нравственная культура врача как основание медицинского

НРАВСТВЕННАЯ КУЛЬТУРА ВРАЧА КАК ОСНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО
ПРОФЕССИОНАЛИЗМА*
И.В. Силуянова, д.ф.н., профессор, зав.
кафедрой биомедицинской этики РГМУ
В каждый период своей истории и на уровне теории, и на уровне практики медицина
тысячами нитей связана с ценностно-мировоззренческими представлениями людей. Врачу
известно, что знание о человеке не ограничивается медицинским естествознанием, но
предполагает социально-гуманитарное измерение, т.е. изучение всей системы отношений
между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии
больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной
деятельности.
Этическая проблематика с ее основным вопросом - об отношении между врачом и
пациентом - неотделима от любого вида врачебной деятельности. Со времен Гиппократа
общепризнанным и бесспорным было суждение о том, что нравственная культура врача - это
не просто заслуживающее уважение свойство его личности, но и качество, определяющее его
профессионализм. Теряет ли силу эта оценка сегодня, в современной плюралистичной в нравственном отношении культуре? Не устарела ли она для современной технологичной
медицины?
Профессионализм - отличительный признак специалиста, в известном смысле
отделяющий его от остальных людей. Но в отличии от "профессии", понятие "профессионализм" фиксирует не только род деятельности, но, во-первых, меру овладения человеком
специальных знаний и практических навыков, приобретенных в результате специальной
подготовки или опыта работы. Во-вторых, - качество, своеобразие знаний, относящихся
именно к этой профессии, связанных именно с ней и именно ей свойственных. Относятся ли
моральные свойства врача и приобретенное этическое знание к элементам, составляющим медицинский профессионализм? Какие именно моральные качества определяют
профессионализм врача? О необходимости взаимодействия, между какими этическими концепциями и медициной можно говорить? Чтобы получить ответы на эти вопросы, надо,
прежде всего, ответить на вопрос об особенностях морально-этических оснований
медицинского профессионализма.
В современной философии признается, что "основание" любого действия " есть в
строгом смысле понятия суть того, что называется "целью". 1 Цель медицинского знания и
медицинской деятельности человека - спасение жизни, помощь в достижении здоровья.
Среди оснований формирования профессии, и в этом одна из ее особенностей, определяющим
является не только экономическое, не только познавательное, но и моральное - "решительное
действие на благо страдающего человека".2
Важным свидетельством того, что медицина представляет собой моральное явление,
выступает само понятие "медицина", восходящее к латинскому "medicina". Так, близкое к
"medicine" слово "medicare" имеет два значения - лечить и отравлять, а "medicamen"медикамент и яд, волшебство, что постоянно напоминает о мере ответственности лечащего
перед пациентом. Возможность причинения вреда человеку является основанием моральной
аксиомы любой медицинской деятельности - "не причиняй вреда". Сегодня медицина
обладает небывалым ранее в ее распоряжении арсенале средств, которые могут быть использованы как во благо, так и во вред не только конкретному человеку, но и человеческому
роду и на биологическом, и на социальном уровнях. Новые возможности медицины связаны
сегодня не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью. Врач
М. Хайдеггер. «Наука и осмысление» - М. Хайдеггер. «Время и бытие». Статьи и
выступления. М. Республика, 1993 г. с. 245.
2 Pellegrino E.D., Thomasma D.C. A philosophical basis of medikal practice: Toward a philosophy
a. Ethic of the healingprofessions N.Y., Oxford univ. Press, 1981, - XVIII, p.144.
1
располагает средствами, с помощью которых осуществляется значительный контроль над
деторождаемостью, жизнью и смертью, человеческим поведением. Действия врача способны
влиять на демографию и экономику, право и мораль. Утрата или отказ от моральных
оснований врачевания, как никогда опасны сегодня в условиях распространения в обществе
этического нигилизма, который непосредственно связан с обесцениванием традиционных
человеческих христианских ценностей. При этом нельзя не обратить внимание на то, что со
второй половины XX века обесценивание ценности человеческой жизни наиболее
эффективно осуществляется именно средствами медицины. Так, генетическая диагностика
или медицинское прогнозирование - мощное основание "показаний" для искусственного прерывания беременности (евгенические аборты). Более того, генетическая диагностика вообще
имеет смысл только в условиях легализации искусственного прерывания беременности. Эта
же легализация искусственного прерывания беременности является "необходимым и
достаточным" условием фетальной терапии. Развитие реаниматологии "реанимирует"
проблему эвтаназии. Процедура искусственного оплодотворения предполагает уничтожение
жизнеспособных, но "лишних" эмбрионов человека. Развитие трансплантации приводит к
созданию "рынка" человеческих органов, формирует "интересы", под влиянием которых в
обществе усиливается тенденция купли-продажи человеческих органов с неизбежным для нее
"теневым" бизнесом, уносящим тысячи человеческих жизней. Генетическое прогнозирование
с целью "искусственного отбора в руках политиков определенного толка может превратиться
в орудие массового уничтожения в форме биологического - а значит необратимого ограничения свободы и подавления воли человека. Новым технологиям не помогает
гуманистический пафос обязательств служения человеку: их последствия - падение ценности
человеческой жизни и умаление человеческого достоинства. Что лежит в основании этих
парадоксальных явлений? В значительной степени их фундаментальным основанием являются духовно-практические процессы, а именно, распространение влияния в медицине
натуралистическо-прагматических моральных представлений.
В отечественной истории философии детально проанализированы их истоки, уходящие
не в XIX, и даже не в XVIII век, но значительно ранее: в номинализм XIV века, где "разум
рассматривается не как высшая форма бытия, а как субъективное начало, как субъект,
противостоящий
миру
объектов".3
Натуралистическо-прагматическая
этика
непосредственно связана с мировоззренческим антропоцентризмом, который эволюционируя,
в XX веке не приемлет понимания человека как существа, зависимого от высших сил, будь то
природа или Бог. Он укрепляет человека в оценке себя как самодетерминируемого существа,
целеосмысленного "творца" техники, своей жизни, самого себя. Следствием
мировоззренческого антропоцентризма является “утопический активизм” индустриальнотехнической цивилизации в двух его главных вариантах - социального революционизма и
технократической воли к переустройству человеком не только Земли, но и всего Космоса,
переустройству, угрожающему уничтожением всего живого".4 Для антропоцентричного
самосознания характерно удовлетворение естественных потребностей и прав человека даже
путем выхода из режима самой естественности, используя "новые этические стандарты""моральность убийства", "убийство из милосердия", "право на смерть", "дарение органов",
"технология деторождения", "рациональное планирование семьи", "искусственный отбор" и
т.п. Системообразующей ценностью и "цементирующим" основанием перечисленных
"этических стандартов" безусловно, является понятие "права человека". В своей работе
"Принципы этики" Дж. Мур вводит понятие "натуралистической ошибки в этике". 5 Она, сточки зрения Дж. Мура, заключается в сведении моральных ценностей к природнопсихологической основе. В качестве типичного примера натуралистической ошибки им
рассматривается гедонистический принцип "удовольствие является единственным добром".
Гайденко П.П. Бытие и разум. — «Вопросы философии», № 7, 1997, с. 136
Там же, с. 114.
5 Мур Дж. Принципы этики. М., Прогресс, 1984, с. 68.
3
4
Вышеперечисленные "новые" этические стандарты в медицине можно рассматривать как
следствие "правовой ошибки", т.е. сведения моральных ценностей к праву иметь "права".
Тогда "добром" оказывается собственное право каждого на то или иное действие. Но может
ли быть "добром" "право" человека, например, беременной женщины или врача, исполняющего ее "право", уничтожить человеческую жизнь? В пространстве натуралистическопрагматической этики - может. В таких условиях понятие "добро" перестает выполнять
функцию оценки как высшей точки отсчета для регулирования человеческих отношений.
Лишаясь своей собственно нравственной определенности, оно неизбежно превращается в
"право как преимущество". И вся этика вслед за этим сводится к подсчету, балансу "преимуществ", "прав", "преобладаний", "интересов", "польз" и т.п. "Правовая ошибка"
антропоцентризма состоит в том, что основанием решения в ситуации выбора, например,
между своим "правом" ("добром") и "правом" ("добром") другого оказывается один
определяющий принцип - право человека. Опираясь на него можно обосновать "преимущества", например, "права" женщины на аборт перед "правом" человеческого эмбриона на
жизнь. Но вряд ли это можно назвать моральным действием, моральной задачей и вообще
найти в этом этический смысл, особенно в контексте традиционного этического сознания.
Последнее же не перестает нам напоминать о защитной, спасительной сущности морали и
этики. Именно этот смысл - регуляции человеческих отношений со сверхзадачей сохранения
жизни - человека, популяции, культуры - вкладывают в понятие этическое различные
мыслители и школы традиционной нравственной культуры. Ибо, что значит "спасти",
вопрошает Хайдеггер. "Обычно мы думаем, что здесь только один смысл: успеть еще как-то
удержать от гибели то, чему она грозит, обеспечив ему продолжение прежнего
существования. Но "спасение" говорите чем-то большем. "Спасти" - значит вернуть что-либо
его существу, чтобы тем самым и это существо впервые явить в его по/шинном свете". 6
"Переустройство, грозящее уничтожением всего живого" особенно опасно в медицине, что
выявляет непосредственную связь медицины с традиционными, естественными
человеческими ценностями.
Откуда исходят, в какой традиции укоренены эти ценности? Прежде всего, в
христианстве.
На протяжении двух тысячелетий мировой истории человечества христианство
выполняло функцию поддерживания и исполнения смысловых связей между различными
областями интеллектуальной деятельности. Понимание значения этой функции не утрачено и
сегодня, когда биомедицинские технологии достигают принципиально нового уровня
воздействия на человека, обнажая проблемы границ, меры, цели и средства управления
человеческой жизнью. Христианская традиция не предполагает произвольного
манипулирования природой вообще и особенно биологической природой человека, под
которой понимается, прежде всего, его смертность и способность к размножению.
Антропоцентризм
несостоятелен
и
опасен
не
новыми
возможностями
биомедицинского управления процессами размножения и смертности самими по себе. Опасно
забвение подлинной "естественности" человека, с которой связано норморегулирующее
положение нравственных ценностей в христианской традиции. В ее границах доминирует не
противопоставление науки и техники - этики и религии, а плодотворное согласие познания с
чувством ответственности, совести и любви, пониманием значения различия добра и зла.
История свидетельствует, что ряд "новейших" технологий на самом деле не так уж и новы.
Они зарождались в недрах христианской культуры. Так, например, первый известный науке
опыт по искусственному оплодотворению был произведен в 1780 году в христианском
монастыре аббатом Спаланцани. Основателем генетики был австрийский монах Грегор
Мендель. Фрески XV века в музее св. Марка в Италии (Флоренция) показали, что первыми
трансплантологами были святые Косма и Дамиан, которые изображены на них в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа. Моральный смысл, которым
6
Хайдеггер М. Вопрос о технике. — М. Хайдеггер. Время и бытие. М., 1993, с. 234.
они были определены к существованию - это мощный энергетический потенциал ценностей
милосердия, святости жизни, доброделания. Этот потенциал "питал" медико-биологическое
знание на протяжении 19 веков, и к началу 20 века медицина достигает принципиального
снижения угрожающих человечеству факторов риска - эпидемий, инфекционных заболеваний. Достижения медицинской науки снижали детскую смерть, исцеляли болезни,
"исторгали из когтей смерти ее преждевременные жертвы". Утрата морального смысла
медицинской деятельности равносильна потере ее полноты и целостности. Неполнота и
неполноценность медицины небезобидна. Ф.М.Достоевский, рассуждая о тенденции
секуляризации знания, вводит понятие "полунаука". " Полунаука, - говорит он, - есть
невиданный прежде деспот, деспот, имеющий своих собственных жрецов и рабов, деспот,
перед которым всякий преклоняется с любовью и суеверным страхом, нечто до сих пор
невиданное, перед чем постыдно дрожит и трепещет наука".7 Феномен "полунауки"
проявляет себя в современных биомедицинских технологиях, "деспотизм" которых
обусловлен отсутствием благоразумия, т.е. нравственной неполнотой разума. Воля и разум
человека, не ограниченные нравственным законом и вооруженные новейшими технологиями,
равномощны стихийному бедствию. Одним из способов защиты от бедствий, которыми
чревата наука как деяние человека, является освоение и принятие христианского этического
знания. Для современного профессионала важна констатация того факта, что его деятельность
должна включать в себя компоненты научной компетентности и добродетели.
Справедливости ради надо отметить, что это требование к профессионалу и к профессиональному обучению было широко распространено уже в античности. Аристотель в
"Политике" различает профессиональное обучение свободнорожденных людей и наемников.
Их отличие заключается в том, что цель обучения последних - "вкусы публики", т.е.
удовлетворение интересов и запросов "потребителя", подлаживаясь под которые обученные
"претерпевают изменения и со стороны своих внутренних качеств". Профессиональное же
обучение свободнорожденных осуществляется "ради своего усовершенствования в
добродетели".8 Нельзя не обратить внимание на то, что Гиппократ в известной каждому врачу
Клятве специально оговаривает значение нравственного совершенства для врача: "Чисто и
непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство". В то же время и Аристотель и
Гиппократ не определяют параметры нравственной профессиональной чистоты и сущности
непорочности искусства врачевания.
Задача наполнения конкретным содержательным смыслом понятия профессиональной
добродетели врача в полной мере решается в христианстве. Об этом свидетельствует
евангельская притча о Самарянине (Лук. 10,25-37). Согласно этой притче, израненному и
страдающему человеку не пришли на помощь ни проходивший мимо священник, ни левит.
Самарянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем.
В святоотеческой литературе существует ряд толкований притчи о Самарянине. Как
правило под израненным человеком, пострадавшим от разбойников, подразумевается человек
вообще, под священником и левитом - ветхий закон, который не в состоянии помочь
человеку, а под именем Самарянина - Сам Христос Спаситель. Именно в силу этого
способность к справедливости и милосердию не чужда и естественна Его "образу и подобию"
- человеку.
По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В. Макдермота
(Корнелльский университет, Нью-Йорк, США), врач - это самарянин, человек, готовый
помочь другому в несчастье. Конечно, трактовка американского профессора ослабляет
значение православных толкований. Но образ самарянина действительно напоминает о том
отличии отношения к страдающим больным людям, которым должен обладать врачпрофессионал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же
политических, национальных и других пристрастий. Самарянин помог иудею, хотя мог бы
7
8
«The Devils», Harmondswarth: Pengium books, 1971. P. 257.
Аристотель. Политика. - Аристотель. Сочинения в 4-х т.т., т. 4, с. 641
сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в страждущем он увидел не чужого и
чуждого человека или противника, но, прежде всего только человека. Во-вторых, врач
должен быть готов к оказанию медицинской помощи в различных обстоятельствах.
Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и
не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, "перевязал ему раны". В-третьих, в своем отношении к
больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради
помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался ближний - "всадив его на
свой скот " и сам шел пешком. В четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до
конца. Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до
его полного выздоровления.
Из субъективных особенностей перечисленные действия самарянина превращаются в
принципы отношения к больному человеку в профессиональной врачебной этике. Не
случайно, Предание и история свидетельствуют, что врачевание никогда не было
чужеродным делом для православной культуры. В Новом Завете мы не встретим осуждения
применения медицинских средств (Откр. 3, 18). Более того, профессия врача освящена
Священным Преданием — один из учеников Христа, апостол Лука, был врачом. Врачевание
— одна из профессий первых христиан, святых Космы и Дамиана (+284), мученика
Пантелеймона (+303). История Церкви полна примерами, когда священники и даже епископы
занимались врачеванием телесных недугов.9 И если телесная болезнь — это следствие греха,
то не во имя ли их излечения приходит в мир и Сам Спаситель: "Не здоровые имеют нужду во
враче, но больные... Ибо Я пришел призвать не праведников, но грешников к покаянию" (Мф.
9, 12-13). "Исцеляйте больных", — научает Христос своих учеников (Лк. 10, 9).
Именно эта "принадлежность" духовного и телесного врачевания православной
культуре раскрывает качественную определенность основных моральных особенностей
врача-профессионала.
Врачевание - одна из благословеннейших профессий. Труд врача благоприятен Богу. В
Святом Евангелии Господь проповедует о любви к ближнему, о служении ближнему и о
добродеянии. Особенность профессии врача в том, что врачу дана уникальная возможность
творить добро, исполняя свои профессиональные обязанности. Врачевание - это
профессиональное осуществление добродеяния и любви к ближнему. Образ служения
больным людям являл Сам Господь, который во время Своего земного странствия так много
заботился о болящих. Великая княгиня Александра Петровна (инокиня Анастасия),
настоятельница Киевской Покровской обители с целым комплексом больничных учреждений
утверждала: "Единственное на земле неотъемлемое счастье - это служение болящим, в какой
бы форме оно не проявлялось".10 "Трудясь для страждующих, вы обретаете вечное
радование", - наставляла царственная инокиня.11 Само пребывание среди больных и страждущих имеет огромное воспитательное значение и способствует совершенствованию в
добродетели милосердия. Великая подвижница "живого монашества" жила больницей, жила в
больнице, работала в больнице и умерла в той же больнице, в своем рабочем кабинете. Ее
колоссальный профессиональный опыт давал ей право утверждать, что больничное дело
"обязано совершаться с непрерывной молитвой, а иначе без молитвы оно не под силу человеку. Молитва подкрепляет, дарует терпение и другие духовные плоды. Только она
возгревает в сердцах любовь к опекаемым, к "братьям нашим меньшим", в каждом из которых
- Христос".12
Сегодня значение нравственной добродетели особенно значимо для медика,
Епископ Варнава (Беляев). Основы искусства святости. Т.2. Н.Новгород. 1996, 48
Царственная инокиня. Одесса. Свято-Архангело-Михайловский женский монастырь, 1995,
с. 61
11 Там же, с. 61
12 Там же, с. 22.
9
10
исследующего и изучающего человека. Требования добродетельности к ученому, исследующему и изучающего человека и человеческую природу, обладают строгой спецификой в
отличие от требований к ученому, исследующему просто тот или иной природный процесс
или явление.
Исключение, забвение нравственной компоненты медицины равносильно распаду
медицины и на уровне теории и на уровне практического врачевания. Американские
исследователи Э. Пеллегрино, профессор философии и биологии, в недавнем прошлом
директор Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (Вашингтон, США)
и Д. Томасма, профессор философии и медицины Центра медицинских наук Теннессийского
университета (Ноксвилл, США) полагают, что "пренебрежение этой связью влечет опасность
разрушения естественной основы человеческого общества".13
Можно ли говорить сегодня, что медицинское образование и медицинская практика
способствуют нравственному усовершенствованию профессионала-врача? Можно, если мы
ясно будем отдавать себе отчет в том, что медицинская специальность - это профессия,
формирующаяся по моральным основаниям, имеет моральное значение и наполнена
глубочайшим моральным смыслом, раскрыть который призвана такая гуманитарная
составляющая медицинского знания как биомедицинская этика.
* Печатается по журналу: «Экономика здравоохранения», - 2000, № 1(42), - с. 5-8.
13
Pellegrino E.D., Thomasma D.C. A philosophical basis of medikal practice., p. 184.