Медицинская психология: Конспект лекций / М42 Сост
реклама
Медицинская психология: Конспект лекций / М42 «Издательство ACT»; СПб.: ООО «Сова», 2004. — 154, [6] с. Сост. С Л. Соловьева. — М.: ООО В Конспекте лекций кратко изложены основные вопросы медицинской психологии, в частности, патопсихологические синдромы. Здесь описаны разнообразные нарушения психической деятельности, включая характерные особенности восприятия, внимания, памяти, мышления, воображения и эмоций при каждом из представленных синдромов, а также наиболее актуальные проблемы психосоматической медицины. Конспект предназначен для студентов-психологов, педагогов, психиатров, а также для всех, кто интересуется проблемами медицинской психологии. Содержание Тема 1. Предмет и методы медицинской психологии Предмет медицинской психологии Методология и методы медицинской психологии Тема 2. Патопсихологические синдромы Патопсихологический синдром психотической дезорганизации Шизофренический синдром Аффективно-эндогенный синдром Олигофренический синдром Экзогенно-органический синдром Эндогенно-органический синдром Личностно-аномальный синдром Психогенно-психотический синдром Психогенно-невротический синдром Тема 3. Психосоматическая медицина Психосоматический подход Психосоматическое заболевание Квалификация психосоматического заболевания Психосоматическая личностная структура Рекомендуемая литература Тема 1. Предмет и методы медицинской психологии Предмет медицинской психологии Медицинская психология изучает психологические особенности пациентов в лечебно-диагностическом процессе. Вот как видел медицинскую психологию в 1972 г. ведущий советский психиатр А. В. Снежневский: «Медицинская психология представляет собой отрасль общей психологии, исследующую состояние и роль психической сферы в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, течения, исхода и восстановления. Медицинская психология в своем исследовании пользуется принятыми в психологии описательными и экспериментальными методами. Она, в свою очередь, содержит следующие отрасли: а) патопсихологию, изучающую психологическими методами расстройства психической деятельности; б) нейропсихологию, изучающую психологическими методами очаговые поражения головного мозга; в) деонтологию; г) психологические основы психогигиены — общей и специальной; д) психологические основы эрготерапии; е) психологические основы организации обслуживания больных в стационарах, амбулаториях, санаториях. Возможны и другие отрасли». При изучении медицинской психологии возникают определенные трудности, которые вызваны отсутствием общих представлений о клинике заболеваний, целостности образа психики больного. В учебных пособиях присутствует терминологическая размытость и путаница в определении медицинской психологии. Содержание медицинской психологии, ее место, объем до сих пор по-разному понимаются специалистами. Общим является то, что медицинская психология рассматривает область, пограничную между медициной и психологией. При этом она изучает проблемы медицины в психологическом аспекте и методами психологии. Во многих странах распространено понятие клинической психологии, а не медицинской. В клиническую 1 психологию в США включаются психотерапия, психодиагностика, консультативная психология, психогигиена и реабилитация, некоторые разделы дефектологии, психосоматика. В Польше медицинская психология понимается достаточно широко; в число ее задач включены диагностика, клинико-восстановительная деятельность, реабилитация инвалидов, психотерапия, психокоррекция, контроль за эффективностью психокоррекции и психотерапии. В России К. К. Платонов рассматривал клиническую психологию как часть медицинской психологии. Клиническая психология, по его мнению, имеет прикладное значение и отвечает потребностям клиники — психиатрической, неврологической, соматической. В медицинскую психологию Платонов включил, помимо клинической психологии, психогигиену (см. схему). Патопсихология изучает, по определению Б. В. Зейгарник, структуру нарушений психической деятельности, закономерности распада психики в их сопоставлении с нормой. При этом в патопсихологии используют психологические методы, оперируют понятиями современной психологии. В патопсихологии могут рассматриваться задачи как общей медицинской психологии (когда изучаются закономерности распада психики, изменения личности психических больных), так и частной (когда исследуются нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведения трудовой, судебной или военной экспертизы). К патопсихологии близка нейропсихология, объектом изучения которой служат заболевания ЦНС (центральной нервной системы), преимущественно локально-очаговые поражения головного мозга. Психосоматика изучает влияние психики на возникновение соматических проявлений. Первое в отечественной литературе монографическое освещение основных вопросов медицинской психологии с позиций советской науки было предпринято М. С. Лебединским и В. Н. Мясищевым (1966). В своей работе «Введение в медицинскую психологию» эти ученые сформулировали вопросы, в которых, по их мнению, отражается основное содержание медицинской психологии как самостоятельной научной дисциплины: 1) психические проявления различных болезней в их динамике [патопсихология и нейропсихология, развитие которых определяется их взаимодействием с психиатрией (психопатология) и неврологией]; 2) роль психики в возникновении, течении и предупреждении болезней и в гигиенических мероприятиях (психосоматика); 3) влияние различных болезней на психику (внутренняя картина болезни, психологические реакции на болезнь, психологическая защита и копингповедение); 4) нарушения развития психики (патология личности и аномальное развитие); и 5) принципы и методы психологического исследования в клинике. Анализ патологических изменений, наблюдаемых в психической деятельности под влиянием болезни, может проводиться не только на объективном уровне, с выделением объективно измеряемых феноменов, но и на уровне субъективном — в виде субъективного отражения в сознании больного объективно существующих болезненных изменений. Эта субъективная сторона заболевания обозначается разными авторами по-разному: А. Г. Гольдшейдер использует термин «аутопластическая картина заболевания», В. Н. Мясищев — «отношение к болезни»; Е. К. Краснушкин и Л. Л. Рохлин говорят о таком феномене, как «сознание болезни»; С. С. Либих применяет выражение «концепция болезни», Н. Д. Лакосина и Г. К. Ушаков — «реакция на болезнь». Наиболее популярным и часто используемым термином в настоящее время является предложенное Р. А. Лурия выражение «внутренняя картина болезни». Этим термином он называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм; изучение внутренней картины болезни является, по мнению автора, сугубо индивидуальным изучением личности человека». В. А. Ташлыков рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания — механизмы, которые интенсивно разрабатываются различными специалистами в самых 2 разных аспектах, в отношении самой разной патологии. По мнению автора, внутренняя картина болезни создается в защитных целях в условиях защитной деятельности для ослабления интенсивности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии. В структуре внутренней картины болезни Ташлыков выделяет познавательный, эмоциональный и мотивационноповеденческий аспекты. Представление о механизмах психологической защиты сформировалось в рамках психоаналитической школы. Согласно взглядам представителей этой школы, психологическую защиту составляет ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать. К этим приемам относятся, например, феномены типа «вытеснения», «проекции», «рационализации», «сублимации», разработанные в работах А. Фрейда. Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов и М. А. Рожнова под психологической защитой понимают «защитную трансформацию психологических установок». В. А. Ташлыков рассматривает механизмы психологической защиты наряду с механизмами совладания (копинг-поведением) как важнейшие формы адаптационных процессов и реагирования индивидов на стрессовые ситуации. Отличие защитных механизмов от механизмов совладания проводится современными исследователями по параметрам «активность—конструктивность» и «пассивность—неконструктивность». Психологическая защита пассивна, неконструктивна и, как правило, неосознаваема, в то время как копингмеханизмы активны и конструктивны. Б. Д. Карвасарский указывает, что если процессы совладания, по Р. Лазарусу, направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей, то процессы компенсации, и особенно защиты, направлены на смягчение психического дискомфорта. Понятие «копит» обозначает постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки управлять специфическими внешними или внутренними требованиями, которые оцениваются как чрезмерно напрягающие или превышающие ресурсы личности. В когнитивной сфере личности в соответствии с представлениями Ташлыкова механизмы совладания представлены такими стратегиями, как отвлечение и проблемный анализ. Эмоциональная разрядка, оптимизм, пассивное сотрудничество, сохранение самообладания — характерные механизмы совладания, связанные с эмоциональной сферой больного. С поведенческой сферой связаны такие способы копинг-поведения, как отвлечение, альтруизм, активное избегание, поиск поддержки, конструктивная активность. В процессе дальнейшего развития медицинской психологии в связи с интеграцией в ее структуру знаний социальной психологии, в частности представлений о механизмах и закономерностях межличностного взаимодействия в общении людей между собой, было сформировано направление медицинской психологии, представляющее собой психологическое консультирование, психологическую коррекцию, психологическую модель психотерапии. В «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б. Д. Карвасарского психологическая коррекция определяется как «направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида». Ю. Ф. Поляков и А. С. Спиваковская характеризуют психологическую коррекцию как «систему психологических воздействий, направленных на изменение определенных особенностей психики, играющих роль в возникновении болезней, в их патогенезе, а также обусловливающих вероятность рецидивов болезни, влияющих на инвалидизацию и социально-трудовую адаптацию людей, перенесших те или иные заболевания». По мнению авторов, психологическая коррекция может быть прерогативой медицинских психологов; в отличие от психотерапии она направлена не на симптомы болезни и не на личность вообще, а на определенные психологические черты. Методология и методы медицинской психологии Методологической основой для проведения экспериментально-психологических исследований в соматической клинике могут служить методологические принципы, которые относятся к наиболее фундаментальным, наиболее общим принципам исследования — принципам, заимствованным психологической наукой на этапе ее превращения в самостоятельную научную дисциплину из философии. Это принципы детерминизма, единства сознания и деятельности, формирования сознания и деятельности, развития психического процесса при непосредственном общении и деятельности, а также принцип моделирования и системный подход, используемый при описании сложных объектов, к числу которых, бесспорно, относится и психическая деятельность человека. Если эти принципы принимаются в качестве фундаментальной основы для исследований, то в качестве предпосылок проведения эксперимента выступают несколько основных положений. 3 1. Нет ничего случайного в поведении испытуемого во время исследования (принцип детерминизма); все то, что мы можем наблюдать в особенностях поведения, как вербального, так и невербального (в мимике, позе, походке, в жестах, манере сидеть, манере стоять), в особенностях общения и деятельности, отражает некоторые глубинные психологические структуры, подлежащие исследованию. Напротив, весь внутренний психологический мир больного — его переживания, страхи, страсти, комплексы, страдания, его индивидуальные способы реагирования на стресс; методы психологической защиты, характеристики совладающего поведения — в той или иной степени, более или менее ярко проявляется во внешнем поведении. 2. Существует некоторая вероятностная связь между тем, что испытуемый делает (особенности поведения, общения, деятельности), и теми глубинными психическими структурами, которые детерминируют характеристики внешних проявлений (принцип единства сознания и деятельности). Выявляя характерные паттерны деятельности, мы обнаруживаем более или менее устойчивые и более или менее длительные психологические структуры, входящие в личность на правах психического состояния или психической черты. Наличие этой вероятностной связи зафиксировано, в частности, в тех определениях исследуемых психологических феноменов, которые мы находим в словарях, учебниках, энциклопедиях. Так, тревожность как свойство личности, как относительно устойчивая, относительно неизменная в течение всей жизни личностная черта традиционно определяется как склонность к возникновению эмоции тревоги (через эмоциональную реакцию, эмоциональное состояние). Агрессивность как свойство личности определяется как склонность к агрессивному поведению, как навык нападения, как склонность к применению силы в межличностных отношениях (через поведение). Свойства личности и формируются, и проявляются в деятельности, в социальном функционировании человека. 3. Интерпретация результатов экспериментально-психологического исследования является по сути дела построением модели психики испытуемого. Мы не просто перечисляем полученные в результате исследования данные, а устанавливаем между ними определенные взаимосвязи, выявляем некоторую целостную структуру, формирующую более общий контекст, в рамках которого только и может быть понято данное психологическое качество, свойство, данная характеристика. Мы пытаемся выявить психологические механизмы возникновения того или иного свойства, основные этапы и формы его проявления. При этом по мере накопления данных, получаемых в ходе эксперимента, конструируемая модель непрерывно корректируется в зависимости от новых выявляемых фактов; она постоянно уточняется, проверяется, углубляется в эксперименте. 4. Существует наиболее общий и наиболее фундаментальный системообразующий фактор, который придает неповторимое своеобразие всем характеристикам психической деятельности человека, всем его качествам и свойствам; фактор, под влиянием которого целостная психическая деятельность приобретает новую модальность, новое качество; фактор, который должен учитываться на этапах планирования, проведения, интерпретации полученных результатов, организации экспериментальнопсихологического исследования. Этим системообразующим фактором является болезнь. Она оказывает модулирующее воздействие на все характеристики психической деятельности, на все психические феномены, выступая по отношению к ним некоторым «фоном» или «фундаментом», некоторым более общим контекстом, в рамках которого все установленные факты приобретают новое значение. Первым феноменом, с которым сталкивается исследователь при проведении экспериментальнопсихологической работы, является мотивированность к участию больного в эксперименте; насколько значимо для больного его участие в исследовании, насколько он заинтересован в получении объективной и адекватной информации и в сотрудничестве с психологом - все это определяет наличие или отсутствие «комплайенса» при проведении тестирования. В клинике внутренних болезней такого комплайенса, или согласия, как правило, не существует, поскольку у больного преобладает «соматическая концепция болезни». В случае преобладания «психологической концепции болезни» пациент обращается в психотерапевтическую клинику либо, по собственной инициативе, будучи госпитализированным в соматический стационар, обращается за помощью к психологу, психотерапевту, реже — к психиатру. Поэтому непосредственно перед проведением экспериментально-психологического исследования, а также в ходе эксперимента и после него пациент соматической клиники нуждается в постоянной дополнительной мотивации. Эксперимент, в частности, может быть построен так, чтобы больной мог получить информацию о самом себе, выяснить то, что его интересует, что имеет отношение к его болезни, к текущим проблемам, к его актуальной психологической проблематике и 4 конкретной жизненной ситуации. По окончании эксперимента также желательно дать испытуемому какую-либо информацию, которая может быть интересной или полезной. Следующим после мотивированности испытуемого этапом экспериментально-психологического исследования является его планирование, включающее в себя формулирование цели, определение объекта и предмета, выбор экспериментально-психологических методов, концептуального и понятийного аппарата, адекватного при интерпретации полученных в ходе исследования результатов. Цель исследования с теоретических позиций должна определяться лечащим врачом, поскольку психолог в клинике внутренних болезней не является самостоятельным независимым специалистом и не несет юридической ответственности за больного, предоставляя лишь вспомогательную информацию, позволяющую врачу в связи с задачами диагностики и терапии более точно и глубоко квалифицировать психическое и психофизиологическое состояние его больного. Однако врач часто не может адекватно сформулировать цель экспериментально-психологического исследования, не знает, чем конкретно это исследование окажется для него полезным, какие вопросы следует ставить перед психологом, каким образом ответы на эти вопросы «переводить» с «клинического» языка на «психологический» при интерпретации актуального состояния пациента. Поэтому практически врач и психолог совместно определяют цель исследования. Этап формулирования цели экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней более сложен, чем в психиатрической клинике. В психиатрической клинике врач-психиатр, с одной стороны, и психолог — с другой, исследуют один и тот же объект — больного человека и один и тот же предмет — психическую деятельность больного, в то время как в соматической клинике предмет исследования врача и психолога разный: для врача-интерниста предметом исследования является соматическое состояние пациента, для клинического психолога— его психическое состояние. В самом общем виде целью экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней может быть патопсихологический диагноз. Объектом экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней является больной с тем или иным соматическим заболеванием. В качестве предмета исследования могут выступать самые разные психические феномены: психологические процессы, состояния, свойства, описывающие когнитивную (познавательную), эмоционально-волевую, мотивационную сферу личности, свойства и подсистемы личностной структуры; предметом может также быть отражение этих психологических феноменов в поведении больного Сравнительно редко предметом исследования являются когнитивные процессы в структуре интеллектуальной деятельности соматического больного: восприятие, память, внимание, процессы мышления, структура интеллекта, воображение и продуктивность интеллектуально-мнестической деятельности в целом. Как правило, такие задачи ставятся перед психологом, работающим в психиатрической клинике, где результаты исследования интеллектуально-мнестической деятельности больного необходимы врачу для уточнения диагноза и в ряде случаев — терапии. Если же для врача-интерниста по каким-либо причинам является важной профессиональная квалификация когнитивных феноменов в психической деятельности больного, то психолог учитывает при исследовании следующие основные факторы: тяжесть соматического состояния больного, наличие и выраженность у него психогенной или соматогенной астении, влияние которой проявляется прежде всего в оценке процессов памяти и внимания; особенности базовой терапии, которая может существенно влиять не только на соматические процессы, но и на исследуемые психические функции; степень аффективной загруженности, неизбежной в ситуации болезни — ситуации неопределенности и ожидания, когда страдающий человек неизбежно испытывает тревогу, страх перед будущим, перед социальными последствиями болезни, возможной утратой социального, профессионального и материального статуса. Сравнительно редко исследуются и поведенческие проявления пациента, поскольку его поведенческая активность преимущественно детерминирована теми рамками, которые установлены соматической болезнью, условиями госпитализации и врачом-интернистом. Когда психолог говорит о том, что изучает поведенческие проявления больного, он обычно имеет в виду изучение поведенческих реакций при непосредственном экспериментально-психологическом исследовании. Наиболее часто в клинике внутренних болезней психолог изучает особенности эмоциональной сферы, личности, а в ряде случаев — особенности мотивации больного. Теоретически бесспорно представление о том, что характеристики эмоциональности человека, как и особенности его мотивационной сферы, непосредственно входят в личностную структуру, однако на практике бывает удобнее исследовать эмоциональную сферу и структуру личности испытуемого раздельно, т. е. независимо друг от друга, 5 иногда с использованием разных экспериментально-психологических методик. Какие же методы исследования применяет психолог в клинике внутренних болезней наиболее часто? К основным методам психологического исследования относятся наблюдение, клинико-психологический метод (сбор психологического анамнеза) и экспериментально-психологические методы, которые условно можно разделить на две группы — опросники и проективные методики. Метод наблюдения относится к наиболее ранним и фундаментальным методам психологического исследования; он заключается в профессиональной регистрации всех выявляемых во внешнем поведении испытуемого проявлений внутренней психологической структуры, а также в психологической квалификации этих проявлений. Основой материала для наблюдения является все многообразие сенсорной информации различных модальностей (зрительной, слуховой, тактильной и т. д.), получаемой от испытуемого. Клинико-психологический метод исследования заключается в профессиональном психологическом опросе, беседе с больным, в ходе которой психолог может получить интересующую его информацию о психологических феноменах, имеющих значение для понимания соматической симптоматики пациента. Метод наблюдения и клинико-психологический метод исследования являются основными, базовыми методами при исследовании пациентов в тяжелом соматическом состоянии, когда проведение экспериментальных методик затруднено. Роль метода наблюдения возрастает при подозрении на симуляцию и диссимуляцию у пациента, при наличии языкового барьера между психологом и испытуемым, дефектах анализаторных систем испытуемого, в ситуациях экспресс-диагностики и в случае мутизма (отсутствия речи) у больного. При использовании в ходе исследования экспериментально-психологических методик предполагаются достаточная степень мотивированности больного, определенная степень соматической и психической сохранности пациента, в том числе интеллектуальной сохранности, а также соблюдение ряда внешних ситуационных условий, таких как относительная изолированность, конфиденциальность, неразглашение (без необходимости) результатов исследования посторонним лицам. При исследовании эмоций и особенностей личности пациента в клинике внутренних болезней предполагается использование двух основных групп методик — опросников и проективных методов. Опросник представляет собой перечень вопросов об определенных позициях, установках, мнениях больного, о его соматическом и психологическом самочувствии. Предполагается, что, отвечая на каждый вопрос, пациент абсолютно искренен, объективен, способен адекватно оценить свое собственное состояние. Однако на практике это не всегда так. Во-первых, испытуемый может быть неискренним, и в этом случае мы либо констатируем сознательный обман, предполагая наличие каких-либо рентных установок, либо, что случается наиболее часто, квалифицируем поведение пациента как избыточно, нормативное: больной предъявляет социально-одобряемую информацию, создавая социально-позитивный, желательный образ самого себя, который и представляет в качестве собственной личности. В последнем случае речь идет обычно о стремлении пациента заслужить одобрение, получить поддержку, снискать расположение окружающих; в основе подобной повышенной зависимости от мнений и оценок окружающих лежит, как правило, неуверенность в себе. Во-вторых, соматический больной может не суметь объективно и адекватно обстоятельствам оценивать собственное состояние вследствие избыточной аффективной загруженности, насыщенности актуального психического состояния эмоциями страха, отчаяния, гнева, какими-либо другими эмоциональнонегативными переживаниями. Наконец, личностные особенности, такие как склонность к избыточному самоконтролю либо тенденция к драматизации, преувеличению индивидуально-психологических черт, могут искажать результаты исследования, основанные на прямом расспросе пациента. Для того чтобы минимизировать субъективные искажения подобного рода, в опросники вводятся контрольные шкалы, такие как шкалы лжи (неискренности), достоверности (аффективной загруженности), коррекции (уровня контроля). Вопросы повторяются в разнообразных формулировках; об одном и том же пациента спрашивают по-разному, с разных сторон и точек зрения. Опросники становятся объемными и громоздкими. Проводится длительная работа по их апробации; доказываются надежность, достоверность, валидность (существует пять самостоятельных видов валидности, из которых обычно используют лишь два — конструктивной валидности и валидности по содержанию). Следующая группа методов экспериментального исследования личности и эмоциональной сферы больных с соматическими нарушениями в клинике внутренних болезней — это проективные методы, т. е. методы, основанные на феномене атрибутивной проекции — склонности приписывать окружающим свои 6 собственные черты, проецировать вовне собственные проблемы, интерпретировать любые внешние события сквозь призму собственной индивидуально-психологической проблематики. Проективные методы исследования дают неопределенный стимульный материал (цвета, неопределенные пятна и образы), который предоставляет полный простор для проективной деятельности больного. Пациент интерпретирует подобный неопределенный и неструктурированный стимульный материал с позиций собственных ценностей и целей, трудностей и проблем, раскрывая в субъективных интерпретациях индивидуальную психологическую проблематику. Отвечая на сформулированные в опросниках вопросы, пациент контролирует себя, опираясь на явное содержание предъявляемых психологом вопросов. При работе с проективными методами больной, который не может сохранять контроль нал ситуацией, ориентируясь на неопределенное содержание стимульного материала, опирается на поведение экспериментатора, от которого стремится получить обратную связь. Предоставление обратной связи в этом случае может исказить результаты исследования. Поэтому при использовании проективных методов предполагается соответствующий «проективный» стиль исследования — безоценочное, максимально нейтральное поведение экспериментатора, на которое испытуемый может спроецировать любой Психологический материал, «прочитав» в поведении психолога ту реакцию, которую он и надеялся вызвать своими интерпретациями, т. е. получив подтверждение собственных ожиданий и установок, что подкрепляет и усиливает проективную деятельность. С учетом как достоинств, так и недостатков обеих групп методов — опросников и проективных методик представляется наиболее оптимальным использование в клинике внутренних болезней одновременно и тех и других, что обеспечит определенную степень надежности и объективности полученных результатов, где найдут отражение не только случайные, ситуативные, поверхностные характеристики, но и глубинные, фундаментальные личностные черты. В основе экспериментально-психологического изучения личности больных в соматической клинике может лежать один из двух методологических подходов: один из них предполагает целостное описание всей констелляции личностных черт и опирается на личностную типологию акцентуаций А. Е. Личко, К. Леонгарда либо типологию психопатий П. Ганнушкина; второй основан на последовательном изучении отдельных черт, свойств, характеристик, для оценки наличия и выраженности которых используются разные экспериментально-психологические методы. Наконец, последний момент, касающийся методологии проведения экспериментально-психологических исследований в клинике внутренних болезней, — соотношение в рамках этих исследований психодиагностики и психотерапии. Особенностью психологической диагностики является то, что ее результаты в более или менее искаженном виде могут стать доступными самому испытуемому. Данные исследования, пристрастно интерпретируемые в пространстве субъективной реальности пациента, вызывают разнообразные психологические реакции, влияющие на дальнейший диагностический процесс. Изменения в состоянии обследуемого в течение проводимой психодиагностики образуют индивидуальную психологическую динамику, которая может целенаправленно корректироваться психологом. Специфика этой динамики во многом определяется конкретными целями психодиагностического исследования. Чем более значимы для испытуемого исследуемые психологические феномены, тем более выраженных эмоциональных реакций и субъективных искажений следует ожидать. Этот принцип используется психологами, например, в процедуре определения уровня притязаний. Эмоциональные реакции пациентов, возникающие в ответ на субъективно оцениваемую успешность выполнения тестовых заданий, повышают или снижают самооценку, актуализируют или дезактуализируют индивидуальную психологическую проблематику. Подобные феномены могут служить поводом для включения в диагностический процесс элементов психокоррекционной работы психолога. Начало психодиагностического исследования всегда связано с установлением психологического контакта, в основе которого лежит безусловное безоценочное принятие пациента со всеми его психологическими и психопатологическими чертами. В ответ на предъявляемую симптоматику психолог, как правило, избегает ярких проявлений собственных эмоций, поскольку в них содержится в большей или меньшей степени оценочный компонент, накладывающий неизбежные ограничения на процесс самопрезентации пациента. Оставаясь нейтральным, психолог выполняет роль своеобразной проективной методики, предоставляющей макси мально возможную свободу для ассоциаций и проекций пациента. 7 Таким образом формируются условия для получения всей возможной в данных условиях информации, свободной от контрпроекций экспериментатора, который бывает склонен узнавать в психологических особенностях пациентов свои собственные черты. Нейтральная и принимающая позиция психолога в процессе диагностического взаимодействия обеспечивает пациенту возможность переживания коррективного эмоционального опыта, который является важной составной частью психотерапевтического процесса. При психодиагностическом исследовании предполагается также возможность применения элементов конфронтации и интерпретации. Используя интерпретации, психолог вносит коррективы в структуру внутренней болезни пациента, воздействуя не только на рациональный, но также и на эмоциональный, и на мотивационный компоненты этой структуры. Применение в ходе психодиагностики обучающего эксперимента может выступать в качестве своеобразного варианта поведенческой психотерапии. Выявление зоны ближайшего развития помогает сконструировать для пациента адекватные цели в реализации жизненной перспективы. Практически всегда процесс психологической диагностики является раскрывающим феноменом с последующим психокоррекционным воздействием. Результатом процесса психологической диагностики является патопсихологический синдром. Тема 2. Патопсихологические синдромы Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами, В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симптомов. Совокупность симптомов есть синдром (симптомокомплекс). Синдром — обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов. Симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина заболевания. Синдромами и их динамикой проявляются патогенез болезни, последовательность его этапов. При распознавании психического заболевания (нозологической формы) следует ориентироваться не только на доминирующий в данный момент состояния психопатологический синдром, но главным образом на весь контекст болезни: на то, как этот синдром связан с другими симптомами и синдромами, какова их динамика, как это отразилось на сохранности личности больного, т. е. каковы глубина и размеры поражения, степень вовлечения психической сферы в болезненный процесс. По особенностям происхождения вся психопатологическая симптоматика с известной долей условности может быть разделена на позитивную и негативную. Позитивная симптоматика (продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики. Сюда относятся галлюцинации, бред, навязчивость, сверхценные идеи и другие патологические образования. Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-симптоматика) — признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психического дефекта оказываются выпадение памяти, слабоумие, малоумие, снижение уровня личности и т. д. Принято считать, что позитивная симптоматика более динамична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчивостью к терапевтическим воздействиям. Выделение позитивных и негативных симптомов в состоянии больного соответствует клинической реальности. Со времен невролога Дж. Джексона, предложившего в первой половине XIX в. концепцию продуктивной и дефицитарной симптоматики (в рамках теории единого психоза), накопилось немало уточнений понятия дефицита в психической сфере. Дефицит — это не только необратимый дефект, потеря психической функции, но также и ее торможение, временное выключение. Чем явственнее разрушение мозга, тем слабее психическая реакция, тем более отчетливо выступают признаки дефицита, максимально выраженные при органической деменции. Продуктивные (позитивные) психопатологические синдромы являются показателем глубины и генерализации поражения психической деятельности. К позитивным психопатологическим синдромам относятся невротические, аффективные, деперсонализационно-дереализационный, синдром 8 растерянности, галлюцинаторно-бредовые синдромы, синдромы двигательных расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психоорганический. Патопсихологический диагноз. Распознавание болезни представляет собой многообразную деятельность, аналогичную любому процессу познания. Психолог диагностирует психическое состояние пациента в целом, во взаимосвязанности всех компонентов его психической деятельности. Психика включает в себя познание, эмоции, волю; отмечают также мотивационно-потребностный компонент в психическом функционировании. Познавательная деятельность включает в себя познание чувственного уровня (ощущение, восприятие) и рационального уровня (мышление), а также память, внимание, представление, воображение, интеллект. Эмоциональная сфера состоит из эмоциональных процессов, состояний и свойств; к наиболее фундаментальным эмоциям относятся радость, печаль, гнев и страх, по сочетанию и выраженности которых определяют эмоциональное состояние больного. Психолог проводит диагностику познавательных, эмоциональных, мотивационно-волевых процессов, состояний, свойств. По ходу диагностики он накапливает факты, собирает данные о болезни, выделяет ее признаки, анализирует полученную информацию, синтезирует, сравнивает, обобщает, делает выводы о состоянии психических процессов, состояний, свойств (формулирует патопсихологический диагноз). Патопсихологический синдром психотической дезорганизации Патопсихологический синдром психотической дезорганизации встречается практически при всех психотических расстройствах независимо от их нозологической принадлежности. Под психозом (или психотической дезорганизацией) понимается качественное нарушение психической деятельности, ярко выраженное в виде синдромов помраченного сознания, онейроидно-кататонических, аффективнобредовых, бредовых синдромов и их сочетаний. Психическое состояние, сопровождающее психоз, является очень своеобразным феноменом, характеризующимся нарушением целостности и организованности психической деятельности. Явления дезинтеграции придают структурно-функциональной организации психики психотического больного новое качество, иную психологическую модальность. Структура синдрома складывается из совокупности взаимосвязанных признаков в когнитивной, эмоциональной и мотивационнопотребностной сферах в психической организации пациента. Г. Н. Носачев, Д. В. Романов описывают специфическую структуру этого синдрома. Когнитивная сфера, по мнению авторов, включает в себя специфические особенности в организации процессов восприятия, памяти, внимания, мышления и воображения. Восприятие больного, находящегося в психотическом состоянии, характеризуется сужением или, напротив, расширением объема; может наблюдаться феномен «восприятия без объекта». Внимание отличается неустойчивостью концентрации либо «прикованностью» внимания (к иллюзорно-галлюцинаторным переживаниям). Характерна низкая переключаемость внимания (его ригидность, торпидность) или высокая непродуктивная переключаемость (лабильность). Может также отмечаться нарушение селективности внимания. Память характеризуется прежде всего снижением объема оперативной памяти, обслуживающей текущую деятельность. Помимо этого, отмечаются особенности кратковременной и долговременной памяти. Для кратковременной памяти типичен низкий объем запоминания, воспроизведение предъявляемых стимульных слов по созвучию либо близких по смыслу, а также ложное воспроизведение (конфабуляция, псевдореминисценции, криптомнезии) стимулов из предшествующих заданий. Может отмечаться выраженное про- или постактивное торможение следов. Как правило, в эксперименте выявляется хаотичный профиль запоминания (отсутствие краевого запоминания, невозможность выявления мнемонических приемов запоминания). Долговременная память отличается низким объемом запоминания, а также ложным воспроизведением стимулов из предшествующих заданий. Мышление больного, находящегося в психотическом состоянии, также имеет ряд особенностей, к которым прежде всего относятся нарушение селективности при выборе аналитико-синтетических критериев сравнения, обобщения, классификации, конкретизации и абстрагирования. Мыслительная деятельность в целом непродуктивна. Отмечаются низкий темп и подвижность ассоциативного процесса либо чрезмерно высокий темп ассоциирования с опорой на случайные признаки. Выявляется и нарушение категориального строя. Практически пациент не может оперировать понятиями, построением суждений и умозаключений. Могут выявляться искаженные умозаключения (бред). В большинстве случаев отмечается нарушение целенаправленности мышления. 9 Воображение больного отличается крайне низкой или чрезмерно высокой продуктивностью. Как правило, отмечается разнородность образов или выраженное однообразие: продуцируемые пациентом образы характеризуются нереалистичностью, сверхоригинальностью. Речь пациента в психотическом состоянии тоже имеет специфические особенности, которые следует учитывать при экспериментально-психологическом исследовании. В устной речи выявляются грамматические нарушения, неологизмы, речевые «эмболы» (персеверация звуков, фраз, реплик). При этом, как правило, замечают и смысловую ригидность. Может наблюдаться самопроизвольное или неспецифическое воспроизведение автоматизированной речевой продукции. В состоянии психомоторного возбуждения отмечается излишняя спонтанность повествования — логорея. Наблюдается преимущественно монолог и почти отсутствует или крайне затруднена диалоговая речь. При этом с содержательной стороны выявляется низкая смысловая насыщенность речи либо, наоборот, избыточная, понять и оценить смысл сказанного невозможно. Психомоторное возбуждение пациента сопровождается разорванностью высказываний, непоследовательностью изложения. Письменная речь пациента, находящегося в психотическом состоянии, характеризуется значительными нарушениями каллиграфии, грамматики. Отмечаются персеверации букв, слов, фраз. При рисовании выявляются персеверация элементов, невозможность калибровки образов (неузнаваемость), игнорирование краев листа (выход за пределы), непродуктивность в рисовании. Эмоциональная сфера пациента в психотическом состоянии, как и когнитивная, носит черты рассогласованности, диссоциированности, дисгармоничности. Нарушаются целостность и единство эмоциональных процессов. Прежде всего, отмечается неадекватное качество (модальность) эмоциональных реакций, отсутствие их обусловленности внешними стимулами. Сила реагирования либо неадекватно низкая, либо чрезмерно высокая. В целом характерны неустойчивость аффективного фона, его выраженное снижение либо повышение. Выявляется также снижение аффективного контроля. Как правило, недостаточность эмоционального контроля за аффективными реакциями и поведением в целом сочетается с аффективной обусловленностью поведения, склонностью к импульсивным реакциям, когда эмоция, в обход контролирующей функции сознания, непосредственно реализуется в поведении. В экспериментально-психологическом обследовании выявляются доминирующие эмоции тревоги, страха, связанного, в частности, с выполнением экспериментального задания. Мотивационно-потребностная сфера больного в психотическом состоянии снижена либо искажена. Характерна неустойчивость мотивов. При этом, как правило, отмечается парадоксальность - одновременное сосуществование нескольких взаимоисключающих мотивов. Наблюдается низкое мотивационное опосредование как отдельных реакций, так и поведения в целом. Отмечается нецеленаправленность регуляции поведения, неадекватность регуляции внешним опосредующим факторам. Внешний вид испытуемого, характерный для синдрома психотической дезорганизации, отличается большой вариабельностью - от безучастного, аспонтанного, отстраненного и подавленного до расторможенного, гиперактивного и экспрессивного. Мимике может быть свойственна как высокая, так и низкая сила проявлений; реакции по качеству, как правило, скудные и однообразные. Главной характерной особенностью как мимических, так и пантомимических проявлений является их неадекватность — нарушение отражения ими внутренних переживаний испытуемого. В данной ситуации экспериментатор может столкнуться с проблемой невозможности определения состоя ния испытуемого по его внешнему виду. Поведение обследуемого в целом часто соответствует его собственным интропсихическим мотивам (бред, галлюцинации и др.). Бывает сложно или невозможно сформировать мотив обследования из-за того, что испытуемый не способен целенаправленно удерживаться в рамках предлагаемого алгоритма. Обращает на себя внимание качество контакта с экспериментатором — он формален и неустойчив. Диалог либо отсутствует, либо может приобретать характер монолога испытуемого. Продуктивность в эксперименте крайне низкая. Часто нарушается понимание инструкций либо отмечается их неверная трактовка. С трудом удается убедить испытуемого следовать инструкциям и предписаниям, даже если они усвоены. Отмечается снижение ориентировки в заданиях, непонимание испытуемым цели и субъективного значения обследования вообще и каждой проводимой пробы в частности. Помощь экспериментатора может приниматься, но это значительного влияния на результативность, как правило, не оказывает. Данный патопсихологический симптомокомплекс встречается при шизофрении (кроме неврозоподобных форм), при реактивных психозах, при эпилептических и экзогенно-органических психозах (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). При проведении патопсихологического исследования следует учитывать возможные трудности и 10 ошибки в диагностике. Обязательными условиями синдрома психотической дезорганизации являются, во-первых, наличие одного или нескольких патологических факторов психотического характера, во-вторых, их выраженное дезорганизующее влияние на когнитивную деятельность в целом. В соответствии с этим патопсихологическое обследование должно быть направлено на выявление дезорганизующего фактора и описание структуры дезорганизации. Синдром сопровождает острые психопатологические состояния и чаще является преходящим феноменом. Поэтому диагностика синдрома психотической дезорганизации является прямым показанием к рекомендации психологом повторного патопсихологического обследования по мере купирования психического расстройства. Шизофренический синдром Шизофрения — психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни, дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики («шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» — «разум») (Р. А. Наджаров с соавт., 1988). В симптоматологии шизофрении следует выделять облигатные, наиболее характерные для этой болезни симптомы, а также постоянно присутствующие в ее клинической картине, но нозологически не специфические. К первым относятся определенные расстройства мышления, речи, эмоций, поведенческих реакций, психической активности. Мышление больных шизофренией, их устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность. Больной легко сбивается, теряет нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда внезапные обрывы («голова становится пустой»). Сам процесс мышления становится объектом внимания больных, утрачивает свой «автоматический характер». Иногда больной как бы физически ощущает изменение хода мыслей. Наряду с этим становится другим сам характер мышления. Исчезают образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике. У больных появляется тяга к бесплодным рассуждениям, витиеватости речи (резонерству). Вместе с тем обнаруживаются «соскальзывания», «закупорка» мышления, обрывы (sperung); нарушения мышления далеко не всегда носят однообразный характер. В одних случаях эти нарушения сочетаются с общим обеднением мышления, когда больные жалуются на то, что у них вообще мало мыслей, они элементарны, в других — проявляются необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. В тяжелых случаях наблюдается выраженная разорванность мышления, когда речь при сохранении грамматических форм утрачивает всякий смысл. Искажаются уже не только фразы, но и отдельные слова, появляются новые вычурные слова (неологизмы). Такие выраженные расстройства речи носят название шизофазии. Речь утрачивает свои коммуникативные функции. Для шизофрении характерны значительные изменения в эмоциональной сфере. Они носят двоякий характер. С одной стороны, наблюдается прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность. Постепенное обеднение эмоциональных реакций наблюдается уже в начальном периоде заболевания либо возникает и прогрессирует от приступа к приступу. Сначала страдают высшие эмоции — сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. В последующем больные становятся все более холодными, эгоцентричными. Их перестают интересовать события на работе, в семье. В тяжелых случаях развивается глубокая апатия с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. Такое однолинейное прогрессирующее эмоциональное опустошение вплоть до развития апатического слабоумия встречается не столь уж часто, обычно в злокачественно текущих случаях. Чаще же на фоне значительного обеднения эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподходящей ситуации, спокойно констатирует грустные для него и окружающих события, но часто неадекватно и бурно реагирует на совершенно ничтожные происшествия. Нередко в этих реакциях чувствуется их неестественность, отсутствие аффективной насыщенности, поэтому эти реакции легко проходят (шизофренический «псевдоаффект»). 11 Как и в сфере мышления, где одновременно могут существовать противоположные по направленности мысли, в сфере эмоций наблюдается как бы раздвоение эмоциональной реакции на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность). Одной из характерных особенностей шизофрении является снижение психической активности («энергетического потенциала»). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация шшмания дается все с большим трудом. Утомляет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, к снижению профессионализма либо, в тяжелых случаях, к полной несостоятельности при сохранных формальных функциях интеллекта. Целый ряд особенностей выявляется в поведении больных, главным образом в сфере межличностных отношений. Больным шизофренией свойственна интровертированность - преобладание жизни внутренним миром. Однако эта черта нередко характеризует и преморбидную личность больных. При развитии заболевания эта тенденция значительно нарастает, достигая степени аутизма — «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений. Больной становится молчаливым, начинает избегать контактов с людьми, так как лучше чувствует себя в одиночестве. Постепенно сужается круг знакомых. Даже с близкими вербальный контакт становится формальным, бедным. Изменяются внешний облик больных, мимика и жесты, манера поведения, формы реакций на различные жизненные события. В связи со снижением уровня эмоциональных реакций значительно обедняется и становится неадекватной мимика, почти исчезают вазомоторные реакции. Мимические движения не соответствуют определенной ситуации, внутренним переживаниям, а свидетельствуют о расщеплении целостного эмоционально-мимического реагирования. В более выраженной стадии болезни нередко меняется походка: она становится какой-то неестественной, вычурной. То же самое можно сказать и о жестикуляции. Вообще манерность мимики и пантомимики является характерным признаком шизофренических изменений личности. Изменяется также голос: исчезают эмоциональные модуляции, утрачиваются нюансы интонации, о волнующем и безразличном больные говорят одним тоном («деревянный голос»). Нередко меняется и манера одеваться. Одни больные становятся неряшливыми, неаккуратными, совершенно не стесняясь могут появиться в обществе в грязной старой одежде, другие начинают одеваться вычурно, крикливо, утрачивая элементарный нкус и такт. Наконец, у отдельных больных обнаруживается крайний консерватизм в одежде, которая перестает соответствовать не только моде, но и возрасту, положению в обществе. Таким образом, расстройства в идеаторной сфере, эмоциональной жизни, манерность, вычурность, негативизм и амбивалентность являются основными характеристиками развивающегося процесса. В зависимости от степени прогредиентности заболевания они могут быть выражены в различной степени — от тонких, улавливаемых только опытным глазом особенностей до грубых расстройств, обнаруживаемых без труда. Важно отметить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне непомраченного сознания и не является транзиторной. Следовательно, речь идет о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут усиливаться при обострении болезни, но никогда не исчезают полностью. Шизофренический, или диссоциативный, симптомокомплекс, выявляемый в ходе экспериментально-психологического исследования, складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.). Для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада' мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционально-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных признаков предметов и явлений, в феномене патологического полисемантизма. «Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома являются нарушения селективности информации, а основными системообразующими факторами шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, по мнению Г. Н. Носаче-ва и Д. В. Романова (2001), — нарушение селективности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивационной активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение це12 ленаправленности психической активности. Структура синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер. Когнитивная сфера включает в себя ряд характерных признаков, по которым различаются как восприятие, так и процессы внимания, памяти, мышления. Восприятие во многих случаях является начальным признаком шизофренических изменений, что предшествует появлению специфических особенностей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижаются интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т. д. Изменения субъективного значения отдельных элементов действительности могут приводить к ограниченности, нереалистичности, фантастичности восприятия. Нарушения восприятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия продуцированием расщепленных, фрагментарных, диссоциированных образов. Так, при выполнении теста Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека»); символические («торжество справедливости», «наказание зла»). Подобные интерпретации тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями. Внимание при шизофреническом симптомокомплексе также имеет свои специфические особенности. Как правило, при относительно сохранном интеллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно большей степени. Характерен диссонанс между большей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивости внимания варьирует. При исследовании внимания с помощью проб Шульте, «счета с переключением» можно выявить изменения объема и переключаемости произвольного внимания, отметить отвлекаемость на посторонние раздражители, связанные с формальностью мотива. Истощаемость, особенно субъективная, в основном бывает повышенной. Непроизвольное внимание обычно страдает меньше, характерно снижение внимания к ошибкам, реакциям экспериментатора. Память страдает преимущественно за счет снижения ее мотивационного компонента. При этом может уменьшаться объем непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредственного запоминания можно отметить нарушение его динамики — феномен «плато» (мнемограмма по типу 3/5/7/7/7/4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запоминания (методика пиктограмм) также обычно невысока и может быть ниже объема непосредственного. Мышление при шизофрении в большей части нарушено. Его нарушение является первичным и одним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности — операционального, динамического, мотивационного компонентов, критичности. Необходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловливается разной степенью представленности и выраженности описанных нарушений. Нарушение операциональной стороны мышления включает в себя следующее: 1. Искажение процесса обобщения по типу актуализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно значимые признаки. Искажение процесса обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявить, применяя методику классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений либо по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, к одной группе могут быть отнесены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета или все предметы, названия которых начинаются с буквы «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку, потому что «все они имеют сквозные отверстия». Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные 13 суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник относил соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризовал их следующим образом: верно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей из-за возникшей ложной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки. Снижение уровня обобщения, которое обнаруживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений. Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться в следующих формах: 1. Разноплановости (суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомерного и целенаправленного высказывания). При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Например, задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь не желанием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией с помощью других экспериментальных методик, где предполагается целенаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц и фраз), так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления. 2. В резонерстве (склонности к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностью, сужением круга смыслообразующих мотивов, с повышенной тенденцией к оценочным суждениям). Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Применяя методику пиктограмм, можно выявить нарушения ассоциативного процесса зачастую тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методами. Обнаруженные в пиктограммах у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. При указанной методике исследований у больных нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По Г. В. Биренба-ум, они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику - это не присущая здоровым способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больных шизофренией. С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства, которое проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо самое трудное — это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую». 3. В общем нарушении процесса саморегуляции познавательной деятельности. Снижается целенаправленность познавательной деятельности, предпочтение отдается легко актуализируемым способам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мышления, приводящем к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, построенная на несопоставимых критериях, когда в основе классификации 14 не лежит какая-то единая система: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы выделяются по критериям «живое-неживое», «существа женского или мужского пола». Нарушение динамики мышления также в значительном числе случаев характерно для больного шизофренией: чаще встречается ускорение ассоциативного процесса, реже — его замедление. Могут выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уровней обобщения); иногда, особенно на начальных этапах параноидной шизофрении, — инертность мышления. Нарушение критичности мышления характерно для всех этапов заболевания, что является важным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивацион-ного компонентов не носят еще развернутого характера. Воображение на ранних стадиях болезни, особенно в психотических состояниях, характеризуется относительно высокой продуктивностью. Наблюдается разнородность образов, их нереалистичность, сверхоригинальность, а также склонность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном течении шизофренического процесса обнаруживается снижение уровня воссоздающего и творческого воображения. Речь больного также имеет специфические черты. В устной речи происходят изменения семантической стороны (шизофазия, неологизмы, изменение значений слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преобладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (заполнением пустых пространств листа), орнаментацией, привнесением символики, персеверацией отдельных элементов. Нарушение эмоциональной сферы является, как правило, неизменным спутником шизофренического процесса. Ее нарушение может проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции на относительно стандартный стимул, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии). Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитываются характер установления контакта с обследуемым, его отношение к данной ситуации, интерес к оценке экспериментатором его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечания исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияют на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются. В эмоциональной сфере больных шизофренией обращает на себя внимание наличие амбивалентных элементов с одновременным проявлением противоположных по модальности переживаний: любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холодности. При наличии выраженных патопсихологических расстройств отмечается постепенное обеднение, оскудение эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные становятся безразличными ко всему происходящему, равнодушными к чужим бедам, неспособными к сопереживанию. Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного перестают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что в норме создает пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, т. е. селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для индивида. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Мотивационно-потребностная сфера при шизофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей 15 (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т. д. Отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов. Характерными становятся ослабление побудительной функций мотивов, парадоксальность мотивации, что выражается в сосуществовании нескольких взаимоисключающих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения. В беседе можно отметить снижение заинтересованности в контакте, в обсуждении эмоционально значимых тем, в ряде случаев — неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на обсуждении психопатологической продукции). Наблюдаются ослабление и парадоксальность мимического сопровождения, характерные речевые нарушения. При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эксперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и результатам, ослаблена реакция на критику. Исследуемые пациенты не задают вопросов, не ищут оценки и одобрения, не следят за реакцией экспериментатора, легко нарушают инструкцию, отказываются от выполнения заданий. Отказ при этом, как правило, не насыщен аффективно, в ряде случаев его можно преодолеть достаточно легко, хотя и ненадолго. В связи с нарушением критичности помощь экспериментатора больным используется мало или отвергается. Темп работы испытуемого в эксперименте может быть повышен. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случайных, хаотично и причудливо выхваченных из общего контекста деталях стимульного материала. К видам нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, относятся шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности. Аффективно-эндогенный синдром Аффективный патопсихологический синдром классически представлен при эндогенной аффективной патологии, в первую очередь — при эндогенных психозах, психо- и соматогенных психических заболеваниях. В психиатрии понятием «маниакально-депрессивный психоз» (МДП) обозначают группу психических расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или пониженное настроение. В отличие от шизофрении маниакально-депрессивное заболевание имеет более благоприятный прогноз в связи с существенной редукцией психопатологических симптомов после завершения фаз заболевания. К МДП относят биполярный и монополярный типы (монополярный депрессивный или монополярный маниакальный психоз). Характерным признаком маниакально-депрессивного заболевания является чередование психотических фаз (различной силы и продолжительности) и светлых промежутков, «свободных» от заболевания. Для обозначения психотического состояния в рамках МДП принято выражение «фаза». Этим термином подразумевают (по аналогии с фазовыми движениями в природе) возникновение ограниченного во времени психопатологического состояния, симптоматика которого по миновании фазы полностью исчезает. Продолжительность отдельных фаз варьирует в пределах от нескольких дней до нескольких лет. По литературным данным, средняя продолжительность депрессивных фаз 3—6 месяцев. Длительность фаз сама по себе с возрастом и с числом приступов не увеличивается, но свободный интервал между фазами становится короче. Отличительной особенностью МДП является зависимость начала фазы от времени года. Очень часто фазы начинаются в определенном месяце, преимущественно осенью, несколько реже — весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения и в какой-то мере — суицидальным попыткам, которые особенно часто предпринимаются весной. Число фаз значительно варьирует. Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики. Психопатология маниакально-депрессивного заболевания характеризуется нарушениями в следующих сферах: 1) настроении, скорости психических процессов, волевой деятельности; 2) мышлении (нарушения, формальные и по содержанию); 3) психомоторике; 4) соматике (вегетативные и другие нарушения регуляции). Маниакальные и депрессивные состояния отличаются противоположностью психопатологической симптоматики. Можно предположить, что в случае мании имеет место патологическое повышение, а в случае депрессии — снижение энергетического потенциала, заложенного в основу психических процессов. Таким образом, психопатология МДП разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный 16 маниакальный синдромы. Эндогенный депрессивный синдром складывается из нескольких характерных особенностей, среди которых первое место занимает снижение настроения. Снижение фона настроения (депрессия, субдепрессия) отмечается практически при любом варианте синдрома. Обычно наблюдаются пониженная амплитуда эмоциональных реакций, их малая нюансированность, низкая экспрессивность, а также высокий порог возникновения эмоционального ответа. Наблюдается инертность эмоциональных реакций. Направленность эмоционального ответа при этом может быть вполне адекватной. Понижение настроения является самым главным психопатологическим симптомом эндогенной депрессии. Обычно настроение кажется безрадостным, безысходным. Болезненно сниженное настроение может усилиться до меланхолии с унынием. Отличительной особенностью депрессивного настроения при МДП является беспричинность его снижения. Описание больными своего состояния может сопровождаться жалобами на отсутствие инициативы, энергии, внезапное чувство усталости. В определенном смысле ограниченная способность модуляции депрессивного настроения производит впечатление аффективного оцепенения, переходящего в крайних случаях заторможенной депрессии в ступор с полной обездвиженностью и глубокой психической заторможенностью. Под влиянием своего депрессивного настроения больные очень часто высказывают идеи виновности и греховности. Нарушения познавательной деятельности, выявляемые у пациентов, страдающих гипотимическими расстройствами, выражаются в основном в виде динамических нарушений (в первую очередь, снижения скорости протекания и интенсивности) психических процессов (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Восприятие характеризуется выраженным в большей или меньшей степени сужением его объема. Внимание отличается преимущественно снижением активности. Характерно затруднение произвольной концентрации на объектах. Возможна истощаемость внимания. Отмечается также снижение переключаемости и объема. Выявляется снижение объема оперативной памяти. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания, про- или постактивным торможением следов. Смысловое запоминание и долговременная память при депрессии страдают мало. В структуре мышления отмечаются прежде всего замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций. Обычно выявляется негрубое снижение уровня обобщения. При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто проявляются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персеверациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей малой продуктивности или в отсутствии таковой. Целенаправленность суждений не страдает. Пациенты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако, не противоречит диагностике ослабления критичности мышления. Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больной не может сразу сосредоточиться на выполняемом задании. Он обладает совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, но тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться в соответствии с инструкцией. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии недостаточность активного внимания при исследовании удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей врабатываемости. Воображение отличается существенным снижением продуктивности, реалистичность при этом относительно сохранна. Речь также может иметь свои специфические особенности. Устная речь отличается выраженным в большей или меньшей степени замедлением ее темпа, уменьшением громкости, низкой спонтанной речевой активностью. Характерна непродуктивность или малая продуктивность в диалоге. Отмечается типичный для депрессивных состояний «матовый голос». Письменная речь отличается склонностью к микрографии; возможно некоторое снижение ее продуктивности. Мотивационно-потребностная сфера при эндогенном депрессивном синдроме наиболее часто характеризуется общим ослаблением мотивационной активности. Как правило, отмечается низкая актуальность потребности самосохранения, направленность агрессии на себя (аутоагрессия). 17 Психомоторика депрессивных больных обычно проявляется в торможении, а в некоторых случаях наступает возбуждение. При торможении мимика скорбная/застывшая, движения замедленные, больные производят впечатление внезапно постаревших людей. Психомоторное торможение в комбинации с внутренним беспокойством и тревогой переходит иногда в ажитацию. Это называется тревожноажитированной депрессией. В такие моменты больные способны внезапно совершить суицидальную попытку. Каждый переход заторможенной депрессии в тревожно-ажитированную связан с необходимостью усиленно ухаживать и следить за пациентом. Соматические расстройства при эндогенном депрессивном синдроме соответствуют снижению витального тонуса и гипотетического энергетического потенциала. Отмечаются потеря аппетита, похудание, сухость во рту, запоры, аменорея, снижение либидо, расстройство сна, быстрая утомляемость, снижение физической работоспособности, низкий тургор кожи, бледность, колебания артериального давления, неприятные болезненные ощущения за грудиной, «ком» в горле, ощущение тяжести или онемения в теле. Внешний вид испытуемого «подавленный». Это сопровождается низким уровнем моторной активности, мимических, пантомимических проявлений (поза «меланхолика»). Работоспособность в эксперименте обычно очень низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Характерны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Рабочий мотив не формируется, возможно участие больного в исследовании по типу сотрудничества. Заинтересованность в результатах не проявляется. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Усвоение и удерживание инструкций страдает мало. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, часто интрапунитивной направленности. Данный патопсихологический симптомокомплекс — депрессии, субдепрессии — встречается при многих психических заболеваниях. Обычно их подразделяют на три группы — эндогенные, органические (симптоматические) и психогенные депрессии. Эндогенный маниакальный синдром часто противопоставляется эндогенному депрессивному синдрому. Если эндогенный депрессивный синдром характеризуется снижением энергетического потенциала, настроения, скорости психических процессов, витальных ощущений, то маниакальный синдром — их чрезмерным повышением. Симптоматика эндогенного маниакального синдрома определяется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и темпа мышления, психомоторным возбуждением, а также «положительными» изменениями в области вегетативных функций и общего физического тонуса. Повышенное настроение недостаточно обозначить словом «веселость». Речь идет о повышенном настроении, являющемся противоположностью витальной депрессивности, и возникшем как будто повышенным ощущением жизни. Поэтому целесообразно говорить об эйфории. Это выражение хорошо описывает единство психопатологии и витальных ощущений. Точно так же, как при эндогенной депрессии пониженное настроение появляется беспричинно, не имеет связи с жизненной ситуацией и событиями, при маниакальном синдроме эйфория не имеет причины. Иногда создается гротескное несоответствие эйфории жизненной ситуации больного. Повышение фона настроения (мания, эйфория) сочетается с его нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, «случайными», личностно-гедонистическими. Характерны нарушения волевого контроля эффективностью. Восприятие при эндогенном маниакальном синдроме характеризуется расширением объема, снижением дифференцированности восприятия, «случайным» восприятием. Внимание отличается главным образом нарушением его устойчивости, а также переключаемости: наблюдаются «сверхпереключаемость», повышенная отвлекаемость, когда внимание как бы «скачет» с одного предмета на другой. Нарушения устойчивости внимания при маниакальных состояниях при патопсихологическом исследовании проявляются в увеличении времени, затрачиваемого больным на выполнение задания к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом наблюдается и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения: в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними. Память в ряде случаев носит черты гипермнезии. Непосредственное механическое запоминание нарушается при значительной степени выраженности аффективных расстройств. Смысловое чаще сохранно. 18 Нарушения мышления при маниакальном синдроме носят в основном формальный характер и сводятся к ускорению темпа. Но встречаются и нарушения по содержанию. Больным свойственна переоценка собственной личности. Возникают сверхценные идеи величия, больные собираются прославиться в какой-либо области, они уверены, что все знают лучше других, усиленно критикуют все вокруг себя. Мышление, помимо ускорения темпа мыслительных процессов, лабильности мышления (отсутствие когнитивной стратегии), отличается также оживлением ассоциативного процесса. Ускорение темпа мышления связано с явным ускорением ассоциативных процессов. Мысли скачут от одной к другой. Повышенному типу мышления соответствует появление множества внезапных идей. Результатом является феномен «скачки идей» и повышенной отвлекаемости в зависимости от внешних событий. В более легких случаях маниакального синдрома мышление характеризуется частыми отвлечениями от данной темы. Но больной не теряет способности вернуться к исходной точке. В тяжелых случаях логическая нить разговора теряется. В некотором соответствии с внутренней отвлекаемостью, которая объясняется нарушением мышления, находится также отвлекаемость, зависящая от внешних воздействий. Сбивчивость и непоследовательность мышления достигает иногда степени бессвязности. Воображение больных отличается сохранностью продуктивности; возможно повышение и усиление процессов воображения при его относительной сохранной реалистичности. В результате повышенного настроения, ускорения темпа мышления и его нарушения по содержанию при маниакальном синдроме появляется чувство повышенного уровня интеллекта, особой способности к решению трудных вопросов, чувство прилива сил при умственной работе. Из этого вытекает стремление к деятельности — больные принимаются сразу за массу дел. В соответствии с повышенным настроением и маниакальными нарушениями мышления у больных наблюдаются ускоренное протекание психических процессов, психомоторное возбуждение и повышенное бодрствование с нехваткой сна. Мимика и жестикуляция патетические, театральные. При очень тяжелых состояниях маниакального синдрома может появиться стремление к бесцельной деятельности. При раздражительной или гневной мании иногда наблюдаются агрессивные действия, больные ищут ссоры и могут совершать общественно опасные поступки. Мотивационная сфера пациентов отличается ослаблением и неустойчивостью мотивов деятельности, целеполагания. Характерны доминирование утилитарно-гедонистических и «случайных» мотивов, а также гиперсексуальность. Речь пациентов с эндогенным маниакальным синдромом также достаточно необычна. Устная речь отличается ускорением темпа и увеличением громкости речи, преобладанием монолога, логореей. Отмечается слабое «оттормаживание» побочных ассоциаций. Преобладают ассоциации по созвучию. Письменная речь характеризуется гиперпродуктивностью, патетическим или поэтическим стилем. Внешний вид испытуемого при гипертимическом варианте аффективного патопсихологического симптомокомплекса отличается гипердинамическими проявлениями в мимике, жестикуляции и моторике. Мимические и пантомимические реакции усиленные и крайне разнообразные; могут быть достаточно адекватными по направленности и соответствовать приподнятому фону настроения. Высокую работоспособность испытуемого в эксперименте обычно обусловливают мотивы коммуникации и самоутверждения. Поведение обследуемого может носить игровой оттенок, быть сексуально окрашенным, а сам больной отличается склонностью к самолюбованию. Основной проблемой экспериментатора часто является необходимость жестко регламентировать деятельность пациента из-за ее низкой целенаправленности. Продуктивность в эксперименте обычно повышена, особенно в заданиях, апеллирующих к творческим решениям и мало отягощенных нормативами. Возможна «творческая» переработка инструкций в связи с нарушением критичности. Помощь экспериментатора принимается, что когнитивного стиля существенно не меняет. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, по типу отрицания неуспеха. Вегетативные функции и физическая работоспособность соответствуют повышенному чувству бодрости. Больные выглядят помолодевшими. Тургор кожи высокий, лицо имеет свежий вид, осанка подтянута. Понижена потребность в сне. Иногда отмечается повышенный аппетит. Но стремление к деятельности, чрезмерная подвижность и недостаточный сон приводят к тому, что больные теряют вес. Либидо часто высоко, поэтому отмечается сильно повышенная сексуальность, не свойственная обычному больному в интермиссии. Без лечения через несколько недель или месяцев наступает состояние изнеможения. 19 К видам нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, относятся маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза (циклотимии), шизофрения с периодическим и шубообразным течением, шизоаффективные психозы, органические поражения головного мозга (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Олигофренический синдром Олигофрения (от греч. Oligophrenia — малоумие, врожденное слабоумие, умственная отсталость) — группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности. В первую очередь психическое недоразвитие проявляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, не прогрессирующего слабоумия. Однако интеллектуальная недостаточность не исчерпывает всей картины олигофрении. У олигофренов отмечается недоразвитие и других свойств — эмоциональности, моторики, восприятия, внимания. Наиболее распространенным является подразделение олигофрении по степени интеллектуального дефекта, что имеет важное практическое значение для решения вопросов социальной адаптации, и особенно для определения возможности и типа обучения умственно отсталых. Обычно выделяются три степени глубины умственной отсталости — дебильность, имбецильность, идиотия. Дебильность — легкая степень умственной отсталости (интеллектуальный коэффициент IQ составляет от 50—70), характеризующаяся достаточным развитием обиходной речи, способностью к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками, относительной адекватностью и самостоятельностью поведения в привычной обстановке. По сравнению с олигофренией других степеней олигофрении черты личности и характера больных отличаются большей дифференцированностью и индивидуальностью. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях олигофрении, темпу психического развития у больных с дебильностью часто отмечается удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. В связи с широким диапазоном интеллектуальной недостаточности при дебильности нередко в практических целях выделяют ее выраженную, среднюю и легкую степени. Имбецильность — средняя степень умственной отсталости (IQ составляет 20—49) — отличается выраженной конкретностью и ситуационным характером мышления, неспособностью к образованию отвлеченных понятий, недостаточным развитием речи с аграмматизмами и косноязычием, общей моторной недостаточностью. Имбецилы не могут обучаться по программам вспомогательных школ для умственно отсталых. Вместе с тем им доступны навыки самообслуживания, а нередко и элементарные трудовые навыки. Темп психического развития при имбецильности резко замедлен. В Международной классификации болезней имбецильность подразделяется на умственную отсталость средней степени и резкую умственную отсталость. При последней отмечаются крайне слабое развитие речи и возможность приобретения навыков только самообслуживания. Идиотия — самая глубокая степень психического недоразвития (IQ < 20), при которой мышление и речь почти не развиты, восприятие слабо дифференцировано, реакции на внешние раздражители резко снижены и часто неадекватны; эмоции ограничены чувствами удовольствия и недовольства; любая осмысленная деятельность, включая навыки самообслуживания, недоступна; больные часто неопрятны. Значительно недоразвиты локомоторные функции, в связи с чем многие больные не могут самостоятельно стоять и ходить. Поведение в одних случаях отличается вялостью, малоподвижностью, в других'— склонностью к однообразному двигательному возбуждению со стереотипными движениями (раскачивания туловищем, взмахи руками, хлопанье в ладоши), а у некоторых больных периодическими проявлениями агрессии и аутоагрессии (они могут внезапно ударить, укусить окружающих, царапать себя, наносить себе удары). Часто встречается извращение влечений — больные упорно онанируют, поедают нечистоты. В большинстве случаев имеют место выраженные неврологические нарушения и соматические аномалии. Жизнь таких больных, нуждающихся в постоянном уходе и надзоре, проходит на уровне инстинкта. При всем разнообразии клинических проявлений различных форм олигофрении общими чертами для них являются, во-первых, наличие тотального недоразвития психики, включая недоразвитие познавательных способностей и личности в целом, и, во-вторых, — ведущая роль в структуре психического дефекта принадлежит недостаточности высших сторон познавательной деятельности, и 20 прежде всего абстрактного мышления, при относительно удовлетворительном уровне развития эволюционно более древних компонентов личности, таких как темперамент, потребности, связанные с инстинктами, низшая аффективность. Олигофренический патопсихологический синдром складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств. Структура олигофренического патопсихологического синдрома включает в себя ряд особенностей, среди которых наиболее яркими являются характеристики когнитивной сферы. Нередко, помимо мышления, у олигофренов оказываются нарушенными внимание, восприятие, память (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Восприятие отличается сужением его объема, недостаточной дифференцированностью. При этом плохо различаются сходные предметы при их узнавании (при выраженной степени нарушения). В связи с нечеткостью восприятия для правильного узнавания изображений требуется значительное количество времени. Кроме того, восприятие недостаточно активно. При рассматривании картинок отмечается поверхностное узнавание отдельных объектов, изображенных на них. При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, недостаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных образов, когда обследуемые путают изображения схожих предметов, плохо различают цвета. Дебилам трудно уловить целостное содержание картинок, поэтому они перечисляют отдельные детали рисунка. Внимание характеризуется недоразвитием прежде всего произвольного внимания, сужением его объема, плохим распределением, затрудненным переключением и истощаемостью. Этим обусловлены трудности сосредоточения на заданиях, требующих умственного напряжения. При отыскании чисел по таблицам Шульте отмечаются пропуски чисел, их «потери», увеличение времени работы с каждой отдельной таблицей. Внимание, особенно произвольное, отличается узким объемом. В пробе на запоминание такой больной называет, например, четыре слова. Ему повторно зачитывают все подлежащие запоминанию слова. После этого больной называет уже другие четыре слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде слова. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, неустойчиво. Память также имеет ряд особенностей. Выявляются нарушения операционного, динамического, мотивационного компонентов процесса запоминания. Механическая память более развита, чем опосредованная. Однако для запоминания не связанных между собой по смыслу слов требуются многие повторения, а через короткое время воспроизводится небольшое их количество. Медленно и с трудом усваивается новый материал, необходимо его неоднократное повторение, но он быстро забывается, а использование на практике каких-либо приобретенных знаний затруднено. В методике пиктограмм в связи с нарушением образования логических связей между словами и изображением слабой оказывается опосредованная память. Лучше запоминаются внешние признаки предметов и явлений в их случайных сочетаниях, но внутренние логические связи и отношения запоминаются плохо, так как недостаточно понимаются. Выраженность ослабления памяти часто соответствует степени слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недостаточность памяти. Представляет интерес соотношение между механической памятью и логической. При легкой дебильности существенной разницы между показателями, характеризующими оба вида памяти, нет. Зато при выраженной дебильности механическая память страдает меньше. Глубоким дебилам опосредованное заучивание представляется очень трудным, а пробы на ассоциативную память даются труднее, чем заучивание 10 слов; ассоциации в парах слов этими больными не улавливаются, и поэтому задание оказывается для них большим по объему (содержит 20 слов). Существенное значение приобретает попытка исследующего корригировать суждения обследуемого. Возможность коррекции свидетельствует о более легкой степени дебильности. В структуре мышления выявляются нарушения его операциональной стороны по типу снижения уровня доступных обобщений; нарушение динамики мышления по типу замедления протекания мыслительных операций (тугоподвижность мышления), инертности; ослабления мотивационного компонента мышления; нарушения критичности мышления. Снижение уровня доступных обобщений проявляется конкретно-ситуационным характером мышления, затруднением абстрагирования. Выделение существенных признаков, закономерных связей затруднено. Плохо усваиваются правила и общие понятия; при способности установления различий в предметах невозможным оказывается выделение существенных черт их сходства. При «сравнении понятий» внимание акцентируется на случайных, 21 внешних признаках, а существенные игнорируются. Особые затруднения отмечаются при выполнении больным «классификации предметов», где формирование групп осуществляется с опорой на включенность тех или иных предметов в единую конкретную ситуацию из опыта испытуемого. Невозможным оказывается абстрагирование какого-либо признака всех предъявляемых предметов, согласно которому предметы, обычно входящие в различные наглядные ситуации, могли бы быть объединены в одну группу. Так, затруднено объединение в одну группу по признаку «живое-неживое». При построении «простых аналогий» часто невозможным оказывается усвоение инструкции; выполнение заданий «случайное» проводится по произвольному способу. «Сложные аналогии» недоступны. Обнаруживаются также слабость регулирующей функции мышления и некритичность суждений при непоследовательности рассуждений. Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значение при установлении степени выраженности дебильности. Возможность перенесения усвоенного опыта свидетельствует о легкой степени дебильности. Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается лексикон больного. Речь изобилует штампами, часто неверно употребляются слова («пустая словесная абстракция»). Это легко установить при исследовании по методике подбора антонимов, Когда проверяется не только словарный запас, но и соответствие слов определенному смыслу. Устная речь имеет выраженные дефекты в произношении: наблюдается косноязычие, шепелявость, плохое различение звуков, путаница близких фонем, искажения слов (особенно сложных) при произношении. Словарь, как пассивный, так и активный, мал. Слово часто является не понятием, а названием конкретных объектов. Речь плохо оформлена грамматически, фразы односложные. Письменная речь часто не сформи рована. Воображение характеризуется выраженным дефектом развития фантазии. В эксперименте оказываются невозможными составление рассказов из заданных слов, связная передача событий из собственной жизни. В эмоциональной сфере пациентов с олигофреническим патопсихологическим симптомокомплексом наблюдается незрелость и малая дифференцированность эмоциональных реакций. Тонкие оттенки чувств пациентам обычно недоступны. Высшие чувства развиты слабо. В переживаниях доминируют элементарные чувства, которые нередко исчерпываются удовлетворением физических потребностей. Осознавание эмоций ограничено. Часты как переоценка своих возможностей, некритическое отношение к ним, так и переживание чувства своей неполноценности в связи с отрицательным отношением со стороны других людей, обиды за свою несостоятельность. Мотивационно-потребностная сфера отличается низким уровнем мотивационной активности и малым мотивационным разнообразием. Отмечаются низкий уровень мотивационного опосредования, слабость целеполагания; несформированность социально направленных мотивов; дефицитарность волевой активности, высокая внушаемость. При этом можно отметить «угловатость» и несформированность тонких двигательных навыков. Внешний облик пациентов часто отмечен дизонтогенетическими признаками, такими как выраженное ослабление мимической экспрессии, гипомимия, гипопантомимия. Существенное значение имеют речевые нарушения, выраженные затруднения при усвоении инструкций, понимании смысла заданий. Работоспособность в эксперименте низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Рабочий мотив не формируется, преобладает ведомость. Заинтересованность в результатах мала. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Важным диагностическим аспектом является низкая обучаемость испытуемых. С этой целью в течение всего исследования проводится обучающий эксперимент, где испытуемому предлагаются разные виды обучающей помощи — стимулирующая, уточняющая, организующая — и полный обучающий урок. От степени выраженности олигофренического дефекта зависит использование испытуемым вида обучающей помощи. Следовательно обучаемость будет различной — от небольшого снижения до полного отсутствия обучаемости. Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, это вся сборная группа олигофрении — от хромосомных аберраций до экзогенно-органических поражений головного мозга в первые три года жизни. 22 Экзогенно-органический синдром Органические (экзо- и эндогенный) синдромы складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операционной структуры мышления; неустойчивости эмоций, снижения критических способностей (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Органический патопсихологический симптомокомплекс характерен для экзогенноорганических заболеваний — от острой, подострой стадии менингитов и энцефалитов (первичных и вторичных), черепно-мозговых травм до опухолей головного мозга и геронтологических дегенеративноатрофических психических заболеваний (болезнь Альцгеймера и др.). Нарушения когнитивных функций включают в себя расстройства внимания и запоминания, абстрагирования, динамики мышления, качества аналитико-синтетических операций. В качестве основных вариантов синдрома выделяют ригидный, лабильный, мнестический. Структура синдрома состоит из целого ряда особенностей когнитивной, эмоциональной, мотивационно-потребностной сфер. Когнитивная сфера характеризуется специфическими особенностями восприятия, внимания, памяти и мышления. Восприятие отличается, как правило, сужением объема. Внимание имеет различные черты в зависимости от Структуры целостного синдрома. При ригидном варианте органического патопсихологического симптомокомплекса отмечается снижение объема, переключаемости, концентрации внимания; выявляется также быстрое наступление истощения внимания. При лабильном варианте органического патопсихологического симптомокомплекса наблюдается снижение объема и устойчивости внимания; при мнестическом — нарушения внимания могут сочетаться и выступать в виде сужения объема, нарушения концентрации, повышенной истощаемости процесса. Нарушения памяти являются типичными для всех трех вариантов органического патопсихологического симптомокомплекса и проявляются расстройством произвольного и непроизвольного запоминания, воспроизведения, хранения и забывания информации. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания; ложными воспроизведениями (конфабуляциями); воспроизведением стимулов из предшествующих заданий. Отмечается выраженное про- или постактивное торможение следов. Иногда механическое запоминание относительно сохранно по сравнению со смысловым. Долговременная память отличается низким объемом, мозаичностью воспроизведения, наличием конфабуляций. При мнестическом варианте органического патопсихологического синдрома нарушения памяти существенно доминируют над расстройствами процесса мышления. В структуре мышления возможно некоторое замедление темпа ассоциативного процесса, его подвижности; характерна также шаблонность ассоциаций. Классическим признаком является нарушение операциональной стороны мышления, проявляющееся в заметном снижении уровня обобщения. В своих решениях пациенты опираются на несущественные, поверхностные признаки предметов и явлений — конкретные, ситуационные, случайные. Существенно нарушены операции абстрагирования, анализа и синтеза, особенно при работе с незнакомым материалом. По характеру нарушения динамики мышления можно выделить ригидный вариант органического симптомокомплекса (низкий темп, инертность мышления, склонность к персеверациям) и лабильный (лабильность мышления, отсутствие оформленной стратегии решения заданий). Возможны снижение мотивационного компонента мышления и его целенаправленности, появление разноплановости. Обязательны нарушения критичности мышления (менее выраженные при мнестическом варианте). Воображение отличается выраженным снижением его продуктивности, шаблонностью творческой продукции. Речь имеет специфические особенности. Устная речь характеризуется нарушениями грамматики, обеднением просодики, низкой смысловой насыщенностью, часто смысловой ригидностью. Отмечаются персеверации. Письменная речь отличается крупным, неровным почерком с нарушением грамматики, персеверации. При рисовании выявляются макрография, неровный, разорванный контур, персеверация элементов, конкретность. Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды, малой нюансированностью эмоциональных реакций. Отмечается низкий порог возникновения эмоционального ответа. Выявляется также 23 выраженная инертность эмоциональных реакций, возможна тенденция к аффективной кумуляции. Направленность эмоционального ответа при этом может быть в целом адекватной. Наблюдаются нарушения волевого контроля за аффективностью. Достаточно типичным также является обеднение этических эмоций. Мотивационно-потребностная сфера имеет черты ослабления спонтанной мотивационной активности, мотивационной истощаемости. Выявляется низкое мотивационное опосредование, возможны нарушения целеполагания. Как правило, отмечается нарушение структуры и иерархии потребностей с резким доминированием утилитарно-гедонистических мотивов. Часто наблюдается актуализация агрессивных побуждений. Характерный habitus может быть связан с усиленной малонюансированной мимической экспрессией (огрубленные черты лица, малодифференцированная мимика). Часто наблюдается усиление моторной активности, пантомимики. Работоспособность в эксперименте обычно низкая, выражена ис-тощаемость, снижен темп психических процессов. Типичны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Обычно удается мотивировать пациента на выполнение заданий; помощь и подсказка принимаются, но используется ограниченно в зависимости от степени интеллектуального снижения. Стимуляция, как правило, превышает продуктивность в эксперименте. Реакция на неудачу в эксперименте у больных выражена, часто имеет экстрапунитивную направленность. Виды нозологических форм и синдромов, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, это широкий круг «органических» заболеваний головного мозга — травматического, интоксикационного, сосудистого, опухолевого, метаболического, эндокринного, паразитарного генеза. Иногда обнаруживается при шизофрении с длительными сроками течения как следствие интенсивно проводимой в настоящее время или как последствие длительной терапии психотропными средствами при «органических» и «краевых» психопатиях. Эндогенно-органический синдром Эндогенно-органическому синдрому в клинике соответствуют истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы головного мозга. Характерными признаками эпилептического патопсихологического синдрома являются низкая переключаемость, инертность психических процессов, склонность к детализации в восприятии и мышлении, специфические изменения эмоций и мотивации. Более легкий вариант нарушений соответствует на уровне клиники так называемым «эпилептическим изменениям личности». В патопсихологическом исследовании наблюдаются сохранность общей продуктивности, достаточный темп психических процессов, минимальные нарушения операционального компонента мышления. Проявляются склонность к детализации, инертность психических процессов. Специфичные эмоциональные нарушения контролируемы. Наряду с нарушениями мотивационной сферы сохраняется высокий уровень мотивационной активности. Иная патопсихологическая картина наблюдается в случаях преобладания в клинике специфического интеллектуального дефекта, Выражены непродуктивность и падение темпа психических процессов, нарушения памяти, внимания и всех компонентов мышления. В эмоциональной и мотивационной сферах вместо угодливости и демонстрации гиперсоциальных установок наблюдаются брутальность и эксплозивность. Структура патопсихологического симптомокомплекса включает в себя ряд специфических изменений когнитивной, эмоциональной, мотивационной сфер (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Существенно изменяется темп психических процессов наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных они в различной степени замедлены. Когнитивная сфера характеризуется типичными особенностями восприятия, памяти, внимания и мышления. Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических процессов. Явления инертности психической деятельности обнаруживаются даже при наличии в анамнезе у больных с начальными проявлениями эпилепсии единичных судорожных припадков при отсутствии заметных признаков интеллектуально-мнестичес-кого снижения. Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в перцепции. Испытуемый подробно описывает мельчайшие детали предъявляемых ему изображений, затрудняясь в выделении целого. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышлении являются снижение уровня обобщения и вязкость. С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества «стандартных» интерпретаций в тесте Роршаха, характерных для здоровых людей и в норме отражающих перцептивные стереотипы. С 24 нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся динамичностью, снижается «показатель движения». Таким образом, для эпилептического интеллектуального дефекта характерно сочетание таких признаков, как уменьшение числа стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетических интерпретаций, снижение количества ответов с интерпретацией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания. В структуре внимания наблюдаются сужение объема и низкая переключаемость процесса, отсутствие истощаемости внимания. Наряду с этим отмечается повышенная сосредоточенность на эмоциональнозначимых объектах. Память характеризуется нарушениями операционного, динамического и — менее — мотивационного компонентов процесса запоминания. В легких случаях обнаруживаются нарушения произвольной репродукции (концентрация внимания на удержании в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности произвольной репродукции). Смысловая память страдает в меньшей степени, чем механическое запоминание. Долговременная память нарушается мало. Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. На первом этапе обнаруживается нарушение произвольной репродукции — концентрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности репродукции. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Аналогичная последовательность нарушений памяти наблюдается у больных церебральным атеросклерозом без грубоочаговой патологии. Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не уменьшается, как при церебральном атеросклерозе, количество слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания более пологая. В структуре мышления выявляются снижение темпа ассоциативного процесса, шаблонность ассоциаций; снижение уровня обобщения; склонность актуализировать в качестве опорных при обобщении конкретные ситуационные и личностно-значимые признаки. Типичный стиль выполнения мыслительной задачи — функционально-эгоцентрический. Отмечаются выраженные нарушения динамики — инертность мышления, склонность к детализации и персеверациям. Выявляются также нарушение критичности мышления, выраженный эгоцентризм суждений. Иногда отмечается специфическое резонерство, возникающее по бытовым, личностно-значимым основаниям, часто имеющее оттенок морализации, не сопровождающееся нарушением целенаправленности суждений. Обнаруживаемая при исследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, малосущественных деталей. Но при этом цель высказывания больным не теряется. Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо проступает в словесном эксперименте. Об этом свидетельствуют увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего профессионального обихода, иногда в качестве ответной реакции подбирают прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к предыдущим словам-раздражителям («запаздывающие» речевые реакции). Включение себя в описываемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций. Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста: больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание. Затруднения в выделении основных признаков предметов и явлений объясняются снижением уровня процессов обобщения и отвлечения. Больные эпилепсией производят классификацию по конкретноситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения: «морковь, лук, помидор — это я всегда в борщ кладу»; «врач, ребенок, термометр — все это в больнице, и уборщица в больнице нужна». В процессе классификации образуется несколько мелких, близких по содержанию групп. Например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы, но не объединяются с одеждой. 25 Часто из-за наблюдающихся у больных эпилепсией пустых рассуждений создается картина своеобразного резонерства, отличающегося от резонерства при других заболеваниях, прежде всего от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит характер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний, отражающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания являются неглубокими, поверхностными, бедными по содержанию, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Такие резонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься. Следует отметить также непонимание юмора больными эпилепсией. Чувство юмора у них тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость в школе. Непонимание юмора больными эпилепсией связывают с тугодумием, склонностью к резонерству, с затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации. У больных эпилепсией наблюдаются расстройства речи - замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Устная речь характеризуется изменениями темпа, часто логореей или олигофазией, использованием в речи уменьшительно-ласкательных суффиксов (слащавость), своеобразием речевой стилистики (патетический, официальный стиль). Письменная речь отличается аккуратностью, педантичностью, каллиграфическим почерком, шаблонными фразами и персеверациями. Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия — нарушение способности узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления сознания асимболия исчезает, указывает А. Н. Бернштейн, и появляется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают показываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более знакомые, обыденные предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизненному опыту. В качестве важнейшей характеристики процесса воображения следует отметить наиболее типичную черту — использование клише. В структуре эмоциональной сферы происходит увеличение амплитуды и снижение подвижности эмоциональных реакций. Выражена склонность к кумуляции аффекта, что в сочетании с нарушением волевого контроля за негативными эмоциями может привести к периодическим брутальным эмоциональным разрядкам. Наблюдается диссоциация между демонстрируемой доброжелательностью, угодливостью и внутренней фиксацией на негативных эмоциональных аспектах. Типичны переживание чувства обиды и злопамятность по отношению к конкретным фрустрирующим лицам и обстоятельствам, а также переживание чувства ревности. Возможны длящиеся дисфорические состояния — состояния тоскливо-злобного настроения с постепенно, исподволь накипающим аффектом, который разряжается в бурных аффективных реакциях часто по незначительному, незаметному для окружающих поводу, играющему роль «последней капли». Во всех случаях обнаруживаются специфические нарушения мотивационно-потребностной сферы. Спонтанный уровень мотивационной активности пациентов, как правило, высокий. Отмечается преобладание эгоцентрических, а в случае выраженных личностных изменений — утилитарногедонистических мотивов. Наблюдается диссоциация с пациентами, демонстрирующими альтруистические, просоциальные основания своего поведения. У больных усилены агрессивные и сексуальные побуждения. В поведении преимущественно появляется склонность к порядку и аккуратности. При экспериментально-психологическом исследовании выявлен целый ряд Особенностей личности больных эпилепсией. У них, в частности, была обнаружена инертность уровня притязаний. Экспериментально-психологические данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, что проявляется в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей. Для эпилептиков характерны также и прогрессирующие нарушения самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Можно отметить замедленность в движениях, мимическую бедность; низкий или невысокий темп работы в эксперименте приводит к существенному удлинению исследования по времени. Мотив участия в 26 исследовании часто оформляется как стремление соответствовать ожиданиям экспериментатора. Работоспособность в эксперименте варьирует, истощаемость отсутствует. Помощь и подсказка принимаются, но используется ограниченно, в зависимости от степени интеллектуального снижения. Испытуемые часто высказывают благодарность за исследование. Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс — это генуинная и симптоматическая эпилепсия, органические заболевания головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы с судорожным синдромом, органические расстройства личности, эпилептоидная психопатия. Личностно-аномальный синдром В клинике личностно-аномальному симптомокомплексу соответствуют акцентуированные и психопатические личности. Психопатия — стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоциональноволевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Психопатические особенности появляются в детстве или в юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни; они пронизывают личность, определяют ее структуру и обычно препятствуют полноценной адаптации человека к окружающей среде. Психопатия рассматривается как аномалия характера, личности, поэтому не является психической болезнью. Для установления психопатии как нозологического диагноза важно наличие так называемой триады Ганнушкина: тотальность характерологических нарушений, их стойкости и изменений социальной адаптации. В отечественной психиатрии наиболее теоретически стройной и удовлетворяющей запросам практики является классификация О. В. Кербикова (1961, 1962). Он выделял тормозные личности, к которым относил астеников, психастеников и патологически замкнутых, и возбудимых, истерических, неустойчивых, мозаичных и сексуальных психопатов. У большинства психопатических личностей независимо от вариантов личностной патологии выявляются извращения в сфере мыслительной деятельности в виде недостатков прогнозирования, отсутствия опоры на собственный опыт, парциальной некритичности. При этом в одних случаях эти изменения носят свойства ригидной негибкости умозаключений, односторонности выводов, некорригаруемости суждений, в других — поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности в принятии решений. В ряде случаев отмечается склонность к преобладанию волевых изменений с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений, в других — с односторонностью и необычностью пристрастий. Разнообразие эмоциональных проявлений, в одних случаях с преобладанием стеничных, активных эмоций и яркостью их проявлений, в других — с тяготением к астеническому полюсу переживаний позволяет наметить ряд групп, включающих в себя варианты личностной патологии. Можно говорить о психопатиях с преобладанием изменений в сфере мышления, к которым относят шизоидов, психастеников и паранойяльных. Можно также говорить о психопатиях с преобладанием аффективных нарушений— эпилептоидов, возбудимых, циклоидов, истеричных. Наконец, существует психопатия с преобладанием волевых нарушений — неустойчивых, безвольных, с расстройствами влечений. Возбудимый тип. Ведущими характерологическими чертами этих лиц являются повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям настроения, с преобладанием1 угрюмо-злобного его фона, мстительностью, вязкостью аффективных реакций, повышенной раздражительностью, склонностью к бурным проявлениям аффектов в ответ на часто незначительные поводы, что проходит красной нитью через всю их жизнь. Их называют также взрывчатыми, или эксплозивными, психопатами. По малейшему поводу у них может возникнуть неадекватно сильная злобная реакция, во время которой они не только кричат на окружающих, осыпая их бранью и всяческими оскорблениями, но и переходят к прямым агрессивным действиям: замахиваются стулом, пытаются душить, нападают с ножом. Психопатические личности из группы возбудимых в силу их неуживчивости, конфликтности, постоянных столкновений с окружающими в судебно-психиатрической практике встречаются значительно чаще, чем в практике лечебной. Вне приступов возбуждения взрывчатые психопатические личности могут критически оценивать свое поведение и тяготиться им, однако этой критической оценки хватает только до новой гневливой вспышки, до нового пустякового повода к ней. Значительно чаще возбудимые психопатические личности по прошествии очередной вспышки и при наступившем затем успокоении не признают себя неправыми и во всем обвиняют окружающих. Психопатическим личностям из группы возбудимых 27 обычно свойственны большая настойчивость и упорство в достижении целей, и нередко именно при встрече с препятствием на пути к желаемому и возникает гневливо-яростная вспышка, что, впрочем, не мешает проявлению такой же вспышки и по любому другому поводу. У некоторых психопатических личностей из группы возбудимых в их постоянном, обычном для них психическом состоянии преобладают вязкость, обстоятельность мышления, инертность эмоций и мелочный педантизм. Этот вариант психопатии в силу некоторого сходства с особенностями психики больных эпилепсией получил наименование эпилептоидной психопатии. Для психики личностей из группы возбудимых характерны также эгоцентризм, искание предвзято ч понимаемой «справедливости», склонность к сутяжному развитию. Характерны также периодически наступающие состояния расстройства настроения. Это могут быть депрессивные реакции, возникающие по любому поводу, а особенно при невозможности получить желаемое, но наиболее типичны тоскливо-злобные состояния с примесью тревоги или страха — так называемые дисфории. Дисфории чаще возникают без внешнего повода, внезапно, длятся несколько часов, реже — несколько суток и столь же внезапно прекращаются. В эти периоды больные особенно склонны проявлять агрессию, совершить попытку самоубийства или прибегнуть к алкоголю. Это чаще всего «недовольные всем и вся» люди, постоянно ищущие повода для придирок. Колебания настроения у них обычно обусловлены внешними причинами. Может наблюдаться и повышенное настроение, однако оно не приносит радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые психопатические личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Поэтому мелкие каждодневные неприятности вызывают у них выраженные эмоциональные взрывы, иной раз по ничтожному поводу развиваются вспышки неудержимого гнева. Особенно четко это проявляется в частых семейных конфликтах. Психопатические личности этой группы чрезвычайно нетерпимы к чужому мнению, нетерпеливы, не выносят противоречий. Эти свойства в сочетании с присущим им эгоизмом, нежеланием считаться с интересами других дают множество поводов для плохих взаимоотношений с окружающими. Повседневные столкновения приводят к представлению о каком-то особом их значении. Появляются мысли и высказывания о том, что их «не понимают», «недостаточно ценят» на работе и дома. Многие психопатические личности возбудимого типа склонны к переоценке своих умственных способностей, часто считают себя людьми, стоящими выше среднего уровня. На фоне неприязненных отношений с окружающими эти свойства выливаются в мелочную придирчивость, подозрительность. Они обидчивы, злопамятны, мнительны, настороженно относятся к близким, которые часто не принимают их требований, противятся их притязаниям. Такое отношение обычно лишь усугубляет многочисленные конфликты. Многие психопатические личности этой группы становятся сварливыми спорщиками, вступают в споры по любому поводу. При этом они проявляют излишнюю горячность, стараются доказать свою правоту не столько логическими доводами, сколько попытками «перекричать» оппонентов. Свойственная им прямолинейность, отсутствие гибкости выливаются в непреодолимое упрямство. У некоторых из них вырабатывается своеобразная поза «борца за справедливость», за «попранные права». Они стараются представить себя более честными, прямыми, справедливыми, чем окружающие. Иногда они вступают в конфликты, когда «несправедливость» касается третьих лиц, но быстро переключаются на свои личные эгоистические интересы. Большинству из них свойственны мелочность, скаредность, интересы их ограничены вопросами личного благополучия, собственного здоровья, материальной обеспеченности. Обычно склонность к раздражительности, взрывчатости приводит к тому, что психопатические личности этой группы неуживчивы в коллективе, часто меняют место службы. На фоне основных свойств личности, характерных для возбудимой психопатии, могут проявляться некоторые дополнительные черты, позволяющие выделить в этой группе различные варианты. В одних случаях это защитные черты: льстивость, педантичность, аккуратность, ханжество, злопамятность, жестокость, напоминающие эпилептические черты (эпилептоидные личности), в других — несдержанность, отсутствие попыток скрывать свои чувства, некоторая театральность их эксплозивных проявлений, склонность к слезливости в состоянии возбуждения, т. е. особенности, внешне напоминающие истерические признаки. Эти дополнительные свойства служат как бы надстройкой над основной структурой психопатической личности, придавая соответствующие оттенки аффективным проявлениям. По мнению О. В. Кербикова (1962), возбудимая психопатия формируется с клинической отчетливостью у людей в возрасте 20—24 лет. 28 Выделяют следующие варианты психопатии возбудимого типа: с эксплозивностью, вязкостью и с отдельными истерическими признаками (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975). При первом варианте присуща резкая возбудимость со склонностью к разрушительным действиям и самоповреждениям на фоне аффективно суженного сознания; при втором — возбудимость по дисфорическому типу с застреванием аффекта на фоне таких характерологических особенностей, как мелочность, педантичность, вязкость, эмоциональная ригидность и жестокость (эпилептоидная психопатия); при третьем — возбудимость с чертами демонстративности, театральности и утрированности во время аффекта (на границе с психопатией истерического типа). У лиц, страдающих психопатией возбудимого типа, отмечается высокая склонность к алкогольным эксцессам. Спокойное поведение и решительные меры окружающих обычно оказывают успокаивающее действие на психопатов. Тормозимый тип. В эту группу объединены патологические личности, в структуре поведения которых ведущее место занимают астенические, психастенические и шизоидные патохарактерологические проявления. Основанием для такого рода объединения является тормозной, пассивный характер реакций на различные психотравмирующие события. У астенических психопатических личностей с детства наблюдаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Особенно застенчивыми они становятся в новой обстановке, среди малознакомых людей, где их не покидает чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляются у них по отношению как к психическим раздражителям, так и к физическим нагрузкам. При этом они ощущают выраженные колебания работоспособности, спады настроения, усталость, разбитость. С детства постоянным свойством этих людей является эмоциональная лабильность, напоминающая «раздражительную слабость» больных неврастенией, выступающая в виде вспышек аффекта при любом непосильном для них напряжении. Характерен несколько угнетенный фон настроения с легко возникающей тревожностью, неуверенностью в себе при столкновении даже с незначительными трудностями. В подростковом возрасте к этим астеническим патохарактерологическим особенностям могут присоединяться психастенические черты. У таких лиц выявляются повышенная рефлексия, стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю: с опасением и тревогой они относятся ко всему новому, вызывающему у них усиление страха, чувство собственной неполноценности. Часто при этом обнаруживается склонность к навязчивым сомнениям, легко формируются различного рода фобии (психастенический вариант тормозимой психопатии). Волевые проявления психопатических личностей тормозимого круга в целом характеризуются недостаточностью: часто можно отметить у них слабость влечений. У таких лиц — плохой аппетит, отставание в половом развитии, аномальная сексуальность в зрелом возрасте (импотенция, гомосексуализм, педофилия). Характерны для них и соматические компоненты, такие как головные боли, расстройства сна, неприятные ощущения в области сердца. Неизбежные столкновения с окружающей средой в большинстве случаев сопровождаются астеническими эмоциями подавленности, стыда, чувством поражения и малодушного страдания. Присущие тормозимым психопатическим личностям патохарактерологические особенности часто препятствуют их адаптации в коллективе и способствуют созданию конфликтных ситуаций в различных сферах межличностных отношений (производственных, семейных). В такого рода конфликтных ситуациях наступает психопатическая реакция с обострением чувства неполноценности, с фиксацией на ипохондрических переживаниях. Подобный «психопатический цикл» представляется типичным механизмом количественного утяжеления патохарактерологических особенностей, присущих психопатическим личностям тормозимого типа. В хронических психотравмирующих условиях возможно усложнение структуры психопатии с развитием вторичных истерических или параноических черт характера. Тормозимая психопатия формируется у людей в возрасте 12—15 лет. Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт. Структура синдрома определяется типом личностного расстройства, что при исследовании познавательной деятельности проявляется опосредованно или может не проявляться. Более заметно познавательная деятельность нарушается у пациентов, страдающих расстройством личности возбудимого типа, с невысоким интеллектуальным уровнем, находящихся в состоянии выраженной декомпен29 сации. Возбудимый вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса имеет своеобразную структуру, отличающуюся относительной сохранностью, когнитивной сферы: восприятие, внимание и память обычно не страдают или их нарушения не связаны со структурой синдрома (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Мышление, как правило, тоже страдает незначительно или не страдает совсем. При общей сохранности категориального строя и динамики мышления возможны значительные колебания продуктивности (импульсивность в работе, внезапные отказы), нарушение обобщения по типу актуализации несущественных, личностно-значимых признаков, возможная проекция (главным образом агрессивная) в ассоциативном эксперименте, пиктограмме; нарушение критичности. Как правило, отмечается высокая аффективная обусловленность мышления. Воображение может иметь некоторые отличительные особенности. Так, например, возможна проекция установок (агрессивных, садистических) в заданиях типа «рассказ по серии картинок». Отмечается достаточная реалистичность воображения, в ряде случаев может быть повышена его оригинальность. Речь обычно достаточно хорошо интонированная, часто сопровождается активной мимикой и жестикуляцией. Нередко использование в устной речи ненормативной лексики, жаргонных слов. Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды и подвижности эмоциональных реакций. При этом возможна яркая экспрессия. Как правило, отмечается снижение порога возникновения эмоционального ответа. Достаточно характерны также эксплозивность, склонность к эмоциональному «самовзвинчиванию». В большинстве случаев отмечаются выраженная нестабильность аффективного фона, нарушение или снижение волевого контроля за эмоциями, ослабление этического контроля. В мотивационно-потребностной сфере отмечаются ее деформация с доминированием примитивных (агрессивных, утилитарно-гедонистических) мотивов, слабость проявления альтруистических мотивов. Характерны нестабильность и завышенный уровень притязаний, неадекватное завышение и неустойчивость самооценки. Заострение свойств личности можно отметить при беседе, изучении анамнеза, экспериментальном исследовании с помощью различных личностных опросников и проективных тестов [значительное повышение (понижение) балльных оценок по тем или иным шкалам, типам реакций и т. п.]. Нестабильный, завышенный уровень притязаний, завышенная самооценка выявляются в клиникопсихологической беседе, в ходе экспериментального исследования (подчеркивание своей правоты, своих положительных качеств и достоинств в процессе беседы, неадекватная личностная экстрапунитивная реакция на критику при исследовании познавательной деятельности и т. п.). Повышенную конфликтность в межперсональных отношениях можно наблюдать в эксперименте (нарушение дистанции, провокационные вопросы и высказывания испытуемого и т. п.). Возможно проецирование интерперсональных конфликтов в тестах — пиктограммах, рассказу по картинке, рассказу по серии картинок и т. п. Нарушение аффективного контроля проявляется в неадекватных стимулу интенсивности и длительности реакций, трудности их переключения, что может отмечаться в анамнезе, при беседе и экспериментальном исследовании (например, шоковые реакции на эмоционально значимые понятия в ассоциативном эксперименте, методике пиктограмм). Выраженная аффективная обусловленность мышления проявляется в колебаниях продуктивности, качества выполнения по принципу интересности-неинтересности, успешности-неуспешности. Импульсивность в работе, нарушения волевого контроля особенно заметны при предъявлении достаточно длинной серии однотипных заданий («выделение существенных признаков», «исключение» и т. п.). Часто отмечается формирование оппозиционно-негативистических или других искажающих установок в эксперименте. При общей сохранности категориального строя и операций мышления в ряде случаев возможны неадекватные решения, связанные с искажением обобщения по типу актуализации второстепенных, личностнозначимых признаков, при этом значимость избранного варианта часто подчеркивается испытуемым («я так считаю»). К видам нозологических форм, при которых встречается возбудимый вариант личностноаномального патопсихологического симптомокомплекса, относятся: расстройства личности (психопатии), ремиссии и дисгармонические изменения личности при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах. Торпидный вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса также 30 имеет структуру, характеризующуюся относительной сохранностью интеллектуально-мнестической деятельности. Восприятие, внимание и память обычно не страдают, их сохранность коррелирует с уровнем интеллектуального развития (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). В структуре мышления при общей сохранности категориального строя и динамики мышления встречаются колебания продуктивности, нарушения обобщения по типу актуализации несущественных, личностно-значимых признаков, возможная проекция (главным образом внутренних конфликтов) в ассоциативном эксперименте, методике пиктограмм, в заданиях «рассказ по картинке» и т. п. Продуктивность воображения варьирует. Значимость оценки экспериментатора в процессе экспериментально-психологического исследования, как правило, высокая. Отмечается достаточная реалистичность воображения, возможно повышение его оригинальности. В эмоциональной сфере отмечается, как правило, повышенный уровень тревожности; снижен порог возникновения эмоционального ответа. Реакция на внешние раздражители (в т. ч. на замечания экспериментатора) адекватна по направленности, неадекватно повышена по силе. Отмечается своеобразная аффективная «застреваемость». Мотивационно-потребностная сфера характеризуется направленностью мотива деятельности на избегание неуспеха. Система ценностей — дополняющая, неустойчивая; самооценка преимущественно низкая. Произвольная волевая регуляция деятельности, как правило, слабая. В организации познавательных процессов большая роль отводится эмоциональной вовлеченности, чувству безопасности в ситуациях эксперимента. Под заострением свойств личности подразумевается выделение основного радикала, характерологических особенностей, определяющих стиль восприятия и мироощущения. Они влияют на степень адаптации в социуме и на самооценку. В силу неуверенности и тревожности она будет неустойчивой с тенденцией к снижению. У таких людей чаще преобладает дополняющая система ценностей, что указывает на превалирование вытеснения как механизма защиты. Мотив будет направлен на избегание неуспеха, на подкрепление своих ответов. Реакция на критику преимущественно интрапунитивная, личностная. Стимулом для работы являются похвала и одобрение, при критике усиливается тревожность и снижаются результаты. Первостепенным является внутренний характер конфликта, порождающего внешние противоречия. Что касается познавательных процессов, то наблюдается сохранность основных компонентов мышления, памяти. Внимание коррелирует с достаточной интеллектуальной базой. При сниженных интеллектуальных показателях внимание селективно, отмечается значительная врабатываемость, что влияет на мнестические показатели (кривая запоминания носит нарастающий или зигзагообразный характер). При общей способности оперировать категориями, проводить анализ и синтез возможны искажения обобщения по личностно-значимым и второстепенным признакам, формирование суждений на основе конкретно-ситуационных связей. Виды нозологических форм, при которых встречается торпидный вариант личностно-аномального симптомокомплекса: расстройства личности (психопатии), ремиссии и дисгармонические изменения личности (психопатоподобные состояния) при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах и т. д. Психогенно-психотический синдром В клинике психогенно-психотическому синдрому соответствуют реактивные психозы. Реактивные психозы представляют собой разнообразные в клиническом отношении расстройства психотического уровня, возникающие в результате действия психических травм, превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. Одним из характерных качеств этой группы психических расстройств является их временный и обратимый характер. Вместе с неврозами они составляют группу реактивных состояний. Однако патогенез, закономерности развития и особенности психопатологических расстройств при реактивных психозах отличаются от таковых при неврозах. Основным клиническим признаком реактивных психозов является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Наряду с этим для них характерны острота, большая глубина и лабильность нарушений психических функций, что сопровождается утратой человеком способности критически оценивать свое состояние, ситуацию и адаптироваться к ней. Вместе с тем очевидна нозологическая общность неврозов и реактивных психозов. Об этом свидетельствует возможность перерастания неврозов в психозы, и наоборот. К реактивным психозам относятся аффективно-психогенные шоковые реакции, истерические психозы (истерическое сумеречное помрачение сознания, 31 псевдодеменция, пуэрилизм, истерический синдром бредоподобных фантазий, синдром регресса психики, истерический ступор), реактивная психогенная депрессия, реактивные психогенные параноиды. Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Психические травмы отличаются большой силой, интенсивностью и внезапностью действия (стихийные бедствия, внезапные нападения с угрозой для жизни). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную сферу сами эти воздействия не осознаются человеком в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапси-хической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением либо, напротив, с обездвиженностью), а также к реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами — истерическим, бредовым и депрессивным. Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники характерна «реактивная триада» Ясперса. Психогенно-невротический синдром В клинике психогенно-невротическому синдрому соответствуют неврозы и невротические реакции. Неврозы. Термину «невроз» более 200 лет. Из первоначального определения этого заболевания сохранилось только представление о неврозе как о функциональном нарушении. Трудно выделить одну какую-то черту, свойственную неврозу. Ни отсутствие патологоанатомических изменений, ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невроза как психогенного нарушения, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему состоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достоверными признаками невроза. В. А. Гиляровский дал следующее определение невроза: «Неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В отличие от реактивных психозов при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит «срыв» личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств. Таким образом, основные особенности неврозов: 1) психогенный фактор как причина; 2) вегетосоматические проявления; 3) личностный характер; 4) тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы. Психические травмы, лежащие в основе неврозов, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы «психологической защиты». Невроз определяют как психогенное (конфликтогенное) функциональное личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, а также нарушениями поведения и нейровегетативной регуляции внутренних органов. Невроз — это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов — интрапсихический невротический конфликт. Невротический конфликт по своей сути есть конфликт психологический, мотивационный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию болезненных симптомов — невроза. В отечественной психиатрии наличие специфического внутриличностного конфликта служит одним из критериев позитивной диагностики неврозов (Б. Д. Карвасарский, 1980). В. Н. Мясищев (1960) рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивнопсихастенический и неврастенический. 32 Конфликт первого типа (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий и требований окружающих. Данный тип конфликта отличается превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствием адекватного критического отношения к своему поведению («я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта существенную роль играют особенности семейного воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу «кумир семьи»). Такие лица отличаются превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способность тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам. Второй тип (обсессивно-психастенический) обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями («я хочу, но не могу решиться»). При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей, но продолжает существовать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение для формирования такого конфликта имеет усиление личностных черт неуверенности, нерешительности, которые появляются в детстве в процессе воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой («я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенности этого конфликта чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление индивида к личному успеху без реального учета его сил и возможностей индивида. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования, предъявляемые к человеку в связи с возрастающим темпом современной жизни. По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдаются и усугубление соматобиологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции), однако грубой органической деструкции органов, как это наблюдается при психосоматических заболеваниях, не происходит. Возможно, отмечают П. И. Сидоров, А. В. Парняков (2000), что невроз — это не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная «защита» организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических механизмов перестройки гомеостаза. Тема 3. Психосоматическая медицина Психосоматическая проблема, связанная с интерпретацией роли психологических факторов в происхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в целом. Представления о ней существуют очень давно, однако концептуальный характер эта проблема стала приобретать сравнительно недавно. Психосоматическое направление возникло как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине. С формированием этого направления больного перестали считать носителем какого-то заболевшего органа, его стали рассматривать как психофизиологическую индивидуальность и лечить в рамках холистического подхода. «Изучение психосоматических соотношений, — пишут Ю. М. Губачев, В. М. Дорничев, О. А. Ковалев (1993), — означает стремление найти как можно более полное по сравнению с возможностями традиционного подхода понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями во внутренних органах. Психосоматика, по определению А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем заложены в основу психосоматического направления в медицине. В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многофакторности (многопричинности) психосоматических расстройств. 33 Термин «психосоматика» появился в 1818 г. Он был предложен немецким врачом Р. Хейнротом (R. Heinroth), назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально связывалось с психоэмоциональными сдвигами. В современной медицине термин «психосоматический» используется, с одной стороны, в узком смысле слова, применительно к конкретной группе заболеваний, а с другой — в широком смысле, как целостный научно-практический подход, реализуемый по отношению к любому виду патологии в рамках целостного (холистического) изучения и интерпретации болезней, с позиции биопсихосоциальной концепции заболеваний, формирующихся в соответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами на почве множественных этиологических факторов. Психосоматический подход Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиологических факторов, и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любого расстройства. Он представляет собой определенную концепцию, своеобразную научно-практическую парадигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Л. П. Урванцев, 1998). Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-е гг. XX в. биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х гг. Р. А. Лурия, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, они в той или иной мере влияют на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни. «Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с улетом этих факторов» (П. И. Сидоров, А. В. Парняков, 2000). В самом широком смысле слова этот подход, по мнению Д. Н. Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также на искусственно продуцируемые расстройства. Этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом воздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневой структурой организации человека, где различают биологический, психофизиологический, психологический, социально-психологический и социальный уровни функционирования. Дифференцированный подход к оценке психологических аспектов болезни помогает определять в каждом конкретном случае степень и направленность психокоррекционных мероприятий. Как правило, в клинике внутренних болезней речь идет преимущественно о психологическом консультировании, психологической коррекции, симптоматической психотерапии. Применительно к конкретной группе заболеваний термин «психосоматический» используется в том случае, если роль психологических факторов в рамках полифакторной модели болезни является ведущей. Психосоматическое заболевание Под психосоматическим заболеванием понимают такое соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, в частности таким, как неотреагированные эмоции. Согласно рекомендации 6-го семинара ВОЗ по вопросам диагностики, номенклатуры и классификации психических заболеваний, состоявшегося в 1970 г. в г. Базеле, психофизиологические расстройства при эмоциях рассматриваются как главный элемент психосоматических заболеваний, В общем виде механизм возникновения психосоматических болезней, или, как их еще называют, психосоматозов, может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервные системы с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они 34 могут стать органическими, необратимыми. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, например, психосоматическое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психическими травмами. В соответствии с точкой зрения Д. Н. Исаева (2000) для психосоматического здоровья человека «опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как они тоже снижают возможности приспособления». При этом автор ссылается на теорию жизненных событий Т. Н. Holmes, R. H. Rahe (1967), в соответствии с которой в течение года человек переживает в среднем около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность психосоматического заболевания составляет в среднем около 80%. Если число таких событий несколько меньше — от 150 до 300, то риск заболеваний — 50%. В другой теории возникновение психосоматического заболевания связывается с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) в конечном счете порождает реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает общую предпосылку к формированию психосоматического заболевания. Поражение тех или иных органов и систем в каждом конкретном случае обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития. Существуют и другие интерпретативные схемы, где объясняется этиопатогенез психосоматических заболеваний. Более детально они будут рассмотрены далее. В трактовке П. И. Сидорова и А. В. Парнякова (2000) для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. По мнению авторов, критерием для отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическому является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Важной проблемой психосоматической медицины является также проблема locus minoris resistentiae — вопрос о преимущественной локализации психосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации и проявляющихся в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических — у других. «Ахиллесову пяту» каждого человека создает не только и даже не столько изначальная, конституциональная готовность какого-либо органа к избирательному поражению или возможная недостаточность его вследствие перенесенного в прошлом заболевания либо повреждения, сколько известная настроенность на него центральной нервной системы (определенная резолюция, принимаемая в ходе афферентного синтеза на уровне нейрона). Именно здесь, в начальной стадии приспособительного процесса организм решает три важнейшие, по П. К. Анохину, задачи своего поведения (что делать, как делать, когда делать) на основе зафиксированного в долговременной памяти «опыта болезни». Практически все исследователи придерживаются представления о том, что центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний. В общей проблеме психосоматических взаимоотношений В. В. Николаева (1987) выделяет два важных аспекта: 1) влияние психических факторов на соматическую сферу человека; 2) влияние соматических факторов на психику человека. Ю. М. Губачев и Е. М. Стабровский (1981), в частности, выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний. 1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности как на биологическом, так и на психологическом уровне не ограждают от формирования соматических расстройств. 1. Личностный вариант, когда главным условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность (акцентуированная, невротизированная или психопатизированная), которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П. И. Сидорова и А. В. Парнякова (2000), можно отнести также и 35 формирование болезни через определенные патологические привычки, такие, например, как переедание, алкоголизм, — привычки, имеющие личностную обусловленность. 3. Церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обусловливает характерные, так называемые «органические» особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга. 4. Соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, влияющих на развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, которые нельзя объяснить с одной лишь психологической точки зрения. Квалификация психосоматического заболевания Диагностические критерии DSM-111 и DSM-111-R для психологических факторов (т. е. для психосоматических расстройств), оказывающих влияние на физическое состояние, это те психологически значимые раздражители из окружающей среды, которые достоверно, хотя и частично и временно обусловливают ослабление или усиление физического заболевания. При таком состоянии имеется либо отчетливая органическая патология, например ревматоидный артрит, либо какой-либо известный патофизиологический процесс, например головная боль в виде мигрени. Далее перечислены диагностические критерии для психологических факторов, оказывающих влияние на физическое заболевание. Психологически значимые раздражители из окружающей среды во временном отношении связаны с началом или обострением специфического физического заболевания или расстройства. Физическое состояние включает в себя либо подтвержденное органическое заболевание (например, ревматоидный артрит), либо известное патофизиологическое расстройство (например, головная боль, мигрень). Состояние не отвечает критериям для соматоформного расстройства. В современных классификациях болезней (МКБ-10) к психосоматическим расстройствам не относят психические нарушения, при которых соматические жалобы являются составной частью заболевания, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства), например к расстройству в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрии, при которой отмечаются обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием. Более широкое по сравнению с традиционным понимание психосоматических расстройств, которое принимается и разделяется в настоящее время далеко не всеми авторами, позволило П. И. Сидорову и А. В. Парнякову (2000), кроме различных кратковременных «психосоматических» реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделить еще несколько больших групп расстройств иного качества. 1. Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное. «Психосоматические» функциональные синдромы — возникают чаще также при неврозах. Такие «соматизированные» формы неврозов иногда называют «неврозами органов», системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифичееким следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, 36 некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными», ларвированными или соматизированными депрессиями. К этой группе часто относят и некоторые психофизиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных болезней. Органические психосоматические болезни (психосоматозы) — в их основе заложена первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять при этом на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим, провоцирующим фактором возникновения очередных обострений является для больного психический стресс. Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний — эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром (так называемая «чикагская семерка», по: Alexander, 1968). В настоящее время к психосоматической патологии относят также и такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, сахарный диабет, ожирение. Психосоматическая личностная структура Эгоцентризм В проведенных многочисленных исследованиях было показано, что существуют неспецифические психологические особенности, характерные в целом для всех больных с самыми разнообразными видами психосоматической патологии. К таким психологическим чертам относятся эгоцентризм, личностная незрелость, инфантилизм, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации, а также недостаточная степень эмоциональной вовлеченности в происходящие события, неумение описывать нюансы собственных переживаний, находить точные слова для самовыражения. Я. Рейковский отмечает в связи с этим, что благоприятные условия для возникновения психосоматических заболеваний складываются в том случае, если доминирующими являются личные интересы и потребности, а достижение личных целей — главным источником жизненной активности. Большинство авторов рассматривают эгоцентризм, с его фиксированностью на собственных интересах, в своем психологическом мире, на телесных ощущениях с недоучетом или игнорированием интересов других людей, требований внешней ситуации, окружающего мира в его пространственновременном континууме, как обязательную принадлежность «психосоматической» личностной структуры. Сосредоточенность на разнообразных — эмоциональном, физическом, психологическом, экзистенциально-философском — аспектах собственного «Я» делает это «Я» грандиозным, затмевающим для индивида окружающих его людей. Весь мир сужается до размеров собственного «жизненного пространства», в котором только и могут происходить действительно значимые для индивида события. Эгоцентрическая направленность личности обнаруживает себя в гипертрофированно рациональном отношении к миру, прагматизме, потребительских склонностях, рентных установках. Так, по данным Я. Рейковского, поступки пациентов с гипертонической болезнью, в соответствии с результатами проведенного экспериментально-психологического исследования, оказались почти исключительно «потребительскими», тогда как здоровые люди, кроме проявлений концентрации на себе самом, обнаружили также способность концентрации на внешней ситуации, на ее требованиях, на интересах окружающих. При этом больные по сравнению со здоровыми получили значительно меньше показателей самоодобрения. У больных также было значительно меньше, чем у здоровых, показателей активности, готовности к преодолению трудностей, к достижению целей. «Не исключено, — отмечает автор, — что доминирующие у больных эгоцентрические установки могут быть источником частых и очень сильных эмоциональных реакций, которые с большим трудом поддаются контролю». Экспериментально-психологические и клинические исследования, проведенные в лаборатории Рейковского (1979), позволили автору прийти к заключению о том, что эмоциональные реакции больных с разнообразными психосоматическими нарушениями свидетельствуют «об особенно высокой степени концентрации на себе самом, или, выражаясь иначе, о доминирующей роли "структуры Я" как механизма, регулирующего поведение, при одновременном отсутствии адекватных средств для удовлетворения связанных с этим потребностей или при неодобрении своего "Я"». При этом «структура Я», в соответствии с представлениями Рейковского, формируется под влиянием информации, поступающей от собственного организма, — информации о протекании и результатах 37 предпринятой субъектом деятельности, а также под влиянием оценок и мнений окружающих. Таким образом, эгоцентрическая направленность личности формируется на основе неодобрения телесных аспектов «Я», неприятия (или амбивалентной оценки) соматического (биологического) уровня «Яконцепции». Автор формулирует гипотезу, согласно которой одним из потенциальных факторов, обусловливающих психосоматические заболевания, может быть дефект в процессе социализации индивида. Этот дефект определяется как одностороннее развитие эгоцентрических установок, которые индивид не одобряет вследствие интернализации социальных норм и которые он не в состоянии активно реализовывать, ввиду того что он их не одобряет. Такая внутренне противоречивая структура личности с ограниченной способностью к самореализации, а вместе с тем к решению задач, следующих из выполняемых ролей, может стать гипотетически устойчивым источником нарушений в эмоциональном и вегетативном функционировании человека. Эмоциональный контроль Каразу подчеркивает, что для больных разнообразными психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных механизмов отрицания и реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные, по его мнению, не способны выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. В соответствии с представлениями Каразу, многие пациенты с психосоматическими заболеваниями рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемы — как равнозначные симуляции; типичным для них является отношение к проявлениям зависимости как к чему-то постыдному. Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживается стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности. Высокий эмоциональный контроль описывается наряду с такими качествами больных психосоматическими расстройствами, как обязательность, ответственность, развитое чувство долга, повышенная нормативность, приверженность морально-этическим нормам, носящая подчас гипертрофированный характер. Чрезмерный самоконтроль обнаруживается не только на ментальном, психологическом уровне, но и во внешнем поведении, позах, походке, почерке, жестах, мимике, словом, во всех аспектах невербальных проявлений. Движения постоянно контролируются и регламентируются, приобретают оттенок скованности, «деревянности», интонационные характеристики речи сглаживаются: производится впечатление монотонности и однообразия. Инфантилизм Н. Д. Былкина считает, что для психосоматических теорий «новой волны» очень важной предпосылкой оказалось разработанное Дж. Райхом понятие инфантильной личности, для которой характерны зависимость и пассивность, детские способы мышления, тенденция к реагированию действиями, завышенные притязания, пассивная агрессивность. Их эмоции и чувства не выражаются в экспрессивном поведении, фантазии стереотипны и примитивны, они «эмоционально сцеплены» с «ключевой фигурой», обычно с матерью. В некоторых психосоматических теориях используется понятие «потери объекта» («объектная потеря»), в которое вкладывается смысл как процесса действительной, угрожающей или воображаемой потери значимого объекта; это может быть смерть близкого человека или длительное отсутствие контакта с ним. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры» — наиболее значимого в жизни лица. Пациенты с психосоматическими нарушениями не умеют адекватно перерабатывать переживания потери объекта, которая вследствие этого остается непреодоленной, не утратившей своей актуальности. Длительный хронический стресс такого рода может приводить к формированию заболевания. При этом психологическая зависимость от другого лица может проявляться как в положительных чувствах по отношению к нему, так и в отрицательных. Любое сильное эмоциональное переживание взаимоотношений с другим человеком фиксирует его значимость в субъективной картине мира переживающего. Райх отметил, что психологические признаки зависимости выявляются у большинства пациентов с психосоматическими заболеваниями, симбиотически связанных с матерью и отличающихся «недоразвитием личности» и эмоциональной незрелостью. По-видимому, все же речь может идти не о «недоразвитии» личности, т. е. о социальных качествах индивида, а скорее о «недоразвитии» индивидуальности, психологической «модальности» индивида со свойственной ему известной степенью самостоятельности и автономности, способности принимать решения и брать на себя ответственность за сделанный выбор. 38 Личности с чертами инфантилизма переносят симбиотический характер взаимоотношений с матерью на все другие формы взаимоотношений: они выбирают сексуального партнера, выполняющего по отношению к ним доминирующую функцию «отца» или «матери», привносят черты ребячливости в профессиональные взаимоотношения, демонстрируя в формальной ролевой структуре повышенную зависимость от оценок окружающих, в основе которой неизменно лежит неуверенность в себе, неспособность отказаться от отношений зависимости с окружающими. Эмоциональная незрелость Важным шагом в интерпретации психосоматической патологии стала теория десоматизации— ресоматизации, сформулированная в конце 20-х гг. XX в. М. Шур. В соответствии с представлениями Шур в рамках теории десоматизации-ресоматизации предрасположенность к психосоматическим заболеваниям вызывается недостаточной дифференцированностью эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение у таких личностей легко трансформируется в расстройство соматических функций. Причины психосоматических заболеваний, по мнению Шур, связаны с провалами в деятельности «Эго» и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Напротив, развитое, зрелое «Эго» обеспечивает адекватный контроль побуждений и эмоций, независимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если же под влиянием стресса защитные механизмы разрушаются, происходит регрессия на физиологический уровень реагирования и возникают условия для формирования сердечнососудистых, пищеварительных и других расстройств. При наличии физиологического сопровождения эмоции осознания ее как специфического психологического переживания на уровне психической деятельности не происходит. С позиций теории Шур становится понятной невысокая эффективность применения патогенетической психотерапии в клинике внутренних болезней. В соответствии с многочисленными публикациями по проблеме психотерапии психосоматических расстройств эффективными в системе комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий психосоматических заболеваний оказываются преимущественно симптоматические методы лечения — гипноз, аутотренинг, разнообразные релаксационные методики, биообратная связь. При попытках использовать патогенетические методы психотерапии во многих случаях на эмоциогенную провокацию (анализ актуальной внутриличностной проблематики) следует обострение соматической симптоматики: отмечаются подъем артериального давления, приступ удушья, болевой синдром. Частые ухудшения соматического состояния с манифестацией соматической симптоматики при патогенетической психотерапии психосоматических нарушений приводят к их ограниченному использованию в клинике внутренних болезней. Алекситимия Среди факторов, предрасполагающих к возникновению психосоматической патологии, отмечается такая психологическая особенность, как алекситимия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин предложен П. Сифнеосом для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний, — ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологические физиологические реакции. В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах. «Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуждения или напряжения. Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадекватны, воображение развито недостаточно, уровень абстрактно-логического мышления невысок. Алекситимики отличаются неразвитой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Для них типичны также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмоциональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Общение с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмысленности контакта. Алекситимику трудно «работать» 39 со снами, поскольку он редко их вспоминает, а если вспоминает, то скупо описывает. Агрессивность Мать с преневротической патологией, проявляя гиперопеку или латентное отвержение в воспитании, не может научить ребенка самостоятельной саморегуляции, самозащите, стратегиям совладания с напряжением. Отсутствие стабильности и понимания во взаимоотношениях с матерью, а также необходимого количества душевного тепла формирует у маленького человека чувство неуверенности, заставляя компенсаторно искать защиты в симбиотических взаимоотношениях либо, защищаясь, вступать с потенциально враждебным миром в отношения конфронтации. Враждебность к миру дополняется враждебностью к самому себе. Ауто- и гетероагрессивные черты становятся устойчивой особенностью личности пациентов с самыми различными психосоматическими нарушениями. Адресованное к другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение называют агрессивным (агрессией). Оно характеризуется инициативностью и целенаправленностью. Цель агрессии — причинение вреда, нанесение ущерба, которая достигается с применением силы или через угрозы ее применить. В рамках концепции агрессивного поведения крупнейшего представителя динамической психиатрии Гюнтера Аммона рассматриваются три вида агрессии: конструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом) и дефицитарная (связанная с дефицитом соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии, по данным современных авторов, в наибольшей степени характеризует пациентов с самыми разнообразными формами психосоматической патологии. Неотреагированная (дефицитарная) агрессия может формировать неадекватную реакцию спазмирования сосудов мозга (гипертоническая болезнь) или коронарных сосудов (ишемическая болезнь сердца). Повышение артериального давления является адекватной реакцией на экстремальную внешнюю ситуацию, но хронически повышенное артериальное давление может поддерживаться подавленной неосознаваемой агрессивностью. Дефицитарная агрессивность характеризуется неспособностью к утолению гнева, в результате чего неотреагирование и длительное накопление, хронизация эмоций злости и гнева, помимо сосудистой гипертензии и стенокардии, может приводить к истощению иммунитета, вследствие чего облегчается формирование самого широкого спектра соматических расстройств. В этом случае дефицитарная агрессивность (распознаваемая при экспериментально-психологическом исследовании в виде амбивалентности агрессивных тенденций с признанием их значимости для личности при одновременном неодобрении и чрезмерном контроле) выступает в качестве общего неспецифического фактора всех психосоматических заболеваний. Амбивалентность Теоретически вполне допустимо предполагать, что предпосылки для формирования разнообразных соматических нарушений во внутренних органах создаются тогда, когда психологические доминанты, определяющие наиболее значимые личностные тенденции и соответствующее им поведение, в основе которых лежат противоположные по направленности физиологические процессы (например, напряжение-расслабление), характеризуются амбивалентностью. Об амбивалентности можно говорить, если какая-либо значимая «психологическая доминанта» одновременно одобряется и не одобряется личностью, одновременно признается и отрицается, скрывается и обнаруживается в поведении. Так, например, у пациентов с психосоматическими нарушениями сердечно-сосудистой системы в качестве такой «психологической доминанты» выступает агрессивность, в то время как у пациентов с психосоматическими нарушениями желудочно-кишечного тракта наиболее часто «психологической доминантой» является паранойяльность (подозрительность, недоверчивость, обидчивость, ранимость). Перфекционизм Перфекционизм — стремление к совершенству, ригидная потребность безупречно выполнять все обязанности, все поручения и предъявляемые требования. В основе этой психологической характеристики лежит нереалистическая установка «всегда и во всем быть лучше всех» с непомерно завышенными требованиями как к окружающим, так и к себе. Перфекционизмом часто страдает инфантильный человек, не знающий своих «границ» и пределов своей профессиональной и личной компетентности. Образ жизни, посвященный активной реализации этой нереалистичной установки, практически всегда свя40 зан с длительным напряжением, которое переводит организм человека и все его психические функции в режим экстремального существования. Хроническое напряжение неизбежно ведет к астенизации, на фоне которой легко формируются эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного плана. Перфекционизм в значительной части случаев наблюдается в структуре невротической личности; он также характерен для «психосоматической» личностной структуры. В психологической структуре лиц с разнообразными психосоматическими нарушениями перфекционизм проявляется в виде таких социально-психологических черт, как повышенная ответственность, обязательность, требовательность, чрезмерная нормативность с развитым чувством долга, с неуклонной приверженностью морально-этическим нормам, с обязательным соблюдением групповых ценностей и целей. Такие пациенты, акцентированные на групповых интересах в ущерб собственным субъективно-значимым склонностям, нередко производят впечатление «гиперсоциальных». Поисковая активность С точки зрения В. С. Ротенберга и В. В. Аршавского (1984), существует некоторая фундаментальная детерминанта поведения людей - потребность в поиске, «потребность в самом процессе постоянного изменения». С позиций сформулированной авторами концепции поисковой активности она является «общим неспецифическим фактором, определяющим устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения». При этом пассивно-оборонительную реакцию во всех ее проявлениях авторы предлагают рассматривать как отказ от поиска в неприемлемой для субъекта ситуации, полагая, что не ситуация сама по себе, а отказ от поиска делает организм более уязвимым: «Стресс сменяется дистрессом тогда, и только тогда, когда поиск уступает место отказу от поиска». К поисковым, согласно представлениям Ротенберга и Аршавского, не относятся все виды стереотипного, автоматизированного поведения, условнорефлекторная деятельность, т. е. такое любое поведение, результаты которого могут прогнозироваться с высокой степенью вероятности. К поисковому поведению не относятся такие специфические варианты отказа от поиска, как невротическая тревога и депрессия. Поисковая активность обладает стимулирующим воздействием на организм и повышает его устойчивость к действию вредных факторов. Отказ от поиска, напротив, снижает адаптивные возможности организма. При этом, как считают авторы, поисковая активность может быть более значимым фактором адаптации, чем испытываемые человеком положительные эмоции: «...если положительная эмоция, чувство удовлетворенности не сопровождаются поиском, устойчивость организма к внешним воздействиям остается низкой. Лучше отрицательные эмоции с поиском, чем положительные без него». В связи с этим отмечается, что неизменное положительное подкрепление, если оно не требует активных усилий от субъекта, обусловливает детренированность механизмов поисковой активности и снижает возможности организма к противодействию эмоционально-негативным воздействиям. Идеальным сочетанием поиска и положительных эмоций является творчество, когда сам процесс поиска доставляет удовольствие, а это удовольствие подкрепляет и делает субъективно более приятным последующий поиск. Важным для понимания концепции поисковой активности является положение о том, что «поиск направлен не столько на изменение безнадежной ситуации, сколько на сохранение собственного определенного поведения, обеспечивающего самоуважение». С позиции концепции поисковой активности авторами интерпретируются психосоматические заболевания, в частности связанные с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: «болезни достижения» — это «психосоматические заболевания, обусловленные хронической фрустрацией потребности в поиске, дефицитом необходимой поисковой активности». «Болезни достижения», пишут авторы, это предостережение для тех, кто не склонен останавливаться на достигнутом. В целом же, в соответствии с концепцией, отказ от поиска «является неспецифической предпосылкой к развитию самых разнообразных форм патологии». Выученная беспомощность Еще одним понятием, используемым для описания роли психологических факторов в происхождении психосоматической патологии, является понятие выученной беспомощности. Выученная беспомощность — это состояние, возникающее у человека или животных после более или менее длительного аверсивного воздействия, избежать которого не удается (в экспериментах на животных для этих целей используется электрический ток, а людям предъявляется серия нерешаемых задач либо в процесс деятельности вводятся неустранимые помехи). У человека выученная 41 беспомощность проявляется эмоциональными расстройствами (депрессия или невротическая тревога); на этом фоне возможно возникновение психосоматических расстройств. Основной характеристикой выученной беспомощности является ее тенденция к генерализации: будучи выработанной в одной конкретной ситуации, она, как правило, распространяется на многие другие, так что субъект перестает предпринимать попытки справиться даже с теми задачами, которые поддаются решению. Концепция «выученной беспомощности» («обученной беспомощности»), или «безнадежности», как причины многих нарушений эмоциональной или психосоматической природы, получила широкое распространение в западной психологии. Представления зарубежных психологов об этом феномене изложены, в частности, в монографии Мартина Селигмена под названием «Безнадежность» (М. Е. P. Seligman, 1975). По мнению G. Engel,.A. H. Schmale( 1967), развитию психосоматического заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда все окружающее воспринимается как небезопасное и не доставляющее удовольствия, а сам человек чувствует себя покинутым. В то же время, если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения, где он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность патологического воздействия эмоционального стресса на соматическую сферу уменьшается (I. Caplan, 1974). Поэтому социальную поддержку можно рассматривать как социально-психологический механизм, смягчающий отрицательные последствия стресса (A. Dean, N. Lin, 1977). Для человека наличие социальных связей столь важно, что одно уже их отсутствие или недостаточность может рассматриваться в качестве самостоятельных причин стресса. В монографии «Психосоматические расстройства у детей» Д. Н. Исаев (2000), в частности, отмечает, что «привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего фактора, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных социальных качеств. Эти чувства беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводили к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям». Роль семьи в формировании психосоматических заболеваний Выявленные психологические особенности, присущие, по мнению различных авторов, больным с психосоматическими расстройствами, такие как эгоцентризм, инфантилизм с повышенной зависимостью от окружающих, эмоциональная незрелость, скрытая или явная агрессивность, алекситимия, избыточный контроль за эмоциями, возникают у формирующейся личности под воздействием межличностных взаимоотношений в родительской семье. По мере изучения психологических факторов этиопатогенеза соматических расстройств постепенно накапливались эмпирические данные, которые все больше побуждали исследователей к изучению межличностных отношений таких больных. Результаты этих исследований далеко не всегда укладывались в рамки известных теорий или приводили к построению новых целостных концепций психосоматической медицины и всегда углубляли представления о природе психосоматических расстройств. Установлено особое значение адекватного поведения матери по отношению к своему ребенку с первых лет его жизни для его развития и снижения вероятности психосоматического заболевания в будущем. Если мать отвергает попытки ребенка разрушить симбиотическую эмоциональную связь с нею, блокирует его стремление к автономии и независимости, то прогноз для ребенка будет неблагоприятным. В современной литературе существует описание так называемой «психосоматической матери» как авторитарной, доминирующей, открыто тревожной и латентно враждебной, требовательной и навязчивой. Психосоматическое заболевание включается в микросоциальный контекст внутрисемейных взаимоотношений. Рекомендуемая литература Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1993. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Методич. пособие (Психоневрологический ин-т им. В. М. Бехтерева). СПб., 1994. Амман Г. Динамическая психиатрия. СПб.: Изд-во Психоневрологического ин-та им. В. М. Бехтерева, 1995. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976. 42 Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологическая диагностика. Киев: Здоровье, 1980. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. Бурлачук Л. Ф. Исследование личности в клинической психологии. Киев, 1979. Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологи-ческие основы психосоматических соотношений. Л., 1981. Зешарник Б. В. Патопсихология. М., 1976. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. Карвасарский Б. Д. Неврозы. М.: Медицина, 1980. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б. Д: Кар-васарского. СПб.: Питер, 2002. Клиническая психология / Сост. и общ. ред. Н. В. Тараб-риной. СПб.: Питер, 2002. Краткий психологический словарь/ Под общ. ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. 2-е изд. Ростов-наДону: Феникс, 1998. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской психологии. Л., 1976. Лакосина Н. Д. Клиническая психология: Учебник для студентов мед. вузов. М.: МЕД-пресс-информ, 2003. Лакосина Н. Д., Сергеев И. И., Панкова О. Ф. М.: МЕД-пресс-информ, 2000. Лебединский М. С., Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психологию. Л., 1966. Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. М., 1979. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина, 1983. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. М.: МЕД-пресс-информ, 1998. Менделевич В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: МЕД-пресс-информ, 2002. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. ВОЗ, Женева. Мясищгв В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960. Носачев Г. Н., Романов Д. В. Патопсихология: Учебное пособие для студентов психологических факультетов. Самара, 2001. Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М.: Медицина, 1974. Психогенные расстройства кровообращения / Ю. М. Гу-бачев, В. М. Дорничев, О. А. Ковалев. СПб.: Политехника, 1993. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М., 1979. Ротенберг В. С., Аршавский В. В. Поисковая активность и адаптация. М.: Наука, 1984. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М., 1970. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежнев-ского. М.: Медицина, 1983. Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова. М.: Медицина, 1988. Сидоров П. И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: Академический проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000. Собчак Л. Н. Психология индивидуальности. Теория и практика психодиагностики. СПб.: Речь, 2003. Соколова Е. Т. Проективные методы исследования личности. М.: Изд-во МГУ, 1980. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984. Урванцев Л. П. Психология в соматической клинике: Учебное пособие. Ярославль, 1998 43