ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные
болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 5
ТЕМА: «Острый инфаркт миокарда.»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _»
2014 г.
протокол № _ от «_ »
2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :
к.м.н., доц. __________________ Головенкин С.Е.
Красноярск
2014
1. Занятие № 5
Тема: «Острый инфаркт миокарда».
2.Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
3.Значение изучения темы. От ишемической болезни сердца (ИБС) в цивилизованных
странах мира умирает более одного миллиона человек в год, что составляет одну треть всех
смертей. В России, по данным Р. Г. Оганова 2001 года, даже в трудоспособном возрасте (2064 года) основная доля в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
принадлежит ИБС. В подавляющем большинстве случаев (95-97%) ИМ является
проявлением ИБС и в 2/3 всех случаев – её первым проявлением. В США ежегодно у 1,5
млн. человек развивается ИМ, из этого количества больных 15-20% погибают на
догоспитальном этапе, ещё 15% - в больнице. Большая часть больничной летальности
происходит в первые двое суток. Раннее распознавание и лечение ИМ способствует
снижению летальности, уменьшению осложнений а, следовательно, уменьшению затрат на
их лечение и инвалидизации.
4. Цели обучения:
-общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1, ОК-8,
ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-17, ПК-20, ПК-22, ПК-23
- учебная цель: обучающийся должен знать клинические проявления, владеть
методами физикального осмотра и клинического обследования больного с инфарктом
миокарда, знать алгоритм современных лабораторных и инструментальных исследований,
позволяющих провести диагностику инфаркта миокарда, знать дифференциальнодиагностические критерии, уметь обследовать больного с инфарктом миокарда, иметь
навыки выявления признаков инфаркта миокарда, оценки электрокардиографической и
эхокардиологичекой картины инфаркта миокарда. Студент должен владеть тактикой
ведения пациентов и возможностями кардиохирургического и эндоваскулярного лечения.
В процессе занятия студенты обязаны научиться формулировать клинический диагноз
инфаркта миокарда, владеть знаниями показаний к оперативному и эндоваскулярному
лечению инфаркта миокарда.
5. План изучения темы:
5.1 Контроль исходного уровня знаний.
Тестовые задания по теме:
1. Первое мероприятие при болях в грудной клетке :
1) записать ЭКГ
2) рентгеноскопия сердца и легких
3) ФГС
4) исследование кардиоспецифических ферментов
5) общий анализ крови
2. Что является наиболее частой причиной инфаркта миокарда?
1) коронароспазм.
2) эмболия коронарной артерии.
3) тромбоз коронарной артерии.
4) длительное повышение работы сердца при гемодинамически значимом стенозе
коронарной артерии.
5) расслоение коронарной артерии.
3. Какой из перечисленных ферментов является кардиоспецифичным?
1) ЛДГ
2) КФК - МВ - фракция
3) КФК - ММ - фракция
4) АСТ
2
5) АЛТ
4. Какие препараты улучшают прогноз у больных ИБС, перенесших инфаркт
миокарда?
1) нитраты
2) дигидроперидиновые антогонисты кальция
3) дигоксин
4) бета-блокаторы
5) диуретики
5. Какие препараты не показаны больным с острым инфарктом миокарда:
1) нитроглицерин.
2) триметазидин.
3) метопролол.
4) гепарин.
5) аспирин.
6. Какая длительность болей подозрительна на развитие инфаркта миокарда?:
1) более 10 минут.
2) более 20 минут.
3) более 3 часов.
4) более 12 часов.
5) более суток.
7. Признаком крупноочагового инфаркта миокарда является:
1) подъём ST над изолинией более 1 мм.
2) появление высокого остроконечного зубца Т.
3) нарушения проводимости.
4) появление патологического зубца Q.
5) появление глубокого отрицательного зубца Т.
8. Для нижнего инфаркта миокарда характерно появление инфарктных изменений в
отведениях:
1) II, III, AVF.
2) V1-V4.
3) V4-V6.
4) I, AVL, V5, V6.
5) I и AVL.
9. Для бокового инфаркта миокарда характерно появление инфарктных изменений в
отведениях:
1) II, III, AVF.
2) V1-V4.
3) V4.
4) I, AVL, V5, V6.
5) AVR.
10. Какой препарат назначается в первую очередь при подозрении на инфаркт миокарда?
1) Адреналин
2) Аспирин.
3) Кордарон.
3
4) Триметазидин (Предуктал).
5) Лидокаин.
5. 2 Основные понятия и положения темы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз участка сердечной
мышцы.
КЛАССИФИКАЦИЯ: По наличию на ЭКГ патологического зубца Q:
1. Крупноочаговый (Q-волновый) ИМ.
2. Мелкоочаговый (неQ-волновый) ИМ.
По сохранности на ЭКГ зубца R (в настоящее время от неё отказываются):
1. Трансмуральный (комплекс типа QS)
2. Не трансмуральный (в комплексе есть зубец R)
По локализации: (см. ЭКГ-диагностику).
Рецидивирующий ИМ – инфаркт, развившийся ранее 1 мес. от предыдущего.
Повторный ИМ – инфаркт, развившийся через 1 мес. и позже от предыдущего.
ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ИМ являются отягощённая наследственность,
гиперхолестеринемия,
курение,
артериальная
гипертония,
сахарный
диабет,
гипергомоцистеинемия, тромбофилии, мужской пол, пожилой возраст.
ОСНОВНЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ: Чаще всего ИМ
является следствием тромбоза коронарной артерии, возникающего на фоне коронарного
атеросклероза (разрыва атеросклеротической бляшки) и приводящего к полной окклюзии
сосуда. Локализация и распространённость ИМ зависят от анатомических особенностей
коронарного русла, места окклюзии и развития коллатерального кровоснабжения. Из трёх
основных коронарных артерий (передней межжелудочковой – ПМЖВ и огибающей
ветвей – ОВ левой коронарной артерии, правой коронарной артерии – ПКА) чаще тромбоз
возникает в ПМЖВ (43%). Гораздо реже ИМ бывает обусловлен тромбоэмболией
коронарной артерии (например, при инфекционном эндокардите), длительным
сохранением неадекватности кровоснабжения участка миокарда на фоне повышения
работы сердца (например, пароксизм тахикардии у больного со стенокардией IV ф.кл.)
или спазмом коронарной артерии. В связи с общностью патогенеза все варианты
нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда относятся к острому коронарному
синдрому.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
В клинике ИМ выделяют несколько периодов.
Предынфарктный период проявляется нестабильной стенокардией (длительность от
нескольких часов до месяца). В коронарной артерии в этот период появляется разрыв
интимы над атеросклеротической бляшкой, может быть кровоизлияние в бляшку, что
сопровождается тромбообразованием на её поверхности без полной окклюзии сосуда,
периодическими спазмами артерии. Однако у 30% больных этот период отсутствует.
Острейший (ишемический, длительность 30 мин – 2 часа) и острый (некротический,
длительность 2 – 10 дней) периоды ИМ характеризуются появлением волнообразно
нарастающей до нестерпимой боли в грудной клетке (status anginosus), что
сопровождается беспокойным поведением больного, часто резкой слабостью, холодным
потом. Боль длиться обычно более 30 минут, нередко длится часами, мало уступая
нитрогицерину и даже наркотикам, могут изменяться зоны иррадиации. Затем, по мере
некротизирования болевых рецепторов или восстановления перфузии инфаркт-связанной
артерии, боль стихает. В эти периоды отмечается наибольшая летальность больных в
связи с осложнениями.
Подострый период (формирование соединительно-тканного рубца, длится до 1 мес. от
начала заболевания) может не иметь клинических проявлений.
4
Постинфарктный период (постинфарктное ремоделирование миокарда, уплотнение и
уменьшение размеров рубца, длительность до 2 – 6 месяцев от формирования некроза).
При ИМ наблюдается резорбционно-некротический синдром, который проявляется
субфебрилитетом на 2-4-й день, лейкоцитозом до 16 тыс., ускорением СОЭ до 30 мм/ч,
гиперферментемией, повышением уровня тропонина Т.
Атипичные варианты течения:
Абдоминальный вариант (status gastralgicus). Характерен для нижнего ИМ. Отмечаются
боли в эпигастрии, иногда тошнота, рвота, диарея и брадикардия. Всем больным с
подозрением на «острый живот» обязательна регистрация ЭКГ.
Астматический вариант (status astmaticus). Картина острой левожелудочковой
недостаточности превалирует над болевыми ощущениями. Возникновение сердечной
астмы и отёка лёгких у больных без тяжёлого исходного состояния должно вызывать
подозрение на ИМ.
Аритмический вариант. Проявляется клиникой нарушения ритма или проводимости
сердца. Появление подобных нарушений впервые у больного должно вызывать
подозрение на ИМ.
Церебральный вариант. Острая гипотония, вызванная ИМ, может приводить к развитию
ишемического инсульта, что замаскирует проявления ИМ. При возникновении острого
нарушения мозгового кровоснабжения необходима обязательная регистрация ЭКГ.
Коллаптоидный вариант. Проявляется обмороком развившимся в следствии
рефлекторного снижения сосудистого тонуса или нарушения ритма сердца.
Периферический вариант. Боль локализуется в зоне иррадиации (рука, челюсть, плечо).
Безболевой или малосимптомный вариант. Часто встречается у больных с сахарным
диабетом, исходно тяжёлым состоянием и нарушенным сознанием.
ДИАГНОСТИКА
В 1970 году экспертами ВОЗ были предложены следующие диагностические критерия
ИМ:
Ангинозный приступ более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином.
Достоверное увеличение тропонина Т или активности кардиоспецифических ферментов в
сыворотке крови больного.
Появление патологического зубца(ов) Q на ЭКГ.
Диагноз считается достоверным при наличии двух критериев из трёх.
Лабораторные исследования:
 Развёрнутый анализ крови. На второй день ИМ появляется лейкоцитоз с небольшим
левым сдвигом, который держится 7-8 дней, с 3-5 дня начинает увеличиваться СОЭ,
которое затем сохраняется ускоренным 2-3 недели. В первый день развития ИМ
отмечается анэозинофилия.
 Креатинфосфокиназа МВ-фракция (КФК МВ, кардиоспецифический фермент, начало
повышения через 6-8 часов, нормализация - через 3-4 дня), Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ1,
кардиоспецифический фермент, начало повышения через 24-48 часов, нормализация через 1-2 недели), Тропанин Т (начало повышения через 3-4 часа, нормализация - через 3
недели), Аспартатаминотрансфераза (АСТ, некардиоспецифический фермент, начало
повышения через 8-12 часов, нормализация - через 3-7 дней). Определение ферментов
производят в динамике: при поступлении, через 8, 24, 72 часа.
 Общий холестерин (норма <4,5 ммоль/л), холестерин липопротеидов низкой
плотности (норма <2,5 ммоль/л), триглицериды (норма <1,7 ммоль/л). Нужны для
выявления и коррекции нарушения холестеринового обмена. Обычно на 2-е сутки ИМ
отмечается некоторое снижение холестерина.
 Глюкоза крови. Для выявления и коррекции нарушения углеводного обмена.
 Калий и натрий сыворотки крови. Для выявления и коррекции нарушения
электролитного баланса.
5
Электрокардиографическое исследование:
В острейший период ИМ появляются остроконечные
симметричные с широким основанием высокие зубцы Т,
отражающие появление большого очага ишемии миокарда. В
острый период появляется подъём сегмента ST над изолинией
чаще выпуклостью кверху с формированием монофазной
кривой, отражающий появление большого очага повреждения
миокарда. В случае развития субэндокардиального ИМ
высокие зубцы Т не отмечаются, а субэндокардиальное
повреждение
проявляется
горизонтальной,
медленнокосовосходящей или косонисходящей депрессией
сегмента ST. В случае развития крупноочагового ИМ появляются
патологические зубцы Q (>1/4 R в отведениях I, II, AVF, AVL; >30% в III
отведении, любой в отведениях V1-V2; >15% в отведениях V4-V6; >50% в
отведении AVL; шире 0,03 с).
Определение локализации ИМ по отведениям ЭКГ:
 V1-V2 – перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях V5V6).
 V1-V4 – передне-перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях
V5-V6).
 V3-V4 – передний.
 V1-V6, I, AVL – передний распространённый (передне-боковой)
 I, AVL, V6 – боковой.
 I, AVL – верхне-боковой (для подтверждения записывают верхние грудные отведения
– на 1-2 ребра выше обычного).
 II, III, AVF,V4-V6 – нижне-боковой
 II, III, AVF – нижний
 Реципрокные (противоположные инфаркту) изменения в отведениях V1-V2 (высокие
зубцы R, депрессия сегмента ST с последующим увеличением зубца T) – задний (для
подтверждения записываются задние грудные отведения – V7-V9)
 Подъём сегмента ST >1мм в V3R, V4R – правого желудочка.
Эхокардиографическое исследование: уточнение размеров полостей сердца, фракции
выброса (отношение ударного объёма к конечному диастолическому объёму в процентах,
норма >60%), наличие митральной регургитации, зоны гипо-, а- и дискинезии, аневризмы,
тромбы, состояние диастолической функции, разрывы миокарда.
Экстренная коронарография: в первые 6-12 часов при планировании проведения
первичной или вторичной (при неэффективности тромболизиса) реваскуляризирующей
манипуляции.
Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным Технецием-99 пирофосфатом (накапливается в
области некроза миокарда) проводится в неясных случаях для верификации диагноза.
Мониторирование ЭКГ проводится всем больным ИМ в первые 48-72 часа, через 72 часа в
случае рецидивирующей ишемии миокарда и сложных аритмиях или в случае
установления временного водителя ритма.
Катетеризация правых отделов сердца плавающим катетером Шванн-Гаса с
регистрацией давления в правых отделах сердца, лёгочной артерии и определением
давления «заклинивания» лёгочной артерии проводится при тяжёлой и прогрессирующей
сердечной недостаточности, стойкой гипотонии, подозрениях на разрыв миокарда.
Мониторирование внутриартериального давления проводится больным с кардиогенным
шоком и в случае применения положительных инотропных агентов.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
6
Обезболивание. В/в введение Морфина 1% - 0,2-0,5 мл каждые 15-30 минут до
наступления эффекта или побочных действий. Побочный эффект морфия (угнетение
дыхания) устраняется назначением Налоксона – 0,2-0,4 мг в/в, при возникновении
брадикардии, тошноты, рвоты вводится Атропин 0,1% - 0,5-1 мл в/в. У пожилых и лиц с
заболеваниями головного мозга предпочтительно введение Промедола 2% - 1,0 мл.
Ограничение зоны инфаркта. Нитроглицерин. В бытовых условиях – приём таблеток
сублингвально (или Изокет-аэрозоль) каждые 15-20 минут под контролем АД. Затем
проводится 24-48 часовая инфузия растворов Перлинганита (нитроглицерин, легче
дозируется, короткое время действия) или Изокета (изосорбида динитрат, мягче и дольше
действует). После этого при наличии постинфарктной стенокардии назначаются
пролонгированные нитраты (Кардикет, Эфокс) с соблюдением 10-часового безнитратного
периода. Такое лечение наиболее показано больным с повышенным АД, болевым
синдромом и сердечной недостаточностью. Противопоказания: АДс<90 мм рт. ст., ИМ
правого желудочка, выраженный аортальный стеноз, непереносимость нитратов,
выраженная внутричерепная гипертензия.
Бета-блокаторы. Показаны всем больным с ИМ, кроме больных с острой сердечной
недостаточностью 3 и 4 класса по Killip, бронхиальной астмой в анамнезе или тяжелой
бронхиальной
обструкцией,
предшествующим
приёмом
верапамила,
декомпенсированным
инсулинзависимым
сахарным
диабетом,
брадикардией,
систолическим АД <100 мм рт. ст., синдромом слабости синусового узла (СССУ), АVблокадой. Начинать с препаратов короткого действия, предпочтительно парентерально,
после уточнения потребности в препаратах и переносимости переводят на
пролонгированные средства. Лечение продолжают до 2 лет. В/в введение показано при
наличии некупированной боли, тахикардии, артериальной гипертонии.
Кислородотерапия в виде ингаляции через носовой катетер или, в случае необходимости,
при ИВЛ проводится всем больным с острой ишемической
болью или застойной сердечной недостаточностью.
Блокада ЛНПГ
Тромболитическая терапия показана в первые 6 часов ИМ
(допускается до 12 часов при рецидивирующей боли)
больным с подъёмом ST над изолинией на 1мм и более в, как
минимум, двух смежных отведениях или при развитии
блокады левой ножки пучка Гиса при типичных симптомах
ИМ.
Эффективность тромболизица сопостовима с
эффективностью коронарной ангиопластики только первые 3
часа, затем ангиопластика становится более предпочтительной технологией
реваскуляризации. Тромболизис проводится Стрептокиназой (1,5 млн. ед. в/в капельно в
течение 30-60 мин) или тканевым активатором плазминогена (Актилизе; 15 мг струйно,
затем 50 мг в/в капельно за 30 мин, затем 35 мг в течение часа; или по 50 мг в/в струйно
через 30 минут; суммарная доза – 100 мг).
Абсолютные противопоказания:
1. Острое кровотечение.
2. Подозрение на расслоение аорты.
3. Длительная или травматичная кардиопульмональная реанимация.
4. Недавняя травма головы или документированная внутричерепная опухоль.
5. Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие геморрагические
офтальмологические состояния.
6. Беременность.
7. Непереносимость тромболитика.
8. Некупирующаяся гипертония с АДс >180 мм рт.ст.
9. Геморрагический инсульт в анамнезе.
10. До 2-х недель после травмы или хирургического вмешательства.
7
Относительные противопоказания:
1. Наличие в анамнезе тяжёлой артериальной гипертонии
2. Обострение язвенной болезни желудка или ДПК.
3. Инсульт в анамнезе.
4. Геморрагический диатез.
5. Хроническая печёночная недостаточность.
6. Предшествующее применение стрептокиназы или перенесение стрептококковой
инфекции в последние 6 месяцев (для применения стрептокиназы).
Экстренная коронароангиопластика (ЧТКА) или экстренное аортокоронарное
шунтирование проводятся при невозможности проведения или неэффективности
тромболизиса в первые 6 часов ИМ (допускается до 12 часов при рецидивирующей боли
или кардиогенном шоке и до 36 часов при кардиогенном шоке) больным с подъёмом ST
над изолинией на 1мм и более в, как минимум, двух смежных отведениях или при
развитии блокады левой ножки пучка Гиса при типичных симптомах ИМ (также, как и
тромболизис). Тромболизис считается эффективным в случае снижения сегмента ST на
50% через 90 минут от начала проведения тромболизиса. Реваскуляризирующие операции
проводят при отсутствии явлений шока, которые устраняются с помощью
внутриаортального балонного контрпульсатора или аппарата искусственного
кровообращения.
Можно
производить
ЧТКА,
как
альтернативный
метод
реваскуляризации (больным без противопоказаний к тромболизису) при возможности
проведения этого вмешательства в течение 90 минут.
Сопутствующая терапия.
 Аспирин (или другой антиагрегант) назначается сразу после установления диагноза
ИБС. Первая доза – 300 мг однократно, затем по 75-300 мг один раз в день. При
непереносимости препарата, анамнезе язвенной болезни назначается. Антиагреганты
противопоказаны при наличии кровотечения или высокого риска его возникновения.
 Клопидогрел (тиенопиридиновый антиагрегант) назначается сразу после установления
диагноза ИБС вместе или вместо аспирина. Первая доза – 300 мг однократно, затем по 75
мг один раз в день.
 Гепарин назначается всем больным ИМ (кроме больных с кровотечением или высоким
риском кровотечения) в начале в/в струйно до 5 тыс. ЕД затем капельно 1000 ЕД/час под
контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое
должно увеличиться в 1,5-2 раза, по сравнению с исходным. После прекращения
мониторирования пациента, продолжается 4-6 кратное подкожное введение гепарина 2030 тыс ЕД/сут под контролем АЧТВ с плавной отменой при активизации больного.
Альтернативой подобному лечению может служить низкомолекулярный гепарин (Клексан
1 мг/кг два раза в день подкожно) или фондапаринукс (Арикстра) 2,5 мг п/к 1 раз в день,
что не требует контроля АЧТВ.
 Глюкозо-калиево-магниево-инсулиновая смесь назначается больным с сахарным
диабетом, при доказанной гипокалиемии или гипомагниемии и при достяжении
реперфузии миокарда. В остальных случаях целесообразность назначения не доказана.
 Непрямые антикоагулянты (Варфарин) назначаются во время снижения дозы
гепарина у больных с пристеночным тромбом левого желудочка, большой зоной
акинезии, выраженной дилатацией левого желудочка под контролем протромбинового
времени и международного нормализованного отношения (цель: 2-3) не менее 3-х
месяцев.
 Ингибиторы АПФ назначаются в первые 24 часа при наличии гемодинамической
стабильности больным с признаками сердечной недостаточности или фракцией выброса
менее 40% (по данным ЭхоКГ), а также больным с крупноочаговым передним ИМ,
повторным ИМ, больным с сахарным диабетом. Возможен не селективный подход.
Начинают лечение с малых доз (Эналаприл 1,25-2,5 мг два раза в день или Зофеноприл 7,5
8
мг 2 раза в день) постепенно увеличивая до среднетерапевтических (Эналаприл по 5-10 мг
два раза в день или Зофеноприл 30 мг 1 раз в день). ИАПФ предотвращают или замедляют
развитие постинфарктного ремоделирования сердца и формирование сердечной
недостаточности. Лечение проводится длительно. Противопоказания: шоковое состояние,
двухсторонний стеноз почечных сосудов, выраженный аортальный стеноз,
непереносимость, беременность. При непереносимости назначаются антагонисты
рецепторов ангеотензина II.
 Диета. В первые сутки ИМ назначается голод, затем постепенно увеличивают объём и
калорийность питания с ограничением потребления животных жиров и, в случае наличия
артериальной гипертонии или сердечной недостаточности, соли.
5.3 Самостоятельная работа по теме
Процесс обучения полностью проходит в клинической больнице у постели больного в
палатах отделения кардиологии. Во время курации больного студенты собирают
жалобы больного, анамнез его заболевания, проводят самостоятельно осмотр больного по
принятой схеме, работают с историями болезни, изучают результаты проведенных
исследований. Все данные заносятся в учебные истории болезни. После самостоятельной
курации больного в группах проводится разбор больного по запланированной на данный
день работы теме. Куратор демонстрирует практические навыки по осмотру,
физикальному обследованию с интерпретацией дополнительных методов исследования.
-работа в палатах с пациентами ( курация больных, ведение дневников) – 30 мин
-разбор больного – 45 мин.
-разбор результатов обследования больного - 15 минут
-расшифровка ЭКГ, анализ коронарограмм по теме – 20 минут
-заслушивание рефератов -15
-решение ситуационных задач – 15 минут
- подведение итогов – 10 минут
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия
- решение ситуационных задач по теме.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Дайте определение инфаркта миокарда.
2. Какова классификация ИМ?
3. Перечислите факторы риска ИМ.
4. Каков этиопатогенез ИМ?
5. Перечислите какие состояния относятся к острому коронарному синдрому.
6. Каковы клинические проявления типичной и атипичной форм инфаркта миокарда?
7. Перечислите диагностические критерии ИМ.
8. Каковы изменения ЭКГ при ИМ в зависимости от локализации и объёма поражения?
9. Как осуществляется лечение ИМ?
Ситуационные задачи
Задача 1.
Больной 49 лет около часа назад внезапно почувствовал нарастающую жгучую
загрудинную боль с иррадиацией в эпигастральной области. По ЭКГ: синусовый ритм с
ЧСС – 72 в минуту, куполообразный подъём сегмента ST в отведениях II, III и AVF на 3
мм над изолинией.
Вопросы:
1.Сформулировать диагноз.
2. Показана ли коронарная ангиопластика?
9
3.Написать план обследования
4. Составить план лечения.
5. Что относится к первичной профилактики инфаркта миокарда?
Задача 2.
Больная, 65 лет, последние 2 дня стала отмечать приступы загрудинной давящей боли при
нагрузках разной интенсивности до 15 минут, проходящие в покое. 2 часа назад появился
приступ нарастающей загрудинной боли, который не прошёл в покое. Объективно: В
лёгких дыхание везикулярное, хипов нет. Границы сердца в норме, тоны приглушены,
ритмичны, ЧСС-74 в минуту, АД – 140/80 мм рт. ст. По ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС – 75
в мин., депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF на 3 мм ниже изолинии.
Вопросы:
1. С чего начинать помощь врачу первого контакта?
2. Рабочий диагноз?
3. План обследования?
4. План лечения?
5. В каком случае необходимо инвазивное вмешательство?
Задача 3.
Больной 46 лет около часа назад внезапно почувствовал нарастающую жгучую
загрудинную боль с иррадиацией в руки. По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 72 в минуту,
куполообразный подъём сегмента ST в отведениях I, II, AVL, V5, V6 на 4 мм над
изолинией.
Вопросы:
1. Сформулировать диагноз.
2. Написать план обследования
3. Написать план лечения.
4. Если есть возможность проведения инвазивного вмешательства, когда оно должно быть
проведено?
5. Перечислить этапы реабилитации.
Задача 4.
Больная 53 года 12 часов назад внезапно почувствовала нарастающую жгучую боль в
горле с иррадиацией в нижнюю челюсть, потливость. Принемала парацетамол и
пенталгин без существенного эффекта. По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 90 в минуту,
куполообразный подъём сегмента ST в отведениях I, II, AVL, V5, V6 на 5 мм над
изолинией.
Вопросы:
1. Сформулировать диагноз.
2. Написать план обследования
3. Написать план лечения.
4. Показан ли тромболизис?
5. Показано ли инвазивное вмешательство?
Задача 5.
Больная 73 года сутки назад внезапно появилась резкая слабость, потливось,
головокружение. Некоторое время отмечала затруднение речи и движений в левой
половине тела. Объективно: В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца
расширены влево на 2 см, тоны приглушены, ритмичны, ЧСС- 80 в минуту, АД – 190/90
мм рт. ст. По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 80 в минуту, куполообразный подъём
сегмента ST на 5 мм над изолинией, зубцы QS в отведениях V1-V4.
Вопросы:
1.Сформулировать диагноз.
2. Указать вариант клинического течения заболевания.
3.Написать план обследования
10
4. Написать план лечения.
5. Показан ли тромболизис?
Задача 6.
Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди,
продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие
в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема
нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до
190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД - 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс - 80 в
минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
Вопросы:
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какие изменения ЭКГ ожидаются?
3. В БИТе начато лечение: дроперидол, фентанил, нитроглицерин в/в, строфантин,
гепарин, клофелин. Укажите неправильное (избыточное) лечение.
4. Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС,
мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление. Какие исследования не
нужны, какие обязательные не назначены?
5. Со 3-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД - 160/95 мм рт.
ст. Пульс - 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 минут. Какое лечение наиболее показано?
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям
к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых
кафедрой.
1. Троболитическая терапия. Показания, противопоказания, схемы проведения.
2. Дезагреганты при остром коронарном синдроме.
3. Блокаторы рецепторов ангеотензина II в лечении больных инфарктом миокарда.
4. Болонная ангиопласика и эндопротезирование коронарных артерий при инфаркте
миокарда. Показания, сравнительная эффективность, возможные осложнения.
5. Физическая реабилитация больных после инфаркта миокарда
8. Рекомендованная литература
-обязательная
1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,
А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- дополнительная
3. Острый инфаркт миокарда / сост. В.А. Шульман, Б.В. Назаров, С.Е. Головенкин.Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011
4. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в 2-х Ч.):
учебное пособие для студентов / Поликарпов Л.С., Балашова Е.В., Карпухина Е.О. и др.Красноярск: тип.КрасГМУ, 2011.11.Райдинг Э. Эхокардиография: практическое руководство: пер. с англ.- М.: МЕДпрессинформ, 2010.16.Струтинский А.В. ЭКГ: анализ и интерпретация.- М.: МЕДпресс-информ, 2011.17.Тепляков А.Т., Куликова Н.В. Реабилитация больных с хронической сердечной
недостаточностью. – Томск: SТТ, 2010.- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
11
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
12