ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ И ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Реклама
А.В. Беляев
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ И ЭНТЕРАЛЬНОЕ
ПИТАНИЕ
В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ВЫБОР ПРЕПАРАТА
С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
В соответствии с ранее приведенными данными метаанализов Heyland D.K. и соавт., 1998 [24], и Heyland D.K. и соавт., 2003 [23], жировые эмульсии могут ухудшать
прогноз больных в критическом состоянии. Но связь исхода заболевания с типом
препарата не анализировалась. В то же время сейчас в клиническую практику внедрены жировые эмульсии, состав жирных кислот которых отличается от изначально
предложенных для использования препаратов. Это обосновывает актуальность вопроса выбора препарата в конкретной клинической ситуации.
Идеальная жировая эмульсия должна соответствовать следующим критериям:
– быстрый метаболизм и усвоение,
– минимальная вероятность индукции синдрома перегрузки сосудистого русла
жирами и связанных с этим последствий,
– содержание жирорастворимых витаминов, в частности витамина Е, необходимого для предотвращения и уменьшения степени перекисного окисления липидов,
– отсутствие провоспалительных свойств,
– наличие противовоспалительных свойств,
– отсутствие иммуносупрессии,
– отсутствие индукции перекисного окисления липидов.
Ни один из внедренных сегодня в клиническую практику препаратов всем этим
требованиям не соответствует.
Результаты исхода заболевания в зависимости от типа жировой эмульсии получили оценку в метаанализе Wirtitsch M. и соавт., 2007 [35]. Авторы стремились выявить
влияние парентерального использования жировых эмульсий на показатели системы
иммунитета и исхода заболеваний, представленных в рандомизированных клинических исследованиях. В соответствии с разработанными критериями было отобрано
14 исследований. Авторы сопоставили результаты применения длинноцепочечных
жирных кислот и глюкозы; препаратов, содержащих длинноцепочечные жирные кислоты, и жировых эмульсий, в которых есть и средне-, и длинноцепочечные жирные
кислоты; препаратов на основе рыбьего жира и длинноцепочечных жирных кислот.
Влияния на показатели исхода заболевания (смертность, продолжительность госпитализации, в частности в отделении интенсивной терапии), а также на показатели
иммунитета обнаружено не было.
В соответствии с результатами ряда исследований с различным дизайном и качеством препараты, представляющие собой комбинацию длинно- и среднецепочечных
триглицеридов, по сравнению с длинноцепочечными улучшают показатели иммунитета [2, 7, 15]; уменьшают вероятность инфекционных осложнений, в частности абсцессов брюшной полости [17]; повышают показатели доставки и потребления кислорода у больных на аппаратной вентиляции [27], газообмена в легких [21]; снижают
степень депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени [26].
Клиническое значение жировых эмульсий, содержащих -3-жирные кислоты,
только начинают исследовать. Heller A.R. и соавт., 2006 [22], выполнили крупномасштабное (661 пациент) проспективное многоцентровое исследование (82 стационара
Германии) эффективности парентерального питания с включением -3-жирных кислот. Большую часть исследованных составили пациенты хирургического профиля с
патологией органов брюшной полости, абдоминальным сепсисом и перитонитом.
Применение жировой эмульсии, содержащей рыбий жир, сопровождалось уменьше-
2
нием вероятности летального исхода (Р < 0,001). В исследование Wichmann M.W.
и соавт., 2007 [34], вошли данные о меньшем количестве больных (256), но исследование было проспективное, рандомизированное, двойное-слепое, многоцентровое.
Опять же анализировались данные абдоминальных больных хирургического профиля. Применение жировой эмульсии, содержащей рыбий жир, позволило сократить
продолжительность госпитализации (Р = 0,061).
Таким образом, при замещении жировых эмульсий первого поколения препаратами
второго поколения влияния на показатели исхода заболевания зафиксировать не удалось.
Но жировые эмульсии второго поколения оказывают позитивное влияние на многие суррогатные показатели течения болезни. Это не значит, что такие же данные можно экстраполировать на больных вне критического состояния без метаболической стресс-реакции;
полярный пример, практически не встречаемый в отечественной медицине, – необходимость обеспечения парентерального питания в домашних условиях. Позитивный клинический опыт применения жировых эмульсий, содержащих -3-жирные кислоты, зафиксирован лишь у хирургических больных с патологией органов брюшной полости.
Эксперты ESPEN в согласительном документе при выборе жировой эмульсии для
больных в критическом состоянии, с патологией печени, для больных хирургического
профиля отдали предпочтение препаратам, содержащим в своем составе длинно- и
среднецепочечные триглицериды и приготовленным на основе оливкового масла (по
данным результатов исследований, где анализировались суррогатные показатели) [30].
3
Похожие документы
Скачать