Автореферат - ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева
реклама
1 На правах рукописи КОМОЛЯТОВА ВЕРА НИКОЛАЕВНА ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОГЕНЕРАТОРНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА В ДЕТСКО-ЮНОШЕСКОМ СПОРТЕ ВЫСШИХ ДОСТИЖЕНИЙ 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2015 год 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Макаров Л.М. Официальные оппоненты: Лукушкина Елена Федоровна – доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской Государственной медицинской академии Шарыкин Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела медицинской реабилитации больных с заболеваниями сердечнососудистой системы Государственного автономного учреждения здравоохранения города Москвы "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы" (ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ). Неудахин Евгений Васильевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, гл. науч. сотрудник Научно-Практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы. Ведущая организация: Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН Защита состоится «___» _____________________ 201 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, по адресу: 117997 г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научноклинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, по адресу: 117997 г.Москва, ул. Саморы Машела, д.1. Автореферат разослан «____» _______________ 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук, профессор В.М.Чернов 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы В последнее время все больше детей начинают заниматься спортом. По данным Росстата (2010 г) на долю спортсменов уровня начальной подготовки приходиться - 70,6% детей, занимающихся спортом, а доля детей, вовлеченных в спорт высших достижений, так называемых элитных атлетов, составляет 0,45%, а это около 16000 детей возраста 14-18 лет. Именно эту группу можно рассматривать, как модель, максимально выраженных изменений всего организма, а особенно сердечно-сосудистой системы, возникающих в ходе тренировочного процесса (С.В.Хрущев, 1978; B. Maron, 2009; A. Pellicia, 2010), оценка которых вызывает особые затруднения у педиатров. Сегодня государство уделяет большое внимание поддержке и развитию физкультуры и спорта. В концепции долгосрочного социально- экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 года, говорится о необходимости развития массовой физкультуры и спорта, об увеличении доли граждан, занимающихся физкультурой и спортом, в том числе учащихся, к 2015 году с 14,8 до 30%, а к 2020 году до 50%. При этом повышенное внимание должно быть уделено состоянию здоровья спортсменов, медицинским обследованиям с использованием современных методов диагностики, которых не было даже во времена наших больших спортивных достижений советского периода. Решение этой задачи невозможно без адекватного медицинского сопровождения, обследования детей, вовлеченных в спорт высших достижений. В XX веке изучению влияния спортивных нагрузок на сердечнососудистую систему уделялось большое внимание (Э.В.Земцовский, А.Г.Дембо, Г.Ф. Ланг, 1989; С.В. Хрущев, В.Н. Коваленко, 1957). Все эти исследования были проведены в первую очередь у взрослых молодых спортсменов 18-25 лет, членов сборных команд СССР по различным видам 4 спорта. Обследования у юных спортсменов в те годы проводились мало. На рубеже XX и в начале XXI-го века спортивной кардиологии, как и спортивной медицине в целом, уделялось недостаточное внимание. В 2009 году ситуация изменилась, в Постановлении Правительства РФ №812 от 17 октября 2009 года полномочия по медико-санитарному и медикобиологическому обеспечению спортсменов сборных команд Российской Федерации и их ближайшего резерва, включая проведение углубленного медицинского обследования (УМО), возложены на Федеральное медикобиологическое Агентство (ФМБА России). Согласно этому приказу спортсмены на различных этапах занятия спортом должны проходить УМО 1-2 раза в год. Последние годы ознаменовались стремительным ростом возможностей ранней диагностики заболеваний с риском развития опасных аритмий («QT динамика, микровольтная альтернация Т зубца, турбулентность ритма сердца, способность ритма к ускорению и торможению –DC/AC анализ), которые активно используются в мире, в том числе у взрослых спортсменов элитного уровня (F. Furlanello, 2004; A.Biffi, 2013г; G Schmidt 1999, 2006). Однако в России они практически не внедрены, что не позволяет выявить патологию на ранних доклинических этапах, и может создать реальную угрозу здоровью и даже жизни юных спортсменов. В последнее время появились научные исследования по анализу электрокардиографических изменений у спортсменов (D.Corrado, A.Pelliccia, 2010; A. Uberoi, 2012), выделены изменения, характеризующие патологию сердечно-сосудистой системы, однако они мало адаптированы для юных атлетов. Не определены особенности гемодинамики и электрокардиографические изменения, которые могут быть характерны для спортсменов в ходе нагрузочного тестирования. Все это определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: Изучить особенности электрогенераторной функции сердца и сердечно-сосудистой системы в целом, формирующиеся под 5 влиянием длительных систематических повышенных физических нагрузок, у детей и подростков 14-17 лет. Задачи исследования: 1. Оценить физическое развитие и дать клиническую характеристику детей 14-17 лет, занимающихся спортом высших достижений, в зависимости от возраста, пола, вида спорта и спортивного стажа. 2. Определить электрокардиографические изменения и морфологическое ремоделирование сердца, которые формируются у детей, под влиянием длительных спортивных нагрузок. 3. Выявить особенности электрогенераторной функции сердца и артериального давления у детей и подростков 14-17 лет, интенсивно занимающихся спортом, при проведении нагрузочных тестов. 4. Изучить распространенность, патогенетические особенности синкопальных и предсинкопальных состояний у детей, вовлеченных в спорт высших достижений, разработать меры профилактики, тактику лечения и возможность дальнейших занятий спортом у детей и подростков с синкопальными состояниями. 5. Проанализировать распространенность, спектр и условия возникновения аритмий у детей активно занимающихся спортом, разработать критерии допуска к занятиям спортом у детей с аритмиями. 6. Разработать критерии истощения адаптивных резервов сердечнососудистой системы, меры профилактики осложнений и возможность дальнейших занятий спортом. Научная новизна Впервые у детей и подростков, интенсивно занимающихся спортом (более 5 лет, не менее 10 часов в неделю), были определены критерии физиологического и патологического ремоделирования сердечно-сосудистой системы, формирующегося вследствие длительных и интенсивных 6 физических нагрузок. Проведен анализ электрогенераторных свойств миокарда у юных элитных спортсменов 14-17 лет на основе электрокардиографического обследования с выделением изменений, которые являются особенностью детского «спортивного сердца» (более низкие значения ЧСС, более частая инверсия Т зубца в отведениях III и aVF на ЭКГ, признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса) и не требуют наблюдения, лечения и отстранения от занятий спортом. Также определены изменения электрических показателей сердца (брадикардия менее 45 уд/мин, АВ блокады 1-2 степени, фасцикулярные блокады, инверсия Т зубцов в левых прекордиальных отведениях, удлинение корригированного интервала QT (QTс) выше 450 мсек в положении лежа и выше 500 мсек в ортостазе), которые могут быть проявление кардиоваскулярной патологии у юных элитных спортсменов и требуют отвода от занятии спортом до выявления причин этих изменений. Впервые у детей и подростков проведен анализ постуральных изменений интервала QT. Показано, что в ранний период ортостаза корригированный интервал QT (QTс) не должен превышать 500 мсек, а его прирост (∆QTс) не должен превышать 100 мсек. Увеличение этих значений выше предложенных требует исключения синдрома удлиненного интервала QT. Показано, что под влиянием длительных спортивных нагрузок характерно увеличение размеров сердца (конечный-диастолический размер ЛЖ у юношей до 60 мм, у девушек до 55 мм, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу до 12 мм), массы миокарда левого желудочка до 250 г, что не требует ограничения спортивных нагрузок. Впервые установлено, что систолическое артериальное давление при нагрузках у юных элитных спортсменов выше по сравнению с их сверстниками, не вовлеченными в спорт, и может достигать у юношей 230 мм.рт.ст, а у девушек 200 мм.рт.ст. 7 Впервые проведен анализ электрогенераторных изменений в сердце, происходящих во время физических нагрузок (велоэргометрия), у юных элитных спортсменов. Показано, что для спортсменов во время физической нагрузки характерна «гиперадаптация» интервала QT (более выраженная изменчивость интервала QT при изменении ЧСС), которая может служить защитным и адаптационным фактором развития аритмий сердца у юных элитных спортсменов. Выявлено, что на величину электрической систолы сердца (интервал QT) влияет интенсивность физических нагрузок. Впервые проведена оценка распространенности нарушений ритма сердца в покое и при физической нагрузке у детей, интенсивно занимающихся спортом. Выявлено, что у юных элитных спортсменов нарушения ритма сердца чаще имеют нагрузочный характер и могут не выявляться при стандартном электрокардиографическом обследовании и холтеровском мониторировании. экстрасистолия может перенапряжения и быть Показано, одним редуцироваться из после что желудочковая признаков временного спортивного (1-3 месяца) отстранения от тренировок (периода детренинга). Впервые у детей и подростков, вовлеченных в спорт высших достижений, изучена альтернация реполяризации сердца методом оценки микровольтной альтернации зубца Т (МАТ), усиление которой может приводить к развитию сердечных аритмий, показано что с увеличением спортивного стажа происходит усиление МАТ, что свидетельствует о повышение электрической нестабильности миокарда по мере роста спортивных достижений. Впервые у юных спортсменов, уровня высшего спортивного мастерства выявлено, что распространенность синкопальных состояний составляет 6,8%, обмороки чаще встречаются у девушек (12%), хотя и носят благоприятный, нейромедиаторный характер, но требуют исключения кардиоваскулярной патологии, даже при единственном синкопальном эпизоде. Предложен и запатентован (патент № 2538637 от 25.06.13) метод оценки снижения 8 церебральной гипоперфузии, возникающий в ходе проведения пассивной ортостатической пробы (тилт-теста) у детей с синкопальными состояниями. Усовершенствован протокол обследования юных спортсменов, с целью выявлению у них критериев стратификации риска и электрической нестабильности миокарда , в который рекомендовано включает холтеровское мониторирование с автоматическим анализом интервала QT, анализ "QTдинамики" и микровольтной альтернации зубца Т, оценку ЭКГ родителей и ближайших родственников, предыдущих ЭКГ спортсменов, проведение ЭКГ с верхними прекордиальными отведениями и ЭКГ высокого разрешения, оценку интервала QT при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой Практическая значимость: Для практического здравоохранения были разработаны критерии оценки изменений на стандартной ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ, сформировавшихся под влиянием длительных интенсивных физических и эмоциональных нагрузок. Определены лимиты нормальных значений общепринятых показателей ЭКГ, размеров сердца при ЭХО-КГ и показателей, полученных при велоэргометрии, и их критические значения (снижение ЧСС менее 45 уд/мин, суправентрикулярных или желудочковых тахиаритмий, АВ блокады 1-2 степени, фасцикулярных блокад, инверсии Т зубцов в нижних и левых прекорадиальных отведениях, удлинения корригированного интервала QT (QTс) выше 450 мсек в положении лежа и выше 500 мсек в ортостазе, увеличении конечного диастолического диаметра более 60 мм у юношей и 55 мм у девушек, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу более 12 мм, удлинения интервала QTс при физической нагрузки более 470 мсек), которые требуют проведения дальнейшего обследования юных элитных атлетов с целью исключения у них кардиоваскулярной патологии. Выявлено, что при увеличении систолического АД выше 230 мм.рт.ст у юношей и 200 мм.рт.cт у девушек и приросте его на 1 ступени нагрузки 9 выше 70 мм.рт.ст у юношей и 60 мм.рт.ст у девушек необходимо исключение артериальной гипертензии. Разработаны критерия оценки степени адаптации интервала QT и альтернации реполяризации у юных элитных атлетов. Показано, что отсутствие должного укорочения электрической систолы сердца (slope QT/RR менее 0,22) и/или увеличение альтернации реполяризации (значения микровольтной альтернации более 65 мкВ) при физической нагрузке следует рассматривать как один из факторов риска формирования дезадаптивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы спортсменов, развития дистрофии миокарда стрессорного и физического перенапряжения. Предложены новые критерии физического перенапряжения, истощения адаптивных возможностей сердца: снижение физической работоспособности (толерантность к физической нагрузке менее 2 Вт/кг), повышение АД, появлении синусовой тахикардии более 80 уд/мин, удлинение интервала QT на стандартной ЭКГ (QTc>450 мсек в клиноположении и более 500 мсек в ортоположении) и при нагрузочной пробе (QTc > 470 мсек), наличие частых желудочковых и суправентрикулярных тахиаритмий, выраженных нарушений процесса реполяризации на ЭКГ и нагрузочных пробах, снижение показателей адаптации желудочковой реполяризации (slope QT/RR менее 0,22) и увеличение значений микровольтной альтернации Т зубца выше 65 мкВ в ходе нагрузочного тестирования, снижение показателей вариабельности ритма сердца при ХМ. Полученная в настоящем исследовании новая информация о состоянии здоровья детей-спортсменов, вовлеченных в спорт высших достижений, вошла в Национальные рекомендаций Российского кардиологического общества (РКО) по допуску спортсменов с отклонениями в состоянии сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу (2011) и Национальные Российские рекомендации РКО по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике (2014). 10 Положения, выносимые на защиту: 1. Регулярные физические нагрузки у детей и подростков приводят к ремоделированию сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при интерпретации результатов обследования. 2. Физическое развитие юных спортсменов, уровня высшего спортивного мастерства, зависит от видов спорта, которым они занимаются. 3. Дети и подростки, интенсивно занимающиеся спортом, имеют более низкие показатели ЧСС, чем их сверстники, не занимающиеся спортом. У них чаще выявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса и инверсия зубца Т в нижних отведениях ЭКГ (III, aVF), остальные параметры ЭКГ в целом не отличаются от их сверстников, не занимающихся спортом. 4. Юные спортсмены уровня высшего спортивного мастерства имеют более высокие значения максимального систолического АД при пробе с дозированной физической нагрузкой. 5. Распространенность желудочковой экстрасистолии у юных элитных спортсменов составляет 9% и чаще имеет нагрузочный характер. 6. У юных элитных спортсменов в 6,8% случаев встречаются синкопальные состояния, которые чаще носят нейромедиаторный характер. Внедрение полученных результатов Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России на базе ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России, кафедры педиатрии Медицинского института МГУ им Н.П. Огарева, ФГБУЗ Клинической больницы №85 и №83 ФМБА России. кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава России, ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России, детский медицинский центр УДП РФ. По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе в 11 рецензируемых отечественных журналах, 4 в зарубежных 11 рецензируемых журналах, 3 главы в монографии, получен 1 патент на изобретение и приоритетная справка на 1 изобретение. Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийский следующих научно-практических конференциях: Конгресс «Детская кардиология» (4-5 июня 2012), X Международные конгрессы по электрокардиостимуляции «Кардиостим» (1618 февраля холтеровского 2012), 14, 16 мониторирования конгрессы и Международного неинвазивной общества электрокардиологии (ISHNE) (26-28 апреля 2011, Москва, Россия; 4-6 июня 2015 Лион, Франция), 4, 6 Всероссийские съезды аритмологов (13-15 июня 2011 Москва, 11-13 июня 2015, Новосибирск), XI Российские конгрессы «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 23-25октября 2012), 13,14,15,16 конгрессы Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (25-26 Апреля 2012 Калининград, 11-12 сентября 2013 года Иркутск, 22-24 апреля 2014, Белгород, 22-24 апреля 2015, Казань), Конгресс Европейского общества кардиологов - ESC congress 2013) (31 августа - 4 сентября августа 2013 г., Амстердам, Нидерланды). Конгресс EuroPRevent 2012 (3-5 мая 2012 года, Дублин, Ирландия) 9 ежегодный конгресс European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EuroPRevent 2014) (8-10 мая, Амстердам, Нидерланды), 10 ежегодный конгресс European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EuroPRevent 2015) (14-16 мая 2015, Лиссабон, Португалия), Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: от науки - к практике» (25 – 27 сентября 2013 год Санкт-Петербург, Россия), 2 Всероссийского конгресса «Медицина для спорта» (31 мая - 01 июня 2012), Москва. СпортМед 2013 (11-12 декабря 2013г), Москва. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 192 листах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав описания материалов и методов 12 исследования, результатов, собственных выводов, исследований, практических обсуждения рекомендаций, полученных заключения и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них работ 30отечественных и 179зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и клиническое наблюдение На базе Центральной детской клинической больнице ФМБА России, Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России в рамках углубленного медицинского обследования (УМО) было обследовано 500 юных элитных спортсменов в возрасте от 14-17 лет (16,1±2,2), 333 девушки 16,0±1,0 и 167 юношей 16,3±1,4 лет. Все они члены сборных команд России по 27 видам спорта: 32 спортсмена – гребля, 2 бадминтон, 68 – баскетбол, 12 – бейсбол, 37- бокс, 33- водное поло, 66волейбол, 27 – вольная борьба, 36 – гандбол, 13 – горные лыжи, 2- грекоримская борьба, 14 – дзюдо, 4 – конькобежный спорт, 11 – легкая атлетика, 22 – лыжные гонки, 8 – парусный спорт, 3 – настольный теннис, 4 – плавание, 7 – спортивная гимнастика, 2 – теннис, 1 – триатлон, 9 – тяжелая атлетика, 2 – фристайл, 29 – футбол, 46 – хоккей, 10 - художественная гимнастика. 93 спортсменов из этой группы проходили обследование в клинике повторно и 13 трижды через 1-3 месяца в связи с выявленными у них при первичном обследовании изменениями. Согласно классификации Mitchell JH и соавт. [Mitchell JH, 2005] все спортсмены нами были разделены на 3 группы по динамичности видов спорта: низкодинамичные, среднединамичные и высокодинамичные и по степени статичности также на 3 группы: низкостатичные, среднестатичные и высокостатичные виды спорта. В группе низкодинамичных видов спорта оказалось - 47 (9,4%) спортсменов, среднединамичных – 271 (54,2%) спортсмен, 13 высокодинамичных – 182 (36,4%). В группе низкостатичных видов спорта – 101 (20,2%) спортсмена, среднестатичных – 224 (44,8)%, высокостатичных – 175 (35%) спортсменов. Результаты собственного исследования сравнивались с нормативными параметрами ЭКГ, определенными в исследовании И.И. Киселевой [2004], куда были включены 978 здоровых детей возраста 12-17 лет. Для сравнения постуральных изменений интервала QT была набрана группа из 48 здоровых подростков 15,2±2,6 лет, не занимающихся спортом. Для сравнения изменений интервала QT при физической нагрузке использовались данные, полученные в совместном исследовании с И.А Горбуновой [2009] - 40 практически здоровых детей 13,4±2,1 лет (20 мальчиков и 20 девочек), которым проводилась велоэргометрия по протоколу PWC 170. В работе применялись следующие методы исследования: анамнестический метод, анкетирование, которое проводилось по специально разработанной анкете, где учитывались интенсивность тренировок (количество часов в неделю), росто-весовые показатели с последующей оценкой площади поверхности тела, субъективная оценка физической формы по пятибалльной школе, жалобы на момент осмотра, с уточнением характера и связи их с физической нагрузкой, показатели максимального артериального давления в анамнезе, уточнение семейного анамнеза с акцентом на наличие случаев внезапной смерти в семье в молодом возрасте и случаев заболеваний сердца с риском внезапной сердечной смерти. Клинический осмотр, включающий выявление признаков соединительно-тканной дисплазии (повышенную растяжимость кожи, гипермобильность суставов, килойдные рубцы, деформацию грудной клетки и т.п.), определение границ сердца перкуторным методом, аускультацию сердца, измерение артериального давления методом Короткова в положении сидя после 5 минутного отдыха. После анкетирования и осмотра всем спортсменам проводилось регистрация 12 канального ЭКГ (МАС 5500, General Electric Medical System, США) в положении лежа и 253 атлетам ЭКГ записывалась также в ранний период 14 ортостаза с анализом показателей ЧСС и интервала QT, с оценкой разницы между этими показателя в положении лежа и стоя. Всем спортсменам проводилась ЭХО-КГ (Acuson Sequoia S 512, Acuson, США) с определением размеров полостей сердца, сократительной способности миокарда и расчетом массы миокарда и индекса массы миокарда. Велоэргометрия (CardioSoft 6.5, General Electric Medical System, США) по протоколу PWC 170 (Н.А. Белоконь М.Б.Кубергер, 1987) проводилась с мануальным анализом интервала QT в исходе, на каждой ступени нагрузки и в периоды восстановления и отдыха, с построением кривой линейной регрессии между интервалом QT и RR в ходе нагрузочной пробы («QT динамика»), с вычислением показателей наклона линейной регрессии (slope QT/RR), и коэффициент корреляции (r-QT/RR) QT и RR интервалов. В ходе ВЭМ пробы проводился автоматический анализ альтернации зубца Т (МАТ) с использованием модифицированного метода усреднения (MMA анализ), определением максимальных значений расхождения четных и нечетных кривых в области интервала ST (R.Verrier, 2005). При выявлении каких-либо изменений сердечно-сосудистой системы, для уточнения диагноза использовались также ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ-ВР), холтеровское мониторирование с автоматический анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), интервала QT, МАТ методом ММА, турбулентности ритма сердца. У спортсменов с синкопальными состояниями проводилась постнагрузочная ортопроба (А.В.Певзнер,2004) и тилт-тест (Task Force, CNS, Австрия) по Вестминстерскому протоколу (R.Kenny, 1986) с целью индукции обмороков. Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Statistika for Windows, версия 6.5 (StatSoft, США). При статистической обработке вычислялись средние значения, стандартные отклонения, размах выборки с вычислением 5 - 95% и 2-98%. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности различий средних величин при нормальном распределении 15 применялся двухсторонний критерий Стьюдента, в случае отличия от нормального распределения тест Колмогорова – Смирнова и Манна-Уитни. Все различия считались достоверными при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика группы обследованных: Показатели физического развития юных элитных спортсменов 14-17 лет составили: у девушек средний рост был – 171,3±10 см, средний вес 62,5±10,8 кг, площадь поверхности тела -1,72±0,19 м2; у юношей: средний рост был 180,2±14,1 см, вес 75±14,7 кг, площадь поверхности тела -1,93±0,26 м2. Спортивный стаж атлетов в среднем составил 7±2,5 (4 до 14) лет, количество тренировок в неделю от 5 до 18, в среднем 10±3, продолжительностью от 1,5 до 5 часов, что составило 35±12 часов в неделю (от 20 до 54 часов). Оценивая жалобы, предъявляемые спортсменами необходимо отметить, что активно жалоб никто не предъявлял. Это может быть обусловлено тем, что спортсмены уровня высшего спортивного мастерства скрывают симптоматику из-за страха быть отведенными от занятий спортом. Тщательный и детальный расспрос позволил выявить, что 52,7% девушек (175 человека) и у 32,7% юношей (55 человек) предъявляли жалобы различного характера. В структуре кардиальных жалоб у девушек и юношей преобладали головокружения (137 девушек -41,2% и 41 юноша -24,4%), индуцируемые чаще всего изменением положения тела, длительным ортостазом, иногда нахождением в душных помещениях, выраженной физической нагрузкой, занятиями спортом во время простуды и медицинскими манипуляциями. На втором месте по жалобам были предсинкопальные (34 девушки – 10,2% и 6 юношей – 3,6%) и синкопальные (40 девушек – 12,0% и 6 юношей – 3,6%) состояния. Еще реже встречалось сердцебиение, у девушек в 2,4% случаев (8 человек), у юношей в 1,8% случаев (3 человека). Кардиалгии чаще встречались у девушек, чем у юношей (11 в сравнении с 1), также не сопровождались изменениями 16 процессов реполяризации ни на стандартной ЭКГ ни при пробе с физической нагрузкой. У 3 атлетов (1 девушки и 2 юношей) в анамнезе отмечалось повышение АД, что потребовало проведения СМАД. Сравнение характера жалоб, предъявляемых в условиях крупных соревнований и предсоревновательном цикле. Абсолютно противоположная картина наблюдается в периоды крупных соревнований, здесь спортсмены охотнее обращаются к врачу, даже по поводу малейших изменений в самочувствии, иногда просто для проверки состояния здоровья. В условиях крупных спортивных соревнований (I юношеская Олимпиада в Сингапуре, 2010) участники значительно чаще предъявляли жалобы различного характера, что требовало от специалистов, более внимательного обследования спортсменов. Практически все члены олимпийской юношеской сборной посетили медицинский центр, который был развернут ФМБА России для оказания медицинской помощи спортсменам. Рис. 1. Работа медицинского центра ФМБА России на I-ых Юношеских Олимпийских играх 2010 г., Сингапур. Жалобы носили различный характер: помимо жалоб на боли в мышцах, связанных, иногда со старыми травмами, были жалобы на головные боли, чувство недомогания, боли в животе, часто не связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а имевшими психо-вегетативный характер. 5 спортсменам была проведена электрокардиография в связи с кардиалгиями, также носившими психо-вегетативный характер. Иногда спортсмены обращались по поводу появления у них симптомов ОРВИ, которые также 17 появляются у них чаще в условиях психо-эмоционального стресса, вследствие крупных ответственных соревнований. Более частая обращаемость спортсменов в медицинский центр в период соревнований может быть обусловлена их заинтересованностью в состоянии своего здоровья в момент крупных ответственных стартов. Обследования юных спортсменов, сборных команд Российской Федерации имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при работе с этим контингентом. Сложность сбора анамнеза жизни связана с тем, что они длительное время не живут дома и не знают чем болеют их ближайшие родственники, какие заболевания они переносили сами. При выявлении жалоб необходим более тщательный и детальный расспрос обследуемых спортсменов, иногда не по одному разу, т.к. они склонны к сокрытию жалоб, привыкли терпеть дискомфорт, не заинтересованы в выявлении у них какой-либо патологии. В среднем значения АД у юношей выше, чем у девушек (САД 115±15 в сравнении 108±10 мм.рт.ст, ДАД 71±5 в сравнении 68±5мм.рт.ст, p<0,001), что объясняется достоверно более высоким ростом у них, по сравнению с девушками. Значение артериального давления у юных спортсменов уровня высшего спортивного мастерства чаще нормальные (61,2% девушек и 57,4% юношей) или пониженное (36,6% девушек и 33,3% юношей) (Леонтьева И.В., 2005). Однако у юношей более часто отмечается повышение АД при осмотре (2,9% в сравнении с 0,6%) по сравнению с девушками, что отребовало проведения у них СМАД. Размеры сердца и сократительная способность миокарда у юных спортсменов представлена в табл. 1. Нами выявлены достоверные гендерные различия по всем показателям, характеризующим размеры сердца (табл 1). Максимальные значения КДДЛЖ (95 процентиль) у девушек не превышали 54 мм, у юношей 58 мм, ни у одного спортсмена размеры стенки левого желудочка не превышали 12 мм. При выходе показателей за эти значения требуется исключение кардиоваскулрной патологии. Среди выявленных 18 нами малых аномалий развития сердца преобладали дополнительные трабекулы и хорды, которые выявлялись практически у каждого спортсмена. Таблица1 Размеры сердца и сократительная способность миокарда у юных элитных атлетов, членов сборной России Вся группа юноши девушки ЛП (мм) 32,7±3,4 35,5±3,04* 30,9±2,24 КСР (мм) 32,9±4,3 36,7±3,5* 30,6±2,95 КДДЛЖ (мм) 49,5±4,5 53,1±2,8* 46,6±2,6 ФВ(%) 66±4,5 64,1±4,65 67,1±3,8 МЖПд (мм) 9,2±1,3 9,2±1,2* 8,1±0,9 ЗСЛЖд (мм) 9,6±1,7 9,3±1,2* 8,5±0,9 Масса миокарда ЛЖ (г) 176±60 193±36* 150±45 86±23 91±24* 73±18 Индекс массы миокарда ЛЖ *p<0,05 в сравнении показателей у юношей и девушек ЛП - диаметр левого предсердия, КСР - конечный систолический диаметр, КДДЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка, МЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, ФВ – фракция выброса. Открытое овальное окно было выявлено у 87 (17,4%) спортсменов, аневризма межпредсердной перегородки у 34 (6,8%). У 7 (1,4%) спортсменов мы выявили ВПС: 3 человека имели небольшой дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) без признаков легочной гипертензии, 1- межмышечный дефект межжелудочковой перегородки, у 2 зарегистрирован открытый артериальный проток без признаков перегрузки левых отделов сердца, все они были направлены на консультацию к кардиохирургу в НЦСХ им Н.А. Бакулева для оперативного устранения выявленных изменений. 3 спортсмена имели двухстворчатый аортальный клапан без признаков расширения корня 19 аорты (менее 40 мм), 3 – гемодинамически незначимую коронаро-легочную фистулу, все они были допущены до занятий спортом. Особенности ЭКГ у юных спортсменов Большинство спортсменов при стандартной ЭКГ имели синусовый ритм, только у 7,7% (13 человек) юношей и 6,6% (22 человека) девушек нами выявлен предсердный ритм на ЭКГ и у 1,4% (7 человек: 3 юноши и 4 девушки) миграция водителя ритма от синусового узла к предсердным. Все изменения уходили в ортостазе. В отсутствии клиники данные изменения не требуют дополнительного обследования и отвода от занятий спортом. Узловые ритмы на стандартной ЭКГ не встречались ни у одного спортсмена. Результаты анализа ЭКГ представлены в табл. 2 в виде процентильного распределения. Таблица 2. Процентильное распределение показателей ЭКГ у юных элитных спортсменов 14–18 лет Показатели ЭКГ 2% 5% 25% 50% 75% 95% 98% ЧСС (уд/мин) 43 47 54 61 68 79 86 Интервал PR (мсек) 110 120 130 147 160 180 190 Угол альфа ° 5 30 60 68 84 97 101 Ширина QRS (мсек) 80 80 80 93 100 110 110 Интервал QT (мсек) 340 360 380 406 427 460 480 Интервал QTс (мсек) 355 371 392 408 425 440 461 При сравнении показателей ЧСС у спортсменов и лиц, незанимающихся спортом, выявлено, что у юных спортсменов ЧСС ниже, 20 чем у неспортсменов того же возраста (61±8 в сравнении с 71±12 уд/мин, p<0,001). Снижение ЧСС менее 60 уд/мин, что является критерием брадикардии для данной возрастной группы, нами выявлено у 48,4% (242 человека) обследованных. Т.к. для спортивного сердца характерна брадикардия, то мы выделили 9 человек 5 юношей и 4 девушек, которые имели снижение ЧСС менее 2% (43 уд/мин), которым потребовалось дополнительное обследование (холтеровское мониторирование). В среднем продолжительность интервала PR у спортсменов и их сверстников, не вовлеченных в спорт, достоверно не различалась (147±21 в сравнении 140±34 мм, p>0,05). У 14 (2,8%) спортсменов наблюдалось удлинение интервала PR выше 190 мсек (98% для юных спортсменов 14-17 лет), АВ блокада 1 степени встречалась примерно в одинаковом проценте у юношей и девушек: 2,7% и 2,9% ,соответственно. Только у 1 (0,2%) спортсмена, представителя сборной России по хоккею, на стандартной ЭКГ выявлялись эпизоды АВ блокады 2 степени Мобиц 1 (рис 2), что потребовало проведения дополнительных обследований для исключения воспалительного генеза блокады и отвода от занятий спортом на 2 месяца, после чего ЭКГ нормализовалась. Рис. 2. ЭКГ Михаила Г, 17 лет, члена юношеской сборной России по хоккею. АВ блокада 2 степени Мобиц 1 с проведением 4:3. Частота выявления у юных элитных атлетов 14-17 лет укорочение интервала PR на стандартной ЭКГ практически не отличается от частоты выявления АВ блокады 1 степени и составляет 2,4% (12 спортсменов). Ни у 21 одного спортсмена из них не выявлено феномена преэкзетации на стандартной ЭКГ и других тахиаритмий. 166 (33,2%) человек имели на ЭКГ признаки замедления проведение или неполной блокады правой ножки пучка Гиса, причем эти изменения достоверно чаще регистрировались у юношей, чем у девушек (54,5% vs 22,4%, p<0,001), это может быть обусловлено большей шириной межжелудочковой перегородки и большей массой миокарда у юношей. Нарушение процесса реполяризации выявлено у 17 (3,4%) спортсменов, в большинстве случаев они проявлялись отрицательными Т зубцами в отведениях III, aVF и реже II (рис. 3). Рис. 3. ЭКГ спортсмена 16 лет, члена юношеской сборной России по водному поло. Нормальное положение ЭОС, синусовый ритм, нарушение процесса реполяризации (отрицательные Т зубцы до 2 мм в отведении III, сглаженные Т в отведении aVF). Нарушения ритма сердца нами выявлены у 5 человек, у троих одиночные желудочковые экстрасистолы на стандартной ЭКГ и двоих одиночные суправентрикулярные экстрасистолы, что также потребовало проведения дополнительных исследований. Интервал QTс составил 408±24 мсек, значение 98% продолжительности интервала QTс у девушек составило 461 мсек, у юношей 452 мсек. У 10 (2%) атлетов мы наблюдали удлинение интервала QTс выше 460мсек. В целом, продолжительность интервала QT и QTс на исходной ЭКГ завесила от видов спорта, спортсмены более динамичных видов спорта, имели длиннее интервал QT (r=0,12, p=0,008) и QTс (r=0,17, p=0,0002) на 22 стандартной ЭКГ, что свидетельствует о влиянии спортивных тренировок на продолжительность электрической систолы сердца. Нами выявлены достоверные гендерные различия в основных показателях ЭКГ: у юношей ЧСС достоверно ниже, чем у девушек (58,7±9,6 в сравнении 62,3±10,1 уд/мин, p<0,001); ширина QRS у юношей больше, чем у девушек (97,4±11,4 в сравнении 88,3±9,7 мс, p<0,001), что вероятно обусловлено большей шириной межжелудочковой перегородки и большей массой миокарда у юношей. Для девушек характерна большая продолжительность интервала QTc по сравнению с юношами (413,9±21,6 и 396,8±25,2 мсек, p<0,001, соответственно), что согласуется с данными полученными другими авторами (D.Corrado, 2010) в изучении продолжительности интервала QT у мужчин и женщин. Мы впервые проанализировали изменения интервала QT в ортостазе у спортсменов. Все атлеты имели увеличение ЧСС в ранний период ортостаза (ΔЧСС 24±12 уд/мин). Мы выявили, что у спортсменов уровня высшего спортивного мастерства ЧСС в ранний период ортостаза ниже, чем у их сверстников, не подверженных занятиям спортом (85±14 и 112±15 уд/мин соответственно, p<0,001) и соответственно более длинный интервал QT (392±32 и 336±21 мсек, p<0,01) (рис. 4). Мы не выявили достоверной разницы в продолжительности интервала QTc (462±31 и 460±32 мсек, p>0,05) и в показатели ∆QTc (49±33 и 57±33 мсек, p>0,05) в ранний период ортостаза между этими группами. Максимальные значение интервала QTc в обеих группах в положении стоя составили 500 мсек, а прирост интервала QTс не превысил 100мсек. 23 Рис. 4. Изменение ЧСС и интервалов QT и QTс у юных элитных атлетов (С) в сравнении с их сверстниками, не подверженных занятиям спортом (Н). Изменение интервала QT в ортостазе зависело от видов спорта: прирост интервала QTc (ΔQTс) обратно пропорционален динамичности видов спорта (r=-0,15, p=0,015), а абсолютная величина QTс обратно пропорциональна статичности (r=-0,21, p=0,0008), высокостатичные виды спорта (тяжелая атлетика, художественная и спортивная гимнастика, борьба, парусный спорт и т.п.) имеют более короткий интервал QTс в ортостазе. Таким образом, можно сделать вывод о большей адаптивности (или относительной гиперадаптации) интервала QT под влиянием более интенсивных спортивных нагрузок (лыжные гонки, бокс, водное поло, коньки и т.п.). У 17 (3,4%) человек нами отмечено удлинение интервала QTс в положении стоя более 500 мсек и у 18 (3,6%) человек прирост QTс был более 100мсек, причем только у 4 (0,8%) спортсменов мы наблюдали сочетание увеличения обоих параметров. Во всех случаях спортсменам проводилось дополнительное обследование (оценка интервала QT на пробе с физической нагрузкой и проведение холтеровского мониторирования), анализ 24 предыдущих ЭКГ, ЭКГ родственников с целью исключения у этих спортсменов синдрома удлиненного интервала QT. По клиническим характеристикам (рост, масса, площадь поверхности тела, возраст), спортивному стажу, видам спорта группа спортсменов с удлиненным QTс более 500 мсек в ортостазе не отличались от остальных спортсменов. Стандартные параметры ЭКГ в большинстве своем также не различались, однако продолжительность интервала QT (435±25 в сравнении 406±30 мсек, p<0,005) и QTс (435±17 в сравнении 408±23 мсек, p<0,001) у них была достоверно выше, чем у остальных атлетов. При нагрузочной пробе они имели достоверно более длинный интервал QTс на максимальной нагрузке (400±21 и 416±28 мсек, p<0,05, соответственно), в период восстановления (408±28 и 426±24 мсек, p<0,025) и отдыха (414±23 и 434±18 мсек, p<0,005), ни у одного спортсмена интервал QTс на 4 минуте отдыха не выходил за пределы 480 мсек. Анализ суточной изменчивости интервала QT и др. параметров ХМ также выявил достоверные различия только в продолжительность интервала QT на минимальной ЧСС (451±25 и 485±25 мсек, p<0,05) и более высокие значения среднего QTс в течение суток (431±19 и 450±11 мсек, p<0,025). Особо надо отметить, что по показателям "QT динамики" при физической нагрузке и в режиме свободной активности у этих двух групп не различались между собой, что, вероятно, свидетельствует о более длинном интервале QT, обусловленным непосредственным функционированием каналов миокардиоцитов у этих спортсменов. У одного спортсмена с удлинением интервала QTс в ортостазе более 500 мсек при генетическом исследовании был подтвержден 2 молекулярно-генетический вариант синдрома удлиненного интервала QT (рис. 5), он был отведен от занятий спортом. 25 Рис. 5. Пример ЭКГ (в клино- и ортоположениях) юноши, члена сборной России по баскетболу, у которого отмечалось удлинение интервала QTс в ортостазе и был подтвержден синдром удлиненного интервала QT. Группа спортсменов, имевших более высокий прирост интервала QT (∆QTc более 100 мсек) в ортостазе, существенно отличалась от спортсменов с длинным QTс в ортостазе. Атлеты, имевшие более высокий прирост интервала QTс в ортостазе, имели более высокую массу тела (76±10 в сравнении 68±13 кг , p<0,05) и соответственно площадь поверхности у них была выше, занимались менее динамичными видами спорта, отличались в исходе более низкой ЧСС (55±8 в сравнении 62±11 уд/мин, p<0,005) и продолжительностью интервала QTс (389±32 в сравнении 412±22 мсек, p<0,001) и имели не только избыточный прирост QTс в ортостазе, но и более высокий прирост ЧСС (36±11 и 23±12 уд/мин, p<0,001). При физической нагрузке они практически не отличались от спортсменов с нормальным приростом интервала QTс, единственное различие у них было в исходных значениях интервала QTс (он был ниже (397±25 и 411±28 мсек, p<0,005, соответственно)). В суточном цикле у них преобладали изменения, которые характерны для ваготонии (достоверно более низкие значения ЧСС в ночное время, более низкая адаптация интервала QT в ночное время, в анализе вариабельности отмечены большие значения показателя MEAN, pNN50, rMSSD, волн LF и HF спектра). Таким образом, можно отметить, что избыточный прирост ЧСС и QTс на ортостаз обусловлен у них исходно более 26 высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и большей чувствительностью к изменениям в ответ на симпатическию стимуляцию. Особенности гемодинамики и электрогенераторной функции у спортсменов группы высшего спортивного мастерства при проведении нагрузочных тестов. Проба с дозированной физической нагрузкой была проведена 472 спортсменам, у 28 проба не проводилась: у 10-ых в связи с полученной ранее травмой, у 16 – в связи с течением ОРВИ и у 2-их отмечалось исходно высокое САД (более 150/90 мм.рт.ст), что потребовало исключения артериальной гипертензии у них. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) в среднем по группе составила – 2,4±0,5 (1,6 – 3,2) Вт/кг, причем у юношей она была достоверно выше, чем у девушек: 2,5±0,5 и 2,3±0,5 Вт/кг, p<0,01. В целом у 192 спортсменов выявлялась нормальная толерантность к физической нагрузке – ТФН (2 - 2,5 Вт/кг), у 197 – повышенная, она составила 2,5-3,2 Вт/кг, 83 имели низкую ТФН (менее 2,0 Вт/кг). ТФН зависела от видов спорта: спортсмены с низкой ТФН занимались преимущественно низкодинамичными видами спорта (тяжелая атлетика, спортивная и художественные гимнастика, парусный спорт и т.п.), среди спортсменов с высокой ТФН преобладали высокодинамичные виды спорта (лыжи равнинные и горные, хоккей, баскетбол и т.п.). Показатели АД в исходе (перед началом пробы), на максимальной нагрузке отражены в табл. 3. Как видно из представленной таблицы у девушек спортсменок АД ниже в течение всей пробы. Помимо пола на уровень АД на нагрузке влияли росто-весовые показатели, максимальный уровень АД также слабо зависел от спортивного стажа (r=0,16, p<0,05). При нагрузочной пробе изменения АД в основном касались САД, ДАД при нагрузочной пробе практически не изменялось. Максимальные значения САД составили у юношей 230 мм.рт.ст, у девушек 200 мм.рт.ст, а прирост 27 АД на первой ступени нагрузки у юношей не превышал 70 мм.рт.ст., у девушек 50 мм.рт.ст. Таблица 3 Показатели АД у элитных спортсменов 14-17 лет при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (PWC 170) M±σ (2‰ – 98‰) девушки юноши 106±11 (85-130)* 114±14 (88-150) 161± 19 (130-205)* 176±24 (123-230) прирост АД 57±19 (25-94)** 62±21 (18-102) исходные значения 71±9 (54-90)*** 75±10 (52-93) 74±7 (56-96) 75± 12 (40-99) 4±13,4 (-20 – 34) 1,6±17 (-26 -35) (мм.рт.ст) (мм.рт. ст) ДАД САД исходные значения максимальные значения максимальные значения прирост АД *p<0,001; **p<0,01; ***p<0,025 достоверность в различии параметров у девушек и юношей У 69% (325 человек) спортсменов наблюдался нормотонический тип реакции гемодинамики на нагрузку, у 22% (n=104) – гипертонический, а у 9% (43 человека) – гипотонический. Гипертонический тип реакции гемодинамики на нагрузку регистрировался в основном в высокостатичных видах спорта – тяжелая атлетика, борьба, биатлон, а гипотонический тип реакции гемодинамики на нагрузку регистрировался в основном в низкодинамичных видах спорта – бейсбол, волейбол. 10 спортсменам (все они были юноши) по результатам пробы с физической нагрузкой, было рекомендовано проведение СМАД, в связи с выраженной приростом АД на нагрузке (преимущественно на 1-2 ступенях). В течение всей нагрузочной пробы у 93% (458 человек) спортсменов наблюдался синусовый ритм, у 28 (5,7%) - в исходе регистрировалась миграция водителя ритма, предсердные ритмы и АВ диссоциация, у 6 (1,2%) - эти изменения регистрировались в период восстановления и отдыха. У 33 28 спортсменов (22 девушки и 11 юношей) –7% в ходе проведения пробы зарегистрирована суправентрикулярная экстрасистолия, у 9 – в исходе пробы, у 20 – во время проведения нагрузки у 7 в период восстановления и отдыха (рис. 6). Количество экстрасистол колебалось от единичных до 4-5 в минуту. Всем им было рекомендовано пройти дополнительно холтеровское мониторирование, однако выполнено оно было только у 12 человек: частота суправентрикулярной экстрасистолии в течение суток колебалась от 87 до 1540 экстрасистол, лишь у одной спортсменки она превысила 20000 за сутки, что потребовало отвода от занятий спортом. После 2 месячного отдыха частота экстрасистолии у нее снизилась до 588 экстрасистол и она была допущена до спортивных нагрузок с последующим контролем. Нарушения ритма сердца в ходе ВЭМ п р о б ы 7% 84% 9% без НРС СВЭС ЖЭС Рис. 6. Распространенность нарушений ритма сердца в ходе проведения велоэргометрической пробы у юных элитных атлетов. У 45(9%) спортсменов в течение нагрузочной пробы регистрировалась желудочковая экстрасистолия, в том числе у двоих парная (рис. 7). 29 Рис. 7. Парная полиморфная желудочковая экстрасистола у спортсмена 17 лет, члена юношеской сборной России по баскетболу на максимальной нагрузке. Чаще всего желудочковая аритмия выявлялась при максимальной нагрузке. В большинстве своем экстрасистолы носили единичный характер и ни у одного спортсмена из не встречались на ЭКГ, снятой как в положении лежа, так и в ортоположении. Всем атлетам было рекомендовано проведение холтеровского мониторирования, которое проведено у 30 человек. Особенностью этого исследования явилось то, что только у 13 (43,3%) атлетов в течение суток регистрировалась желудочковая экстрасистолия, причем частота ее варьировалась от 1 до 7500 за сутки. У спортсменов, имевших аритмию в исходе, до проведения нагрузочного тестирования, - (4 человека), частота экстрасистолии составила 350-7500 за сутки и была достоверно выше, чем у атлетов, имевших желудочковую экстрасистолию на нагрузке и в период отдыха (1-53 за сутки). Редкая экстрасистолия у них, вероятно, обусловлена тем, что в периоде свободной активности они не достигают той ЧСС, при которой у них регистрируется желудочковая экстрасистолия в ходе нагрузочной пробы. Всем спортсменам с желудочковой экстрасистолией, выявленной при стандартной ЭКГ или в ходе пробы с физической нагрузкой, было проведено ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ-ВР), с целью определения у них 30 замедленной постдеполяризации (поздних потенциалов желудочков), которая может быть одним из больших признаков аритмогенной дисплазии правого желудочка – заболевания, ассоциированного с риском внезапной смерти. Ни у одного спортсмена признаков поздних потенциалов желудочков выявлено не было. В среднем показатели ЭКГ-ВР составили: tot QRS - 76,5±5,7 мсек, LAS-40 – 21±1 мсек, RMS-40 68±25 μV. Всем атлетам, имевшим экстрасистолию на нагрузке, было рекомендовано ограничить занятия спортом в течение 1 мес. и затем пройти дополнительное обследование. Только лишь у 9 человек удалось провести повторное обследование, причем трое из них продолжали тренироваться, все они имели увеличение представленности аритмии во время физической нагрузки. Из 6 спортсменов, имевших или полноценный отдых или снижение объема тренировок, у 3 (50%) при повторном обследовании аритмия не регистрировалась, у 1- отмечалось снижение представленности аритмии и у 2 сохранение аритмии в прежнем объеме. Мы впервые провели оценку интервала QT на нагрузке у юных элитных спортсменов. Результаты продолжительности интервала QT и QTс в ходе велоэргометрической пробы представлены в табл. 4. Как видно из представленной таблицы абсолютные значения интервала QT в ходе практически всей пробы достоверно различаются у юношей и девушек, что вероятно обусловлено различной ЧСС, однако при достижении максимальной ЧСС (в нашем исследовании 170 уд/мин) интервал QT достоверно не различался. Касательно корригированного интервала QT (QTс) то у юношей в исходе и в период отдыха он короче, чем у девушек. Максимальные значения интервала QTс в ходе проведения велоэргометрической пробы у юношей составили 460 мсек, у девушек 470 мсек. 31 Таблица 4 Продолжительность интервала QT и QTс (мс) M±σ (5-95%) в ходе велоэргометрической пробы у юных спортсменов 14-17 лет уровня высшего спортивного мастерства юноши QT (мсек) QTс(мсек) QT(мсек) QTс(мсек) 360±32* 406±27**** 362±50 421±27 (318-420) (363-457) (312-414) (379-470) 305±28 421±27 296±33 421± 27 (262-354)** (374-460) (248-348) (369-463) 281±23* 416±22 274±29 416±24 (248-318) (383-460) (235-318) (376-453) 269±20 * 412±22 262±25 411±24 (236-318) (382-454) (232 – 298) (369-448) 258±20 407±23 257±23 409±22 (232-298) (356-444) (232 – 288) (373-448) 246±20 404±23 244±24 402±23 (216-282) (366-444) (216-278) (366-444) 302±30 408±27 297±29 415±28 (262-354) (382-460) (252-344) (375-465) 329±28 *** 413±23 **** 339±28 421±24 (292-374) (382-453) (292-384) (381-461) исход 1 ст 2 ст 3 ст 4 ст Макс нагр 2 мин восст 2 мин отдыха девушки *p<0,05, **p<0,005, ***p<0,025, ****p<0,001 в сравнении значений у юношей и девушек При сравнении продолжительности интервала QT при пробе с физической нагрузкой у спортсменов и их сверстников, не занимающихся спортом (исследование проводилось ранее совместно с Л.А. Балыковой и И.А. Горбуновой, 2009), мы выявили достоверные различия в продолжительности интервала QT у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом, только в исходе пробы (360±44 и 330±22 мсек, p<0,025, 32 соответственно), что, вероятно, обусловлено более низким ЧСС у спортсменов. Однако при сравнении значений интервала QTс, не зависящего от ЧСС, получены более выраженные отличия этого показателя у спортсменов и здоровых сверстников того же возраста: характерна более плавная адаптация данного показателя к физической нагрузке по сравнению с лицами, не занимающимися спортом (рис. 8). Как видно из представленного рисунка, значения интервала QTс у спортсменов более низкие в течение всего периода нагрузки, а в исходе и в период отдыха они более высокие, чем у лиц, не занимающихся спортом. Не зависимо от занятий спортом максимальные значения интервала QTс в ходе велоэргометрической пробы приходятся на 1 ступень, период врабатывания, и не превышают 460 мсек у юношей и 470 мсек у девушек в обеих группах. В нашем центре был впервые применен при ВЭМ новый метод оценки частотной зависимости интервала QT от RR – «QT-динамика». В понятие «QT-динамика» входит оценка частотной зависимости интервалов QT и RR используется вычисление коэффициента корреляции (r) между RR/QT и выборочное уравнение линейной регрессии Y=ax+β, где ax – slope QT/RR, этот параметр отражает крутизну наклона линейной регрессии. Чем более крутой наклон регрессии QT/RR (выше показатель slope QT/RR), тем быстрее происходит укорочение интервала QT на тахикардии, и тем быстрее удлиняется QT на брадикардии. Более высокие значения показателя slope QT/RR могут трактоваться как "гиперадаптация" интервала QT, а более низкие как - "гипоадаптация". 33 Рис. 8. Динамика изменения интервала QTс при пробе с физической нагрузкой у юных элитных спортсменов и лиц, не занимающихся спортом. Синяя линия – спортсмены, красная – не спортсмены. При сравнении показателей «QT-динамика» у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом, достоверно более высокие значения коэффициента корреляции (r-QT/RR) и slope QT/RR регистрировались у спортсменов: rQT/RR составил 0,95±0,03 и 0,91±0,03 у неспортсменов (р<0,001); slope QT/RR 0,28±0,07 и 0,23±0,03 (р<0,001) соответственно (рис.8). Необходимо отметить, что в нашем исследовании мы получили обратную зависимость между частотной адаптацией интервала QT и динамичностью и статичностью видов спорта: чем более статичные вид спорта QT и чем более динамичные виды спорта, тем хуже адаптация интервала QT (r=-0,25, p<0,00001 и r=-0,10, p<0,05, соответственно), т.е. спортсмены высокостатичных и высокодинамичных видов спорта (бокс, горные лыжи, лыжные гонки, академическая гребля, велоспорт и т.п.) имеют более слабую адаптацию интервала QT, чем спортсмены других групп. Также 34 адаптация интервала QT зависит от спортивного стажа, чем выше стаж, тем хуже адаптация интервала QT (r=-0,14, p<0,05). Рис. 8. Показатели "QT-динамики" у спортсменов (C) и лиц, не занимающихся спортом (H). Слева показатель slope QT/RR, справа коэффициент корреляции – r QT/RR. Грозным предиктором жизнеопасных желудочковых тахиаритмий является альтернация Т зубца – изменение амплитуды, морфологии и полярности Т зубца в нескольких следующих друг за другом комплексах. Нами впервые был применен у спортсменов новый метод оценки микровольтной альтернации Т зубца (МАТ) с использованием ММА (modified moving average) анализа (рис. 9). Из 472 атлетов результаты анализ МАТ были получены у 418 спортсменов, у 82 - исследование оказалось неинформативным в связи с высоким уровнем шума, что привело к расхождению кривых на ЭКГ. В среднем показатели МАТ у юных спортсменов составили 26±13(9-51) мкВ, при этом достоверных различий в значениях у юношей и девушек выявлено не было. На величину максимальных значений МАТ оказывала слабое влияние продолжительность интервала QT (r=0,15, p=0,004), спортивный стаж (r=0,12, p=0,01)и масса миокарда (r=0,19, p=0,01). Нами не отмечено достоверных связей между значениями МАТ, полученными при пробе с дозированной физической нагрузкой и при холтеровском мониторировании. 35 Рис. 9. Представление метода оценки микровольтной альтернации Т зубца при проведении ВЭМ у хоккеиста 16 лет. (а) – оценка по 12 отведениям; б) – максимальное значение МАТ - 59 мкВ. в) – регистрация желудочковой экстрасистолии на пике нагрузки. Распространенность, патогенетические особенности синкопальных и предсинкопальных состояний у детей, вовлеченных в спорт высших достижений Анализ распространенности синкопальных состояний среди юных элитных спортсменов выявил, что из 500 спортсменов синкопальные состояния встречались у 46 атлетов, причем у 34 из них в последние 5 лет, что составляет 6,8% от всех обследуемых, среди них преобладали девушки 28 (84%), у юношей распространенность обмороков составляет 3,6%. Частота обмороков была от 1 до 5, в среднем (1,9±0,3). У девушек обмороки встречались чаще (2,3±0,2), чем у юношей (1,2±0,4) (p<0,05). Факторы, провоцирующие обмороки, представлены на рис. 10. У 28 (82,3%) спортсменов синкопальные состояния не имели связи с физической нагрузкой и у 6 (17,7%) обмороки связаны с физической нагрузкой, частота постнагрузочных обмороков составила 5,8%. Необходимо отметить, что провоцирующими факторами нагрузочных обмороков были высокая 36 температура во время соревнований, чувство голода во время игры, снижение веса. Этот фактор особенно актуален у спортсменов-единоборцев, где существуют различные весовые категории (бокс, борьба) и иногда требуется быстрая сгонка веса пред стартами. . Одной из наиболее частых причин вазовагальных обмороков в нашей группе были плохая переносимость душных помещений, длительный ортостаз, медицинские манипуляции, в том числе в день прохождения углубленного медицинского обследования. Большинство спортсменов помимо обморочных состояний имели жалобы на частые предобморочные состояния, возникающие в тех же условиях. Часто эпизодам потери сознания предшествовала аура в виде, чувства жара, зевоты, мелькания мушек перед глазами, потемнение в глазах, головокружения. Всем спортсменам, имевшим обмороки на фоне высокой температуры, была снята ЭКГ с дополнительными верхними прекардиальными отведениями с целью исключения у них ЭКГ паттерна синдрома Бругада. Ни в одном случае эти паттерны зарегистрированы не были. Достоверных различий в офисных значениях АД у спортсменов с обмороками и без них выявлено не было: средние значения САД у спортсменов с синкопе составили 110±10,3 мм.рт.ст в сравнении со спортсменами без синкопе – 110±10,2 мм.рт.ст, показатели ДАД также практически не различались (69,3±8,1 и 68,2±7,6 мм.рт.ст. соответственно). А при анализе изменений гемодинамики в ходе физической нагрузке мы выявили достоверно более низкие значения ДАД на максимальной нагрузке у спортсменов с синкопальными состояниями (70,2±10,8 75,4±11,3 мм.рт.ст, p<0,025). в сравнении 37 500 юных элитных спортсменов Спортсмены без обмороков 466 (93,2%) Спортсмены с обмороками 34 (6,8%) Обмороки, не связанные с физической нагрузкой 28 (82,3%) Вазо-вагальные обмороки, в том числе связанные с медицинскими манипуляциями 24 (70,5%) Высокая температура тела 4 (11,7%) Обмороки, связанные с физической нагрузкой 6 (17,7%) Обмороки на фоне физической нагрузки 4 (11,8%) Постнагрузочные обмороки - 2 (5,8%) Рис. 10. Провоцирующие факторы синкопальных состояний у юных элитных атлетов. Сравнивая электрокардиографические показатели у спортсменов с обмороками и без них мы не отметили достоверных различий в этих параметрах ни на стандартной ЭКГ покоя, ни при физической нагрузке. 15 (44%) спортсменам с синкопальными состояниями было проведено холтеровское мониторирование. При анализе результатов исследования в группе спортсменов с синкопальными состояниями не выявлено достоверных различий в параметрах оценки (ЧСС, анализ аритмий, продолжительность интервала QT в мануальном и автоматическом режимах, вариабельность ритма сердца в спектральном и интервальном диапазонах, МАТ) в сравнении со спортсменами, холтеровское мониторирование которым проводилось по 38 поводу суправентрикулярных аритмий или АВ блокад, выявленных при стандартной ЭКГ или нагрузочных пробах. Золотым стандартом диагностики синкопальных состояний является индукция обморока с записью параметров ЭКГ, АД и по возможности других показателей (ЭЭГ, биоимпедансометрия, и т.п). С этой целью нами было проведено 6 постнагрузочных проб и 11 тилттестов, в остальных 17 случаев пробы были также рекомендовано, но не проведены в связи с тем, что спортсмены не явились на исследование, т.к. после проведения УМО уехали в свои клубы по месту жительства, где такие пробы не проводятся. Из 6 постнагрузочных проб в 3 (50%) случаях были получены положительные результаты (удалось индуцироваться предсинкопальное состояние), при этом в 2-х случаях был индуцирован вазодепрессорный предобморок, обусловленный снижением АД и в 1 - смешанный, связанный с резким падением ЧСС и АД (рис.11). . Рис. 11. Смешанный вариант синкопального состояния во время проведения постнагрузочной ортопробы у девушки баскетболистки 16 лет. У 11 спортсменов с синкопальными состояниями был проведен тилттест. В 6 случаях удалось индуцировать предсинкопальные и синкопальные состояния, при этом в 3 (50%) случаях это был смешанный вариант предсинкопе, связанный с падением АД и урежением ЧСС, 2 (33%) – 39 вазодепрессорный, индуцированный только резким снижением АД и 1 (17%) – кардиоингибиторный вариант синкопе, развившийся в результате резкого снижение ЧСС и возникновения асистолии, продолжительностью до 5,6 секунд (рис. 12). 5,6 сек Рис. 12. Кардиоингибиторный вариант синкопе развитием асистолии 5,6 сек у спортсмена баскетболиста 16 лет. При развитии синкопального или предсинкопального состояния повторотный стол (тилт-стол), на котором проводится исследование плавно переводится в горизонтальное положение, у большинства исследуемых в этот момент происходит усугублении клинической симптоматики, ухудшение показателей гемодинамики, что приводит к усилению гипоксического поражения центральной нервной системы (ЦНС). С целью минимизация этого времени при положительном ответе на тилт-тесте у детей и юношей от 8 до 18 лет, в том числе у спортсменов уровня высшего спортивного мастерства, при развитии нейромедиаторного синкопе (обморока) во время проведении пассивной ортостатической пробы (тилт-теста) мы впервые применили использование кистевого эспандера (резинового мячика) в конце пробы с целью быстрого восстановления артериального давления и ЧСС после развития эпизода потери сознания. Этот метода нами был запатентован, как способ сокращения времени церебральной гипоперфузии, индуцированной во время проведения пассивной клиноортостатической пробы (тилт-теста) у детей и подростков с нейромедиаторными 40 синкопальными состояниями (обмороками) (патент на изобретение №2538637от 25.06.13). Положительные результаты в виде улучшения самочувствия после работы с эспандером мы отметили у 100% детей, отмечается подъем САД (в среднем на 22±15,6 мм.рт.ст., на 23%.), ДАД (в среднем на 21,9±15,5 мм.рт.ст. на 46%.) и ЧСС (в среднем на 21,9±9,5 уд/мин, на 39%) (рис. 13). Частота положительного результата пробы с кистевым эспандером достоверно не различались в зависимости от варианта обморока: вазодепрессорный, кардиоингибиторный или смешанный, возраста, пола и уровня тренированности обследуемых. Рис. 13. Результаты тилт-теста Маргариты Г, 14 лет, член юношеской сборной России по плаванию. Верхняя строка отражает изменение ЧСС, нижняя изменение АД. Стрелкой показано изменение гемодинамики (снижение АД) в момент развития предсинкопального состояния. Вазодепрессорный вариант предсинкопального состояния. Звездочкой указано время начала работы кистевым эспандером. Прирост ЧСС с 65 до 73 уд/мин, АД с 100/60мм.рт.ст до 115/64 мм.рт.ст. Принципиальным отличием предлагаемого метода является то, что он может проводиться у детей и подростков, не требует предварительного обучения и навыков, возможен в условиях проведения тилт-теста в отличие от других способов противосинкопальных изометрических упражнений (скрещивание ног, сжатие рук в «замок», приседание на колено и т.д.), т.к. больной фиксирован к поворотному столу, одна рука (как правило, левая) фиксирована повязкой, на ней проводится измерение АД несколькими методами (по Короткову и фазическому «от удара-к-удару»), с оценкой 41 барорефлекса, в то время как другая рука (как правило, правая) рука свободна и ребенок может выполнять упражнение с кистевым эспандером. Данная методика направлена на нормализацию патологического рефлекса Бецольда-Яриша, являющегося основным патогенетическим механизмом нейромедиаторного обморока, и предупреждение падения АД и ЧСС при развитии синкопе. Результаты углубленного медицинского обследования юных спортсменов уровня высшего спортивного мастерства По результатам проведенного углубленного медицинского обследования, которое включало проведение ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ и при необходимости ХМ, допущены до дальнейших занятий спортом были 353 спортсмена, 28 спортсменов получили условный допуск в связи с необходимостью дообследования (проведение ВЭМ). 119 (23,8%) спортсменов были временно отведены от занятий спортом для проведения дообследования. Причинами для отвода от занятий спортом явилась различная патология (рис. 14). Всем спортсменом, отведенным от занятий спортом, проводилось дополнительное дифференцированное, в зависимости от первоначального диагноза, обследование. Атлетам с синкопальными состояниями после после подтверждения у них нейромедиаторного характерна обморочных состояний проводилось специфическое лечение, которое включало проведение тилттренинга (ежедневный ортостаз, прислонившись спиной к стене, начиная с 5 минут с постепенным увеличением времени ортостаза до 30 мин в течение 2 недель, затем ежедневные тренировки ортостатической устойчивости длительностью 30 мин в течение месяца), изометрических упражнений (кистевой эспандер), обучение привентимным мероприятиям, которые прерывают развитие синкопальных состояний. После отрицательных результатов повторного тилт-теста они были допущены до занятий спортом. 42 Причины временных отводов от занятий с п о р т о м 6 26 1 ВПС синкопе 46 стресс КМП удлинение QT фасцик блокады 10 АГ 9 нагрузочная ЖЭС 10 11 АВ блокада 2 ст ВПС - врожденные пороки сердца, КМП- кардиомиопатия, АГ –артериальная гипертензия, ЖЭС –желудочковая экстрасистолия. Рис. 14. Причины первичных отводов от занятий спортом после проведения углубленного медицинского обследования у юных элитных атлетов 10 атлетам с удлинением интервала QT было также проведено холтеровское мониторирование с автоматическим анализом интервала QT, "QT – динамикой" и микровольтной альтернации Т зубца и у 8 спортсменов было выявлно удлинение QT было и в течение всех суток. Им было рекомендовано провести анализ ЭКГ родителей (с целью исключение наследственного СУИQT), проводился анализ предыдущих ЭКГ с целью выявления постоянности этого феномена, т.к в большинстве своем мы обследовали спортсменов впервые, также рекомендован отвод от занятий спортом на 1 месяц и повторное обследование после отдыха. Семейный анамнез у всех спортсменов был спокоен, у всех мы отметили транзиторное удлинение интервала QT на стандартной ЭКГ. Наше обследования, как было сказано выше, проходило в рамках программы УМО спортсменов, где по мимо оценки состояния сердечно-сосудистой системы также проводится 43 анализ большого числа биохимических, иммунологических показателей, оценивается функция гормонов щитовидной железы и проводится УЗИ щитовидной железы. У 1 атлета отмечалось снижение уровня гормонов щитовидной железы и он был направлен к эндокринологу для проведения дальнейшего обследования и лечения. У большинства атлетов мы отметили положительную динамика после отдыха. Однако у 3 спортсменов, сохранялось удлинение интервала QT после месяца отсутствия тренировок, им было рекомендовано продолжить детренинг и назначен курс метаболической терапии, включавший в себя прием препаратов магния (магне B6 или панангин), препараты L-карнитина, и коэнзима Q10 в возрастных дозировках. После 3 месяцев отдыха и проведения метаболической терапии мы наблюдали укорочение интервала QT у всех пациентов, даже у юноши с генетически подтвержденным СУИQT. 11 атлетам, имевшим признаки стрессорной кардиопатии в виде выраженных изменения процессов реполяризации при проведении ВЭМ пробы, после анализа результатов УМО был рекомендован отвод от занятий спортом на 2 месяц, 3 спортсменам с признаками хронической инфекции (2 – множественный кариес, 1 – хронический тонзиллит) рекомендовано лечение этих состояний, и курсы кардиотрофической и метаболической терапии. Таким образом, через 3 месяца у 8 спортсменов мы отметили положительную динамику: нормализацию процессов реполяризации или уменьшение выраженности изменений, все они были допущены до занятий спортом. У 3 атлетов, выявленные нами изменения через 3 месяца сохранялись в прежнем объеме, что было обусловлено пренебрежением наших рекомендаций. Одна из частых причин отводов от занятий спортом – артериальная гипертензия (АГ). Этот синдром нами выявлен у 10 детей, все – юноши. Дополнительно им проводился анализ суточного мониторирования АД (СМАД), консультации нефролога, эндокринолога, окулиста с целью исключения вторичного генеза АГ и оценки поражений органов-мишеней. У восьмерых по результатам СМАД диагноз АГ был подтвержден. Двое имели 44 нормально высокие значения АД в течение суток. Спортсмены с подтвержденной АГ были госпитализированы в клинику для исключения вторичного генеза артериальной гипертензии. В период госпитализации спортсмены вынуждены были прекратить занятия спортом и у 6 – к концу госпитализации нормализовались показатели АД. Таким образом, повышение АД у спортсменов может быть причиной перетренированности. У 2 атлетов артериальная гипертензия сохранялась и после отдыха, им проводился подбор антигипертензионной терапии, и после тщательного обследования и отсутствия поражения органов-мишеней и были разрешены занятий спортом под контролем АД и постоянным приемом антигипертензионной терапии. Спортсмены с выявленными нами фасцикулярными блокадами потребовали тщательного анализа их предыдущих ЭКГ и ЭКГ ближайших родственников, что у элитных атлетов всегда бывает затруднительно, т.к они длительное время не бывают дома и, как правило не имеют предыдущие ЭКГ на руках - они остаются в медицинских картах тех клубов, где они занимались ранее, а это может быть ни один клуб, поэтому собрать их бывает затруднительно. Анализ представленных ЭКГ, показал, что ни у одного спортсмена фасцикулярные блокады не носили характер наследственных, и имели место на всех представленных кардиограммах. Как упоминалось ранее, одному спортсмену с бифасцикулярной блокадой на ЭКГ и наличием внезапной смерти в семье рекомендовано было проведено инвазивного ЭФИ, от которого он отказался. Таким образом, после проведенного дополнительного обследования и лечения практически все отведенные нами спортсмены были допущены до занятий спортом, за исключением 1 спортсмена с СУИQT и 3 атлетов с выявленными ВПС. Часть атлетов – 37 (31%) человек на повторное обследование не явились и оценить их катамнез не представлялось возможным. Выводы: 45 1. У детей длительно занимающихся спортом (более 5 лет, не менее 10 часов в неделю) электрогенераторной, происходят специфические морфометрической и изменения гемодинамической функций сердца. 2. Наиболее существенные различия в электрофизиологических параметрах сердца у интенсивно занимающихся спортом детей и их сверстников, не вовлеченных в спорт, проявляются в более низких значения частоты сердечных сокращений, более частом формировании отрицательных зубцов Т в нижних отведениях ЭКГ (III,aVF) и выявлении признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса. 3. Для юных спортсменов 14-17 лет характерно увеличение размеров сердца (конечный диастолический диаметр левого желудочка у юношей до 60 мм, у девушек до 55 мм, задняя стенка левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки в диастолу до 12 мм) и массы миокарда (до 250 г) по сравнению с их сверстниками, не занимающимися спортом 4. Со стороны артериального давления (АД) у юных спортсменов 14-17 лет выявляются более высокие максимальные значения систолического АД (до 230 мм.рт.ст у юношей и 200 мм.рт.ст у девушек) в ходе проведения проб с физической нагрузкой по сравнению с их сверстниками, не занимающимися спортом. 5. На величину интервала QT (электрической систолы сердца) влияют спортивные нагрузки, которые приводят к развитию "гиперадаптации" интервала QT (выраженное укорочение интервала QT на фоне возрастания ЧСС) при физических нагрузках у юных спортсменов уровня высшего спортивного мастерства, что отражает более быструю реакцию электрогенераторных свойств миокарда, меняющуюся в ходе спортивных нагрузок. 46 6. С увеличением спортивного стажа и массы миокарда изменяется состояние биоэлектрического гомеостаза сердца, которые проявляются в увеличении значений микровольтной альтернации зубца Т до 51 мкВ. 7. У юных спортсменов уровня высшего спортивного мастерства синкопальные состояния встречаются в 6,8% случаев, чаще у девушек (12%), в большинстве своем не связаны с физическими нагрузками и носят прогностически благоприятный, нейромедиаторный, характер. Однако связи с высоким риском травматизации и для исключения у спортсменов с синкопе заболеваний, ассоциированных с риском внезапной смерти, даже единичные случаи обмороков требуют углубленного кардиологического обследования с использованием тилт-теста и постнагрузочной ортопробы, возвращение к спортивной деятельности возможно после лечения и отсутствия повторных синкопальных эпизодов в течение 3-х месяцев. 8. У юных элитных атлетов желудочковая экстрасистолия встречается в 9% случаев, чаще имеет характер нагрузочной аритмии, требует исключения заболеваний, сопряженных с риском поражения миокарда и развитием жизнеугрожающих аритмий. 9. Отвод от занятий спортом и проведение углубленного медицинского обследования у юных элитных атлетов 14-17 лет необходимо при выявлении критериев истощения адаптивных снижение физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой, повышение АД, появление синусовой тахикардии более 80 уд/мин, удлинение корригированного интервала QT (QTс) на стандартной ЭКГ более 440 мсек, более 500 мсек в ортоположении и более 470 мсек в ходе нагрузочной пробы, наличие суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, выраженные изменения процесса реполяризации при ЭКГ и нагрузочных желудочковой тестах, снижение реполяризации(slope показателя QT/RR<0,23) и адаптации увеличение 47 значений микровольтной альтернации Т зубца выше 65 мкВ в ходе нагрузочного тестирования, снижение показателей вариабельности ритма сердца при ХМ. Выявление этих изменений требует проведение детренинга в течение 1-3 месяцев, а при сохранении изменений подключения терапии. Практические рекомендации: 1. У детей и подростков, интенсивно занимающихся спортом, по сравнению с общепедиатрической популяцией результаты объективных методов обследования сердечно-сосудистой системы являются более значимыми для выявления кардиальной патологии, т.к. спецификой клинического осмотра юных спортсменов является отсутствие родителей на приеме, плохое знание анамнеза спортивными врачами, которые сопровождают ребенка, и тенденция к сокрытию существующих симптомов, что объясняется высокой мотивацией к продолжению спортивной деятельности 2. Выявление у юных спортсменов 14-17 лет, уровня высшего спортивного мастерства, на стандартной ЭКГ брадикардии до 45 уд/мин, синдрома ранней реполяризации желудочков в левых прекордиальных отведениях и не требует лечения и прекращения или ограничения спортивной деятельности. 3. Выявление у длительно занимающихся спортом детей на стандартной ЭКГ синусовой брадикардии менее 45 уд/мин, суправентрикулярных или желудочковых тахиаримтий, АВ блокады 1-2 степени, фасцикулярных блокад, инверсии Т зубцов в нижних и левых прекорадиальных отведениях, удлинения корригированного интервала QT (QTс) выше 450 мсек в положении лежа и выше 500 мсек в ортостазе, требуют исключения кардиоваскулярной патологии, синдрома перетренированности и риска возникновения жизнеугрожающих аритмий. 48 4. В ранний период ортостаза удлинение корригированный интервал QT (QTс) выше 500 мсек, а его прирост (∆QTс) выше 100 мсек. требует исключения синдрома удлиненного интервала QT. 5. Удлинение корригированного интервала QT (QTс) выше 460мсек у юношей и 470мсек у девушек требует исключения синдрома удлиненного интервала QT, а при его подтверждении отвод от занятий спортом. 6. Спортсменам с синкопальными состояниями, случаями внезапной смерти в семье, патологическим изменениями на ЭКГ, ЭХО-КГ и/или пробе с физической нагрузкой необходим временный отвод от занятий спортом и проведение дообследования, которое включает холтеровское мониторирование с автоматическим анализом интервала QT, анализ "QT-динамики" и микровольтной альтернации зубца Т, оценку ЭКГ родителей и ближайших родственников, предыдущих ЭКГ спортсменов, проведение ЭКГ с верхними прекордиальными отведениями и ЭКГ высокого разрешения, оценку интервала QT при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой. 7. Для уменьшения времени церебральной гипоперфузии при развитии нейромедиаторного синкопе во время проведении пассивной ортостатической пробы (тилт-теста) у детей и юношей от 8 до 18 лет, в том числе у спортсменов уровня высшего спортивного мастерства, рекомендуется сжимание кистевого эспандера (резинового мячика) с целью быстрого восстановления артериального давления и ЧСС после развития эпизода потери сознания. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Макаров Л.М., Балыкова Л.А., Горбунова И.А., Комолятова В.Н. Изменение интервала QT в процессе пробы с дозированной физической нагрузкой у здоровых подростков 11-15 лет. Кардиология, 2012 №9 (52): 15-20 49 2. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Колосов В.О., Федина Н.Н.Особенности 12-канальной ЭКГ покоя у юных элитных спортсменов. Функциональная диагностика 2012, №3: 21-25 3. Шляхто Е.В., Ардашев А.В.,Макаров Л.М., Комолятова В.Н., и соавт. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Клиническая практика. №4 2012. 4. Ardashev A.V., Boytsov S.A., Makarov L.M., Komolyatova V.N. et al. Russian guidelines for Sudden Cardiac Death Risk Assessment and Prevention. The Guidelines Expert Committee members: Moscow: PH «MEDPRACTIKA-M», 2013. 5. Makarov L., Komoliatova V., Zevald S., Schmidt G., Muller A., Serebruany V. Qt dynamicity, microvolt T-wave alternans, and heart rate variability during 24hour ambulatory electrocardiogram monitoring in the healthy newborn of first to fourth day of life. Journal of Electrocardiology. 2010. Т. 43. № 1. С. 8-14. 6. Makarov L., Komoliatova V. Microvolt T-wave alternans during holter monitoring in children and adolescents. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2010. Т. 15. № 2. С. 138-144. 7. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Колосов В.О., Киселева И.И., Федина Н.Н. Электрокардиографические особенности у юных элитных спортсменов. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2013. Т. 92. № 3. С. 136-140. 8. Makarov L, Komoliatova V, Kolosov V, Fedina N, Kiseleva I. The peculiarity of the rest electrocardiogramms in young elite athletes. European Journal of Preventive Cardiology 2013; 20-Supp. 1:115 9. L. Makarov, V. Komoliatova. Syncope in the young elite athletes. European Heart Journal, 2013 (34) (Abstract Supplement): 255-256. 10.Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Федина Н.Н. Динамика показателей реполяризации на нагрузке у юных спортсменов в спорте высших достижений. Спортивная медицина: наука и практика 2013; (3): 27-32. 50 11. Бойцов С.А. Колос И.П., Лидов П.И., Смоленский А.В. Комолятова В.Н., Макров Л.М.. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с нарушениями сердечно-сосудистой системы к трениворочно-спортивному процессу. Рациональная фармокотерапия в кардиологии 2011, приложение №6, стр 62 12.Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Киселева И.И., Солохин Ю.А. Распространенность внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста в крупном мегаполисе. Медицинский алфавит. Кардиология 2013. с.38-43.. 13.Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Куприянова О.О., Первова Е.В., и др. Национальные рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал 2014; 2 (106): 8-71. 14.Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Федина Н.Н., Киселева И.И. Микровольтная альтернация зубца Т у юных элитных спортсменов. Кардиология 2015, том 55, №1 с.43-47. 15.Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Федина Н.Н., Киселева И.И., Беспорточный Д.А. Синкопальные состояния у юных элитных атлетов уровня высшего спортивного мастерства. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2014. № 3. С. 80-85. 16.Макаров Л.М, Федина Н.Н., Комолятова В.Н., Киселева И.И.Определение уровня тренированности и уровня стресса у спортсменов детскоюношеского возраста. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2014№4 52-56. 17.Макаров Л.М., Федина Н.Н., Комолятова В.Н., Беспорточный Д.А., Киселева И.И. Нормативные параметры артериального давления у юных элитных атлетов при пробе с дозированной физической нагрузкой. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015 Т. 94 №2. с. 102-105. 18. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Федина Н.Н., Киселева И.И., Беспорточный Д.А. Желудочковые нарушения ритма сердца у юных 51 элитных спортсменов. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015 Т. 94 №2. с. 105-108. 19.Макаров Л.М., Киселева И.И., Комолятова В.Н., Федина Н.Н. Новые нормы и интерпретации детской электрокардиограммы. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015 Т. 94 №2. с. 63-67. 20.Макаров Л.М., Комолятова В.Н. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Глава в книге Макарова Л.М.: ЭКГ в педиатрии. Медпрактика-М; 2013 21. Макаров Л.М., Комолятова В.Н.: Микровольтная альтернация Т волны (МАТ). Глава в книге Макарова Л.М.: ЭКГ в педиатрии. Медпрактика-М; 2013 22.Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Киселева И.И.: Тилт-тест в обследовании детей с синкопальными состояниями. Глава в книге Макарова Л.М.: ЭКГ в педиатрии. Медпрактика-М; 2013. 23.Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Киселева И.И., Федина Н.Н. Патент на изобретение №2538637 от 25.06.13. Способ сокращения времени церебральной гипоперфузии, индуцированной во время проведения пассивной клинортостатической пробы (тилт-теста) у детей и подростков с нейромедиаторными синкопальными состояниями (обмороками). 24.Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Федина Н.Н. Приоритетная справка № 2014106830 от 25.02.2014г о выдаче патента на изобретение. Название изобретения: Способ определения перетренированности и/или повышенного уровня спортивного стресса у спортсменов на основании оценки цветового спектра вегетативной регуляции ритма сердца в период ночного сна при проведении холтеровского мониторирования. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ: АГ – артериальная гипертония АД - артериальное давление ВРС – вариабельность ритма сердца ВЭМ - велоэргометрия 52 ДАД – диастолические артериальное давление ЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – КДДЛЖ – конечный диастолический диаметр левого желудочка КСР -конечный систолический диаметр ЛЖ – левый желудочек ЛЖ – левый желудочек ЛП - левое предсердие МАТ - микровольтной альтернации Т зубца ОРВИ- острая вирусная инфекция РКО – Российское кардиологическое общество САД - систолическое артериальное давление СМАД - суточное мониторирование артериального давления УМО - углубленное медицинское обследование ХМ – холтеровское мониторирование ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКГ-ВР - ЭКГ высокого разрешения ЭХО-КГ– эхокардиография MMA – (Modified Moving Average Beat Analysis) - метод анализа микровольтной альтернации Т зубца