(6).– Р. 1215–1225. 81.Frick, M. Endothelial function: a surrogate endpoint in cardiovascular studies? / M. Frick, F. Weidinger // Curr Pharm Des. –2007. –№ 13(17). – Р. 1741 – 1750. 82.Fumeron, F. Genetics of macrovascular complications in diabetes / F. Fumeron, AF Reis, G. Velho // Current Diabetes Reports. – 2006. –№ 6(2) – Р. 162–168. 83.Giacco, F. Oxydative stress and diabetic complications. / F. Giacco, M. Brownly // Circulation Research. – 2010. – T. 107 (9). – P. 1058-1070. 84.Lackner, LL. Small molecule inhibitors of mitochondrial division: tools that translate basic biological research into medicine / LL Lackner, J Nunnari // Chem Biology. – 2010. – № 17. – P. 578–583. 85.Global Guidеline for Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care (IDF Clinical Guidеlines Task Forse) // Diabet. Med. – 2006. – V. 23. – P. 579-593. 86.Götting, C. Serum xylosyltransferase activity in diabetes mellitus patients as a possible marker of reduced proteoglycan biosynthesis / C. Götting, J. Kuhn, K. 108 Kleesiek // Diabetes Care. – 2008. – Jul. 23. – P. 73 – 79. 87.Hanley, J. A. The meaning and use of area under a receiver operating characteristic (ROC) curve / J. A. Hanley, B. J. McNeil // Radiology. – 1982. – V.143, № 1. – P. 29 – 36. 88.Heitzer, T. Tetrahydrobiopterin improves endothelium-dependent vasodilation by increasing nitric oxide activity in patients with Type II diabetes mellitus / T. Heitzer, K. Krohn, S. Albers, T. Meinertz // Diabetologia. –2000. – № 43(11). – Р.1435–1438. 89.Heitzer, T. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease / T. Heitzer, T. Schlinzig, K. Krohn, T. Meinertz T. Munzel // Circulation. – 2001. – №104 (22). – Р. 2673– 2678. 90.Herrmann, J. The endothelium: Dysfunction and beyond. / J. Herrmann, A. Lerman // J Nuclear Cardiology. - № 8. – Р.197 – 206. 91.Ihnat, M.A. The “metabolic memory”, the new challenge of diabetes / M.A. Ihnat, J.E. Thorpe, A. Ceriello // Diabetic Medicine. – 2007. - № 24. – P. 582 – 586. 92.Inoguchi, T. Protein kinase C-dependent increase in reactive oxygen species (ROS) production in vascular tissues of diabetes: role of vascular NAD(P)H oxidase / T. Inoguchi, T. Sonta, H. Tsubouchi, et al.// Journal of the American Society of Nephrology. –2003. – № 14(3). – P. S227–S232. 93.Inoguchi, Т. Insulin's effect on protein kinase С and diacyiglycerol induced by diabetes and glucose in vascular tis-sues / Т. Inoguchi, P. Xia, M. Kunisaki, S. Higashi et al. // American Journal Physiol. – 1994. –Vol.267. –P.369 – 379. 94.Jenssen, T. Features of endothelial dysfuntion in early diabetic nephropathy / T. Jenssen, B. Feldt Rasmusеn // Lancet. – 1999. – V. I. – P. 461-463. 95.Karuppiah, K, et al. Suppression of eNOS-derived superoxide by caveolin-1: a biopterin-dependent mechanism/ K. Karuppiah, et al. // American Journal of 109 Physiology. – 2011. – № 301(3). – P. 903 – 911. 96.Kawano, H. Hyperglycemia rapidly suppresses flow-mediated endotheliumdependent vasodilation of brachial artery / H. Kawano, T. Motoyama, O. Hirashima, N. Hirai, Y Miyao, T. Sakamoto, K. Kugiyama K, H. Ogawa H, H. Yasue // J Am Coll Cardiol. –1999. – №34(1). – Р.146–154. 97.Keymel, S. Characterization of macro- and microvascular function and structure in patients with type 2 diabetes mellitus / Keymel S., Heinen Y., Balzer J., Rassaf T., Kelm M., Lauer T., Heiss C.// Am J Cardiovasc Dis. –2011. – № 1(1). –Р. 68– 75. 98.Kishi, T. Rho-kinase inhibitor improves increased vascular resistance and impaired vasodilation of the forearm in patients with heart failure / T. Kishi, Y. Hirooka, A. Masumoto, et al.// Circulation. –2005. – № 111(21). – Р. 2741–2747. 99.Kobayashi, T. The PI3 – K/ Akt pathway: roles related to alteration in vasomotor response in diabetic models / T. Kobayashi, T. Matsumoto, K. Kamata // Yournal Smooth Muscle Res.- 2005. - № 41 (6). – Р.283 – 302. 100. Koska, J. Improvement of postprandial endothelial function after a single dose of exenatide in individuals with impaired glucose tolerance and recent-onset type 2 diabetes / J. Koska, EA Schwartz, MP Mullin, DC Schwenke, PD Reaven. //Diabetes Care. –2010. –33(5). – Р. 1028–1030. 101. Landmesser, U. Toward understanding of extracellular superoxide dismutase regulation in atherosclerosis. A novel role of uric acid?/ U. Landmesser, H. Drexler // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2002; – №22 (9). – Р.1367–1368. 102. Lee, T. Activation of protein kinase C by elevation of glucose concentration; proposal for a mechanism in the developement of diabetic vascular complications / T. Lee, A. Saltsman, H. Ohashi, G. King // Proc. Ntl Acad. Sci. – 1989. – №86. – Р. 5141-5145. 103. Mallat, Z. Rho-associated protein kinase contributes to early atherosclerotic 110 lesion formation in mice. / Z. Mallat, A. Gojova, V. Sauzeau, et al. / Circulation Research. –2003. – № 93(9). – Р.884–888. 104. Ming, XF. Rho GTPase/Rho kinase negatively regulates endothelial nitric oxide synthase phosphorylation through the inhibition of protein kinase B/Akt in human endothelial cells / XF. Ming, H. Viswambharan, C. Barandier, et al. // Molecular and Cellular Biology. –2002. – №22 (24). – Р. 8467–8477. 105. Naruse, M. Insulin resistance and vascular function / M. Naruse, A. Tanabe, S. Takagi, K. Tago, K. Takano // Nippon Rinsho. – 2000. – № 58(2). – P. 34– 47. 106. Esposito, LA. Mitochondrial oxidative stress in mice lacking the glutathione peroxidase-1 gene / LA. Esposito, JE. Kokoszka, KG. Waymire, B. Cottrell, GR. MacGregor, DC. Wallace // Free Radical Biology and Medicine. – 2000. –№28(5). – P. 754–766. 107. Nguyen, T. Inflammatory, hemostatic, and other novel biomarkers for diabetic retinopathy / T. Nguyen, E. Alibrachim, R. Klein // Diabetes care. – 2009. – V. 32, № 9. – P. 1704-1709. 108. Olukman, M. Apocynin restores endothelial dysfunction in streptozotocin diabetic rats through regulation of nitric oxide synthase and NADPH oxidase expressions / M. Olukman, CE Orhan, FG Çelenk, S. Ülker //Journal of Diabetes and Its Complications. – 2010. – № 24(6). – Р.415 – 423. 109. Satchell, S.C. What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium? / S.C. Satchell, JE. Tooke // Diabetologia. – 2008. – № 51(5). –Р.714 – 725. 110. Schram, MT. Kostense PJ, Van Dijk RAJM, et al. Diabetes, pulse pressure and cardiovascular mortality: the Hoorn Study / MT. Schram, PJ Kostense, Van Dijk RAJM, et al. //Journal of Hypertension. –2002. – №20 (9). – Р. 1743–1751. 111. Siroen, M.P. Modulation of asymmetric dimethylarginine in critically ill patients receiving intensive insulin treatment: a possible explanation of reduced morbidity and mortality? / M.P. Siroen // Crit. Care Medicine. – 2005. – Vol. 33. - 111 № 3. – Р. 504 – 510. 112. Soares, AL. Elevated plasma factor VIII and von Willebrand factor in women with type 2 diabetes: inflammatory reaction, endothelial perturbation or else? / AL. Soares , RS Kazmi , MA Borges , PW Rosário , AP Fernandes , MO Sousa , BA Lwaleed , MG Carvalho .// Blood Coagul Fibrinolysis. – 2011. - № 22 (7). –Р. 5. 113. SPSS Version 10 Einfuhrung in die modern Datenanalyse under Windows / A. Buhl, P. Zofel. – М., Diasoft – 2005. – 603 с. 114. Steinberg HO. Obesity/insulin resistance is associated with endothelial dysfunction Implications for the syndrome of insulin resistance / HO. Steinberg, H. Chaker, R. Leaming, A. Johnson, G. Brechtel AD. Baron //J Clin Invest. – 1996. –№97 (11). – 2601–2610. 115. Surdaski, A. Reduced urinary excretion of nitric oxide metabolites and increased plasma levels of asymmetric dimethylarginine in men with essential hypertension. / A. Surdaski // Y. Cardiovasculare Pharmacology. – 1999. – Vol. 33. –№ 1. – р. 652 – 658. 116. Thanh, T. et al. Inflammatory, Hemostatic, and Other Novel Biomarkers for Diabetic Retinopathy / T. Thanh et al. // Diabetes Care. – 2009. – V. 32, № 9. – P. 1704-1709. 117. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Stady / New English J. Med. – 2010. – 363: 233 – 44. 118. Tiefenbacher, CP, Kreuzer J. Nitric oxide-mediated dysfunction—is there need to treat?/ CP. Tiefenbacher, endothelial J. Kreuzer //Current Vascular Pharmacology. —2003. — № 1(2) — Р. 123–133. 119. Uchimura K. Changes in superoxide dismutase activities and concentrations and myeloperoxidase activities in leukocytes from patients with diabetes mellitus / K. Uchimura, A. Nagasaka, R. Hayashi, et al.//Journal of Diabetes and its Complications. —1999. — № 13(5-6). —P. 264–270. 112 120. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 34) // Lancet. —1998. —Vol. 352. —P.854—865. 121. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. Br. Med. J. 1998; 317: 705-13. 122. Vasquez-Vivar, J, Martasek P, Whitsett J, Joseph J, Kalyanaraman B. The ratio between tetrahydrobiopterin and oxidized tetrahydrobiopterin analogues controls superoxide release from endothelial nitric oxide synthase: an EPR spin trapping study / J.Vasquez-Vivar, P. Martasek, J. Whitsett, J. Joseph, B. Kalyanaraman // Biochemical Journal. –2002. – № 362 (3). – Р.733 – 739. 123. Caveolae and endothelial dysfunction: filling the caves in cardiovascular disease / Y. Xu, H. Buikema, WH. van Gilst, RH. Henning // European Journal of Pharmacology. –2008. – № 585(2-3). – 256 – 260. 124. Yoo, Y. H. Elevated levels of plasma homocysteine and asymmetric dimethylarginine in elderly patients with stroke. / Y.H. Yoo, S.C. Lee // Atherosclerosis. – 2001. - Vol. 158. - № 2. – р.425 – 430. 125. Zanetti M. Gene transfer of superoxide dismutase isoforms reverses endothelial dysfunction in diabetic rabbit aorta / M. Zanetti, J Sato, ZS Katusic, T. O’Brien //American Journal of Physiology. –2001. – № 280(6). – Р.2516 – 2523. 113 Список иллюстраций стр. Таблица № 1. Основные функции сосудистого эндотелия…………………………12 Таблица № 2. Распределение пациентов по полу и возрасту в основной и контрольной группах………………………………………………………………….36 Таблица№ 3. Структура сосудистых осложнений в группе пациентов СД 1 типа..38 Таблица №4. Клинические варианты ангиопатии в группе пациентов с СД 1 типа…………………………………………………………………………....39 Таблица№ 5. Структура сосудистых осложнений в группе пациентов СД 2 типа.41 Таблица № 6. Клинические варианты ангиопатии в группе пациентов с СД 2 типа…………………………………………………………………………….42 Таблица № 7. Оценка соответствия распределения эндотелина-1, ффВ и е - NOS в основной и контрольных группах закону нормального распределения………..54 Таблица № 8. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД, АГ и контрольной группы…………………………………………………………….56 Таблица № 9. Референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе контроля………………………………………………………………………………..56 Таблица № 10. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе СД, АГ и здоровых лиц относительно референсного значения для контрольной группы…………………………………………………...57 Таблица № 11. Референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе пациентов с СД……………………………………………………………..57 Таблица № 12. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля относительно пограничного референсного значения для СД………………………………………58 114 Таблица № 13. Содержание маркеров дисфункции эндотелия при СД 1 и 2 типа……………………………………………………………………...59 Таблица № 14. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля относительно пограничного референсного значения для СД………………………………………60 Таблица № 15 . Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД в зависимости от длительности заболевания………………………………………….61 Таблица № 16. Уровень циркулирующих маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с СД в зависимости от качества контроля углеводного обмена……….63 Таблица № 17. Частота обнаружения ДЭ у пациентов с СД в зависимости от наличия факторов сердечно - сосудистого риска…………………………………...64 Таблица № 18. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД 1 и 2 типа в зависимости от характера сахароснижающей терапии……………………66 Таблица № 19. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от наличия и характера ДАП…………………………………………..67 Таблица № 20. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от стадии ДР……………………………………………………………68 Таблица № 21. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от стадии ДН……………………………………………………………69 Таблица № 22. Сравнительная частота обнаружения маркеров ДЭ при ДАП……70 Таблица № 23.Взаимосвязь уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS с основными лабораторными показателями при СД, r……………………………………………..74 Таб. № 24. Корреляционная взаимосвязь циркулирующих маркеров ДЭ с некоторыми общепринятыми лабораторными показателями у пациентов с СД, R………………………………………………………………….........................75 Таблица № 25. Взаимосвязь циркулирующих маркеров ДЭ между и некоторых 115 общепринятых лабораторных показателей у пациентов с СД в зависимости от различных видов ДАП, R……………………………………………………………..77 Таблица № 26. Оценка эффективности определения уровней эндотелина -1, ффВ и е-NOS для диагностики различных видов ДАП…………………………………..78 Таблица № 27. Референсные значения маркеров ДЭ для диагностики различных видов ДАП……………………………………………………………………………..84 Таблица № 28. Аналитические характеристики определения уровней эндотелина1, ффВ и e- NOS при ДАП……………………………………………………………85 Рисунок № 1. Распределение больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания……………………………………………………………………………37 Рисунок № 2. Распределение больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания……………………………………………………………………………40 Рисунок № 3. Частота выявления признаков ДЭ у пациентов с СД в зависимости от наличия факторов сердечно - сосудистого риска………………………………...65 Рисунок № 4. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДР…………………………………………………...79 Рисунок № 5. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина1,ффВ и е-NOS для диагностики ДН……………………………………………….80 Рисунок № 6. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДП………………………………………………….81 Рисунок № 7. ROC-кривые для оценки возможности определения эндотелина-1, ффВ и е-NOS для диагностики ДМАП……………………………………………...83 Рисунок № 8. Методика определение референсного значения эндотелина-1, ффВ и e-NOS…………………………………………………………………………………..84