Терапия - Медасс

КОНТРОЛЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОДНОГО БАЛАНСА С ПОМОЩЬЮ
МУЛЬТИЧАСТОТНОГО БИОИМПЕДАНСНОГО АНАЛИЗА ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Л.Д. Никулина1, Г.Г. Иванов2, Л.В.Котлярова1
1 - Кафедра госпитальной терапии РУДН,
2 - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова,
Стр. 448-453
Несмотря на то, что диуретики занимают одно из важных мест в лечении больных с
сердечной недостаточностью, проблема контроля эффективности проводимой терапии
изучена недостаточно. В этой связи большое значение приобретает поиск новых методов,
обеспечивающих доступную и простую, но достаточно надежную количественную оценку
баланса водных секторов организма. Среди существующих методик для оценки
эффективности диуретической терапии заслуживает внимания метод мультичастотной
биоимпедансной спектроскопии, который позволяет анализировать данные показатели.
Общая вода организма (ОВО) составляет основную массу тела человека – в среднем
около 60% массы и изменяется с возрастом: у новорожденного оно равно примерно 78%
веса тела, у 9-месячного ребенка -- 63%; этот процент продолжает и дальше падать, но уже
значительно медленнее.
Общее количество воды обратно пропорционально количеству
жира, который практически является безводным. Отсюда, чем выше содержание жира в
организме, тем меньше процентное содержание воды. Количество воды в безжировой массе
(ткани, содержащие воду) тела является постоянной величиной, равной 73% (число
получено на основании клинических и экспериментальных данных).
Однако ткани,
содержащие воду, не являются однородными, и делятся на клеточную (содержание воды
около 70%) и внеклеточную массу (содержание воды в среднем 80%)
Метод
мультичастотного
биоимпедансного
анализа
позволяет
анализировать
состояние водных секторов организма. В настоящее время в литературе имеется довольно
много сообщений о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его
зондировании токами различной частоты для контроля за состоянием водного баланса и
анализа жировой и безжировой массы тела (БЖМ).
Целью настоящего исследования явился анализ использования метода при
определении изменений водных секторов у больных с недостаточностью кровообращения
на фоне диуретической терапии.
Материалы и методы
Всего обследовано 55 пациентов. Из них 34 больных с недостаточностью
кровообращения II-III функционального класса по NYHA (11 мужчин и 23 женщины) в
возрасте от 59 до 78 лет. В контрольную группу вошли здоровые лица - 21 человек (7
мужчин и 14 женщин) в возрасте от 42 до 76 лет (63 ± 8 лет) без каких-либо анамнестических
и объективных признаков НК. В контрольной группе у 13 человек ИМТ был до 30,0 кг/м 2 и у
8 человек - свыше 30,0 кг/м2. Клиническая характеристика больных с учетом индекса массы
тела (ИМТ) представлена в табл. 1. Первоначально в зависимости от ИМТ было выделено 4
группы больных: до 25 кг/м2, 25-30 кг/м2, 30-35 кг/м2, и свыше 35 кг/м2. Однако при анализе
полученных данных динамики
показателей на этапах обследования, изменения средних
значений были сходными у больных с ИМТ до 30 кг/м2 и свыше этих значений. В этой связи
было сформировано две группы пациентов: I группа - с ИМТ до 30,0 кг/м2 и II группа - с
ИМТ >30,0 кг/м2. Больные в группах достоверно не различались по полу, возрасту,
проводимой терапии. Однако обращало на себя внимание большая частота клинической
характеристики НК III ст во II группе больных (с большим ИМТ) при том, что более часто
ПИКС отмечен в I группе.
Обследовали больных при поступлении в стационар, на 2-3 сутки и 5-7 сутки с
момента госпитализации и начала терапии. Анализ показателей баланса водных секторов
организма
проводили
с
помощью
сегментарной
мультичастотной
импедансной
спектроскопии. Для регистрации показателей баланса водных секторов и региональных
сопротивлений нами использовались технические программные средства, разработанные
НТЦ «Медасс» (г. Москва). Аппаратная часть реализована в виде специального прибора
“АВС-01”, подключаемого к персональному компьютеру. Ежедневно учитывался водный
баланс и вес больного.
Принцип работы прибора основан на использовании зависимости электрического
сопротивления различных тканей организма
зондирующего тока
от содержания в них жидкости, частоты
(низкой - 25 кГц и высокой - до 500 кГц) и особенностях его
прохождения через клеточную и внутриклеточную среду. При интерпретации результатов
все измеренные и должные показатели указывались в абсолютных величинах и в процентах
к должным значениям.
Анализ полученных данных проведен с помощью методов статистики в программах
Microsoft Excel 2000; Primer of Biostatistics 4.03. Оценивался критерий t Стьюдента для
связанных и несвязанных выборок. Для оценки значимости различий между данными
исследования в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента с и без
коэффициента Уайта. Все данные в таблицах представлены в форме "среднее значение +/­
стандартная ошибка". Различия считались достоверными при p<0,05.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных при разделении
в зависимости от ИМТ (кг/м2)
Показатели
Средний возраст
Мужчин/ женщин
Диуретики
βблокаторы
Терапия
Дигиталис
Ин-торы
АПФ
НК
II
ФК
По
III ФК
NYHA
Длительность ИБС,
годы
ПИКС
I группа
ИМТ 25ИМТ < 25
30
(n=7)
(n=13)
68 ± 7
72 ± 6
4/3
5/8
7
13
II группа
ИМТ 30-35
(n=8)
ИМТ >35
(n=6)
69 ± 8
2/6
8
68 ± 4
1/5
6
4
8
6
4
3
5
3
1
7
8
8
4
3/7 23%
4/7 57%
7/13 51%
6/13 46%
3/8 37%
6/8 75%
3/6 50%
4/6 64%
11 ± 4
12 ± 6
9±5
8±2
4/7 57%
5/13 38%
2/8 25%
2/6 30%
Результаты исследования и обсуждение
В I группу включены пациенты с ИМТ до 30,0 кг/м2 (n=20), что составляет 58,9% от
общего числа обследуемых больных. В данной группе у 50% больных выявлена
недостаточность кровообращения II ФК по NYHA и у 50% - III ФК NYHA. Во II группу
включены пациенты с ИМТ>30,0 кг/м2 (n=14), что составило 41,1%. Из них НК II ФК
выявлена у 42,8% человек и у 57,2% - НК III ФК.
Больные в выделенных I и II группах были разделены на две подгруппы (А и Б),
формирование
которых
проводилось
в
зависимости
от:
1)
динамики
изменений
биоимпеданса на ногах (снижение биоимпеданса - подгруппа А или возрастание - подгруппа
Б) и 2) с учетом средних показателей БЖМ тела по данным импеданса – как основной
физиологичекой константы организма (выше нормы > 0,76 и средних нормальных значениях
0,70-0,76). Выбор анализа динамики на ногах взят за основу в связи с традициями
клиницистов, которые, как правило, оценивают степень пастозности голеней для
определения степени НК и эффективности проводимой терапии. Анализ измеряемых
значений биоимпеданса служил основой для последующй группировки расчетных величин
параметров водных секторов организма.
Таким образом, сформированныя подгруппа IА - была представлена 6 пациентами с
ИМТ до 30,0 кг/м2, подгруппа IБ - 14 больными с ИМТ до 30,0 кг/м2, подгруппа IIА - 8
больными с ИМТ>30,0 кг/м2, у которых абсолютные значения биоимпеданса ног на
протяжении всего периода наблюдения не изменялись или снижались, подгруппа IIБ - 6
больными с ИМТ>30,0 кг/м2, у которых на протяжении всех этапов обследования значения
биоимпеданса на ногах возрастали. Кроме того, в связи с наличием в подгруппе IБ больных
со значительным повышением значений показателя БЖМ, дополнительно (для более
корректной интерпретации результатов и достижения однородности групп) в подгруппе IБ
выделены две категории пациентов: IБ1 - имеющие высокие значения БЖМ тела по
импедансу (n=10) и IБ2 с показателями БЖМ тела по импедансу в пределах нормального
диапазона значений (n=4).
Таблица 2 . Динамика изменений водных секторов у больных I группы (n=20)
Подгруппа IА
Показатели
Vобщ,
Л
Vвнекл.,
Л
Vкл.ет, л
Vинтер. , л
БЖМ
Кг
%
I
II
III
32±
6
9±
1
23±
5
5±
1
45±
11
70±
5
33±
6*
9±
1*
24±
5*
5±
1
45±
10
73±
6*
34±
9 ***
10±
2***
24±
7***
5±
1
46±
11
74±
6***
Индекс массы тела до 29,9 кг/м2
Подгруппа I Б
I Б-1
II
I
I
III
40±
6
11±
2
28±
5
7±
2
48±
5
83±
10
37±
5*
10±
1*
26±
4*
6±
1*
47±
5
80±
8*
33±
3**,***
12±
2**,***
24±
3**,***
6±
1***
44±
5
74±5
**,***
32±
6
9±
1
23±
5
5±
1
45±
8
72±
6
I
III
Контр.
группа
(n=13)
32±
6
9±
2
23±
5
5±
1
45±
8
71±
3
31±
3
9±
1
23±
3
4±
1
44±
7
71±
3
34±
9
9±
2
25±
7
5±
1
44±
9
72±
4
I Б-2
Примечание: *достоверность различий между I-II обсл.
** достоверность различий между II-III обсл
/ *** достоверность различий между I-III обсл.
Известно, что сопротивление тканей прямо соотносится с содержанием в них
жидкости - высокогидротированная и свободная от жира масса является
хорошим
проводником, в то время как плохо гидротированная жировая ткань обладает существенно
меньшей проводимостью. Ток высокой частоты проходит через вне- и внутриклеточную
среду, делая возможной оценку безжировой массы тела, а низкочастотный ток
распространяется во
внеклеточное
пространство
(преимущественно по сосудам
и
межтканевым щелям, огибая клетки), так как удельное сопротивление мембран клеток
намного выше удельного сопротивления жидких сред. На высоких частотах (100-1000 кГц)
емкостное сопротивление мембран не мешает проникновению тока в клетки и его плотность
вне и внутри клеток становится сопоставимой.
Показатели водных секторов (клеточной и внеклеточной жидкости)
у больных в
группе IБ1 снижались с исходно высоких значений и приближались к нормальным к 5-7
суткам
(табл.2).
Важно
отметить,
что
высокими
значениями
БЖМ
в
исходе
нормализовывались (с 83+.-10% до 74+-5%). В подгруппе с нормальной БЖМ (IБ2) значения
показателей водных секторов достоверно не отличались от контрольной группе при
поступлении и не изменялись на фоне проводимой терапииб хотя Z достоверно повышалась.
Важно отметить, что нормализация НЧ составляющей отмечена раньше (к 2-3
суткам), что, вероятно, отражает более быструю "нормализацию" внеклеточного сектора. По
полученным данным динамики показателей Z ВЧ, НЧ и БЖМ
в ходе терапии можно
предположить, что в подгруппе IБ степень нарушений водных секторов была в исходе
нибольшей, а проводимая терапия быстрой и эффективной.
Таблица 3. Динамика изменений водных секторов у больных II группы (n=14)
Индекс массы тела >30,0 кг/м2
Показа
-тели
V об., л
V вн., л
V кл., л
Vинт. ,
л
БЖМ
тела по
импеДансу,
кг.
Значения
Измере
н-ные
Измере
н-ные
Измере
н-ные
Измере
н-ные
Измере
н-ные
%
Подгруппа II А
Подгруппа II Б
Контр
/ подгрупп
а
(n=8)
I
II
III
I
II
III
42±11
42±10
43±12
45±9
41±6*
35±
4 **,***
39±12
13±3
12±3
12±3
13±3
12±2*
10±
1**,***
11±3
31±8
30±8
30±10
32±6
27±4*
25±
3**,***
28±10
7±2
7±2
7±2
8±2
7±1*
44±7
51±11
50±13
71±11
51±9*
81±6
82±6
82±8
84±9
80±9*
6±
1**,***
49±
9**,***
73±
7**,***
6±2
51±14
75±4
* - достоверность различий между 1 и 2 обсл., ** - достоверность различий между 2 и 3
обсл.,
*** - достоверность различий между 1- 3 обсл. (р<0,05)/
У больных IIA и IIБ подгрупп (ИМТ>30,0 кг/м2) динамика изменений показателей
водных секторов организма за 5-7 дней терапии была различной. В подгруппе IIA средние
значения Z ВЧ и НЧ были ниже таковых средних значений в контрольной группе и
достоверно не изменялись на фоне терапии. При этом и средние значения БЖМ были очень
высокие и также не менялись (81
±
6 при поступлении и 82
±
8 - на 5-7 сутки). Данную
ситуацию можно трактовать как неэффективную терапию или рефрактерную к терапии
сердечную недостаточность в подгруппе IIA. Показатели клеточной и внеклеточной
жидкости в подгруппе
II Б
были выше средних значений контрольной группы при
поступлении и нормализовывались к 5-7 суткам проводимой терапии.
Таким образом, как показали проведенные исследования, биоимпедансный анализ
позволяет достаточно точно контролировать динамику изменений водного баланса у
больных с недостаточностью кровообращения при проведении диуретической терапии.
Более полное понимание динамики изменений водных секторов организма у больных с
разной степенью НК и ожирения имеет исключительно важное значение, поэтому
результаты настоящих и будущих исследований должны быть очень интересны.