Мотренко Александр Владимирович

На правах рукописи
МОТРЕНКО АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ
Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике
раневой инфекции открытых
переломов длинных трубчатых костей
14.00.27 - «хирургия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет» (ректор –
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О.
Янушевич) Федерального агенства по здравоохранению и
социальному развитию Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор
Ярыгин Николай Владимирович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук
профессор
Выренков Юрий Евгеньевич
доктор медицинских наук
профессор
Ярема Владимир Иванович
Ведущее учреждение:
Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Защита состоится «____»_______________2009г. в ___часов на
заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет»
Росздрава по адресу: 127473 г. Москва, ул.
Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета
по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.
Автореферат разослан «____»_______________ 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Б.М. Уртаев
2
Характеристика работы
Актуальность исследования
Лечение и профилактика раневой инфекции при открытых
переломах костей конечностей издавна считается одним из наиболее
важных разделов хирургии и до настоящего времени занимает
значительное место среди заболеваний человека. Открытые переломы
длинных трубчатых костей являются довольно частым видом
повреждений у лиц работоспособного возраста (Юсупов Ф.С. 1982;
Полещук И.С. 1987; Маркова О.Н. 1986) и характеризуются
длительным течением, большим количеством гнойно-септических
осложнений и случаев инвалидизации (Сорокин С.А. с соавт., 1998;
Ткаченко С.С. 1997; Cimerman М. 1999). Процесс лечения затрудняют
обширные повреждения мягких тканей, что связано с воздействиями
высокоэнергетических агентов, снижением иммунной защиты и
нарушением крово и лимфообращения (Стручков В.И. с соавт.,
1979).
Литературные
данные
и
иммунопатоморфологические
исследования, проведенные у больных хирургического профиля
(Арион В.Я., 1984; Ярема И.В. 1988; Колобов С.В. с соавт., 2001),
послужили предпосылкой для изучения возможности использования
провоспалительных цитокинов при лечении больных с открытыми
повреждениями конечностей.
Известно, что цитокины играют координирующую роль в
пролиферации, росте, дифференцировке, функционировании и
деградации клеток и тканей опорно-двигательной системы, принимая
активное участие и во всех патологических и восстановительных
процессах (Goldring M.B. et al., 1990). Обладая поливалентностью,
полипотентностью и полифункциональностью, они формируют так
называемую цитокиновую сеть с каскадным механизмом
функционирования
и
сложными
агонистическими
и
антагонистическими взаимодействиями (Фрейдлин И.С.1998;
Alsalameh S.et al.,1992).
При развитии воспалительных процессов в костной и мягких
тканях происходит десинхронизация анаболизма и катаболизма,
приводящая к изменению состава и структуры матрикса и клеточных
элементов тканей, что влечёт за собой нарушение их функций
(Корнилов Н.Н. с соавт., 2001).
3
Выше
изложенное
свидетельствует
о
необходимости
дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения
больных с открытыми повреждениями длинных трубчатых костей.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения ран и профилактики раневой
инфекции при открытых переломах длинных трубчатых костей с
местным применением провоспалительных цитокинов.
Задачи исследования
1.Дать сравнительную оценку состояния цитокинового иммунитета
у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.
2.Изучить влияние провоспалительных цитокинов (суперлимфа) на
заживление ран и профилактику раневой инфекции при их местном
введении в очаг инфицированного перелома длинных трубчатых
костей в эксперименте.
3.Определить оптимальную методику местного применения
иммуномодулятора (суперлимфа) на всех этапах комплексного
лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых
костей.
4.Выявить побочные реакции при применении провоспалительных
цитокинов и определить мероприятия по их предупреждению и
лечению.
5.Внедрить в практическое здравоохранение
методы местной
цитокинотерапии при открытых переломах длинных трубчатых
костей скелета.
Научная новизна
Получены данные о состоянии иммунного ответа в зоне
открытого перелома длинных трубчатых костей.
Разработаны показания к дифференциальному использованию
комплекса природных цитокинов (суперлимфа) для восстановления
мягких тканей и профилактики раневой инфекции в зоне открытого
перелома длинных трубчатых костей.
Определены
оптимальная
методика,
показания
к
дифференциальному
использованию
иммуномодулятора
(суперлимфа)
и
необходимость
местного
введения
иммуномодулятора
для ускорения и регуляции процессов
регенерации параоссальных и костных тканей в зоне открытых
переломов длинных трубчатых костей скелета и профилактики
раневого процесса.
4
Практическая значимость
Результаты
выполненного
исследования
определили
эффективные методы, которые на клиническом уровне внедрены в
практическое здравоохранение, и комплексное применение их
позволяет достоверно улучшить результаты лечения открытых
переломов длинных трубчатых костей:
- экспериментально разработаны и апробированы в клинике
принципы лечения и профилактики гнойно-септических осложнений
при открытых переломах длинных трубчатых костей;
- разработан и успешно апробирован в клинике метод ведения ран
мягких тканей в области открытых переломов длинных трубчатых
костей, что в ряде случаев позволяет улучшить результаты лечения
гнойно-септических осложнений и сократить сроки лечения
больных.
Основные положения выносимые на защиту
1.Результаты исследования показали, что местное применения
цитокинового комплекса позволяет оптимизировать течение раневого
процесса в зоне инфицированной раны.
2.Контроль уровня провоспалительных цитокинов в крови (ИЛ-1 и
ИЛ-6) позволяют контролировать течение травматической болезни.
3.Способ местной цитокинотерапии может с успехом использоваться
в лечении открытых переломов длинных трубчатых костей.
Реализация результатов исследования в практику
Разработанные новые подходы к лечению больных с
переломами длинных трубчатых костей просты, доступны для
реализации в сфере практического здравоохранения и используются в
отделениях
Городской
клинической
больницы
№59
и
травматологическом отделении Городской клинической больницы
№33 им. проф. А.А. Остроумова г. Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе для
студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и
курсантов факультета последипломного образования на кафедрах
травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины
катастроф, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет»
Росздрава.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на
межкафедральной конференции кафедр медицины катастроф,
5
госпитальной хирургии лечебного факультета, и оперативной
хирургии и топографической анатомии, травматологии, ортопедии и
ВПХ Московского государственного медико-стоматологического
университета, на Всероссийской юбилейной научно-практической
конференции, посвящённой юбилею (семидесятипятилетию) кафедры
травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре печатных работы, в том
числе 2 публикации в журналах, включённых в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны
быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на
соискание учёной степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, занимает 151 страницу
машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257
отечественных и 87 иностранных работ.
Диссертация иллюстрирована 4 таблицами, 6 диаграммами, 45
рисунками.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования
Диссертационная
работа
основана
на
анализе
экспериментальных исследований,
проведенных в отделении
морфологии научно - исследовательского и учебно-методического
центра биомедицинских технологий ВИЛАР (директор - академик
РАМН, профессор В.А. Быков).
Клиническое исследование проведено у больных, лечившихся в
травматологическом отделении Московской городской клинической
больницы №33 им. проф. А.А. Остроумова, которое является базой
кафедры медицины катастроф (заведующий кафедрой, профессор,
д.м.н.,
Н.В.Ярыгин) ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет» Росздрава в период с 2004
по 2008 год включительно.
С целью изучения влияния иммуномодулирующего препарата
цитокинового ряда при его местном применении на течение
воспалительного процесса при открытых переломах длинных
трубчатых костей и обоснования применения локальной
цитокинотерапии у больных с открытыми переломами длинных
6
трубчатых костей конечностей нами проведен опыт на кроликах
породы «шиншилла». Эксперимент проводился на базе центральной
научно - исследовательской лаборатории и кафедры гистологии и
эмбриологии
ГОУ
ВПО
«Российского
государственного
медицинского университета» Росздрава (заведующая кафедрой,
член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Т.К.
Дубовая.). Эксперимент выполнен на 30 кроликах обоего пола весом
2,5 кг (по 10 животных в каждой серии).
Линейным разрезом вдоль оси предплечья в средней трети по
медиальной поверхности предплечья обнажался диафиз локтевой
кости. Для создания дефекта кости нами использовалась специально
разработанные полая фреза (Ярыгин Н.В. с соавт.,1998) и кондуктор
для образования костных полостей (Ярыгин Н.В.с соавт,.1998).
Так, в локтевой кости с помощью указанных выше фрез и
кондуктора, позволяющих избежать трещины и сколов на кости,
создавали сквозной канал, в который, для стимуляции создания
воспалительного процесса вводился фрагмент спицы Киршнера.
Далее той же фрезой мы формировали слепо заканчивающееся в
костномозговом канале отверстие, в которое вводилась 0,1мл взвеси
патогенных микроорганизмов (смесь золотистого стафилококка и
неспорообразующих анаэробов в концентрации 10 млрд/мл).
Эксперимент по стимулирующему влиянию провоспалительных
цитокинов представлен в 3 сериях опытов. В 1 и 2 сериях опытов
проводилось
изучение
процесса
заживления
первично
инфицированной костной раны в условиях изолированного
применения комплекса цитокинов – суперлимфа (0,5 мг.). В первой
группе однократно во время операции в дефект вводили суперлимф.
Во второй группе суперлимф вводили инъекционно в область
раневого дефекта на 7 сутки, то есть на пике воспалительной реакции.
Третья группа животных была контрольной: во время операции в
рану вводилась микробная смесь и далее течение раневого процесса
происходило без воздействия какого-либо препарата. Кроликов
выводили из эксперимента на 14, 21 и 42 сутки.
Оценка
течения
воспалительного
процесса
в
зоне
экспериментальной раны производилась по ряду клинических
признаков: отечности и гиперемии местных тканей,
реакции
животного на прикосновение, ректальной температуре, а также
общему состоянию (активности) кролика.
7
Материалом для морфологического исследования явились
фрагменты локтевых костей, параоссальные ткани, подвергшиеся
хирургическому вмешательству.
Выведение животных из опыта осуществляли путем помещения
их в эксикатор, на дно которого укладывали тампон, обильно
смоченный медицинским эфиром, что полностью соответствует
закону о работе с экспериментальными животными.
Результаты операций у экспериментальных животных
оценивались макроскопически, планометрически, методами световой
и сканирующей электронной микроскопии.
Объектами клинического изучения послужили 90 человек с
открытыми переломами длинных трубчатых костей конечностей в
возрасте от 17 до 68 лет, все больные были разделены на две группы:
контрольную,
в которую вошли больные, лечившиеся
традиционными способами, (48 человек), и основную, которую
составляли больные, лечившиеся новационными способами (42
человека). Мужчин было 68 (74,8 %), женщин 22 (24,2 %); 78,1%
больных – (71 человек) были в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет.
Наибольшее число пациентов (57 человек) из числа
пострадавших составляли рабочие и служащие - наиболее
производительная часть общества, и на момент лечения 24 человека
(42,1%) из них не работали.
Открытые переломы костей голени диагностированы у 62
человек (68,2%), бедренной кости - у 15 (16,5%), плечевой - у 8 (8,8
%) и костей предплечья - у 4 (4,4%). У 1 (1,1%) больного были
повреждены два сегмента.
Пострадавшие чаще получали травму вследствие автодорожных
происшествий – 24 пациента (26,4%) и на улице – 32 больных
(35,2%).
О тяжести перенесенных травм могут свидетельствовать те
факты,
что у 29 (31,9%) пациентов повреждения были
множественными, у 1(1,1%) - сочетаемыми, у 2 (2,2%) они
сопровождались повреждением нервов, у 1 (1,1%) - сосудов.
Среди наблюдавшихся нами больных, у 7 (7,7%) выявлены
неврологические нарушения (невриты, парезы и т.п.).
В процессе исследования установлено,
что степень
выраженности патологических изменений мягких тканей находилась
8
в прямой зависимости от длительности и интенсивности
травмирующего агента.
Изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных из
ран в области открытых переломов длинных трубчатых костей
конечностей у наблюдаемых больных, показало высокую степень
резистентности различных штаммов микроорганизмов ко многим
антибиотикам. Золотистый стафилококк обладал устойчивостью
практически ко всем антибиотикам пенициллинового ряда, в 32,3%
случаев к аминогликозидам и в 18,5% к цефалоспоринам. Среди
штаммов грамотрицательной флоры (протей и кишечная палочка)
была выявлена резистентность к следующим антибиотикам:
тетрациклину - 5,7%; стрептомицину - 54,1%; левомицитину - 43,
3%. Отмечалась слабая чувствительность у грамотрицательной
флоры к цефалоспоринам и аминогликозидам - 69,2%.
Дрожжеподобные грибки, которые были выделены в ассоциации с
другими микроорганизмами, в 7,4 % культур имели устойчивость ко
всем исследуемым антибиотикам.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о
чрезвычайной тяжести обследуемого контингента больных,
сложности предстоящего лечения. К тому же тот факт, что
преобладающее большинство пациентов находилось в наиболее
трудоспособном возрасте, предъявляет особые требования к лечению
- надо не только заживить рану, но также восстановить
анатомическую целостность поврежденного сегмента и функцию
конечности в целом, то есть лечение открытых переломов трубчатых
костей должно быть ортопедичным.
На основании экспериментальных исследований разработана
система лечения открытых переломов длинных трубчатых костей
конечностей,
которая основана на местном применении
иммуномодулятора – суперлимфа.
В зависимости от общего состояния и выявленных ишемических
изменений мягких тканей определяли показания к хирургическому
вмешательству для каждого больного индивидуально.
Методика лечения применялась с учетом классификации
открытых переломов длинных трубчатых костей АО.
При поступлении в стационар больным назначалось
обследование и
начинался курс антибактериальной,
общеукрепляющей и улучшающей микроциркуляцию терапии,
который продолжался от 3 до 7 дней. Безусловно, если больной
9
поступал в состоянии шока,
то все исследования и лечение
выполнялись одномоментно с коррекцией и стабилизацией общего
его состояния.
Больным с точечными ранами (до 0,5 см) производили
остеосинтез кости поврежденного сегмента в первые сутки, то есть в
момент госпитализации. Пациентам, которые имели раны более 0,5
см,
но
признаков воспаления не было или они были не
значительными в течение недели после произведения им первичной
хирургической обработки раны,
также выполняли погружной
остеосинтез. В этих случаях мы отдавали предпочтение закрытому
внутрикостному блокирующему остеосинтезу.
На основании данных других исследователей (Колобов С.В.,
2001, Сарвин А.Г. с соавт., 2005) введение препарата проводилось
по схеме 1, 2, 3, 7, 14, 21. То есть перевязка с введением
иммуностимулирующего препарата делалась в первые, вторые и
третьи сутки, а затем повторялась на седьмой день. Если рана к 14 и
21 суткам не заживала, то введение препарата проводилось и в эти
дни.
Лечение больных с открытыми переломами длинных трубчатых
костей конечностей проводилось в три этапа: стационарный,
функциональный и реабилитационный.
В стационарный период мы преследовали цель заживить рану
мягких тканей и создать оптимальные условия для сращения костных
отломков.
1. Если края операционной раны были герметично сомкнуты, то
смесь
вводилась
через
дренажную
систему.
Причём
иммуномодулятор вводился в один конец дренажа, а второй был
пережат зажимом. В последующем, по завершению манипуляции,
зажим медленно снимали, чтобы не допустить вытекания препарата.
2. В случаях, когда имелось частичное расхождение краев раны или
прорезывание швов, то 1мл препарата вводили в дренажную
систему, и 1мл с помощью иглы вливали между краями
операционной раны.
3. В случае, когда формировался некроз краев раны и отмечалось
частичное или полное прорезывание швов,
мы поступали
следующим образом. Все прорезанные швы снимались. Если в
раскрытой ране был виден дренаж, который не выполнял своей
функции, то его удаляли. Затем в края раны инъекционно и
10
аппликационно
вводили
раствор
суперлимфа.
Перевязка
заканчивалась наложением асептической повязки.
Больным, у которых после наложения аппарата Илизарова или
фиксации костных фрагментов спицами появлялось воспаление в
месте выхода спиц, иммунный препарат вводили по спице в зону
воспаления для подавления процесса.
Для этого конечность больного укладывалась на кушетку таким
образом,
чтобы воспаленное место в районе выхода спицы
располагалось вверху по отношению к горизонтальной поверхности.
Затем игла,
закрепленная на шприце с раствором комплекса
провоспалительных цитокинов, продвигалась вниз, скользя по спице
вглубь на 1/3 ее длинны, в момент продвижения иглы препарат
инъецировался в рану.
Как было доказано в эксперименте, введение иммунного
препарата
надо начинать как можно раньше,
однако, если
соединение костных фрагментов производится при помощи
погружного остеосинтеза, то цитокины в рану не вводятся, так как
они могут привести к отторжению металлоконструкции.
Параллельно с описанным лечением, больным проводилась
стандартная терапия. В течение первых 7 - 10 дней нахождения
пациента в стационаре с профилактической целью назначались
антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламиды. Как
правило, первые двое суток больному назначали обезболивающе
средства.
Период обездвиживания оперированного сегмента зависел от
сохранения целостности скомпрометированной кости и вида
остеосинтеза.
В период функционального лечения основное внимание мы
уделяли
использованию комплекса лечебной гимнастики,
восстановлению вначале пассивной, а затем активной функции
смежных суставов и сегмента в целом.
При анализе состояния больных с открытыми переломами
длинных трубчатых костей скелета нам удалось изучить исходы
лечения (срок от 1 до 2 лет) у 55 больных (61,1%). У остальных
пациентов провести полный анализ в отдаленные сроки не
представлялось возможным из-за
смены места их жительства
(жители других городов, областей, стран СНГ и дальнего зарубежья,
бомжи), а также в связи со смертью. Все случаи смерти, по словам
родственников, с которыми нам удалось установить контакт, были
11
связаны с сопутствующей патологией, а не с осложнением основного
заболевания.
Материалом для параклинических исследований служили кровь
(венозная и периферическая), моча, а также удаленные во время
хирургического вмешательства патологически измененные костная и
параоссальная ткани.
Для стимуляции репарации мягких тканей в зоне открытого
перелома использовался комплекс иммунопептидов с активностью
ряда цитокинов с молекулярной массой от 10 до 40кD, включающий
в себя: фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, интерликины
1, 2, 6; фактор некроза опухоли; трансформирующий фактор роста
бета, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи «Суперлимф» выпускаемый во флаконах в дозе по 50 мкг со сроком
годности 1 год 6 мес. (разрешен для местного применения по системе
сертификации медицинских иммунобиологических препаратов МЗ
РФ национальным органом контроля МИБП - Государственным
научно-исследовательским институтом стандартизации и контроля
медицинских биологических препаратов имени Л.А. Тарасевича 27
ноября 2001г.).
Основной механизм действия «Суперлимфа» связан с
активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением
взаимодействий между этими клеточными элементами. Препарат
стимулирует фагоцитоз макрофагов нейтрофилов, выработку ими
активных форм кислорода и азота, продукцию клетками собственных
цитокинов, регулирует их миграцию, активирует противоопухолевую
цитотоксичность и способствует гибели внутриклеточных паразитов.
В то же время «Суперлимф» регулирует функциональную активность
фибробластов, синтез ими коллагена и гликозамингликанов,
стимулируя регенерацию и предупреждая образование грубых
рубцов.
Кроме того, введение такого рода препарата, приведет к
изменению собственного цитокинового фона тканей, что индуцирует
приток в очаг в основном мононуклеарных фагоцитов, в связи, с чем
воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный
характер. Так же суперлимф обладает
антиоксидантной
активностью, прямым противовирусным и противобактериальным
действием, снижает развитие воспалительных реакций,
что
происходит как за счет его прямого антибактериального
(противостафилококкового) действия, так и опосредованного через
12
активацию выхода лизосомальных ферментов (катепсина Д) из
лизосом лейкоцитов.
Для оценки общего состояния организма больного,
особенностей нарушения его гомеостатических функций, а также
характера влияния проводимого хирургического вмешательства и
применения разработанных в клинике методов консервативного и
оперативного методов лечения на течение раневого процесса были
проведены следующие исследования: клиническое, лучевое,
электрофизиологическое, патоморфологическое, иммунологическое.
Результаты собственных исследований
Для
получения
объективных
данных
по
спектру
провоспалительных цитокинов у больных с открытыми переломами
длинных трубчатых костей нам пришлось определить исходный
уровень ИЛ-1 и ИЛ-6 в периферической крови (плазме). Так, анализ
результатов ИЛ-1 в сыворотке периферической крови у больных с
открытыми переломами длинных трубчатых костей показал, что в
первые дни травматической болезни уровень указанного цитокина
резко возрастал, затем в течение последующих 10 дней постепенно
снижался. В дальнейшем, если происходило купирование
воспалительного процесса, уровень цитокина к 30 суткам
практически восстанавливался, в то же время при переходе
воспаления в хронический процесс уровень цитокинов был ниже
нормальных показателей. Результаты исследования ИЛ-6 в сыворотке
периферической крови на различных стадиях развития раневого
процесса у данных больных показали, что на ранних стадиях
заболевания этот показатель превышает условные контрольные
значения в несколько раз, однако затем постепенно снижается до
нормальных показателей к 14-30 суткам.
Проведение
морфологического
исследования
выявило
изменения кости вблизи костномозгового канала. В контрольной
группе на 14 сутки отмечалось возникновение гиперплазии ткани,
сходно со структурой вновь образующейся костной мозоли. Такие же
изменения нам удалось обнаружить в костном дефекте, слепо
заканчивающемся в костномозговом канале, что проявлялось в
неравномерно распространенных островках грубоволокнистой
остеоидной структуры.
На препаратах, полученных от животных той же группы в 21
сутки, мы наблюдали очаговую потерю пластинчатой костной ткани
13
диафизарной части, которая проявлялась в нарушении структуры
стенок раневого канала. В то же время мы обнаружили формирование
массивной костной мозоли на периостальной и эндостальной
поверхностях кости.
Изучая оперированные участки кости контрольной группы
животных на 42 сутки, мы отмечали продолжающуюся резорбцию
пластинчатой кости, фрагменты которой иногда отсоединялись от
других остеоидных образований. Трабекулярные структуры
грубоволокнистой костной ткани объединялись, образуя новые
участки диафизарной кости.
Введение комплекса биологических пептидов – суперлимф в
искусственно полученное костное отверстие (основная группа
животных) сокращало сроки заживления костной раны. Наиболее
хорошие
результаты
были
получены
при
введении
иммуномодулятора во время операции на животном, что на 14 сутки
проявлялось формированием грубоволокнистой остеоидной ткани,
которая почти заполняла раневой дефект, а зону хирургической
агрессии окутывал регенерат. К 42 дню у данной группы животных
мы наблюдали, полный лизис остатков некротизированной кости.
Диафиз выглядел как целая структура, в которой на месте отверстия
сохранялся незначительный дефект.
Клинически было выявлено, что течение раневого процесса у
наблюдаемых пациентов имело три пути развития. Во-первых, рана у
части больных заживала первичным натяжением без каких-либо
проявлений воспалительной реакции (13 человек), имелись также
пациенты (18 пациентов), у которых воспалительный процесс
купировался через 3-5 дней повторным введением препарата.
Стоит акцентировать внимание на том, что у больных с
размером раны до 0,5 или более 0,5 см, но без признаков воспаления
мы производили погружной остеосинтез.
У третьей категории больных мы наблюдали обострение
воспаления, которое проявлялось в увеличении отёка, прорезывании
швов, расхождении краёв раны. Последнее могло сопровождаться
выраженным серозно-гемморагическим
(6 пациентов) или
гнойным (1пациент) отделяемым. К последней группе, как правило,
относились больные имеющие выраженные трофические нарушения
или значительное травматическое повреждение параоссальных
тканей вокруг костных отломков.
14
Таким
пациентам
производили
обработку
ран
иммуномодулирующим препаратом с первых по третьи сутки
включительно, если процесс не купировался, обработка повторялась
каждые семь дней до достижения эффекта, который проявлялся в
уменьшении объёма раны и воспаления.
У больных этой группы сращение перелома достигалось путём
применения наружного чрезкостного внеочагового остеосинтеза. У
большинства больных рану заживить удавалось в течение двух – трёх
недель.
Учитывая изменения провоспалительных цитокинов в
зависимости от стадии, подтверждающей действия суперлимфа, нами
было проведено исследование уровней
ИЛ-1, ИЛ-6 в плазме
периферической крови. Было замечено, что при добавлении
суперлимфа в рану отмечалось повышение уровня указанных
цитокинов, которое затем постепенно снижалось.
Необходимо отметить, что в группах пациентов, которым с
первых дней после травмы вводился комплекс провоспалительных
цитокинов - суперлимф, отсутствовало развитие гнойного процесса.
Нам также не удалось найти достоверных отличий в изменении
уровня провоспалительных цитокинов у больных, рана которых
заживала первичным или частично вторичным натяжением.
Рассматривая
пациентов,
лечившихся
инновационным
способом, у которых отмечалось расхождение краёв раны и некроз
мягких тканей, мы отметили сохранение высокого уровня
исследуемых цитокинов, как в 1-3, так и на 7 сутки. Далее у данной
категории больных отмечалось постепенное снижение уровня ИЛ-1 и
ИЛ-6.
При хронизации процесса мы отмечали падение уровня
исследуемых цитокинов ниже нормальных значений. Кроме того, при
местном введении такого рода больным препарата суперлимф, мы
заметили резкое повышение (в течение 12 часов) концентрации
цитокинов в плазме крови. Дальнейшее течение раневого процесса у
них не отличалось от других пациентов и уровень цитокинов
постепенно нормализовался. При отторжении металлоконструкций
наблюдался высокий уровень исследуемых белковых комплексов в
плазме крови, пик которых отмечался к 7-10 суткам.
Для подтверждения эффективности проводимого лечения мы
сравнили результаты лечения основной группы и группы сравнения.
При анализе нами использовалась комплексная системная оценка
15
(Сарвин А.Г. 2005г.). А также мы ориентировались на изменение
уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови.
Как известно, одним из качественных показателей проведённого
лечения является средняя продолжительность нахождения больного в
стационаре (койко-день), который у лиц основной группы был на 7,9
дней меньше чем у лиц контрольной группы.
При изучении интенсивности заживления ран у наблюдаемых
больных в процентном соотношении в основной группе оказался
значительно выше, чем в контрольной (на 9,1%).Так же результаты в
основной группе были значительно лучше, чем в контрольной и по
другим показателям.
Полученные нами позитивные данные и то небольшое
количество осложнений отмеченные в результате локального
использования суперлимфа продемонстрировали эффективность
предлагаемого метода местной иммунотерапии открытых переломов
длинных трубчатых костей.
Выводы
1.У больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей
уровень ИЛ-1 и ИЛ-6 резко повышается впервые сутки
(249,4
пг/мл и 12,4 пг/мл соответственно) травматической болезни, а затем
постепенно снижается к нормальным значениям
(ИЛ-1 – 51,3;
ИЛ-6 – 4,1).
2.При хронизации процесса уровень ИЛ-1 и ИЛ-6 опускается ниже
нормальных показателей (ИЛ-1 – 41,3; ИЛ-6 – 3,9) и сохраняется на
данных цифрах.
3.Доказано,
что
локальное
применение
суперлимфа
в
инфицированной костной ране снижает степень воспалительного
процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1%.
Наиболее эффективным видом введения суперлимфа является
инъекционный.
4.Больные могут обладать индивидуальной непереносимостью к
суперлимфу и аллергической реактивностью к нему. Отмена
суперлимфа ведет к купированию этих процессов.
5.Разработана и внедрена в практику методика комплексного лечения
открытых переломов длинных трубчатых костей, позволяющая
сократить сроки и улучшить результаты лечения данной патологии.
16
Практические рекомендации
1.Введение суперлимфа в инфицированную рану при открытых
переломах длинных трубчатых костей следует начинать как можно
раньше.
2.Суперлимф следует вводить в рану инъекционно, аппликационно
или через дренаж однократно по 1 мл 0,01% раствора на 1-2-3-7-1421 сутки.
3.Локальное использование суперлимфа противопоказано пациентам
с индивидуальной непереносимостью препарата, при аллергических
заболеваниях, беременности и наличии удерживающих костные
отломки погружных металлоконструкций.
4.При индивидуальной непереносимости и аллергических реакциях
препарат следует отменить.
Список работ опубликованных по теме диссертации.
1.Колобов С.В., Заратьянц О.В., Ярыгин Н.В., Сарвин А.Г., Мотренко
А.В. Комплексная иммунотерапия в лечении открытых переломов
длинных
трубчатых
костей
местным
применением
иммуномодуляторов. // Хирург. М.№2 – 2007. 47-53 с.
2.Колобов С.В., Заратьянц О.В., Ярыгин Н.В., Сарвин А.Г., Мотренко
А.В. Цитокинотерапия в оптимизации регенераторных процессов в
области открытого перелома // Медицина критических состояний.
М.№3 – 2008 стр. 39-43
3.Мотренко А.В., Селянина Ю.В., Ярыгин Н.В., Сарвин А.Г.,
Шаповал А.И. Роль цитокинов в профилактике инфекционных
осложнений открытых переломов у больных с множественной
травмой // В книге: «Лечение сочетанных травм и повреждений
конечностей» Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научнопрактической конференции, посвящённой юбилею кафедры
травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. М. 2008. 60 с.
4.Никулин В.В., Колобов С.В., Ярыгин Н.В., Мотренко А.В.,
Молухов З.У., Назыров А.С. Роль провоспалительных цитокинов в
патогенезе деформирующих артрозов крупных суставов // В книге:
ХIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»
Сборник материалов конгресса «Тезисы докладов» М. 3-7 апреля
2006. 430-431 с.
17
18