Оптимизация организации работы приемного отделения в
advertisement
АО «Медицинский университет Астана» УДК: 614.21:005.7(043.3) На правах рукописи КУСПАЕВ ЕРЖАН НУРГАЛИЕВИЧ Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках 6 D 110 200 – Общественное здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора PhD Научный руководитель: д.м.н., профессор Жузжанов О.Т. Научные консультанты: PhD DeLellis N.O., к.м.н. Дубицкий А.А. Астана, 2011 СОДЕРЖАНИЕ НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ ……………………………………………… ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ……...………… ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………… 1 СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (обзор литературы) …………... 1.1 Организация работы приемного отделения как ключевого звена в оказании скорой и неотложной медицинской помощи ………………… 1.2 Оказание скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости ………………...……………………………………… 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………… 2.1 Общая характеристика проведенного исследования ……………… 2.2 Статистический анализ полученных результатов …………………… 3 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ КЛИНИК ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ …………………………. 3.1 Динамика количества обращений больных с экстренной патологией в клиники города за период 2004-2009 г.г. …………………. 3.2 Показатели работы приемного отделения «Больницы скорой медицинской помощи» за период 2004-2009 г.г. ………………………... 3.3 Стандарты диагностики больных с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией органов брюшной полости и травмой …………………………………………………………………….. 4 ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ……………………………………………………………… 4.1 Время пребывания больного в приемном отделении ……………….. 4.2 Повторное обращение больных с последующей госпитализацией … 4.3 Расхождение предварительных и клинических диагнозов …………. 4.4 Удовлетворенность больных оказанной помощью ………………….. 4.5 Влияние работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре …………………………………………………….. 5 ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ УРГНЕТНЫХ КЛИНИК ………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………..……………………... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………... СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ……………………… 3 4 5 9 9 19 29 29 33 34 34 46 52 58 58 63 67 70 73 76 85 104 105 2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ 1. МС ИСО 9000-2000 «Система менеджмента качества. Основные положения и словарь». 2. МС ИСО 9001-2008 «Система менеджмента качества. Требования». 3. Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 года № 193/4. 4. Постановления Правительства Республики Казахстан: - от 18.09.2006 г. № 874 «Об утверждении Правил осуществления контроля за качеством медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан»; - от 13.02.2007 г. «Об утверждении Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в РК на 2007-2009 гг. (с изменениями и дополнениями от 14. 01.2008 г.); - от 09.10.2007 г. № 162 «Об утверждении Перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2008 – 2009 годы»; - от 23.12.2008 г. «О стратегическом плане Министерства здравоохранения РК на 2009-2011 годы»; - от 28.06.2008 г. № 172-р «Об утверждении Плана по ускоренному переходу казахстанских организаций на международные стандарты». 5. Приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан : - от 29.12.2006 г. «О порядке оказания высокоспециализированной медицинской помощи»; - от 12.06.2008г. №342 «Об утверждении Перечня высокоспециализированной медицинской помощи»; - от 28.12.2007 г. №764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения». 3 ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ МРТ КТ ФАО ЖГМК США ПМСП СМП СССР ЭКГ ИАПФ СНГ КБС ВОЗ АД ATLS ЕС ЮАР АДИС ЦРКБ БСМП ИБС ЗЧМТ ЛПУ МКБ 1 ГБ ЦДБ НИИТО АлАТ АсАТ УЗИ ВИЧ ОАК ОАМ БАК ФГДС ЗЧМТ СМК – магнитно-резонансная томография – компьютерная томография – филиал акционерного общества – железнодорожные госпитали медицины катастроф – Соединенные Штаты Америки – первичная медико-санитарная помощь – скорая медицинская помощь – Союз Советских Социалистических Республик – электрокардиограмма – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – Содружество Независимых Государств – коронарная болезнь сердца – Всемирная Организация Здравоохранения – артериальное давление – Advanced trauma life support (алгоритм оказания медицинской помощи больному с травмой) – Европейский Союз – Южно-Африканская Республика – Автоматизированная диспетчерская служба – Центральная региональная клиническая больница – больница скорой медицинской помощи – ишемическая болезнь сердца – закрытая черепно-мозговая травма – лечебно-профилактическое учреждение – Международная классификация болезней – первая городская больница – центральная дорожная больница – Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии – аланин аминотрансфераза – аспартат аминотрансфераза – ультразвуковое исследование – вирус иммунодефицита человека – общий анализ крови – общий анализ мочи – биохимический анализ крови – фиброгастродуоденоскопия – закрытая черепно-мозговая травма – система менеджмента качества 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. Приемное отделение в стационаре играет ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного. Показаниями для госпитализации в стационар является необходимость оказания квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с круглосуточным медицинским наблюдением [1]. В своей практической деятельности врачу первого звена приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и главное назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Правильный диагноз и эффективное, приводящее к выздоровлению в короткие сроки, лечение – эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты [2]. Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39,3%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33,1%), чуткое и внимательное отношение к больным (44,7%), организованность в работе (14,2%) [3]. Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество, своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [4]. Согласно литературным данным, имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями. В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [5,6]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам. При внедрении системы стационарозамещающей терапии 5 возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении. Качество и своевременность оказания специализированной помощи больным с экстренной патологией, в большей степени зависят от работы приемного отделения стационара. В разных учреждениях имеет место разная организация работы приемного отделения. Так, в одних клиниках в приемном отделении работают хирурги, терапевты, педиатры приемного покоя; в других клиниках консультацию поступающим больным с экстренной патологией оказывают врачи отделения. Имеет место и разная оснащенность приемных отделений, как медикаментами, так и медицинским оборудованием (например, возможность проведения МРТ, КТ). Таким образом, качество оказания экстренной помощи больным зависит от организации работы приемного отделения: от оснащенности, уровня квалификации медицинского персонала приемного отделения, удаленности специализированных отделений от приемного покоя, доступности специализированной помощи в ночное время. Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным. Цель исследования Разработать и внедрить эффективную модель оказания специализированной скорой медицинской помощи на базе приемного отделения. Задачи исследования 1. Изучить организацию и принципы работы приемного отделения при поступлении больных с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости. 2. Проанализировать влияние диагностических процедур, оказываемых в приемном отделении, на эффективность, качество и своевременность оказания медицинской помощи экстренным больным. 3. Определить дополнения к обязательному объему и эффективность лечебных мероприятий больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости. 4. Установить индикаторы эффективности медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении. 5. Разработать методические рекомендации по организации работы приемных отделений в ургентных клиниках. Научная новизна Впервые выявлены тенденции обращения больных за скорой медицинской помощью, позволяющие прогнозировать динамику роста по отдельным группам заболеваний в городе Астане. 6 Выявлены индикаторы оценки эффективности качества работы приемного отделения в ургентных клиниках. Разработаны рекомендации по организации работы приемного отделения, позволяющие уменьшить время пребывания больного в приемном отделении, снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации и уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов. Разработан диагностический маршрут при поступлении больного с экстренной патологией, позволяющий оптимизировать организацию работы приемного отделения. Практическая значимость На основании проведенного исследования разработаны индикаторы, позволяющие проводить оценку эффективности организации работы приемного отделения в лечебных учреждениях, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. В результате изучения динамики обращаемости больных за медицинской помощью, установлены тенденции, позволяющие прогнозировать темпы роста обращений больных за медицинской помощью при различных нозологических формах, требующих оказания экстренной медицинской помощи. Основные положения, выносимые на защиту 1. Соблюдение алгоритмов диагностики заболевания при различных нозологических формах позволяет сократить время пребывания больного в приемном отделении на 8,6±2,7 мин (р<0,05), уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов на 7%, и снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации на 12%. 2. Разработанные индикаторы оценки эффективности позволяют провести оценку качества оказания медицинской помощи в приемном отделении при оказании медицинской помощи больным с экстренной патологией. 3. Организация работы приемного отделения оказывает минимальное влияние на частоту летальных исходов заболевания у больных с экстренной патологией, в то же время оказывает значительное влияние на сроки начала оказания специализированной помощи. Объекты исследования ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны Центральная региональная клиническая больница г.Астаны Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Национальный научный медицинский центр Областная Больница скорой медицинской помощи г.Актобе Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и опубликованы на 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с 7 международным участием (Астана, 2009), на Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг» (Астана, 2010). Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан и 6 в сборниках и материалах конференций. 2 статьи опубликованы в моноавторстве. Структура и объем работы Диссертация состоит из содержания, списка обозначений и сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и списка использованных источников литературы. Общий объем диссертации 114 листов компьютерного текста. Указатель литературы содержит 136 источников, в том числе 97 на русском и 39 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Диссертационная работа выполнена в инициативном порядке. 8 1 СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (обзор литературы) 1.1 Организация работы приемного отделения как ключевого звена в оказании скорой и неотложной медицинской помощи Работа любого стационара, в особенности оказывающего помощь больным с экстренной патологией, в большей степени зависит от работы приемного отделения. В городе Астане в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение численности населения. Так, в 2002 году население города Астаны составляло 493,1 тыс. человек, в 2005 году этот показатель составил 529,3 тыс. человек, к началу 2009 года в г. Астана проживало уже 639,3 тыс. человек, что на 29,6% больше по сравнению с аналогичными показателями 2002 года [7,8]. Увеличение численности населения привело к повышению нагрузки на лечебно-профилактические учреждения города и увеличению обращаемости больных с экстренной патологией. Согласно Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Казахстана на 2005-2010 годы необходима рационализация службы стационарной медицинской помощи [9]. Проблема удовлетворенности населения г.Астаны объемом и качеством медицинской помощи является одной из основных задач развития отрасли здравоохранения [10]. Изучены мировые тенденции развития систем здравоохранения в различных странах. Хотя общее число больничных коек в Западной Европе снизилось, прием больных неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на относительно короткий период интенсивного лечения. В странах Европейского союза средняя продолжительность пребывания больного в больнице снизилась с 16,5 дня в 1970 г. до 8,6 дня в 1996 г.; в некоторых странах она достигла 6 дней или даже меньше [11]. Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы. В плановом порядке в стационары поступает 44,2% больных, в экстренном – 55,8% [12]. Лечение неотложных случаев – важнейшая функция больницы. Срочное лечение в больнице спасает жизни, однако только в тех случаях, когда состояние больных стабилизировано, когда их удалось доставить в больницу быстро, когда предоставляемое им лечение адекватно серьезности случая [13]. Дискуссия об организации неотложной помощи развивалась под влиянием следующего открытия: в США среди лиц, умерших от травм, около 50% погибает сразу, поскольку их травма несовместима с жизнью, 30% умирает между первым и четвертым часами от предотвратимых причин, а 20% умирает от позднейших осложнений [14]. Хотя аналогичные данные по другим странам отсутствуют, вполне возможно, что предотвратимая смертность от травм выше в тех частях Европы, где службы неотложной помощи развиты слабо. То обстоятельство, что многие смертные случаи могли бы быть предотвращены, стимулировало поиск стратегий, направленных на повышение 9 результативности лечения, однако меры, которые в теории являются действенными, могут на практике оказаться бесплодными. Один из подходов предполагает участие среднего медицинского персонала, специально подготовленного для оказания неотложной помощи в угрожающих для жизни ситуациях. Раннее вмешательство, по идее, должно снизить смертность, однако исследования по Великобритании показывают, что жертвы травм, получающие помощь от среднего медицинского персонала служб скорой помощи, умирают чаще, чем те, кому помогает обычная скорая помощь. Были выдвинуты два объяснения. Во-первых, процесс реанимации задерживает перенос пострадавшего в больницу; во-вторых, улучшение тканевого кровотока повышает риск кровотечения по пути в больницу [15]. Это не значит, что персонал скорой помощи не нужно обучать основам реанимации; с другой стороны, вопрос о том, нужно ли проводить реанимационные действия на месте происшествия или больного необходимо срочно везти в больницу, предстает довольно сложным. Для совершенствования системы оказания медицинской помощи необходимы постоянный контроль и оценка динамики изменений показателей, совершенствование лечебно-диагностического процесса, внедрение новых стандартов диагностики и лечения заболеваний [16]. В рамках внедрения стационарозамещающей терапии и смещению вектора медицинских услуг в сторону амбулаторной помощи необходимо сокращение стационарных больных. Данное снижение возможно за счет сокращения пребывания больных в стационарах и за счет уменьшения показаний для госпитализации больных. Для достижения второго пункта необходима адекватная оценка тяжести состояния больного в приемном покое и «фильтрация больных». Согласно проведенным исследованиям в Западной Европе, больные допускают, что подобное смещение медицинской помощи вполне может быть уместным [17]. Один из методов «фильтрации» менее серьезных случаев заключается в создании автономных учреждений по лечению незначительных повреждений [18]. Поскольку такие учреждения не обязательно должны находиться в стенах больниц, они могут быть легко доступны для больных. Другой метод — использование в отделениях неотложной помощи врачей первичной помощи, способных, по сравнению с младшими больничными врачами, предоставить более эффективную и экономичную помощь: ведь более опытные врачи не испытывают необходимости в многочисленных ненужных анализах [18]. Еще один метод — организация ухода за больными с легкими недомоганиями вне больничных стен. Так, в Великобритании существует общенациональная служба консультаций по телефону, причем консультации предоставляются квалифицированными медсестрами [19]. Большинство больных одобряет деятельность этой службы, однако она не привела к снижению спроса на больничное лечение или первичную помощь [20]; кроме того, телефонные консультации, несмотря на использование стандартных протоколов, весьма разнообразны [21]. 10 Важно точно определить те факторы, которые способствуют смертности от предотвратимых причин; этому может служить систематический анализ смертности от травм [22]. Результаты такого анализа позволяют разработать систему целенаправленных мер подходящих для данных условий. Среди возможных мер - пересмотр действующих больничных протоколов, более интенсивное использование многопрофильных травматологических групп, улучшение телефонной связи в сельской местности. Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами. В Российской Федерации реформирование амбулаторно-поликлинической помощи и внедрение общеврачебной практики, развитие отделений помощи на дому, стационарозамещающих технологий привело к уменьшению числа обращений больных на станции скорой помощи и в стационары. В городе Новомосковске организация центра медицинской помощи на дому больным с хронической патологией позволила снизить обращаемость на станцию скорой медицинской помощи, в том числе и по поводу внезапных заболеваний с 2004 по 2006 годы на 7,3%. Организация лечебно-диагностического отделения в стационаре по опыту г. Новомосковска Тульской области снижает частоту и удельный вес повторных вызовов, исключает отказы в госпитализации, не требует от бригад скорой помощи постановки точного диагноза для госпитализации в отделение соответствующего профиля [23]. Функциональные аспекты амбулаторного лечения исследованы мало. Рост объема амбулаторных услуг в Великобритании за последние годы был медленным, но неуклонным. В 1979 г. за амбулаторной помощью в Англии обратилось около 28 425 000 человек. Этот показатель ежегодно возрастал в среднем на 1,2%; в 1997 финансовом году он составил 36 057 000 [24]. Параллельно этому медленному росту числа обращений за амбулаторной помощью происходил более активный рост числа консультирующих врачейспециалистов; соответственно количество обращений из расчета на одного специалиста постоянно снижается [25]. Системы, предоставляющие больному возможность непосредственного обращения к специалисту (как во Франции, Германии, Швеции и США), обнаруживают тенденцию к более высоким издержкам, чем те системы, в которых между больным и врачом-специалистом существует связующее звено в лице врача общей практики (как в Дании, Финляндии, Нидерландах и Великобритании). Отсутствие, как посредствующего механизма, так и фильтра и интерпретатора информации прямо влияет на деятельность больниц [26]. Системы, предусматривающие выдачу направлений, чреваты пробелами в обслуживании больных и задержками в лечении. «Благодаря системе направлений создается ситуация, при которой основную часть медицинской помощи оказывают врачи общей практики, а при наличии необходимости в специализированной помощи больные направляются к самым подходящим специалистам [27]. 11 Таким образом, по направлению специалистов ПМСП и медицинских организаций, службами скорой медицинской помощи и санитарной авиации при самообращении в экстренных случаях больные с экстренной патологией и неотложными состояниями поступают в стационары [28]. При оказании медицинской помощи больному в приемном отделении должны соблюдаться принципы преемственности и взаимодействия со службами скорой медицинской помощи [29]. В стационаре приемное отделение занимает ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного. В своей практической деятельности врачу приемного покоя приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и главное назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Правильный диагноз и эффективное, приводящее к выздоровлению в короткие сроки, лечение – эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты [2]. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан №764 от 28.12.2007 года утверждены «Протокола диагностики и лечения заболеваний», на основе которых врач приемного отделения проводит обследование, в зависимости от нозологической формы заболевания [30]. К работе приемного отделения стационаров, оказывающих специализированную помощь больным с экстренной патологией предъявляются строгие требования, необходимо надлежащее качество медицинской помощи. Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33%), чуткое и внимательное отношение к больным (44%), организованность в работе (14%) [3]. Оценка населением качества медицинской помощи является определяющим критерием отношения государства и общества к вопросам охраны здоровья. Для реализации принципа ориентации на потребителя необходимо определить потребности внешних и внутренних потребителей, а также степень их удовлетворенности. В рамках такой модели мнение пациентов рассматривается как система суждений населения о здравоохранении относительно вопросов, затрагивающих их интересы [31,32,33,34,35,36]. Процесс оценки удовлетворенности потребителей включает деятельность по сбору информации, измерение комплексного показателя уровня удовлетворенности и анализ результатов измерения, доведение всех этих потребностей и ожиданий до всего персонала медицинской организации [37,38,39]. Так, социологический опрос населения проведенный МЗ РК в 2007 году показал недостаточную степень удовлетворенности качеством медицинских 12 услуг [40,41]. Около трети респондентов не были удовлетворены состоянием своего здоровья после проведенного лечения в организациях амбулаторнополиклинического звена, еще меньше – довольны качеством услуг в стационаре. Проведение социологических исследований в виде опросов и анкетирования является основным методом изучения удовлетворенности пациентов результатами медицинской помощи [42]. Следует отметить, что оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетенции в этих вопросах [43]. Согласно литературным данным, к основным характеристикам качества медицинской услуги относят профессиональную компетентность специалистов, оказывающих услуги; возможность выбора пациентом врача; безопасность, доступность медицинских услуг; результативность оказания медицинских услуг; межличностные отношения (врач-пациент, врач-медсестра и др); эффективность оказания услуг; непрерывность услуг; инфраструктуру и комфорт созданные для пациента [44,45,46,47,48,49]. В связи с ростом информирования граждан о своих правах в области здравоохранения отмечается увеличение количества жалоб больных и их родственников в медицинские организации. Возникновение жалоб на некачественную медицинскую помощь обоснованы не только отрицательными характеристиками одного конкретного медицинского работника, но и проблемами организации и управления деятельности всей медицинской системы [50]. Плохое качество медицинских услуг – это запоздалые диагнозы, ненужные операции, несоответствующая терапия, неоправданное увеличение затрат. Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения [51]. Совершенствование качества не должно рассматриваться лишь как мера административного контроля [52]. Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [4]. Представление и содержание понятия «качество», их эволюция, развитие теории управления качеством широко раскрыты в научных работах, в том числе отечественных авторов [53,54,55,56]. Для качественного улучшения работы стационаров необходимы постоянное повышение квалификации врачей, овладение современными методами диагностики и лечения, активизация работы врачей ПМСП по 13 раннему выявлению, диагностике и контролю лечения больных на амбулаторном этапе, регулярное проведение разборов расхождения диагнозов, тяжелых запущенных форм заболеваний, систематический анализ диагностической и лечебной работы отделений, корригирование программы и тактики проведения медицинских мероприятий [57]. Согласно законодательству Республики Казахстан повышение квалификации и переподготовка кадров осуществляется как в Республике Казахстан, в том числе и с привлечением ведущих зарубежных специалистов, так и за рубежом [58]. Системы качества являются эффектным инструментом для достижения главной цели любой медицинской организации [59]. С целью обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества привлекают независимых экспертов. Экспертиза качества медицинских услуг - совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами, с использованием индикаторов, отражающих показатель эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам [60,61]. В работе Жузжанова О.Т. и Цой А.Н. [62] предлагались индикаторы оценки качества медицинской помощи в многопрофильной больнице. Качество оказания медицинской помощи зависит от состояния больного. Критерии, по которым оценивается качество оказания плановой медицинской помощи, не приемлемы при оценке оказания экстренной медицинской помощи. Медицинскому персоналу приемного отделения зачастую приходится сталкиваться с критическими состояниями. Терапия критических состояний должна быть, во-первых, быстрой, во-вторых, направленной на универсальные механизмы патогенеза заболевания, и, в третьих, адекватно комплексной [63]. Основными требованиями к организации работы скорой и неотложной медицинской помощи являются: полная доступность для населения в любое время суток; высокое качество оказания медицинской помощи; обеспечение быстрой госпитализации в медицинские учреждения в зависимости от профиля заболевания или повреждения. От рациональной организации зависит эффективность медицинской помощи в целом. Важнейшим условием проведения оценки качества медицинской помощи является наличие стандартов качества медицинской помощи. Исходя из общего определения понятия под термином “стандарт качества медицинской помощи” следует понимать нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения. 14 При проверке качества медицинской помощи часто используют стандарт качества. Основу стандарта качества медицинской помощи составляют три основных блока [64]. 1. Набор мероприятий, характеризующих объем обследования больного. 2. Набор параметров и мероприятий, характеризующих объем лечебнореабилитационных мер. 3. Набор параметров и критериев, характеризующих должное состояние больного при выписке. В подавляющем большинстве случаев, оказание медицинской помощи больному с экстренной патологией или неотложным состоянием основано на протоколах, стандартах или алгоритмах обследования и лечения. Так, в рамках стандартной схемы, принятой в Великобритании разработаны этапы оценки потребностей в медицинском лечении [65]: - Определение диагноза и необходимых услуг, предусмотренных для его лечения. - Разграничение категорий больных, предполагающих различные пакеты услуг (определение степени тяжести заболевания). - Определение тех, кто нуждается в квалифицированной помощи. - Оценка эффективности и экономичности альтернативных методов лечения. - Разработка доказательных моделей лечения. - Определение результативности и постановка целей В Великобритании, деятельность каждого больничного треста оценивается на основании ряда критериев, публикация результатов позволяет сравнивать больницы друг с другом. Национальная схема оценки деятельности больниц устанавливает показатели качества деятельности по шести основным измерениям: улучшению здоровья населения, справедливому доступу к услугам, предоставлению эффективной медицинской помощи, экономичности, опыту больных и их опекунов, результативности лечения. При этом осуществляются такие измерения, как, например, смертность в больнице в течение 30 дней после операции, смертность в больнице в течение 30 дней после оказания неотложной помощи в связи с переломом шейки бедра для лиц в возрасте от 65 лет, число случаев повторного приема в течение 4 недель после выписки [66]. Опыт Англии свидетельствует о том, насколько многочисленны проблемы, связанные с использованием качественных показателей деятельности [67]. Публикация этих показателей может способствовать улучшению клинической организационной деятельности; вместе с тем выполнение показателей изучено недостаточно. Во-вторых, интерпретация показателей часто вызывает споры; так, показатели для больниц в относительно бедных регионах, как правило, хуже, что наводит на мысль о необходимости делать скидки на более низкий уровень здоровья населения и на худшую обеспеченность средствами. В третьих, некоторые больницы начали по иному подходить к сбору данных, когда стало ясно, что сообщаемые ими показатели деятельности заметно отличаются от того, как они сами воспринимают свою работу. Выявились 15 также проблемы, связанные с сочетаемостью различных показателей, простотой измерений и доступностью данных. Наиболее проблематичными оказались случаи сочетания данных по родственным, но различным типам деятельности [68]. В 2000 г. Институт Медицины (Institute of Medicine, IOM) США, являющийся одним их негосударственных подразделений Национальной академии наук и проводящий научные исследования в интересах Конгресса США, опубликовал статью «Преодолевая пропасть. Новая система здравоохранения в 21 веке». Статья била тревогу по поводу возрастающего количества летальных исходов в стране по причине врачебных ошибок при постановке диагноза и назначении лечения и предлагала провести реинжиниринг национальной системы здравоохранения на основах системного и процессного подхода [69]. В Республике Казахстан, как и в большинстве стран мира, врачам, оказывающим медицинскую помощь, приходиться сталкиваться с разного рода проблемами: медицинскими, техническими, организационными, юридическими, финансовыми. Ургентные клиники, гарантируют получение неотложной помощи всем нуждающимся в ней лицам независимо от их возможности оплатить лечение. При этом врачи в приемном отделении при первичном осмотре больного сталкиваются с различными проблемами. Основной задачей является правильная постановка диагноза. Так, больным, доставленным с кардиологической патологией, необходимо провести дифференциальную диагностику гипертонической болезни, стенокардии, нарушения ритма сердца, острого инфаркта миокарда. После постановки диагноза необходимо определить степень тяжести состояния больного и определить показания для госпитализации. Даже в больницах индустриальных стран, по данным литературы встречаются больные, лечение которых могло бы эффективно осуществляться вне больничных стен. В зависимости от методов исследования и от состава изучаемой популяции доля необоснованно госпитализированных больных по отношению к общему числу стационарных больных оценивается по разному. По данным оксфордской группы Oxford Bed Study Instrument доля больных, необоснованно пользующихся услугами больниц, равна нулю [70], тогда как по данным группы Appropriateness Evaluation Protocol – 6% [71]. Используя специальную систему подсчетов, другая группа исследователей пришла к выводу, что по специальностям «терапия» и «уход за пожилыми людьми» доля случаев необоснованного приема в стационар составляет свыше 20% [72]. Исследование, осуществленное на итальянском материале с использованием модифицированного метода Appropriateness Evaluation Protocol, показало, что доля необоснованно принятых стационарных больных по ряду специальностей доходит до 27% [73]. В различных странах мира существуют различные модели оказания экстренной и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. За 16 рубежом СМП или «Ambulance» оказывается принципиально по другим правилам и представлена следующими моделями ее организации: 1. Англо-американская (включая Японию) – за редкими исключениями бригады сугубо парамедицинские; их задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара. 2. Европейская (включая Израиль) - модель предполагает наличие, как парамедицинских, так и врачебных бригад. Имеется два принципиальных подхода к оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе “scoop and run” (хватай и беги), когда время транспортировки в стационар менее 15 мин и “stay and treat” (стой и лечи), когда время транспортировки более 15 мин. Приведем несколько примеров организации работы СМП и «Ambulance». При стенокардии в России пациент обращается на СМП и к нему выезжает врачебная или фельдшерская бригада. В Германии – на усмотрение диспетчера к больному может выехать парамедицинская бригада, либо госитализация осуществляется на такси, а в США пациент со стенокардией доставляется в клинику всегда на такси. При внедрении парамедиков на уровне догоспитальной медицинской помощи в Казахстане необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачами отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями. В Израиле предоставление и оплата медицинских услуг осуществляется в рамках государственной программы обязательного медицинского страхования и гарантирует предоставление услуг здравоохранения для всех граждан страны и туристов, имеющих медицинскую страховку. Имеется четыре медицинских класса: Клалит, Леумит, Маккаби и Меухедет. Все они жестко контролируются государством. Вместе с тем, поставщики медицинских услуг, такие как больницы, диагностические центры, реабилитационные центры, врачи и т. д., могут принадлежать больничной кассе или государству, или частным компаниям. В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. Стационарозамещающая помощь - форма предоставления доврачебной, квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с медицинским наблюдением продолжительностью от четырех до восьми часов в течение дня [74]. С целью внедрения стационарозамещающей помощи в Республике Казахстан внедрены предельные объемы стационарной помощи [75]. С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [6,7,76]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только 17 таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам. Таким образом, при внедрении системы стационарозамещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении. В стационарном лечении нуждаются больные требующие оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи с круглосуточным наблюдением [77]. В странах Европы различаются три основные модели конфигурации больниц. В пятнадцати странах бывшего СССР число больниц значительно выше, чем во всех остальных странах; среди больниц есть как очень большие, так и мелкие. В двенадцати странах Центральной и Восточной Европы число больниц не столь велико, однако многие больницы весьма обширны (достаточно обычны больницы на 1000 коек и более). В пятнадцати странах Европейского союза число больниц, пропорционально населению, вдвое меньше, чем в странах Восточной Европы. В течение 1990 годов в странах бывшего СССР число больниц снизилось [78]. Что касается такого несколько менее проблематичного показателя, как больничные койки, то еще до 1980 г. в Западной Европе началось неуклонное снижение числа коек для лечения острых случаев. К 1980 г. число коек в социалистических странах Центральной и Восточной Европы было примерно на 20% выше, чем в странах Западной Европы. На протяжении 1980-х годов этот количественный уровень сохранялся, затем он начал падать. В настоящее время число коек в бывших социалистических странах примерно вдвое выше, чем в странах Западной Европы. В странах бывшего СССР ситуация выглядит иначе: в 1980 г. число коек было примерно вдвое больше, чем в странах Западной Европы, в течение 1980-х годов оно росло, а в 1990-х резко снизилось [78]. Подобная группировка по регионам помогает обобщить существующие тенденции; вместе с тем между отдельными странами также наблюдаются весьма существенные различия. Так, хотя во всех странах Европейского союза число коек снизилось, исходный (до начала снижения) уровень по отдельным странам варьировал в весьма широких пределах. В Германии число коек примерно вдвое превышает среднее значение по Европейскому союзу; несмотря на резкий спад, в Италии число коек для лечения острых случаев все еще вдвое выше, чем в Великобритании. Впрочем, вполне возможно, что современная Великобритания не обеспечена больничными койками в достаточной степени [78,79]. Снижение емкости больниц становится возможным благодаря переводу стационарных больных в отдельные учреждения по долгосрочному уходу, равно как и благодаря сокращению продолжительности пребывания в больнице для лечения острых случаев. Нельзя сказать, чтобы радикальное сокращение 18 больниц подходит для всех стран, ибо страны с рассредоточенным сельским населением — такие, как Норвегия, — могут нуждаться в большом числе мелких больниц [80]. В США больницы за последние два десятилетия претерпели весьма значительные преобразования, преимущественно благодаря слияниям небольших некоммерческих больниц, освобожденных от налогов [78,81]. С начала 1980-х годов усилившаяся (хотя и жестко регулируемая) конкуренция позволила снизить расходы и цены в больницах — преимущественно благодаря тому, что страховые фонды и организации здравоохранения направляли больных к более эффективно работающим поставщикам [82]. Процесс слияния больниц продолжался до конца 1990-х годов с интенсивностью около 250 слияний в год. Снижение очень высоких расходов на здравоохранение и больницы в США считается заслугой системы управляемой медицины; вместе с тем среди различных групп, в том числе среди больных и врачей, ныне развивается недовольство сложившейся ситуацией [78,83]. Таким образом, приемное отделение стационаров является связующим звеном между догоспитальным и госпитальными этапами лечения, проводит фильтрацию больных, нуждающихся в госпитализации. Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами. Имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями. Роль приемного отделения возрастает при внедрении системы стационарозамещающей терапии, когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении. 1.2 Оказание скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости Скорая медицинская помощь - система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебнопрофилактические учреждения. В нашей стране оказание этого вида медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности. Персонал станций скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь по месту вызова и в пути следования. Неотложные мероприятия, проводимые непосредственно на месте происшествия, включают оказание 19 первой помощи, мероприятия по профилактике шока, тромбоэмболий и других угрожающих жизни больного состояний и обеспечение безопасности его транспортировки в стационар. Для возможно более раннего оказания специализированной медпомощи непосредственно на месте происшествия и при транспортировке организованы специализированные бригады интенсивной терапии травматологические, кардиологические, психиатрические, токсикологические, педиатрические и др. Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине скорой помощи проводят переливание крови, остановку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностические исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности кровотечения и др.). Санитарный транспорт в соответствии с профилем бригады СМП оснащен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарственными средствами. Расширение объема и совершенствование медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке увеличили возможности госпитализации ранее нетранспортабельных больных, позволили уменьшить число осложнений и смертельных исходов во время транспортировки больных и пострадавших в стационары. Однако до сих пор отсутствует единство экспертов в определении понятия качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством и его обеспечения, существует проблема стандартов и индикаторов качества с учетом условий нашей страны [84]. Основную часть больных с экстренной патологией занимают больные с патологией сердечно-сосудистой системы, острой хирургической патологией и травмой. Принципы оказания скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией По данным различных авторов общая обращаемость за скорой медицинской помощью варьирует в широких пределах от 250 до 450 вызовов на 1000 населения в год [85]. При этом болезни системы кровообращения являются одной из ведущих причин вызова скорой медицинской помощи и составляют 60-70% от всех обращений. Наибольшее количество вызовов поступает по поводу гипертонической болезни и гипертонического криза. По данным Лазаревой Ю.В., проводившей анализ работы Киреевской станции скорой помощи, из 648 вызовов наиболее частыми причинами вызовов были: в 157 случаях вызова связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (24%), 87 вызовов хирургического профиля (13,5%). Среди сердечнососудистых заболеваний 6,4% обусловлены инфарктом миокарда, 16,6% стенокардией, 59,2% гипертонией, 17,8% нарушением ритма [86]. Наибольший удельный вес среди выездов в г. Калуге по поводу внезапных заболеваний и в г. Ступино составляют заболевания системы кровообращения (29,8%) и болезни органов пищеварения (11,5%). Среди всех выездов к 20 больным заболеваниями системы кровообращения 78,4% составляют выезды по поводу гипертонической болезни и хронической ишемической болезни сердца [23]. Дородных И.А. проведено клинико-экономическое обоснование обеспечения оказания экстренной медицинской помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами кардиологического профиля [87]. Согласно полученным данным, в структуре обращений за скорой медицинской помощью с 2005 по 2007 гг. в г.Смоленске превалировали вызовы по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (61%). В структуре сердечно-сосудистой патологии превалировал гипертонический криз (36,7% от числа кардиологических вызовов), 24,2% острый коронарный синдром, суммарно на долю внезапной коронарной смерти, стабильной стенокардии, прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда приходилось 11% от числа кардиологических вызовов). При анализе гендерных особенностей выявлено значительное преобладание женщин, что составило 81%, тогда как на долю мужской субпопуляции пришлось 19%. Изучена эффективность разных гипотензивных схем. Наиболее эффективной при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи установлена комбинация ИАПФ (эналаприл) с блокатором кальциевых каналов (нифедипин), достоверно снижающие систолическое давление на 35%, и диуретика (фуросемид), блокатора кальциевых каналов (нифедипин), бетаадреноблокатора (пропранолол), снижающие на 37%. Использование аэрозольных форм нитроглицерина, наряду с сублингвальными, не уступая по клинической эффективности внутривенной форме, фармакоэкономически было обосновано для коррекции ангинозного приступа при остром коронарном синдроме в 18% случаев, бета-блокатором (пропранололом) в 37% и блокатором кальциевых каналов (верапамилом) в 15%. На территории стран СНГ одним из самых высоких показателей смертности от болезней органов кровообращения занимает Казахстан (846,48 случая на 100 тыс. населения), уступая по этому показателю лишь Молдове (858,43 случая на 100 тыс. населения) [88,89]. Учитывая высокую смертность больных от инфаркта миокарда, данное заболевание отнесено к группе социально значимых заболеваний [90]. В 2006 году в лечебно профилактических организациях Казахстана зарегистрировано 9178,0 случая на 100 тыс. населения болезней системы кровообращения (в 2005 году 8593,1 случая). В городе Астане показатели заболеваемости сердечно-сосудистой патологией ниже общереспубликанских показателей. При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин смертности выявлено, что болезни системы кровообращения в 2006 году привели к летальному исходу в 533,1 случае на 100 тыс. населения (в 2005 году 535,5 случая). Сердечно – сосудистые заболевания атеросклеротического характера занимают одно из первых мест в структуре смертности населения всех стран, 21 включая Республику Казахстан [91,92,93]. По данным Американской Ассоциации Сердца ежегодно инфаркт миокарда развивается примерно у 1,5 млн. человек, при этом около трети заболевших умирает [94]. В Казахстане первичная заболеваемость сердечно-сосудистой системы выросла в перерасчете на 10 тысяч взрослого населения с 111,3 в 1992 году до 265,1 в 2002 году. Болезненность основными сердечно-сосудистыми заболеваниями также увеличилась с 711,4 в 1990 году до 1123,6 в 2002 году (на 10 тысяч населения). Наиболее распространенной патологией является артериальная гипертония, заболеваемость которой увеличилась с 13,7 в 1994 году до 70,6 в 2002 году (на 10 тысяч населения), болезненность увеличилась соответственно с 116,8 до 301,7. За этот период заболеваемость ишемической болезнью сердца без артериальной гипертонии выросла с 9,5 до 23,8; а в сочетании с артериальной гипертонией с 5,5 до 23,2; болезненность - с 82,7 до 184,6 и с 62,9 до 129,4 соответственно. На инвалидность ежегодно выходят около 43,9 на 10 тысяч взрослого населения. Смертность от болезней системы кровообращения также выросла с 429 в 1993 году до 511,1 в 2002 году (на 100 тысяч населения), составляя 50,3% от всех причин смертности; более половины из них приходится на ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию [95]. Особенно тревожным фактом представляется факт «омоложения» инфаркта миокарда. Весьма серьезны и экономические проблемы. По опубликованным в 1996г. данным, ущерб от КБС в США составляет свыше 60 млрд. долларов в год, причем около половины этой суммы приходится на острый инфаркт миокарда [96]. Общая численность кардиологических больных в нашей стране в 2006г. составила 1,3 млн. человек, или около 8% населения; коронарная болезнь сердца составляет 39% от всех сердечно – сосудистых заболеваний, при этом 0,7% приходится на инфаркт миокарда. По данным ВОЗ в США, Великобритании, Германии, Франции смертность от болезней системы кровообращения в 2004г. составила 4,5 – 5,5%. По прогнозу ученых к 2020 году во всем мире сердечно – сосудистые заболевания вытеснят инфекционные как ведущую причину смерти и инвалидности. При этом в структуре смертности коронарная болезнь сердца займет первое место. Сжимающий, давящий иногда жгучий характер боли, локализация боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку или лопатку, длительностью от 2-5 минут до суток, связь с физическим или нервным напряжением, наличие эффекта от сосудорасширяющих препаратов свидетельствуют о патологии сердца [97]. Боли за грудиной могут быть симптомом различных заболеваний. Таких, как приступ стенокардии, инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, плеврит, заболевания пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, межреберная невралгия, спондилез и др. Наиболее опасным является приступ загрудинной боли, обусловленный инфарктом миокарда. При появлении боли в области сердца, необходимо вызвать бригаду скорой помощи по телефону 103. По возможности самим измерить АД, подсчет 22 пульса. Всем больным должен быть создан покой. При типичном приступе стенокардии (сжимающая, жгучая боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в руки, шею, спину нитрокор (нитроглицерин) 1 таб. под язык; при отсутствии эффекта – повторить через 5 мин дважды. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, составляют значительную часть всех больных, обратившихся за скорой медицинской помощью в связи с развитием у них гипертонических кризов. Гипертонические кризы, в свою очередь, часто осложняются поражением органов мишеней. Все осложненные формы гипертонических кризов обязательно должны быть госпитализированы [98]. В ходе проведенного Б.К.Искаковой с соавторами анализа качества ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, выявлен низкий уровень обследования: Эхокардиограмма проводится всего у 11,2% больных [99]. Бригада скорой медицинской помощи при подозрении на инфаркт миокарда проводить ЭКГ, контроль АД, подсчет пульса, аускультацию сердца и легких, определение тяжести состояния больного. В приемном покое должны быть выполнены следующие главные задачи: 1. коррекция витальных функций, стабилизация состояния больного; 2. предупреждение развития грозных осложнений; 3. проведение начальных диагностических исследований; 4. проведение начальной терапии. Короткий физикальный анализ включает в себя: общий осмотр, пальпацию югулярной вены, аускультацию легких, исключение инсульта, определение пульса, наличие или отсутствие системной гипоперфузии. Далее следует проведение дифференциальной диагностики STEMI со следующими кардиоваскулярными патологиями: диссекцией аорты, пульмонарной эмболией, напряженным пневмотораксом, разрывом пищевода с медиастинитом, перфорацией язвы желудка. Анализ ЭКГ с 12 отведений должен быть проведен в течение 10 мин. от момента поступления больного в приемный покой. При подозрении на инфаркт правого желудочка необходимо снятие ЭКГ с правых отведений. Должны быть проведены следующие лабораторные исследования: сывороточные биомаркеры инфаркта миокарда (тропонины, МВ-КФК); полный общий анализ крови; активированное парциальное тромбопластиновое время; электролиты; креатинин; глюкоза; полный липидный профиль; сатурация. Терапия включает в себя: нитроглицерин сублингвально и внутривенно, морфина сульфат, аспирин и оральные В-блокаторы. В ведении больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) наиболее важно соблюдение сроков доставки больного до лаборатории катетеризации сердца с целью проведения экстренной реваскуляризации. Время от момента доставки больного на машине скорой помощи в приемный покой и до его доставки в лабораторию катетеризации сердца – time “door-to-balloon” - не должно превышать 90 мин. 23 В качестве индикаторов оценки качества оказания специализированной помощи кардиологическим больным используются следующие показатели: случаи внутрибольничной инфекции, расхождения основного и паталогоанатомического диагнозов, общее количество обоснованных жалоб, летальность от острого инфаркта миокарда в первые трое суток, показатель выполненных тромболизисов, доля проведенных ангиографий у больных ишемической болезнью сердца [100]. Принципы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным с острой хирургической патологией брюшной полости На долю вызовов скорой медицинской помощи больным в связи с заболеванием органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта приходится 5,7% от числа обращений всего населения города при этом уровень обращаемости за скорой медицинской помощью больных пожилого возраста в четыре раза превышает аналогичный показатель для остального взрослого населения города. В последнее время обращаемость населения города Астаны за скорой и неотложной медицинской помощью при острой хирургической патологии имеет тенденцию к увеличению. Так, за период с 2007 по 2009 г.г. обращаемость увеличилась на 2,7% и в 2009 году составила 12,1% от общей обращаемости населения за СМП [101]. «Острый живот» - собирательный термин, под которым понимают острое воспаление брюшинного покрова. Больные с острым животом в обязательном порядке госпитализируются в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств на этапах диагностики «острого живота» недопустимо. К данной категории относятся такие нозологические формы как перитонит, острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, острый холецистит, непроходимость кишечника, острый панкреатит [102]. По данным Лазаревой Ю.В., 13,5% общего количества вызовов скорой медицинской помощи обусловлены хирургической патологией [86]. Анализ вызовов хирургического профиля показал, что 25,3% из них обусловлены мочекаменной болезнью, почечной коликой, 25,3% острым холециститом и 4,6% желчнокаменной болезнью, печеночной коликой, 21,8% острым панкреатитом, 12,6% острым аппендицитом. В 2006 году в лечебно профилактических организациях Казахстана болезни органов пищеварения встречаются в 8489,5 случаев на 100 тыс. (в 2005 году 8421,2). В городе Астане показатели заболеваемости и смертности при патологии пищеварительной системы ниже общереспубликанских показателей [90,91]. При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин выявлено, что болезни органов пищеварения в 2006 году приводили к летальному исходу в 48,1 случае на 100 тыс. населения (в 2005 году 49,4случая). Согласно статистическим данным станции скорой и неотложной медицинской помощи города Астаны, значительное количество вызовов скорой 24 медицинской помощи от больных поступает по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта (острого и хронического гастрита, колита, язве желудка и 12-перстной кишки, аппендицита, кишечной непроходимости и грыж), что составляет более половины всех вызовов (52,3%). Заболевания печени и желчных путей (обострение хронического гепатита и желче-каменной болезни, приступов острого и хронического холецистита) составляют 22,4% вызовов, острые и хронические панкреатиты - 11,6%, другие заболевания 2,7%. Среди больных, госпитализированных в стационары хирургического профиля, наибольшее количество больных было с диагнозом острый аппендицит (49,1%), острый холецистит (18,1%), острый панкреатит (10,7%), желудочно-кишечные кровотечения (5,8%), острая кишечная непроходимость (4,3%), ущемленная грыжа (4,2%) и прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (2,8%). При оказании помощи больным в приемном отделении стационара, встречаются различные сложности. Трудности своевременного распознавания нарушений целостности внутренних органов, выбор оптимальной хирургической тактики продолжают волновать даже опытных хирургов. Остается высокой и послеоперационная летальность [103]. Для оказания помощи больным с острой хирургической патологией в зависимости от диагноза необходимо своевременно определить абсолютные или относительные показания для выполнения оперативного вмешательства. Своевременная диагностика и эффективное лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непростая задача. При поздней госпитализации больных с уже имеющимися осложнениями эти заболевания сопровождаются высокой летальностью [104]. Постановке правильного диагноза помогают: клиническое мышление врача, лабораторная диагностика, биохимическая диагностика, использование рентгенологических методов, ультразвуковое исследование, функциональная диагностика, инструментальные методы исследования [105]. Принципы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным с травмой В Республике Казахстан в течении последних лет наблюдается тенденция неуклонного роста (на 9,6%) травматизма. Самые высокие показатели травматизма отмечены в Карагандинской и Западно-Казахстанской областях. Среди всех непроизводственных травм, первое место занимают травмы верхних и нижних конечностей (61%), на втором месте находятся травмы головы (16%), на третьем – грудной клетки (9%) [106]. По данным С.Т. Сейдуманова (2009), в Республике Казахстан в последнее десятилетие отмечается замедление темпов роста смертности, постепенно меняется структура смертности с увеличением доли смертности от несчастных случаев. Замедление темпов роста, но не стабилизация и, тем более, не улучшение [107]. 25 В лечебно профилактических организациях Казахстана травмы в 2006 году составили 3813,4 случая на 100 тыс. населения (в 2005 году 4136,5 случая) [88,89]. При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин смертности выявлено, что травмы привели к летальному исходу в 150,2 случаев на 100 тыс. населения (в 2005 году 147,9 случаев). В связи с ростом численности населения города Астаны выросло число дорожно-транспортных происшествий [108]. Интенсивный рост транспортного и производственного травматизма, а также возросшее число природных и техногенных катастроф существенно изменили структуру механических повреждений. В последние годы значительную часть составляют тяжелые сочетанные травмы, в которых разделить лечение повреждений опорнодвигательного аппарата и внутренних органов практически невозможно [109,110,111]. К тому же, специфической особенностью повреждений различных локализаций при политравме является синдром взаимного отягощения, который обусловлен синергическим взаимодействием патогенетических механизмов, связанных с повреждением органов и систем, относящихся к разным анатомическим областям, множеством источников кровотечения и очагов деструкции тканей [112,113,114]. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них, остается высокой, составляя по данным разных авторов от 20 до 60% [109,110,114,115]. Чтобы создать действенную систему лечения пациентов с политравмой необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему преемственности при оказании медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и при поступлении больного в стационар [116]. При бессистемном подходе к пациенту с политравмой можно столкнуться с ситуацией, когда при поступлении пациента в приемное отделение без сознания с множественными повреждениями, травматолог автоматически начинает лечить скелетную травму, хирург занимается травмой груди и живота, а в результате больной погибает из-за проблем с дыханием, вызванными тяжелой черепно-мозговой травмой [110,111]. Систему ATLS® (Advanced trauma life support) разработал в 1978 году Dr. Jim Styner. С 1980 года система внедрена Американской хирургической коллегией в подготовку врачей всех специальностей. В настоящее время более 1 млн. докторов в 50 странах мира (США, страны ЕС, ЮАР, Австралия, Новая Зеландия и другие) прошли обучение и сертификацию ATLS®. Очевидно, что внедрение данной системы в Казахстане позволит существенно сократить летальность при политравме. На кафедре хирургических болезней №2 с курсом урологии Карагандинского государственного медицинского университета, в настоящее время проводится подготовка методического материала для последующего внедрения протоколов ATLS® [117]. 26 Система ATLS® основана на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни травм к менее опасным [118]. Основополагающим правилом оказания помощи, согласно протоколам ATLS® является правило «Золотого часа», то есть последовательное оказание помощи по единому протоколу с первой помощи непосредственно на месте происшествия до специализированной хирургической помощи в стационаре [116]. В результате уменьшается шанс гибели пациента из-за того, что врач начав лечение с менее опасных для его жизни поражений, не успел устранить последствия более опасных повреждений. Основные принципы ATLS® [111,116,118,119]: 1. Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни. 2. Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз, не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям. 3. Отсутсвие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения политравмы. 4. Реанимационные мероприятия проводятся параллельно клинической оценке. 5. При всех видах политравмы обязательная первичная серия рентгенологических исследований (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям): шейный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза. Первичный осмотр, больных с политравмой, производится по правилам «ABCDE». A – (air way open) восстановление проводимости верхних дыхательных путей. Необходимо установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником, оценить адекватность проходимости дыхательных путей, проверить дыхательные пути на предмет обструкции и инородного тела, проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти. Действия: Наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе, очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом), установить назальный или оротрахеальный воздуховод, установить окончательную защиту дыхательных путей (назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия), исключить возможный ожог дыхательных путей. В – (breathe for victum) искусственная вентиляция легких и контроль за оксигенацией крови. Необходимо установить параметры вентиляции осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки. Перкуссия и аускультация грудной клетки. Действия: вентиляция легких мешком аппарата или через лицевую маску, подача 100% кислорода, декомпрессия напряженного пневмоторакса, дренирование массивного гемоторакса, наладить капнографию и пульсоксиметрию. С – (circulation hiz blood and hemmorrage control) контроль за гемодинамическими показателями и остановка кровотечений. Необходимо исключить наличие источника наружного кровотечения, оценить цвет кожных 27 покровов, определить пульс, артериальное давление, провести аускультацию сердечных тонов, поиск других возможных источников кровотечения, предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды. D – (neurological Disability) оценка неврологического статуса. Необходимо определить уровень сознания, размер зрачков, фотореакцию, очаговую мозговую симптоматику. E – (exposure/environment/excretion) детальный осмотр больного. Необходимо полностью осмотреть пациента, предотвратить гипотермию, провести декомпрессию желудка зондом, установить катетер Фоллея, провести общий анализ мочи и мониторинг диуреза). В качестве индикаторов оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе используются: соблюдение протоколов диагностики и лечения, показатель расхождения диагнозов со стационарами, показатель госпитализации, показатель повторных вызовов (по вине медицинского персонала), качество оформления и ведения медицинской документации и обоснованность вызовов на себя [120,121]. Многие авторы считают, что в настоящее время в странах бывшего СССР разрабатываются и обсуждаются стратегия и тактика совершенствования работы медицинских учреждений в четырех направлениях: улучшение состояния здоровья населения, повышение качества и оперативности оказания медицинской помощи, более рациональное использование имеющихся ресурсов, обеспечение широкого доступа населения к современным средствам диагностики и лечения [122]. Таким образом, острая коронарная патология, острая хирургическая патология травмы и политравмы являются актуальной проблемой современной медицины и имеют тенденцию к постоянному росту, как по показателям заболеваемости, так и по показателям смертности. Качество и своевременность оказания специализированной помощи таким больным во многом зависят от организации работы приемного отделения ургентных клиник. Совершенствование работы приемных отделений должно улучшить показатели качества оказания специализированной медицинской помощи. Оценку качества оказания медицинских услуг можно произвести путем внутренней и внешней экспертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие численные меры, то есть индикаторы [123]. Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным, с целью оптимизации их работы и созданию алгоритмов оказания медицинской помощи. 28 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ численность населения (тыс. человек) 2.1 Общая характеристика проведенного исследования В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Работа основана на ретроспективном и проспепктивном анализе. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи и количество пролеченных случаев в лечебно-профилактических учреждениях города Астаны за период с 2004 по 2009г.г. Прирост чиленности населения города рассчитан на основе данных демографического ежегодника города Астаны за 2005 и 2009 г.г. [11] (рисунок 1). годы 574,4 639,3 529,3 502 602,7 440,2 550,4 493,1 510,5 326,9 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рисунок 1 – Прирост численности города Астаны за период с 1999 по 2009 г.г. После переноса в 1997 году столицы Республики Казахстан, отмечается постоянный прирост численности населения города Астаны. Согласно демографическому ежегоднику население города Астаны в 2009 году по сравнению с показателями 2005 года увеличилось на 20,8%. При этом темп прироста населения постоянно повышается: если за 2005 года население города выросло на 3,9%, за 2006 год на 4,4%, за 2008 год на 4,9%, то за 2008 год население города увеличилось на 6,1% (р<0,05). Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской помощи на основании статистической обработки программы «АДИС» ГККП «Городской станции скорой медицинской помощи» г.Астаны. Автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу городской станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. Проанализированы следующие показатели: общее количество вызовов, количество больных доставленных в стационар, количество госпитализированных больных из числа доставленных, процент 29 госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по группам заболеваний. Проведен анализ количества пролеченных больных в клиниках города Астаны за период с 2002 по 2009 г.г. на основании данных эпидемиологической службы Управления государственного санитарно-эпидемиологического надзора по г. Астане. В исследуемые годы 1-ая городская больница и Научноисследовательский институт травматологии и ортопедии оказывали медицинскую помощь, в основном больным с экстренной патологией. Для сравнения проанализирована динамика количества пролеченных больных в Национальном научном медицинском центре, оказывающем плановую медицинскую помощь. Также проведен анализ количества пролеченных случаев в Больнице скорой медицинской помощи г. Актобе, численность населения которого оставалась относительно стабильной в исследуемые годы. Проведен проспективный анализ эффективности организации работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Областная Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе. Изучено время пребывания больного в приемном отделении больницы. Данный показатель рассчитан с момента обращения больного в приемное отделение до момента госпитализации больного в специализированное учреждение, либо до момента установления диагноза и отказа в госпитализации. Исследование основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой 30 хирургической патологией органов брюшной полости – 37,5±3,7%, травматологических больных – 29,2±3,5%. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1. Таблица 1 – Распределение исследуемых больных в зависимости от установленного диагноза. Нозологическая форма ИБС. Инфаркт миокарда ИБС. Нестабильная стенокардия Аритмии. Острая ишемическая болезнь сердца (острый коронарный синдром) Хроническая ишемическая болезнь сердца Острый аппендицит Острый панкреатит Острый холецистит Желудочно-кишечное кровотечение Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга Перелом плечевой кости Перелом костей предплечья Перелом бедренной кости Перелом костей голени Всего: Количество больных Абс. % 13 7,7±2,1 17 10,1±2,3 6 3,6±1,4 12 7,1±2,0 8 18 13 14 9 9 4,8±1,6 10,7±2,4 7,7±2,1 8,3±2,1 5,4±1,7 5,4±1,7 23 4 5 9 8 168 13,7±2,7 2,4±1,2 3,0±1,3 5,4±1,7 4,8±1,6 100% В группе кардиологических больных наибольшее количество госпитализировано с диагнозом Ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия. В группе больных с острой хирургической патологией брюшной полости – с диагнозом острый аппендицит, в группе травматологических больных – с закрытой черепно-мозговой травмой, сотрясением головного мозга. Проводился хронометраж времени, проведенного больным с момента обращения больного в приемное отделения до момента установления диагноза (госпитализации больного в стационар или отказе в госпитализации). Общее количество времени, проведенного больным в приемном отделении, было разделено на отдельные диагностические манипуляции. Время осмотра профильным специалистом учитывает время, с момента обращения больного в приемное отделение до момента начала осмотра больным профильным врачом. Время затраченное на каждую манипуляцию было рассчитано с момента отправки больного на исследование и до получения результата исследования. 31 Исследовано количество повторного обращения больных, с последующей госпитализацией. В исследование включены пациенты, которым при первичном обращении отказ был необоснованным, время между первичным и повторным обращением не превышал 3 суток. В период 2008-2010 г.г. в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» из 25510 обратившихся пациентов в 37 случаях имело место повторное обращение больных. Показатель повторного обращения составил 14,5 случаев на 10 000 обращений. Проанализировано соответствие повторного диагноза с первоначальным диагнозом, причины отказа в госпитализации при первичном обращении больных. Первоначальный диагноз установлен со слов больных, а также записям обследования и осмотра больных. В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в специализированном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Проведен анализ 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов. Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в ФАО ЖГМК «Центральную дорожную больницу» г.Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения. Таблица 2 – Распределение опрошенных больных по группам. Группы больных 1 группа (не выявлено патологии). 2 группа (имеется неэкстренная патология, нуждаются в амбулаторном лечении). 3 группа (госпитализированные больные с экстренной патологией) Количество Абс. число % 26 8,6±1,6 102 33,6±2,7 176 57,9±2,8 Все респонденты были разделены на 3 группы: 1 группа – это люди, у которых при обследовании в приемном отделении не выявлено острой патологии и, соответственно, отпущенные домой. 2 группа – это пациенты без экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в амбулаторию по месту жительства. 3 группу составили больные с острой патологией, которые были госпитализированы в стационар (таблица 2). Анкета состояла из 13 вопросов, включающие вопросы возраста больного, пути поступления в клинику, удовлетворенность работой скорой помощи и организацией работы приемного отделения. Все респонденты заполняли анкету анонимно, самостоятельно, без присутствия медицинского персонала. 32 2.2 Статистический анализ полученных результатов Полученные данные обработали методам вариационной статистики. Использовали компьютерный пакет “Statistica”, с применением описательной статистики, корреляции, двухвыборочного t–теста с одинаковыми и различными дисперсиями. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение и ошибку репрезентативности (m) и медиану. Для анализа непараметрических данных применяли математическое преобразование значений, и затем использовали параметрические методы дисперсионного анализа. Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1 n2) по критерию Стьюдента, где t=M1-M2:√ m1-m2 (1) Различия в изучаемых совокупностях имеются при р<0,05 При альтернативном варьировании изучаемого признака ошибку средней величины определяли по формуле: m= ±√ p (100-p):n, (2) где р - процент наличия признака. При р>0,05 (t<2) разница между средними считалась незначительной, случайной, а при р<0,05 (t>2) - достоверной, с вероятностью более 0,95. Корреляционные зависимости оценивали с помощью параметрического критерия Пирсона. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции (r). 33 3 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ КЛИНИК ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 3.1 Динамика количества обращений больных с экстренной патологией в клиники города за период с 2004-2009 г.г. В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи за период с 2004 по 2009г.г. Численность населения города Астаны в 2009 году по сравнению с показателями 2004 года увеличилась на 25,2%. При этом темп прироста населения постоянно повышается: если за 2005 года население города выросло на 3,9%, за 2006 год на 4,4%, за 2008 год на 4,9%, то за 2008 год население города увеличилось на 6,1% (р<0,05). Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. Проанализированы следующие показатели: Общее количество вызовов, количество больных доставленных в стационар, количество госпитализированных больных из числа доставленных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по группам заболеваний. В исследование включены нозологические формы, связанные с экстренной коронарной патологией, экстренной патологией брюшной полости, основные нозологические формы травм (рисунок 2). Для сравнения приведена динамика количества родов, вызовов, когда у пациента не выявлено никакой патологии (практически здоров) и общего количества вызовов. Полученные данные представлены в таблице 3. 4063,4 4039,3 3861,2 Количество вызовов 3724,2 2671,3 2638,2 3730,2 3704,7 2758,7 2849,1 2321,7 1795,9 1825,4 1301,5 2004 1425,7 2005 Острая коронарная патология 1404,3 2006 1554,5 1543,7 2007 2008 Острая хирургическая патология брюшной полости 2009 Травма Рисунок 2 – Динамика количества вызовов бригад скорой помощи в зависимости от профиля вызовов (на 100 тыс. населения). 34 Таблица 3 – Динамика количества вызовов на 100 тыс. населения по г.Астане по нозологическим формам Нозологическая форма Сердечная астма Гипертонический криз Нарушение ритма сердца Гипертензия Нестабильная стенокардия Стенокардия Инфаркт миокарда Хроническая ишемическая болезнь сердца Кровотечение из ЖКТ Язва желудка Непроходим. кишечника Аппендицит Ущемленная грыжа Желчекамен болезнь Холецистит Панкреатит ЗЧМТ сотрясение головного мозга Открытая травма груди Перелом ребер Открытая травма живота Травма плеча Травма предплечья Перелом бедренной кости Перелом костей голени Здоров Роды нормальные Всего 2004 г. Абс. % 100 60,1 100 16,5 100 1,8 100 2899,7 100 209,0 100 334,0 100 114,0 2005 г. Абс. % 138,1 80,1 92,9 14,7 411,1 7,0 118,3 3307,6 103,7 209,0 79,4 255,6 89,7 98,6 2006 г. Абс. % 113,7 63,4 58,3 8,9 166,7 2,7 119,1 3204,2 99,7 193,3 80,2 248,4 74,7 79,0 2007 г. Абс. % 101,0 54,0 142,9 20,9 588,9 9,2 116,8 3011,0 128,5 238,7 79,5 235,9 98,3 99,6 2008 г. Абс. % 67,8 34,5 173,8 24,2 30,5 2044,4 121,9 2994,2 132,9 235,3 76,8 217,2 90,4 87,3 2009 г. Абс. % 5,9 2,8 166,7 21,9 89,0 6322,2 131,4 3042,9 159,0 265,3 90,8 242,1 112,5 102,5 82,3 5,1 141,2 60,9 558,9 27,8 128,3 232,1 147,1 100 100 100 100 100 100 100 100 100 66,7 5,7 144,7 57,6 599,3 29,7 101,8 267,1 219,7 84,0 115,4 106,2 98,1 111,2 110,6 82,3 119,3 154,9 61,2 2,7 138,1 57,6 606,6 30,0 101,4 246,4 221,5 80,2 57,7 105,4 101,9 117,0 116,2 85,2 114,4 162,3 35,5 17,8 127,8 68,1 702,6 34,3 112,3 249,1 242,5 48,6 392,3 101,8 125,7 141,5 138,7 98,5 120,8 185,5 107,0 32,7 128,8 62,1 714,9 36,2 88,9 239,9 240,3 153,6 757,7 107,6 120,3 151,0 153,5 81,8 122,0 192,8 296,9 33,3 132,5 61,2 892,5 34,3 77,6 396,8 197,2 451,9 819,2 117,5 125,7 200,0 154,2 75,7 214,1 167,9 858,4 36,8 121,4 25,1 181,8 1275,4 28,8 143,6 108,3 634,7 28601,0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 952,2 34,2 115,4 27,2 174,9 1163,2 26,5 144,5 147,0 729,6 29032,7 115,0 96,3 98,5 112,5 99,8 94,6 95,2 104,4 140,7 119,2 105,2 1079,0 32,2 124,6 36,3 151,5 1181,9 23,8 129,4 195,1 889,2 29389,0 135,5 94,1 110,6 156,3 89,9 99,9 89,1 97,1 194,2 151,0 110,8 1283,6 38,8 123,3 34,6 147,8 1061,3 23,5 136,1 188,5 1047,7 30855,7 168,3 118,6 114,2 155,5 91,5 93,6 91,8 106,7 195,8 185,7 121,4 1156,0 31,2 114,7 25,6 124,6 712,6 36,3 120,8 171,2 1387,3 31223,8 159,0 100,0 111,5 120,3 80,9 66,0 149,0 99,3 186,6 258,1 128,9 1066,8 23,5 129,2 25,7 111,1 252,3 53,7 133,7 197,6 1595,5 34260,3 155,6 79,8 133,2 128,1 76,5 24,8 233,3 116,6 228,4 314,8 150,0 35 Как видно из представленных данных рисунка 2 и таблицы 3, общее количество вызовов бригад скорой помощи с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 50%, с 146 тыс. до 219 тыс. (р<0,05). Темп прироста обращаемости за скорой медицинской помощью опережает темпы прироста численности населения города. Так, численность населения города за этот период увеличилось только на 25%. Среди общего количества вызовов бригад скорой медицинской помощи, количество вызовов, связанных с острой коронарной патологией увеличилось на 36,9% (с 18977 до 25977), связанных с острой хирургической патологией брюшной полости на 75,6% (с 6644 до 11670). В то же время отмечается уменьшение количества вызовов, связанных с травмой, так вызова по поводу открытой травмы грудной клетки уменьшились на 20,2%, перелома костей плечевого пояса на 23,5%, перелома костей предплечья на 75,2%. В последние два года отмечается увеличение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу перелома бедренной кости на 133%, по сравнению с показателем 2004 года. Следует обратить внимание, на значительное увеличение количества вызовов бригад скорой помощи, связанных с нормальными родами, так в 2009 году по сравнению с 2004 годом количество таких вызовов увеличилось на 314,8% (с 3420 до 10200). Также следует обратить внимание на вызова скорой помощи, когда пациент в результате осмотра является практически здоровым. Если в 2004 году таких вызовов было 553, то в 2009 году количество аналогичных вызовов увеличилось на 228,4% до 1263 (р<0,05). Таким образом, в структуре вызовов бригад скорой помощи по г. Астане имеет место увеличение количества вызовов, которое опережает темпы прироста численности населения города. Имеет место изменение структуры вызовов бригад скорой помощи. Так, отмечается снижение количества травм, за последние 5 лет на 15,8%. Значительное увеличение количества вызовов по поводу острой хирургической патологии брюшной полости на 75,6%. Повышение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу коронарной патологии увеличилось на 36,9%, что сопоставимо с увеличением численности населения города. В последующие годы по нашему мнению следует ожидать увеличения темпов прироста кардиологических заболеваний. Изменения демографических показателей города Астаны привели не только к общему увеличению количества жителей, но и снижению показателя «средний возраст жителя» до 31,3 лет в 1999 году. В последующие годы отмечается постепенное увеличение данного показателя до 32,6 лет в 2005 году и 34,2 лет в 2009 году. Вместе с этим, в последние годы отмечается постоянное увеличение количества жителей города старше 60 лет с 8,37% в 2005 году до 9,77% в 2009 году (рисунок 3). Таким образом, следует ожидать увеличения обращаемости больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в основном проявляются в пожилом и старческом возрасте. 36 34,2 9,77% 32,6 8,37% 31,3 7,51% 1999 год 2005 год 2009 год 1999 год Средний возраст 2009 год 2005 год Количество жителей старше 60 лет Рисунок 3 – Средний возраст жителей города Астаны и количество жителей старше 60 лет. Количество доставленных больных Значительное увеличение количества вызовов привели к увеличению нагрузки на бригады скорой медицинской помощи. Следующим этапом, проведен анализ количества больных доставленных в стационар (рисунок 4 и таблица 4) и госпитализированных в стационар (таблица 5). 1332,3 1334,1 1182,3 937,1 856,4 730 675,4 242 2004 1012 1117,3 1011,1 951,4 216,5 1154,1 224,2 2005 Острая коронарная патология 2006 357,3 296,3 262,5 2007 2008 Острая хирургическая патология брюшной полости 2009 Травма Рисунок 4 – Количество больных доставленных бригадами скорой помощи в стационары. Как видно из представленных данных рисунка 4 и таблицы 4, количество больных, доставленных в стационары города, увеличилось значительно. Больных с острой коронарной патологией на 206,7%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 195,1%, с травмой на 196,0% (р<0,05). 37 Таблица 4 – Количество больных доставленных бригадой скорой помощи в стационары г. Астаны на 100 тыс. населения 2004 Нозологическая форма Сердечная астма Гипертонический криз Нарушение ритма сердца Гипертензия Нестабильная стенокардия Стенокардия Инфаркт миокарда Хроническая ишемическая болезнь сердца Кровотечение из ЖКТ Язва желудка Непроходим. кишечника Аппендицит Ущемленная грыжа Желчекамен болезнь Холецистит Панкреатит ЗЧМТ сотрясение головного мозга Открытая травма груди Перелом ребер Открытая травма живота Травма плеча Травма предплечья Перелом бедренной кости Перелом костей голени Всего 2005 2006 2007 2008 2009 Абс. 2,2 0,2 0,2 50,0 98,7 6,5 54,7 % 100 100 100 100 100 100 100 Абс. 1,7 0,6 0,2 65,9 109,0 5,1 56,1 % 81,8 300,0 100,0 136,9 114,5 81,8 106,5 Абс. 1,1 0,4 0,2 69,9 95,4 5,6 47,1 % 54,5 200,0 100,0 151,0 104,2 93,9 92,8 Абс. 2,1 0,5 0,7 70,9 130,2 4,5 50,5 % 109,1 300,0 400,0 159,6 148,4 78,8 103,9 Абс. 1,0 2,8 5,8 86,3 136,4 8,0 50,3 % 54,5 1700,0 3500,0 203,9 163,1 145,5 108,6 Абс. 0,9 2,7 20,8 90,6 152,7 13,5 49,0 % 54,5 1700,0 13300,0 227,1 193,7 260,6 112,2 4,1 2,2 93,2 48,4 511,7 22,9 28,8 92,5 56,8 100 100 100 100 100 100 100 100 100 3,4 2,6 101,8 43,3 552,8 24,2 21,0 116,9 88,8 85,7 127,3 113,2 92,7 112,0 109,4 75,5 131,1 162,1 4,5 0,7 97,0 47,1 579,9 26,2 23,6 128,6 107,9 119,0 36,4 112,2 104,9 122,2 123,1 88,4 150,0 204,8 3,1 14,8 89,7 56,4 659,8 29,8 31,0 154,1 146,8 85,7 772,7 108,2 131,2 145,1 146,2 121,1 187,5 290,7 5,8 25,4 88,3 49,8 649,2 28,9 35,8 136,9 139,9 166,7 1390,9 111,8 121,5 149,8 148,7 146,9 174,8 290,7 27,2 26,4 83,8 44,0 804,9 24,7 40,4 149,9 160,0 828,6 1536,4 112,6 113,8 197,0 135,0 175,5 203,0 352,8 421,2 27,0 40,9 21,0 39,4 51,3 14,9 59,7 5191,4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 470,4 23,8 47,2 24,2 43,3 49,7 17,0 54,4 5657,8 115,8 91,3 119,6 119,6 113,9 100,4 118,4 94,4 113,0 660,2 24,2 56,7 28,9 38,7 54,9 16,7 56,9 6005,5 169,0 96,4 149,3 148,6 106,0 115,3 121,1 102,6 124,7 1005,0 31,5 57,8 28,9 45,3 77,6 16,2 70,0 7964,1 268,5 131,2 158,9 155,1 129,4 170,2 122,4 131,8 172,6 870,3 23,4 50,3 21,2 25,6 53,3 26,5 46,8 7500,2 244,0 102,2 145,0 119,6 76,6 122,5 210,5 92,5 170,6 802,8 17,4 51,9 18,9 25,8 25,5 34,6 35,2 8129,7 238,7 80,4 158,9 113,1 82,1 62,2 290,8 73,8 196,1 38 При сопоставлении количества больных доставленных в стационары к общему количеству вызовов получены следующие данные. В 2004 году из общего количества вызовов 18,2% больных были доставлены в стационары, в 2009 году этот показатель составил 23,7%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой коронарной патологии 5,8% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 8,8%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости 65,8% больных были доставлены в стационары города, в 2009 году этот показатель составил 73,1%. В 2004 году из общего количества вызовов бригад скорой помощи по поводу травмы 25,3% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 56,4%. Анализируя полученные данные, пришли к заключению, что ежегодно отмечается увеличение нагрузки на работу бригад скорой помощи. Больные с острой коронарной патологией, в большинстве случаев не нуждаются в стационарном лечении, только в 5-10% случаев больные нуждаются в осмотре профильного специалиста в стационаре. Наиболее часто вызова скорой помощи обоснованы по поводу острой хирургической патологии брюшной полости (до 73,1%). При травмах нуждаются в стационарном лечении до 23,7% больных, вызвавших скорую помощь, в то время как ¾ больных могут быть осмотрены в поликлинике по месту жительства. В то же время врачи скорой помощи все чаще доставляют больных в стационары и все реже переправляют на амбулаторнополиклиническую помощь. Одним из ведущих индикаторов оценки качества оказания скорой медицинской помощи является показатель госпитализации – это соотношение доставленных пострадавших и больных бригадами скорой помощи в профильные стационары и госпитализированные на стационарное лечение (таблица 5). В 2004 году процент госпитализации в среднем составлял 67,4%, в динамике наблюдается снижение процента госпитализации до 53,3% в 2009 году. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев – диагноз снят, в 37,4% случаев – диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными. При распределении больных по нозологическим формам, выявлено, что наиболее низкий процент госпитализации при острой патологии органов брюшной полости (рисунок 5, 6). Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости наиболее низкий процент госпитализации при нозологической форме – острый панкреатит. Для врачей скорой помощи острый панкреатит устанавливается, скорее всего, как «рабочий диагноз», при болевом синдроме в верхнем этаже брюшной полости неясного генеза. Наиболее высокий процент госпитализации при ущемленных грыжах – патологии визуальной локализации. 39 Таблица 5 – Показатели госпитализации больных, доставленных скорой помощью на 100 тыс. населения Нозологическая форма Сердечная астма Гипертонический криз Нарушение ритма сердца Гипертензия Нестабильная стенокардия Стенокардия Инфаркт миокарда Хроническая ишемическая болезнь сердца Кровотечение из ЖКТ Язва желудка Непроходим. кишечника Аппендицит Ущемленная грыжа Желчекамен болезнь Холецистит Панкреатит ЗЧМТ сотрясение головного мозга Открытая травма груди Перелом ребер Открытая травма живота Травма плеча Травма предплечья Перелом бедренной кости Перелом костей голени Всего Абс. 1,6 0,2 0,0 31,0 60,1 4,3 48,4 2004 % госп 72,3 100,0 0,0 62,0 60,9 66,7 90,5 Абс. 1,7 0,6 0,0 47,6 65,9 2,8 49,1 2005 % госп 100,0 100,0 0,0 72,2 60,5 55,6 84,3 Абс. 0,5 0,4 0,0 48,5 61,4 2,7 43,2 2006 % госп 50,0 100,0 0,0 69,4 64,4 48,4 93,5 Абс. 1,2 0,0 0,2 45,6 76,1 3,1 43,2 2007 % госп 58,3 0,0 33,3 64,4 58,4 69,2 78,2 Абс. 0,3 2,0 2,2 50,1 68,9 4,5 41,3 2008 % госп 33,3 70,6 41,0 58,1 50,5 56,3 79,5 Абс. 0,6 2,0 11,4 50,2 82,7 7,2 33,8 2009 % госп 66,7 76,5 61,1 55,4 54,2 53,5 85,5 2,4 1,0 48,0 22,1 246,2 13,7 13,9 53,3 21,0 57,1 55,0 51,5 45,8 48,1 59,8 48,3 57,6 36,9 2,5 1,5 59,5 19,6 269,4 14,2 14,4 73,7 45,3 72,2 75,0 58,4 45,4 48,7 58,6 68,5 63,0 51,1 2,5 0,2 52,9 24,7 287,1 15,3 14,7 74,7 52,3 56,0 100,0 54,5 52,5 49,5 58,3 62,3 58,1 48,5 2,4 6,4 55,5 27,5 303,3 16,0 18,1 80,8 66,7 77,8 61,2 61,9 48,8 46,0 53,8 58,4 52,4 45,4 4,1 13,3 51,4 20,7 298,3 17,1 22,4 72,2 63,7 71,4 61,1 60,1 41,7 46,0 59,2 62,5 50,6 44,8 16,4 13,5 35,8 15,5 292,8 12,4 21,9 59,4 55,8 60,3 63,4 46,2 35,2 36,4 50,0 54,3 40,3 34,9 245,1 19,4 30,8 17,2 34,7 43,7 11,9 50,1 3499,5 58,2 71,7 75,1 82,2 88,1 85,1 80,3 83,9 67,4 269,2 17,9 37,4 19,8 38,9 37,2 14,2 47,2 3980,7 57,2 75,4 79,2 82,0 90,0 74,9 83,3 86,8 70,4 274,7 14,0 34,5 14,9 31,1 30,7 12,4 45,6 3828,3 41,6 57,9 60,9 51,6 80,3 56,0 73,9 80,2 63,8 347,0 16,7 24,0 21,8 29,4 29,8 10,3 53,3 4611,1 34,5 53,0 41,6 75,3 65,0 38,3 63,4 76,1 57,9 305,8 14,1 21,9 15,3 16,3 21,6 18,3 31,0 4302,3 35,1 60,3 43,6 71,9 63,6 47,5 68,8 66,3 57,4 268,7 9,4 18,3 12,0 13,3 12,4 23,0 21,6 4333,3 33,5 54,1 35,2 63,6 50,9 43,8 66,5 61,3 53,3 Примечание: Процент госпитализации расчитан как отношение числа госпитализированных больных к числу доставленных больных. 40 Количество госпитализированных больных 574,3 498 452,9 482 559,2 532,2 521,8 507,1 457,8 378,7 444,2 419,2 204,4 170,2 147,9 2004 159,3 2005 Острая коронарная патология 173,4 171,8 2006 2007 2008 2009 Острая хирургическая патология брюшной полости Травма Рисунок 5 – Количество больных доставленных бригадой скорой помощи и госпитализированных в стационар (количество случаев на 100 тыс.населения). Как видно из представленной диаграммы, за последние 5 лет, количество госпитализированных больных с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%. 85 80 % госпитализации 75 70,4 67,4 70 63,8 65 57,9 60 57,4 53,3 55 50 45 40 2004 2005 Острая коронарная патология 2006 2007 2009 годы 2008 Острая патология брюшной полости Травма Рисунок 6 – Процент госпитализации больных с травмой, с острой коронарной патологией и острой хирургической патологией органов брюшной полости Всего Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,88,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году – 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена – поликлиническо-амбулаторной службы. При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно. Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа. Для оценки обоснованности вызовов бригад скорой помощи населением города нами проведен расчет соотношения количества госпитализированных больных на количество вызовов бригад скорой помощи в зависимости от профиля вызовов. Полученные данные представлены на рисунке 7. 40 37,2 37 36,2 34,9 35 32,2 30 27,8 25 18,7 18,3 20 16,6 17 15 21,1 19,1 13,7 12,2 15 13 13,8 12,6 10 5 4,2 4 4,6 4,1 5 4,6 0 2004 2005 Острая коронарная патология 2006 2007 2008 Острая патология брюшной полости 2009 Травма годы Всего Рисунок 7 – Отношение количества госпитализированных больных на количество вызовов скорой помощи (%). 42 Как видно из представленной диаграммы, не более 5% вызовов бригад скорой помощи по поводу острой коронарной патологии нуждаются в стационарном лечении. 95% вызовов могут быть осмотрены профильным специалистом, обследованы и назначено лечение в амбулаторных условиях. При острой хирургической патологии органов брюшной полости от 27,8% до 37,2% больных вызвавших скорую помощь нуждаются в стационарном лечении. Проведен анализ доставленных скорой помощью и госпитализированных в стационары города больных с экстренной патологией. В г. Астане, больные с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией органов брюшной полости и травмой, нуждающиеся в оказании стационарной скорой и неотложной медицинской помощи госпитализированы в 1-ую городскую больницу (1 ГБ), железнодорожную больницу (ЖДБ), Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (НИИТО), Национальный научный медицинский центр (ННМЦ) и центральную клиническую региональную больницу (ЦРКБ). Если общее количество госпитализированных больных увеличилось на 55,1%, то количество больных с вышеуказанной патологией увеличилось на 93,2%. Количество больных другого профиля увеличилось не столь значительно (детские болезни, инфекционные болезни, кожно-венерические заболевания, туберкулез и др.). Количество больных, доставленных скорой помощью, и госпитализированных в клиники города представлено на рисунке 8. 450 1 гор больн ЦРКБ ЖДБ НИИТО ННМЦ Всего 400 Количество больных 350 300 250 200 150 100 50 0 годы 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рисунок 8 – Количество госпитализированных больных в клиники города, доставленных скорой помощью (показатель 2004 года принят за 100%). 43 С 2004 года в железнодорожной больнице отмечается снижение количества госпитализированных больных, которое увеличилось только в 2009 году. Данный факт объясняется тем, что с 2006 по 2008 г.г. в данном лечебно-профилактическом учреждении проводился капитальный ремонт здания и прием и лечение больных было ограничено. Значительное увеличение в ННМЦ мотивируется тем, что прием экстренных больных в данное лечебное учреждение был единичным, в основном клиника оказывала помощь плановым больным. Только в последние годы данный стационар стал принимать больных с экстренной коронарной патологией. Таким образом, общее количество обращений за скорой медицинской помощью с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 50%, с 146 тыс. до 219 тыс. Количество госпитализированных больных с экстренной патологией увеличилось на 55,1% (с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%). Темп прироста обращаемости за скорой медицинской помощью опережает темпы прироста численности населения города (рисунок 9). 43,3 46,1 35,0 39,8 38,3 51,9 56,6 60,1 286,0 290,3 81,3 79,6 293,9 Госпитиализировано 43,0 75,0 Доставлено в стационар 308,6 312,2 342,6 Количество вызовов СМП на 10 тыс. населения 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рисунок 9 – Количество обращений населения города Астаны за скорой медицинской помощью, количество доставленных и госпитализивроанных в стационары города (на 10 тыс. населения). Нагрузка на работу приемного отделения в большей степени зависит от поступления экстренных больных, которые требуют проведения неотложных мероприятий по обследованию и купированию неотложных состояний. В то же время следует обратить внимание, что если количество доставленных скорой помощью и госпитализированных в стационар больных увеличилось 44 на 55,1%, то общее количество пролеченных в стационарах больных увеличилось еще в большей степени (рисунок 10). 200, 0 1 гор больница 180, 0 ННМЦ 160, 0 НИИТО 140, 0 население г. Астаны 120, 0 население г.Актобе 100, 0 БСМП Актобе 80, 0 60, 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рисунок 10 – Динамика численности населения г.Астана и г.Актобе и количества пролеченных в больницах двух городов за период с 2004 по 2009 г.г. Как видно из представленной диаграммы население города Астаны увеличилось на 25,2%, в то время как численность населения города Актобе оставалась стабильной (около 400 тыс человек). Количество пролеченнных больных в 1-ой городской больнице г.Астаны увеличилось на 83,8% с 12291 больного в 2004 году до 22590 больных в 2009 году; в ННМЦ на 65,7% (с 6009 до 9956 пролеченных случаев в год); в НИИТО на 55,4% (с 5625 пролеченных случаев в 2004 году до 8743 случаев в 2009 году) (р<0,05). Количество же больных, получивших стационарное лечение в Больнице скорой помощи г.Актобе в исследуемые годы носило волнообразный характер и в 2009 году снизилось на 16,2%, по сравнению с аналогичным показателем 2004 года). Анализируя полученные данные, пришли к следующему заключению. В городе Астане отмечается увеличение обращений населения города за скорой и неотложной медицинской помощью, об этом свидетельствует увеличение вызовов бригад скорой помощи и количества пролеченных больных в 1-ой городской больнице и Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. В то же время отмечается централизация больных в столицу. Об этом свидетельствует относительное снижение количества пролеченных больных в больнице скорой помощи г.Актобе и увеличение количества пролеченных больных в Национальном научном медицинском центре, который оказывает, в основном медицинскую помощь плановым больным. 45 Вышеуказанный факт свидетельствует о повышении авторитета столичных клиник города Астаны и развитии внутреннего медицинского туризма. 3.2 Показатели работы приемного отделения «Больницы скорой медицинской помощи» за период 2004-2009 г.г. На показатели работы приемных отделений ургентных клиник города Астаны в последнее десятилетие оказывают ряд факторов: изменение численности населения города, открытие новых лечебно-профилактических учреждений, централизация больных из регионов в столицу и др. Определить тенденции изменения показателей в работе приемных отделений в данной ситуации проблематично. Для оценки динамики нагрузки на приемное отделение ургентной клиники нами изучены показатели работы Больницы скорой медицинской помощи г. Актобе, численность населения которого оставалась относительно стабильной в исследуемые годы. Больница оказывает основную экстренную медицинскую помощь больным города Актобе и тяжелым больным из районов. Приемное отделение ГККП «Больница скорой медицинской помощи» расположено на первом этаже основного здания, занимает весь первый этаж левого крыла. Приемный покой имеет поточную систему, для ходячих и каталочных больных. В приемном отделении имеются следующие комнаты: приемная, смотровая комната с 3 кабинетами для осмотра больных (6 кушеток), гинекологический кабинет, экспресс-лаборатория, ванная комната, ординаторская. При приемном отделении находятся стоматологический и травматологический пункты, перевязочный кабинет, рентгенологический кабинет, аптека. Приемное отделение оснащено аппаратом ЭКГ. Штаты приемного отделения в исследуемые годы оставались стабильными (таблица 6). Таблица 6 – Штаты приемного отделения ГККП «БСМП» г. Актобе Должность Врачи Заведующий отделением (врач травматолог) Травматологи Дежурные терапевты Дежурные стоматологи Уролог Хирург ЛОР врач Врач психиатр Эндокринолог Ставки 1,0 3,5 4,5 3,0 0,5 1,0 0,5 0,5 1,0 46 Должность Ставки Средний медицинский персонал Старшая медицинская сестра Медицинские сестры травм пункта Медсестры приемного отделения Младший медицинский персонал Сестра-хозяйка Дежурные санитарки травм пункта Дежурные санитарки приемного отделения 1,0 4,5 10,5 1,0 4,0 9,0 За приемным отделением закреплены внешние консультанты: фтизиатр, дерматолог, психиатр, торакальный хирург, детский хирург, инфекционист, онколог, детский невропатолог. В приемное отделение БСМП за 2009 год обратилось 36030 больных, из них госпитализировано 18007 (50%). Доставлено бригадой скорой помощи 33428 больных, самообращение 2602 больных. Госпитализировано жителей города Актобе 13814 (76,7%), из других городов области 810 больных (4,5%), жителей села 3241 больной (18%), иногородних 142 (0,8%). Динамика обращений больных в приемное отделение БСМП г.Актобе представлены на рисунке 11 и в таблице 7. Количество обратившихся за медицинской помощью в Больницу скорой медицинской помощи в исследуемые годы носит волнообразный характер, амплитуда колебаний не превышает 10%. Количество больных, госпитализированных на стационарное лечение также в исследуемые годы оставалось относительно стабильным (амплитуда колебаний не превышает 15%). годы Обратилось 2009 9007,5 2008 9301,8 2007 9402,5 2006 2005 2004 Госпитализировано 4501,8 4963,0 4371,8 8583,5 8137,3 5417,5 4339,0 9268,5 5370,3 количество больных Рисунок 11 – Количество больных обратившихся в приемное отделение и госпитализированных в стационар (на 100 тыс. населения). 47 Таблица 7 – Количество госпитализированных больных в БСМП г.Актобе г.Актобе Годы 2005 2006 2007 2008 2009 12032 (69,3%) 17237 (79,5%) 16799 (96,1%) 16257 (81,9%) 13814 (76,7%) Другие города области 815 (4,7%) 550 (2,5%) 149 (0,9%) 909 (4,6%) 810 (4,5%) Сельские жители Иногородние 4289 (24,7%) 3654 (16,9%) 519 (3,0%) 2430 (12,2%) 3241 (18,0%) 220 (1,3%) 229 (1,1%) 20 (0,1%) 256 (1,3%) 142 (0,8%) Всего 17356 21670 17487 19852 18007 Таким образом, количество больных обратившихся за медицинской помощью (нагрузка на приемное отделение) изменяется незначительно в населенном пункте, численность которого оставалась стабильной в исследуемые годы. Значительного увеличения числа госпитализаций нет, то есть заболеваемость остается на относительно стабильном уровне. Увеличение обращений и госпитализаций в клиники г.Астаны связаны с увеличением численности населения города и централизацией больных из регионов. Как видно из представленной таблицы 7, в исследуемый период количество пролеченных больных в БСМП носило волнообразный характер, без определенной тенденции к уменьшению или увеличению. Количество пролеченных больных из города, сельской местности и иногородних также статистически значимо не отличалось. Динамика количества пролеченных больных в зависимости от профиля отделения представлено на рисунке 12. 48 2006 2008 2009 количество больных 2004 Кардиология Нейрохирургия Трав матология Хирургия Терапия Другие отделения Рисунок 12 – Количество пролеченных больных в отделениях БСМП г.Актобе. Как видно из представленной диаграммы, количество больных в отделении нейрохирургии и травматологии уменьшилось (на 29,0% и 31,1% соответственно). В отделении кардиологии отмечается недостоверное увеличение на 9%. Проведен анализ деятельности травматологического пункта БСМП г.Актобе. Количество обращений представлено на рисунке 13. 3500 3227 2740,3 количество больных 3000 2844,8 2679 2500 2681 2195,5 2000 1500 1000 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. годы Рисунок 13 – Количество обращений в травматологический пункт БСМП (на 100 тыс. населения). 49 Причины обращений людей в травматологический пункт представлена в таблице 8. Таблица 8 – Причина обращений в травматологический пункт Причина обращения Закрытые переломы Открытые переломы Вывихи Ушибы Ожоги Отморожения Инородные тела Амбулаторные операции Наложено гипсовых повязок Произведено блокад Произведено пункций Укусы животных Репонирование отломков 2004 2102 199 233 3077 135 2 44 1715 2005 2792 279 208 4173 161 4 101 2634 2006 1984 179 208 4599 185 37 62 1789 2007 2268 207 245 5472 132 26 63 2414 2008 1892 152 144 4283 139 20 65 1964 2009 2109 146 167 4309 173 16 70 1576 % +0,3* -26,6* -28,3* +40,0* +28,1* +700,0* +59,1* -8,1* 1155 1793 1070 1520 1527 1204 +4,2* 675 89 1063 123 56 675 108 781 98 680 29 460 -95,7* +416,9* 0 263 0 406 435 337 423 332 355 237 379 212 -12,9** -19,4* Примечания: * Относительный показатель 2009 года по отношению к аналогичному показателю 2004 года; ** - по отношению к показателю 2006 года В 2005 году, по сравнению с аналогичным показателем 2004 года, увеличилось количество обращений в травматологический пункт, почти на 40%, в последующие годы этот показатель стабилизировался на значения 11 тыс.±300 обращений в год. Первое место среди закрытых переломов занимают переломы лучевой кости в типичном месте, в основном, это разгибательные переломы по типу Колеса, в 50-75% случаев они сочетались с отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Незначительное количество больных обращались со сгибательными переломами по типу Смита. По количеству обращений больные с переломами лодыжек занимают второе место, затем следуют переломы предплечья, переломы нижних конечностей, ребер. Среди вывихов наиболее часто обращались пострадавшие с вывихами плеча 50-60%, в основном мужчины. Среди бытовых травм основную массу повреждений составили ушибы мягких тканей различной локализации, раны инородные тела (иголки, крючки, шило и т.д.). В структуре травмы - больные с политравмами (при повреждении различных анатомо-физиологических областей: головы, области живота, опорно-двигательного аппарата, вызванная воздействием одного вида энергии) составили 4-5%. Ведущей причиной политравмы является 50 несчастный случай связанный с транспортом (60-70%), в меньшей степени обусловлены промышленным травматизмом. Анализируя полученные данные, пришли к заключению, что в последние годы увеличилось количество отморожений, что в большей степени связано с погодными условиями. Увеличилось количество легких повреждений (ушибы, ожоги, инородные тела). В то же время отмечается снижение количества открытых переломов на 26,6% и вывихов на 28,3%. Таким образом, в последние годы отмечается изменение структуры травматизма с уменьшением тяжелых травм, приводящих к отрытым переломам и вывихам и увеличением отморожений, что объясняется более суровыми погодными условиями в последние годы. Количество травматологических больных госпитализированных в стационар представлено в таблице 9. Таблица 9 – Количество госпитализированных травматологических больных (на 100 тыс. населения) Отделение Травматологическое Нейрохирургическое Хирургическое 2004 201,8 272,3 9,8 9,3 2005 291,8 271,8 12,8 11,8 2006 216,8 266,0 20,8 7,0 2007 195,0 257,3 13,8 5,3 2008 196,8 261,3 14,5 5,0 в стационары 2009 182,0 228,0 8,0 3,8 %* -9,8 -16,3 -17,9 -59,5 Реанимационное Примечание: *Относительный показатель 2009 года по отношению к аналогичному показателю 2004 года Данные таблицы также свидетельствуют, что в последние годы отмечается снижение тяжести полученных травм. Так, количество травматологических больных, госпитализированных в отделение реанимации снизилось на 59,5%, в отделение нейрохирургии на 16,3%, в отделение травматологии на 9,8%. Таким образом, анализируя полученные данные, пришли к заключению, что в динамике отмечается снижение количества травм. Увеличение количества обращений с отморожениями носит сезонный характер и в большей степени зависит от температуры в зимний период. Количество стационарных больных кардиологического, хирургического, терапевтического профиля в г.Актобе статистически значимо не изменилось. Это свидетельствует о том, что увеличение обращений в городе Астане зависит от численности населения города. Данное заключение позволяет прогнозировать динамику увеличения обращаемости больных в клиники г.Астаны. Тот факт, что темп прироста обращений в ЛПУ г. Астаны опережает темпы прироста численности населения города свидетельствует о повышающемся авторитете столичных клиник. В последующие годы, особенно с внедрением Национальной Системы Здравоохранения, когда больные имеют право выбора клиники, следует ожидать увеличения медицинской миграции в г. Астане. Так же следует обратить внимание, что в 51 последние годы в г.Астане отмечается постепенное увеличение среднего возраста жителя и увеличение процента жителей старше 60 лет. Это приведет к увеличению заболеваемости, характерной для пожилого и старческого возраста (сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и другие). Увеличивающаяся нагрузка на лечебно-профилактические учреждения города, возрастающий авторитет столичных клиник требуют повышения качества оказания медицинской помощи в г.Астане. Основную нагрузку по установлению диагноза и определении показаний к госпитализации в стационар несет приемное отделение. Как показало исследование, только 50% обратившихся в приемное отделение больных нуждаются в стационарном лечении. Таким образом, врачу приемного отделения в кратчайшие сроки необходимо установить диагноз и определить степень нарушения органов и систем. С этой целью, в Республике Казахстан, также как и в большинстве стран мира, внедрены Протокола диагностики и лечения больных. 3.3 Стандарты диагностики больных с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой При обращении больного за медицинской помощью в приемное отделение больницы, в первую очередь больной должен быть осмотрен профильным специалистом. В основном, терапевты, хирурги, травматологи или другие профильные специалисты дежурят в профильном отделении, и при необходимости, осматривают поступающих больных в приемном отделении. В самом приемном отделении дежурит фельдшер, в редких случаях врач терапевт, который решает, в зависимости от жалоб больного, в осмотре какого специалиста нуждается больной в первую очередь, определяя тем самым профиль заболевания. Профильный специалист, осмотрев больного, определив клинические проявления заболевания, назначает план обследования, на основе которого будет установлен диагноз. При необходимости проводится осмотр смежными специалистами. На сегодняшний день существуют Протокола диагностики и лечения больных, в зависимости от нозологической формы. Больные с острой коронарной патологией в приемном отделении осматриваются врачом кардиологом, им определяют общий анализ крови, коагулограмму, время свертываемости крови и длительность кровотечения, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение ферментов), снимают электрокардиограмму. Показаниями для госпитализации являются: острый инфаркт миокарда, подозрение на инфаркт миокарда, приступ нестабильной стенокардии, злокачественная артериальная гипертензия. 52 Короткий физикальный анализ включает в себя: общий осмотр, пальпацию югулярной вены, аускультацию легких, исключение инсульта, определение пульса, наличие или отсутствие системной гиперфузии. Необходимо проведение дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда от: диссекции аорты, пульмонарной эмболии, напряженного пневмоторакса, разрыва пищевода с медиастинитом, перфорации язвы желудка. Анализ ЭКГ с 12 отведений должен быть проведен в течение 10 минут от момента поступления больного в приемное отделение. Больному должно быть произведено эхокардиография (УЗИ сердца). При подозрении на инфаркт правого желудочка необходимо снятие ЭКГ с правых отведений. Должны быть проведены следующие лабораторные исследования: - сывороточные биомаркеры инфаркта миокарда (лактатдигидрогеназа, тропонины, МВ-КФК); - полный общий анализ крови; - подсчет лейкоцитарной формулы; - общий анализ мочи; - коагулограмма; - активированное парциальное тромбопластиновое время; - электролиты крови (калия и натрия); - креатинин; - глюкоза крови; - определение уровня АсАТ; - полный липидный профиль; - сатурация крови; - определение С- реактивного белка; - проба Реберга; - определение времени свертываемости капиллярной крови. Терапия включает в себя: нитроглицерин сублингвально и внутривенно, морфина сульфат, аспирин и оральные β-блокаторы. При поступлении больных со стенокардией напряжения и с артериальной гипертензией, осложненной сердечной недостаточностью основными диагностическими исследованиями являются: - общий анализ крови (6 параметров); - общий анализ мочи; - коагулограмма; - определение АлАТ и АсАТ в крови; - определение калия и натрия в крови; - определение общих липидов; - электрокардиограмма; - эхокардиография (УЗИ сердца); - определение уровня глюкозы в крови; - определение креатинина крови; - осмотр глазного дна. 53 Дополнительные диагностические исследования, которые могут быть проведены: - УЗИ почек и надпочечников; -ультразвуковая доплерография; - компьютерная томография; - проба Реберга; - определение общего белка и белковых фракций в крови; - определение белка в моче (качественная проба); - консультация невропатолога. Таким образом, при поступлении больных с острой коронарной патологией всем больным обязательно проводится общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, электрокардиограмма. Проведение данных диагностических мероприятий не зависит от того, будет больной госпитализирован или нет. Остальные диагностические процедуры зависят от степени тяжести больного, могут быть проведены после госпитализации больного и зависят от технического оснащения приемного отделения и лабораторий стационара. Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости после осмотра хирургом назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень билирубина, диастазы, АсАТ, АлАТ, креатинин, общий белок, глюкоза), коагулограмму, определение времени свертываемости капиллярной крови, электрокардиограмму, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование малого таза и осмотр гинеколога у женщин, при необходимости фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости. При поступлении больного с аппендицитом обследование включает проведение следующих процедур: - общий анализ крови (6 параметров); - общий анализ мочи; - определение времени свертываемости капиллярной крови; - определение группы крови и резус фактора; - электрокардиограмма; - коагулограмма; - определение креатинина; - определение общего белка; - определение АлАТ и АсАТ; - определение общего билирубина; - исследование кала на яйца глист; - микрореакция; Дополнительным диагностическим исследованием может быть проведено определение уровня глюкозы в крови. Основные диагностические исследования при поступлении больного с желчнокаменной болезнью, согласно протоколам диагностики и лечения заболеваний, включают в себя: 54 - общий анализ крови (6 параметров); - общий анализ мочи; - определение глюкозы; - определение времени свертываемости капиллярной крови; - определение группы крови и резус фактора; - электрокардиограмма; - флюорография; - микрореакция; - анализ мочи по Нечипоренко; - анализ мочи по Зимницкому; - коагулограмма; - определение креатинина; - определение общего белка; - определение белковых фракций; - определение АлАТ и АсАТ; - определение общего билирубина; - определение электролитов (калия и натрия); - тимоловая проба; - проба Реберга; - определение амилазы; - УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Дополнительно могут быть проведены компьютерная томография или магниторезонансная томография. При поступлении больных с острым панкреатитом проводится следующим объем диагностического исследования: - общий анализ крови (6 параметров); - общий анализ мочи; - определение глюкозы; - определение времени свертываемости капиллярной крови; - определение группы крови и резус фактора; - электрокардиограмма; - микрореакция; - исследование крови на ВИЧ; - определение креатинина; - определение общего белка; - определение общего билирубина; - определение электролитов (калия и натрия); - эзофагогастродуоденоскопия диагностическая; - определение амилазы; - УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; - ирригоскопия, ирригография; - компьютерная томография. Основные диагностические исследования при поступлении больного с кишечной непроходимостью включают в себя: - общий анализ крови (6 параметров); 55 - общий анализ мочи; - определение глюкозы; - определение времени свертываемости капиллярной крови; - определение группы крови и резус фактора; - электрокардиограмма; - микрореакция; - определение креатинина; - определение общего белка; - определение электролитов (калия и натрия); - исследование крови на ВИЧ; - УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; - рентгеноскопия и рентгенография обзорная органов брюшной полости. Дополнительно больному может быть проведена компьютерная томография, в том числе с контрастированием. Таким образом, больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости в обязательном порядке проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Травматологическим больным после осмотра врача травматолога назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование. Основные диагностические исследования при сотрясении головного мозга включают в себя: - общий анализ крови (6 параметров); - общий анализ мочи; - определение общего белка; - определение электролитов крови (калия и натрия); - электрокардиограмма; - рентгенография черепа в 2-х проекциях; - УЗИ головного мозга (нейросонография); - консультация офтальмолога; - компьютерная томография; - флюорография. Дополнительно могут проведены: - определение глюкозы крови; - определение общего билирубина; - реоэнцефалография; - консультация отоларинголога; - консультация терапевта; - тест на содержание алкоголя в крови; - консультация хирурга. При поступлении больных с переломом костей конечностей основными диагностическими исследованиями являются: - общий анализ крови (6 параметров); - общий анализ мочи; 56 - рентгенография поврежденной конечности; - исследование кала на яйца глистов; - реакция Вассермана; - определение глюкозы; - определение времени свертываемости капиллярной крови; - электрокардиограмма; - определение общего билирубина; - определение креатинина; - определение общего белка; - определение мочевины; - консультация терапевта. Всем обратившимся травматологическим больным необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови. Проанализировав перечень диагностических исследований, мы пришли к заключению, что в зависимости от профиля заболеваний есть определенный перечень диагностических исследований, который должен быть проведен не зависимо от нозологической формы заболевания. Результаты данных исследований позволяют интерпретировать клиническую картину заболевания, установить диагноз, степень тяжести поражения, решить вопрос необходимости госпитализации и выработать тактику ведения больного. 57 4 ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ Проведен проспективный анализ эффективности организации работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе. 4.1 Время пребывания больного в приемном отделении Одним из факторов, на основании которого можно судить об организации работы приемного отделения, является время пребывания больного в приемном отделении. Так, у больных с острой коронарной патологией, необходимо в кратчайшие сроки установить диагноз, для раннего начала специального лечения. По литературным данным, время от момента доставки больного на машине скорой помощи в приемное отделение больницы и до его доставки в лабораторию катетеризации – time “door-toballoon” у больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) не должно превышать 90 мин. Время пребывания больного в приемном отделении больницы рассчитано с момента обращения больного в приемное отделение до момента госпитализации больного в специализированное учреждение, либо до момента установления диагноза и отказа в госпитализации. Проводился хронометраж времени, проведенного больным с момента обращения больного в приемное отделения до момента установления диагноза (госпитализации больного в стационар или отказе в госпитализации). Общее количество времени, проведенного больным в приемном отделении, было разделено на отдельные диагностические манипуляции. Время осмотра профильным специалистом учитывает время, с момента обращения больного в приемное отделение до момента окончания 58 осмотра больного профильным врачом. Время затраченное на каждую манипуляцию было рассчитано с момента отправки больного на исследование и до получения результата исследования. Исследование основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости – 37,5±3,7%, травматологических больных – 29,2±3,5%. Больным с острой коронарной патологией (56 больных) после осмотра профильного специалиста проводили ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови. В среднем время до прихода врача терапевта или кардиолога и, соответственно, осмотра больного составляет 9,8±2,3 мин. Осмотр больного проводился в течение от 12 до 35 мин., в среднем 18±5,7 мин. Время, затраченное на проведение исследований представлено в таблице 10. Таблица 10 – Время, затраченное на проведение обследования больных с острой коронарной патологией в приемном отделении Наименование исследования Время до прихода врача-кардиолога Осмотр врача - кардиолога Электрокардиограмма Забор крови из вены Общий анализ крови (6 показателей) Биохимический анализ крови Сдача анализа мочи Общий анализ мочи Время (M±m) 9,8±2,3 мин 18±5,7 мин 6,5±2,4 мин 1,5±1 мин 17,1±3,5 мин 21±2,5 мин 3,7±2 мин 13±2,8 мин Как видно из представленной таблицы, основное время затрачивается на осмотр профильным специалистом, проведение анализов крови. Суммируя время, затраченное на проведение процедур, получилось, что больные с острой коронарной патологией проводят в приемном отделении не менее 25 минут. Следует отметить, что в течение этих 25 минут больному начинают давать нитроглицерин и обезболивающие. Среднее время, полученное при хронометрировании больных с острой коронарной патологией, составило 27±2,8 мин (р<0,05), что сопоставимо с полученными данными. Следует также отметить, что время, затраченное на проведение каждого исследования в отдельности и общего времени в целом, в разных клиниках 59 при приеме больных с острой коронарной патологией, статистически значимо не отличалось. Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости (63 больных) после осмотра профильного специалиста проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови (определение уровня диастазы крови и билирубина), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У женщин детородного возраста проводили также ультразвуковое исследование органов малого таза и осмотр гинеколога. При необходимости проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое исследование, осмотр смежных специалистов. В среднем время до прихода врача хирурга составило 18,5±3,5 мин. Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста (по сравнению с острой коронарной патологией и травмой), наибольшее у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. То есть, больные ждут осмотра хирурга от 10 до 25 минут. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 23 мин., в среднем 13±5,1 мин. Время, затраченное на проведение исследований представлено в таблице 11. Таблица 11 – Время, затраченное на проведение обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости Наименование исследования Время до прихода врача-хирурга Осмотр больного врачом - хирургом Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Забор крови из вены Общий анализ крови (6 показателей) Биохимический анализ крови Сдача анализа мочи Общий анализ мочи Обзорная рентгенография брюшной полости Обзорная рентгенография грудной клетки Эндоскопическое исследование Консультация смежных специалистов Время (M±m) 18,5±3,5 мин 13,1±5,1 мин 12,6±2,9 мин 1,5±1 мин 17,1±3,5 мин 21±2,5 мин 3,7±2,0 мин 13±2,8 мин 11,8±4,3 мин 10,8±2,4 мин 19,4±3,1 мин 18,4±2,7 мин Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости проводят в приемном отделении не менее 40 минут. При проведении хронометрирования большинство больных (58,7±6,2%) провели в приемном отделении более 1 часа. Время, затраченное на проведение каждого исследования в отдельности и общего времени в целом, в разных 60 клиниках при приеме больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости статистически значимо не отличалось. 49 травматологическим больным после осмотра травматолога проводили рентгенологическое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови. При необходимости проводили осмотр смежных специалистов. Больные ждут осмотра травматологом от 10 до 25 минут, в среднем время до прихода врача травматолога составило 12,4±4,8 мин. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 31 мин., в среднем 18,4±9,2 мин. Время, затраченное на проведение исследований представлено в таблице 12. Таблица 12 – Время, затраченное на проведение обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости Наименование исследования Время до прихода врача-травматолога Осмотр больного врачом - травматологом Забор крови из вены Общий анализ крови (6 показателей) Биохимический анализ крови Сдача анализа мочи Общий анализ мочи Рентгенологическое исследование Консультация смежных специалистов Время (M±m) 12,4±4,8 мин 18,4±9,2 мин 1,5±1 мин 17,1±3,5 мин 21±2,5 мин 3,7±2,0 мин 13±2,8 мин 14,2±3,9 мин 18,4±2,7 мин Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста отличается в разных клиниках, в зависимости от наличия травматологического пункта при больнице. Так, в БСМП г.Актобе и в ЦДБ г. Астаны, при приемном отделении имеется травматологический пункт, в котором постоянно дежурят врачи-травматологи, соответственно, время до осмотра больного врачом травматологом в этих клиниках составляет не более 5 минут, в среднем 2,1±1,6 мин. В Центральной региональной клинической больнице г. Астаны, поступивших травматологических больных осматривает дежурный врач отделения, соответственно, время до прихода врача составляет более 10 минут, в среднем 17,2±5,3 мин. (р<0,05). Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что травматологические больные проводят в приемном отделении не менее 40 минут, при этом, основное время затрачивается на осмотр специалиста и оказание первой помощи. В зависимости от объема обследования больных рассчитано средняя продолжительность пребывания больного в приемном отделении (таблица 13). 61 Таблица 13 – Средняя продолжительность времени пребывания больного в приемном отделении в зависимости от нозологической формы Нозологическая форма Объем исследования ИБС. Инфаркт миокарда ИБС. Нестабильная стенокардия Аритмии. Острая ишемическая болезнь сердца Хроническая ишемическая болезнь сердца Острый аппендицит Острый панкреатит Острый холецистит Осмотр терапевта, электрокардиограмма, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови Желудочно-кишечное кровотечение Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга Перелом плечевой кости Перелом костей предплечья Перелом бедренной кости Перелом костей голени Средняя продолжительность пребывания (M±m) 27±2,8 мин 27±2,8 мин 27±2,8 мин 27±2,8 мин 27±2,8 мин Осмотр хирурга, ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза, осмотр гинеколога у женщин Осмотр хирурга, ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ брюшной полости, ФГДС, обзорная рентгенография 48,2±7,7 мин 48,2±7,7 мин 48,2±7,7 мин Осмотр травматолога, рентгенологическое исследование, ОАК, ОАМ, БАК 43,5±8,2 мин 34,4±6,1 мин 34,4±6,1 мин 43,5±8,2 мин 43,5±8,2 мин 43,5±8,2 мин 43,5±8,2 мин В группе кардиологических и травматологических больных среднее время пребывания больного в приемном отделении одинаковое, что объясняется одинаковым объемом проводимого исследования. В группе больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больным с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой желудка, несмотря на то, что проводится больший объем исследований, время проведенное в приемном отделении меньше. Это объясняется тем, что этой группе больных проводится весь объем исследований, однако врачи не дожидаются результатов этих исследований для решения вопроса госпитализации. Решающим при желудочно-кишечном кровотечении является фиброгастродуоденоскопическое исследование, при прободной язве – обзорная рентгенография брюшной полости. 62 В целом, время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05). Наибольшее время до прихода и осмотра профильным специалистом в приемном отделении проводят больные хирургического профиля. Тот факт, что больные с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой, несмотря на больший объем исследований, проводят в приемном отделении меньше времени, свидетельствует о возможности сокращения времени пребывания больного в приемном отделении до момента установления диагноза. Также следует обратить внимание на тот факт, что больные хирургического профиля более 15 минут ожидают приема специалиста, и более 40 минут до установления диагноза находятся без лечения. 4.2 Повторное обращение больных с последующей госпитализацией Исследовано количество повторного обращения больных, с последующей госпитализацией. В исследование включены пациенты, которым при первичном обращении отказ был необоснованным, время между первичным и повторным обращением не превышал 3 суток. В период 2008-2010 г.г. в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» из 25510 обратившихся пациентов в 37 случаях имело место повторное обращение больных. Показатель повторного обращения составил 14,5 случаев на 10 000 обращений. Проанализированы соответствие повторного диагноза первоначальному диагнозу, причины отказа в госпитализации при первичном обращении больных. Первоначальный диагноз установлен со слов больных, а также записям обследования и осмотра больных. В больнице скорой медицинской помощи г.Актобе, проводится ежегодный анализ причин отказов в госпитализации. На основе годовых отчетов проведен анализ в динамике причин отказов в госпитализации. Причинами отказов в госпитализации являются: 1) у больного не выявлено никакой патологии (случаи единичны); 2) отсутствие мест в профильных отделениях (единичные случаи); 3) наличие у больного заболевания, которое необходимо дообследовать и лечить в амбулаторных условиях, в такой ситуации считается, что больной обратился не по показаниям; 4) у больного имеется патология, нуждающаяся в стационарном лечении, но больной сам отказывается от госпитализации в стационар – самоотказ. Количество больных, которым было отказано в госпитализации в связи с отсутствием показаний для стационарного лечения и количество случаев самостоятельного отказа от госпитализации представлено на рисунках 14 и 15 соответственно. 63 Обратились не по показанию 1200 1085 1060 Количество больных 1000 750 702 800 654 617 526 600 323 400 184 200 79 56 60 2004 2006 2009 0 годы Кардиология Травматология Нейрохирургия Хирургия Рисунок 14 – Количество больных, направленных на амбулаторное лечение в зависимости от профиля заболевания. Как видно из представленной диаграммы, количество больных направленных на амбулаторное лечение ежегодно увеличивается практически по всем нозологическим профилям, кроме травматологических больных. Так, количество хирургических больных, которым отказано в госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 71,8±1,5%, кардиологических больных в 2 раза, нейрохирургических больных в 4,9 раз (р<0,05). Данный факт объясняется двумя причинами. Во-первых, увеличивается количество больных, доставляемых скорой помощью. Данное направление нуждается в дополнительном изучении, так как свидетельствует о снижение диагностических возможностей бригад скорой помощи за последние 5 лет. Об этом свидетельствую и данные 3 раздела, где было выявлено значительное увеличение количества больных доставленных в стационары бригадами скорой помощи и значительное снижение соотношения госпитализированных больных по отношению к доставленным больным. Соотношение госпитализированных больных к общему количеству вызовов снизилось в меньшей степени. Во-вторых, набирает обороты внедрение стационарозамещающей терапии, когда больных с компенсированными формами заболеваниями направляют на лечение в дневные стационары. Например, все чаще больным с артериальной гипертензией отказывают в госпитализации в кардиологическое отделение, и все чаще больных с панкреатитом направляют на амбулаторное лечение к хирургу в поликлинику по месту жительства. 64 260 300 Количество больных 345 Самоотказ 350 250 200 146 102 98 150 136 75 63 53 100 25 30 2004 2006 50 10 0 годы Кардиология Травматология Нейрохирургия 2009 Хирургия Рисунок 15 – Количество больных самостоятельно отказавшихся от госпитализации в стационар. Согласно полученным данным, за последние пять лет отмечается увеличение количества больных самостоятельно отказавшихся от стационарного лечения. Так, количество нейрохирургических больных, отказавшихся от госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 41,5±5,3%, хирургических больных – на 136,3±7,2%, кардиологических больных в 2,5 раза (р<0,05). При сопоставлении темпов роста отказов в госпитализации в зависимости от причины, выявлено, что количество отказов в связи с отсутствием показаний для госпитализации увеличилось значительно больше, по сравнению с самоотказами. Исключением являются больные кардиологического профиля, у которых отказы в связи с отсутствием показаний для госпитализации и в связи с самоотказом увеличились одинаково (в 2-2,5 раза). В тех случаях, когда больным отказано в госпитализации, больным дают на руки результаты их обследования и рекомендации. В некоторых случаях имеет место повторное обращение больных за скорой медицинской помощью. Если повторный вызов был позднее чем через 3 дня от первого вызова, то по нашему мнению, повторный вызов в большинстве случаев не связан с отказом в госпитализации при первичном обращении. Если же больной повторной обратился и его госпитализировали при повторном обращении, в данной ситуации необходим разбор причин отказа при первичном обращении больного за медицинской помощью. В период с 2008 по 2010 г.г. в приемное отделение ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г.Астаны повторно обратилось 37 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, 65 которым в первый раз было отказано в госпитализации. Соответствие диагноза, установленного при повторном обращении, первоначальному диагнозу представлено на рисунке 16. Не соответсвовал 35,3% Соответствовал 64,7% Рисунок 16 – Соответствие диагноза, установленного при повторном обращении, первоначальному диагнозу. Из 37 исследуемых больных с повторным обращением у 13 имело место несовпадение первоначальных и повторных диагнозов. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 14. Таблица 14 – Распределение повторно обратившихся больных в зависимости от нозологической формы Первоначальный диагноз Почечная колика Панкреатит Пищевая токсикоинфекция Гастрит Гастрит Количество больных 4 (30,8±12,8%) 3 (23,1±11,7%) 3 (23,1±11,7%) Диагноз, установленный при повторном обращении Острый аппендицит Острый аппендицит Острый аппендицит 2 (15,4±10,0%) 1 (7,7±7,4%) Острый панкреатит Острый аппендицит Среди 13 повторно обратившихся и госпитализированных больных, у 11 при повторном обращении установлен диагноз острый аппендицит. Следует отметить, что у 6 (54,5±15,0%) установлен острый флегмонозный аппендицит, в 2 случаях (18,2±11,6%) – острый гангренозный аппендицит, в 66 3 случаях (27,3±13,4%) имела место перфорация червеобразного отростка, у 5 из 11 больных на фоне аппендицита развился перитонит (45,5±15,0%). Полученные данные выше, чем у больных, которым диагноз был установлен при первичном обращении. Таким образом, необоснованный отказ в госпитализации больных при первичном обращении, вследствие неправильно установленного первичного диагноза, приводит к усугублению воспаления и отягощению состояния больного. У 24 из 37 повторно обратившихся больных имело место совпадение диагнозов. Однако, либо имело место недооценка степени тяжести состояния больного, либо имел место отказ самого больного в госпитализации из-за не выраженности болевого синдрома. При анализе причин отказа в госпитализации при первичном обращении выявлено, что основной причиной отказа явилась недооценка симптомов заболевания, слабая выраженность клинических проявлений на начальных стадиях заболевания и отсутствие возможности проведения дорогостоящих методов исследования. 4.3 Расхождение предварительных и клинических диагнозов В настоящее время одним из индикаторов оценки догоспитальной помощи является расхождение диагнозов. Так, для оценки качества работы скорой помощи применяется показатель расхождения диагнозов скорой помощи и клинического диагноза. В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в профильном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Исследование основано на анализе 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Все больные находились на стационарном лечении в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов. В приемном отделении при поступлении больного с экстренной патологией больного осматривает дежурный врач, проводится минимальный объем исследований, необходимый для постановки диагноза. Диагноз, установленный в приемном отделении является показанием для госпитализации в стационар. В специализированном отделении стационара, проводится динамическое наблюдение, больной осматривается высококвалифицированными врачами, зачастую коллегиально, в виде общего обхода врачей с участием научных сотрудников и заведующего отделением. Проводятся дополнительные методы исследований. Результаты полученных исследований интерпритируются в динамике. Вследствие вышеуказанных причин имеет место коррекция первоначальных и установление окончательных клинических диагнозов. Диагнозы установленные при поступлении больного в приемное отделение и клинические диагнозы, установленные в профильном отделении стационара, представлены в таблице 15. 67 Таблица 15 – Количество больных с расхождениями предварительных и клинических диагнозов Диагноз, установленный при поступлении больного 1 Острый аппендицит Острый аппендицит Острый панкреатит Острый панкреатит Острый панкреатит Острая коронарная болезнь сердца Острая коронарная болезнь сердца Острая коронарная болезнь сердца Острый холецистит Количество больных 2 28 (47,5±6,5%) 7 (11,9±4,2%) 3 (5,1±2,9%) 6 (10,2±3,9%) 5 (8,5±3,6%) 2 (3,4±2,4%) Острый панкреатит 3 (5,1±2,9%) 1 (1,7±1,7%) 2 (3,4±2,4%) 2 (3,4±2,4%) Всего: 59 (100%) Окончательный клинический диагноз 3 Кишечная колика Гинекологическая патология Тромбоз мезентериальных сосудов Кишечная непроходимость Опухоль брюшной полости Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты Патология органов дыхания Межреберная невралгия Цирроз Ишемическая болезнь сердца Таким образом, установленный диагноз в приемном покое у данных 59 больных являлся показанием для госпитализации в стационар. Однако, в дальнейшем диагноз был изменен, в результате проведенных дополнительных исследований. При анализе историй болезней травматологических больных, расхождений диагнозов за 2008-2009 г.г. не выявлено. Данный факт объясняется, скорее всего тем, что основным диагностическим методом, на основании которого устанавливается диагноз является рентгенологический метод. Данный вид исследования проводится всем больным при поступлении в приемном отделении. При анализе причин расхождения предварительных и клинических диагнозов, установлены три основных фактора: 1) Динамическое наблюдение. При нахождении больного в стационаре, при его динамическом наблюдении, у медицинского персонала имеется возможность проследить симптомы заболевания, изменения лабораторных 68 показателей в динамике. Так, например, у 28 больных госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное купирование, снижение уровня лейкоцитов в периферической крови. На основании динамического наблюдения диагноз острый аппендицит в данной категории больных был снят и выставлен клинический диагноз кишечная колика. 2) Проведение дополнительных методов исследования. После госпитализации больного в стационар, возможности обследования больного расширяются. Так имеется возможность провести компьютерную томографию, провести диагностическую лапароскопию или лапароцентез. В большинстве случаев именно проведение дополнительных методов исследования является показанием для госпитализации. Невозможно диагностическую лапароскопию провести без госпитализации в стационар. В данной категории больным в приемном отделении устанавливается «рабочий диагноз» - то заболевание, под описание симптомов которого более всего подходит клиническая картина у данного больного. При этом очевидно, что имеющиеся симптомы не полностью соответствуют данному заболеванию и требуют проведения дополнительных диагностических манипуляций. Так, например, 14 больных были госпитализированы с диагнозом острый панкреатит. В результате проведенного дополнительного исследования в 3 случаях установлен клинический диагноз тромбоз мезентериальных сосудов, в 6 случаях – кишечная непроходимость, в 5 случаях – опухоль брюшной полости. 3) Осмотр больного консилиумом врачей или смежными специалистами. При обращении больного в приемное отделение ургентной клиники, в приемном отделении больного осматривает профильный дежурный врач (хирург, терапевт, травматолог). При госпитализации в стационар больного дополнительно осматривают «узкие» специалисты (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург и.т.д.). Также больной осматривается консилиумом врачей (чаще всего на общем обходе), при неясном течении заболевания, история болезни обсуждается на общеврачебной конференции. Так, 2 больным госпитализированным с диагнозом острый холецистит, после осмотра гастроэнтеролога выставлен диагноз цирроз печени, больные переведены в отделение терапии. Анализ историй болезней показал, что в каждом конкретном случае, имеют значение все три фактора, но один из них имеет решающее значение. Распределение больных, у которых имело место расхождение предварительных диагнозов установленных в приемном отделении и клинических диагнозов установленных в стационаре, представлено на рисунке 17. 69 19% 29% 52% Динамическое наблюдение Дополнительные исследования Осмотр более квалифицированного врача Рисунок 17 – Распределение больных в зависимости от причин расхождения диагнозов. Как видно из представленной диаграммы, в абсолютном большинстве случаев (52%) причиной расхождения предварительных и клинических диагнозов является динамическое наблюдение. В ходе которого, клинические проявления заболевания усиливаются, проявляются основные патогенетические механизмы, позволяющие правильно установить диагноз. Соответственно, в большинстве случаев, качество работы приемного отделения не влияет на частоту расхождения диагнозом. Уменьшить частоту расхождения первоначальных и клинических диагнозов возможно путем проведения дополнительных методов исследования в приемном отделении или консультацией квалифицированными специалистами. Следует отметить, что постановка клинического диагноза в более поздние сроки, приводит к позднему началу специального лечения, что в свою очередь приводит к более позднему купированию симптомов заболевания и излечению больного. 4.4 Удовлетворенность больных оказанной помощью Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в ФАО ЖГМК «Центральную дорожную больницу» города Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения. Все респонденты были 70 разделены на 3 группы: 1 группа – это люди, у которых при обследовании в приемном отделении не выявлено острой патологии и, соответственно, отпущенных домой. 2 группа – это пациенты без экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в амбулаторию по месту жительства. 3 группу составили больные с острой патологией, которые были госпитализированы в стационар. Немаловажным показателем качества работы приемного отделения является удовлетворенность самих пациентов оказанной медицинской помощью. При проведении социологического опроса пациентов приемного отделения установлено, что своевременностью и качеством оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи удовлетворены 99,1% доставленных в стационар больных. Все больные указывают, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 1 часа с момента вызова, из них 67,2% респондентов отметили, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 30 минут. Как отметили 61,5% респондентов, врачи скорой медицинской помощи оказали помощь на «высоком профессиональном уровне», 37,5% опрошенных удовлетворены работой скорой помощи и 3 больных (0,9%) в анкете отметили графу «неудовлетворительно». При опросе больных по поводу работы приемного отделения мнения респондентов разделились (рисунок 18). 100% 90% 4 26 80% 41 70% 60% не удовлетворены 50% 40% 96 удовлетворены 74 30% 59 20% 10% 0% 1 группа 2 группа 3 группа Рисунок 18 – Удовлетворенность больных работой приемного отделения. 71 Опрошенные из 1 группы, у которых не выявлено патологии, удовлетворены качеством оказания медицинской помощи в приемном покое только в 74% случаев. Пациенты 2 группы, у которых выявлена неэкстренная патология, и отправленных на амбулаторное обследование и лечение, количество удовлетворенных больных намного ниже и составило 58,8%. Среди госпитализирпованных больных 3 группы на 95,7% респондентов удовлетворены работой приемного отделения (р<0,05). Время проведенное больными в приемном отделении, со слов самих больных, представлено на рисунке 19. Рисунок 19 – Время проведенное в приемном отделении со слов больных. Абсолютное большинство больных (84,5%) отметили, что провели в приемном отделении от 30 минут до 1 часа, 11,8% больных более 1 часа и 3,6% больных от 15 до 30 минут. Анализируя факторы, оказывающие вияние на мнение респондентов, пришли к заключению, что основное влияние оказывает факт госпитализации, то есть конечный результат. Если больным было отказано в госпитализации (опрошенные из 1 и 2 групп) по причине отсутствия экстренной патологии, то процент неудовлетворительных результатов выше. В группе госпитализированных больных 96% удовлетворены работой приемного отделения. В меньшей степени оказывают влияние объем проведенных диагностических процедур, время проведенное в приемном отделении и возраст больных. Количество опрошенных, недовольных работой приемного отделения больше в возрастной группе старше 50 лет. Анализ результатов анкетирования больных показал, что удовлетворенность больных работой, как скорой помощи, так и приемного отделения, в большей степени зависит не от общего состояния и проведенных методов диагностики и лечения, а от факта госпитализировали их в стационар или нет. 72 4.5 Влияние работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре Анализ влияния работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре проведен на основе изучения историй болезни и годовых отчетов хирургического отделения ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Отделение оказывает хирургическую помощь больным с экстренной хирургической патологией и плановым больным. Количество больных в зависимости от типа госпитализации представлено в таблице 16. Таблица 16 – Количество пролеченных больных в зависимости от профиля госпитализации Количество больных плановых экстренных Всего 2000 г. 323 (24,5%) 994 (75,5%) 1317 2005 г. 188 (10,6%) 1591 (89,4%) 1779 2010 г. 241 (16,2%) 1244 (83,8%) 1485 В последние годы отмечается тенденция к уменьшению относительного количества больных, поступивших на плановое оперативное лечение. Это скорее всего объясняется открытием новых лечебных учреждений в городе, оказывающих аналогичную помощь и приведшие к усилению конкуренции между лечебными учреждениями. В связи с наличием одного ургентного дежурства по городу в 2010 году отмечается рост больных поступающих с экстренной патологией по всем нозологиям. В 2010 году увеличилось количество операций при экстренной патологии: аппендэктомий – 247, при прободных язвах –22, при спаечной непроходимости – 14, холецистэктомий – 61. Показатель среднего пребывания больного на койке составил 8,7±2,6 дней. Данный показатель зависит от нозологической формы, тяжести состояния больного, объема проводимого лечения, развития осложнений и не зависит от качества работы приемного отделения. Оперативная активность в исследуемые годы составила 68,8%. Показатели работы приемного отделения не оказывают влияния на данный показатель. При этом, время проведенное больным в приемном отделении оказывает прямое влияние на начало специальных методов лечения. Так, больные с диагнозом острый аппендицит, находившиеся в приемном отделении более 1 часа, подвергнуты оперативному лечению, в среднем на 30 минут позже, чем больные, находившиеся в приемном отделении до 30 минут. Следует отметить, что процентное соотношение катаральных, флегмонозных, гангренозных, перфоративных форм аппендицита и случаев осложнений перитонитом, в данных подгруппах статистически значимо не отличалось. 73 Послеоперационные осложнения составили 7 случаев, из них рецидивное кровотечение из полости гемангиомы печени, эвентерация петли тонкой кишки, послеоперационный панкреатит, толстокишечный свищ, гематома послеоперационной раны, желчный свищ. Однако в процентном соотношении отмечается снижение уровня осложнений, так в 2009 году – 0,8%, а в 2010 – 0,7%. Как показал анализ, на развитие послеоперационных осложнений не оказывают влияния ни объем проведенного исследования, ни время нахождения больного в приемном отделении. Проводится анализ всех летальных исходов. Динамика процента летальных исходов (отношение количества умерших больных к общему количеству пролеченных больных) представлена на рисунке 20. 2,71% 2,82% процент летальных исходов 2,49% годы 2,79% 2,48% 2,46% 2,19% 1,82% 1,55% 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2010 г. Рисунок 20 – Процент летальных исходов по хирургическому отделению. Как видно из представленного рисунка, динамика носит волнообразный характер, без четких тенденций к снижению или увеличению. При анализе летальности следует отметить, что сохраняется поступление больных в крайне тяжелом состоянии. В 2010 году в течение первых суток умерло – 48,0% (11 поступивших) от общего количества умерших (23). Общая летальность составила 23 случая, из них в 6 случаях больные находились на стационарном лечении по поводу панкреонекроза, 2 случая с декомпенсированным циррозом печени, 4 случая с травмами внутренних органов, 2 случая отравления неизвестными ядами, 1 случай язвы 12-ти перстной кишки в сочетании с туберкулезом легких, 2 случая внутримозгового кровоизлияния, 1 случай ущемленной диафрагмальной грыжи, 1 случай ранения тонкого кишечника с перитонитом, 1 случай тромбоза мезентериальных сосудов, 1 случай расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты, 1 случай деструктивного холецистита. Все больные поступали в тяжелом состоянии. 74 Анализ частоты развития летальных исходов, в зависимости от качества оказания медицинской помощи в приемном отделении выявил определенные закономерности. Так, на частоту развития летальных исходов оказывает влияние такой показатель, как расхождение диагноза при поступлении и клинического диагноза. При запоздалом начале лечения повышается риск развития осложнений и летальных исходов. Так, в период с 2005 по 2010 г.г. в хирургическом отделении ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» пролечено 7639 больных, из них имело место расхождение диагнозов при поступлении и клинических диагнозов у 53 больных, что составило 0,7±0,1%. За данный промежуток времени умерло 165 больных, из них расхождения диагнозов встречались у 9 больных, что составило 5,5±1,8% (р<0,05). В качестве примера можно привести клинический случай. Пример №1. Больной К., 69 лет. Поступил 27.06.2006 года в 07.55 в приемное отделение ФАО ЖГМК «ЦДБ». В приемном отделении больному установлен диагноз острый холецистит. При обследовании у больного на кардиограмме выявлены изменения, характерные для ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза. 28.06.2006 г. больной был переведен в кардиологическое отделение. Проводимое лечение в кардиологическом отделении без видимого эффекта, болевой синдром сохранялся. При ультразвуковом исследовании выявлены конкременты в желчном пузыре. Расценено как сочетание ишемической болезни сердца с калькулезным холециститом. Болевой синдром является проявлением острого калькулезного холецистита. 30.06.2006 г. больной был переведен в отделение хирургии. 04.07.2006 г. Произведена операция холецистэктомия. В раннем послеоперационном периоде 05.07.2006 года больной умер. Паталогоанатомический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Общий атеросклероз. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Желчнокаменная болезнь. Как показывает данный клинический случай, диагноз в приемном отделении - острый холецистит – был установлен неверно. Но даже проводимое динамическое наблюдение, осмотр профильных специалистов, комиссионный осмотр больного, не смогли в течение 8 дней правильно установить диагноз, что привело к летальному исходу. В данной ситуации для правильной установки диагноза необходимо было проведение дополнительных, дорогостоящих обследований, которыми данное лечебное учреждение не располагает. Таким образом, анализ данной подглавы показал, что качество оказания медицинской помощи в приемном отделении не оказывает влияния на показатели: длительности пребывания больного в стационаре, развитие осложнений, тактику ведения больного. При этом, длительное пребывание больного в приемном отделении затягивает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи. А расхождение диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов заметно выше в группе больных с летальным исходом. 75 5 ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ УРГНЕТНЫХ КЛИНИК РАБОТЫ Правильная организация труда – одна из главных составляющих сложного алгоритма оказания качественной специализированной медицинской помощи больным с экстренной патологией. Эффективность лечения, а нередко и исход заболевания, напрямую зависят от своевременности диагностики и начала лечебных мероприятий. Временной промежуток от момента поступления больного в стационар до момента постановки диагноза и начала адекватных полномасштабных лечебных мероприятий должен быть сведен к минимуму. Для уменьшения времени пребывания больного в приемном отделении необходимо пересмотреть организационные подходы большинства больниц, оказывающих ургентную помощь. На сегодняшний день в больницах имеет место разная удаленность профильных отделений от приемного отделения, что оказывает существенное влияние на ожидание больных до осмотра специалиста. Профильные отделения, оказывающие экстренную медицинскую помощь, должны быть максимально приближены к приемному отделению. Данный фактор наиболее хорошо организован в работе травматологического пункта. Осмотр больного осуществляет травматолог, который дежурит в травматологическом пункте, соответственно время до прихода врача у травматологических больных наименьшее. В хирургическом отделении в ургентные дни дежурят 3 врача, необходимо закрепить одного из врачей-хирургов за приемным отделением, что позволит значительно уменьшить время пребывания больного в приемном отделении. Лаборатории и диагностические отделения должны располагаться максимально приближено к приемному отделению. Так, в БСМП г.Актобе, где лаборатория располагается в 50 метрах от приемного отделения, результаты лабораторного исследования готовы в течение 10 минут. В ЦДБ г. Астаны, где лаборатория располагается в 250 метрах от приемного отделения, результаты анализов готовы через 20 и более минут. Анализ протоколов диагностики заболевания по нозологическому профилю выявил, что всем кардиологическим больным проводится: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, электрокардиограмма; всем больным хирургического профиля проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; всем больным с травмой - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Мы предлагаем данный объем обследования проводить не дожидаясь осмотра профильного специалиста. С целью оптимизации организации работы приемного отделения и сокращения времени пребывания больного в приемном отделении предлагаем использовать алгоритм работы приемного отделения – диагностический маршрут (рисунок 21). 76 Приемное отделение Обязательный объем исследований (ОАК, ОАМ, БАК) Осмотр профильного специалиста Дополнительное лабораторное и инструментальное исследование Установление диагноза Выбор тактики ведения и лечения больного Госпитализация в профильное отделение Амбулаторное лечение Рисунок 21 – Диагностический маршрут при поступлении больного в приемное отделение. Проведение исследования показателей крови и мочи еще до осмотра специалиста было введено в работу приемного отделения «Центральной дорожной больницы» г.Астаны и «Центральной региональной клинической больницы». Полученные результаты, при обследовании больного по разработанному диагностическому маршруту, сравнили с результатами обследования больных после осмотра профильного специалиста, согласно имеющимся протоколам диагностики и лечения. Полученные результаты представлены в таблице 17. 77 Таблица 17 – Время, проведенное больным в приемном отделении Обследование больного с экстренной патологией по утвержденным по разработанному протоколам диагностическому маршруту 27±2,8 мин 19,5±4,1 мин * Профиль больных Кардиологические больные Хирургические больные 48,2±7,7 мин Больные с травмой 43,5±8,2 мин Среднее 39,1±2,7 мин *Примечание: р<0,05 по сравнению с 1 группой 35,1±3,2 мин * 41,4±4,5 мин 30,5±3,3 мин* Таким образом, определение анализов крови и мочи еще до осмотра профильного специалиста позволяют сократить время пребывания больного в приемном отделении, в среднем на 8,7±2,7 мин. На примере больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, предлагается проведение ультразвукового исследования до осмотра хирурга. Как показало наше исследование, больной ожидает осмотра врача хирурга свыше 15 минут. За это время сотрудники приемного отделения успевают взять кровь и мочу на анализы, в лаборатории определить показатели, и возможно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Таким образом, врач-хирург, уже при первичном осмотре больного владеет основными диагностическими данными. В конечном итоге это сокращает время пребывания больного в приемном отделении на 17,6±3,8 мин. Однако проведение УЗИ всем поступающим больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости привело к увеличению нагрузки как на УЗИ аппарат, так и на УЗИ специалиста (рисунок 22). Количество УЗ исследований 124,6±23,3 81,4±7,6 УЗИ без осмотра хирурга УЗИ после осмотра хирурга Рисунок 22 – Количество ультразвуковых исследований за 1 ургентный день. 78 Врач-хирург назначает ультразвуковое исследование не всем больным с клиникой острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения. Данным больным УЗИ проводилось после госпитализации в стационар на 2-3 сутки, что приводило к равномерной суточной нагрузке на врача УЗИ. Таким образом, проведение УЗИ до осмотра специалиста позволяет значительно сократить время пребывания больного в приемном отделении, в то же время значительно увеличивает нагрузку на врача УЗИ (р<0,05). Аналогичной картины следует ожидать и при проведении электрокардиограммы всем поступающим кардиологическим больным. Анализ медицинской документации показал, что процент расхождения диагнозов при поступлении и клинических диагнозов на 7% ниже, а показатель повторного обращения больных на 12% ниже, если больной в приемном отделении был осмотрен ответственным (старшим) дежурным врачом. В качестве ответственного дежурного врача назначают опытного, имеющего научную степень или ученое звание врача с высшей врачебной категорией соответствующего профиля. Следовательно, для снижения показателя расхождения диагнозов необходимо, чтобы всех поступающих больных в приемном отделении осматривал ответственный дежурный врач. По возможности, все дежурные врачи, работающие в экстренные дни, должны иметь первую или высшую врачебную категорию и большой практический опыт. Также на показатель расхождения диагнозов оказывает влияние объем обследования больного, доступность проведения дополнительного инструментального исследования. Так, диагностика коронарной патологии на 19% выше при проведении ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ) в приемном отделении, а больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости – компьютерной томографии (на 8,8%). Таким образом, для повышения качества оказания медицинской помощи в приемном отделении, необходимо своевременно повышать профессиональный уровень медицинских работников, обновлять парк аппаратуры для лабораторных и инструментальных исследований, расширять спектр диагностических исследований. Как показало наше исследование, качество работы приемного отделения оказывает опосредованное влияние на риск развития летального исхода заболевания. Количество смертельных случаев можно уменьшить путем внедрения дополнительных диагностических исследований, что снизит количество расхождений диагнозов, определит степень нарушений функций органов и систем. Учитывая, что, в основном, больные, у которых в последующем развивается смертельный исход заболевания, поступают в тяжелом состоянии, то приемное отделение должно иметь условия для проведения реанимационных и интенсивных мероприятий. На сегодняшний день в большинстве областных больниц скорой медицинской помощи приемное отделение не имеет возможности оказания полноценной медицинской помощи при поступлении больных с 79 угрожающими для жизни состояниями. Для этого в приемном отделении необходимо развернуть палату интенсивной терапии, как например, во 2-ой городской больнице или в РНЦ Больница скорой и неотложной медицинской помощи г.Астаны. Наряду с этим, для повышения качества работы приемного отделения необходимо: - постоянное повышение технических навыков по оказанию экстренной медицинской помощи сотрудниками приемного отделения; - проведение специализации по организации работы приемного отделения, в том числе в ближнем и дальнем зарубежье; - постоянное изучение новой медицинской литературы и интернет данных; - внедрение новых диагностических методов; - пересмотреть и дополнить протокола диагностики и лечения больных; - проводить внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи; - вести мониторинг удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью. Одним из факторов, которые должны привести к повышению качества работы стационара в целом, и приемного отделения в частности, должно стать развитие первичной медико-санитарной помощи. На сегодняшний день, при появлении каких либо изменений в состоянии, человеку легче вызвать бригаду скорой помощи, которая окажет медицинскую помощь в течение 1530 минут, чем проходить долгое обследование в поликлинике, выстаивая в очередях в каждый кабинет. Об этом свидетельствует тот факт, что от 553 (в 2004 году), до 1263 (в 2009 году) вызовов, врачи скорой помощи констатировали, что человек был практически здоров. Снижение нагрузки на работу скорой медицинской помощи приведет к уменьшению нагрузки на 1 врача приемного отделения, увеличит процент госпитализации больных и повысит количество удовлетворенных пациентов, обратившихся в приемное отделение. В качестве примера организации работы приемного отделения приводим ГККП «Городская больница №2» города Астаны [124]. ГККП «Городская больница №2» - это новый стационар на 360 коек, оказывающий медицинскую помощь взрослому населению г.Астана. Стационар оснащен современным медицинским оборудованием фирм Karl Shtorz, Simens, Mile, Philips, General Electric, Söring. Для оказания своевременной и качественной медицинской помощи населению приемный покой оснащен следующими структурными подразделениями (рисунок 23). 80 Рисунок 23 – Регистратура приемного отделения ГБ 2. Реанимационная палата на 2 койки (рисунок 24) с аппаратами искусственной вентиляции легких, двумя прикроватными мониторами, двумя изолированными консолями централизованной подачи кислорода, углекислого газа, вакуум системой и электропитания. Рисунок 24 – Реанимационная палата приемного отделения 2 ГБ. 81 Палата-изолятор на 2 койки (рисунок 25) с отдельным уличным входомвыходом, со своим сан. узлом, консолью централизованной подачи кислорода, углекислого газа, вакуум системой и электропитания. Рисунок 25 – Палата-изолятор приемного отделения 2 ГБ. В приемном отделении также имеется УЗИ кабинет, где установлен наисовременнейший УЗИ аппарат LOGIQ 7. Имеется мобильная рентгенустановка GE-TMX-R+. В приемном отделении имеется полноценная операционная (рисунок 26), оснащенная современнейшей аппаратурой фирмы General electric для адекватного анестезиологического обеспечения хирургических больных, современнейшая эндовидеохирургическая аппаратура фирмы Karl Shtorz, аппараты ультразвуковой хирургии фирмы Söring, операционный стол с комплектующими фирмы MERIVAARA. В техническое оснащение операционной приемного покоя входит так же организация приточно-вытяжной вентиляции с ламинированием воздушных потоков. 82 Рисунок 26 – Операционная приемного отделения 2 ГБ. Ординаторская для оформления историй компьютерами и орг.техникой (рисунок 27). болезней, оснащена Рисунок 27 – Ординаторская приемного отделения 2 ГБ. 83 В составе приемного отделения имеется отделенное приемное для гинекологических больных, отдельные смотровые кабинеты окулиста, гинеколога, хирургов, терапевта, ЛОР-врача. Для обеспечения экстренного реагирования, ведущие специалисты стационара оснащены портативными телефонами внутренней связи. Все это создает благоприятные условия для работы приемного отделения, повышает эффективность и качество труда. Таким образом, в приемном отделении ГККП «Городская больница №2» отражены все основные современные принципы организации труда, предъявляемые к работе медицинских стационаров. 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В Послании Президента Республики Казахстан Н.Назарбаева народу Казахстана от 19 марта 2004 года «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной экономике, конкурентоспособной нации» отмечено, что конкурентоспособность нашей экономики во многом будет определяться быстротой перехода наших предприятий на международные стандарты [125]. Одним из главных показателей рейтинга государства в мировой экономике является уровень развития сектора здравоохранения, который сегодня наиболее подвержен экономическому кризису. Одновременно, в связи с быстрым развитием медицинской науки, международным декларированием прав человека, ростом медицинской грамотности населения, здравоохранение воспринимается как одна из сфер общественных услуг, подвергается постоянному общественному контролю, индикатором которого является качество медицинских услуг [126,127]. Под влиянием факторов внешнего экономического окружения медицинские организации вынуждены менять собственные стратегии, системы и структуры управления. Основной причиной неэффективной деятельности является отсутствие действующих организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение. Проблема качества медицинских услуг в настоящее время является одной из наиболее важных в здравоохранении. Административный стиль системы управления в медицинских организациях, отсутствие стратегии и политики, нацеленной на достижение целей, ориентация на краткосрочные успехи, несовершенная нормативно-директивная база, регламентирующая медицинские услуги (запаздывание актуализированных приказов по специализированной помощи, ВСМП, протоколов диагностики и лечения, отсутствие стандартов проведения диагностических и лечебных манипуляций), недостаточное ресурсное обеспечение, формальное планирование деятельности структурных подразделений без учета стратегических целей, отсутствие системы анализа результатов работы, применение традиционных статистических показателей для мониторинга деятельности, отсутствие кадровой политики, достаточной мотивации труда персонала, связанной с качественным выполнением работы сотрудников – это далеко не полный перечень несоответствий, по поводу которых необходимо провести корректирующие действия при внедрении и развитии СМК для ожидания результативности функционирования процессов [128,129,130]. Начавшиеся реформы в области здравоохранения в последние годы согласно плана по непрерывному развитию качества, внедрение МЗ РК требований стандартов аккредитации в медицинских организациях, клинического аудита, возможно, дадут свои положительные результаты и позволят решать временные задачи контроля качества оказываемых медицинских услуг [131,132,133,134]. 85 Основной причиной неэффективной деятельности является отсутствие действующих организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение. Исследования, посвященные данной проблеме имеются в работах статейного характера и в некоторых диссертационных работах. Имеющаяся литература не содержит конкретных рекомендаций по внедрению процессного, системного подходов при организации медицинских услуг, по индикаторам мониторинга измерений результативности процессов многопрофильных стационарах, а исследования по совершенствованию системы менеджмента качества практически отсутствуют. В городе Астане в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение численности населения. Увеличение численности населения привело к повышению нагрузки на лечебно-профилактические учреждения города и увеличению обращаемости больных с экстренной патологией. Проблема удовлетворенности населения г.Астаны объемом и качеством медицинской помощи является одной из основных задач развития отрасли здравоохранения. Согласно Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Казахстана на 2005-2010 годы необходима рационализация службы стационарной медицинской помощи. Одним из наиболее частых причин обращений больных за скорой медицинской помощью являются острая коронарная патология, острая хирургическая патология органов брюшной полости, травмы и политравмы. Результаты лечения данной категории больных зависят от качества и своевременности предоставления специализированной медицинской помощи. Совершенствование работы приемных отделений должно улучшить показатели качества оказания специализированной медицинской помощи. Оценку качества оказания медицинских услуг можно произвести путем внутренней и внешней экспертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие численные меры, то есть индикаторы. Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным, с целью оптимизации их работы и созданию алгоритмов оказания медицинской помощи. В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи и количество пролеченных случаев в лечебно-профилактических учреждениях города Астаны за период с 2004 по 2009г.г. В последние годы отмечается постоянный рост численности населения г.Астаны, при этом темпы прироста численности населения постоянно увеличиваются. Так, в период с 2004 по 2009 г.г. население города 86 увеличилось на 25,2%. При этом темп прироста численности населения за 2005 год составил 3,9%, за 2006 г. – 4,4%, за 2009 г. – 6,1% (р <0,05). Автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу ГККП «Городская станция скорой медицинской помощи» в 2003 году. На статистической обработки программы «АДИС» проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г.: общее количество вызовов, количество пациентов доставленных в стационары, количество госпитализированных больных из числа доставленных в стационар, процент госпитализации, процента расхождения направительных диагнозов и диагнозов, установленных в стационаре. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм и групп болезней. При анализе количества вызовов бригад скорой помощи, в последние годы отмечается постоянное увеличение их количества, которое даже опережает темпы роста численности населения города. Так, население города с 2004 по 2009 увеличилось на 25%, в то время как количество вызовов бригад скорой помощи в течение этого промежутка времени увеличилось на 50% со 146 тысяч до 219 тысяч (р<0,05). За исследуемый период количество вызовов, связанных с острой коронарной патологией увеличилось на 36,9% (с 18977 до 25977), по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости на 75,6% (с 6644 до 11670), количество же вызовов по поводу травмы уменьшилось на 20,2%. Углубленный анализ демографических показателей города Астаны показал, что к 1999 году иммиграция населения молодого возраста привели к снижению индекса «средний возраст жителя» до 31,3 лет. В последующие годы данный показатель увеличился до 32,6 лет в 2005 году и к 2009 году составил 34,2 лет. Вместе с этим, за последнее десятилетие выявлено увеличение количества жителей старше 60 лет от 8,37% в 2005 до 9,77% в 2009 году. Таким образом, в последующие годы, при сохранении данной тенденции, необходимо ожидать увеличения обращаемости пациентов с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, которые в основном проявляются в пожилом и старческом возрасте. Увеличение количества вызовов бригад скорой помощи соответственно привели к увеличению количества пациентов, доставленных в стационары: больных с острой коронарной патологией на 206,7%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 195,1%, с травмой на 196,0% (р<0,05). В целом, количество больных доставленных в стационар по отношению к общему количеству вызовов бригад скорой помощи в 2004 году составило 18,2%, в 2009 году данный показатель увеличился до 23,7%. Однако данный факт свидетельствует не о том, что количество не обоснованных вызовов стало меньше, а, наоборот, о снижении качества работы бригад скорой помощи. Об этом свидетельствует снижение показателя госпитализации больных в стационары. Среди количества вызовов по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы только 5-10% пациентов нуждаются в осмотре специалиста и 87 проведении срочного обследования. Остальным пациентам, помощь оказана на месте, и больные нуждаются в амбулаторном обследовании и лечении. Наиболее часто вызова обоснованы при обращении больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости (73,1%). Среди обратившихся за скорой медицинской помощью больных по поводу травмы только 23,7% больных нуждаются в стационарном лечении, в то время как ¾ пациенты могут быть обследованы в поликлинике по месту жительства. Одним из основных общепринятых показателей оценки качества работы скорой помощи является процент госпитализации. В 2004 году данный показатель составил 67,4%, в 2009 году процент госпитализации снизился до 53,3%. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев – диагноз снят, в 37,4% случаев – диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными. Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,88,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году – 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена – поликлиническо-амбулаторной службы. При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно. Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа. Для выявления закономерностей обращения больных за экстренной медицинской помощью в г.Астане, не связанные с изменением численности городского населения, проанализированы показатели обращения больных за скорой медицинской в г.Актобе, численности населения которого оставалась в последние годы стабильной. В приемное отделение БСМП за 2009 год обратилось 36030 больных, из них госпитализировано 18007 (50%). Доставлено бригадой скорой помощи 33428 больных, самообращение 2602 больных. Госпитализировано жителей города Актобе 13814 (76,7%), из других городов области 810 больных (4,5%), жителей села 3241 больной (18%), иногородних 142 (0,8%). Количество обратившихся за медицинской помощью в Больницу скорой медицинской помощи в исследуемые годы носит волнообразный характер, амплитуда колебаний не превышает 10%. 88 Количество больных, госпитализированных на стационарное лечение также в исследуемые годы оставалось относительно стабильным (амплитуда колебаний не превышает 15%). Увеличение количества пролеченных больниц в 1-ой городской больнице и в Национальном институте травматологии и ортопедии может быть связано с увеличением численности населения. Однако, стабильное количество пролеченных больных в БСМП г.Актобе и увеличение количества пролеченных больных в Национальном научном медицинском центре свидетельствуют о централизации больных в столичные клиники. Таким образом, увеличение количества пролеченных больных связано с увеличением численности населения города и увеличением количества обращений плановых больных из регионов страны. Данное заключение позволяет прогнозировать динамику увеличения обращаемости больных в клиники г.Астаны. Тот факт, что темп прироста обращений в ЛПУ г. Астаны опережает темпы прироста численности населения города свидетельствует о повышающемся авторитете столичных клиник. В последующие годы, особенно с внедрением Национальной Системы Здравоохранения, когда больные имеют право выбора клиники, следует ожидать увеличения медицинской миграции в г. Астане. Таким образом, в стационарах города Астаны отмечается ежегодно увеличивающаяся нагрузка. При обращении больного за медицинской помощью, в приемном отделении больного осматривает фельдшер или медицинская сестра, которые определяют профиль заболевания и в осмотре какого специалиста нуждается больной. На основании имеющейся клинической картины заболевания, после осмотра пациента, профильный специалист определяет спктр диагностических исследований, необходимый для установления диагноза. Исследование больного осуществеляется согласно утвержденным Протокал диагнорстики и лечения больных. Больные с острой коронарной патологией в приемном отделении осматриваются врачом кардиологом, им определяют общий анализ крови, коагулограмму, время свертываемости крови и длительность кровотечения, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение ферментов), снимают электрокардиограмму. Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости после осмотра хирургом назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень билирубина, диастазы, АсАТ, АлАТ, креатинин, общий белок, глюкоза), коагулограмму, определение времени свертываемости капиллярной крови, электрокардиограмму, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование малого таза и осмотр гинеколога у женщин, при необходимости фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Травматологическим больным после осмотра врача травматолога назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование. 89 Проанализировав перечень диагностических исследований, мы пришли к заключению, что в зависимости от профиля заболеваний есть определенный перечень диагностических исследований, который должен быть проведен не зависимо от нозологической формы заболевания. Данный обязательный объем исследований, по нашему мнению может быть проведен еще до осмотра специалиста, что сокращает время необходимое для постановки диагноза. Результаты данных исследований позволяют интерпретировать клиническую картину заболевания, установить диагноз, степень тяжести поражения, решить вопрос необходимости госпитализации и выработать тактику ведения больного. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Областная Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе. Одним из методов изучения затрат рабочего времени, позволяющих получить необходимую информацию об использовании фонда рабочего времени, для решения задач по проектированию организации труда, его нормированию и рациональности выполнения производственных операций является хронометраж. Проводился хронометраж времени: с момента обращения больного в приемное отделения до момента установления диагноза (госпитализации больного в стационар или отказе в госпитализации). Общее количество времени, проведенного больным в приемном отделении, было разделено на отдельные диагностические манипуляции. Время осмотра профильным специалистом учитывает время, с момента обращения больного в применое отделение до момента начала осмотра больного профильным врачом. Время затраченное на каждую манипуляцию было рассчитано с момента отправки больного на исследование и до получения результата исследования. Исследование было основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение 90 больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости – 37,5±3,7%, травматологических больных – 29,2±3,5%. Больным с острой коронарной патологией (56 больных) после осмотра профильного специалиста проводили ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови. В среднем время до прихода врача терапевта или кардиолога и, соответственно, осмотра больного составляет 9,8±2,3 мин. Осмотр больного проводился в течение от 12 до 35 мин., в среднем 18±5,7 мин. Суммируя время, затраченное на проведение процедур, получилось, что больные с острой коронарной патологией проводят в приемном отделении не менее 25 минут. Следует отметить, что в течение этих 25 минут больному начинают давать нитроглицерин и обезболивающие. Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости (63 больных) после осмотра профильного специалиста проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови (определение уровня диастазы крови и билирубина), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У женщин детородного возраста проводили также ультразвуковое исследование органов малого таза и осмотр гинеколога. При необходимости проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое исследование, осмотр смежных специалистов. В среднем время до прихода врача хирурга составило 18,5±3,5 мин. Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста (по сравнению с острой коронарной патологией и травмой), наибольшее у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. То есть, больные ждут осмотра хирурга от 10 до 25 минут. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 23 мин., в среднем 13±5,1 мин. 49 травматологическим больным после осмотра травматолога проводили рентгенологическое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови. При необходимости проводили осмотр смежных специалистов. Больные ждут осмотра травматологом от 10 до 25 минут, в среднем время до прихода врача травматолога составило 12,4±4,8 мин. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 31 мин., в среднем 18,4±9,2 мин. В группе кардиологических и травматологических больных среднее время пребывания больного в приемном отделении в зависимости от нозологической формы одинаковое, что объясняется одинаковым объемом проводимого исследования. В группе больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больным с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой желудка, несмотря на то, что проводится больший объем исследований, время проведенное в приемном отделении меньше. Это объясняется тем, что этой группе больных проводится весь 91 объем исследований, однако врачи не дожидаются результатов этих исследований для решения вопроса госпитализации. Решающим при желудочно-кишечном кровотечении является фиброгастродуоденоскопическое исследование, при прободной язве – обзорная рентгенография брюшной полости. В целом, время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05). Наибольшее время до прихода и осмотра профильным специалистом в приемном отделении проводят больные хирургического профиля. Тот факт, что больные с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой, несмотря на больший объем исследований, проводят в приемном отделении меньше времени, свидетельствует о возможности сокращения времени пребывания больного в приемном отделении до момента установления диагноза. Также следует обратить внимание на тот факт, что больные хирургического профиля более 15 минут ожидают приема специалиста, и более 40 минут до установления диагноза находятся без лечения. Исследовано количество повторного обращения больных, с последующей госпитализацией. В исследование включены пациенты, которым при первичном обращении отказ был необоснованным, время между первичным и повторным обращением не превышал 3 суток. В период 2008-2010 г.г. в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» из 25510 обратившихся пациентов в 37 случаях имело место повторное обращение больных. Показатель повторного обращения составил 14,5 случаев на 10 000 обращений. Проанализировано соответствие повторного диагноза с первоначальным диагнозом, причины отказа в госпитализации при первичном обращении больных. Первоначальный диагноз установлен со слов больных, а также записям обследования и осмотра больных. В больнице скорой медицинской помощи г.Актобе, проводится ежегодный анализ причин отказов в госпитализации. На основе годовых отчетов проведен анализ в динамике причин отказов в госпитализации. Причинами отказов в госпитализации являются: 1) у больного не выявлено никакой патологии (случаи единичны); 2) отсутствие мест в профильных отделениях (единичные случаи); 3) наличие у больного заболевания, которое необходимо дообследовать и лечить в амбулаторных условиях, в такой ситуации считается, что больной обратился не по показаниям; 4) у больного имеется патология, нуждающаяся в стационарном лечении, но больной сам отказывается от госпитализации в стационар – самоотказ. Количество больных направленных на амбулаторное лечение ежегодно увеличивается практически по всем нозологическим профилям, кроме травматологических больных. Так, количество хирургических больных, которым отказано в госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 71,8±1,5%, кардиологических больных в 2 раза, нейрохирургических больных в 4,9 раз (р<0,05). 92 Данный факт объясняется двумя причинами. Во-первых, увеличивается количество больных, доставляемых скорой помощью. Данное направление нуждается в дополнительном изучении, так как свидетельствует о снижение диагностических возможностей бригад скорой помощи за последние 5 лет. Во-вторых, набирает обороты внедрение стационарозамещающей терапии, когда больных с компенсированными формами заболеваниями направляют на лечение в дневные стационары. Например, все чаще больным с артериальной гипертензией отказывают в госпитализации в кардиологическое отделение, и все чаще больных с панкреатитом направляют на амбулаторное лечение к хирургу в поликлинику по месту жительства. В период с 2008 по 2010 г.г. в приемное отделение ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г.Астаны повторно обратилось 37 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, которым в первый раз было отказано в госпитализации. Из 37 исследуемых больных с повторным обращением у 13 имело место несовпадение первоначальных и повторных диагнозов. Среди 13 повторно обратившихся и госпитализированных больных, у 11 при повторном обращении установлен диагноз острый аппендицит. Следует отметить, что у 6 (54,5±15,0%) установлен острый флегмонозный аппендицит, в 2 случаях (18,2±11,6%) – острый гангренозный аппендицит, в 3 случаях (27,3±13,4%) имело место перфорация червеобразного отростка, у 5 из 11 больных на фоне аппендицита развился перитонит (45,5±15,0). Полученные данные выше, чем у больных, которым диагноз был установлен при первичном обращении. Таким образом, необоснованный отказ в госпитализации больных при первичном обращении, вследствие неправильно установленного первичного диагноза, приводит к усугублению воспаления и отягощению состояния больного. У 24 из 37 повторно обратившихся больных имело место совпадение диагнозов. Однако, либо имело место недооценка степени тяжести состояния больного, либо имел место отказ самого больного в госпитализации из-за не выраженности болевого синдрома. При анализе причин отказа в госпитализации при первичном обращении выявлено, что основной причиной отказа явилась недооценка симптомов заболевания, слабая выраженность клинических проявлений на начальных стадиях заболевания и отсутствие возможности проведения дорогостоящих методов исследования. В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в специализированном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Исследование основано на анализе 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Все больные находились на стационарном лечении в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов. 93 В приемном отделении при поступлении больного с экстренной патологией больного осматривает дежурный врач, проводится минимальный объем исследований, необходимый для постановки диагноза. Диагноз, установленный в приемном отделении является показанием для госпитализации в стационар. В специализированном отделении стационара, проводится динамическое наблюдение, больной осматривается высококвалифицированными врачами, зачастую коллегиально, в виде общего обхода врачей с участием научных сотрудников и заведующего отделением. Проводятся дополнительные методы исследований. Результаты полученных исследований интерпритируются в динамике. Вследствие вышеуказанных причин имеет место не совпадение первоначальных и окончательных клинических диагнозов. При анализе историй болезней травматологических больных, расхождений диагнозов за 2008-2009 г.г. не выявлено. Данный факт объясняется, скорее всего тем, что основным диагностическим методом, на основании которого устанавливается диагноз является рентгенологический метод. Данный вид исследования проводится всем больным при поступлении в приемном отделении. При анализе причин расхождения предварительных и клинических диагнозов, установлены три основных фактора: 1) Динамическое наблюдение. При нахождении больного в стационаре, при его динамическом наблюдении, у медицинского персонала имеется возможность проследить симптомы заболевания, изменения лабораторных показателей в динамике. Так, например, у 28 больных госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное купирование, снижение уровня лейкоцитов в периферической крови. На основании динамического наблюдения диагноз острый аппендицит в данной категории больных был снят и выставлен клинический диагноз кишечная колика. 2) Проведение дополнительных методов исследования. После госпитализации больного в стационар, возможности обследования больного расширяются. Так имеется возможность провести компьютерную томографию, провести диагностическую лапароскопию или лапароцентез. В большинстве случаев именно проведение дополнительных методов исследования является показанием для госпитализации. 3) Осмотр больного консилиумом врачей или смежными специалистами. При обращении больного в приемное отделение ургентной клиники, в приемном отделении больного осматривает профильный дежурный врач (хирург, терапевт, травматолог). При госпитализации в стационар больного дополнительно осматривают «узкие» специалисты (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург и.т.д.). Также больной осматривается консилиумом врачей (чаще всего на общем обходе), при неясном течении заболевания, история болезни обсуждается на общеврачебной конференции. 94 Так, 2 больным госпитализированным с диагнозом острый холецистит, после осмотра гастроэнтеролога выставлен диагноз цирроз печени, больные переведены в отделение терапии. Анализ историй болезней показал, что в каждом конкретном случае, имеют значение все три фактора, но один из них имеет решающее значение. Как видно из представленной диаграммы, в абсолютном большинстве случаев (52%) причиной расхождения предварительных и клинических диагнозов является динамическое наблюдение. В ходе которого, клинические проявления заболевания усиливаются, проявляются основные патогенетические механизмы, позволяющие правильно установить диагноз. Соответственно, в большинстве случаев, качество работы приемного отделения не влияет на частоту расхождения диагнозом. Уменьшить частоту расхождения первоначальных и клинических диагнозов возможно путем проведения дополнительных методов исследования в приемном отделении или консультацией квалифицированными специалистами. Следует отметить, что постановка клинического диагноза в более поздние сроки, приводит к позднему началу специального лечения, что в свою очередь приводит к более позднему купированию симптомов заболевания и излечению больного. Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в «Центральную дорожную больницу» города Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения. Все респонденты были разделены на 3 группы: 1 группа – это люди, у которых при обследовании в приемном отделении не выявлено острой патологии и, соответственно, отпущенных домой. 2 группа – это пациенты без экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в амбулаторию по месту жительства. 3 группу составили больные с острой патологией, которые были госпитализированы в стационар. При опросе больных по поводу работы приемного отделения мнения респондентов разделились. Опрошенные из 1 группы, у которых не выявлено патологии, удовлетворены качеством оказания медицинской помощи в приемном покое только в 74% случаев. Пациенты 2 группы, у которых выявлена неэкстренная патология, и отправленных на амбулаторное обследование и лечение, количество удовлетворенных больных намного ниже и составило 58,8%. Среди госпитализирпованных больных 3 группы на 95,7% респондентов удовлетворены работой приемного отделения (р<0,05). Анализ результатов анкетирования больных показал, что удовлетворенность больных работой, как скорой помощи, так и приемного отделения, в большей степени зависит не от общего состояния и проведенных методов диагностики и лечения, а от факта госпитализировали их в стационар или нет. Анализ влияния работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре проведен на основе изучения историй болезни и 95 годовых отчетов хирургического отделения ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Отделение оказывает хирургическую помощь больным с экстренной хирургической патологией и плановым больным. Качество оказания медицинской помощи в приемном отделении не оказывает влияния на показатели: длительности пребывания больного в стационаре, развитие осложнений, тактику ведения больного. При этом, длительное пребывание больного в приемном отделении затягивает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи. А расхождение диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов заметно выше в группе больных с летальным исходом. Так, в период с 2005 по 2010 г.г. в хирургическом отделении ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» пролечено 7639 больных, из них имело место расхождение диагнозов при поступлении и клинических диагнозов у 53 больных, что составило 0,7±0,1%. За данный промежуток времени умерло 165 больных, из них расхождения диагнозов встречались у 9 больных, что составило 5,5±1,8% (р<0,05). Временной промежуток от момента поступления больного в стационар до момента постановки диагноза и начала адекватных полномасштабных лечебных мероприятий должен быть сведен к минимуму. Анализ индикаторов оценки качества эффективности работы приемного отделения ургентных стационаров позволил обобщить полученные данные и разработать шкалу эффективности работы приемного отделения (таблица 18 и таблица 19). 96 Таблица 18. Индикаторы оценки эффективности работы приемного отделения № Название индикатора 1 Время пребывания больного в приемном отделении Повторное обращение больных 1,5 1,5 Расхождение клинических предварительных диагнозов 2 3 4 5 Весовой коэффициент Данные соответствуют норме 3 балла 30-45 минут Данные ниже нормы Нет повторного обращения Показания для госпитализации были, но больной сам отказался от госпитализации (единичные случаи) Имеет место расхождения первичного диагноза и диагноза, установленного при повторном обращении 1,5 Нет случаев расхождения диагнозов 1,0 Больные удовлетворены Клинические диагнозы соответствуют диагнозу приемного отделения, но имеет место единичные случаи расхождения степени тяжести Удовлетворены, но с замечаниями Больному при первичном обращении правильно установлена нозологическая форма заболевания, но неправильно определена степень тяжести Имеет место расхождение диагнозов внутри профиля специальности Не удовлетворены по результатам анкетирования Предъявляют активные жалобы 2,0 Не оказало влияния Привело к развитию осложнения Привело к летальному исходу и Удовлетворенность больных качеством оказания медицинской помощи Влияние на показатели лечения Данные выше нормы 4 балла 15-30 минут Привело к более позднему началу лечения 2 балла 45 мин.- 1 час Данные значительно ниже нормы 0 баллов Более 1 часа Имеет место расхождение диагнозов, что привело к госпитализации больного в непрофильное отделение С учетом весового коэффициента каждого индикатора и в зависимости от критерия данного индикатора, получаем суммарную оценку от 0 до 30 баллов, которая характеризует качество работы приемного отделения. Таблица 19 Шкала оценки качества работы приемного отделения Качество выше нормы Процент от максимального Коэффициент в баллах Качество ниже нормы 90-100% Качество соответствует норме 75-89% 50-74% Качество значительно ниже нормы Менее 50% От 27 до 30 баллов От 22,5 до 27 баллов От 15 до 22,5 баллов Менее 15 баллов Данный показатель высчитывается по каждому больному в отдельности, о деятельности приемного отделения можно судить проведя анализ 10% поступивших больных за отчетный период. Проанализировав деятельность приемных отделения БСМП (Актобе), ЦРКБ (Астана) и ФАО ЖГМК «ЦДБ» (Астана) получены коэффициенты от 22,7 до 24,1 и статистически достоверно между разными клиниками не отличались. Таким образом, качество работы приемного отделения в клиниках соответствует норме, в то же время имеются резервы для повышения качества работы. Обработка и анализ наблюдений, полученных при хронометрировании отдельных процедур позволили разработать мероприятия по устранению выявленных потерь времени. Сопоставление фактического баланса рабочего времени позволил выявить резервы повышения производительности труда и на основании полученной информации разработать конкретные организационные мероприятия, направленных на устранение причин вызывающих потери времени. Для уменьшения времени пребывания больного в приемном отделении необходимо пересмотреть организационные подходы большинства больниц, оказывающих ургентную помощь. На сегодняшний день в больницах имеет место разная удаленность профильных отделений от приемного отделения, что оказывает существенное влияние на ожидание больных до осмотра специалиста. Профильные отделения, оказывающие экстренную медицинскую помощь, должны быть максимально приближены к приемному отделению. Данный фактор наиболее хорошо организован в работе травматологического пункта. Осмотр больного осуществляет травматолог, который дежурит в травматологическом пункте, соответственно время до прихода врача у травматологических больных наименьшее. В хирургическом отделении в ургентные дни дежурят 3 врача, необходимо закрепить одного из врачей-хирургов за приемным отделением, что позволит значительно уменьшить время пребывания больного в приемном отделении. Лаборатории и диагностические отделения должны располагаться максимально приближено к приемному отделению. Так, в БСМП г.Актобе, где лаборатория располагается в 50 метрах от приемного отделения, результаты лабораторного исследования готовы в течение 10 минут. В ЖДБ г. Астаны, где лаборатория располагается в 250 метрах от приемного отделения, результаты анализов готовы через 20 и более минут. Анализ протоколов диагностики заболевания по нозологическому профилю выявил, что всем кардиологическим больным проводится: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, электрокардиограмма; всем больным хирургического профиля проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; всем больным с травмой - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Мы предлагаем данный объем обследования проводить не дожидаясь осмотра профильного специалиста. Проведение исследования показателей крови и мочи еще до осмотра специалиста было введено в работу приемного отделения «Центральной дорожной больницы» г.Астаны и «Центральной региональной клинической больницы». Полученные результаты, при обследовании больного по разработанному диагностическому маршруту, сравнили с результатами обследования больных после осмотра профильного специалиста, согласно имеющимся протоколам диагностики и лечения. Таким образом, определение анализов крови и мочи еще до осмотра профильного специалиста позволяют сократить время пребывания больного в приемном отделении, в среднем на 8,7±2,7 мин. На примере больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, предлагается проведение ультразвукового исследования до осмотра хирурга. Как показало наше исследование, больной ожидает осмотра врача хирурга свыше 15 минут. За это время сотрудники приемного отделения успевают взять кровь и мочу на анализы, в лаборатории определить показатели, и возможно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Таким образом, врач-хирург, уже при первичном осмотре больного владеет основными диагностическими данными. В конечном итоге это сокращает время пребывания больного в приемном отделении на 17,6±3,8 мин. Однако проведение УЗИ всем поступающим больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости привело к увеличению нагрузки как на УЗИ аппарат, так и на УЗИ специалиста. Врач-хирург назначает УЗ исследование не всем больным с клиникой острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения. Данным больным УЗИ проводилось после госпитализации в стационар на 2-3 сутки, что приводило к равномерной суточной нагрузке на врача УЗИ. Таким образом, проведение УЗИ до осмотра специалиста позволяет значительно сократить время пребывания больного в приемном отделении, в то же время значительно увеличивает нагрузку на врача УЗИ (р<0,05). Аналогичной картины следует ожидать и при проведении электрокардиограммы всем поступающим кардиологическим больным. 99 Анализ медицинской документации показал, что процент расхождения диагнозов при поступлении и клинических диагнозов на 7% ниже, а показатель повторного обращения больных на 12% ниже, если больной в приемном отделении был осмотрен ответственным (старшим) дежурным врачом. В качестве ответственного дежурного врача назначают опытного, имеющего научную степень или ученое звание врача с высшей врачебной категорией соответствующего профиля. Следовательно, для снижения показателя расхождения диагнозов необходимо, чтобы всех поступающих больных в приемном отделении осматривал ответственный дежурный врач. По возможности, все дежурные врачи, работающие в экстренные дни, должны иметь первую или высшую врачебную категорию и большой практический опыт. Также на показатель расхождения диагнозов оказывает влияние объем обследования больного, доступность проведения дополнительного инструментального исследования. Так, диагностика коронарной патологии на 19% выше при проведении ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ) в приемном отделении, а больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости – компьютерной томографии (на 8,8%). Таким образом, для повышения качества оказания медицинской помощи в приемном отделении, необходимо своевременно повышать профессиональный уровень медицинских работников, обновлять парк аппаратуры для лабораторных и инструментальных исследований, расширять спектр диагностических исследований. Как показало наше исследование, качество работы приемного отделения оказывает опосредованное влияние на риск развития летального исхода заболевания. Количество смертельных случаев можно уменьшить путем внедрения дополнительных диагностических исследований, что снизит количество расхождений диагнозов, определит степень нарушений функций органов и систем. Учитывая, что, в основном, больные, у которых в последующем развивается смертельный исход заболевания, поступают в тяжелом состоянии, то приемное отделение должно иметь условия для проведения реанимационных и интенсивных мероприятий. На сегодняшний день в большинстве областных больниц скорой медицинской помощи приемное отделение не имеет возможности оказания полноценной медицинской помощи при поступлении больных с угрожающими для жизни состояниями. Для этого в приемном отделении необходимо развернуть палату интенсивной терапии, как например, во 2-ой городской больнице или в РНЦ Больница скорой и неотложной медицинской помощи г.Астаны. Наряду с этим, для повышения качества работы приемного отделения необходимо: - постоянное повышение технических навыков по оказанию экстренной медицинской помощи сотрудниками приемного отделения; - проведение специализации по организации работы приемного отделения, в том числе в ближнем и дальнем зарубежье; 100 - постоянное изучение новой медицинской литературы и интернет данных; - внедрение новых диагностических методов; - пересмотреть и дополнить протокола диагностики и лечения больных; - проводить внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи; - вести мониторинг удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью. Одним из факторов, которые должны привести к повышению качества работы стационара в целом, и приемного отделения в частности, должно стать развитие первичной медико-санитарной помощи. На сегодняшний день, при появлении каких либо изменений в состоянии, человеку легче вызвать бригаду скорой помощи, которая окажет медицинскую помощь в течение 1530 минут, чем проходить долгое обследование в поликлинике, выстаивая в очередях в каждый кабинет. Об этом свидетельствует тот факт, что от 553 (в 2004 году), до 1263 (в 2009 году) вызовов, врачи скорой помощи констатировали, что человек был практически здоров. Снижение нагрузки на работу скорой медицинской помощи приведет к уменьшению нагрузки на 1 врача приемного отделения, увеличит процент госпитализации больных и повысит количество удовлетворенных пациентов, обратившихся в приемное отделение. На основании вышеизложенного нами предложена модель организации работы приемного отделения стационара, оказывающего медицинскую помощь больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости, острой коронарной патологией и травмой. 101 102 Модель организации работы приемного отделении ургентного стационара Анализ результатов диссертационной работы позволил рекомендовать основные принципы работы приемного отделения больниц, оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь: - Соблюдение преемственности в тактике ведения и лечения пациента между бригадой скорой помощи и приемным отделением ургентного стационара (с целью сокращения срока на выработку плана обследования больного в приемном отделении, постановку правильного диагноза с назначением более ранней адекватной терапии). - Дежурный врач приемного отделения, проводящий первичный осмотр должен назначаться из наиболее опытных и квалифицированных специалистов по оказанию экстренной помощи. - Назначение наиболее ранней и адекватной высокоспециализированной экстренной медицинской помощи. Используя унифицированную шкалу степени убедительности доказательств [135,136], считаем, что полученные результаты исследований обладают относительной убедительностью доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. На основании проведенного исследования пришли к следующим выводам: 1. При поступлении больных с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости, работа приемного отделения основана на алгоритмах и стандартах. Время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05). 2. Организация работы приемного отделения оказывает значительное влияние на продолжительность пребывания больного в отделении, но незначительное влияние на частоту летальных исходов. При использовании в работе приемного отделения диагностического маршрута обследования больных с экстренной патологией время пребывания больного в приемном отделении сокращается на 8,6±2,7 мин (р<0,05). 3. Разработан стандартный объем исследований больных с экстренной патологией, который может быть проведен до осмотра профильного специалиста на основании данных врачей скорой помощи. В приемном отделении первичный осмотр, интерпретацию клинической картины и лабораторных данных должен осуществлять наиболее опытный и квалифицированный специалист. 4. Время пребывания больного в приемном отделении, расхождение предварительных и клинических заключительных диагнозов, повторное обращение больных с последующей госпитализацией являются индикаторами оценки качества эффективности медицинских услуг, характеризующие работу приемного отделения. 5. Разработаны методические рекомендации по организации работы приемных отделений ургентных клиник, позволяющие оптимизировать 103 работу и улучшить качество оказываемых медицинских услуг и количество удовлетворенных пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. В практической деятельности больным с острой коронарной патологией в приемном отделении до осмотра терапевта предлагается проводить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и электрокардиоаграмму. Больным с острой патологией брюшной полости до осмотра врача хирурга предлагается проводить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и УЗИ брюшной полости. Травматологическим больным до осмотра врача травматолога предлагается определять общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и обзорную рентгенографию пораженной конечности. В качестве индикаторов эффективности медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении предлагается использовать показатели времени пребывания больного в приемном отделении, расхождение предварительных и клинических заключительных диагнозов, повторное обращение больных с последующей госпитализацией. 104 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 795 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 3 декабря 2009 года № 5956. 2 Гаркалов К.А., Распекова Р.Д., Абдугожина Г.Х. с соавт. О необходимости создания и внедрения стандартов диагностики и лечения заболеваний во врачебную практику //Астана медициналык журналы, 2003, №1, С.34-36. 3 Цой А.Н. Некоторые результаты социологического исследования по вопросам оказания специализированной консультативно-диагностической помощи амбулаторным пациентам в ННМЦ // Клиническая медицина Казахстана, 2005, №3(4), С.21-25. 4 Тайжанов А.Т., Кумыспаев С.С. Социальные аспекты реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан // Медицинский журнал Западного Казахстана, 2006, №4(12), С.64-66. 5 Brownell M.D., Roos N.P. and Burchill C. Monitoring the impact of hospital downsizing on access to care and quality of care // Medical Care, 1999, №37(6), Р.135-150. 6 Saltman R.B. and Figueras J. European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies // WHO Regional Publications, European Series, 1997, № 72, Р.167173. 7 Демографический ежегодник г. Астаны // Статистический сборник Управление статистики г. Астаны Агентства Республики Казахстан по статистике, 2006, 62с. 8 Демографический ежегодник г.Астаны //Статистический сборник. Департамент статистики г. Астаны Агентства Республики Казахстан по статистике, Астана, 2009, 57с. 9 Е.А.Досаев, А.А. Аканов Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Казахстана на 2005-2010 годы // Информационный вестник Управления делами президента Республики Казахстан, 2004, №3, С.9-15. 10 О.Т.Жузжанов, С.Е.Ибраев, К.К.Кулмуканов с соавт. Основные направления обоснования и разработки программы системы здравоохранения столицы Республики Казахстан – города Астаны // Информационный вестник Управления делами президента Республики Казахстан, 2004, №3, С.9-15. 11 WHO (2001) WHO European Health for All Database // Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2001. 12 Искакова Б.С., Какенов С.К., Демин М.П. с соавт. О взаимодействии медицинских организаций в вопросах контроля качества медицинской помощи // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению, 2006, V.5, №2,3, С.41-42. 13 Gleeson, A. (2000) Major trauma - major problem // Journal of Irish Colleges of Physicians and Surgeons, 2000, V.29, Р.69-71. 14 Trunkey D.D. Trauma //Scientific American, 1983, V, Р.28-35. 105 15 Nicholl, J., Hughes, S., Dixon, S., Turner, J. and Yates, D. The costs and benefits of paramedic skills in prehospital trauma care //Health Technology Assessment, 1998, №2, Р.1-67. 16 Ниязова Г.И. Об оценке качества оказания медицинской помощи после внедрения АСУ скорой помощи // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.160-161. 17 Calnanю M. The functions of the hospital emergency demand // Journal of Emergency Medicine, 1984, №2, Р.57-63. 18 Dale, J., Lang, H., Roberts, J.A., Green, J. and Glucksman, E. Cost effectiveness of treating primary care patients in accident and emergency: a comparison between general practitioners, senior house officers and registrars // British Medical Journal, 1996, V.312(7042), Р.1340-1344. 19 Pencheon, D. NHS direct: managing demand // British Medical Journal, 1998. – V.316, Р.215-216. 20 Munro J., Nicholl J., O'Caithain A. and Knowles E. Impact of NHS Direct on demand for immediate care: observational study // British Medical Journal, 2000, V.321, Р.150-153. 21 Florin D. and Rosen R. Evaluating NHS direct: early findings raise questions about expanding the service // British Medical Journal, 1999, V.319, Р.5-6. 22 Yates D.W., Woodford M. and Hollis S. Preliminary analysis of the care of injured patients in 33 British hospitals: first report of the United Kingdom major trauma out come study // British Medical Journal, 1992, V.305, Р.737-740. 23 Мясников А.О. Научная оценка организации преемственности в работе станций скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реформирования здравоохранения // Автореферат на соискание ученой степени канд.мед.наук, Москва, 2009, 28с. 24 Department of Health Statistical Bulletin 1996. London: Government Statistical Service, 1997. 25 Armstrong D. and Nicoll M. Consultants' workload in outpatient clinics // British Medical Journal, 1995, V.310, Р.581-582. 26 Starfield B. Is primary care essential? // Lancet, 1994, V.344, Р.1129-33. 27 Coulter A. Managing demand at the interface between primary and secondary care // British Medical Journal, 1998, V.316, Р.1974-76. 28 Постановление Правительства Республики Казахстан от 19 ноября 2009 года № 1887 «Об утверждении Правил обеспечения получения гражданами гарантированного объема бесплатной медицинской помощи» // Казахстанская правда от 1.12.2009 г., № 281 (26025). 29 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 785 «Об утверждении Правил взаимодействия организаций здравоохранения» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 1 декабря 2009 года № 5948. 106 30 Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан №764 от 28 декабря 2007 года «Об утверждении протоколов диагностики и лечения заболеваний». 31 Адлер Ю.П. Анатомия организации с точки зрения физиологии // Стандарты и качество. 2001, №2, С.46-51. 32 Андреева О.В. Показатели эффективности и качество медицинского обслуживания населения//Здравоохранение РФ. – 2002. - №5. – С.24-25. 33 Система контроля качества и эффективности медицинской помощи. Учебно- методическое пособие. Томск, 1999. 34 Donabedian A. The Seven Pillars of Quality// Arch. Pathol. Lab. Med. 1990/ Vol. 114.Р. 115-119. 35 Морозов П.Н. Оценка пациентами деятельности стационарных лечебнопрофилактических учреждений //Проблемы управления здравоохранением. – 2005. - №3. – С.78-83. 36 Пономарев С.В., Мищенко С.В., Белобрагин В.Я. «Управление качеством продукции», РИА «Стандарты и качество», 2004, С. 4-239. 37 Власов В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001, С. 12. 38 Андерсен Б., Бизнес-процессы. Инструменты совершенствования. М.: РИА «Стандарты и качество», 2004, 272 с. 39 Давид Марка, Клемент Мак Гоуэн. Методология структурного анализа и проектирования. Пер. с англ. М.:1993, 240 с ., ISBN 5-7395-0007-9. 40 Иванченко Н.Н., Биртанов Е.А., Ахметов В.И., Абдрахманова С.А. Оценка мнения населения о качестве медицинской помощи в Республике Казахстан //Денсаулық сақтау ды дамыту журналы. – 2007. - №8(49). – С.33. 41 Морозов П.Н. Оценка пациентами деятельности стационарных лечебнопрофилактических учреждений //Проблемы управления здравоохранением. – 2005. - №3. – С.78-83. 42 Оспанова Ш.Х., Абдрахманова А.О., Тайтубаева Г.К. с соавт. Анкетирование пациентов как критерий оценки качества в системе аккредитации // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.163-164. 43 Каупбаева Б.Т., Фомичева О.А. Аккредитация как один из инструментов обеспечения качества медицинской помощи г.Астана // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.147-149. 44 Байсакалова А. Качество дешевым не бывает. Мир качества. – 2005. - №67. – С. 2. 45 Оценка качества и эффективности деятельности лечебнопрофилактических учреждений //Под ред. О.П. Щепина. - М., 1999. – С.14-17. 46 Мазур И.И., Шапиро В.Д. Управление качеством. М.: Высшая шк., 2003. 47 Иняц Н. Современная история качества. М.: Стандарты и качество. 2003. 48 Хойер Р., Хойер Б. Что такое качество?//Стандарты и качество,№3, 2002, С. 98. 107 49 Н.В. Михайлова, А.М. Калинина, В.Г. Олейников и др. Школа здоровья для пациентов – важнейший фактор качества медицинской помощи // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. Научно-практический журнал. Издательство МЕДИА СФЕРА. Москва. – 2004 - №2. 50 Кумар А.Б., Кошербаева Л.К. Совершенствование качества медицинских услуг //// Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.79. 51 В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997, 184 с. 52 Киялова А.В. Оценка качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе службой СМП // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.153-155. 53 Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи // Методы менеджмента качества – 2001. - №3-4. 54 Михайлова Н.В. Концепция Total Quality Management (TQM) в медицине. Материалы II Всероссийского съезда средних медицинских работников. Москва, 2004. 55 Ибраев С.Е., Жузжанов О.Т., Каппасов М.К. Мониторинг качества медицинской помощи и деятельности ЛПУ//Методические рекомендации. – Кокшетау, 1997. – С.18. 56 Ибраев С.Е., Воронцова Н.Н. и др. Управление качеством медицинской помощи на основе комплексной оценки эффективности деятельности организации здравоохранения и экономической мотивации медработников//Материалы 2-й международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологии в системе Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан». – Боровое, 2002. – С.59-64. 57 Мекебай К.Б., Досбаев А.С., Дильмагамбетов Д.С. с соавт. Показатели деятельности стационарного отделения диспансера // Медицинский журнал Западного Казахстана, 2006, №4 (12), С.162-164. 58 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 ноября 2009 года № 691 «Об утверждении Правил повышения квалификации и переподготовки медицинских и фармацевтических кадров» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 ноября 2009 года № 5904. 59 Смагулова И.Е. О необходимости внедрения международных стандартов качества в систему здравоохранения Республики Казахстан // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.90-92. 60 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 ноября 2009 года № 672 «Об утверждении Правил привлечения независимых экспертов» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 23 ноября 2009 года № 5870. 108 61 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 677 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 24 ноября 2009 года № 5878. 62 Жузжанов О.Т., Цой А.Н. Методологические аспекты разработки индикаторов качества медицинских услуг при внедрении ИСО 9000. // Информационный вестник Медицинского центра Управления делами Президента РК, 2005,№1, С.18-22. 63 Саркулова Ж.Н., Смоленкова Н.Н., Агисов Г.Т. с соавт. Интенсивная терапия острых отравлений // Медицинский журнал Западного Казахстана, 2006, №4 (12), С.171-173. 64 Л.Ю. Трушкина, Р.А. Тлепцеришев, А.Г. Трушкин, Л.М. Демьянова, Экономика и управление здравоохранение, Учебное пособие. Ростов-наДону, "Феникс", 2003, 384 с. 65 Stevens A. and Raftery J. Health Care Needs Assessment, 1994, Vol. 1. Oxford: Radcliffe. 66 Department of Health Our Healthier Nation: A Contract for Health. London: The Stationery Office, 1998. 67 New B. Accountability and performance, in R. Klein (ed.) Implementing the White Paper. London: King's Fund, 1998. 68 McKee M. and Sheldon T. Measuring performance in the NHS: good that it's moved beyond money and activity but many problems remain // British Medical Journal, 1998, V.316, Р.322. 69 Доклад Института медицины США Национальной академии наук. 2001г. 70 Victor C., Nazareth B., Hudson M. and Fulop N. The inappropriate use of acute hospital beds in an inner London District Health Authority, Health Trends, 1994, V.25(3), Р.94-97. 71 Smith H., Pryce A., Carlisle L. et al. Appropriateness of acute medical admissions and length of stay, Journal of the Royal College of Physicians of London, 1997, V.31, Р.527-32. 72 Coast J., Inglis A. and Frankel S. Alternatives to hospital care: what are they and who should decide? // British Medical Journal, 1996, V.312, Р.162-166. 73 Apolone G., Fellin G., Tampieri A. et al. Appropriateness of hospital use: report from an Italian study // European Journal of Public Health, 1997, V.7, Р.34-39. 74 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 798 «Об утверждении Правил оказания стационарозамещающей помощи» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 2 декабря 2009 года № 5951. 75 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 799 «Об утверждении предельных объемов стационарной помощи» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 2 декабря 2009 года № 5949. 76 Street A. and Haycock J. The economic consequences of reorganizing hospital services in Bishkek, Kyrgyzstan, Health Economist, 1999, №8(1), Р. 53-64. 109 77 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 796 «Об утверждении видов и объемов медицинской помощи» Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 3 декабря 2009 года № 5955. 78 Реформа больниц в новой Европе Под редакцией Мартина Макки и Джудит Хили, 2003, «Весь Мир», 340с. 79 Department of Health Shaping the Future NHS: Long Term Planning for Hospitals and Related Services. London: Department of Health, 2000. 80 Furnholmen C. and Magnussen J. Health Care Systems in Transition: Norway.Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems, 2000. 81 Arnould R.J., DeBrock L.M. and Radach H.L. The nature and consequences of provider consolidations in the US, in B. Ferguson, T. Sheldon and J. Posnett (eds) Concentration and Choice in Healthcare. London: Royal Society of Medicine Press, 1997. 82 Ferguson B. and Goddard M. The case for and against mergers, in B. Ferguson, T. Sheldon and J. Posnett (eds) Concentration and Choice in Healthcare. Glasgow: Royal Society of Medicine Press, 1997. 83 Enthoven A.C. and Singer S.J. Managed competition and California's health care economy // Health Affairs (Millwood), 1996, V.15(1), Р.39-57. 84 Кулмуканов К.К., Жамукова С.Т., Тургамбаева А.К. Научно-обоснованные аспекты совершенствования путей механизмов управления качества оказания медицинских услуг // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.77. 85 Матер А.А. Медико-социальный анализ и совершенствование скорой медицинской помощи в условиях крупного города// автореферат на соискание ученой степени канд.мед.наук., Санкт-Петербург, 2006, 20 с. 86 Отчет о работе фельдшера МУЗ «Киреевская станция скорой медицинской помощи» за 2008 год. Лазарева Ю.В, Киреевск, 2009, 32 с. 87 Дородных И.А. Фармакоэпидемиологическое и клинико-экономическое обоснование лекарственного обеспечения оказания экстренной медицинской помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами кардиологического профиля // автореферат на соискание ученой степени канд.мед.наук., Смоленск, 2008, 24 с. 88 Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2006 году// Статистический сборник, Астана-Алматы, 2007, 262 с. 89 Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2007 году// Статистический сборник, Астана, 2008, 312 с. 90 Постановление Правительства Республики Казахстан от 4 декабря 2009 года № 2018 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих» // Казахстанская правда от 15.12.2009 г., № 294 (26038). 110 91 Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистое здоровье: вместе в XXI век// Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. Научно-практический журнал, 1998, №3, С.39-40. 92 Рысмендиев А.Ж., Акежанова Г.З. Стратегии реформы кардиологической службы Республики Казахстан// Тезисы докладов II Конгресса ассоциации кардиологов Казахстана, Алматы, 1998, С.111. 93 Джусипов А.К., Абдикалиев Н.А., Ошакбаева К.П. с соавт. Современное состояние кардиологической и кардиохирургической помощи населению Республики Казахстан и мерах по ее дальнейшему развитию // ЦентральноАзиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению, 2006, V.5, №2,3, С.28-30. 94 Камалиев М.А., Ракишева А.С., Камалиева Р.А., Калдыбаева Р.С. Состояние и тенденции здоровья взрослого населения Казахстана //Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, 2009, №4(33), С. 15-18. 95 Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда, Москва «Медицина». – 1998, 398с. 96 Алиев М.А., Бекжигитов С.Б., 2002 97 Чазов Е.И., Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи, Ростов на Дону, «Феникс», 1995, Т.1, 576с. 98 Шульц В.Л., Юферева А.А., Усенова Л.Р. с соавт. Осложненные гипертонические кризы Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, 2009, №4(33), С. 122-126. 99 Искакова Б.К., Грин Е.Я., Телюк М.П. с соавт. Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в Акмолинской и Северо-Казахстанской областях // Клиническая медицина Казахстана, 2006, №2(6), С.298-299. 100 Искакова Б.К., Молдабеков Т.К. Индикаторы оценки качества медицинской помощи в кардиологии // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.71-72. 101 Дубицкий А.А. Организация скорой медицинской помощи больным с острой хирургической патологией на догоспитальном этапе // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 60летнему юбилею профессора Кобландина С.Н. «Современные перспективы клинической хирургии», Астана, 2011, С.118-120. 102 Хирургия. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. – Москва «Медицина», 1990, 624с. 103 Жумакаев М.Н., Жумакаев К.Н., Жумакаев А.К. Оказание помощи пострадавшим с травмой живота в условиях районной больницы //Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.В.Лохвицкого, Караганда, 2010, С.99-101. 104 Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Каримова Б.Ж. Новая форма оказания хирургической помощи беременным и родильницам //Материалы Региональной научно-практической конференции с международным 111 участием, посвященной 75-летию профессора С.В.Лохвицкого, Караганда, 2010, С.105-107. 105 Бирючков Ю.В., Юсубалиев М.К. Клинические лекции по факультетской хирургии, Актюбинск, 1993, Т.1, 326с. 106 Джаксыбекова Г.К. Совершенствование статистического учета травм и анализ непроизводственного травматизма среди взрослого населения среди взрослого населения Республики Казахстан // Центрально-Азиатский научнопрактический журнал по общественному здравоохранению, 2006, V.5, №2,3, С.27-28. 107 С.Т.Сейдуманов Влияние процессов реформирования на состояние здоровья населения Республики Казахстан // Вестник медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, 2009, №4(33), С.1014.). 108 Ниязова Г.И. Оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговыми травмами (сотрясение головного мозга) – как один из показателей качества работы городской станции скорой медицинской помощи // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.161-162. 109 Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. с соавт. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме // Хирургия, 2003, №12, С.7-11. 110 Лохвицкий С.В., Есимжанов М.Ж., Баймуканов Е.А. Лечение сочетанных повреждений живота и конечностей // Травматология и ортопедия, 2005, №2(8), С.205-206. 111 Fabin T.C. Croce M.A. Abdominal trauma, including indications for celiotomy // Trauma. East Norwalk, CT, Appletion & Lange, 2000, Р.205-206. 112 Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии, 2002, №2, С.62-65. 113 Burris D., Rhee P., Kaufmann C. et al. Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock // Journal of trauma, 2000, №46(2), Р.216-223. 114 Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения // Вестник травматологии им. Н.Н. Пирогова, 2004, №3, С. 49-52. 115 Resources for optimal care of the injured patient: an update. Task Force of the Committee on Trauma, American College of Surgeon // Bulletin American College of Surgeon, 2004, September; 75(9), P.20-29. 116 McSwain NE Jr, Frame S., Solomon J. et al. Prehospital Trauma Life Support: Basic and Advanced, 4th Edition, St Louis, Mosby, 2003. 117 Есимжанов М.Ж. Лечение политравмы согласно протоколам ATLS® //Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.В.Лохвицкого, Караганда, 2010, С.81-84. 112 118 Ben Abraham R., Stein M., Kluger Y. et al ATLS course in emergency medicine for physicians. Harefuah, 2002, 743 p. 119 Mattox K.L., Feliciano D.V., Moor E.E. et al // Trauma 4th Edition. New York, Mc Craw-Hill, 2000. 120 Павлюченко Л.А. Основные индикаторы качества работы выездных педиатрических бригад г.Астаны // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.86-88. 121 Киялова А.В., Ниязова Г.И., Каупбаева Б.Т. Анализ повторных вызовов как индикатор качества оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.149-151. 122 Тосекбаева К.Д., Алпысбекова Г.М., Жузжанов О.Т. с соавт. К вопросу улучшения качества оказания скорой медицинской помощи // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.97-99. 123 Хе Н.С., Шаймерденова А.А., Каупбаева Б.Т. Индикаторы – мера измерения качества медицинской помощи // Материалы ЦентральноАзиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.169-170. 124 Сегизбаева А.К., Кобландин С.Н., Шакенов А.Д. с соавт. Организация работы отделения приемного покоя ГККП «Городская больница №2» г.Астана // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею профессора Кобландина С.Н. «Современные перспективы клинической хирургии», Астана, 2011, С.4-7. 125 Послание Президента народу Казахстана «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной экономике, конкурентоспособной нации», 2004 г. 126 Государственная программа развития и реформирования здравоохранения на 2005 – 2010 годы, утвержденная указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года N1438. 127 Послание Президента народу Казахстана «Повышение благосостояния граждан Казахстана – главная цель государственной политики», 2008 год. 128 Выступление Президента Республики Казахстан Н.А.Назарбаева на расширенном заседании Правительства 23 января 2006 года. 129 Послание Президента народу Казахстана «Новый Казахстан в Новом мире», 2006 г. 130 Тулебаев К.А., Слажнева Т.И., Куракбаев К.К., Кутлумуратов А. и др. Руководство по организационно-методическому обеспечению сбора данных для мониторинга и оценки реализации государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 20052010 годы. – Астана-Алматы, 2005. – 53 с. 131 Постановление Правительства Республики Казахстан от 01.01.2004 года № 15 «Об утверждении Правил аккредитации в области здравоохранения». 113 132 Абдрахманов А.А. ИСО 9000: Менеджмент качества медицинских услуг//Мир качества. №1, 2005 г., С.2. 133 Байгенжин А.К., Жузжанов О.Т., Ибраев С.Е. «Качество медицинской помощи – опыт, проблемы и пути совершенствования», Астана, 2006, 240 с. 134 Исатаева Н.М. Методические подходы к внедрению системы менеджмента качества на основе международных стандартов ISO серии 9000 в медицинских организациях. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Астана, 2008г. 135 Guyatt G., Sinclair J., Cook D., Glaszion P. User’s guide to the medical literature. XVI. How to use a treatment recommendation // JAMA. – 1999. – Vol.281. – P.1836-1843. 136 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendation (May 2001). Available at: cebm.net/levels_of_evidence.asp. Accessed August 26, 2005. 114
