На правах рукописи ЯГУБОВ МИХАИЛ ИБРАГИМОВИЧ КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛЕКСНАЯ

На правах рукописи
ЯГУБОВ МИХАИЛ ИБРАГИМОВИЧ
КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛЕКСНАЯ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У
МУЖЧИН С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ
специальность 14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2006
2
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский
научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Н.Д.Кибрик
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Полищук
Доктор медицинских наук, профессор А.А.Ткаченко
Доктор медицинских наук, профессор С.А.Овсянников
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Защита диссертации состоится «27» сентября 2006г.
в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 в ФГУ
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, Москва,
ул.Потешная, д.3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научноисследовательский институт психиатрии Росздрава»
Автореферат разослан «07» июля 2006г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Т.В.Довженко
3
Актуальность исследования.
Несостоятельность в половой жизни является одной из самых сильных
эмоциональных травм для мужчины любого возраста, что связано с особой
личностной значимостью сексуальных отношений для большинства людей (С.С.
Либих, В.И. Фридкин 1990). О широкой распространенности сексуальных
нарушений и проблем у лиц мужского пола можно судить по данным одного из
наиболее репрезентативных исследований сексуального поведения в США,
проведенного в рамках программы обзора здоровья и социальной жизни
(NHSLS). В ходе опроса было установлено, что снижение или отсутствие
интереса к половой жизни наблюдается у 16 % мужчин, недостаточная эрекция
- у 19 %, ускоренное семяизвержение - у 29 % (E.Laumann, J.Gagnon, R.Michel,
S.Michaels, 1994). Половые дисфункции ограничивают репродуктивные
возможности, препятствуют достижению супружеской и сексуальной гармонии в
паре, нарушают стабильность брака и нередко приводят к разводам,
отрицательно влияют на душевное равновесие и работоспособность, что может
привести к развитию невротических и аффективных расстройств, антивитальным
переживаниям и асоциальному поведению (С. Кратохвил, 1991, Н.Д. Кибрик,
1999). Отмечалось, что психические заболевания нередко сопровождаются
сексуальными дисфункциями (П.Б.Посвянский, 1972; С.А.Овсянников, 1978) и в
большинстве случаев они диагностируются впервые именно на сексологическом
приеме (М.Я.Упениеце, 1969). В связи с этим большую актуальность
представляют исследования посвященные изучению взаимосвязи сексуальных и
психических расстройств.
Наибольшее число исследований посвящено нарушениям половой сферы у
больных с невротическими состояниями (Т.А.Гейер, 1935, А. В Голобурда.,
1995, Н. В.Иванов, 1966, Н. К.Липгарт, А. В Голобурда., 1985, А. М Свядощ.,
1979). Некоторые авторы среди мужчин, страдающих неврозами, в 40 – 50 %
случаев констатировали те или иные сексуальные расстройства (П. И.
Загородный, 1975, Г. Г.Корик, 1973). Напротив, по данным Б.Д. Карвасарского
(1990), сексуальные расстройства в качестве основного проявления встречается
лишь у 12 % больных неврозами. Но даже в тех случаях, когда половые
расстройства не являются
доминирующими среди других клинических
проявлений
невротических
состояний, дисгармония сексуальной жизни,
возникающая вследствие этих расстройств, сама по себе выступает как
психотравмирующее переживание, что в значительной степени утяжеляет
клиническую картину невроза (Б.Д.Карвасарский, 1990).
Ранее неоднократно предпринимались попытки выделить системные
психогенные расстройства
половой сферы в самостоятельную группу
сексуальных неврозов, половой неврастении, психической импотенции и т.п. (Н.
В. Иванов, 1966). Системные неврозы рассматривались как самостоятельные
психогенные нарушения нервных механизмов, участвующих в регуляции
деятельности определенной системы органов (А. В.Голобурда, 1995).
Большинство же отечественных специалистов считали малообоснованным
выделение системных нарушений в отдельную группу невротических
4
расстройств, предпочитая рассматривать их как синдромы в рамках
традиционных форм неврозов (Б.Д.Карвасарский, 1990, А.М.Свядощ, 1979, Г.
К.Ушаков, 1987). И.М.Аптер (1977), например, считал, что системные неврозы,
проявляющиеся избирательными расстройствами отдельных систем (сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, половой), представляют собой
динамическое понятие. Психогенные расстройства, первоначально возникнув
как системные, часто перерастают в общий невроз, а в клинической картине
любого невротического состояния со временем определяющее значение могут
приобретать расстройства одной из систем (И.М.Аптер, 1977). Напротив, с точки
зрения Г.С.Васильченко (1990), множественная этиология, своеобразие
нейрофизиологических механизмов системно-невротических
нарушений, а
также высокая эффективность сегментарно-рефлекторных методов терапии
системных неврозов свидетельствуют о их нозологической самостоятельности
(Г.С.Васильченко, 1969, 1990). Г.С.Васильченко относит системноневротические нарушения, адресованные половой сфере, к группе первичносексологических синдромов и нозоформ. Отметим, что в чем-то сходную
позицию занимают и разработчики МКБ-10, выделяя в разделе «Поведенческие
синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами» отдельную диагностическую рубрику F52, в которой сексуальные
дисфункции неорганического генеза рассматриваются как самостоятельные
психогенные расстройства.
Ряд отечественных и зарубежных авторов изучали сексуальные расстройства
при малопрогредиентной шизофрении (Н.Д Кибрик, 1974; С.А. Овсянников,
1978; А.А.Пицак, 1986; S.Akhtar, J.A.Thomson, 1980; J.K.Meyer et al., 1975;
M.V.Seeman, B.Edwardes-Ewans, 1979; G. Kockott, W. Pfeiffer, 1996; A.L.Montejo,
S.Majadas 2004), соматизированных расстройствах (М.Н. Соколова, 1997;
И.Ю.Кан, 1999; S.Schabl, 1980) и маниакально-депрессивном психозе
(Н.Ш.Татлаев, 1984). Однако, остается малоизученной взаимосвязь структуры
психической и сексуальной патологии при этих и других психических
расстройствах непсихотического уровня. Не определена роль психических,
личностных, конституциональных и социальных факторов в формировании
нарушений отдельных проявлений сексуальной активности при психических
расстройствах непсихотического уровня. Почти не изучалась динамика
состояния больных на этапах терапии.
В последние годы в сексологическую практику широко внедряются
современные вазоактивные препараты. В связи с этим, возникает необходимость
в определении их места в системе лечебно-реабилитационных мероприятий
сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами
непсихотического уровня.
Научная новизна исследования. Впервые с позиции междисциплинарного
сексологического подхода проведено клинико-динамическое исследование (до- и
в процессе терапии) сексуальных дисфункций у больных с психическими
расстройствами непсихотического уровня. Впервые в результате клиникодинамического исследования и статистического анализа установлена
взаимосвязь особенностей структуры сексуальных и психических расстройств и
5
определена роль личностных, конституциональных, возрастных и социальных
факторов в их формировании. Впервые в рамках одного исследования
проанализированы особенности клиники и терапии сексуальных дисфункций,
обусловленных
преимущественно
психологическими
или
психопатологическими, органическими (сосудистыми) факторами и их
сочетанием. Разработаны принципы построения дифференцированных лечебнореабилитационных мероприятий при сексуальных дисфункциях, в том числе с
использованием впервые в сексологической практике лекарственных средств
известных в общей соматологической практике – танакан, даларгин, де-нол
(патенты на изобретение: № 2154490, приоритет от 15.07.1999; № 2180591,
приоритет от 24.12.1999; № 2180223, приоритет от 22.03.2001;) и ингибиторов
фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафила цитрат, тадалафил, варденафил) в
дозах в 3-6 раз меньше, чем обычно применяются для лечения эректильных
расстройств в сочетании с другими вазоактивными препаратами - папаверин
гидрохлорид, пентоксифиллин (заявка на изобретение № 2006111610).
Практическая значимость работы. Разработанные принципы построения
дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и тактика их
применения позволяет повысить эффективность терапии больных различными
сексуальными дисфункциями, сочетающихся с психическими расстройствами.
Цель
исследования.
Разработка
принципов
построения
дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и тактики их
применения при сексуальных дисфункциях у мужчин с психическими
расстройствами непсихотического уровня на основе клинико-патогенетического
изучения особенностей их формирования.
Задачи исследования.
1. Изучение клинических особенностей сексуальных дисфункций у мужчин
психическими расстройствами непсихотического уровня с выделением
клинических групп с учетом определяющей роли сексуальной или психической
патологии.
2. Анализ различных клинических вариантов формирования сексуальных
дисфункций у выделенных групп пациентов.
3. Выявление ведущих сексуальных расстройств с установлением роли
психических, соматических, конституциональных, личностных и социальных
факторов при различных клинических вариантах сексуальных дисфункций.
4. Разработка на основе результатов клинико-патогенетических исследований
принципов построения лечебно-реабилитационных мероприятий и тактики их
применения при различных клинических вариантах сексуальных дисфункций с
использованием современных лекарственных средств и психотерапии.
5. Установление особенностей динамики состояния больных в процессе терапии
при различных клинических вариантах сексуальных дисфункций у пациентов с
психическими расстройствами непсихотического уровня в целях оптимизации
терапии. Сравнительный анализ результатов лечения.
6
Гипотеза. Существует тесная взаимосвязь особенностей структуры
сексуальных и психических расстройств при сексуальных дисфункциях, учет
которой необходим при разработке тактики применения дифференцированных
лечебно-реабилитационных мероприятий в целях повышения эффективности
лечения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения сексуальной
патологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии ФА по здравоохранению и
социальному развитию», кафедры психотерапии, медицинской психологии и
сексологии Российской медицинской Академии последипломного образования,
Московского
Психоэндокринологического
Центра,
Московского
Сексологического Центра. По материалам работы составлено 2 методических
рекомендаций, 2 пособия для врачей, получено 3 патента на изобретение.
Материалы исследования используются на курсах повышения квалификации и
последипломной клинической специализации врачей и клинических ординаторов
практического здравоохранения при ФГУ «Московский НИИ психиатрии ФА по
здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. По материалам диссертации проведены выступления и
обсуждение основных положений среди научных сотрудников и врачей
практического здравоохранения: на международной конференции «Тhе synthesis
betwееn
рsусhорhаrmасо1оgу аnd рsусhоthегару". Jегusа1еm. Nоvеmbег 1621, 1997; на международной конференции психиатров. Москва 16-18 февраля,
1998 г.; стендовый доклад на международной конференции "Innоvаtiоns in
рsychiatry. Lоndon. May 19-22, 1998; стендовый доклад на международной
конференции «9 th congress of assotiation of European psychiatrist». Сореnhаgеn.
Sерtеmber 20-24, 1998; на Ученом Совете МНИИП (май, 1998); на VI Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство». Москва. 19-23 апреля 1999 г.; на
международной конференции "Сексуальное здоровье человека на рубеже
веков». Москва. 1-4 июня 1999 г.; на научно-практической конференции
психиатров юга России "Психиатрия на рубеже тысячелетий. Ростов-На-Дону.
21-23 декабря 1999 г.; на первой междисциплинарной научно-практической
конференции «Здоровье, духовность, сексуальность». Москва. 19-24 сентября,
2000 г.; на XIII съезде психиатров России. Москва. 10-13 октября. 2000 г.; на Х
итоговой конференции Европейской Ассоциации Психотерапии “Психотерапия
Запада-Психотерапия Востока”. Москва. 1-4 июля, 2001 г.; на научнопрактической конференции «Сексуальная культура и сексуальное здоровье
нации». Москва. 11-14 апреля 2002 г.; на международной конференции
«Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». Москва.
2-4 октября 2002 г.; на юбилейной конференции «Социальные и клинические
проблемы сексологии и сексопатологии» посвященной 30-летию Федерального
научно-методического центра медицинской сексологии и сексопатологии.
Москва. 29-30 мая 2003 г.; на научно-практической конференции «Актуальные
проблемы современной сексологии и репродуктологии». Киев. 23-26 июня 2003
г.; на Российской конференции «Современные тенденции организации
7
психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». Москва. 5-7
октября 2004 г.; на 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье».
Москва.19-21 октября 2005 г.; на XIV съезде психиатров России. Москва. 15-18
ноября 2005 г., на совместном заседании Ученого Совета МНИИП и проблемной
комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» МНИИП, 12
апреля 2006 г.; лекция в ПНД №8, 2004г., лекция в Московском
Психоэндокринологическом Центре, 2005 г., получены 3 патента на изобретение
и подана 1 заявка: «Способ лечения сексуальных расстройств диэнцефального
генеза у мужчин», № 2154490, приоритет от 15.07.1999; «Средство для лечения
сексуальных дисфункций у мужчин», № 2180591, приоритет от 24.12.1999;
«Средство для лечения расстройства эрекции у мужчин», № 2180223, приоритет
от 22.03.2001; «Способ лечения эректильной дисфункции у мужчин», заявка №
2006111610.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 500 страницах
машинописного текста, из них 412 страниц основного текста. Состоит из
введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы (231 работ на русском
и 217 на иностранных языках) и приложения. Работа иллюстрирована 54
таблицами и 85 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Имеется определенная взаимосвязь структуры психической и сексуальной
патологии при сексуальных дисфункциях у пациентов с психическими
расстройствами непсихотического уровня.
2. В формировании нарушений проявлений сексуальной активности и характера
психических расстройств при сексуальных дисфункциях у пациентов с
психическими расстройствами непсихотического уровня принимают участие
личностные, конституциональные, соматические, возрастные и социальные
факторы.
3. Разработанные принципы построения дифференцированных лечебнореабилитационных мероприятий и тактика их применения на основе ведущей
роли и структуры сексуальной или психической патологии с учетом личностных,
конституциональных, соматических, возрастных и социальных факторов
позволяет повысить эффективность лечения.
Методы исследования и характеристика клинических наблюдений
В исследование включено 350 мужчин с сексуальными дисфункциями,
обратившиеся
в отделение сексуальной патологии Московского НИИ
психиатрии Росздрава за период с 1997 по 2004 год. При проведении данного
исследования применялись следующие методы: клинико-психопатологический
с использованием опросника для исследования акцентуированных черт
личности, разработанного
H. G.
Schmieschek на основе концепции
акцентуированных личностей K. Leonhard, шкалы Гамильтона для оценки
депрессии (HDRS), опросника Спилбергера-Ханина (оценка ситуационной и
личностной тревожности), шкала субъективной оценки астении (MFI-20); шкала
для оценки негативных симптомов SANS у больных с шизотипическим
расстройством, опросника «удовлетворенности браком», разработанного
8
В.В.Столиным, Т.Л. Романовой, Г.П. Бутенко; клинико-сексологический
(включающий
анамнестические,
антропометрические,
урологические,
эндокринологические, неврологические и др. сведения о больном) с
использованием квантификационной шкалы
СФМ (сексуальная формула
мужская), шкалы векторного определения половой конституции мужчины;
данные медицинской амбулаторной карты. Регистрация состояния генитального
кровотока осуществлялась с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).
При необходимости использовались данные консультативного обследования у
других специалистов (ангиохирурга, терапевта, эндокринолога, уролога),
результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования,
включая электроэнцефалографию, оценку состояния сосудов глазного дна.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы
STATISTICA-6.0 в среде Windows. При этом применялись стандартные методы
математической статистики: критерий Стьдента, Х-квадрат, корреляционный
анализ по Спирмену, регрессионный анализ, сравнение выборочных долей по
абсолютным числам и в процентах с использованием критерия Стьюдента.
Общая характеристика пациентов и основных исследуемых групп.
Общими критериями включения пациентов в исследование было наличие
сексуальных дисфункций и психических расстройств непсихотического уровня,
соответствующие диагностическим категориям МКБ-10.
В результате комплексного исследования были выделены 3 группы пациентов
в зависимости от ведущей роли сексуальной или психической патологии. В
первую группу были включены 190 пациентов с сексуальными дисфункциями,
обусловленные психическими расстройствами непсихотического спектра. Во
вторую группу вошли 110 пациентов с
сексуальными дисфункциями,
сопровождающимися невротическими расстройствами, в третью группу - 50
пациентов с
сексуальными дисфункциями,
сопровождающимися
психологическими реакциями.
Критерии включения пациентов в первую группу:
- возникновение сексуальных дисфункций на фоне выраженных клинических
проявлений психических расстройств непсихотического уровня;
- отсутствие органических нарушений в системах обеспечивающих сексуальное
функционирование
(сосудистых,
неврологических
и
эндокринных),
подтвержденные
результатами
лабораторно-инструментальных
методов
исследования;
- улучшение сексуальной функции, наблюдающееся в процессе редукции
психопатологической симптоматики на фоне психофармакотерапии;
- преобладание продолжительности психических расстройств непсихотического
уровня над продолжительностью сексуальных дисфункций.
Критерии включения пациентов во вторую и третью группу:
сексуальные
дисфункции
выступают
в
качестве
основного
психотравмирующего фактора, способствующие возникновению невротических
расстройств (во 2-ой группе) и психологических реакций (в третьей группе);
9
- наличие органических нарушений (сосудистых, неврологических),
способствующих возникновению сексуальных расстройств (у части пациентов 2ой
и
3-ей
группы),
подтвержденные
результатами
лабораторноинструментальных методов исследования;
- преимущественное ограничение невротической симптоматики ситуацией
интимной близости (во 2-ой группе);
- редукция невротической симптоматики происходит в процессе преодоления
факторов, способствующих возникновению сексуальных дисфункций и
восстановления сексуальной активности;
преобладание
продолжительности
сексуальных
дисфункций
над
продолжительностью невротических расстройств.
В зависимости от установленных в ходе комплексного исследования
патогенетических механизмов формирования сексуальных дисфункций, в рамках
каждой из этих трех групп были выделены подгруппы.
В первой группе пациентов с сексуальными дисфункциями, обусловленными
психическими расстройствами непсихотического уровня были выделены четыре
подгруппы:
1. Пациенты с сексуальными дисфункциями, обусловленными невротическими и
соматоформными расстройствами - 100 (52,6 %) мужчин;
2. Пациенты с сексуальными дисфункциями, обусловленными специфическими
расстройствами личности - 14 (7,2 %) мужчин;
3. Пациенты с сексуальными дисфункциями, обусловленными шизотипическими
расстройствами (малопрогредиентной шизофренией) - 41 (21,8 %) мужчин;
4. Пациенты с сексуальными дисфункциями, обусловленными другими
органическими расстройствами личности и поведения (резидуальноорганическими психическими расстройствами) - 35 (18,4 %) мужчин.
Во
второй
группе
пациентов
с
сексуальными
дисфункциями,
сопровождающимися невротическими расстройствами были выделены три
подгруппы:
1. Пациенты с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями,
сопровождающимися невротическими расстройствами - 90 (82,7 %) мужчин;
2.
Пациенты
с
соматогенными
сексуальными
дисфункциями,
сопровождающимися невротическими расстройствами - 7 (6,4 %) мужчин;
3. Пациенты с сексуальной дисгармонией в паре, сопровождающимися
невротическими расстройствами - 13 (10,9 %) мужчин.
В
третьей
группе
пациентов
с
сексуальными
дисфункциями,
сопровождающимися психологическими реакциями были выделены три
подгруппы:
1. Пациенты с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями,
сопровождающимися психологическими реакциями - 10 (20,0 %) мужчин;
2.
Пациенты
с
соматогенными
сексуальными
дисфункциями,
сопровождающимися психологическими реакциями - 28 (56,0 %) мужчин;
3. Пациенты с сексуальной дисгармонией в паре, сопровождающимися
психологическими реакциями - 12 (24 %) мужчин.
10
Пациенты второй и третьей группы были схожи по механизму формирования
сексуальной патологии. Различия между ними заключались в том, что 2-ой
группе реакция пациентов на первично возникшую сексуальную дисфункцию
достигала невротического уровня, а в 3-ей группе
- ограничивалась
психологическим уровнем.
Возраст пациентов, вошедших в исследование, находился в диапазоне от 19
до 60 лет. Средний возраст пациентов: в 1-ой группе – 35,5 ± 0,6 года (p< 0,001),
во 2-ой группе – 33,8 ± 0,8 года (p< 0,001), в 3-ей группе – 48,5 ± 1,4 года (p<
0,001). Существенных различий в возрасте пациентов 1-ой и 2-ой группы нет
(p>0,05). Однако, имеется значительная разница в возрасте между пациентами 3ей группы и пациентами 1-ой и 2-ой группы (p=0). Пациенты 3-ей группы
старше пациентов 1-ой и 2-ой группы. Полученные результаты подтверждают
мнение о том, что импотенция в молодом возрасте свидетельствует о серьезных
интрапсихических нарушениях (J.Marmor, 1975).
Анализ полученных данных показал достаточно высокий образовательный
уровень обследованных лиц. Высшее, неполное высшее и среднее
специальное образование имели 73, 7 % пациентов из первой группы, 72,7 % - из
второй и 78,0 % - из третьей, что свидетельствует о высокой обращаемости и
возможно подверженности сексуальной патологии мужчин с высоким
образовательным уровнем, занимающихся умственным трудом.
Анализ семейного положения пациентов, вошедших в исследование, показал,
что основная их часть в 1-ой (63,7 %) и 3-ей (70,0 %) группах находились в
браке, а во 2-ой - наоборот, не состояли в браке (50,9 %).
Средняя длительность сексуальных дисфункций: в 1 ой группе – 48,9 ± 3,8
мес., во 2-ой группе – 46,6 ± 1,17 мес., в 3-ей группе – 22,4 ± 2,7 мес.
Существенных различий в длительности сексуальных дисфункций первой и
второй группы не выявлено (p>0,05). Однако, прослеживается достоверная
разница в длительности сексуальных дисфункций у пациентов 3-ей группы и 1ой и 2-ой группы (p=0). Длительность сексуальных дисфункций в третьей группе
меньше, чем во второй и третьей группе.
С целью выяснения роли сомато-биологического преморбида в
формировании сексуальных дисфункций была определена половая конституция
пациентов, для чего была использована «Шкала векторного определения половой
конституции мужчины». В результате исследования было установлено, что
среди пациентов 1-ой (66,8 %) и 2-ой (71,8 %) группы преобладали лица со
слабой и ослабленным вариантом средней половой конституцией (p<0,001), что
свидетельствует о задержке психосексуального и соматосексуального развития,
выступающего в качестве предрасполагающего фактора в возникновении как
сексуальных, так и возможно психических расстройств. В 3-ей группе 50 %
пациентов имели слабую и ослабленный вариант средней половой конституции,
а остальные 50% - средний и сильный вариант средней половой конституции.
Диагностическая оценка имеющихся у больных психических и сексуальных
расстройств проводилась согласно МКБ-10 по ведущему нарушению с учётом
классификационных признаков изложенных в разделе F52, N48.4 (импотенция
органического происхождения), F07, F21, F40; F43, F44, F45, F52, F48, F60.
11
Расстройство либидо соответствовало рубрике F52.0 (отсутствие или потеря
полового влечения), расстройство эрекции - F52.2 (отсутствие генитальной
реакции) и N48.4 (импотенция органического происхождения), расстройство
эякуляции - F52.4 (преждевременная эякуляция). Психические расстройства у
пациентов первой группы соответствовали рубрикам: F43.21 пролонгированная
депрессивная реакция – 5,8%; F43.22 тревожно-депрессивная реакция - 5,8%;
F44.6 диссоциативное расстройство ощущений - 3,6%; F48.0 неврастения 21,1%; F45.0 соматизированное расстройство - 10,0%; F45.2 ипохондрическое
расстройство - 6,3%; F60.1 шизоидное расстройство личности - 3,0%; F60.5
ананкастное расстройство личности - 2,1%; F60.6 тревожное расстройство
личности - 2,1%; F21 шизотипическое расстройство - 21,8%; F07.8 другие
органические расстройства личности и поведения - 18,4%. Во второй группе
психические расстройства соответствовали: F40 тревожно-фобическое
расстройство – 78,2%; F43.22 тревожно-депрессивная реакция - 12,7%; F43.21
пролонгированная депрессивная реакция – 9,1%.
Результаты исследования.
Клинические особенности сексуальных дисфункций, обусловленными
психическими расстройствами непсихотического уровня (1 группа)
Как было указано выше, у пациентов 1-ой группы сексуальные дисфункции
были обусловлены психическими расстройствами непсихотического спектра.
Средняя длительность психических расстройств у пациентов 1-ой группы
составила 123,9 + 114,0 месяцев, а сексуальных дисфункций - 47,5+ 39,6
месяцев. Такой широкий разброс в длительности этих расстройств, связан с
неоднородностью психической патологии у больных, включенных в данную
группу. Группа формировалась не по характеру психических расстройств, а по
факту первичности психической патологии по отношению к сексуальной.
Сексуальные дисфункции, у пациентов данной группы, преимущественно
(60,0%) проявлялись расстройством либидо (снижением или потерей полового
влечения). Изолированное расстройство эрекции (20,0 %) и расстройство
эякуляции (20, %) встречалось значительно реже (p<0,001).
Анализ супружеских отношений пациентов состоящих в браке, показал, что в
54,4% случаев они характеризовались как «неудовлетворительные», в 21,6% как «частично неудовлетворительные/удовлетворительные» и в 24% - как
«неудовлетворительные. Эти данные свидетельствуют о том, что
неудовлетворительные и конфликтные супружеские отношения выступают
одним из психотравмирующих факторов, способствующих формированию у
части пациентов 1-ой группы невротических расстройств и затруднению их
реадаптации при возникновении сексуальных дисфункций.
Для выяснения роли преморбидных особенностей личности в формировании
сексуальных дисфункций у пациентов с невротическими и соматоформными
расстройствами были изучены их типы. 88 % из них имели различные
акцентуации личности в виде тревожного (25%), педантичного (12%),
дистимического
(10%),
эмотивного
(12%),
циклотимного
(5%),
12
демонстративного (13%) и застревающего (11%) типов. Склонность больных к
аффективным реакциям способствовала возникновению расстройства
адаптации у 11,6% из них. К расстройству адаптации приводили острые (смерть
близкого человека, развод с женой, разрыв с любимой женщиной, венерические
заболевания, потеря работы) и длительные
(регулярные межличностные
конфликты с женой, постоянные трения и недовольства со стороны руководства
на работе и угроза потери ее) психотравмирующие факторы. Сохраняющаяся
длительное время депрессивная, тревожная и астеническая симптоматика
приводила к сексуальным нарушениям в виде подавления сексуального влечения
у всех пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией. Пациенты
отмечали полное исчезновение спонтанных эрекций. У всех пациентов с
пролонгированной депрессивной реакцией и у 9 (81,8 %) - с тревожнодепрессивной реакцией наблюдалось снижение либидо. У остальных 2-х
больных
с тревожно-депрессивной реакцией отмечалось изолированное
расстройство эрекции.
В клинической картине диссоциативных расстройств, помимо ощущений
«утраты чувствительности» в области половых органов, на которые основной
акцент делали больные и связывали возникновение сексуальных нарушений,
были отмечены неглубокие депрессивные нарушения. Формирование
диссоциативного расстройства происходило в условиях психотравмирующей
ситуации, как правило, на фоне семейных конфликтов и проявлялось
повышенной чувствительностью к поведению и замечаниям партнерши, нередко
и во время интимных отношений, впечатлительностью, неустойчивостью
настроения, склонностью привлечь к себе внимание, эгоцентрической оценкой
себя и своего состояния. Возникновение cексуальных дисфункций происходило
постепенно, на фоне появления ощущений «отсутствия чувствительности» в
области половых органов. Описывая наиболее общие признаки сексуальных
дисфункций, возникающих в рамках диссоциативного расстройства, необходимо
отметить особую выразительность и наглядность проявлений с оттенком
утрированности и нарочитости. Сексуальные дисфункции у 2 пациентов с
диссоциативным расстройством ощущений проявлялись расстройством либидо,
у 4- расстройством эрекции и у 1- затрудненным семяизвержением. В ходе
комплексного исследования никакой неврологической и сосудистой патологии
не было выявлено.
В клинической картине заболевания больных с неврастенией, помимо
астенической симптоматики, которая преобладала, наблюдались и нерезко
выраженные тревожные и депрессивные проявления. Больные чаще всего были
не в состоянии справиться со своими делами, все время тревожились, создавая
вокруг себя нервозную обстановку и легко срывались. При этом общение в семье
сводилось до минимума. Раздражительность, несдержанность затрудняли
общение и понимание между супругами. На этом фоне возникали конфликты,
ссоры, которые еще больше снижали сексуальную предприимчивость и
активность, возникшую в рамках неврастенической симптоматики. Вовлечение
сексуальной сферы в клиническую картину невроза, становилось
дополнительной травмой, отягощало состояние пациента и способствовало его
13
затяжному течению. Сексуальные расстройства у больных этой подгруппы
возникали через 2-4 месяца после появления выраженных невротических
симптомов. На фоне невротической симптоматики сексуальные отношения
дезактуализировались, реже предпринимались попытки интимной близости,
вплоть до их прекращения. Осознание факта сексуальной несостоятельности
приводило к реактуализации сексуальной сферы и фиксации на сексуальных
проявлениях. Происходило смещение внимания с невротических симптомов на
сексуальные расстройства. На фоне сниженного сексуального влечения
пациенты предпринимали редкие половые контакты из-за чувства долга по
отношению к жене, чтобы избежать обид и упреков с ее стороны. Это в
определенной степени усугубляло состояние пациентов. Снижение сексуальной
активности вызывало неудовлетворенность партнерши и приводило к конфликту
в интимно-личностных отношениях. Нарастающее ухудшение межличностных
отношений, вызванное сексуальной дезадаптацией супругов, являясь
усугубляющим фактором, приводило к еще большему ухудшению в сексуальной
сфере и тем самым создавало новые препятствия в нормализации половой
функции больных, определяя развитие болезни по патологической спирали.
Сексуальные дисфункции у 65% пациентов с неврастенией проявлялось
расстройством либидо, у 17,5% - расстройством эрекции и у 17,5% преждевременным семяизвержением.
Жалобы на боли различной локализации, с которыми пациенты связывали
сексуальные дисфункции, являлись одним из наиболее часто встречающихся
симптомов при соматизированном расстройстве. Боли носили характер
психалгий: их появление и выраженность зависели от психического состояния.
Они были непродолжительны, изменчивы, меняли локализацию и сочетались с
вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями. Помимо этого, в
клинической картине прослеживались не резко выраженные тревожные и
депрессивные проявления. При более детальном опросе было установлено, что
эти пациенты неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам
других специальностей с жалобами на желудочно-кишечные расстройства,
болевые симптомы и др., подробное обследование и лечение которых значимых
результатов не давало. На момент обращения актуальной была сексуальная
тематика, и пациенты обращались уже за сексологической помощью к урологам.
Неэффективность проводимой ранее терапии вынуждала больных искать
помощи у представителей нетрадиционной медицины и без опасений принимать
разнообразные препараты.
Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств у
пациентов занимали коиталгии-болезненные ощущения во время полового акта,
отличающиеся по модальности от хронических тазовых болей. При этом
основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных больных
с соматизированным расстройством носят дезадаптивный характер. У части
пациентов (57,9%) было отмечено снижение условного физиологического ритма
или отказ от сексуальных отношений. Сексуальные дисфункции в 68,4% случаев
проявлялось расстройством либидо и в 31,6% - изолированным расстройством
эрекции.
14
Сексуальное влечение у пациентов снижалось на фоне неприятных ощущений
в половых органах и депрессивной симптоматики. Патологическая фиксация и
тревожное ожидание возможного возникновения этих ощущений приводило к
снижению настроения и сопровождалось вегетативной симптоматикой. На этом
фоне эрекция или вообще не возникала или ослабевала в ходе полового акта.
Даже после успешного проведения полового акта, который происходил очень
редко, у пациентов усиливались болевые ощущения, и снижалось настроение.
После каждого такого полового акта пациенты начинали бесконтрольно
принимать на протяжении нескольких дней антибиотики, якобы, для снятия
воспаления. В конце концов, больные полностью прекращали сексуальные
попытки. Ведущими переживаниями больных с соматизированными
расстройствами являлись озабоченность наличием болевой и соматовегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными
отношениями с партнером или одиночество.
Причиной возникновения ипохондрических расстройств с сексуальнотематическим оформлением стали факторы, имеющие психогенную связь с
половой сферой. Так, источником ощущений, привлекающих внимание
пациентов, у шестерых из них стали инфекции, передающиеся половым путем
(трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз), у двух неспецифический острый простатит в результате переохлаждения, у четверых –
травмы, полученные при сексуальных контактах и спортивных играх. У
личностей с эмоциональной и тревожной акцентуацией характера эти ощущения
приобретали особую актуальность и сопровождались патологической фиксацией
внимания на половых органах. Постоянные переживания, связанные с
провоцирующими факторами и неприятными ощущениями в половых органах,
приводили к снижению настроения, тревоге и доминирующим навязчивым
идеям о наличии серьезного заболевания или повреждения половых органов. Со
временем в клиническую картину расстройства были привнесены астеническая
симптоматика, нарушение сна и общего самочувствия. Больные постоянно
следили за сексуальными проявлениями и были убеждены в наличии сосудистой
и неврологической патологии, полученной в результате воспаления, инфекции и
травмы. На этом фоне возникали и сексуальные расстройства. Сексуальные
дисфункции у 66,7% пациентов проявлялись расстройством либидо, а в 33,3% расстройством эрекции.
Большинство пациентов (87,5%) с ипохондрическими расстройствами
негативно относились к приему медикаментов с целью купирования болей и
использовали различные формы ограничительного поведения: особые позы,
изменения положения тела, уменьшение различных видов активности. Они
отрицали наличие эффекта от любого лечения «боли» и сексуальных расстройств
(«ничего не помогает») и не верили в помощь врачей. Мотивацией обращения за
медицинской помощью
для большинства больных являлось желание
всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и
определяет особенности внутренней картины болезни этих пациентов.
Для оценки психического состояния пациентов и его динамики достигнутого
в ходе лечения, помимо клинической оценки, нами использовались: опросник
15
Спилбергера-Ханина (оценка ситуационной и личностной тревожности) и шкала
Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Средний показатель личностной
тревожности у больных с невротическими и соматоформными расстройствами
составил 39,7 + 11,0 баллов, а ситуационной тревожности - 43,7 + 11,0 баллов.
Это свидетельствовало о том, что больные в преобладающем своем большинстве
имели умеренную и высокую степень личностной тревожности, которая
усиливалась в различных психотравмирующих ситуациях. Средний показатель
депрессии составил 10,9 + 3,0 баллов, что свидетельствовало о легкой степени
выраженности депрессивной симптоматики. Выраженность астенической
симптоматики у больных с неврастенией оценивали по шкале субъективной
оценки астении. Средний показатель по пунктам «общей астении» составил
16,0+2,2 баллов, что свидетельствует о преобладании у основной части
пациентов (p<0,001) астении средней степени выраженности.
Оценка параметров сексуальной активности производилось при помощи
квантифицированной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская). Средний
суммарный балл для больных с сексуальными дисфункциями, обусловленными
невротическими и соматоформными расстройствами составил 16,0 + 2,2 баллов,
что указывало на выраженность сексуальных нарушений у этих больных
(среднестатистическая норма 30 баллов). У пациентов с расстройством либидо
самые низкие показатели были по первой триаде шкалы, которая характеризует
степень выраженности полового влечения и сексуальную предприимчивость. По
второй триаде, характеризующий эректильную и эякуляторную функцию низкие
показатели были получены соответственно у пациентов с расстройством эрекции
и эякуляции.
Оценка супружеских взаимоотношений проводилась при помощи «Опросника
удовлетворенности браком». Из 100 больных с сексуальными дисфункциями,
обусловленными невротическими и соматоформными расстройствами 75
состояли в браке. В 18,7% случаях взаимоотношения в браке были расценены как
«значительная
неудовлетворенность»,
в
25,3%
–
как
«скорее
неудовлетворенность, чем удовлетворенность», в 17,3% - как «частичная
неудовлетворенность/удовлетворенность»,
в
20,0%
–
как
«скорее
удовлетворенность, чем неудовлетворенность» и в 18,7% – как «значительная
удовлетворенность». Средний показатель по данному тесту составил 26,1 + 4,6
баллов. Полученные данные свидетельствует о незначительном преобладании
среди этих больных неудовлетворительных семейных отношений.
Специфические расстройства личности, ранее называемые психопатиями,
характеризуются устойчивыми поведенческими и аффективными реакциями и
состояниями, определяющими стиль жизни пациента. Сексуальные дисфункции
у них развиваются на фоне реактивно обусловленной декомпенсации
личностных свойств, характерных для данного типа расстройства личности и
усилением тревожной и депрессивной симптоматики.
Больные с шизоидным расстройством личности, со свойственной им
эмоциональной холодностью и аффективной уплощенностью, отличались
изначально низким интересом к сексуальным отношениям. Неспособность к
установлению глубоких эмоциональных отношений и склонность к уединению
16
вызывали трудности в установлении
и поддержании межличностных
взаимоотношений
и
создании
семьи.
Декомпенсация
личности,
сопровождающаяся усилением депрессивной и тревожной симптоматики на
изначально ослабленном нейрогуморальном фоне (все пациенты имели слабую и
ослабленный вариант средней половой конституции), приводили к сексуальным
дисфункциям, которые 83,3% случаев проявлялись расстройством либидо, а в
16,7% - расстройством эрекции. Предпочтение к уединению и склонность к
фантазиям накладывали отпечаток и на сексуальную сферу. Эти пациенты порой
предпочитали реальным сексуальным отношениям с женщиной мастурбацию.
После единичных неудачных половых актов, которые и до возникновения
сексуальных проблем проводились редко, больные на протяжении нескольких
лет прекращали всякие попытки, переживая не ситуацию сексуальной
несостоятельности, а факт «унижения, который они испытали при этом».
Сексуальные дисфункции у больных с ананкастным расстройством личности,
проявляющиеся в 50% случаев расстройством либидо, в 25% – расстройством
эрекции и в 25% - преждевременным семяизвержением, возникали на фоне
декомпенсации личностных свойств с усилением тревожной и депрессивной
симптоматики. В некоторых случаях патологическая приверженность
условностям и игнорирование желаний партнерши или же игнорирование
партнершей появившихся настойчивых неприемлемых форм сексуальной
активности приводило к спаду сексуальной активности.
Наличие у пациентов с тревожным расстройством постоянного чувства
напряженности и опасения возможной сексуальной несостоятельности,
сочетающихся с мыслями о личностной и внешней непривлекательности и
повышенной чувствительностью к критике, способствует довольно легкой
декомпенсации и в сексуальной сфере. Эти пациенты испытывали трудности, как
с началом сексуальных отношений, так и вообще с установлением любых
отношений с противоположным полом. Страх оказаться несостоятельным
приводил к расстройству тех параметров сексуальной активности (эрекции и
эякуляции), которые определяют исход полового акта. Проблемы в сексуальной
сфере,
возникающие
на
фоне
декомпенсации
личностных
черт,
преимущественно за счет тревожного радикала, легко закреплялись и приводили
к усугублению психического состояния. Сексуальные дисфункции у 75%
пациентов проявлялись расстройством эрекции, а у 25% - преждевременным
семяизвержением.
Уровень ситуационной тревожности (в среднем 48,6 + 13,4 баллов) несколько
возрос по отношению к обычному для этих больных (в среднем 45,2 + 13,0
баллов). Отмечено также усиление аффективной симптоматики, достигающее по
шкале Гамильтона (в среднем 11,1 + 0,6 баллов) уровня легкой депрессии.
Средний суммарный балл по шкале СФМ у больных данной группы составил
16,0 + 2,3.
Среди 14 больных со специфическими расстройствами личности лишь 6
состояли в браке. В 2 супружеских парах отношения в браке были
охарактеризованы как «значительная неудовлетворенность», в 1– как «скорее
неудовлетворенность, чем удовлетворенность», в 2 - как «частичная
17
неудовлетворенность/удовлетворенность»
и
в
1
–
как
«скорее
удовлетворенность, чем неудовлетворенность». Преобладание среди больных
специфическими расстройствами личности неженатых мужчин свидетельствует
о социально – психологической дезадаптации больных данной группы.
Длительность сексуальных дисфункций у больных с шизотипическим
расстройством составила 67,3 + 44,8 месяцев, а длительность самой болезни 199,0 + 92,2 месяцев.
В зависимости от характера преобладающей осевой психопатологической
симптоматики были выделены следующие клинические варианты: с явлениями
сенесто – ипохондрии (36,6%); с явлениями навязчивости (26,8%); с явлениями
деперсонализации (21,9%); бедная симптомами с ранним формированием
стойкого астенического дефекта с интеллектуальной и эмоциональной
бедностью(14,7%). Характерными для всех пациентов шизотипическим
расстройством являлись: аутохтонная манифестация заболевания; возраст начала
заболевания
не
старше
30
лет;
характерологический сдвиг в виде нарастающей шизоидизации (аутизм,
трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и
поведения), происходящий медленно в течение десятилетий. Обращало на себя
внимание контраст между сохраняющейся психической активностью, подчас
достаточно высокой работоспособностью и вычурностью, необычностью
внешнего облика и всего образа жизни. Своеобразно и отношение пациентов к
развившейся сексуальной дисфункции на фоне патологических ощущений, часто
не как к проявлению серьезного заболевания, а скорее, как к чему-то
чужеродному, подлежащему удалению. Одним из клинических проявлений у
этих больных были особые формы реагирования на внешние вредности.
Психогенные реакции, наблюдающиеся у этих больных, характеризовались
депрессивными, истеро-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими
проявлениями. Эти реакции протекали по закономерностям нажитой реактивной
лабильности (Jaspers K., 1913; Kleist K., 1911; Фридман Б.Д., 1934, Смулевич А.Б,
Дубницкая Э.Б., Мазаева Н.А., 1978), сформированной в результате эндогенного
процесса. Обычно психогенные реакции возникали по объективно
малосущественным событиям повседневной жизни.
Аффективные расстройства выступали в виде стертых невротических или
соматизированных депрессий. Стертые аффективные фазы имели вид сезонных
колебаний настроения, и нередко
собственно депрессивный аффект
маскировался множеством жалоб на тягостные ощущения и сексуальные
нарушения и сопровождался усилением раздражительности, сензитивности,
угнетенностью, ангедонией, обостренной склонностью к самоанализу.
Сексуальные расстройства у больных с шизотипическими расстройствами были
обусловлены аффективными и астеническими расстройствами. Пациенты с
преобладанием в клинической картине явлений сенесто-ипохондрии
неоднократно обращались к врачам общей практики с жалобами на слабость,
утомляемость, гипергидроз, тошноту, одышку, болевые ощущения в различных
органах, подозревая наличие у себя заболевания различных систем организма.
Неоднократно они обращались также к урологам с жалобами на сексуальные
18
расстройства, болевые ощущения в половых органах и неприятные ощущения
после сексуальных контактов. Жалобы больных носили странный характер.
Рисовали сложные схемы сосудистого и нервного обеспечения половых органов
и давали нелепое объяснение их нарушений, которое не возможно выявить тем
диагностическим оборудованием, которое имеется в медицинских учреждениях,
где проходили они обследование. Частой причиной возникновения сексуальных
расстройств они называли «инфекцию», которую не могут выявить,
мастурбацию, которая нанесла вред, возможную травму, нанесенную женщиной
при «неосторожной и грубой манипуляции с его половыми органами»,
перенесенное в детстве простудное заболевание и т. п. Наличие «серьезного
соматического заболевания» больные подтверждали явлениями сенестезии.
Причину характерной для этих больных затяжных депрессивных нарушений они
искали в соматическом недомогании.
У пациентов с преобладанием в клинической картине явлений навязчивости
стойкие обссесивные идеи сексуальной несостоятельности обычно возникали
наряду с другими навязчивостями, часто еще до начала половой жизни.
Навязчивые расстройства, определялись периодически повторяющимися
приступами и нередко сопровождались депрессивными нарушениями. Наряду с
возникшими немотивированными фобиями до начала сексуальных отношений,
нередко наблюдались постоянные сомнения по поводу уже совершенных
поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями,
доходящими до уровня амбивалентности и даже амбитендентности. Так, больные
объясняли отсутствие сексуального партнера и ограничения в завязывании
отношений и регулярных сексуальных контактов страхом возможного заряжения
каким-либо венерическим заболеванием. Эти явления со временем становились
все более инертными, содержание их становилось все более нелепым. При этом
полностью отсутствовал компонент борьбы (преодоления навязчивостей).
Характерными для этих больных были ригидность, консерватизм, нарастающая
беспомощность и зависимость от участия и поддержки родственников
(проживали с родителями, в семье братьев, сестер) и только в такой обстановке
они адаптировались.
Пациенты с преобладанием явлений деперсонализации предъявляли жалобы
на ощущения «собственной» измененности, исчезновение яркости окружающего,
снижение интереса ко всему, в том числе к противоположному полу. Общение с
женщинами не доставляло им никакого удовольствия. Они отказываются от
сексуальных контактов не потому, что они неудачны, а потому что они не
доставляют никакого удовольствия, даже неприятны. Состояние пациентов
характеризовалось как «соматопсихическая деперсонализация» на фоне
хронической депрессии.
В клинической картине бедного симптомами шизотипического расстройства
преобладали аффективные нарушения в виде тоскливой депрессии с
ипохондрическими идеями и рудиментарными сенестопатиями. Со временем
сформировывался стойкий астенический дефект с интеллектуальной и
эмоциональной бедностью. На этом этапе обращение их было вызвано не
19
столько сексуальной проблемой, сколько тяжестью психического состояния,
вынуждающего их принимать психотропную терапию.
Ведущей сексуальной патологией у пациентов с шизотипическим
расстройством было расстройство сексуального влечения (78,0%). Намного реже
встречались расстройство эрекции (14,6%) и эякуляции (7,4%). Психический
компонент либидо, нередко основанный на далеких от реальности эротических
фантазиях, быстро ослабевал и дезактуализировался. Свойственное этим
больным аутистическое фантазирование, с течением времени становился все
более абстрактным, оторванным от реальности. Возникшее при этом
расстройство эрекции, эякуляции являлось результатом несоответствия
эротических фантазий при мастурбации и ощущений при половом акте. И
поэтому больные предпочитали мастурбировать, а не вступать в интимные
отношения с реальными партнерами.
Для оценки психического состояния больных шизотипическим
расстройством, помимо клинического наблюдения и шкалы Гамильтона, была
применена шкала для оценки негативных симптомов SANS. У больных с
сексуальными дисфункциями с преобладанием в клинической картине явлений
сенесто-ипохондрии, по шкале SANS значимые показатели были получены по
симптомам – аффективное уплощение (12,9 + 3,9 баллов), ангедонияасоциальность (12,5 + 3,5 баллов); у больных с явлениями навязчивости - по
симптомам «алогия» (9,8 + 1,3 баллов) и «ангедония-асоциальность» (11,9 + 3,3
баллов); у больных с явлениями деперсонализации - по симптомам
«аффективное уплощение» (18,6 + 2,7 баллов), «ангедония-асоциальность» (16,7
+ 3,0 баллов), «алогия» (9,8 + 1,2 баллов) и «абулия-апатия» (9,6 + 0,3 баллов;, у
больных бедными симптомами - по симптомам «аффективное уплощение» (29,7
+ 2,9 балла), «ангедония-асоциальность» (18,0 + 2,4 баллов), симптому «абулияапатия» (11,0 + 2,6 баллов) и по симптому «алогия» (8,3 + 1,9 баллов). Средний
суммарный балл шкале Гамильтона составил 16,3 + 3,0, что свидетельствует о
наличии у этих больных депрессии легкой и средней степени тяжести. Средний
суммарный показатель по шкале СФМ составил 15,1 + 2,8, что указывает на
существенное снижение сексуальной активности. Самые низкие показатели были
получены по первой триаде шкалы, что свидетельствовало о преобладании у
больных с шизотипическим расстройством снижения и потери полового
влечения (p<0,001).
У 4 из 21 супружеских пар (19,0%) взаимоотношения в браке были расценены
как «значительная неудовлетворенность», у 13 – как
«скорее
неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (61,9%) и у 4 - как «частичная
неудовлетворенность/удовлетворенность» (19,0%). Прослеживалась тенденция к
раннему вступлению в брак, которая сочеталась с дефицитом эмоциональночувственных отношений и внутри брачной половой пассивностью. Наблюдалось
преобладание суррогатных форм сексуальной активности (мастурбаторные акты)
над нормативной половой жизнью. Больные проявляли повышенную
обеспокоенность состоянием эрекционной и эякуляторной функции в сочетании
со сниженным осознанием нарушения либидо.
20
Длительность сексуальных дисфункций у больных с другими
органическими расстройствами личности и поведения (резидуальноорганическими психическими расстройствами) в среднем на момент обращения
составила 73,7 + 45,7 месяцев. Однако, следует отметить, что этот показатель
относительный, так как у основной части больных сексуальные дисфункции в
виде ускоренного семяизвержения возникли с самого начала половой жизни, а
возраст начала половой жизни варьировал у разных пациентов.
Органическая
природа имеющихся у больных психических расстройств подтверждалось
результатами электроэнцефалографического исследования головного мозга. В
целом в заключениях было указано на заинтересованность мезо-диэнцефальной
области с признаками внутричерепной гипертензии.
Ведущее место в клинической картине заболевания занимала астеническая и
сомато-вегетативная симптоматика, проявляющееся и в сексуальной сфере.
Пациенты быстро утомлялись, ослабевала эрекция, и семяизвержения достичь
при этом было трудно. Рефрактерный период был длительным, пациенты после
семяизвержения чувствовали себя «уставшими» и поэтому чаще всего не
предпринимали попыток к повторным половым актам.
У трех пациентов,
помимо выраженной астенической симптоматики, наблюдались аффективные
расстройства в виде эмоциональной лабильности с преобладанием депрессивной
фазы. Из неврологических симптомов были выявлены признаки избирательного
вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в виде инверсии
рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, избирательное снижение
подошвенных рефлексов, нарушение глазодвигательной иннервации в виде
анизокории. Выявленная неврологическая симптоматика подтверждала
органический генез имеющихся у больных психических расстройств.
При средней выраженности в клинической картине заболевания астенических
нарушений и аффективных колебаний с преобладанием депрессивной
симптоматики сексуальные дисфункции проявлялись снижением сексуального
влечения (8,6%). Преждевременное семяизвержение (77,1%) и нарушение
эрекции (14,3%) наблюдалось у больных с легкими церебрастеническими и
сомато-вегетативными расстройствами.
Средний показатель по шкале Гамильтона для больных с расстройством
влечения составил 8,0 + 1,0 баллов, для остальных больных с расстройством
эрекции и эякуляции 4,0 + 0,8 баллов. Эти данные свидетельствовали о том, что
депрессивная симптоматика наблюдалась лишь у пациентов с расстройством
либидо. Средний показатель по пунктам «общей астении» шкалы субъективной
оценки астении (MFI-20) для больных с расстройством либидо составил 19,0+ 1,0
баллов (астения средней степени выраженности), для пациентов с расстройством
эрекции - 13,4+ 1,1 баллов (астении легкой степени выраженности), а для
пациентов с преждевременным семяизвержением - 13,8+ 1,9 баллов (астения
легкой степени выраженности). Общий суммарный средний показатель по шкале
СФМ составил 20,7 + 2,9 баллов. Высокие показатели СФМ у пациентов данной
группы связано с тем, что сексуальные дисфункции в основном проявляются
21
лишь преждевременным семяизвержением (77,1%) без вовлечения остальных
сексуальных проявлений.
Среди больных данной группы прослеживалась тенденция к раннему
вступлению в брак. Так, 32 (91,4%) из них на момент обращения состояли в
браке, а 2 (5,7%) были разведены и лишь 1 (2,9%) не был женатым. Больные
проявляли высокую заинтересованность в сохранении семьи. Конфликтные
отношения в семье (55,6%) нередко возникали на сексуальной почве, но они
никогда не достигали критического уровня, за исключением 2-х случаев, которые
привели к разрыву семейных отношений. Семейно-сексуальные проблемы в
семейных парах отражались и на отношениях вне половой жизни. Отношения в
браке в 15 из 32 супружеских пар (55,6%) были охарактеризованы как «скорее
неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (24,4 + 1,1 баллов), в 8 (22,9%) как «удовлетворенность/неудовлетворенность» (27,3 + 0,5 баллов), в 9 (21,5%) как «скорее удовлетворенность» (24,4 + 1,1 баллов). Полученные данные
свидетельствуют о сравнительно удовлетворительных семейных отношениях у
этих больных.
Для
определения
связи
сексуальных
дисфункций
с
факторами
(предположительно), участвовавшими в их формировании был использован
метод регрессионного (множественной регрессии) и корреляционного анализа
(корреляция Спирмена). Анализ
полученных данных позволил выявить
некоторые общие закономерности и различия формирования сексуальных
дисфункций у больных 1-ой группы, позволяющие разработать принципы
построения дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и
тактику их применения. В формировании расстройства либидо у больных 1-ой
группы (60%) с психическими расстройствами непсихотического спектра
установлена роль длительных и стойких аффективных нарушений с
преобладанием астенической и депрессивной симптоматики легкой и средней
степени выраженности (beta=0,60-0,28; p<0,001-0,05) и слабой половой
конституции (beta=0,82-0,29; p<0,001-0,05). По другим анализируемым факторам
выявлены некоторые различия. Снижение и потеря либидо среди больных с
расстройством адаптации и неврастенией наблюдалось преимущественно у лиц
среднего и позднего возраста (beta=0,34-0,70; p<0,001-0,05) с дистимическим,
эмотивным и циклотимным акцентуациями характера (beta=0,35-0,26; p<0,05), а
среди больных с диссоциативным расстройством ощущений, соматизированным
и ипохондрическим расстройством – у лиц с демонстративной и застревающей
акцентуацией (beta=0,35-0,21; p<0,05) в любом возрасте. У пациентов
специфическим расстройством личности нарушение сексуального влечения было
характерно для шизоидного и ананкастного расстройства, а у больных с
шизотипическим расстройством – вне зависимости от преобладающей
психопатологической симптоматики и возраста больных. Сила связи между
расстройством либидо и анализируемыми факторами был высок (R=0,98-0,73;
p<0,001), что указывает на то, что полученные модели достаточно адекватно
описывают взаимосвязь признаков. Расстройство эрекции у больных 1-ой группы
(20%) возникало на фоне аффективных нарушений с преобладанием
субдепрессивной, легкой астенической, тревожной и соматовегетативной
22
симптоматики (beta=0,89-0,12; p<0,001-0,05), преимущественно у лиц со средней
половой конституцией (beta=0,45-0,15; p<0,05). Среди больных с
невротическими и соматоформными расстройствами эректильная дисфункция
наблюдалась преимущественно у лиц с тревожной акцентуацией характера
(beta=0,55-0,15; p<0,05). Сила связи между расстройством эрекции и
анализируемыми факторами был высок (R=0,97-0,61; p<0,001), что указывает на
то, что полученные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь
признаков. Расстройство эякуляции (20%) в виде ускоренного семяизвержения
наблюдающееся преимущественно у больных с неврастенией и резидуальноорганическими психическими расстройствами возникали на фоне легких
астенических и соматовегетативных нарушений (beta=0,61-0,37; p<0,001-0,05).
Сила связи между расстройством эякуляции и анализируемыми факторами был
высок (R=0,56-0,55; p<0,05), что указывает на то, что полученные модели
достаточно адекватно описывают взаимосвязь признаков.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о ключевой роли
аффективных нарушений в формировании сексуальных дисфункций у больных с
психическими расстройствами непсихотического спектра. Поэтому выбор
психофармакотерапии и психотерапии как основных методов в системе лечебнореабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованной.
Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с сексуальными
дисфункциями, обусловленными психическими расстройствами
непсихотического уровня и особенности терапевтической динамики (1 группа).
Лечебно-реабилитационные мероприятия больных 1-ой группы включают три
этапа и носят комплексный характер. Терапевтическая тактика строилась с
учетом определяющей роли психической патологии и выявленных в ходе
исследования факторов, участвующих в их формировании. В связи с этим на
первом этапе терапии основной акцент делался на психофармакотерапию и
психотерапию. Последовательность и объем этих мероприятий зависели от
характера психической патологии. При выборе психотропных средств мы
опирались на литературные источники (Г.Я.Авруцкий, И.Я.Гурович,
В.В.Громова «Фармакотерапия психических заболеваний», 1974; Г.Я.Авруцкий,
А.А.Недува «Лечение психически больных», 1988; С.Н.Мосолов «Клиническое
применение современных антидепрессантов», 1995; Под ред. В.Н.Краснова,
И.Я.Гуровича «Клиническое руководство: модели диагностики и лечения
психических и поведенческих расстройств», 2000), многолетний собственный
опыт, опыт сотрудников отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии
[2, 7, 20, 21, 22, 31, 32] и учитывали патогенез и клинические проявления
психических расстройств. Для предупреждения отрицательного их действия на
половую функцию препараты назначались в малых и средних терапевтических
дозах и по возможности выбирались те, которые не имеют или оказывают
минимальное побочное действие на сексуальную активность. Так как, в
возникновении сексуальных дисфункций у пациентов 1-ой группы, была
установлена ведущая роль аффективных нарушений, препаратом выбора были
23
антидепрессанты, которые назначались разными курсами (от 2-х недель до 3-х
месяцев) в зависимости от психопатологической структуры психических
расстройств. Пациентам с расстройством адаптации лечение начинали
психотерапией, а при устойчивости психопатологической симптоматики
коротким курсом назначались антидепрессанты и транквилизаторы. Остальным
больным психофармакотерапия проводилась с самого начала лечения.
Пациентам с пролонгированной депрессивной реакцией был назначен один из
антидепрессантов сбалансированного (тианептин 12,5-25 мг в сутки) или
стимулирующего действия (моклобемид 150 мг в сутки), а пациентам с
тревожно-депрессивной реакцией – один из антидепрессантов седативного
действия (тразадон 50-150 мг в сутки, миансерин 15-30 мг сутки, пипофезин 25100 мг в сутки) или транквилизаторов (алпразолам 0,5 –1 мг в сутки,
гидроксизина гидрохлорид 75-100 мг в сутки).
Больным с диссоциативным расстройством ощущений, соматизированным, и
ипохондрическим расстройством, специфическим расстройством личности и
шизотипическим расстройством был назначен один из следующих
антидепрессантов в зависимости от ведущего аффекта: тианептин (12,5-25 мг в
сутки), моклобемид (150 мг в сутки), тразадон (50-150 мг в сутки), миансерин
(15-30 мг сутки), пипофезин (25-100 мг в сутки), мапротилин (30-75 мг в сутки),
кломипрамин (25-75 мг в сутки), пирлиндол (25-75 мг в сутки) в сочетании
одним из следующих нейролептиков: тиоридазин (50-100 мг в сутки), сульпирид
(200-400 мг в сутки), амисульпирид (200-400 мг в сутки), трифлуоперазин (5-15
мг в сутки), алимемазин (25-40 мг в сутки), перициазин (30-50 мг в сутки).
Нейролептики при невротических и соматоформных расстройствах назначались
в малых дозах, а при специфических расстройствах личности и шизотипическом
расстройстве – средние дозы. При их выборе учитывалось как их
активизирующее действие, так и эффективность при патологических
ощущениях. В некоторых случаях применялись и транквилизаторы (диазепам 12,5 мг в сутки, феназепам 0,125-0,25 мг в сутки).
У больных с неврастенией применялись один из следующих транвилизаторов:
алпразолам (0,125-0,25 мг в сутки), диазепам (1,0-5,0 мг в сутки), медазепам (5,015,0 мг в сутки), тофизопам (25,-50,0 мг в сутки), гидроксизина гидрохлорид (75100 мг в сутки) или антидепрессантов: пипофезин (25-75 мг в сутки), пирлиндол
(25-75 мг в сутки) в сочетании с ноотропными средствами (с одним из
представленных): глицин (100,0-200,0 мг в сутки), гопатеновая кислота (250,0500,0 мг в сутки), пиритинол (25,0 75,0 мг в сутки) и препаратом, улучшающим
мозговой метаболизм - танакан (120-240 мг в сутки). Тонизирующие средства
больным с неврастенией, в отличие от всех других, назначались на первом этапе.
Больным с другими органическими расстройствами личности и поведения
назначался один из следующих ноотропных средств: гамма-аминомасляная
кислота (750-1000 мг в сутки), гопатеновая кислота (30-40 мг в сутки), пирацетам
(750-1000 мг в сутки), пиринтинол (750-1000 мг в сутки), фенибут (125-150 мг в
сутки), глицин (100-300 мг в сутки), деанола ацеглумат (2-3 г в сутки) в
сочетании с одним из корректоров нарушений мозгового кровообращения:
циннаризин (75 мг в сутки), винпоцетин (15 мг в сутки), танакан (240 мг в сутки)
24
или антигипоксическим средством - милдронат (750 мг в сутки). Помимо этого
также назначались аминокислоты: глютаминовая кислота (300 мг в сутки),
метионин (1,5 г в сутки), нейропептид - даларгин (2 мг в сутки), диуретик диакарб (250 мг в сутки) в сочетании с препаратами калия (панангин 900 мг в
сутки). При выраженности тревожной симптоматики назначался транквилизатор
- алпразолам (2-4 мг в сутки), а при депрессивной симптоматике – один из
антидепрессантов (миансерин 15-30 мг в сутки, тразадон 75-150 мг в сутки,
тианептин 12,5-25 мг в сутки, кломипрамин 25-75 мг в сутки). При астенических
расстройствах средней степени выраженности с депрессивной и соматовегетативной симптоматикой препараты применялись в максимальных
представленных дозах. При астенических расстройствах легкой степени
выраженности с сомато-вегетативными нарушениями - в минимальных
представленных дозах. При наличии лишь сомато-вегетативных симптомов и
невыраженности эмоциональных нарушений - в минимальных представленных
дозах, за исключением транквилизаторов и антидепрессантов. Антидепрессанты
(кломипрамин 25 мг в сутки, пароксетин 20 мг в сутки) ситуационно лишь на
втором и третьем этапе терапии для пролонгации полового акта при
малоэффективности проводимой терапии.
Впервые в сексологической практике нами предложено использование
препарата «Танакан» в качестве средства для лечения сексуальных дисфункций,
обусловленных резидуально-органическими психическими расстройствами [11].
Психотерапевтическая работа с больными начиналось с момента первого
посещения и продолжалось на всех этапах лечебно-реабилитационных
мероприятий и основывалось на различных методах психотерапевтического
воздействия (рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии,
релаксационной и суггестивной). На первом этапе пациента постепенно
подводили к целесообразности приема психотропных средств как необходимого
звена
комплекса
лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Факты
неэффективного лечения ранее у врачей других специальностей применялись в
системе психотерапевтических бесед для убеждения пациента в наличии
психической патологии и необходимости его коррекции. Так как межличностные
конфликты между супругами предшествовали во многих случаях развитию
сексуальных дисфункций или развивались вслед за возникшими сексуальными
проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий были и
семейно-сексуальные отношения. Половая функция человека адекватно
реализуется в процессе тесного взаимодействия с другим человеком. Поэтому
любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на
сексуальное функционирование индивида. Для
решения проблем
межличностного взаимодействия с партнером применялись приемы и техники
семейной и супружеской психотерапии. Фокус применения данных психотехник
был направлен на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. Для
выполнения этой задачи определялись основные поведенческие паттерны,
приводящие к усилению негативных тенденций во взаимоотношениях супругов.
Помогали им выработать и закрепить на практике более продуктивные формы
общения друг с другом; повысить уровень коммуникации партнеров, что
25
способствовало их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту
взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и
желаний по отношению друг к другу. Осуществление параллельно с
индивидуальной психотерапией, работа с парой создавало очевидные
предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнёров.
Для коррекции переживаний, связанных с психотравмирующей ситуацией был
применен и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ),
разработанный в 1987 году Ф.Шапиро (США).
К концу первого этапа на фоне улучшения настроения, сна, повышения
активности, редукции тревожной и сомато-вегетативной симптоматики,
возобновились и участились спонтанные эрекции. На этом фоне стал появляться
и интерес к сексуальным отношениям. Прослеживалась тенденция к постепенной
нивелировке патологических ощущений в области половых органов (утраты
чувствительности, болевые ощущения), но они еще сохранялись. Улучшение
настроения и повышение активности этими пациентами расценивалось как
положительный результат терапии. Хуже поддавались терапии больные со
специфическим расстройством личности, шизотипическим и ипохондрическим
расстройством, что объяснялось природой их синдромологической структуры.
На втором этапе терапии по мере редукции психопатологической
симптоматики у больных с положительной динамикой как психопатологической,
так и сексопатологической симптоматики, дозировки препаратов постепенно
снижались. Больным со слабой терапевтической динамикой психотропные
препараты были сохранены в прежней дозировке. При значительной редукции
психопатологической симптоматики, в схему лечения добавлялись средства,
повышающие адаптивные возможности, для полной редукции астенической
симптоматики и усиления сексуальной активности. С этой целью в течение 3-4
недель назначался один из монокомпонентных (10% настойка семян китайского
лимонника по 20-25 капель 2-3 раза в день до еды; 10% спиртовой настойки
женьшеня по 15-25 капель 2-3 раза в день до еды, либо в капсулах по 1 г
экстракта корня женьшеня 1-2 раза в день; экстракт левзеи по 20-30 капель 2-3
раза в день после еды; 5% настойка заманихи по 30-40 капель 2-3 раза в день до
еды; 5% настойка аралии 30-40 капель 2-3 раза в день; жидкий спиртовой
экстракт пантокрина по 30-40 капель 2-3 раза в день до еды или таблетки по 0,15
г 1-2 раза в день; жидкий экстракт элеутерококка по 20-30 капель 2- 3 раза в день
до еды; жидкий экстракт радиолы по 5-10 капель 2- 3 раза в день) или
поликомпонентных адаптогенных средств (спеман по 257 мг 3 раза в день,
спеман форте по 471-942 мг в сутки, тентекс форте по 329 мг 2-3 раза в день,
цыгапан по 400 мг 2-3 раза в день, геримакс по 200 мг 2-3 раза в день) в
сочетании с поликомпонентными витаминными препаратами (с содержанием
витаминов А, Е, С, Р, группы В) и метаболическими средствами (энерион 400 мг
в сутки, тестис-композитум по 2,2 мл 2-3 раза в неделю внутримышечно).
Препараты со стимулирующим, активизирующим и тонизирующим действием
применялись в утреннее и дневное время. При отсутствии тревожной
симптоматики для активизации пациентов некоторым из них (20%) был также
назначен психостимулятор - сиднокарб (0,015 г в день).
26
К концу второго этапа терапии, на фоне месячного курса приема
стимулирующих и тонизирующих средств и продолжающегося психотропного
лечения, пациенты с улучшением в психической и сексуальной сфере на первом
этапе отметили дальнейшее улучшение состояния, проявляющееся в
значительной редукции патологических ощущений и повышении сексуального
влечения. На этом фоне участились и улучшились качество как спонтанных, так
и адекватных эрекций. Следует отметить, что хуже поддавались терапии
больные с отсутствием сексуального влечения и лучше больные с
преждевременным семяизвержением и расстройством эрекции. Объяснялось это
тем, что сохраняющиеся конфликтные внутрисемейные отношения у лиц
среднего и позднего возраста со слабой половой конституцией, у которых чаще
всего и возникало расстройство либидо, затрудняли терапевтический процесс.
Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий был направлен на
сексуальную реадаптацию пар. С этой целью были применены методы
рациональной терапии, включающие секстерапевтические рекомендации
с
учетом индивидуальных особенностей данной пары, которые включали методы
«чувственного фокусирования», «мягкого ввода», «сжатия». Для восстановления
эректильной функции и возобновления сексуальных контактов 50% больным,
которым не удавалось начать половую жизнь, коротким курсом (7-14 дней) был
назначен один из препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа
(силденафил цитрат, тадалафил, варденафил). Однако, эти препараты нами
назначались не в тех дозировках, в которых они рекомендуются, а в значительно
меньших (Заявка на изобретение № 2006111610 от 11.04.2006 «Способ лечения
эректильной дисфункции у мужчин»). В ходе длительного наблюдения было
установлено, что аналогичный терапевтический эффект можно получить при
приеме малых доз одного из препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го
типа (силденафил цитрата 10-15 мг, тадалафила 3-3,5 мг, варденафила 3-3,5 мг) в
сочетании с одним из следующих средств – папаверин гидрохлорид (0,04 г),
пентоксифиллин (100 мг), де-нол (60-120 мг). Впервые в сексологической
практике нами предложено использование «Де-нола» в терапии эректильных
дисфункций у мужчин [26].
27
Таблица 1. Результаты тестирования до и в конце лечения по опроснику Спилбергера –
Ханина и шкалам Гамильтона и СФМ.
Клинические
Результаты тестирования (средний балл)
варианты
СФМ
СФМ Ситуацион. Ситуацион.
Выражен. Выражен.
больных
до лечения в конце
тревожн.
тревожн. депрессии депрессии
лечения до лечения
в конце до лечения
в конце
лечения
лечения
Больные с
16,3+ 2,0 20,2+3,5
37,5 + 2,6
34,9 + 5,2
13,7 + 2,0
7,6 + 2,8
пролон. депр.
p<0,05
p>0,05
p<0,001
реакц. (n=11)
Больные с
16,5 + 2,0 21,2+2,6
53,1 + 11,2
45,9 + 15,9
13,4 +1,7
7,5 + 2,7
трев.-депр.
p<0,001
p>0,05
p<0,001
реакц. (n=11)
Больные с
15,4 + 3,1 19,3+3,9
42,9 + 9,9
40,8 + 5,2 12,4 + 10,1
7,5 + 1,8
диссоц. растр.
p<0,05
p>0,05
p<0,001
ощущ. (n=7)
Больные с
соматизир.
расстр.(n=19)
Больные с
ипохон.
расстр.(n=12)
Больные с
неврастенией
(n=49)
Больные
специф.растр.
личн. (n=14)
15,3 + 1,8 20,3+3,9
43,1 + 8,7
p<0,001
15,6 + 1,4 19,0+4,0
43,7 + 10,0
p<0,05
40,1 + 10,5
43,4 + 11,3
40,2 + 10,6
13,3 + 1,4
46,8 + 10,7
p>0,05
8,1 + 2,2
p<0,001
7,5 + 1,9
p>0,05
48,6 + 13,4
7,7 + 1,8
p<0,001
p>0,05
p<0,001
17,0 + 2,3 20,5+3,7
12,9 +1,3
p>0,05
p<0,05
16,4 + 2,5 20,8+3,7
41,0 + 8,2
5,9 + 1,6
p<0,001
11,1 + 0,6
7,8 + 2,1
p<0,05
Примечание: По опроснику Спилбергера-Ханина и шкалам Гамильтона и SANS о
положительной динамике свидетельствует снижение показателей, а по шкале СФМ –
повышение.
Как следует из таблицы 1, в конце лечения отмечается достоверно
положительная динамика, как в редукции аффективной симптоматики, так и
повышении сексуальной активности. По пунктам «общей астении» шкалы
субъективной оценки астении у больных с неврастенией средний показатель до
лечения составил 16,0+2,2 баллов, в конце лечения – 10,1+2,8 баллов, что также
свидетельствует о значительной редукции астенической симптоматики (p<0,001).
28
Таблица 2. Результаты тестирования по шкале СФМ, SANS и Гамильтона.
Клинические
Средние суммарные показатели (в баллах)
варианты
СФМ
Шкала SANS
Шкала Гамильтона
больных
(Суммарный
общий балл)
До лечения
В конце До лечения
В конце До лечения
В конце
лечения
лечения
лечения
С явлениями
14,4 + 3,1
19,3 + 5,5 41,5 + 14,3 26,4+ 8,3
14,3 + 3,1
9,7+ 4,0
сенестоипохондрии
p<0,05
p<0,05
p<0,05
(n=15)
С явлениями
15,7 + 2,6
20,0 + 1,1
38,7+ 11,6 12,9+ 4,7 17,9 +2,6
8,2+ 0,8
навязчивости
(n=11)
p<0,05
p<0,001
p<0,05
С явлениями
16,3 + 2,4 19,4 + 3,1
74,9 +10,8 34,6+ 5,1
17,3 + 1,2 10,9+ 4,5
деперсонализ.
(n=9)
p<0,05
p<0,001
p<0,05
Бедная
14,1 + 1,7 16,8 + 4,0 93,0 + 13,0 78,3+ 6,4
17,2 + 1,4 14,5+ 4,5
симптомами
(n=6)
p<0,05
p<0,05
p<0,05
Как следует из таблицы 2, положительная динамика прослеживается как в
редукции психопатологической симптоматики, так и улучшении сексуальной
функции у больных с шизотипическим расстройством подтверждается
результатами повторного тестирования по шкалам СФМ, SANS и Гамильтона.
У пациентов с сексуальными дисфункциями, обусловленными другими
органическими расстройствами личности депрессивные расстройства легкой
степени достигали лишь у трех больных, у остальных больных наблюдалась
лишь церебрастеническая симптоматика. Поэтому для этих больных динамика
их состояния помимо клинического наблюдения проводили шкалой
субъективной оценки астении и квантификационной шкалой СФМ.
Таблица 3. Результаты тестирования по шкале СФМ и Шкалой субъективной
оценки астении
Результаты тестирования (в баллах)
СФМ
«Общая астения» по
шкале субъективной
оценки астении
До лечения
20,7+2,9
13,8+1,9
В конце лечения
22,1+3,2
8,0+2,8
p
<0,05
<0,001
Полученные достоверные результаты повторного тестирования по обеим шкалам
объективно отражают положительную динамику, как психического, так и
сексуального состояния больных в процессе лечения.
29
Рис. 1 Изменение супружеских отношений в 1-ой группе в
процессе лечения
66,60%
70%
54%
60%
50%
40%
количество
пациентов (в %) 30%
18,20%
24,00%
21,60%
15,20%
20%
10%
0%
Неудовл.
Част. Уд/неуд.
Удовл.
характер отношений
В нач.леч.
В конце леч.
Исследование супружеских взаимоотношений в процессе терапии показало, что
разработанные лечебно-реабилитационные мероприятия позволили добиться как
улучшения
сексуального
и
психического
состояния
пациентов,
так
и
нормализации внутрисемейных отношений (p<0,001). Если в начале лечения
супружеские взаимоотношения лишь в 10,2% случаев характеризовались как
«удовлетворительные», то к концу лечения их количество достигло 66,6%.
Эффективность терапии оценивалась как по улучшению параметров
сексуальной активности и редукции психопатологической симптоматики, так и
по улучшению партнерских отношений и восстановлению сексуальных
отношений. Для оценки различной терапевтической эффективности была
применена следующая градация:
- «Полное восстановление», включало полное восстановление сексуальной
активности до уровня, предшествовавшего расстройству, полную или
значительную редукцию аффективных нарушений;
- «Значительное улучшение», включало значительное улучшение сексуальной
активности, но не достигающее уровня, предшествовавшего расстройству и
полную или значительную редукцию аффективных нарушений.
«Незначительное улучшение» включало незначительное улучшение
сексуальных проявлений без возобновления сексуальной активности и
значительную редукцию аффективной симптоматики.
30
Таблица 4. Результаты терапии больных 1-ой группы
Клинические
Результаты терапии
варианты
больных
Полное
Значит.
Незначит.
Без
восстан.
улучшен.
улучшение
измен.
Аб.
% Аб.
%
Аб.
% Аб.
%
Больные с
пролонг.
депрессивной
реакцией (n=11)
Больные с
трев.-депр.
реакцией (n=11)
Больные с
диссоц. расстр.
ощущений (n=7)
Больные с
соматиз. расстр.(n=19)
Больные с
ипохон.расстр.(n=12)
Больные с
неврастенией(n=49)
Больные
специфич.расстр.
личности (n=14)
Больные с
шизотипическим
расстр.(n=41)
Больные
другими орган.
расстройствами
личности и
поведения (n=35)
Прерван.
лечение
Аб.
%
5 45,5
2
18,2
3
27,3
-
-
1
9,0
5 45,5
4
36,4
2
18,1
-
-
-
-
2 28,6
2
28,6
2
28,6
-
-
1
14,2
5 26,3
7
36,8
3
15,8
1
5,3
3
15,8
3
25
3
25
2
16,7
1
8,3
3
25
15 37,5
15
37,5
4
10
3
7,5
3
7,5
4 28,6
3
21,4
3
21,4
2
14,3
2
14,3
22
10
24,4
10
24,4
6
14,6
6
14,6
9 25,7
12
34,3
8
22,9
5
14,3
1
2,8
9
Улучшение сексуальной функции было достигнуто у 95,5% больных с
сексуальными дисфункциями, обусловленными расстройством адаптации (при
средней длительности лечения 1,6 + 0,2 месяцев), у 85,8% - диссоциативным
расстройством ощущений (при средней длительности лечения 2,6 + 0,4 месяцев),
у 85% - неврастенией (при средней длительности лечения 1,8 + 0,3 месяцев), у
82,9% - другими органическими расстройствами личности и поведения (при
средней длительности лечения 2,6 + 0,4 месяцев), у 78,9% - соматизированным
расстройством (при средней длительности лечебно-реабилитационных
мероприятий 2,4 + 0,8 месяцев), у 71,4% - специфическими расстройствами
личности (при средней длительности лечения 3,4 + 0,2 месяцев), у 70,7% шизотипическим расстройством (при средней длительности лечения 4,3 + 0,9
31
месяцев) и у 66,7% - ипохондрическим расстройством (при средней
длительности лечения 2,6 + 0,4 месяцев).
Анализ динамики клинической картины сексуальных дисфункций у больных
1-ой группы показал, что, в первую очередь, редуцировалась аффективная
симптоматика. Уже на этом фоне появлялся интерес к сексуальной активности с
учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышалась на
втором этапе терапии и сопровождалась дальнейшим улучшением психического
состояния с нивелированием выраженности патологических ощущений. На
начальных этапах психофармакотерапии у части больных (15,8%) наблюдалось
некоторое усугубление сексологической симптоматики в виде урежения и
ухудшения эрекции и затруднения семяизвержения с последующим улучшением,
начиная со 2-3 недели лечения. После первой и второй недели терапии больные
отмечали улучшение сна, повышение настроения, активности и успокоение.
Пациенты начинали оптимистичнее оценивать возможность начала или
возобновления половой жизни. На последующих этапах психофармакотерапии и
терапии активирующей сексуальную активность в сочетании с психотерапией,
наряду с улучшением психического состояния, улучшались и показатели
сексуальной активности. Возобновлялись спонтанные эрекции, они возникали
чаще и сильнее, даже у тех больных, у которых отмечалось их исчезновение в
начале психофармакотерапии. Порой улучшение спонтанных эрекций
сопровождалось появлением ранее присущего либидозного сопровождения. За
улучшением спонтанных эрекций следовали положительные изменения и в
качестве адекватных эрекций.
Улучшение наблюдалось и со стороны эякуляторной функции. На фоне
проводимой антидепрессивной терапии различная степень ускорения
семяизвержения сменялась его замедлением, а состояние ретардации и
анэякуляции улучшались проведением активирующей терапии. Повышалась
яркость фрикционных и оргастических ощущений.
Клинические особенности сексуальных дисфункций, сопровождающимися
невротическими расстройствами и психологическими реакциями ( 2 и 3 группа).
Пациенты 2-ой группы и 3-ей группы имели схожие механизмы
возникновения сексуальных дисфункций, но отличались по выраженности
личностных реакций на них. Были выявлены достоверные различия (p<0,01) как
в общем количестве больных с акцентуациями личности во второй (82,7%) и
третьей (68,0%) группах, так и по их структуре. Так, во второй группе были
представлены тревожный (43,6%), педантичный (20,9%), эмотивный (10%) и
дистимический (8,2%) типы акцентуаций, а в третьей - экзальтированный (28%),
гипертимный (26%), возбудимый (8%)
и демонстративный (6%) типы.
Акцентуации личности во многом определяли возникновение, как сексуальных
дисфункций, так и невротических реакций на них. В 3-ей группе преобладание
гормоничных, гипертимных и экзальтированных черт личности препятствует
возникновению сексуальных дисфункций в молодом возрасте (средний возраст
32
пациентов 3-ей группы 48,5+1,4 года) и менее болезненному реагированию при
их возникновении.
Некоторое различие было прослежено и по характеру половой конституции
(p<0,01). Слабый и ослабленный вариант средней половой конституции был
выявлен у 71,8 % пациентов 2-ой группы и у 50 % - 3-ей. Эти данные указывают
на то, что задержка психосексуального развития и некоторый исходный дефицит
нейрогуморального обеспечения половой сферы, предрасполагали к
облегченному возникновению сексуальной дезадаптации у части пациентов 2-ой
и 3-ей группы.
50,9 % пациентов 2-ой группы не состояли в браке, а в 3-ей наоборот - 70,0 %
находились в браке. Супружеские отношения у женатых пациентов 2-ой группе в
55,1% случаев характеризовались как «неудовлетворительные», а в остальных
44,9% - как «частично неудовлетворительные/удовлетворительные». В 3-ей
группе в 15,4% - как «частично неудовлетворительные/удовлетворительные», а в
84,6% - как «удовлетворительные». Анализ полученных данных свидетельствует
о том, что сексуальная неустроенность основной части пациентов 2-ой группы
делает их уязвимыми к различным ситуационным факторам, а дисгармоничные
отношения в семье у остальной их части в сочетании с другими факторами к
болезненному реагированию при возникновении сексуальных дисфункций. В 3ей группе наоборот семейно-сексуальная устроенность и гармоничные семейные
отношения способствуют длительному сохранению сексуальной активности и
менее
болезненному реагированию при возникновении сексуальных
дисфункций.
У 82,7% пациентов 2-ой группы и у 20% - 3-ей, сексуальные дисфункции были
обусловлены различными ситуационными факторами. Прослежено системное
взаимодействие ряда негативных факторов, участвующих в формировании
ситуационно обусловленных сексуальных дисфункций у больных 2-ой группы.
Среди ситуационных факторов наиболее часто выступали неблагоприятные
условия для проведения полового акта в связи с невозможностью полного
уединения или опасениями быть застигнутыми врасплох приходом других лиц,
постабстинентная ускоренная эякуляция, страх перед нежелательной
беременностью партнёрши, физическая усталость и психическое переутомление,
алкогольное опьянение. Нередко сексуальные срывы возникали после
межличностных конфликтов в паре, неадекватного поведения женщины,
которая открыто, проявляла недовольство партнёром либо вела себя подчёркнуто
холодно. У этих мужчин в переживаниях после сексуального срыва
превалировали болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных
неудачах, навязчивые опасения по поводу своей способности удовлетворить
женщину, тревожные переживания и страх перед возможной неудачей при
половой близости из-за потери эрекции либо ускоренной эякуляции.
В 3-ей группе, срыв возникал у пациентов старше 40 лет, при первой
сексуальной попытке с другой женщиной после смерти жены, развода (после
длительной супружеской жизни) или случайной встречи с другой женщиной на
фоне удовлетворительных семейно-сексуальных отношений. Первая попытка
половой связи с другой женщиной требовала определенной перестройки
33
условнорефлекторных
регуляторных
комплексов,
которые
всегда
соответствовали конкретным особенностям жены, с которой они имели
сексуальные контакты. Потерпев одну или две неудачи при сексуальных
контактах, пациенты прекращали встречи и вскоре после этого обращались за
помощью.
В ряду характерологических особенностей пациентов 2-ой
группы
отмечались черты тревожной мнительности, нерешительности, заниженной
самооценки,
повышенной
склонности
к
самоанализу,
чрезмерной
ответственности за успешное осуществление полового акта для поддержания
собственного престижа или из-за желания максимально удовлетворить женщину,
нереалистичные убеждения и установки в отношении половой жизни и
собственных сексуальных возможностей, склонность к восприятию любой
неудачи в сексуальной жизни как катастрофического по своим последствиям.
У преобладающей части пациентов 2-ой (87,8%) и 3-ей (80%) группы с
ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями наблюдались
затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для
удовлетворительного полового акта, при отсутствии признаков органической
патологии сексуальной сферы, что соответствало критериям МКБ-10 «отсутствие
генитальной реакции» (F52.2). У этих больных нарушения эрекции, впервые
возникнув под влиянием ситуационных факторов, вели к гиперконтролю
интимного сближения, который способствует дезавтоматизации
половой
функции и, тем самым, провоцирует новые сексуальные срывы. В свою очередь,
повторные неудачи при попытках коитуса вызывали у больных навязчивые
опасения оказаться несостоятельными при очередной близости, которые
достигали своего максимума в интимных ситуациях, формируя своего рода
«порочный круг».
Средний суммарный балл по шкале СФМ у больных 2-ой группы с
ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями составил 15,8 + 2,2,
у больных 3-ей группы – 19,6 + 1,5. Низкие показатели были получены по второй
триаде, что свидетельствовало о преобладании расстройства эрекции у
пациентов этих групп.
У 7 больных 2-ой и у 22 – 3-ей группы половые дисфункции изначально
были связаны с ухудшением гемодинамических механизмов эрекции
вследствии недостаточности артериального кровоснабжения кавернозных тел и
нейропатии у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Трое пациентов II
группы страдали сахарным диабетом II типа в сочетании с ишемической
болезнью сердца (42,9%) и 4 – гипертонической болезнью в сочетании с
ишемической болезнью сердца (57,1%). Среди больных III группы 3 страдали
сахарным диабетом II типа (10,7%), 10 - ишемической болезнью сердца (35,7%),
5 - гипертонической болезнью (17,9%) и 2 – гипертонической болезнью в
сочетании с ишемической болезнью сердца (7,1%), 2– аритмией (7,1%), 1–
облитерирующим эндоартритом (3,6%), 1 (3,6%) – простатитом, 2 (7,2%) –
возрастной инволюцией и 2 (7,1%) - перенесли гепатит. У всех пациентов II
группы и III группы с соматогенными сексуальными дисфункциями были
выявлены разной степени выраженности нарушения генитального кровотока,
34
обусловлены преимущественно атеросклеротическим поражением сосудов, что
было зарегистрировано ультразвуковой доплерографией.
Наиболее ранним клиническим признаком нарастающего ухудшения
кровоснабжения кавернозных тел являлось постепенное, без видимых причин
ослабление и урежение адекватных и параллельно (либо несколько позднее)
спонтанных утренних эрекций. На начальной стадии (компенсации) нарушений
кровоснабжения гениталий достижение полноценной эрекции было ещё
возможно, но требовало определённых усилий (интенсификации и удлинение
периодов ласк, дополнительной тактильной и визуальной стимуляции, особого
психологического настроя). По мере дальнейшего ухудшения кровоснабжения
наступала стадия субкомпенсации, когда полноценная эрекция уже не
развивалась ни при каких обстоятельствах, что всё более затруднял
интроитус. Поэтому, несмотря на сохранное либидо, половые акты удавались
пациентам все реже, существенно укорачивалась их продолжительность. На
стадии декомпенсации васкулогенные эректильные дисфункции носят столь
выраженный характер, что вообще исключают возможность интроекции и
вагинального коитуса. Это вынуждало одних больных (40%) прибегать к
вестибулярному половому акту, петтингу, других (60%) – практически
полностью отказаться от любых форм сексуальной активности
У пациентов 2-ой группы уже при возникновении начальных проявлений
недостаточности кровоснабжения гениталий (торпидной, неполной эрекции, ее
периодического ослабления во время коитуса и т.п.), упрёки женщины и
фиксация внимания на собственных сексуальных реакциях приводили к
учащению у них срывов по механизму тревожного ожидания неудачи, что
существенно облегчалось дефицитарностью региональной
гемодинамики.
Вторичные невротические расстройства, в свою очередь, способствовали
нарастанию сексопатологической симптоматики (еще большему ослаблению
эрекций, укорочению длительности коитуса, урежению ритма половой жизни, а в
ряде случаев и снижению либидо) даже при отсутствии грубой патологии
генитального кровотока. При более выраженных расстройствах кровоснабжения
кавернозных тел формирование психопатологических нарушений и практически
лишало пару возможностей для компенсации ослабления эрекций. В результате
больные сводили к минимуму сексуальные контакты, либо вовсе избегали их,
поскольку заведомо были уверены в их отрицательном результате.
У пациентов 2-ой группы, клинически выраженные сексуальные
расстройства развились еще на ранних этапах сосудистого заболевания, чему
способствовали невротическая фиксация
пациентов на половой сфере,
ухудшение партнерских отношений и акцентуации личности тревожного и
эмоционального типа.
Средняя длительность сосудистого заболевания у
больных 2-ой группы составила 69,4 + 9,7 месяцев, а сексуальных дисфункций
42,9 + 11,1 месяцев. У больных 3-ей группы, длительность сосудистого
заболевания в среднем составила 61,0 + 22,6 месяцев, а сексуальных дисфункций
- 18,5 + 22,6 месяцев. Появление сексуальных дисфункций у больных 2-ой
группы на ранних этапах сосудистого заболевания в относительно молодом их
возрасте (52,0 + 1,2 года), оказывая сильное психотравмирующее воздействие,
35
способствовало возникновению невротического расстройства. У пациентов 3-ей
группы сексуальные дисфункции, развиваясь в более позднем возрасте (56,0 +
2,7 года) оказывались менее травматичными и ограничивались неглубокими
личностными реакциями психологического уровня.
Общий суммарный средний показатель по шкале СФМ для больных 2-ой
группы с соматогенными сексуальными дисфункциями составил 16,1 + 3,9
баллов, для больных 3-ей группы - 19,11 + 2,04 баллов. Низкие показатели были
по второй триаде, что подтверждало преобладание у пациентов этих групп
эректильных дисфункций.
По данным ультразвукового сканирования пениальных артерий с
фармакологической нагрузкой легкие (компенсированные) нарушения
кровоснабжения кавернозных тел были выявлены у 4 (57,1%) больных 2-ой у 4-х
(14,3%) - 3-ей группы, умеренно выраженные (субкомпенсированные) у 3-х
(42,9%) 2-ой и у 15-ти (53,6%) – 3-ей группы и
выраженные
(декомпенсированные) у 9-ти (32,1%) – 3-ей группы.
13 (11,8%) пациентов 2-ой и 12 (24%) пациентов – 3-ей группы были
установлены семейно-сексуальные дисгармонии. Психотравматизация личности
при сексуальных дисгармониях имела свои особенности и различались по их
основным источникам. Дисгармонии в сфере эмоциональных отношений
существовали более продолжительное время, нежели указывали больные, что
было установлено при более детальном уточнении и беседе с женами пациентов.
Конфликт при этом возникал в момент перехода дисгармонии в сферу половых
отношений. При дисгармониях, связанных с сексуальной неудовлетворенностью,
психотравмирующие переживания полностью соответствовали характеру и
степени неудовлетворенности. В тех случаях, когда другие аспекты семейных
связей (общие дети, искренние и доброжелательные отношения, общность
интеллектуальных и мировоззренческих установок) имели приоритетное
значение в семейных отношениях, психотравмирующее значение дисгармонии
было ниже, и личностная реакция при этом ограничивались психологическим
уровнем (в 3-ей группе).
У пациентов с семейно-сексуальной дисгармонией как во 2-ой (92,3%), так и в
3-ей (83,4%) группе преимущественно наблюдалось снижение полового
влечения. А в остальных случаях относительным преждевременным
семяизвержением.
Общий средний суммарный балл по шкале СФМ у пациентов 2-ой группы с
семейно-сексуальной дисгармонией составил 16,0 + 2,7, у пациентов 3-ей группы
- 16,9 + 1,8. Низкие показатели были по первой триаде, что свидетельствовало о
снижении либидо у этих пациентов.
Для определения связи сексуальных дисфункций с различными
анализируемыми
факторами
был
применен
метод
множественного
регрессионного анализа. Было установлено, что во 2-ой группе, расстройство
либидо возникало преимущественно у женатых мужчин (неженатые мужчины с
отсутствием сексуального влечения обычно не обращаются за помощью)
(beta=0,43+0,07, p<0,001) с дистимической (beta=0,23+0,06, p<0,001)
и
эмотивной (beta=0,27+0,06, p<0,001) акцентуацией личности на фоне слабой
36
(beta=0,33+0,07, p<0,001) и ослабленного варианта средней (beta=0,20+0,06,
p<0,05) половой конституции
и конфликтных отношений в семье
(beta=0,12+0,06, p<0,05). Сила связи между расстройством либидо и факторами,
участвовавшими в его формировании, была высока и составила R=0,85+0,21
(p<0,001). Расстройство эрекции, преимущественно возникал вследствие
различных ситуационных факторов и нарушения пениального кровотока у
сексуально неустроенных мужчин (неженатые, отсутствие постоянной
партнерши) (beta=0,43+0,09, p<0,001), с тревожной (beta=0,20+0,08, p<0,05) и
педантичной (beta=0,24+0,08, p<0,05)
акцентуацией характера и средней
половой конституцией (beta=0,68-0,28, p<0,001-0,05). Сила связи между
расстройством эрекции и факторами, участвовавшими в его формировании, была
высока и составила R=0,72+0,30 (p<0,001). Расстройство эякуляции
преимущественно возникало вследствие различных ситуационных факторов у
мужчин с тревожной акцентуацией личности (beta=0,16+0,07, p<0,05) на фоне
ослабленного варианта средней половой конституции (beta=0,17+0,08, p<0,05) .
Сила связи при этом составила R=0,24+0,20 (p<0,05).
Снижение либидо среди пациентов 3-ей группы наблюдалось у лиц,
находящихся в браке (неженатые мужчины с отсутствием сексуального влечения
обычно за сексологической помощью не обращаются) (beta=0,59+0,11, p<0,001) и
был обусловлен возрастным угасанием сексуальной активности на фоне слабой
половой конституции (beta=0,20+0,10, p<0,05). Сила связи между расстройством
либидо и факторами, участвовавшими в его формировании, была высока и
составила R=0,66+0,34 (p<0,001). Расстройство эрекции, возникающее у лиц со
средней половой конституцией (beta=0,36+0,13, p<0,05) был обусловлен
нарушением пениального кровотока при хронических соматических
заболеваниях (beta=0,30+0,13, p<0,05) и изменением установившихся
сексуальных стереотипов вследствие утраты прежних партнерских отношений
(смерть жены, развод). Сила связи между расстройством эрекции и факторами,
участвовавшими в его формировании, была высока и составила R=0,53+0,42
(p<0,001). Расстройство эякуляции в виде затрудненного семяизвержения,
наблюдающееся у двух мужчин позднего возраста, было обусловлено
возрастным снижением секреторной активности половых желез, а у больного с
ускоренным семяизвержением – воспалительным заболеванием предстательной
железы.
К моменту обращения за сексологической помощью у всех больных 2-ой
группы были выявлены различные невротические расстройства. Длительность
сексуальных дисфункций у больных 2-ой группы в среднем составила 46,6 + 12,2
месяцев, а психических расстройств 40,2 + 14,5 месяцев, что свидетельствует о
том, что сексуальные дисфункции предшествовали психическим расстройствам
невротического уровня.
Невротическая симптоматика у 86 пациентов (78,2 %) возникала в основном в
контексте интимных отношений, проявляясь дезавтоматизацией генитальных
реакций с ослаблением либо отсутствием эрекции при интроитусе иили
ускоренной эякуляцией, тревожным ожиданием или страхом новых неудач при
половом акте (и возможных упреков партнёрши) в сочетании с вегетативными
37
симптомами (учащенное сердцебиение, повышенная потливость, ощущение
дурноты и др.) и доминирующими мыслями о сексуальной неполноценности и
снижением самооценки. Эти расстройства в соответствии с диагностическими
категориями МКБ-10 были квалифицированы как тревожно-фобическое
расстройство (F40).
У пациентов с тревожно - фобическими расстройствами по опроснику
Спилбергера-Ханина был выявлен как высокий уровень ситуативной
тревожности (51,6 + 6,9 баллов), так и личностной тревожности (45,4 + 10,9
баллов). Наличие высокого уровня тревожности у пациентов 2-ой группы
позволяет говорить о личностной предиспозиции, способствующей развитию как
самого сексуального расстройства, так и невротических нарушений при этом.
По шкале Гамильтона средний балл для больных с тревожно-фобическим
расстройством составил 6,0 + 1,1, что складывалось преимущественно за счет
пунктов, характеризующих тревожную симптоматику.
У 24 пациентов (21,8
%) 2-ой группы невротические нарушения,
возникающие преимущественно у пациентов со снижением и потерей полового
влечения проявлялись расстройством адаптации (F43.2). Наблюдалась тесная
временная взаимосвязь
между развитием расстройства адаптации и
непосредственно предшествующим им проблем в сексуальной сфере и
серьёзных партнёрских конфликтов на этом фоне (в сроки от 2 недель до 3
месяцев). Расстройство адаптации у 10 (9,1 %) больных проявлялось
пролонгированной депрессивной реакцией (F43.21), а у 14 (12,7 %) - смешанной
тревожно-депрессивной реакцией (F43.22). К особенностям расстройств
адаптации у данного контингента больных следует отнести сочетание
собственно тревожной и/или депрессивной симптоматики и навязчивых
опасений сексуальной неудачи, страхов перед интимной близостью.
По шкале Спильбергера-Ханина у больных с тревожно-депрессивной
реакцией была выявлена умеренно выраженная степень ситуационной
тревожности, которая составила 41,4 + 10,9 баллов. Показатель личностной
тревожности составил в среднем 32,7 + 12,0 баллов, что также указывает на
преобладание среди больных с тревожно-депрессивной реакцией лиц с умеренно
выраженной личностной тревожностью. Средний балл по шкале Гамильтона
составил 13,1 + 2,1 баллов и соответствовал депрессии легкой степени
выраженности.
У больных с пролонгированной депрессивной реакцией выраженность
ситуационной тревожности соответствовала умеренной степени (32,8 + 7,5
баллов), а личностной тревожности - низкой степени (27,4 + 8,1 баллов). По
шкале Гамильтона средний балл составил 14,0 + 1,2, что соответствовал
депрессии легкой степени выраженности.
Личностные реакции у пациентов 3-ей группы были представлены
непатологическими
реакциями
психологического
уровня.
Результаты
тестирования по опроснику Спильбергера-Ханина и шкале Гамильтона
свидетельствовали об отсутствии невротической симптоматики у пациентов 3-ей
группы. Психологические реакции представляли собой оформленный
структурированный
ответ
личности
на
сексуальные
дисфункции,
38
фрустрирующие ее значимые потребности. При этом возникали негативно
окрашенные эмоциональные состояния, имеющие определенную модальность (в
виде отчаяния, стыда, опасений, неуверенности, обиды и гнева) и оказывающие
влияние на интрапсихическую переработку психогенного фактора (сексуальной
несостоятельности, несоответствие сексуальной потребности партнерши и ее
неудовлетворенность) и поведение личности.
Возникшие у пациентов с ситуационно обусловленными сексуальными
дисфункциями и семейно-сексуальной дисгармонией психологические реакции
со временем несколько усугублялись в силу ее неразрешенности соматопсихологическими возможностями и приобретали «пессимистический» характер.
Они выражались глубинной психологической переработкой личностью
фрустрирующей конфликтной ситуации и возникновением негативно
окрашенных переживаний с формированием пессимистической установки.
Пессимистические реакции характеризовались психологическим дискомфортом,
недовольством собой, чувством, разочарованности, которое постепенно
перерастало в ощущение возможной необратимой потери значимой для него
ценности.
У больных 3-ей группы с соматогенными сексуальными дисфункциями
психологические реакции характеризовались эмоциональной напряженностью,
аффективной фиксацией на психотравмирующей ситуации, связанной с
несоответствием собственных сексуальных возможностей сексуальным
потребностям партнерши. Высказывания или определенная форма поведения
супругов
этих
пациентов,
указывающие
на
их
сексуальную
неудовлетворенность, даже в очень корректной форме, вызывали чувства обиды,
гнева, стыда и беспомощности и мешали им правильно оценить сложившуюся
ситуацию и найти адекватные пути для ее преодоления.
Был проведен корреляционный анализ (корреляции Спирмена) между
невротическими расстройствами и психологическими реакциями у больных с
сексуальными дисфункциями во второй и третьей группе и факторами,
предположительно участвующими в их формировании. Выявлены корреляции
невротических расстройств у больных с сексуальными дисфункциями второй
группы со следующими факторами: сильная положительная связь – с
отсутствием брака (r=0,62, р<0,001), дисгармоничным сексуальным
взаимодействием с партнершей (r=0,74, р<0,001) и ее негативной реакцией на
сексуальные неудачи мужчины (r=0,71, р<0,001), молодым возрастом больных
(r=0,42, р<0,001), взаимным безразличием либо частыми конфликтами между
партнерами (r=0,58, р<0,02) и высокой личностной значимостью интимных
отношений (r=0,36, р<0,05); слабая связь – с имеющимися иррациональными
убеждениями о норме в половой жизни (r=0,39, р<0,01),
личностными
акцентуациями эмотивного, тревожного, дистимического, педантичного типов,
облегчающими
возникновение
тревожных
опасений
сексуальной
несостоятельности (r=0,36, р<0,05), наличием у больных ослабленных вариантов
половой
конституции
(r=0,31,
р<0,05).
Полученные
результаты
свидетельствовали о влиянии вышеуказанных факторов на формирование
невротических расстройств у больных 2-ой группы.
39
Выявленные корреляции у больных 3-ей группы во многом отличались от
второй. Так, установлена положительная корреляционная связь со следующими
факторами: с наличием брака (r=0,37, р<0,01), наличием в паре
взаимоприемлемого сексуального стереотипа (r=0,37, р<0,01), участливой
реакцией партнерши на сексуальные неудачи (r=0,39, р<0,05), хорошими либо
вполне удовлетворительными отношениями между партнерами (r=0,32, р<0,05),
личностными акцентуациями гипертимного, экзальтированного, возбудимого,
демонстративного типов (r=0,32, р<0,05), адекватными представлениями о
сексуальных отношениях (r=0,34, р<0,05), средним и старшим возрастом
больных (r=0,39, р<0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что
выраженность у пациентов 2-ой группы таких личностных свойств, как
тревожность, впечатлительность, замкнутость, отчуждённость, пессимизм и
недоверчивость в сочетании с подавленностью, ранимостью, нерешительностью,
неуверенностью в своих силах, озабоченностью, склонностью всё усложнять
предрасполагали к возникновению, как сексуальных дисфункций, так и реакций
невротического
уровня.
Напротив,
открытость,
естественность,
жизнерадостность, искренность в отношениях, смелость, невысокая тревожность
и малая чувствительность к одобрению или порицанию, являлись теми
личностными характеристиками, которые предопределяли более длительные и
стабильные сексуальные отношения в паре и отсутствие невротических реакций
при возникновении сексуальных дисфункций у пациентов 3-ей группы.
В возникновении невротических расстройств у больных 2-ой группы играли
роль молодой возраст и высокая значимость половой жизни в иерархии
личностных ценностей. Поэтому любые, даже редкие сексуальные неудачи,
вызывали у этих мужчин крайне болезненное эмоциональное реагирование, и
подвергались невротической фиксации. Важным отрицательным фактором
являлась как семейно-сексуальная неустроенность большинства больных (58,2%)
2-ой группы, делающих их уязвимыми к возникновению ситуационно
обусловленных сексуальных дисфункций, так и негативная (обвиняющая,
насмешливо-уничижительная и т. п.) либо подчеркнуто-безразличная реакция их
партнерш на сексуальные неудачи. В связи с этим почти 3/4 пациентов второй
группы, состоящих в браке, охарактеризовали собственные супружеские
(партнёрские) отношения как неудовлетворительные или конфликтные. Иная
ситуация обстояла у пациентов 3-ей группы, где основная часть больных (78%)
состояли в браке. Отношения в них характеризовались в основном как
удовлетворительные и доброжелательные. При возникновении сексуальных
дисфункций супруги больных вели себя корректно, успокаивали их и
демонстрировали готовность в совместном их решении, что и предотвращало
развитие невротических реакций у пациентов 3-ей группы.
40
Лечебно-реабилитационные мероприятия пациентов с сексуальными
дисфункциями, сопровождающимися невротическими расстройствами и
психологическими реакциями и особенности терапевтической динамики (2 и 3
группа).
Лечебно-реабилитационные мероприятия больных 2-ой и 3-ей группы
строились с учетом выявленных факторов, участвовавших в их формировании. В
связи с тем, что у больных данных групп в качестве основного
психотравмирующего фактора, способствующего формированию психогенных
невротических расстройств (во 2-ой группе) и психологических реакций (в 3-ей
группе) выступали сексуальные дисфункции, то комплекс лечебнореабилитационных мероприятий с самого начала был направлен на
восстановление половой функции. У пациентов с ситуационно обусловленными
сексуальными дисфункциями на всех этапах лечения преобладали
психотерапевтические мероприятия, включающие методы разъяснительной,
рациональной, суггестивной (в бодрствующем и в гипнотическом состоянии),
релаксационной и парной терапии.
Первый этап лечебно - реабилитационных мероприятий включал в основном
психотерапевтическую работу и был направлен устранение основных причин,
приведших к сексуальной дезадаптации. Задержка психосексуального и соматосексуального развития, наблюдающаяся у основной части больных 2-ой группы,
приводил к нарушению коммуникаций с лицами противоположного пола. У них
складывался весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, используемый
ими при контактах со сверстницами, вызывающие затруднения при попытках
познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, в приемлемой
форме выразить свои чувства и желания, наконец, вступить с ней в интимную
связь. Сексуальные расстройства нередко (55,6%) возникали уже в начале
половой жизни. В этих случаях непосредственное устранение сексуальных
дисфункций  лишь завершающий этап терапии. Неудачи, преследующие эих
пациентов с первых в жизни половых актов, прежде всего, были связаны с
трудностями коммуникации из-за отсутствия необходимых навыков общения с
противоположным полом. В связи с этим основная часть этих больных не
состояли в браке (77,8%) и не имели регулярной половой жизни. Поэтому
психотерапевтические мероприятия были направлены на создание у пациентов
адекватного представления об интимных отношениях и выборе «потенциальной»
сексуальной партнерши. Совместно с пациентом определяли основные критерии
наиболее подходящего объекта для поиска (с учетом индивидуальной
привлекательности женщины, особенностей характера, а не ее сексуальной
доступности) и вырабатывали оптимальную для него модель поведения на всех
этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до
эротических ласк и полового акта).
22,2 % больных с ситуационно обусловленными сексуальными
дисфункциями состояли в браке. Отношения в семье носили конфликтный
41
характер. В этих случаях использовались техники семейной и супружеской
терапии, включающие пояснение и видоизменение характера коммуникаций
между супругами, исследование и сопоставление взаимных ожиданий и
разногласий в паре, сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в
отношениях и возможных путях их решения, изменение стиля поведения, то есть
обучение партнеров более эффективному взаимодействию. Использовались
техники для устранения тревожного гиперконтроля (пародаксальная тактика
«мнимого запрета», техника ассоциирования в переживаниие, гипноз) пациентов
за состоянием половой сферы в интимных ситуациях и выведения из привычного
для них состояния наблюдателя, опасливо оценивающего свои сексуальные
реакции и действия партнера при попытках совершить коитус. Концу первого
этапа
наблюдалось
повышение
настроения
пациентов,
улучшение
психологического климата в семье (при ее наличии), приобретение практических
навыков общения с противоположным полом и положительная терапевтическая
установка. На этом фоне пациенты отметили повышение либидо, учащение
спонтанных эрекций и эротических сновидений. 20 (22,2%) больных на первом
этапе возобновили половую жизнь.
У пациентов 3-ей группы, на первом этапе психотерапевтические
мероприятия, основанные на рациональной и разъяснительной терапии, были
направлены на коррекцию личностной реакции больных, связанной с
переживаниями по поводу возможной утраты сексуальной функции.
Указывалось на то, что возникшее расстройство носит функциональный характер
и связано с изменением установившегося стереотипа сексуальных отношений с
предыдущей партнершей (женой). Была создана положительная терапевтическая
установка.
На втором этапе лечебно-реабилитационных мероприятий для усиления
сексуальной активности были назначены тонизирующие и стимулирующие
средства (см. с. 25). Лишь на данном этапе оправдано назначение тонизирующих
средств, так как применение их на первом этапе лечения без разрешения
внутриличностных и межличностных проблем и создания адекватного
представления о природе возникшего расстройства могут приводить к
дополнительной фиксации на сексуальных проявлениях - «ожидание эффекта
терапии» и усугублению как сексуального, так и психического состояния. К
концу второго этапа наблюдалось повышение сексуального влечения и учащение
спонтанных эрекций практически у всех больных. На этом фоне возобновили
половую жизнь еще 26,7% пациентов 2-ой группы. 70% пациентов 3-ей группы к
концу второго этапа отметили усиление сексуального влечения и учащение
спонтанных эрекций до 2-3 раз в неделю.
Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий был направлен на
сексуальную реадаптацию пар. С этой целью были применены методы
рациональной терапии, включающие секс-терапевтические рекомендации с
учетом индивидуальных особенностей больных и при наличии пары,
партнерской ситуации. Секс-терапевтические рекомендации включали техники
«чувственного фокусирования», «мягкого ввода» при эректильной дисфункции и
техники «сжатия», «чувственного фокусирования», приемы из древнеиндейских
42
источников. Части больным (33,3%) для коррекции тревожной и вегетативной
симптоматики был назначен прием транквилизаторов (гидроксизин 25-100 мг в
сутки, тофизопам 50-100 мг в сутки, медазепам 20-40 мг в сутки). Эти препараты
были назначены или за неделю до возобновления сексуальных контактов (в
течение 10-14 дней) или ситуационно за 1-2 часа до полового акта. В некоторых
случаях (22,2%) для восстановления эректильной функции и возобновления
сексуальных контактов, в основном больным, не имеющим постоянных
партнерш, которым не удавалось начать половую жизнь, коротким курсом (7-14
дней) или ситуационно был назначен прием комбинации вазоактивных средств
(см. с. 26). Для пролонгации полового акта двум больным с ускоренным
семяизвержением были назначены антидепрессанты ситуационно (кломипрамин
25 мг в сутки, пароксетин 20 мг в сутки). К концу лечебно-реабилитационных
мероприятий 76,7% пациентов 2-ой группы (при средней длительности 1,5 + 0,4
месяцев) и 70% - 3-ей (при средней длительности 1,2 + 0,4 месяца) возобновили
регулярную половую жизнь. 13,3% пациентам 2-ой и 20% - 3-ей группы не
удалось начать половую жизнь из-за отсутствия партнерши. Остальные 6,7%
пациентов 2-ой группы и 10% - 3-ей не смогли начать половую жизнь из-за
отсутствия изменений в их состоянии.
В лечении больных с соматогенными сексуальными дисфункциями
основная роль отводилась приему вазоактивных средств, являющихся для этих
больных патогенетической терапией и психотерапии, направленной на
нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию реактивно возникшей
невротической симптоматики (у пациентов 2-ой группы). С этой целью больным
был назначен курсовой прием (4-6 недель) приведенной выше комбинации
вазоактивных средств (см. с. 26) и других сосудорасширяющих и
антисклеротических препаратов (ксантинола никотинат 2-6 мл в сутки
внутримышечно, танакан 120-240 мг в сутки, милдронат 0,75 г в сутки) в
сочетании с ангиопротекторами (анавенол 60 капель в сутки, пармидин 0,75 г в
сутки, эскузан 60 капель в сутки) [31]. Нами предложено впервые в
сексологической практике применение нейропептида «Даларгин» в терапии
эректильных дисфункций у мужчин [11]. «Даларгин» назначался в дозе 2 мг в
сутки внутримышечно, курс 20 инъекций. К концу первого этапа 42,9% больных
2-ой и 44% -3-ей группы отметили возникновение спонтанных эрекций (1 раз в
неделю).
На втором этапе в комплекс терапевтических мероприятий были включены
тонизирующие и стимулирующие препараты (см. с. 25), которые назначались с
осторожностью из-за наличия у больных хронических сердечно-сосудистых
заболеваний. Для улучшения нервно-мышечной проводимости и повышения
чувствительности в области половых органов были назначены: 0,1% стрихнин
нитрат по 1 мл в сутки (10-15 дней), 0,05% прозерин по 1 мл в сутки (10-15
дней), реминил по 8 мг в сутки (10-15 дней), нейромидин по 60 мг в сутки (15-20
дней). Включение в комплекс лечебных мероприятий локальной декомпрессии
(8-12 сеансов) с нанесением крема «Химкалин» повышает эффективность
терапии. Помимо этого, больным 2-ой группы с устойчивой аффективной
симптоматикой (42,9%) был назначен транквилизатор - алпразолам 2,5-5,0 мг в
43
сутки или один из антидепрессантов: тразадон (50 мг в сутки), миансерин (15 мг
в сутки). К концу второго этапа 28,6% больных указали на учащение спонтанных
эрекций до 2 раз в неделю и 28,6% - до 1 раза в неделю. На этом фоне
наблюдалось улучшение настроения, нормализация сна и редукция тревожной
симптоматики. В 3-ей группе на улучшение эрекции указали 60% пациентов.
Третий этап терапевтических мероприятий был направлен на реадаптацию
сексуальной пары с применением секс-терапевтических техник. Лишь 28,6%
больным 2-ой группы (при средней длительности лечения 2,8 + 0,4 месяцев)
удалось возобновить половую жизнь. 1 больной прекратил посещение отдела на
первом этапе лечения. У 28,6% больных наблюдалось улучшение спонтанных
эрекций, но начать половую жизнь не удалось из-за отсутствия партнерши. У
28,6% больных никаких положительных сдвигов со стороны сексуальной
функции не произошло. На фоне улучшения сексуальной функции у 57,2%
больных наблюдалось полная редукция тревожной и депрессивной
симптоматики. 28,6% больным 3-ей группы (при средней длительности лечения
2,9 + 0,5 месяцев) удалось возобновить половую жизнь. У 50% больных
наблюдалось улучшение спотанных эрекций, но адекватные эрекции были
настолько слабыми, что введение практически не удавалось. У 14,3% больных к
концу лечения никаких изменений сексуальной функции не произошло.
Основное место в системе лечебно-реабилитационных мероприятий больных
с семейно-сексуальной дисгармонией было уделено психотерапевтическим и
секс-терапевтическим мероприятиям. Из психотерапевтических мероприятий
применялись техники семейной и супружеской терапии.
На втором этапе лечения в комплекс терапевтических мероприятий были
включены тонизирующие и стимулирующие препараты (см. с. 25). При
недостаточности
психотерапевтических
мероприятий
для
коррекции
депрессивной и тревожной симптоматики у 38,5% пациентов 2-ой группы
применялись транквилизаторы (алпразолам 2,5-5,0 мг в сутки) и
антидепрессанты (тразадон по 50 мг в сутки, миансерин по 15 мг в сутки,
тианептин 12,5-25 мг в сутки). К концу второго этапа 46,2% пациентов 2-ой
группы отметили усиление сексуального влечения и учащение спонтанных
эрекций и лишь 30,8% из них возобновили половую жизнь. В 3-ей группы
усиление сексуального влечения и учащение спонтанных эрекций было отмечено
у 41,7% пациентов и лишь в 16,7% случаев удалось возобновить половую жизнь.
Третий этап был направлен на сексуальную реадаптацию пары. На данном
этапе продолжалась работа с больными, не возобновившими половую жизнь,
включающая рациональную психотерапевтическую работу с моделированием
взаимоприемлемой для партнеров техники половой близости.
К концу 3-го этапа лечения (при средней длительности лечения 2,6 + 0,5
месяца) у 61,6% пациентов 2-ой группы было отмечено улучшение сексуальной
активности и редукция невротической симптоматики. Нормализация
внутрисемейных отношений в 46,2% случаев позволило возобновить и
активизировать половую жизнь.
В 3-ей группе улучшение сексуальной
активности (при средней длительности лечения 1,8 + 0,3 месяца) наблюдалось у
75% пациентов, что позволило им возобновить и активизировать половую жизнь.
44
Таблица 5. Результаты лечения больных 2-ой группы
Клинические
Результаты терапии
варианты
больных
Полное
Значит.
Незначит.
Без Прерванное
восстан. улучшен.
улучшен.
изменен.
лечение
Аб.
% Аб.
%
Аб.
% Аб.
%
Аб.
%
Больные с
ситуационно
обусловленными
54
60
15 16,7
12
13,3
6
6,7
3
3,3
сексуальными
дисфункциями(n=90)
Больные с
соматогенными
сексуальными
2 28,6
2
28,6
2 28,6
1 14,2
дисфункциями(n=7)
Больные с
семейно-сексуальн.
4 30,8
2 15,4
2
15,4
3 23,0
2 15,4
дисгармонией(n=13)
Всего больных(n=110)
58
52,7
19
17,3
18
16,4
11
10,0
6
3,6
Улучшение сексуальной функции было достигнуто у 90% больных с
ситуационно
обусловленными
сексуальными
дисфункциями,
сопровождающимися
невротическими
расстройствами
(при
средней
длительности лечения 1,5 + 0,4 месяцев), у 61,6% - с семейно-сексуальной
дисгармонией (при средней длительности лечения 2,6 + 0,5 месяцев) и у 57,2% соматогенными сексуальными дисфункциями (при средней длительности
лечения 2,8 + 0,4 месяцев).
Таблица 6. Результаты тестирования больных 2-ой группы до и в конце лечения по
шкалам СФМ, Гамильтона и опросника Спилбергера-Ханина
Клинические
варианты
больных
Результаты тестирования (средний балл)
СФМ
до лечен.
СФМ
в конце
лечения
Ситуацион.
тревожность
до лечения
Больные с
ситуац. обусл.
секс. дисф.
(n=90)
Больные с
соматог.секс.
дисф. (n=7)
15,7+2,2
20,8+3,1
49,6 + 1192
Больные с
семейносексуал.
дисгармонией
(n=13)
16,0+2,7
p<0,05
16,1+3,9
16,7+4,8
p<0,05
Выражен.
депрессии
до лечения
6,7 + 2,4
p<0,001
44,3 + 12,3
p>0,05
18,7+3,7
Ситуацион.
тревожность
в конце
лечения
44,7 + 11,0
43,3 + 11,6
p<0,001
9,6 +3,7
p>0,05
36,8 + 12,2
p>0,05
31,8 + 12,3
Выражен.
депрессии
в конце
лечения
3,7 + 2,5
6,7 + 4,0
p>0,05
13,5 + 2,4
7,6 + 2,2
p<0,001
45
Положительная терапевтическая динамика проиллюстрирована результатами
повторного тестирования. Высокая терапевтическая эффективность у пациентов
с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями подтверждается
достоверными результатами всех шкал. Такая же тенденция наблюдается у
пациентов с семейно-сексуальной дисгармонией, за исключением результатов по
опроснику Спильбергера-Ханина, что было связано тем, что у пациентов с
семейно-сексуальной дисгармонией в клинической картине было выражена не
тревожная симптоматика, а депрессивная. Поэтому достоверные изменения были
регистрированы по шкале Гамильтона. Самые низкие результаты были получены
у пациентов с соматогенными сексуальными дисфункциями и поэтому и
изменения по результатам повторного тестирования были незначительны.
Анализу
были
подвергнуты
и
супружеские
отношения.
Рис.2 Изменение супружеских отношений в процессе лечения во 2-ой группе
82,90%
90,00
количество
пациентов
(в%)
80,00
%
70,00
%
60,00
%
50,00
%
40,00
%
30,00
%
20,00
%
10,00
%
54,30%
31,40%
17,10%
неудовл.
14,30%
част. неуд./уд.
удовл.
характер отношений
до леч.
в конце леч.
Как следует из рисунка 2, если в начале лечения супружеские отношения ни в
одном случае не были удовлетворительными, то в конце лечения таковыми стали
в 54,5% случаев.
46
Таблица 7. Результаты лечения больных 3-ей группы
Клинические
Результаты терапии
варианты
Полное
Значит.
Незначит.
Без Прерванное
больных
восстан. улучшен.
улучшен.
изменен.
лечение
Аб.
% Аб.
%
Аб.
% Аб.
%
Аб.
%
Больные с
ситуационно
обусловленными
5
50
2
20
1
10
1
10
1
10
сексуальными
дисфункциями(n=10)
Больные с
соматогенными
сексуальными
8 28,6
14
50,0
4 14,3
2
7,1
дисфункциями(n=28)
Больные с
семейносексуальной
дисгармонией(n=12)
Всего больных(n=50)
2
16,7
3
25,0
4
33,3
2
16,7
1
8,3
7
14
13
26
19
38
7
14
4
8
Улучшение сексуальной функции было достигнуто у 80% пациентов с
ситуационно
обусловленными
сексуальными
дисфункциями,
сопровождающимися психологическими реакциями (при средней длительности
лечения 1,2 + 0,4 месяцев), у 78,6% - с соматогенными сексуальными
дисфункциями (при средней длительности лечения 2,9 + 0,5 месяцев) и у 75% - с
семейно-сексуальной дисгармонией (при средней длительности лечения 1,8 + 0,3
месяцев).
Таблица 8. Результаты тестирования больных 3-ей группы до и в конце лечения
Клинические варианты больных
Результаты тестирования (средний балл)
СФМ
СФМ
до лечения в конце лечения
p
Больные с ситуационно
19,6+1,5
22,9 + 2,0
<0,05
обусловленными сексуальными
дисфункциями (n=10)
Больные с соматогенными
19,1+2,0
20,6+2,6
<0,05
сексуальными дисфункциями (n=28)
Больные с семейно-сексуальной
17,3+5,6
19,2+3,1
<0,05
дисгармонией (n=12)
Положительная терапевтическая динамика у пациентов 3-ей группы
подтверждается достоверными изменениями по квантификационной шкале
СФМ.
47
Рис. 3 . Изменение супружеских отношений в 3 - ей группе
в процессе лечения
97,40%
100,00%
84,60%
90,00%
количество
пациентов
(в %)
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
15,40%
20,00%
2,60%
10,00%
част.удов/неудовл.
удовл
.
характер отношений
до леч.
в конце леч.
Если супружеские отношения в 3-ей группе до лечения в 84,6% семейных парах
характеризовались как «удовлетворительные», то в конце лечения таковыми
стали в 97,4%.
Катамнестическое исследование было проведено у 121 (63,7%) пациентов 1ой группы, 62 (65,5%) - 2-ой группы и 45 (45%) – 3-ей группы через 12,6+1,8
месяцев после окончания курса лечения. Положительные результаты
сохранялись у 85 мужчин из 1-ой группы, у 43 из 2-ой группы и у 28 из 3-ей
группы, что соответственно составляло 70,3%, 69,4% и 62,2% от числа
пациентов,
охваченных
катамнестическим
исследованием.
Рецидивы
сексуальных нарушений у пациентов 1-ой группы было связано с ухудшением
психического состояния, а у пациентов 2-ой и 3-ей группы ухудшением
пениального кровотока.
Выводы.
1. Комплексное клинико-динамическое исследование пациентов с сексуальными
дисфункциями и психическими расстройствами непсихотического уровня
позволяет выделить разные группы больных в зависимости от ведущей роли
сексуальной или психической патологии: 1) группу пациентов с сексуальными
дисфункциями, обусловленными невротическими и соматоформными
расстройствами (расстройством адаптации, диссоциативным расстройством
ощущений,
неврастенией,
соматизированным
и
ипохондрическим
расстройством), декомпенсацией специфических расстройств личности,
шизотипическим расстройством и другими органическими расстройствами
личности и поведения; 2) группу пациентов с ситуационно обусловленными,
48
соматогенными
сексуальными
дисфункциями
и
семейно-сексуальной
дисгармонией, сопровождающимися невротическими расстройствами; 3) группу
пациентов с ситуационно обусловленными, соматогенными сексуальными
дисфункциями и семейно-сексуальной дисгармонией, сопровождающимися
психологическими реакциями.
2. Сексуальные нарушения в исследуемых группах характеризуются
преобладанием расстройства либидо в 1-ой группе (p<0,001), расстройством
эрекции во второй (p<0,001) и третьей группе (p<0,001), что необходимо
учитывать при выборе тактики лечебно-реабилитационных мероприятий.
3. В результате клинического исследования, подтвержденного регрессионным
анализом, установлена роль психических, личностных, конституциональных,
возрастных и социальных факторов в формировании сексуальных нарушений у
каждой из выделенных групп.
3.1. В формировании расстройства либидо у пациентов 1-ой группы участвуют
такие факторы, как слабая половая конституция, преморбидные акцентуации
личности дистимического, циклотимного, эмотивного, демонстративного и
застревающего типа, возрастной фактор и аффективные нарушения с
преобладанием астенической и депрессивной симптоматики. В формировании
расстройства эрекции и эякуляции участвуют преморбидные акцентуации
личности тревожного и педантичного типа и аффективные нарушения с
преобладанием субдепрессивной, астенической, тревожной и вегетативной
симптоматики.
3.2. Расстройство либидо, возникающее у пациентов 2-ой группы с
дистимической и эмотивной акцентуацией характера и обусловленное слабой
половой конституцией и конфликтными отношениями в семье, способствует
формированию депрессивных и тревожно-депрессивных реакций, усложняющих
клиническую картину заболевания. Расстройства эрекции и эякуляции,
возникающие у тревожных и педантичных личностей со средней половой
конституцией на фоне семейно-сексуальной неустроенности или конфликтных
отношений в семье, а также на начальных этапах сосудистого заболевания,
приводят к формированию тревожно-фобического расстройства и дальнейшему
развитию заболевания по механизму «синдрома тревожного ожидания
сексуальной неудачи».
3.3. Снижение полового влечения у больных 3-ей группы обусловлено
возрастным угасанием сексуальной активности и слабой половой конституцией.
Расстройство эрекции чаще всего вызывается нарушением пениального
кровообращения при хронических соматических заболеваниях и изменением
установившихся сексуальных стереотипов, обусловленных утратой прежних
партнерских
отношений.
Преобладание
гармоничных,
гипертимных,
экзальтированных черт личности на фоне стабильных и доброжелательных
семейных отношений способствует более медленному развитию сексуальных
дисфункций и длительному сохранению сексуальной активности, чем у больных
2-ой группы (p<0,001) и сопровождается возникновением психологических
реакций.
49
4.Лечебно-реабилитационные мероприятия пациентов с сексуальными
дисфункциями и психическими расстройствами непсихотического уровня носят
комплексный и поэтапный характер. Их последовательность зависит от ведущей
роли и структуры сексуальной или психической патологии и особенностей
партнерской ситуации.
4.1. У пациентов 1-ой группы начальные этапы лечения включают
психофармакотерапию и психотерапию, направленную на редукцию
психопатологической
симптоматики
с
последующим
применением
лекарственных средств в зависимости от клинических проявлений сексуальных
расстройств и проведением секс-терапии.
4.2. У пациентов 2-ой группы последовательность лечебно-реабилитационных
мероприятий зависит от особенностей их формирования. При ситуационно
обусловленных сексуальных дисфункциях и семейно-сексуальной дисгармонии
ведущее место занимает психотерапия и секс-терапия с последующим
применением, в зависимости от клинических проявлений сексуальных
расстройств, тонизирующих и вазоактивных средств, а в случаях устойчивых
невротических нарушений – транквилизаторов и антидепрессантов. При
соматогенных сексуальных дисфункциях показана вазоактивная фармакотерапия
в сочетании с психотерапией.
4.3. Пациентам с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями и
семейно сексуальной дисгармонией, сопровождающимися психологическими
реакциями, показано преимущественно проведение секстерапии с применением
тонизирующих и вазоактивных средств, способствующих повышению половой
активности и ускоряющих процесс сексуальной реабилитации.
5. Эффективность и длительность лечебно-реабилитационных мероприятий
зависит от структуры сексуальных расстройств, выраженности психических
расстройств, степени нарушения пениального кровообращения, половой
конституции, личностных особенностей, характера семейных и партнерских
взаимоотношений.
5.1.Улучшение сексуальной функции достигнуто у 95,5% больных с
сексуальными дисфункциями, обусловленными расстройством адаптации, у
85,8% - диссоциативным расстройством ощущений, у 85% - неврастенией, у
82,9% - другими органическими расстройствами личности и поведения, у 78,9% соматизированным расстройством, у 71,4% - специфическими расстройствами
личности, у 70,7% - шизотипическим расстройством и у 66,7% ипохондрическим расстройством. В первую очередь редуцируются аффективная
и соматовегетативная симптоматика, а затем наблюдается постепенное
улучшение сексуальной функции.
5.2. Улучшение сексуальной функции достигнуто у 90% больных с ситуационно
обусловленными первично возникшими сексуальными дисфункциями,
сопровождающимися невротическими расстройствами, у 61,6% - с семейносексуальной дисгармонией
и у 57,2% - соматогенными сексуальными
дисфункциями. Преодоление дезадаптивных личностных особенностей,
нормализация
партнерских
отношений
и
улучшение
генитального
50
кровообращения способствуют положительным изменениям в сексуальной сфере
и редукции психопатологической симптоматики.
5.3. Улучшение сексуальной функции достигнуто у 80% больных с ситуационно
обусловленными
сексуальными
дисфункциями,
сопровождающимися
психологическими реакциями, у 78,6% - с соматогенными сексуальными
дисфункциями и у 75% - с семейно-сексуальной дисгармонией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. M.Yagubov. Соmbinеd рhаrmаса1ogiса1 аnd рsусhоthегареutiса1 thеrаpеutical оf
sехuа1 disогdегs in elderly mеn fог guality оf life imргоvеmеnt. // Аbstrасts Wоr1d
рsусhiаtriс
аssotiation
thematic
соnfеrеnсе
«Тhе
synthesis
betwееn
рsусhорhаrmасо1оgу аnd рsусhоthегару". Jегusа1еm. – 1997. - Nоvеmbег 16-21. Р.51.
2. Ягубов М.И. Комбинированная психофармакотерапия и психотерапия
сексуальных расстройств у мужчин пожилого возраста. // Материалы
международной конференции психиатров. Москва, 16-18 февраля 1998. - С. 236.
3. M.Yagubov. Ресu1iаrites оf Sехuа1 dysfunсtiоn in е1dег1у mеn. //Abstracts 5 th
World congress on "Innоvаtiоns in рsychiatry –1998’’. Lоndon. - 1998. - May 19-22.
- Р.79.
4. M.Yagubov. Моdе1 оf соmр1ех тhегару for еldеrlу раtiеnts.//Аbstrасts 5 th World
congress on "Innоvаtiоns in рsychiatry –1998’’. Lоndon. - 1998. May 19-22. - Р.80.
5. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Агрессия и сексуальная дисфункция у мужчин. //
Материалы 2
- ой Международной
научной конференции «Серийные
убийства и социальная агрессия». Ростов-на-Дону, 15-17 сентября 1998. - С.121123.
6. M.Yagubov. Ресu1iаrites оf Sехuа1 dysfunсtiоn in mеn of declining years. //
Abstracts 9 th congress of assotiation of European psychiatrits. Сореnhаgеn. - 1998. sерtеmber 20-24. - Р.286.
7. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Решетняк Ю.А. Терапия психо-сексуальной
дезадаптации у мужчин пожилого возраста. // Пособие для врачей.МНИИП МЗ
РФ, МЗ РФ, М.- 1998. -18 С.
8. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Решетняк Ю.А., Канн И.Ю., Айриянц И.А.
Клинико-прогностические аспекты психо-сексуальной дезадаптации. // Метод.
рек.МЗ РФ, МНИИП МЗ РФ, М., - 1998. -16 С.
9. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Применение препарата Виагра при лечении
сексуальных дисфункций у
мужчин. // Материалы
VI Российского
национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 19-23 апреля 1999. С.265.
10. Ягубов М.И. Сравнительная оценка особенностей сексуальных дисфункций
у мужчин в пожилом и преклонном возрасте. // Материалы юбилейной
научно-практической конференции "Актуальные
вопросы
планирования
семьи, сексологии и репродукции». Киев, июнь 1998. - С.164-166.
51
11. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Патент на изобретение «Способ лечения
сексуальных расстройств диэнцефального генеза у мужчин. (№ 2154490,
приоритет от 15.07.1999).
12. Ягубов М.И. Особенности медикаментозного лечения терапевтически
резистентных сексологических больных. // Материалы международной
конференции "Сексуальное здоровье человека на рубеже веков». Москва, 1-4
июня 1999. - С.199-200.
13. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Применение препарата "Тестис композитум» в
комплексном лечении сексуальных дисфункций у мужчин. // Материалы
международной конференции "Сексуальное здоровье человека на рубеже веков».
Москва, 1-4 июня 1999. - С.251-252.
14. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Опыт применения препарата «Виагра» в
комплексном лечении сексуальных дисфункций у мужчин. // Материалы
международной конференции "Сексуальное здоровье человека на рубеже веков».
Москва, 1-4 июня 1999. - С.261-262.
15. M.Yagubov. Sехuа1 Dуsfunction in Eldeг1у Меn (up tо 74). // Аbstrасts XI World
congress of рsychiatry. Hamburg. – 1999. - August 6-12. - P.302.
16. M.Yagubov. Sехuа1 Dysadaption and Sехuа1 Dуsfunction. // Аbstrасts XI World
congress of рsychiatry. Hamburg. - 1999. - August 6-12. - P.311.
17. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Патент на изобретение «Средство для лечения
сексуальных дисфункций у мужчин» (№ 2180591, приоритет от 24.12.1999).
18. Ягубов М.И. Типология личностных реакций на психосексуальную
дезадаптацию у мужчин позднего возраста. // Материалы научно-практической
конференции психиатров юга России "Психиатрия на рубеже тысячелетий».
Ростов-На-Дону, 21-23 декабря 1999. -С.368-370.
19. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Клиническое изучение эффективности танакана в
терапии сексуальных дисфункций у мужчин диэнцефального генеза. //
Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».
Москва,10-14 апреля 2000. - С.123.
20. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Ю.А.Решетняк, И.Ю .Кан, И.Р.Айриянц,
И.А.Панюкова. Терапия сексуальных расстройств при различных формах
психической патологии. // Пособие для врачей. МЗ РФ, МНИИП МЗ РФ, М.,
2000, -31С.
21. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Применение антидепрессанта «Триттико» в
сексологической практике. // Материалы XIII съезда психиатров России. Москва,
10-13 октября 2000. - С.197.
22. Ягубов М.И. Синтез фармакотерапевтических и психотерапевтических
методов преодоления терапевтической резистентности у сексологических
больных. // Научно-практический журнал “Вопросы ментальной медицины и
экологии”.- 2000. - Т. VI. - № 4. - С.74-76.
23. M.Yagubov. Еlderly men loneliness: contribution into development of
psychological and sexual isolation. // Abstracts 10 th Congress of the Association of
european psychiatrists. Prague. – 2000. - October 28-november 1. - P.325.
52
24. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Решетняк Ю.А., Кан И.Ю., Айриянц И.А.
Профилактика сексуальных дисгармоний. // Метод. рек. МЗ РВ. МНИИП МЗ РФ,
М., - 2001, -26 С.
25. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Опыт лечения сексуальных дисфункций у мужчин
антидепрессантом «Триттико». // Международный журнал «Медикал маркет». –
2001. - № 36. - С.16-20.
26. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д., Решетняк Ю.А.. Патент на изобретение
«Средство для лечения расстройства эрекции у мужчин» (№ 2180223, приоритет
от 22.03.2001).
27. M.Yagubov. Some results in therapy resistance overcoming in patients with sexual
disorders. // Abstracts of 15 –th World congress of sexology “Back to the future”.
Paris. – 2001. - June 24-28. - P. 251.
28. M.Yagubov, N.Kibrik. Tanakan of therapy resistant patients with sexual disorders
caused by residual organic (diencephalic) disturbances. // Abstracts of 15 –th World
congress of sexology “Back to the future”. Paris. – 2001. - June 24-28. - P. 122.
29. Ягубов М.И. Особенности психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин,
не имеющих партнерш. // Резюме докладов Х итоговой конференции
Европейской Ассоциации Психотерапии “Психотерапия Запада-Психотерапия
Востока”. Москва, 1-4 июля 2001. - С.79.
30. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клиника и терапия сексуальных дисфункций у
мужчин пожилого возраста. // Российский психиатрический журнал. – 2002. - .№
2. - С.46-48.
31. Ягубов М.И. Принципы терапии наиболее часто встречающихся форм
сексуальных дисфункций у мужчин. // Российский психиатрический журнал. –
2002. - № 2. - С.48-52.
32. Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Триттико - препарат выбора при лечении
психогенно-функциональных сексуальных дисфункций. // Материалы IX
Российского национального конгресса «Человек и лекарство». С.77 . Москва, 1014 апреля 2002 г.
33. M.Yagubov. Neuropeotids as choice in therapy in men with sexual dysfunction. //
Abstracts of 6 th congress of the European Federation of sexology. Limassol, Cyprus. 2002. - June 16-20. - P.154.
34. Ягубов М.И. Клинико-терапевтические аспекты сексуальных дисфункций у
мужчин. // Материалы международной конференции «Социальные и
клинические проблемы сексологии и сексопатологии». Москва, 2-4 октября 2002.
- С.107-115.
35. Ягубов М.И. Сексуальное долголетие как фактор сохранения мужского
здоровья и долголетия. // Материалы 1-го Международного медицинского
форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва, 20-22 февраля 2003. - С.122123.
36. M.Yagubov. Forecast an therapy and degree of gravity of sexual pathology. //
Abstracts of 16 th World congress of of sexology. Cuba, Havana. - 2003. - March 1014. - P.418.
37. Ягубов М.И. К вопросу о классификации сексуальных расстройств у мужчин.
// Материалы юбилейной конференции «Социальные и клинические проблемы
53
сексологии и сексопатологии» посвященной 30-летию Федерального научнометодического центра медицинской сексологии и сексопатологии. Москва, 29-30
мая 2003. - С. 187-189.
38. Ягубов М.И. О классификации сексуальных расстройств у мужчин. //
Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы
современной сексологии и репродуктологии». Киев, 23-26 июня 2003. - С.111113.
39. Ягубов М.И. Сексуальные проблемы мужчин в позднем возрасте и пути их
преодоления. // Материалы 2-ой международной медицинской выставки
«Мужское здоровье и долголетие». Москва, 17-19 февраля 2004. - С.131.
40. Ягубов М.И. Применение нейропептидов в терапии сексуальных расстройств.
// Материалы Всероссийской научно-практической конференции памяти
профессора А.И.Белкина. Москва, 24-26 мая 2004. - С.117-119.
41. Ягубов М.И. Типология расстройства сексуального влечения у мужчин и
методы его коррекции. // Материалы Российской конференции «Современные
тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные
аспекты». Москва, 5-7 октября 2004. - С.383-385.
42. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Сексологические аспекты эректильной
дисфункции и методы ее коррекции. // Журнал «Сексология и сексопатология». –
2004. -.№ 1. - С.9-12.
43. Ягубов М.И. Эректильная дисфункция: мифы и реалии. // Материалы 3-го
Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие». С.24.
Москва,16-18 февраля 2005 г.
44.Ягубов М.И. Феномен «преждевременной эякуляции»: проблемы диагностики
и терапии. // Материалы 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье».
Москва, 19-21 октября 2005. - С. 118-119.
45. Ягубов М.И. Клинические особенности сексуальных дисфункций у больных с
шизотипическими расстройствами (малопрогредиентной шизофренией). //
Материалы XIV съезда психиатров России. Москва, 15-18 ноября 2005. - С.466467.
46. Васильченко Г.С., Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Панюкова И.А. Сексуальные
расстройства. // В кн.: Психиатрия: Справочник практического врача / Под ред.
Гофмана А.Г. - М. – 2006. – С.454-471.
47. Ягубов М.И. Клинические особенности и терапия сексуальных дисфункций
у больных с невротическими расстройствами. // Журн. Социальная и
клиническая психиатрия. – 2006. – Т.16. – В.3. – С.46-53.
48. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности и терапия сексуальных
дисфункций
у больных с соматоформными расстройствами. // Журн.
Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – Т.16. – В.3. – С.54-57.