5. Метод рек Дерм-мы Бол волос ногтей жел Розацеа Дисхр
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ для специальности дерматовенерология аспирантура К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №5 ТЕМА: «ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ. БОЛЕЗНИ ВОЛОС, НОГТЕЙ, САЛЬНЫХ И ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ. РОЗАЦЕА. ДИСХРОМИИ КОЖИ. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ» Индекс темы/элемента/подэлемента______ Утверждены на кафедральном заседании протокол № 9 от «23» мая 2013 г. Заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.И.Прохоренков Составители: к.м.н., доцент Т.Н. Гузей Красноярск 2013 1. Занятие № 5 Тема: Заболевания кожи при патологии внутренних органов, эндокринной системы и нарушениях обмена веществ. Болезни волос, ногтей, сальных и потовых желез. Розацеа. Дисхромии кожи. Заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ. 2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Разновидность занятия: клиническое Методы обучения: активные и интерактивные. 3. Значение темы: Знание раздела дерматологии, включающей в себя заболевания кожи при патологии внутренних органов, эндокринной системы и нарушениях обмена веществ, болезни волос, ногтей, сальных и потовых желез, розацеа, дисхромии кожи, заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ, необходимо дерматологам в силу широкого распространения данной патологии, нередко тяжести процесса. Цели обучения: - общая: Обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК): - способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, редактированию текстов профессионального дерматовенерологического содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-2); - способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-4); - способностью и готовностью к постановке диагноза на основании диагностического исследования в области дерматовенерологии (ПК-1); - способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы кожных заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования органов и систем при кожных заболеваниях, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний в дерматовенерологической группе заболеваний (ПК-3); - способностью и готовностью назначать больным с заболеваниями кожи адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии. – учебная Обучающиеся должны знать: 2 – заболевания кожи при соматической патологии; – болезни волос; – болезни ногтевых пластинок; – болезни сальных (особенно акне) и потовых желез; – розацеа; - варианты дисхромий кожи, их патогенез и коррекция; - поражения слизистой полости рта и красной каймы губ при дерматозах и ИППП. Обучающиеся должны уметь: – оценить состояние кожи больного как в очагах поражения, так и вне их; - правильно трактовать поражение кожи как маркер соматической, в т.ч. онкологической, патологии; – назначить адекватное лечение больному; – обосновать режим, питание, соответствующие тяжести состояния больного, медикаментозную, в том числе ургентную терапию; – оформить соответствующую медицинскую документацию. Обучающийся должен владеть: - навыками диагностики и лечения дермадромов, болезней волос, ногтей, сальных и потовых желез, розацеа, дисхромий кожи, заболеваний слизистой полости рта и красной каймы губ. 4. Место проведения практического занятия: кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО КрасГМУ, стационар и поликлиника КГБУЗ «КККВД №1». 5. Оснащение занятия: муляжи, атласы, компьютерные презентации по теме; истории болезни пациентов. 6. Структура содержания темы (хронокарта). Хронокарта практического занятия №п /п 1. Этапы практического занятия Организация занятия Формулировка 2 темы и целей Продолжительность (мин) 1 1 2. Контроль 3 исходного уровня знаний и умений 5 3. Раскрытие 4 учебно-целевых вопросов по теме занятия 2 4. 5. 6. Самостоятельная 5 работа обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Итоговый 6 контроль знаний (письменно или устно) Задание 7 к следующему занятию 30 5 1 7. 3 Содержание этапа и оснащенность Проверка посещаемости Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос. Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности) Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования. Тесты по теме, ситуационные задачи Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме Всего: 45 7. Аннотация Заболевания кожи при патологии внутренних органов, эндокринной системы и нарушениях обмена веществ (дермадромы) Поражения кожи при нарушениях эндокринной системы Гипоталамо-аденогипофизарно-надпочечниковые заболевания Акромегалия Утолщение кожи, гиперлинеарность, повышенные влажность, жирность, гиперпигментация. С-м Иценко-Кушинга Цианотичная эритема, атрофия кожи, телеангиэктазии, поредение волос, ониходистрофии. Юношеский базофилизм (гиперкортицизм): ожирение, лиловая окраска кожи, атрофические полосы. Болезнь Аддисона: гиперпигментация (ореолы, гениталии, естественные складки, места трения). Поражения щитовидной и паращитовидной желез Диффузный токсический зоб Повышенная температура кожи, эритема ладоней, дистрофия кожи, потемнение век (с-м Еллинека), витилиго. Претибиальная микседема. Гипотиреоз Микседема, папулы, гиперкератоз на коленях, локтях, алопеция, ониходистрофии. Гиперпаратиреоз: кальциноз кожи. Поражения поджелудочной железы Сахарный диабет Зуд, сухость кожи, ангионевротическая эритема, пигментированные претибиальные пятна, буллезные высыпания на стопах, диабетическая стопа с гиперкератозом на подошвах, инсулиновая липодистрофия. Липоидный некробиоз. Ксантоматоз, кандидоз, пиодермии, вирусные дерматозы. Медикаментозная токсикодермия. Липоидный некробиоз. Клинические формы: классическая форма, типа склеродермии, гранулематозная, поверхностно-бляшечная, пятнистая, папулезная, папуло-некротическая, типа саркоидоза, erytema elevatum et diutinum. Поражения половых желез: Хаксгаузена). климактерическая кератодермия (синдром Дерматозы, связанные с нарушением обмена веществ: ксантоматоз кожи, липопротеинемии, амилоидоз кожи. Клинические формы ксантом: эруптивная ксантома, плоская ксантома, ксантелазма век, сухожильные ксантомы, туберозная ксантома. Паранеопластические процессы неонкологическим заболевания, возникающие под влиянием злокачественного новообразования. 4 Паранеопластические синдромы (Рабен, Экхард, 1975): эндокринного происхождения, с поражением кроветворной системы, с поражением нервной системы, с поражением мышечной системы, с поражением суставов, с поражением лимфатической системы, с поражением кожи, прочие, не поддающиеся классификации. Механизмы развития: биологически активные вещества опухоли, иммунологические нарушения, сенсибилизация организма антигенами опухоли, нарушение иммунологической толерантности организма к аутоантигенам, нарушение метаболизма триптофана и избыточная продукция серотонина и др. Особенности течения: зуд, длительное, упорное течение, резистентность к терапии, пожилой возраст, жалобы общего характера. 4 группы паранеопластических дерматозов (критерии Н.О.Curth): Папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз) – характеризуется гиперпигментацией, гиперкератозом и папилломатозом. Формы: доброкачественная (генодерматоз), злокачественная и ложная (на фоне дисфункции эндокринной системы, чаще яичников, при адреногенитальном синдроме, в условиях жаркого климата). Злокачественная паранеопластический процесс при раке внутренних органов (чаще всего ЖКТ). М.б. следующая последовательность: рак желудка, шейки матки, поджелудочной железы, молочной железы, легких. Причина в секреторной деятельности опухолевых клеток: андрогенные гормоны, пептиды, включающие урогастрон, адренокортикотропный и тироидостимулирующий гормоны. Эритродермия – это тяжелое, нередко угрожающее жизни состояние, характеризуется диффузным покраснением всего кожного покрова, сопровождается инфильтрацией и шелушением, поражением волос и ногтей, генерализованной лимфаденопатией и, как правило, общими явлениями в виде повышения температуры тела, слабости и т.д. Классификация. 1. Первичные эритродермии (Э) 1.1. Острые токсические: эритродермическая лекарственная экзантема; токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). 1.2. Хронические: врожденная ихтиозиформная буллезная; врожденная ихтиозиформная небуллезная. 1.3. При лимфомах и гемобластозах: эритродермическая форма грибовидного микоза; синдром Сезари; лимфатическая (лейкемиды); псевдолимфоматозная; эритродермическая форма мастоцитоза; папулоэритродермия Офуджи. 2. Вторичные Э 5 2.1. Экзематозные: атопическая хилла; аллергичекая контактная; нейродермическая (неатопическая); десквамативная Лейнера-Муссу; Ретикулоэндотелиоз семейный с эозинофилией. 2.2. Псориатическая: генерализованный тип; аллерготоксический тип. 2.3. При генерализации других дерматозов: красный плоский лишай; красный волосяной лишай Девержи; парапсориаз бляшечный; розовый лишай Жибера; пузырчатка листовидная; норвежская чесотка; саркоидоз кожи. 2.4. Инфекционные: эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера; универсальный кандидоз; распространенная руброфития. 3. Идиопатические: возрастная (старческая); Вильсона-Брока (лимфома кожи); при красном лишае гебры (лимфома кожи); паранеопластическая эритродермия у больных с запущенными формами рака часто с метастазами. Особенность – интенсивный зуд, резистентность к терапии. Болезни волос Алопеции приобретенные Алопеции врожденные Монилетрикс Рубцовые алопеции Гирсутизм и гипертрихоз приобретенный и врожденный Дистрофии и аномалии роста волос Грибковые поражения волос Болезни сальных желез Болезни потовых желез Фазы роста волос Анаген – (фаза роста) - 2-7 лет, 1см в месяц; 95% волос. Катаген (промежуточная фаза) – 10-14 дней; 1% волос. Телоген (фаза покоя) – 3 месяца; 5% волос. Экзоген – в норме 50-80 (до 150) волос в день. Виды выпадения волос Телогеновое - преждевременный переход в фазу телогена. 6 Анагеновое – прекращение деления и дифференцировки клеток в фазе анагена. Физиологическое выпадение. Патологическое выпадение. Алопеция Рубцовая алопеция Нерубцовая алопеция: гнездная алопеция, андрогенетическая алопеция, диффузная алопеция. Гнездная алопеция (ГА) Обычный тип Прегипертензивный тип Атопический тип Аутоиммунный тип Смешанный тип Патогенез гнездной алопеции Роль иммунной системы: Отложение IqQ, IgM, С3 комплемента в нижней части волосяного фолликула. Снижение активности лизосомальных ферментов в нейтрофилах. Снижение IgЕ. Снижение Тх, Тс, повышение ИРИ. Снижение Тк. Взаимосвязь ГА с аутоиммунными заболеваниями. Снижение неспецифической иммунной реактивности. Перибульбарные инфильтраты – Т лимфоциты, клетки Лангерганса, НLA-DR. Капиллярная сеть дермы – первая мишень. Клеточно-опосредованная иммунная реакция позднего типа («нумулярная экзема» волосяного фолликула). Психический стресс: очаг облысения – эквивалент психическому состоянию, замещающий психопатологические проявления. Участие цинка. Синдром мальабсорбции. Роль гормональной системы: повышение ФСГ, ЛГ, диспропорция ФСГ/ЛГ. Поликистоз яичников. Дисфункция гипоталамус – гонадотропные гормоны – секреция гормонов гонад. Нейротрофическая теория Накопление катехоламинов и гипертрофия симпатических терминалей; уменьшение функционирующих волокон – нарушение трофики, гомеостаза – нейродистрофичекий процесс. Дисфункция мезодиэнцефальных структур головного мозга – нарушение трофики волосяного фолликула. Дисбаланс аминокислот – нарушение синтеза кератина волос. Роль инфекции: Токсоплазмоз Цитомегаловирус Сифилис 7 ВИЧ Helicobakter pilori Стафилококк, эпидермальный, золотистый Стрептококк гемолитический, плесень. Бактериальная сенсибилизация – аутоиммунный процесс в коже – повреждение Снижение кислорода в коже. Функциональные и органические изменения сосудов кожи. Хроническая цереброваскулярная недостаточность. ВСД. Роль гипоталамуса: снижение чувствительности к УФО, никтурия. Нарушение регуляции углеводного обмена со стороны высших вегетативных центров. волосяного мешочка. Клиника ГА 1.Локальная форма 2.Лентовидная (офиазис Цельса) 3.Субтотальная форма 4.Тотальная форма 5.Универсальная форма 6.ГА с поражением ногтей 4 степени ГА 3 стадии Диагностика ГА: Анамнез Осмотр Микроскопическое исследование волос. Гистологическое исследование очага Лабораторные исследования Инструментальные исследования Диф. диагностика ГА: Микозы в/ч головы и др. участков Др. инфекции с поражением в/ч головы Трихотилломания Травматическая алопеция Андрогенетическая алопеция Псевдопеллада Брока Лечение ГА 1.Традиционная терапия: препараты, улучшаюшие микроциркуляцию; препараты меди, цинка, железа; биогенные стимуляторы; ноотропные препараты; психотропные препараты; миноксидил 2.Гормональная терапия: 8 ГКС парэнтерально, местно. 3.Иммуносупрессивная терапия: циклоспорин (?) Такролимус (крем Элидел) местная иммуносупрессивная терапия. 4.Раздражающая терапия: Антралин Миноксидил (Регейн, Алопекси, Прегейн) Силокаст Мелагенин. 5.Фитотерапия ГА Акупунктура Физиолечение ГА: постоянный ток, импульсная терапия, высокочастотная электротерапия, миллиметровая терапия, светолечение, теплолечение, массаж в/ч головы. Уход за волосами при алопеции. Лечение ГА в соответствии с клинической фазой. Диффузная алопеция (ДА) Физиологическое телогеновое выпадение волос: выпадение волос у новорожденных; Послеродовая А; постпубертатное выпадение волос; преждевременная или пресенильная А. Токсическое и метаболическое телогеновое выпадение волос: ДА при инфекциях; ДА медикаментозно-индуцированная, или вызванная химическими токсинами; ДА при дефицитных состояниях; ДА при хронических заболеваниях; ДА психосоматическая; идиопатическая хроническая ДА. Лечение ДА Лечение основного заболевания. Средства, «поддерживающие» рост волос. Препараты желатина (желацет), поливитамины (пантовигар, приорин, специальные драже Мерц). Оперативные мероприятия. Консультации терапевта, онколога, эндокринолога. Андрогенетическая алопеция (Анд. А) Син.:андрогенная А, преждевременная А, обычная А, облысение по мужскому типу. Хроническая ДА женщин. Анд. А – это прогрессирующее облысение, вызванное действием андрогенов на волосяные фолликулы и возникающее у людей с наследственной предрасположенностью. Этиология 9 Избыточное содержание дигидротестостерона (ДГТ – мужского полового гормона). Повышенная чувствительность волосяных фолликулов к ДГТ. Повышенная активность фермента 5-альфа-редуктазы, которая превращает тестостерон в ДГТ. ДГТ стимулирует рост андроген-зависимых волос (на лице и лобке) и выпадение андроген-независимых волос (на в/ч головы). Волос преждевременно входит в фазу покоя (телоген). Клиника 5 стадий у мужчин (Hamilton J.B.): У женщин аналогично мужчинам, но менее выражено. 3 стадии у женщин (E. Ludwig): Лечение Анд.А у мужчин Системная терапия: Ингибиторы фермента 5-альфа-редуктазы – Финастерид (Propecia, Рroscar) – только у мужчин. Эмбриотоксическое действие. Проскар – для лечения аденомы простаты. Плоды карликовой пальмы (Saw Palmetto). Комбинация с цинком и вит. В6. Простаплант – пальма сабаль. Изофлавоны- фитоэстрогены из соевых бобов – Генистеин, дайдзиен (блокируют фермент 5-альфа-редуктазу). Простатин (экст. корня крапивы двудомной) - ингибирует фермент 5-альфаредуктазу и ароматазу). Витамины (В6 ингибирует фермент 5-альфа-редуктазу), цистин, желатин. Местная терапия Анд.А у мужчин Эстрогены (17-альфа-эстрадиол, эстрадиолбензоат), трикостим. Миноксидил – р-р, гель. Миноксидил + третиноин Аминексил – аналог миноксидила. Кромакалим - аналог миноксидила и стимулирует ДНК в кератиноцитах и вол. фолликулах. Диазоксид, пинацидил – подобен действию миноксидила. Кринаген – блокирует фермент 5-альфа-редуктазу,улучшает кровообр., антибакт. св-во) Трансплантация волос, накладки, парик. Лечение Анд.А у женщин Системная терапия: Хлормадинонацетат Ципротеронацетат (Диане-35) Андрокур, этинилэстрадиол (Proginon C) Циметидин Местная терапия: р-ры эстрогена (Прогинова); эстроген+ГКС (Ell-Cranel, Alрicort F, Crinohermal fem). Миноксидил – противопоказан беременным и кормящим. Болезни ногтей 10 Основные виды патологии ногтей: Онихолизис – частичное отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Койлонихии (ложкообразные ногти). Онихорексис – повышенная ломкость ногтей. Онихошизис Онихогрифоз Онихорексис: ломкость ногтей в продольном направлении (забол. эндокринной системы, печени, дерматозы); срединная каналиформная дистрофия – постоянная травматизация кутикулы, давление на матрицу; точечные углубления (в т.ч. с-м Розенау - мелкие точечные углубления). Микронихии – при онихофагии, плоской ангиоме, генуинной эпилепсии, склеродермии, трофоневрозах, поражении нервов различного генеза. Платонихии – врожденные и приобретенные. Атрофии ногтей Анонихии Гапалонихии (размягчение ногтевой пластинки) Дисхромии ногтей – первичные, вторичные Онихомадезис (син. онихоптоз) Онихотиломания – дерматомания – стремление разрушать свои ногти. Онихофагия – обкусывание ногтей Срединная каналиформная дистрофия ногтей – нарушение нервной трофики Полированные ногти Ногти Гиппократа («барабанные палочки») Птеригиум ногтя Болезни сальных и потовых желез Себорея – патологическое состояние кожи, характеризующееся количественным и качественным изменением кожного сала. Термин «себорея» (от латинского sebum – сало и греческого rhoea – лить) ввел в 1840 г. Fuchs для обозначения ненормального повышенного салоотделения, однако он уже понимал под этим не только количественное изменение кожного сала, но и качественное, в частности изменение его плотности. Ведущая роль в возникновении себореи принадлежит гормональным нарушениям. Изменение состава кожного сала при себорее характеризуется заметным повышением количества андрогенов и снижением эстрогенов. Особым моментом является изменение соотношения между низшими и высшими жирными кислотами с увеличением последних, а также уменьшение концентрации незаменимой ненасыщенной линоленовой кислоты, свободных стеролов и ацилцерамидов. В иммунном статусе у больных себореей выявлялось снижение Т- и Влимфоцитов, а также реакций неспецифического иммунитета. Важную роль играют нарушения вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и наличие очагов хронической инфекции. Различают сухую, жирную и смешанную себорею. В зависимости от консистенции и химического состава кожного сала жирную себорею подразделяют на жидкую и густую. Именно 11 жирная себорея, при которой имеется гиперпродукция кожного сала, является фоновым состоянием при акне. Наиболее часто она протекает по типу жидкой, по данным Королева Ю.Ф. (1961) чаще наблюдается у женщин (у 75% больных себореей женщин и 40% больных мужчин). Густая себорея развивается примерно у 20-30% больных мужчин и у 3% женщин. При этой форме кожное сало имеет вязкую, густую консистенцию в силу того, что кожное сало сгущено многочисленными отторгающимися роговыми чешуйками, содержит низкий уровень свободных низших жирных кислот и поэтому обладает сниженными бактерицидными свойствами. На коже наблюдается выраженное расширение устьев сальных желез, снижение эластичности кожи из-за затруднения выделения кожного сала. Густая себорея чаще других осложняется угрями. Сухая себорея не является патогенетическим фактором акне. Она встречается реже, чем жирная и связана с гипофункцией сальных желез. Смешанная себорея является комбинированной формой существования разных форм себореи. Возможно сочетание жидкой и густой себореи, сухой и жирной на разных участках кожного покрова, в частности в различных себорейных зонах. Лечение себореи и ее осложнений (себорейной алопеции, инфекционных осложнений) комплексное патогенетическое и симптоматическое. Понятие угревой болезни. Место заболевания в структуре дерматологической патологии. Угревая болезнь (акне) – хроническое мультифакториальное полиморфное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, являющееся одним из наиболее часто встречающихся дерматозов, занимающее одно из первых мест по частоте среди дерматологических диагнозов. Заболевание поражает 80- 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет. В более поздних возрастных группах этот показатель снижается и составляет около 20 - 40%. По данным некоторых авторов акне отмечается у 90 - 100% подростков. Современные особенности течения угревой болезни. Типичный возраст начала заболевания – ранний пубертатный период, однако у 8% пациентов возраст начала заболевания приходится на 20-30 лет. В настоящее время отмечается тенденция роста заболеваемости угревой болезнью, а также увеличение частоты поражения лиц старше 25 лет (тенденция «взросления» дерматоза). Пик заболеваемости приходится на 14-17 лет у женщин и 16-19 лет у мужчин. Часть больных страдают тяжелыми формами заболевания в виде распространенных глубоких папуло-пустулезных, конглобатных, флегмонозных угрей с образованием постакневых рубцов и вторичных изменений пигментации кожи. Преобладание тяжелых форм акне у лиц мужского пола по сравнению с женским увеличивается с возрастом. Хроническое рецидивирующее течение заболевания, резистентность к терапии, ведут к негативному влиянию на психоэмоциональную сферу больных и их социальной дезадаптации. Даже легкие степени поражения кожи нередко вызывают у больных (особенно у большинства подростков) невротические или/и психогенные реакции. 12 Историческая справка. Вульгарные угри были известны более чем за 1,52 тыс. лет до н.э., как особая форма поражения кожи в молодом возрасте. Древние греки для обозначения угрей употребляли название «jointhi», римляне – «vari». Полагают, что термин «acne» возник по ошибке переписчиков, в результате которой греческие слова axum (точка, верхушка), akme (вершина) или achne (пена) трансформировались в acne. Первым в литературе термин «acne» для обозначения папуло-пустулезной сыпи применил Этиус – личный врач императора Юстиниана в 542 г. до н.э. Описание вульгарных угрей впервые приведено в 1977 г. в учебнике Lorry, когда угри под названием «vari» были отнесены к классу папул. Венский врач Hebra (1816-1877) связал акне с поражением сальных желез и волосяных фолликулов и описал процесс, близкий современному. Этиопатогенез акне. Первичные морфологические изменения при акне связаны сальными железами, а точнее с сально – волосяными фолликулами. Вместе с тем, свободные сальные железы поражаются при себорее. Выводные протоки сальных желез состоят из кератинизированных клеток, в разветвлениях протоков отсутствует роговой и зернистый слой. Выводные протоки открываются в волосяной фолликул на границе его верхней и средней трети. Фолликулярный канал в месте впадения протока сальной железы делится на две части. Эпидермальная часть, короткая составляет одну пятую канала и называется acroinfundibulum, а проксимальная, более длинная часть (четыре пятых) называется infrainfundibulum. Эти две части отличаются своим клеточным строением. Эпителий эпидермальной части аналогичен эпителию эпидермиса, его роговой слой идентичен роговому слою в эпидермисе. Роговой слой проксимальной части канала не компактный, клетки имеют малое сцепление и быстро уничтожаются кожным салом. Как правило, наиболее мелкие сальные железы связаны с фолликулами длинных волос, а крупные и многодольчатые – с фолликулами пушковых. В зависимости от размера волос и величины сальных желез выделяют три типа сальных фолликулов: 1. Первый тип – это фолликулы терминального волоса, к которым прикрепляются большие сальные железы. Они находятся в волосах бороды, ресниц, бровей и по мнению некоторых авторов могут поражаться при инверсном акне. 2. Второй тип – фолликулы волос пушковых, которые имеют диспропорционально большую сальную железу. Их роль при акне оспаривается. 3. Третий тип – фолликулы сальных желез, которые характерны только для человека. Их отверстия имеют вид пор и состоят из короткого проксимального и длинного эпидермального отделов. С ними связаны многодольковые сальные железы, имеющими несколько коротких широких протоков. Такие фолликулы имеют рудиментарный волос. Именно эти фолликулы поражаются при акне. Патогенез угревой болезни имеет сложный мультифакториальный характер. Основное значение принадлежит следующим взаимосвязаннм факторам: 13 патологический фолликулярный гиперкератоз, гиперсекреция сальных желез с изменением качественного состава кожного сала, микробная гиперколонизация и воспаление. Генетические факторы являются пусковыми в развитии угревой болезни. Акне возникает на фоне сформировавшегося «себорейного статуса». Гиперсекреция сальных желез по данным различных авторов является важным условием для формирования акне. Чем выше секреция кожного сала, тем тяжелее проявления угревой болезни. Однако есть сообщения о ряде исследований, что уровень гиперсекреции не соответствует тяжести течения болезни. Ни менее важным является качественное изменения кожного сала. Первоначальные морфологические изменения связаны с нарушением процессов ороговения устья волосяного фолликула. При себорее в увеличенном объеме кожного сала снижается концентрация линоленовой кислоты, которая подавляет экспрессию фермента трансглутаминазы. Трансглутаминаза участвует в синтезе кератина фракций 1 и 10, белков инволюкрина, лорикрина и филаргина. Все эти вещества – основные компоненты цементирующей субстанции корнеоцитов. Повышение факторов, способствующих кератинизации ведет к повышенному ороговению внутри фолликула, наблюдается ретенционный гиперкератоз сально-волосяного фолликула. Таким образом, нарушается физиологическая десквамация эпителия и отток секрета сальных желез. Проток сально - волосяного фолликула постепенно закрывается роговыми массами. На фоне повышенной функциональной активности сальных желез, гиперпродукции кожного сала образуется его застой в протоке фолликула. Если обтурация преобладает в acroinfundibulum, формируется открытый комедон. Микробный фактор играет ключевую роль в дальнейшем патогенезе акне. В развитии воспалительного процесса в сальных железах могут принимать участие: Propionibacterium granulosum, Staphylococcus epidermidis и Pityrosporum ovale et orbiculare. Однако ключевую роль в воспалительной фазе играют P. acnes. При формировании открытых и особенно закрытых комедонов, внутри протоков создаются анаэробные условия. Численность Propionibacterium acnes – факультативных анаэробов при наличии оптимальных для их размножения условий начинает активно увеличиваться. Эпителий повреждают и способствуют воспалению липаза, протеолитические ферменты, белки, вазоактивные амины продуцируемые P. аcnes. Антигены микроорганизмов привлекают к сально-волосяному фолликулу из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы. Вследствие активации комплемента также возникает положительный хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов в зону поражения, а также синтез антител против P. acnes. Моноциты и нейтрофилы продуцируют интерлейкины 1-альфа, 1бетта и 8, фактор некроза опухоли альфа, и также стимулируют систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины в свою очередь активируют фермент циклооксигеназу, в результате чего из арахидоновой кислоты образуется главный медиатор воспаления – лейкотриен В4. Последний активирует нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты и эозинофилы с последующим высвобождением ими гидролитических ферментов и 14 монооксида азота. Это ведет еще к большему повреждению эпителия сальноволосяных фолликулов. В дерме накапливаются высокоактивные радикалы (свободные радикалы кислорода, гидроксильные группы, супероксиды перекиси водорода), которые повреждают клетки и усиливают воспаление. Инициальным звеном в патогенезе акне является дисбаланс соотношения андрогены/эстрогены с увеличением числителя. Такое соотношение характерно в период полового развития, что и является наиболее частой причиной развития заболевания в данном возрасте. Гиперандрогения может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов половых стероидов, клеток-мишеней к нормальному или сниженному уровню андрогенов в организме (относительная гиперандрогения). Возможно сочетание этих факторов Основная часть тестостерона и эстрадиола связана с глобулинами, связывающими половые стероиды (ПССГ), и лишь 2 – 5% половых стероидов находится в сыворотке крови в свободном состоянии. Именно эти свободные стероиды биологически активны и, проникая в клетку-мишень, вызывают в ней биохимические процессы. Поэтому скрытые формы гиперандрогении выявляются при диагностике уровня свободной фракции тестостерона, а не общего тестостерона. Иногда повышение свободного тестостерона связано с снижением уровня ПССГ. Известно, что в развитии гиперсекреции сальных желез участвует помимо тестостерона наиболее активный его метаболит – 5αдигидротестостерон. Биосинтез последнего в 20-30 раз выше по сравнению со здоровыми людьми, при чем у мужчин этот процесс протекает более активно, чем у женщин. Активность 3β-гидроксидегидрогеназы и 5α-редуктазы (которая переводит свободный тестостерон в дигидротестостерон) у больных акне значительно повышен по сравнению с нормой. Другие факторы в патогенезе угревой болезни. Некоторые авторы придают значение в развитии акне снижению цинка в сыворотке крови. Некоторые авторы указывают на антиандрогенное действие цинка. В.А. Гребенников и соавт. (1987) указывали на резкую активизацию калликреинкининовой системы при вульгарных угрях, особенно в период обострения. Пескова И.В. и соавт. (2001) выявили повышение функциональнометаболической активности нейтрофилов периферической крови,перекисного окисления липидов и понижение антиоксидантной защиты в эритроцитах больных различными формами вульгарных угрей, при чем степень нарушений коррелировала с тяжестью течения дерматоза. По современным данным, высокоуглеводная, жирная и другая пища не играет значительной роли в патогенезе заболевания. Клинические проявления акне следующие: 1. Комедоны – невоспалительные элементы, представляющие собой скопление рогово-жирных масс в сальных фолликулах. Открытые комедоны имеют вид черных точек, что определяется содержание меланина. Закрытые комедоны представляют собой фолликулярные узелки цвета окружающей кожи либо более светлого цвета. 15 Милиумы – единичные или множественные беловатые или беложелтоватые полушаровидные узелки размером с просяное зерно, возникающие в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. По современным данным милиумы не относят к клиническим проявлениям угревой болезни. 3. Папулезные акне – воспалительные узелки у основания комедонов. 4. Пустулезные акне – гнойнички, образующиеся на месте папулезных элементов, точнее центральной части папул. 5. Индуративные акне – обширные инфильтраты с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. 6. Флегмонозные акне – глубокие, медленно развивающие фолликулярные и перифолликулярные дермо-гиподермальные абсцессы, образующиеся в результате слияния нескольких пустул. 7. Конглобатные акне – крупные полушаровидные дермальные узлы размером до вишни плотной консистенции. Узлы могут сливаться в абсцессы, размягчаться, образовывая язвы. После заживления язв оставляют после себя неровные рубцы. Некоторые исследователи отмечают эту форму угревой сыпи у мужчин с дополнительной Yхромосомой (XYY). 8. Узловато-кистозные акне – узелковые и узловатые дермальные высыпания, склонные к слиянию и образующие после регресса кистообразные изменения. При этой форме акне может поражаться только лицо, но иногда также грудь и спина. 9. Некротические акне – фолликулярные везикуло-пустулезные высыпания, локализующиеся на волосистой части головы и в пограничных с гладкой кожей областях, с формированием после вскрытия язвочек с некротическо – геморрагическими корочками. После заживления оставляют после себя оспенновидные атрофические рубчики. 10. Тропические акне – абсцедирующие конглобатные акне у пожилых людей в условиях жаркого влажного климата. 11. Молниеносные акне – заболевание, впервые описанное R. Burns J. Colville (1959), характеризующееся внезапно начинающимися множественными узелковыми, кистозными высыпаниями с выраженной воспалительной реакцией, быстрым течением и с быстрым образованием после вскрытия язв. Отсутствуют высыпания в области лица. Излюбленная локализация на коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч. Сопровождаются высыпания высокой температурной реакцией, артралгиями, миалгиями, лейкоцитозом. А.А. Каламкаряном и Р.С. Топурия (1984), впервые описавшие в России молниеносные акне рекомендовали дифференцировать заболевание с болезнью Бехтерева, ревматизмом, лейкозом, септическим состоянием. Plewig G, Kligman A.M. (1994) отмечают возникновение молниеносных акне лишь у подростков 13-16 лет. П.П. Гайлявичюс (1986) наблюдали 17- летнего больного с фулминантными угрями. 2. 16 Акне-келоид – акнеформные плотные, остроконечные или плоские узелки, располагающиеся в области затылка, на границе волосистой части головы. Кожа над ними красноватого или фиолетово-красного цвета. Характерно торпидное течение высыпаний, заканчивающее склерозированием пораженных участков. Болеют только мужчины. 13. Инверсное акне – конглобатное акне с локализацией во всех зонах, кроме лица, груди и спины. Узелково-воспалительные высыпания, фистульные комедоны, свищевые ходы возникают в подмышечной паховой, генитальной областях, на затылке, у женщин – под молочными железами, у пациентов с ожирением – в складках живота. После заживления оставляют после себя рубцы. При поражении в верхней анальной складке возникают воронкообразные втянутые рубцы, из которых торчат терминальные волосы (пилонидальный синус). 14. Акне-тетрада – наиболее тяжелая форма акне, объединяющая в себе конглобатые, инверсные акне, абсцедирующий и подрывающий фолликулит Гоффмана и пилонидальный синус (в области копчика, может быть и в других областях). Все эти заболевания возникают значительно позже, чем вульгарные угри. В настоящее время нет общепринятой классификации УБ. Одни построены на основании клиники с учетом экзо - и эндогенных факторов, другие – на степени тяжести. Наиболее полная классификация, предложенная Plewig G, Kligman A.M. (1994, 2000): Акне детского возраста Акне новорожденных Конглобатные акне младенцев Акне раннего детского возраста Акне юношеские Акне комедоновое Акне паплопустулезное Акне конглобатное Акне инверсное Акне молниеносное Твердый персистирующий отек лица при акне Акне механические Акне взрослых Акне области спины Тропическое акне Поздние акне Пиодермия лица Постменструальные акне Постювенильные акне у женщин Синдром маскулинизации у женщин Акне при андролютеоме беременных Акне при синдроме поликистозных яичников 12. 17 Андрогенные акне у мужчин Конглобатные акне у мужчин с хромосомным набором XYY Бодибилдинговое акне Допинговое акне Тестостерон-индуцированные молниеносные акне высокорослых подростков Ятрогенные акне Акне контактное Акне косметические Акне, провоцированное помадой для волос Хлоракне Акне, провоцированное маслами, дегтем, смолами Акне комедоновое вследствие физических факторов Солнечные комедоны (болезнь Фавра-Ракушо) Майорка-акне Акне вследствие ионизирующей радиации Оценка степени тяжести является обязательной задачей дерматолога. Наиболее часто ранее применялась градация на три степени тяжести угревой болезни: Легкая форма – наличие невоспалительных элементов – открытых и закрытых комедонов Среднетяжелая форма – наличие папулопустулезных элементов на лице и туловище в количестве более 10, но менее 40 Тяжелая форма – наличие более 40 папулопустулезных элементов, а также конглобатных и кистозных акне оценить индивидуальные акнеповреждения, и даже цифровая фотография не дает возможности точно регистрировать повреждения, такие как эритема и микрокомедоны. Последнее время наиболее совершенной считается флюоресцентная фотография в параллельно-поляризованном свете, использующаяся как метод диагностики, а также для изучения эффективности различной терапии (Порфириновая оранжево-красная флюоресценция сальных фолликулов обусловлена продуцированием пропионбактериями различных порфиринов. Ряд исследователей установили, что интенсивность флюоресценции порфиринов пропорциональна плотности P. аcnes и снижается при эффективном лечении антибиотиками). Флюоресцентная биомикроскопия кожи позволяет без окраски наблюдать светочувствительные структуры в коже, в том числе сально-волосяные фолликулы, наблюдая флюоресцентное фолликулярное свечение. При присоединении аппарата Щ 4300 возможно определение интенсивности флюоресценции при различных дерматозах, в частности при угревой болезни. Лечение угревой болезни. Лечение подавляющего большинства форм угревой болезни предполагает 2 основных этапа: купирование признаков заболевания в период обострения и поддерживающую противорецидивную терапию. Если на втором этапе значительное значение присуждается 18 препаратам, воздействующим на фолликулярный гиперкератоз, препятствующим образованию первичных морфологических изменений акне – комедонов. То в период обострения главной задачей является купирование воспалительных явлений, вызванных главным образом гиперколонизацией Propionibacterium, что в первую очередь достигается назначением антибактериальных агентов. Среди них существуют топические и системные препараты. Основными препаратами, применяемыми в повседневной практике остаются антибиотики. Однако для купирования симптомов заболевания требуются высокие дозы и длительное назначение препаратов, что усугубляет современную проблему терапии акне – антибиотикорезистентность пропионовых бактерий. Существует несколько базисных антибиотиков в лечении угревой болезни. Тетрациклин является в настоящее время, по мнению большинства авторов, препаратом выбора. Он способен накапливаться в сальных железах. Рекомендуется начинать лечение с высоких доз – 1 г/сутки с последующим циклическим снижением. Курс лечения составляет от 2-х недель до 4-5 месяцев. В практике часто применяется доксициклин, обладающий лучшей всасываемостью, переносимостью и также интенсивно кумулирующий в сальных железах. В Европе применяется довольно часто миноциклин. Препаратом второго ряда считается эритромицин. Однако по данным некоторых авторов эритромицин является препаратом выбора в лечении угревой болезни. Применяется также джозамицин. Эти препараты назначается также как и антибиотики тетрациклинового ряда в тех же дозах. В последние годы в лечении угревой болезни применяется азитромицин. Препарат назначается чаще в дозе 3,0 г на курс. Клиндамицин зарекомендовал себя как довольно эффективный антибиотик, однако в последнее время все чаще развивается к нему резистентность бактерий, к тому же при длительном применении развивается довольно часто побочные эффекты. Альтернативными препаратами являются котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) и триметоприм, назначаемые курсом от 14 до 21 дня. Данные препараты рекомендуют назначать и при грамнегативном акне. Цефалоспорины достаточно хорошо действуют по отношению к пропионбактериям «in vitro», в практике действие их недостаточно изучено, однако некоторые исследователи допускают применение препаратов этого ряда в некоторых случаях. Системная антибиотикотерапия не исключает применение местных антибиотиков. Местные антибактериальные препараты без системной терапии рекомендуется применять лишь при папулезных и пустулезных формах акне средней степени тяжести. Среди антибиотиков топической терапии используется эритромицин (зинерит, эрифлюид, даверцин) и клиндамицин (далацин-Т, амрацин), тетрациклин, мупироцин, эффективно применяющиеся в лечении вульгарных угрей. Наружные антибиотики назначаются в течение 3-5 недель. Продолжительность применения не должна превышать таких сроков, т.к. именно топические антибиотики создают высокую концентрацию препарата в очагах акне, при этом риск развития резистентности флоры очень высокий. Выраженным антибактериальным действием обладает производный 19 бензойной кислоты – бензоилпероксид, обладающий противовоспалительным и, по некоторым данным, небольшим комедонолитическим действием. Антибактериальным действием обладает также фузидиевая кислота, которая также повышает чувствительность флоры к некоторым антибиотикам, и может использоваться в комплексном лечении угревой болезни. Как системная, так и наружная антибиотикотерапия сочетается с препаратами, воздействующими на фолликулярный гиперкератоз. Наружные препараты такого действия представлены в первую очередь ретиноидами. Топические ретиноиды составляют основу практически всех терапевтических программ по лечению угревой болезни. Ретиноиды являются препаратами первого выбора среди наружных лекарственных средств согласно принятой в Европе (2002 г.) «Алгоритму лечения акне». Стандартными препаратами являются третиноин (трансретиноевая кислота) и изотретиноин (13-цисретиноевая кислота). На рынке существуют препараты третиноина и изотретиноина в различных концентрациях (айрол, ретин_А, локацид, изотрекс, ретиноевая мазь). Наибольшей терапевтической активностью обладает изотретиноин. Однако при наружном лечении третиноином и изотретиноином зачастую возникает выраженное раздражающее действие на кожу, что препятствует их длительному применению. Новые препараты третиноина – «Retin-A Micro» и «Avita» обладают меньшими побочными реакциями. Однако ретиноид последнего поколения – адапален все же более предпочтителен в силу дифференцированной взаимосвязи с γ-рецепторами и тем самым своей лучшей переносимости и наличия противовоспалительного действия, поэтому на современном этапе довольно успешно применяется при различных формах угревой болезни. Изотретиноин («Роаккутан», «Accutane»), применяющийся системно в лечении угревой болезни, напрямую или опосредованно действует на все звенья патогенеза акне и является препаратом выбора при тяжелых формах угревой болезни, резистентном к другим методам лечения акне, акне, сопровождающимся депрессивными расстройствами. Среди наружных средств в последние годы хорошо зарекомендовала себя азелаиновая кислота. Азелаиновая кислота единственное средства наружного действия обладающего кератолитическим, противовоспалительным и довольно хорошим антибактериальным, действием, не вызывая развития резистентности бактерий в связи, с чем применение ее при разных формах угревой болезни довольно эффективно. Различные кератолитики – салициловая кислота, ее производные, резорцин, альфа-гидроксильные кислоты (AHA) в небольших концентрациях применяются как монотерапия при комедональной форме угревой болезни, либо в комплексном лечении воспалительных форм акне. AHA эффективно применяются в виде растворов для пилингов в лечении акне и пост-акне – рубцов. пигментаций, а также в составе косметических средств в лечении не тяжелых форм угревой болезни. Эффективно применяются косметические препараты, содержащие гидроксильные кислоты и различные вспомогательные компоненты, обладающие противовоспалительным (цинк) либо увлажняющим действием (термальная вода и т.п.) Антиандрогены применяются у женщин в виде препаратов ципротерона, спиронолактона. 20 Легким антиандрогенным действием обладают кетоконазол и циметедин . Антиандрогенно действует также препарат проскар – ингибитор 5-α редуктазы. Препараты – ингибиторы 5-α редуктазы в лечении угревой болезни не прошли клинических испытаний. А также проскар снижает либидо и не рекомендован молодым пациентам. Криотерапия, дарсонвализация применяются при регрессе острых воспалительных явлений, при коррекции остаточных явлений заболевания. Некоторые авторы предлагают использовать криотерапию в комплексном при лечении поверхностных папуло-пустулезных угрях. В последние годы хорошо зарекомендовала себя в лечении угревой болезни озонотерапия, обладающая антибактериальным, иммуномодулирующим, активизирующим метаболизм и противовоспалительным действием. Необходимо помнить об обязательном противорецидивном лечении угревой болезни, при котором используются поверхностные химические пилинги, косметические средства, содержащие гидроксильные кислоты в низких концентрациях, адапален, бензоилпероксид и азелаиновая кислота. Доза и длительность назначения корректируются индивидуально. Гигиенический уход за кожей больных угревой болезнью должен содержать специальные косметические средства, рекомендованные для ухода за кожей, склонной к акне. Болезни потовых желез. Деятельность эккриновых, апокриновых потовых желез. Гипергидроз – усиленное потоотделение за счет гиперсекреции потовых желез. Различают локальный гипергидроз, гиперкгидроз стоп, кистей, ассиметричный гипергидроз. лечение гипергидроза комплексное, воздействие на фактор возникновения и прямое воздействие на потоотделение. Применение ботулотоксина – современный эффективный вид терапии. Гипогидроз_ снижение функции потовых желез. Различают местный и общий гипогидроз. Ангидроз-снижение функции, атрофия и полное отсутствие потовых желез. Кроме патогенетической терапии большое значение имеет уход за кожей больного, температурный режим, режим труда и отдыха. Дисхромии кожи Цвет кожи зависит от следующих пигментов: меланин, меланоид, каротин, восстановленный и окисленный гемоглобин. В механизме меланогенеза имеют значение нервная, эндокринная, иммунная системы, микроэлементов. Токсическая меланодермия возникает в результате воздействия продуктов нефти, каменного угля, при пользовании керосином, газом, при печном отоплении. В развитии заболевания различают 3 стадии развития: в первой – преходящая эритема, формирование крупных пигментных пятен с жжением, зудом; во второй – усиление пигментации, появление фолликулярного гиперкератоза; в третьей – пойкилодермия, нарушение общего состояния. Дифференцировать с хлоазмой, мышьяковой дисхромией, пигментацией у больных фотодерматитом, пеллагрой, аддисоновой болезнью. 21 Лечение: отстранение от контакта с углеводородами; глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в, витамины группы В, гепатопротекторы; малые дозы ГКС; наружно – противовоспалительные мази, мази с целью депигментации (Депи4). Наследственные дисхромии: альбинизм, синдром Чедиака – Штейнбринка – Хигаси, синдром Варденбурга – Клейна, синдром Ципрковского – Марголиса. Альбинизм – тотальный, неполный, частичный. Этиология: дефект синтеза фермента тирозиназы – развитие тирозиназоотрицательного альбинизма; при тирозиназоположительном альбинизме - механизм влияния на меланиновый синтез не ясен. Клиника. Тотальный альбинизм: тип наследования – аутосомно-рецессивный; тотальная депигментация кожи, волос, оболочек глаз, повышенная чувствительность к инсоляции; повышенная сухость кожи, гипотрихоз, сенильный эластоз, эпителиомы кожи; снижение остроты зрения, горизонтальный нистагм, страбизм; другие пороки развития. Неполный альбинизм (альбиноидизм): тип наследования – аутосомнодоминантный; гипохромия кожи, волос, радужной оболочки глаз. Частичный альбинизм: тип наследования – аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью мутантного гена; участки ахромии кожи, волос; другие органы и системы не поражаются. Лечения нет; фотозащита. Синдром Чедиака – Штейнбринка – Хигаси: частичный альбинизм, универсальный гипергидроз, пигментная дистрофия радужной оболочки глаз; изменения в крови; гепатоспленомегалия, лимфаденопатия; иммунодепрессия; летальный исход до 10 лет (сепсис). Синдром Варденбурга – Клейна: частичный альбинизм, дисплазия внутриглазничной области, врожденная глухота, аномалии развития внутренних органов. Синдром Менде – абортивный вариант синдром Варденбурга – Клейна. Синдром Ципрковского – Марголиса: частичный альбинизм, гиперпигментация и глухота. Генодерматозы, характеризующиеся гиперпигментацией: наследственный лентигиноз, меланизм, сетчатые гиперпигментации, недержание пигмента (меланобластоз Блоха - Сульцбергера), синдром Вербова, синдром Олбрайта. Генодерматозы, характеризующиеся пойкилодермией: врожденная пойкилодермия Томсона, синдром Ротмунда, врожденная буллезная пойкилодерми с гиперкератозом, пигментная ксеродерма, врожденный дискератоз (синдром Цинссера – Коула - Энгмана). Витилиго – хронический дерматоз. Классификация: локализованная и генерализованная формы. Генерализованная форма: акроцефальная, вульгарная, универсальная. Дифференциальная диагностика: лепра, сифилис, вторичная лейкодерма после различных дерматозов. Синдром Фогта – 22 Коянаги: сочетание витилиго с преждевременным поседением, тотальной алопецией, увеитом, глухотой, глаукомой, гипотонией, головными болями. Лечение: коррекция патологии эндокринной, нервной систем; ПУВА – терапия, лазер; микроэлементы (медь, цинк); препараты, улучшающие периферическое кровообращение; биостимуляторы; наружно – мелагенин (р-р, гель), Витикс, кремы с фотозащитным и матирующим эффектами. Папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз) – характеризуется гиперпигментацией, гиперкератозом и папилломатозом. Формы: доброкачественная (генодерматоз), злокачественная и ложная (на фоне дисфункции эндокринной системы, чаще яичников, при адреногенитальном синдроме, в условиях жаркого климата). Злокачественная паранеопластический процесс при раке внутренних органов (чаще всего ЖКТ). М.б. следующая последовательность: рак желудка, шейки матки, поджелудочной железы, молочной железы, легких. Причина в секреторной деятельности опухолевых клеток: андрогенные гормоны, пептиды, включающие урогастрон, адренокортикотропный и тироидостимулирующий гормоны. Розацеа Розацеа – заболевание преимущественно кожи лица, отличающееся хронически прогредиентным течением и рефрактерностью к проводимой терапии. Клиника: центрофациальная эритема телеангиэктазии папулы, пустулы, узлы гиперплазия сальных желез и соединительной ткани. Возраст – 40 – 50 лет. Распространенность – 5% дерматологических больных. Клиническая и эстетическая проблема Патогенез Роль экзогенных факторов: Алиментарные факторы. Физические агенты (солнечное излучение, тепло, холод). Этиологическая роль бактерий? Роль Demodex folliculorum (люпоидная розацеа; экстрафациальная форма розацеа). Роль заболеваний желудочно-кишечного тракта Гипо-, анацидный гастрит; гиперацидный гастрит. Helycobacter pylori. Хронический гастродуоденит. Язвенная болезнь ДПК. Полипоз желудка. Хронический персистирующий гепатит. Хронический гепатохолецистит. Язвенный колит. Роль патологии эндокринной системы: 23 Сахарный диабет Нарушения жирового обмена Овариальная и гипофизарная недостаточность Заболевания щитовидной железы и др. Роль половых стероидных гормонов Надпочечниковая недостаточность. Роль психовегетативных нарушений: Психические факторы ( неврастения и депрессия) – вторичного характера. Поражение вегетативной маски лица ( 2-ой 3-ий ареал сегментарного контроля нервной системы лица. Ядра вагуса по вегетативным волокнам приводят к приливам крови к коже лица при раздражении слизистой ЖКТ. Роль сосудистой патологии: Дилятация сосудов обусловлена актиническим эластозом. Нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица! Венозный cтаз. Роль вазоактивных пептидов: ЖКТ. Повышение содержания эндорфинов, брадикинина и субстанции Р. Активация калликреин - кининовой системы и усиление кининогенеза. Роль иммунной системы: Т.о., розацеа – реакция на разнообразные факторы, при которой формируется полиэтиологическая картина; основное значение – патологическая реакция сосудов, развивающаяся под влиянием вазоактивных пептидов, антител, ЦИК и других эндогенных факторов Международная классификация розацеа (G. Plewig, A.M. Kligman) Эритематозно-телеангиэктатическая Папуло-пустулезная Пустулезно-узловатая (ринофима) Особая: Стероидная Люпоидная (гранулематозная) Грамнегативная Конглобатная Фульминантная Розацеа с солидным персистирующим отеком (б-знь Морбигана) офтальморозацеа Стадии розацеа • 1.Rosacea - эритема, телеангиэктазии • 2. Acne rosacea – папулы, пустулы • 3.Rinofima – инфильтративно-гиперкератотические разрастания. Клиника Ливидная приливная эритема – розацеа-диатез (Jansen T., Plewig G., 1996). Телеангиктазии. Инфильтрация. Папулы розово-красные. Папуло-пустулы. 24 Стерильные пустулы. Узлы, прогрессирующая гиперплазия соединительной ткани и сальных желез: ринофима, гнатофима (подбородок), метафима (надпереносье), отофима (мочки ушей), блефарофима (веки). Стероидная розацеа Субатрофия, обширная эритема, телеангиэктазии, папулопустулы. Люпоидная эритема Эритема периорбитально и периорально, папулы, небольшие узлы (при диаскопии – желто-бурые пятна). Сходство с диссеминированной туберкулезной волчанкой лица (розацеоподобный туберкулид Левандовского). Розацеа – конглобатная форма Абсцедирующие узлы, индурированные фистулы. Роль приема галогенов (йод, бром). Rosacea fulminans (pyoderma faciale) Злокачественная форма розацеа. Острое начало. Узлы, конгломераты узлов, флюктуация, синусы, фистулы. Общее состояние удовлетворительное. Дренирующий синус Тяжелое осложнение розацеа – конглобатной формы и rosacea fulminans. Дренирующий синус – образец рубца, сходный с пилонидальной кистой. Грамнегативная розацеа Солидный персистирующий отек лица (розацеа-лимфоэдема, болезнь Морбигана) Лечение розацеа С учетом выявленной патологии. Коррекция патологии жкт, гепатобилиарной системы. Энтеросорбенты (с 10 дня лечения антибактериальными и полиферментными препаратами). Коррекция эндокринной патологии. Санация очагов инфекции. ТРИХОПОЛ Антибиотики Иммунокорректоры, сорбенты, цитопротекторы, репаранты, эубиотики. Противокандидозные препараты. Фтивазид(люпоидная форма). Дапсон (папуло-пустулезная форма). Препараты железа, фосфора, кальция, ксантинола никотинат. Транквилизаторы, седативные средства. Беллоид, белласпон – 1 драже 2-3 раза в сутки. Аутогемотерапия АУФОК Иммунокорректоры. Циклоферон. Витамины С, Р, гр. В (В2, В6), аевит. Пивные дрожжи с цинком, селеном, фолиевая кислота. Циклические ретиноиды – изотретиноин (Роаккутан) – себостатический, иммуномодулирующий, противовоспалительный и др. эффекты. 25 Антиандроген ципротерон-ацетат (диане- 35, андрокур) – у женщин. Спиронолактон (0,05 г/сут., 5 дней) – у мужчин. Роаккутан с преднизолоном. При повышенной активности калликреин-кининовой системы – внутрь 5% раствор аминокапроновой кислоты или мефенамовую кислоту. Диета (№5, 4в), молочно-растительные продукты. Температура пищи снижена. Исключить алкоголь, шипучие напитки. Физиолечение Местное лечение Санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Пятигорск, Железноводск. По показаниям – лечение у гастроэнтеролога, гинеколога, эндокринолога, окулиста. Профилактика. Заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ Строение слизистой полости рта и красной каймы губ Как и кожа, слизистая рта состоит из 3-х отделов - эпителия, собственного слоя слизистой и подслизистой основы, которые соответствуют эпидермису, дерме и подкожной жировой клетчатке кожи. В отличие от кожи эпителий не имеет рогового, блестящего и зернистого слоев и состоит только из 2-х слоев - базального и шиповатого. Красная кайма губ делится на 3 части: кожная, промежуточная (красная кайма губ) и слизистая. На красной кайме не происходит полного ороговения. Типичный роговой, блестящий и зернистый слои здесь отсутствуют. Различают 2 зоны: наружную и внутреннюю. Внутренняя зона (зона Клейна) непосредственно переходит на слизистую полости рта. В сравнении с кожей слизистая рта более влажная, гладкая, в ней нет волос и потовых желез, а сальных желез очень мало. Кроме этого, имеются слюнные железы. Поражение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при острых и хронических инфекционных заболеваниях Скарлатина: малиновый язык, налет, «пылающий зев», катаральный гингивит, высыпания на коже, нарушение общего состояния. Корь: пурпурные пятна, пятна Бельского – Филатова – Коплика, высыпания на коже, нарушение общего состояния. Краснуха: неспецифические катаральные изменения, высыпания на коже, общее состояние удовлетворительное. Ветряная оспа: идентичность высыпаний на коже и слизистой оболочки полости рта / красной каймы губ. Инфекционный мононуклеоз: катаральный стоматит, язвенный гингивит, нарушение общего состояния, лимфаденит. Туберкулез. Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Туберкулезная волчанка. Скрофулодерма. Милиарноязвенный туберкулез. Лепра. 26 Инфекционные и паразитарные заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ Импетиго. Стрептококковая заеда. Рожа. Шанкриформная пиодермия. У больных СПИДом, на фоне выраженного иммунодефицита возможно развитие шанкриформной пиодермии. Кандидоз: дрожжевой стоматит, глоссит, кандидоз миндалин, углов рта (заеда). Актиномикоз Стоматит Венсана (язвенно-некротический гингивостоматит) Заболевание вызывает условно-патогенная анаэробная флора полости рта веретенообразные палочки (Bacillus fusiformis, Clostridium mu/tiforme) и спирохеты (Borellia Viпceпti, Borellia bucca/is), которые приобретают вирулентность на фоне понижения иммунитета. Чаще болеют молодые, практически здоровые мужчины в возрасте от 17 до 30 лет. Локализация - десневой край (всегда), щека, ретромолярная область, миндалины - ангина Венсана (редко). Симптомы. . Повышение температуры тела до 37,5-38 0С. . Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, подвижны. . Гнилостный запах изо рта. . Кровоточивость и резкая боль десны. Клиническая картина. Десна гиперемирована, отечна, по десневым сосочкам и маргинальному краю очаги некроза, покрытые трудно снимающимся серым, серо-зеленым налетом; под некротическими массами – язвенная поверхность, которая может распространяться на прилежащую слизистую оболочку щеки и ретромолярную область, что приводит к тризму, болезненности при глотании и припухлости щеки за счет отека окружающих тканей. Диагностика основана на: клинических данных; бактериоскопического исследования налета (в мазке, окрашенном азурэозином, на фоне эпителиальных клеток и элементов неспецифического воспаления обнаруживается большое количество веретенообразных палочек и спирохет); данных клинического анализа крови, характерной для неспецифического воспалительного процесса (небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ). Язвенно-некротический гингивит в ретромолярной.области при прорезывании зуба. Язвенно-некротический гингивит: значительное деструктивное поражение костной ткани зубов нижней челюсти, при запущенном течении болезни. Гистологическая картина. Изъязвление слизистой оболочки с некрозом поверхностного слоя, Подлежащая ткань отечна, инфильтрирована нейтрофилами и лимфоцитами. 27 Особенности ведения больных. Домашний режим. Ежедневная, профессиональная обработка зубов и Слизистой оболочки полости рта. Лечение. Местное. Аппликационная анестезия (2% раствор тримекаина, лидокаина). Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин). Антисептики, содержащие кислород, хлор (растворы перманганата калия - 1:5000, перекиси водорода 1-2%, хлорамина - 0,25%, хлоргексидина - 0,06%). Метронидазол, Цифран@ СТ (RANBAXY) (в виде аппликаций размягченных таблеток на десневой край на 15-20 мин или геля метрогил- дента). Общее. Антибиотики (при тяжелой форме болезни) Цифран СТ (RANВАХУ). Метронидазол внутрь по 0,25 г 3 раза в день, в течение 5-7 дней. Витамин С (до 1 г в день). Антигистаминные препараты (супрастин, фенкарол по 1 табл. 2-3 раза в день). Прогноз благоприятный (выздоровление наступает в сроки от 3 до 7 дней; рецидивы возможны при плохом гигиеническом состоянии полости рта). Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ: простой герпес, опоясывающий; бородавки плоские, остроконечные. Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ: контактный аллергический стоматит, токсикодермии, отек Квинке, крапивница. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Инфекционная аллергия (преимущественно к вирусу простого герпеса или цитомегаловирусу, бактериальным антигенам). На фоне заболеваний крови (в частности, при ней тропении развиваются так называемые нейтропенические афты). Идиопатическая (не ясной природы). Локализация. Всюду на слизистой оболочке полости рта (кроме твердого нёба и прикрепленной десны). Формы. Легкая, среднетяжелая, тяжелая. Симптомы. Периодичность появления афт - единичные афты один раз в несколько лет (легкая); несколько раз в год (среднетяжелая); непрерывное рецидивирование (тяжелая). Общее состояние не страдает (при легкой и среднетяжелой формах). Возможен региональный лимфаденит (как правило, при тяжелой форме). Болезненность в полости рта (в момент высыпаний). Диагностика. Основана на: данных анамнеза; клинической картине; 28 результатах цитологического исследования соскоба с поверхности язвы (картина неспецифического воспаления); выявлении высокого титра антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу. Особенности ведения больных. Выявление очагов хронической инфекции. Санация очагов инфекции. Коррекция питания (исключение раздражающей пищи). Диспансерное наблюдение. Лечение. При диагнозе «нейтропенические афты» лечение проводит гематолог. При выявлении в слюне у пациента вируса простого герпеса и (или) цитомегаловируса (методом посева или полимеразной цепной реакцией ПЦР), или в крови высоких титров антител к этим вирусам назначают: - противовирусные средства - ацикловир или валтрекс по 1 г в сутки от 5-8 дней до нескольких месяцев; - иммуноглобулин противогерпетический по 3 мл в/м 2 раза в неделю - 5 инъекций; - индукторы интерферона - полудан, циклоферон, дибазол; - иммуномодуляторы - декарис, ликопид; - антигистаминные средства; - небольшие дозы кортикостероидных гормонов. При идиопатической природе заболевания назначают: - кортикостероидные гормоны в небольших дозах в сочетании с цитостатиками (колхицин 1 мг/сут.); - курсы инъекций гистоглобулина 1-2 раза в год; - курсы инъекций иммуноглобулина человеческого донорского 1-2 раза в год. Местно. Солкосерил (адгезивная паста) используется при всех разновидностях афт. Аппликации обезболивающих растворов, мази (рекомендуют перед клинической обработкой, перед едой, сном). Антисептики (слабые растворы перекиси водорода, фурацилина). Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) для очищения поверхности афт от некротического налета. Стимуляторы местного иммунитета - имудон (рассасывать 6-8 табл. в сутки в течение 20 дней). Лазеротерапия - гелий-неоновый лазер (при торпидности к эпителизирующей терапии). Прогноз благоприятный. Пузырные дерматозы Истинная акантолитическая пузырчатка 1. Вульгарная пузырчатка 2. Листовидная пузырчатка 3. Себорейная пузырчатка. 4. Вегетирующая пузырчатка. 5. Герпетиформный дерматит Дюринга. 29 Первичные морфологические элементы –подэпидермальные пузыри, папулы, волдыри, везикулы, расположенные на эритематозном фоне сгруппировано («Герпетиформность» сыпи). При дерматите Дюринга характерны положительная проба Ядассона, наличие эозинофилов в пузыре, эозинофилия в периферической крови больных. Дифференциальная диагностика дерматита Дюринга проводится с вульгарной пузырчаткой (герпетиформным вариантом), герпесом беременных, буллезным пемфигоидом. Рубцующийся пемфигоид: Основные изменения развиваются на слизистой оболочке глаз. Начинается пемфигоид с катарального конъюнктивита и появление мелких эрозий после лопнувших пузырей, оставляющих после себя рубцовофиброзные изменения, затем происходит высыхание конъюнктивы и эпителия роговицы, и нередко процесс заканчивается полным зарастанием конъюнктивального мешка и слепотой. Со слизистой оболочки глаза подобные рубцово-атрофические изменения распространяются на слизистую оболочку полости носа, рта, гортани. Образование рубцов, спаек и атрофии на месте бывших пузырей является главной особенностью этой формы пузырчатки. В отдельных случаях пемфигоид начинается с появления пузырей на коже, и затем в процесс вовлекается конъюнктива. Чаще болеют женщины пожилого возраста. Доброкачественная пузырчатка только полости рта Только на слизистой оболочке рта появляются пузыри величиной с горошину, с напряженной покрышкой и прозрачным содержимым, которые быстро вскрываются; обнаженные эрозии покрываются легко снимающимся налетом беловато-серого цвета. В мазках-отпечатках со дна пузырей и эрозий акантолитических клеток не обнаруживается. Пузыри и эрозии вызывают незначительное жжение при приеме кислой и горячей пиши. Они рецидивируют каждые 15-20 дней. Пузырно-сосудистый синдром Развивается на фоне повышенной ломкости сосудов при малейшей травме у лиц с гипертонической болезнью 1-11 ст., атеросклерозом; в момент подъема артериального давления появляются подэпителиальные пузыри с геморрагическим содержимым, Болеют чаще женщины в возрасте от 45 до 70 лет, Локализация - слизистая оболочка мягкого нёба или щеки, десны (реже). Небольшая колющая боль в момент образования пузыря, Одиночный пузырь размером от 1,0 до 3 см с геморрагическим содержимым, сохраняется 2-3 дня, слизистая оболочка в окружности не изменена, после вскрытия образуется слабо болезненная эрозия с обрывками покрышки пузыря по краям и беловато-серым фибринозным налетом; симптом Никольского отрицательный. Многоформная экссудативная эритема Красный плоский лишай 30 В полости рта: слизистая оболочка щек, языка, губ (как правило, симметрично); слизистая оболочка губ в области центральных резцов и соприкасающиеся участки десны (атипичная форма); твердое и мягкое нёбо (инфильтративная форма). Красный плоский лишай, типичная форма, на слизистой оболочке щеки. Красный плоский лишай, типичная форма, на дорсальной поверхности языка. Сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки наблюдается у 45% больных. Симптомы. Течение чаще бессимптомное, иногда отмечается шероховатость слизистой оболочки (типичная, гиперкератотическая форма). Чувствительность, жжение (экссудативно-гиперемическая, атипичная). Болезненность (эрозивно-язвенная, буллезная, инфильтративная формы). Клиническая картина (типичная, гиперкератотичеекая, экссудативногиперемическая формы). В полости рта: на видимо здоровой слизистой оболочке полости рта определяется белый кружевной рисунок, складывающийся из отдельных мелких папул до 1 мм в диаметре (типичная форма), иногда сливающихся в сплошное белое пятно, которое возвышается над поверхностью слизистой оболочки (гиперкератотическая форма); папулы красного плоского лишая на фоне воспаленной, гиперемированной слизистой оболочки (экссудативногиперемическая форма). Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая являются факультативным предраком; вероятность малигнизации возрастает у лиц пожилого возраста, имеющих многочисленные факторы риска Хейлиты. Предраковые заболевания губ, слизистой рта Хейлит - это собирательный термин, означающий воспаление красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ. Выделяют две группы хейлитов: собственно хейлиты и симтоматические хейлиты. Группы собственно хейлитов составляют эксфолиативный хейлит, гландулярный хейлит, метеорологический хейлит, актинический хейлит. В группу симтоматических хейлитов вошли атопический хейлит, экзематозный хейлит, контактный или контактно-аллергический хейлит и макрохейлит при синдроме Мелькельссона-Розенталя. Процессы, предшествующие развитию опухоли, носят название предопухолевые, а в отношении рака - предраковые. Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или нескольких признаков, совокупность которых дает право поставить диагноз рака. В зависимости от частоты перехода в рак различают: -облигатные предраковые заболевания (болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы губ, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ); - факультативные (лейкоплакия веррукозная и эрозивная, папиллома и папилломатоз неба, кожный рог, хронические язвы слизистой оболочки 31 полости рта (прежде всего красной волчанки и эрозивно-язвенные формы КПЛ, постлучевой хейлит и стоматит). 8. Вопросы по теме занятия: 1. Поражения кожи при соматической патологии. 2. Поражения кожи при онкопатологии внутренних органов. 3. Классификация эритродермий. Алгоритм обследования и лечения больных эритродермией. 4. Клинические формы алопеций. 5. Болезни ногтей. 6. Современное представление о классификации болезней сальных и потовых желез и угревой болезни. 7. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика различных форм угревой болезни. Современные методы лечения больных угревой болезнью. 8. Международная классификация розацеа; патогенез розацеа; клиническая характеристика, лечение. 9. Особенности строения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. 10. Заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ. 9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов. Выберите один правильный ответ. Дермадромы 001. ПРИ ПАТОЛОГИИ ГИПОТАЛАМО-АДЕНОГИПОФИЗАРНОНАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ВОЗМОЖНЫ 1) акромегалия 2) с-м Иценко-Кушинга 3) юношеский базофилизм (гиперкортицизм) 4) болезнь Аддисона 5) акромегалия, с-м Иценко-Кушинга, юношеский базофилизм (гиперкортицизм), болезнь Аддисона 002. ДЛЯ С-МА ИЦЕНКО-КУШИНГА ХАРАКТЕРНЫ 1) цианотичная эритема 2) атрофия кожи 3) телеангиэктазии 4) поредение волос, ониходистрофии 5) цианотичная эритема, атрофия кожи, телеангиэктазии, поредение волос, ониходистрофии 003. ДЛЯ БОЛЕЗНИ АДДИСОНА ХАРАКТЕРНЫ 1) атрофия кожи 2) гиперпигментация кожи (ореолы, гениталии, естественные складки, места трения) 3) выпадение волос 4) выпадение зубов 5) гипергидроз 32 004. ДЛЯ ЮНОШЕСКОГО БАЗОФИЛИЗМА (ГИПЕРКОРТИЦИЗМА) НЕ ХАРАКТЕРНО 1) снижение массы тела 2) ожирение 3) лиловая окраска кожи 4) атрофические полосы 5) локализация атрофических полос преимущественно в поясничной области 005. ДЛЯ ПОРАЖЕНИИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ НЕ ХАРАКТЕРНО 1) микседема 2) ксантоматоз 3) папулы, гиперкератоз на коленях, локтях 4) алопеция, ониходистрофии 5) кальциноз кожи 006. ДЛЯ ПОРАЖЕНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ХАРАКТЕРНО 1) зуд и сухость кожи 2) ангионевротическая эритема 3) пигментированные претибиальные пятна 4) гипергидроз 5) липоидный некробиоз 007. СРЕДИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ЛИПОИДНОГО НЕКРОБИОЗА НЕТ 1) классической формы 2) атипичной формы 3) типа склеродермии 4) гранулематозной формы 5) поверхностно-бляшечной формы 008. ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ ХАРАКТЕРНЫ 1) подошвенная кератодермия (синдром Хаксгаузена) 2) гипергидроз 3) андрогенетическая алопеция 4) подошвенная ератодермия, андрогенетическая алопеция 5) подошвенная кератодермия, гипергидроз 009. СРЕДИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КСАНТОМ НЕТ 1) эруптивной ксантомы 2) гипертрофической ксантомы 3) ксантелазмы век 4) сухожильной ксантомы 5) туберозной ксантомы 010. СУЩЕСТВУЮТ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 1) эндокринного происхождения 2) с поражением кроветворной системы 3) с поражением мышечной системы 4) с поражением суставов 33 № вопроса 001 002 003 004 5) эндокринного происхождения, с поражением кроветворной и нервной системы, мышечной системы, суставов Эталоны ответов Дермадромы Эталон № вопроса Эталон № вопроса Эталон 5 005 2 009 2 5 006 4 010 5 2 007 2 1 008 4 Болезни волос. Дисхромии кожи 001. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГНЕЗДНЫМ ОБЛЫСЕНИЕМ ПРИМЕНЯЮТ 1) локальную фотохимиотерапию 2) иммуносупрессивные препараты 3) сосудорасширяющие средства, наружные раздражающие средства 4) локальную фотохимиотерапию, сосудорасширяющие средства, наружные раздражающие средства 5) локальную фотохимиотерапию, иммуносупрессивные препараты, сосудорасширяющие средства, наружные раздражающие средства 002. ПРИ НАЛИЧИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ЛАНУГИНОЗНОГО ГИПЕРТРИХИОЗА БОЛЬНОЙ ДОЛЖЕН ПРОЙТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1) у онколога 2) у косметолога 3) у хирурга 4) у психиатра 5) у генетика 003.ПРИЧИНОЙ АНГИДРОЗА МОЖЕТ БЫТЬ 1) эктодермальная дисплазия 2) болезни ороговения 3) болезни нервной системы 4) эктодермальная дисплазия, болезни нервной системы 5) эктодермальная дисплазия, болезни ороговения, болезни нервной системы 004. В ПАТОГЕНЕЗЕ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ 1) повышенное салоотделение 2) нарушение ороговения сально-железистого аппарата 3) гиперандрогения, генетические факторы 4) повышенное салоотделение, гиперандрогения, генетические факторы 5) повышенное салоотделение, нарушения ороговения сальножелезистого аппарата, гиперандрогения, генетические факторы 34 005. ДЛЯ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ 1) ретиноиды 2) контрацептивы 3) сульфоны 4) тетрациклины 5) энзимы 006. ХАРАКТЕРНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ АНГИДРОТИЧЕСКОЙ ЭКТОДЕРМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) ангидроз 2) гипотрихоз 3) гипертермии 4) ангидроз, гипертермии 5) ангидроз, гипотрихоз, гипертермии 007. В РАЗВИТИИ РОЗАЦЕА ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ 1) наличие клеща железницы 2) сосудистые нарушения 3) болезни желудка 4) наличие клеща железницы, болезни желудка 5) наличие клеща железницы, сосудистые нарушения, болезни желудка 008. ПРИ НАЛИЧИИ САЛЬНО-ЖЕЛЕЗИСТОГО НЕВУСА НЕОБХОДИМА ПРЕЖДЕ ВСЕГО КОНСУЛЬТАЦИЯ 1) генетика 2) косметолога 3) онколога 4) психиатра 5) педиатра 009. ПОВЕРХНОСТНАЯ ТРИХОФИТИЯ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) мелкими множественными очагами с неизмененными волосами 2) белой муфтой у основания волос 3) четкими очертаниями очага 4) крупными и мелкими очагами с черными точками 5) поредением волос в лобной, височной областях 010. ДЛЯ СКУТУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ФАВУСА НЕ ХАРАКТЕРНО 1) наличие безжизненных волос 2) мышинный запах 3) сохранение волос в краевой зоне 4) образование волдырей 5) рубцовая атрофия 011. ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ ВОЛОС ПРИ МИКРОСПОРИИ НЕ ХАРАКТЕРНО 1) обламывание волос в очаге поражения на высоте 1-2 мм 2) обламывание волос в очаге поражения на высоте 6-8 мм 35 3) наличие белой муфты вокруг обломанного волоса 4) зеленое свечение в очагах в лучах лампы Вуда 5) наличие очагов преимущественно в теменной области 012. ВОЛОСЫ ОБЛАМЫВАЮТСЯ НА ВЫСОТЕ 5-8 ММ ОТ УРОВНЯ КОЖИ 1) при поверхностной трихофитии 2) при микроспории 3) при фавусе 4) при инфильтративно-нагноительной трихофитии 5) при алопеции 013. СИМПТОМ, НЕ ХАРАКТЕРНЫЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ 1) фолликулярный гиперкератоз 2) симптом Бенье - Мещерского 3) эритема 4) рубцовая атрофия 5) наличие вокруг очага сиреневатого ободка 014. ТОКСИЧЕСКАЯ МЕЛАНОДЕРМИЯ ВОЗНИКАЕТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ 1) продуктов нефти 2) каменного угля 3) при пользовании керосином 4) при пользовании газом 5) продуктов нефти; каменного угля; при пользовании керосином; при пользовании газом 015. В РАЗВИТИИ МЕЛАНОДЕРМИИ РАЗЛИЧАЮТ СТАДИИ 1) первая 2) вторая 3) третья 4) четвертая 5) первая; вторая; третья 016. ХАРАКТЕРНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ЭЛЕМЕНТАМИ ДЛЯ ТОКСИЧЕСКОЙ МЕЛАНОДЕРМИИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) эритема 2) узлы 3) фолликулярные папулы 4) чешуйки 5) эритема, фолликулярные папулы, чешуйки 017. ДЛЯ КЛИНИКИ МЕЛАНОДЕРМИИ ХАРАКТЕРНЫ 1) головные боли 2) недомогание, повышенная утомляемость 3) гипотония 4) недомогание, повышенная утомляемость, гипотония 5) головные боли, недомогание, повышенная утомляемость, гипотония 018. К НАСЛЕДСТВЕННЫМ ДЕРМАТОЗАМ НЕ ОТНОСИТСЯ 36 1) альбинизм 2) синдрома Чедиака – Штейнбринка – Хигаси 3) синдрома Нетертона 4) синдрома Варденбурга – Клейна 5) синдрома Ципрковского – Марголиса 019. КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ АЛЬБИНИЗМА ЯВЛЯЮТСЯ 1) тотальный 2) неполный 3) частичный 4) субтотальный 5) тотальный, частичный, субтотальный 020. ДЛЯ КЛИНИКИ ТОТАЛЬНОГО АЛЬБИНИЗМА ХАРАКТЕРНЫ 1) тотальная депигментация кожи, волос, оболочек глаз 2) гипотрихоз 3) эпителиомы кожи 4) горизонтальный нистагм, страбизм 5) тотальная депигментация кожи, волос, оболочек глаз; гипотрихоз; эпителиомы кожи; горизонтальный нистагм, страбизм 021. ДЛЯ СИНДРОМА ЧЕДИАКА – ШТЕЙНБРИНКА – ХИГАСИ НЕ ХАРАКТЕРНЫ 1) частичный альбинизм 2) пигментная дистрофия радужной оболочки глаз 3) гепатоспленомегалия, лимфаденопатия 4) иммунодепрессия 5) переломы костей 022. К ГЕНОДЕРМАТОЗАМ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИМСЯ ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЕЙ, ОТНОСЯТСЯ 1) наследственный лентигиноз 2) меланизм, сетчатые гиперпигментации 3) недержание пигмента (меланобластоз Блоха - Сульцбергера) 4) наследственный лентигиноз, меланизм, сетчатые гиперпигментации, недержание пигмента (меланобластоз Блоха - Сульцбергера) 5) наследственный лентигиноз, меланизм, сетчатые гиперпигментации 023. К ГЕНОДЕРМАТОЗАМ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИМСЯ ПОЙКИЛОДЕРМИЕЙ, ОТНОСЯТСЯ 1) врожденная пойкилодермия Томсона, синдром Ротмунда 2) врожденная буллезная пойкилодерми с гиперкератозом 3) пигментная ксеродерма 4) врожденная пойкилодермия Томсона, синдром Ротмунда, врожденная буллезная пойкилодерми с гиперкератозом, пигментная ксеродерма 37 5) врожденная пойкилодермия Томсона, синдром Ротмунда, врожденная буллезная пойкилодерми с гиперкератозом 024. ЦВЕТ КОЖИ ЗАВИСИТ ОТ 1) меланина 2) меланоида 3) каротина, восстановленного и окисленного гемоглобина 4) меланина, меланоида, каротина, восстановленного и окисленного гемоглобина 5) меланина, меланоида 025. В МЕХАНИЗМЕ МЕЛАНОГЕНЕЗА НЕ ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ 1) нервная система 2) эндокринная система 3) иммунная система 4) органы пищеварения 5) микроэлементы 026. КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ВИТИЛИГО ЯВЛЯЮТСЯ 1) локализованная 2) генерализованная формы 3) субтотальная 4) распространенная 5) локализованная, генерализованная формы 027. К ВАРИАНТАМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ВИТИЛИГО ОТНОСЯТСЯ 1) акроцефальная 2) вульгарная 3) периферическая 4) универсальная 5) акроцефальная, вульгарная, универсальная 028. СИНДРОМ ФОГТА – КОЯНАГИ ВКЛЮЧАЕТ СОЧЕТАНИЯ 1) витилиго с преждевременным поседением 2) тотальная алопеция 3) увеит, глухота, глаукома 4) витилиго с преждевременным поседением, тотальная алопеция, увеит, глухота, глаукома 5) витилиго с преждевременным поседением; тотальная алопеция 029. ДЛЯ ПАПИЛЛЯРНО-ПИГМЕНТНОЙ ДИСТРОФИИ КОЖИ (ЧЕРНЫЙ АКАНТОЗ) НЕХАРАКТЕРНОЙ ЧЕРТОЙ ЯВЛЯЕТСЯ 1) гиперпигментация 2) экзематизация 3) гиперкератоз 4) папилломатоз 5) поражение преимущественно складок 030. КЛИНИЧЕСИМИ ФОРМАМИ ПАПИЛЛЯРНО-ПИГМЕНТНОЙ ДИСТРОФИИ КОЖИ ЯВЛЯЮТСЯ 38 1) доброкачественная 2) злокачественная 3) истинная 4) доброкачественная; злокачественная 5) доброкачественная; истинная Эталоны ответов Болезни волос. Дисхромии кожи № вопроса эталон № вопроса эталон № вопроса эталон 001 5 011 1 021 5 002 1 012 2 022 4 003 5 013 5 023 4 004 5 014 5 024 4 005 3 015 5 025 4 006 5 016 5 026 5 007 5 017 5 027 5 008 3 018 3 028 4 009 4 019 5 029 2 010 4 020 5 030 4 Розацеа 001. К ДЕРМАТОЗАМ, СВЯЗАННЫМ С НАРУШЕНИЕМ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, ОТНОСЯТСЯ 1) эритромелалгия 2) симметричный эритроцианоз кожи 3) болезнь Рейно 4) акроцианоз, ознобление 5) эритромелалгия, симметричный эритроцианоз кожи, болезнь Рейно, акроцианоз, ознобление 002. LIVERO RACEMOSA МОЖЕТ БЫТЬ МАРКЕРОМ 1) системной красной волчанки 2) криоглобулинемии 3) узловатого панартериита 4) лепры 5) туберкулезной волчанки 003. В МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ РОЗАЦЕА НЕТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ 1) эритематозно-телеангиэктатической 2) папуло-пустулезной 3) пустулезно-узловатой (ринофима) 4) пустулезно-телеангиэктатической 5) болезни Морбигана 004. К ОСОБЫМ ФОРМАМ РОЗАЦЕА НЕ ОТНОСИТСЯ 1) стероидная 2) люпоидная (гранулематозная) 3) грамположительная 39 4) конглобатная 5) фульминантная 005. К ТЯЖЕЛЫМ ФОРМАМ РОЗАЦЕА НЕ ОТНОСИТСЯ 1) болезнь Морбигана 2) эритематозно-телеангиэктатическая форма 3) конглобатная форма 4) фульминантная форма 5) ринофима 006. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ РОЗАЦЕА ХАРАКТЕРНЫ 1) центрофациальная эритема 2) телеангиэктазии 3) папулы, пустулы, узлы 4) гиперплазия сальных желез и соединительной ткани 5) центрофациальная эритема, телеангиэктазии, папулы, пустулы, узлы, гиперплазия сальных желез и соединительной ткани 007. В ПАТОГЕНЕЗЕ РОЗАЦЕА ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ 1) экзогенные факторы 2) Demodex folliculorum 3) заболевания желудочно-кишечного тракта 4) патология эндокринной системы 5) экзогенные факторы, Demodex folliculorum, заболевания ЖКТ, патология эндокринной системы 008. ПРИЧИНАМИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ РОЗАЦЕА ЯВЛЯЮТСЯ 1) актинический эластоз 2) нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица 3) повышение содержания эндорфинов, брадикинина и субстанции Р 4) активация калликреин - кининовой системы и усиление кининогенеза 5) актинический эластоз, нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица; повышение содержания эндорфинов, брадикинина и субстанции Р; активация калликреин - кининовой системы и усиление кининогенеза 009. К УЗЛОВАТЫМ ФОРМАМ РОЗАЦЕА ОТНОСЯТСЯ 1) ринофима 2) гнатофима 3) метафима 4) отофима, блефарофима 5) ринофима, гнатофима, метафима, отофима, блефарофима 010. ПРИ ЛЕЧЕНИИ РОЗАЦЕА ИСПОЛЬУЮТСЯ 1) трихопол 40 2) антибиотики 3) иммунокорректоры 4) транквилизаторы 5) трихопол, антибиотики, иммунокорректоры, транквилизаторы 011. ДЛЯ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ РОЗАЦЕА НЕ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ 1) криотерапию 2) лазеросклерозирование телеангиэктазий 3) УФО 4) микромассаж сосудов лица 5) эндоназальный электрофорез цинка, ихтиола Эталоны ответов Розацеа № вопроса Эталон № вопроса Эталон № вопроса Эталон 001 5 005 2 009 5 002 3 006 5 010 5 003 4 007 5 011 3 004 3 008 5 Заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ 001. ДРОЖЖЕВОЙ ГЛОССИТ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С 1) лейкоплакией 2) твердым шанкром 3) мягким шанкром 4) раковой язвой 5) шанкриформной пиодермией 002. КАНДИДОЗНУЮ ЗАЕДУ НЕ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) сифилитическими папулами 2) твердым шанкром 3) стрептококковой заедой 4) периоральным дерматитом 5) псориазом 003.К КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА ОТНОСЯТСЯ 1) атипичная 2) эрозивно – язвенная 3) буллезная 4) эрозивно – язвенная, буллезная 5) атипичная, эрозивно – язвенная, буллезная 004. В РАЗВИТИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА НЕ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ 1) дентальная патология 2) прием седативных препаратов 3) кандидозный стоматит 4) патология слюнных желез 41 5) заболевания желудочно-кишечного тракта 005. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) сифилитическими папулами 2) розовым лишаем Жибера 3) лейшманиозом 4) строфулюсом 5) склеродермией 006. ПОЯВЛЕНИЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА НЕ ЗАВИСИТ ОТ 1) генетической предрасположенности 2) наличия хронических заболеваний 3) эндокринной патологии 4) дентальной патологии 5) сосудистой патологии 007. СИНДРОМ ГРИНШПАНА – ЭТО 1) сочетание эрозивно – язвенной формы красного плоского лишая с сахарным диабетом и гипертонией 2) сочетание эрозивно – язвенной формы красного плоского лишая с атрофической формой 3) сочетание типичной формы КПЛ с сахарным диабетом 4) сочетание буллезной формы КПЛ с патологией печени 5) осложненная форма красного плоского лишая 008. ХАРАКТЕРНЫМ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ ЯВЛЯЕТСЯ 1) фибриноидная дегенерация 2) акантолиз 3) паракератоз 4) гипергранулез 5) микроабсцессы Мунро 009. ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ НЕ ПОРАЖАЕТСЯ 1) слизистая полости рта 2) кожа конечностей и туловища 3) красная кайма губ 4) наружные покровы гениталий 5) система крови 010. МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ЭЛЕМЕНТАМИ ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ 1) бугорки 2) папулы 3) пузыри 4) эрозии и язвы на слизистых 5) бляшки 011. ДЛЯ ПАПУЛ ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ ХАРАКТЕРНЫ 1) симптом «проваливания зонда» 42 2) сетка Уикхема 3) симптом « стеаринового пятна» 4) форма медальона 5) симптом « терминальной пленки» 012. ДЛЯ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ ХАРАКТЕРЕН СИМПТОМ 1) Поспелова 2) Бенье – Мещерского 3) «яблочного желе» 4) Кебнера 5) Ядассона 013. ВЫСЫПАНИЯ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ РТА ПРИ ПСОРИАЗЕ 1) локализуются на губах, щеках, языке 2) редко сопровождаются жжением 3) необходимо отличать от лейкоплакии и красного плоского лишая 4) локализуются на губах, щеках, языке; необходимо отличать от лейкоплакии и красного плоского лишая 5) локализуются на губах, щеках, языке; редко сопровождаются жжением; необходимо отличать от лейкоплакии и красного плоского лишая 014. ПРИ ПСОРИАЗЕ НЕ ПОРАЖАЮТСЯ 1) кожные покровы 2) суставы 3) мозговые оболочки 4) слизистые оболочки 5) ногти 015. К ВЫСЫПАНИЯМ ПРИ ПСОРИАЗЕ НЕ ОТНОСЯТСЯ 1) папулы 2) бугорки 3) бляшки 4) пустулы 5) бородавчатые разрастания 016. ДЛЯ ПАПУЛ ПРИ ПСОРИАЗЕ ХАРАКТЕРНЫ 1) сетка Уикхема 2) симптом «стеаринового пятна» 3) наличие воротничка Биетта 4) симптом «проваливания зонда» 5) симптом Робинсона - Фурнье 017. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСОРИАЗА НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА 1) папулы 2) волдыри 3) бугорки 4) узлы 5) язвы 43 018. ВЫСЫПАНИЯ ПРИ ПРОСТОМ ПУЗЫРЬКОВОМ ЛИШАЕ НА КРАСНОЙ КАЙМЕ ГУБ ПРЕДСТАВЛЕНЫ 1) пузырьками 2) бугорками 3) эрозиями 4) пузырьками, эрозиями 5) язвами 019. ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ СОПРОВОЖДАЕТСЯ 1) афтоподобными высыпаниями 2) обильной саливацией, сильной болезненностью 3) повышением температуры тела 4) афтоподобными высыпаниями, повышением температуры тела 5) афтоподобными высыпаниями, обильной саливацией, сильной болезненностью, повышением температуры тела 020. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ НА СЛИЗИСТОЙ РТА СОПРОВОЖДАЕТСЯ 1) поражением 2/3 языка 2) болями невралгического характера, поражением кожи лица по ходу n. trigeminus 3) у ослабленных больных развитием гангренозных форм поражения 4) поражением 2/3 языка; у ослабленных больных развитием гангренозных форм поражения 5) поражением 2/3 языка; болями невралгического характера; поражением кожи лица по ходу n. trigeminus; у ослабленных больных развитием гангренозных форм поражения Эталоны ответов Заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ № вопроса эталон № вопроса эталон № вопроса эталон 001 1 008 4 015 2 002 5 009 5 016 2 003 5 010 1 017 1 004 2 011 2 018 4 005 1 012 4 019 5 006 1 013 5 020 5 007 1 014 3 10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов Заболевания кожи при патологии внутренних органов, эндокринной системы и нарушениях обмена веществ (дермадромы) Задача №1 Больная по поводу вульгарной пузырчатки получала длительно преднизолон. На коже лица появились синюшность, на туловище полосы атрофии кожи, 44 масса телеангиэктазий. Волосы стали редкими, ногтевые пластинки дистрофичными. 1) Дайте название патологии кожи. 2) Обоснуйте диагноз. 3) Укажите, с чем связана данная патология. 4) Уточните, какая патология еще может быть на фоне длительного применения ГКС. 5) Дайте прогноз больной пузырчаткой. Задача №2 У больной 50 лет отмечается эритема ладоней, дистрофия кожи, потемнение век. В области передней поверхности голеностопного сустава разрастание тканей, безболезненное, без явлений воспаления. 1) Уточните, при каком заболевании может быть данная картина. 2) Дайте название поражения кожи в области передней поверхности голеностопного сустава. 3) Укажите, в консультации какого специалиста нуждается больная в первую очередь. 4) Перечислите, какая патология может быть еще при патологии щитовидной железы. 5) Перечислите заболевания, при которых имеет место эритема ладоней. Задача №3 Больная 50 лет жалуется на сухость кожи, зуд. На передней поверхности голеней имеются 2 очага желтоватого цвета с блеском; кожа в них в складку не собирается. При опросе больной выявлена повышенная жажда. В семейном анамнезе – сахарный диабет. 1) Уточните, при каком заболевании может быть данная картина. 2) Дайте название поражения кожи в области передней поверхности голеней. 3) Укажите, с чем дифференцировать поражение кожи в области передней поверхности голеней. 4) Укажите, в консультации какого специалиста нуждается больная в первую очередь. 5) Перечислите, какая патология может быть еще при сахарном диабете. Задача №4 Больная 56 лет жалуется на тотальное поражение кожи, наиболее выраженное в крупных складках, тыла кистей, углов рта. Потеряла 20 кг массы тела. При осмотре кожные покровы бурого цвета, повышенной сухости, инфильтрированы. На тыле кистей и в углах рта веррукозные разрастания. В крупных складках кожа напоминает вельвет. 1) Поставьте диагноз. 2) При какой патологии встречается данное заболевание. 3) Укажите, в консультации какого специалиста нуждается больная в первую очередь. 4) Укажите формы данной патологии. 5) Назовите возможные причины гиперпигментации кожи. 45 Задача №5 У мужчины 24 лет на фоне полного здоровья возникли отек, эритема и болезненность полового члена и мошонки. Больной отрицает травму, лихорадку и озноб. При сборе анамнеза выяснилось, что 5 лет назад больного в течение нескольких месяцев беспокоили схваткообразные боли в животе и понос. Ему тогда назначили сульфасалазин и преднизон. Рецидива не было. Физикальное обследование. Температура 37,1°С. Кожа: красные болезненные бляшки с четкими границами на половом члене и мошонке. Перианальная область свободна от высыпаний. Лимфоузлы не увеличены. Слизистая рта свободна от высыпаний. ЖКТ: без патологии. Дополнительные исследования. Общий анализ крови и биохимический анализ крови - без патологии. Обзорная рентгенография грудной клетки - без патологии. Туберкулиновые пробы отрицательны. Биопсия кожи, окраска по Граму, посев на бактерии (включая микобактерии) и грибы, поляризационная микроскопия: не готовы. 1) Уточните, какое заболевание необходимо исключить в первую очередь. 2) Укажите, какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза. 3) Укажите, к каким специалистам следует направить больного. 4) Назовите симптомы, на которые можно опереться для диагностики поражения кишечника. 5) Перечислите поражения кожи, которые могут быть при болезни Крона. Эталоны ответов Дермадромы Задача №1 1) С-м Иценко-Кушинга. 2) Цианотичная эритема, атрофия кожи, телеангиэктазии, поредение волос, ониходистрофии. 3) С длительным приемом ГКС. 4) Стероидные язвы ЖКТ, гипертонический синдром, остеопороз, гипокалиемия, гипернатриемия. 5) Прогноз при пузырчатке неблагоприятный. 46 Задача №2 1) При диффузном токсическом зобе. 2) Претибиальная микседема. 3) Необходима консультация эндокринолога. 4) При диффузном токсическом зобе - повышенная температура кожи, витилиго. При гипотиреозе - Микседема, папулы, гиперкератоз на коленях, локтях, алопеция, ониходистрофии. 5) Эритема ладоней встречается при патологии печени, атопическом дерматите, приеме КОК. Может быть врожденная эритема ладоней. Задача №3 1) При сахарном диабете. 2) Липоидный некробиоз. 3) Дифференцировать со склеродермией. 4) Необходима консультация эндокринолога. 5) Ангионевротическая эритема, пигментированные претибиальные пятна, буллезные высыпания на стопах, диабетическая стопа с гиперкератозом на подошвах, инсулиновая липодистрофия. Ксантоматоз, кандидоз, пиодермии, вирусные дерматозы. Медикаментозная токсикодермия. Задача №4 1) Папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз). 2) При опухолевых процессах чаще всего ЖКТ, шейки матки, поджелудочной железы, молочной железы, легких. 3) больная нуждается в первую очередь в консультации онколога. 4) доброкачественная (генодерматоз), злокачественная и ложная (на фоне дисфункции эндокринной системы, чаще яичников, при адреногенитальном синдроме, в условиях жаркого климата). 5) Гиперпигментация кожи может быть при меланодермии, болезни Аддисона, болезни Иценко-Кушинга, печеночная недостаточности, базедовой болезни, приеме лекарственные препаратов-фотосенсибилизаторов. Задача №5 1) Метастазы болезни Крона. 2) Обследовать на предмет поражения ЖКТ. У лиц с метастазами болезни Крона иногда выявляют антитела к цитоплазме нейтрофилов. Хотя при болезни Крона чаще всего поражается тонкая кишка, метастазы болезни Крона чаще всего наблюдают при поражении толстой кишки. 3) Гастроэнтеролог, онколог. 4) Характерные симптомы болезни Крона: понос, боли в животе, диспепсические явления, уменьшение массы тела; возможны лихорадка, общая слабость; повышение СОЭ; кишечные кровотечения (за счет деструктивных процессов в кишке) 5) Лихеноидные буровато-красного цвета пятна и папулы; эксфолиативный дерматит; хронические язвы, рожа и гангренозная пиодермия; по типу узловатой эритемы и узелкового периартрита; по типу синдрома СтивенсаДжонсона, псориаза, витилиго, дерматомиозита, крапивницы, опоясывающего лишая, некротического васкулита, гиперкератоза, грибковых поражений; 47 диффузное выпадение волос, которое проявляется за несколько лет до возникновения основной кишечной симптоматики. Болезни волос Задача №1 В стационар кожвендиспансера поступил больной, шофер, 26 лет, с жалобами на наличие высыпаний в области туловища, половых органов, ануса и стоп, осиплость голоса, выпадение волос. Из анамнеза известно, что больной ведет беспорядочную половую жизнь, считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда на наружном листке крайней плоти появились две безболезненные язвы 11 см. Больной страдает алкоголизмом, ведет аморальный образ жизни, все половые связи в нетрезвом состоянии, лечил язвы присыпками и 5% настойкой йода. Через два месяца появились мацерированные узелки в области ануса, мошонки, паховых складок, межпальцевых промежутках и сводах стоп, затруднение при ходьбе. Локальный статус. На туловище обильная, розового цвета розеолезная сыпь сгруппированная в кольца, полукольца, слегка шелушится. На волосистой части головы множество очагов алопеции с диффузным поредением волос височной области. В области ануса, паховых складок и мошонки мокнущие, широкие кондиломы. На сводах стоп и межпальцевых промежутках застойно-красного цвета папулы с мацерированной поверхностью. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать. 3. Укажите дополнительные методы обследования. 4. Назначьте лечение. 5. Уточните прогноз. Задача №2 На прием к врачу обратился больной Е., 27 лет, водитель такси, с жалобами на выпадение волос на голове, бровях. Впервые обратил внимание на выпадение волос неделю назад. Волосы выпадают очагами. Кроме этого, на коже туловища имеется сыпь, которая не исчезает уже около трех недель. Выпадение волос и высыпания на коже ни чем не связывает. Сопутствующих заболеваний не имеет. Локальный статус. На коже волосистой части головы в области затылка и висков имеются многочисленные мелкие очаги поредения и выпадения волос, округлых очертаний без воспалительных явлений и шелушения в них. На коже туловища – немногочисленные, крупные папулезные высыпания. 1. Укажите Ваш предположительный диагноз и его обоснование. 2. Перечислите заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать. 3. Перечислите дополнительные исследования, которые необходимо провести для установления окончательного диагноза. 4. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. 48 5. Укажите прогноз. Задача№3 На прием к врачу обратился больной 26 лет, преподаватель музыки, с жалобами на высыпания в области бороды и усов, сопровождающиеся чувством жжения, легкого зуда, покалывания. Считает себя больным в течение 2,5 лет. Первоначально на подбородке появились отдельные пузырьки с гнойным содержимым, в центре пронизанные волосом. Гнойнички быстро засыхали с образованием корочек, затем на том же месте появились новые высыпания. Кожа в этих местах стала плотной, синюшного цвета. Процесс носит волнообразный характер. С каждым обострением очаг поражения становится больше. Обращался к врачу по месту жительства, назначались дезинфицирующие растворы и мази, эффекта от лечения не было. Заболевание угнетающе действует на психическое состояние больного. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гайморит, хронический ринит. Локальный статус. Процесс располагается на коже подбородка и носогубного треугольника. Кожа при пальпации плотная, инфильтрированная, синюшно-красного цвета. На этом фоне большое количество пустулезных элементов, многие из которых пронизаны волосом. При удалении волоса вокруг корня имеется “стекловидный” чехлик. Множественные грязно-желтые корки. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Укажите, какие лабораторные исследования необходимо провести. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Укажите этиологию и патогенез данного заболевания. 5. Назначьте лечение и укажите профилактику. Задача№4 На лице у подростка имеются обильные папулезные и пустулезные элементы, комедоны. Болен 6 месяцев, процесс прогрессирует. 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Уточните этиологию заболевания. 4. Назначьте лечение. 5. Укажите меры профилактики. Задача№5 На прием к врачу обратилась мама с ребенком 8 лет, с жалобами на незначительный зуд и высыпания на коже лица, очаг облысения на волосистой части головы. Заболевание возникло месяц назад, когда родители заметили появление пятен на коже лица, а затем очаг облысения на волосистой части головы. Незадолго до возникновения заболевания ребенок принес домой с улицы котенка. Из перенесенных заболеваний мама отмечает скарлатину, редко ОРЗ. Сопутствующих заболеваний не имеет Локальный статус. На гладкой коже лица несколько эритематозных очагов округлой формы, с валиком по периферии из слившихся пузырьков, 49 корочек, папул, в центре очаги покрыты сероватыми чешуйками. На волосистой части головы, в затылочной области, очаг облысения округлой формы 4 см в диаметре, покрыт серыми чешуйками. Волосы в очаге обломаны на уровне 4-6 мм и имеют беловатый чехлик. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Уточните, какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 3. Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного. 4. Укажите этиологию и патогенез данного заболевания. 5. Наметьте план лечебных и профилактических мероприятий. Задача№6 При медицинском профилактическом осмотре ПТУ выявлен больной 15 лет с наличием белых, депигментированных пятен на коже живота, ягодиц, внутренней поверхности бедер, половых органах и области стоп без признаков воспаления кожи. Из анамнеза: заболел впервые. Белые пятна появились после усиленного загара летом на озере Шира. В начале появилось депигментированное пятно на коже бедра d 2 см. Через одну неделю резко в процесс вовлекалась кожа живота, спины, ягодиц, половых органов, без субъективных ощущений. Болеет хроническим холецистохолангитом. Год назад перенес гепатит В, аппендэктомию (флегмонозный аппендицит с тазовым перитонитом). Локальный статус. На коже спины, живота, ягодиц, внутренней поверхности бедер, половых органах и стоп на загоревшей коже резко контурируют белые депигментированные пятна округлой и овальной формы величиной от 2 до 10 см без признаков воспаления кожи. Справа на боковой поверхности шеи невус Сеттона. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать. 3. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести. 4. Перечислите современные методы лечения. 5. Уточните прогноз. Эталоны ответов Болезни волос Задача №1 1. Вторичный сифилис, сифилитическое облысение. 2. Алопеция очаговая, диффузная. 3. Кровь на РМП, РПГА, ИФА, ВИЧ. 4. Лечение сифилиса по схеме. 5. Сифилитическое облысение регрессирует. Задача №2 1. Вторичный сифилис, симптом Пинкуса 2. Алопеция 50 3. Кровь на РМП, РПГА, ИФА, ВИЧ. 4. Лечение сифилиса по схеме. 5. Сифилитическое облысение регрессирует. Задача№3 1. На прием к врачу обратился больной 26 лет, преподаватель музыки, Сикоз. 2. Кровь на РМП, РПГА, ИФА, ВИЧ, бакпосев. 3. Сифилис 4. Инфекционный генез на фоне иммунодефицита. 5. Иммунокоррекция, антибиотикотерапия, эпиляция. Задача№4 1. Угревая болезнь. 2. Характер элементов, локализация, возраст. 3. Заболевание пилосебацейного комплекса. У данного больного связано с периодом пубертата. 4. Местно Клензит С, или лосьон Зиннерит. Умывание гелем Эфаклар. 5. Периодически чистка с удалением комедонов. Задача№5 1. Микроспория гладкой кожи и волосистой части головы. 2. Люминесцентная, микроскопическая и культуральная диагностика. 3. Очаговое облысение, сифилитическое облысение, другие виды микозов гладкой кожи и волосистой части головы, розовый лишай Жибера. 4. Возбудитель – грибы рода Микроспорум кошачий, ржавый, Одуэна. Поражает кожу, волосы, ногти. 5. Местные и системные антимикотики. Работа в эпидочаге. Контроль клинический и микроскопический. Задача№6 1. Витилиго. 2. Отрубевидный лишай. 3. Консультация эндокринолога, невропатолога. 4. Лечение выявленной патологии эндокринологом, невропатологом. ПУВА- СФТ-терапи. Биостимуляторы. Витамины гр. В, РР. Препараты меди, цинка. Местно – в дебюте – иммунодепрессанты, затем мелагенин, витекс, маскирующие средства, фотозащитные средства. 5. Заболевание носит хронический характер. Заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ Задача №1 На прием к врачу обратился больной 75 лет, с жалобами на высыпания и трещины в углах рта. Беспокоит зуд, слюнотечение, болезненность при приеме пищи. Считает себя больным в течение 3 месяцев, в течение которых отмечал болезненные трещины в углах рта. Лечился самостоятельно – полоскал рот раствором фурацилина и смазывал трещины иодом. Страдает сахарным диабетом. 51 Локальный статус: в области углов рта имеются линейные трещины, покрытые медово-желтыми корочками, при снятии которых обнаруживается эрозивная поверхность. При осмотре полости рта у больного обнаружены кариозные зубы, прикус снижен. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 4. Назначьте обследование данного пациента согласно медикоэкономических стандартов (МЭС). 5. Укажите тактику лечения данного пациента. Задача №2 На прием к врачу обратился больная 38 лет с жалобами на болезненное уплотнение красного цвета над верхней губой слева. Беспокоит озноб и чувство недомогания. Больна 3 дня. Начало заболевания связывает с тем, что пыталась выдавить угревой элемент над губой. На этом месте образовалось болезненное уплотнение, которое быстро увеличилось в размере, кожа над ним покраснела. Температура тела поднялась до 37,5˚С, появились головная боль, общее недомогание. Локальный статус: на коже над верхней губой имеется узел величиной до 1,5 см в диаметре, болезненный при пальпации, расположенный глубоко в коже. Кожа над узлом отечная, синюшно-вишневого цвета. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненные. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите специалиста, которого необходимо привлечь для лечения данного больного. 3. Укажите возможные осложнения заболевания. 4. Назначьте лечение данного больного. 5. Укажите меры профилактики заболевания. Задача №3 На прием к врачу обратилась женщина 48 лет, работает няней в детском доме. Жалуется на незначительный зуд и высыпания на коже вокруг рта, около носовых ходов, на подбородке. Считает себя больной в течение 7 дней. Первоначально на коже подбородка появилось красное пятнышко, затем пузырек с прозрачным содержимым. Пузырек быстро стал дряблым, а содержимое его мутным, затем на месте пузырька образовалась неровная, желто-зеленая корка. Самостоятельно смазывала корку раствором йода, но, несмотря на это, продолжали появляться новые пузырьки и процесс распространился по коже всего подбородка, вокруг рта, около носовых ходов. В группе, где она работает, у 2-х детей имеются на коже подобные высыпания. Локальный статус: на коже подбородка, вокруг рта, у входа в носовые ходы на гиперемированном фоне имеются толстые корки желто-зеленого и медово-желтого цвета, а также единичные геморрагические корки. По периферии очага отмечаются единичные мелкие фликтены. 52 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите этиологию и эпидемиологию данного заболевания. 3. Назовите заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать данный дерматоз. 4. Назначьте лечение. 5. Укажите меры профилактика данного заболевания. Задача №4 На прием к врачу обратилась больная 72 года, пенсионерка, с жалобами на зуд, жжение, высыпания в пахово-бедренных складках, под молочными железами, на слизистой полости рта. Считает себя больной в течение месяца, когда впервые в паховой области появилось покраснение кожи, затем плоские, вялые пузырьки, которые быстро вскрылись и образовались эрозии. Затем процесс стал распространяться на внутреннюю поверхность бедер; такие же высыпания появились и на коже под молочными железами. Вскоре больная заметила, что и на слизистой полости рта имеются высыпания белого цвета. Два месяца назад перенесла полостную операцию, после которой получала антибиотики широкого спектра действия. Из сопутствующих заболеваний ожирение, сахарный диабет, хронический энтероколит. Локальный статус: в пахово-бедренных складках и под молочными железами крупные эрозии темно-красного цвета с блестящим ливидным оттенком, полициклическими очертаниями, с резкими границами и умеренной влажностью. По периферии очагов бордюр из белесоватого, отслаивающегося, мацерированного эпидермиса. Вокруг основного очага мелкие очажки такого же характера – «дочерние». На гиперемированном фоне слизистой оболочки щек, языке и деснах налеты белого цвета, склонные к слиянию. Налеты легко снимаются шпателем. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Перечислите исследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 4. Перечислите заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать данный дерматоз. 5. Уточните, врачей каких специальностей необходимо привлечь к решению вопросов лечения и профилактики данной больной. Назначьте лечение. Задача №5 На прием к врачу обратился больной 25лет с жалобами на высыпания на коже предплечий и внутренней поверхности бедер, нестерпимый зуд кожи. Считает себя больным около 2 недели. Внезапно появились высыпания красного цвета на коже предплечий и бедер, сопровождающиеся интенсивным зудом. Самостоятельно принимал супрастин по 1-ой таблетке 3 раза в день. Свое заболевание связывает со стрессом. В анамнезе хронический гастрит с частыми рецидивами. 53 Локальный статус: на коже сгибательной поверхности предплечий, кистей и внутренней поверхности бедер имеются полигональные папулы, плоские, с блестящей поверхностью, малиново-красного цвета с центральным западением. Отдельные папулы сливаются с образованием небольших бляшек, на фоне которых заметны переплетающиеся полоски. На слизистой полости рта по линии смыкания зубов белесоватые папулезные элементы. Имеются кариозные зубы. Лимфоузлы не увеличены. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологиюи патогенез заболевания. 3. Перечислите заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного. 4. Назовите врачей-специалистов, которых следует привлечь к решению вопросов лечения и профилактики данного больного. 5. Назначьте лечение. Укажите меры профилактики данного заболевания. Задача №6 К дерматологу врачом-стоматологом направлена больная 65 лет, пенсионерка, с жалобами на высыпания в полости рта и на половых органах, сопровождающиеся зудом, небольшой болезненностью при приеме горячей и грубой пищи. Считает себя больной в течение 3 месяцев, когда стала пользоваться новыми зубными протезами (при протезировании больная отказалась заменить старые коронки из нержавеющей стали на новые). Появились высыпания в полости рта, лечилась самостоятельно – полоскания с фурациллином и настоем ромашки, затем появились высыпания на половых органах, сопровождающиеся зудом. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический холецисто-панкреатит, гипертоническая болезнь; сахар крови 6,0 ммоль/л. Экстирпация матки и придатков (миома). Локальный статус: на слизистой оболочке щек имеются сероватоопаловые папулы с тенденцией к мацерации. На поверхности языка плоские, белесовато-опаловые бляшки до 0,7 см в диаметре, с четкими границами. На красной кайме губ фиолетового цвета бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку. На коже половых органов полигональной формы папулы синюшно-красного цвета с восковидным блеском. В центре некоторых папул определяется небольшое пупкообразное вдавление. Лимфоузлы не увеличены. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологиюи патогенез заболевания. 3. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной. 4. Назовите специалистов, необходимых больной для решения вопросов лечения и профилактики. 5. Назначьте лечение и укажите профилактику данного заболевания. Задача №7 54 На прием к врачу обратилась больная 56 лет, бухгалтер, с жалобами на сильный зуд, усиливающийся ночью, высыпания на туловище, конечностях и в полости рта. Считает себя больной около 2 месяцев, когда появились высыпания на коже туловища, конечностей, в полости рта, сопровождающиеся зудом. Свое заболевание связывает с нервным перенапряжением на работе. Отмечает, что около полугода беспокоят сухость во рту, жажда, немотивированное увеличение массы тела. Сопутствующие заболевания - хронический гастрит, гипертония 2 степени. Локальный статус: На коже живота, сгибательной поверхности плеч, предплечий, кистей располагаются розово-красного цвета с ливидным оттенком папулы полигональных очертаний с восковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупкообразное вдавление. При смазывании отдельных папул вазелиновым маслом отмечается их поперечная исчерченность. На слизистой полости рта имеются единичные эрозии неправильных очертаний, покрытых фиброзным налетом, после удаления, которого легко возникает кровотечение. Вокруг эрозий располагаются серовато-белого цвета мелкие папулы, которые, сливаясь, напоминают лист папоротника. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Уточните заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной. 4. Укажите специалистов, необходимых больной для решения вопросов лечения и профилактики. 5. Назначьте лечение. Дайте рекомендации. Задача №8 На прием к врачу дерматологу из стоматологической поликлиники направлен больной 46 лет, с жалобами на высыпания в полости рта, на коже волосистой части головы, туловища, конечностей. Считает себя больным в течение месяца. Первые высыпания появились на волосистой части головы, затем на разгибательной поверхности конечностей, туловище и в полости рта, нижних конечностях. Начало заболевания ни с чем не связывает. Отец и старшая сестра страдают подобным заболеванием. Сопутствующее заболевание – хронический холецистит, кариез зубов. Локальный статус. В полости рта на слизистой губ и щек папулезные высыпания округлой формы, слегка возвышающиеся над окружающей слизистой с четкими границами, серовато-белого цвета с розовым ободком вокруг. На коже волосистой части головы, туловища и разгибательной поверхности конечностей мономорфные папулезные высыпания яркокрасного цвета, округлой формы размерами от 0,3 до 2,5см в диаметре, с серебристым шелушением в центре и ярко-красным ободком по периферии. Симптом Аусшпица положительный. Патогистологически – паракератоз, акантоз, папилломатоз. 55 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Перечислите заболевания для дифференциальной диагностики у данного больного. 4. Назовите специалистов, необходимых для решения вопросов лечения и профилактики данного заболевания. 5. Назначьте лечение и укажите профилактику данного заболевания. Задача №9 На прием обратился мужчина 39 лет, с жалобами на высыпания в полости рта, по всему кожному покрову, незначительный зуд. Впервые высыпания появились 3 года назад в летнее время, располагаясь на коже туловища и разгибательной поверхности конечностей. Лечился в стационаре кожно-венерологического диспансера. В течение последнего года обострений не было. Начало заболевания связывает с тяжелым нервным потрясением. Настоящее обострение началось с высыпания на разгибательной поверхности конечностей, затем появились высыпания на туловище, ладонях и подошвах, слизистой оболочке рта. Занимался самолечением – принимал ванны с морской солью и смазывал кожу фурациллином. Из сопутствующих заболеваний – хронический холецистопанкреатит, сахарный диабет. Локальный статус. Процесс носит распространенный характер, локализуется на коже туловища, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей. Высыпания представлены папулами, сливающимися в крупные бляшки. Высыпания розового цвета, поверхность их полностью покрыта серебристо-белыми чешуйками. В центре бляшек имеются очаги просветления. На коже ладоней и подошв на эритематозном фоне пустулезные элементы, расположенные симметрично. В полости рта на спинке и латеральных поверхностях языка сливающиеся между собой очаги кольцевидной формы с белыми, немного возвышающимися краями. В центре очагов слизистая оболочка истончена, сосочки языка атрофированы. В полости рта имеются кариозные зубы. 1. Укажите Ваш предположительный диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Перечислите заболевания для дифференциальной диагностики дерматоза у данного больного. 4. Укажите факторы в полости рта, которые могут провоцировать поражение слизистой при данном заболевании. 5. Назначьте лечение данного заболевания. Задача №10 На прием к врачу обратился мужчина 40 лет, с жалобами на высыпания в левом углу рта, а также на слизистой неба и нижней десны слева. Беспокоит головная боль, общее недомогание и чувство жжения в области высыпаний. 4 дня назад после переохлаждения больной почувствовал озноб, недомогание, расстройство сна, через 3 дня на коже в углу рта появилось покраснение, а затем несколько пузырьков с прозрачным содержимым, через день подобные 56 высыпания появились и в полости рта. Появления высыпаний сопровождалось чувством жжения и покалывания. Локальный статус. На коже лица у левого угла рта и в области над левым глазом имеются сгруппированные пузырьки диаметром от 1 до 3 мм, расположенные на фоне ограниченной эритемы и отека, содержимое пузырьков серозное. В полости рта на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки видны эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Укажите, с чем дифференцировать. 4. Укажите возможные осложнения заболевания. Уточните, консультации каких специалистов необходимы больному. 5. Назначьте лечение. Задача №11 На прием к врачу обратился мужчина 52 лет с жалобами на высыпания в виде пузырьков на лице и слизистой полости рта. Беспокоит недомогание, озноб, повышение температуры до 38,5˚С. Заболел 2 недели назад после сильного переохлаждения на работе. Первые дни чувствовал недомогание, озноб, головную боль, боль в ухе справа, затем поднялась температура и на коже правой половины лица на фоне покраснения появились пузырьки с прозрачным содержимым, склонные к слиянию, легко вскрывающиеся с образованием мокнущих эрозий. Через 2 дня повторно на лице и в полости рта появились свежие пузырьки, сопровождавшиеся болезненностью и высокой температурой до 38,5˚С. Больной отмечает частые простудные заболевания в течение года. Локальный статус. Кожа правой половины лица гиперемирована, отечна; на этом фоне располагаются тесно сгруппированные напряженные пузырьки с серозным и гнойным содержимым, эрозии величиной от 2-4 мм до 1 см в диаметре, серозные корочки. Область правого глаза отечна. В полости рта на слизистой правой щеки и на языке на резко отечном и гиперемированном фоне эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Укажите, с чем дифференцировать. 4. Перечислите возможные осложнения заболевания. Назовите специалистов, необходимых больному. 5. Назначьте лечение. Задача №12 Больная 35 лет поступила в стационар с жалобами на «язвочки» в полости рта, жжение и болезненность при приеме пищи, появление пузырей на коже туловища и рук. Без видимой причины в полости рта стали появляться пузыри, которые быстро вскрывались, оставляя после себя эрозии. Обратилась к стоматологу, который диагностировал «стоматит» и назначил полоскания с фурациллином 57 и раствором марганцевокислого калия, эффекта от лечения не было. Через 2,5 месяца появились пузыри на коже туловища и верхних конечностей, которые вскрывались, оставляя после себя болезненные эрозии. Локальный статус. При осмотре полости рта на фоне неизмененной слизистой оболочки щек, неба и нижней поверхности языка видны эрозии яркокрасного цвета. На коже туловища и верхних конечностей пузыри размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, с вялой покрышкой, с прозрачным или мутным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей остаются мокнущие, полициклических очертаний эрозии. Некоторые из них покрыты коричневыми корочками. При надавливании на пузырь жидкость отслаивает прилежащие участки эпидермиса и пузырь перемещается. При потягивании обрывков покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса за пределы пузыря. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 3. Дайте современные представления об этиопатогенезе заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания. 5. Укажите тактику ведения и лечения больной. Задача № 13 На прием к врачу обратилась больная 25 лет с жалобами на болезненные язвочки в полости рта, а также появление пузырей вокруг пупка, в подмышечных и пахово-бедренных складках, под молочными железами. Считает себя больной в течение 3,5 месяцев, когда впервые появились пузыри в полости рта. Пузыри быстро вскрывались, оставляя после себя болезненные эрозии. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно полоскала рот отварами трав, эффекта от лечения не было. За этот период времени больная похудела на 8 кг, так как из-за сильной болезненности не могла нормально питаться. Стали появляться пузыри на коже вокруг пупка, в подмышечных и пахово-бедренных складках, под молочными железами. Из-за болезненности активные движения затруднены. Локальный статус. При осмотре полости рта на фоне неизмененной слизистой оболочки щек, неба и на языке болезненные эрозии ярко красного цвета. На коже вокруг пупка, в подмышечных и пахово-бедренных складках, под молочными железами вялые пузыри, наполненные мутноватой серозной жидкостью, обширные эрозии. На фоне эрозивной поверхности имеются папилломатозные разрастания. Симптом Никольского положительный. При надавливании на невскрывшийся пузырь жидкость отслаивает прилежащие участки эпидермиса и пузырь смещается. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 3. Современные представления об этиопатогенезе заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания. 58 Уточните тактику ведения и лечения больной. Задача № 14 На прием к врачу обратился мужчина 45лет с жалобами на высыпания пузырей, волдырей и красных пятен на коже туловища и руках, слизистой полости рта, сопровождающиеся зудом и жжением. Заболел 2 недели назад. Начало заболевания связывает с сильным нервным и физическим переутомлением. Первоначально возник зуд, а затем появились сгруппированные пузыри на коже туловища, позже появились высыпания в полости рта. Из перенесенных заболеваний отмечает редко ОРЗ, грипп, хроническую пневмонию. Локальный статус. Высыпания носят распространенный характер. На коже разгибательных поверхностях конечностей, туловища, шеи сгруппировано расположенные пузыри размером с горошину, напряженные, с прозрачным содержимым, пятнисто-папулезные и уртикарные элементы, экскориации, эрозии, корочки. В полости рта на слизистой сгруппированные пузыри размером до горошины с прозрачным содержимым. Слизистая оболочка вокруг пузырей отечна и гиперемирована. На месте вскрывшихся пузырей эрозии с тенденцией к эпителизации. Симптом Никольского отрицательный. Прием пищи затруднен. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного. 5. Наметьте план лечения. Задача №15 На прием к врачу обратился больной 25лет с жалобами на высыпания красного цвета на коже рук, сопровождающиеся зудом, появление пузырей и эрозий в полости рта. Заболел несколько дней назад, когда после приема сульфадиметоксина по поводу ОРЗ заметил высыпания красных пятен с пузырьком в центре на коже тыла кистей. Подобные высыпания отмечает год назад после приема сульфадимезина, которые прошли самостоятельно после прекращения приема препарата. Из сопутствующих заболеваний – хронический тонзиллит. Локальный статус: на коже тыльной поверхности кистей овальные красные папулы диаметром 2-3 см. Две из них имеют коричневый оттенок. В центре одной из папул пузырь с прозрачным содержимым. В полости рта на слизистой оболочке правой щеки 2 напряженных пузыря и эрозия размером 0,5-1,0см. Симптом Никольского отрицательный. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного дерматоза. 4. Составьте план лечения больной. 5. Дайте рекомендации больной после проведения курса терапии. 5. 59 Задача №16 В стационар поступил больной 32 лет, с жалобами на высыпания красного цвета на коже рук, ног, слизистой полости рта, губах, слюнотечение, резкую боль при попытке открыть рот. Заболел остро. Поднялась температура до 37,5˚С, беспокоила сильная головная боль, недомогание, боль в горле, мышцах, суставах. Самостоятельно начал принимать бисептол и ампицилин. Через 2 дня появились узелки и пузыри на коже тыла кистей, стоп, голеней, затем высыпания появились на коже бедер и в полости рта. Пузыри в полости рта и на красной кайме губ вскрылись через 3 дня и на их месте образовались очень болезненные эрозии. Сопутствующие заболевания – хронический гайморит, хронический тонзиллит. Локальный статус: процесс носит распространенный характер, расположен на коже тыла кистей, стоп, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, бедер, на слизистой полости рта. Представлен пятнами и папулами розового цвета до 2,0см в диаметре. Бляшки фиолетово-синюшные с западанием в центре и розово-красные по периферии, по расположению напоминают гирлянды. Пузыри с серозным содержимым. В полости рта, в преддверии рта и на губах обширные эрозивные участки. Одни эрозии покрыты желтовато-серым налетом, при снятии которого возникает кровотечение, другие покрыты кровянистыми корками. Из-за резкой болезненности больной не может открыть рот, речь затруднена. На половом члене болезненные эрозии. Симптом Никольского отрицательный. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию заболевания у данного бодльного. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного дерматоза. 4. Укажите тактику дерматологов. 5. Дайте рекомендации после клинического выздоровления. Задача №17 В реанимационное отделение городской больницы №6 поступила женщина 18 лет с высыпаниями по всему кожному покрову. Субъективно резкая болезненность здоровой и пораженной кожи. Состояние тяжелое. Заболевание началось через 5 дней после приема лекарственных препаратов – антибиотиков, салицилатов, назначенных по поводу ангины. Заболевание сопровождалось повышением температуры до 38,5-40˚С. Повышению температуры предшествовали продромальные явления в виде сонливости, недомогания, рвоты, головной боли, болей и ломоты костей и мышц. Затем на коже появилась уртрикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Наряду с волдырями появились красные пятна и пузыри. Локальный статус: процесс носит распространенный характер, поражен почти весь кожный покров. На фоне диффузной, болезненной эритемы располагается большое количество дряблых пузырей. Пузыри с серозным содержимым. Определяется положительный симптом Никольского. При прикосновении и слабом трении кожи происходит отслоение эпидермиса. Эпидермис сморщивается под пальцами (симптом «смоченного белья»), легко 60 оттягивается, а затем отторгается с образованием обширных, болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. Кожа имеет вид «ошпаренной кипятком». В отдельных местах между «ошпаренными» участками сыпь, похожая на элементы многоформной экссудативной эритемы. В патологический процесс вовлечены слизистые оболочки полости рта, конъюнктивы, носоглотки, гениталий. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного дерматоза. 4. Составьте план лечения больной. 5. Дайте рекомендации больной после клинического выздоровления. Задача №18 На прием к врачу обратился мужчина 56 лет, с жалобами на усиленное слюноотделение, трещины на губах, чувство болезненности красной каймы губ. Считает себя больным около года, когда стал отмечать постоянное появление слюны на нижней губе. Через некоторое время губы становились сухими, на них появлялись трещинки, шелушение. Локальный статус. При осмотре в области перехода слизистой оболочки в красную кайму губы имеются расширенные устья слюнных желез в виде красных точек, из которых выделяются капельки слюны. После высушивания салфеткой через 20 секунд появляется «роса». Вокруг некоторых устьев слюнных желез имеется беловатый ободок. Во рту имеются кариозные зубы. 1. Поставьте диагноз. 2. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальный диагноз данного заболевания. 4. Назначьте лечение. 5. Дайте рекомендации больному после окончания лечения. Укажите прогноз заболевания. Задача №19 На прием к врачу обратилась женщина 22 лет, студентка, с жалобами на мокнутие и трещинки красной каймы губ, сопровождающиеся чувством зуда и жжением. Считает себя больной около двух месяцев. Начало заболевания связывает со сменой губной помады. Сначала на губах появилось покраснение и незначительное шелушение, затем красная кайма губ стала сухой и на ней появились шелушение и трещинки, затем мелкие пузырьки. Сопутствующие заболевания - хронический холецистит. Пищевая аллергия к цитрусовым, бананам, шоколаду. Локальный статус. Процесс локализуется на красной кайме губ. На фоне эритемы отмечается шелушение, трещины, единичные, мелкие, быстро вскрывающиеся пузырьки с прозрачным содержимым, ограниченные мокнущие участки. 1. Поставьте диагноз. 61 2. Укажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания 4. Назначьте лечение. 5. Дайте рекомендации после клинического выздоровления. Задача №20 К врачу обратился больной 45 лет, геолог, с жалобами на сухость и чувство «стягивания» нижней губы. Болеет около трех лет. Во время длительного пребывания на открытом воздухе нижняя губа краснеет, становится сухой, появляются трещинки. К врачу не обращался, смазывал губы детским кремом и гигиенической помадой, что давало временное улучшение. Сопутствующие заболевания – хронический анацидный гастрит, хронический колит. Локальный статус. При осмотре вся красная кайма нижней губы умеренно гиперемирована, слегка инфильтрирована, сухая, покрыта мелкими чешуйками. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания 4. Назначьте лечение. 5. Дайте рекомендации больному. Задача №21 На прием к дерматологу обратилась больная 38 лет, с жалобами на утолщение верхней губы, головную боль. Заболела остро. Вначале беспокоила головная боль, затем резко отекла верхняя губа. К врачу не обращалась, принимала супрастин и смазывала губу гормональным кремом. В дальнейшем отек приобрел упорный характер, периодически нарастал и уменьшался; полного разрешения не наступает. Сопутствующие заболевания – хронический тонзиллит, хронический гайморит. Локальный статус: при осмотре верхняя губа резко отечна. Утолщение губы неравномерное, цвет застойно-красный. При пальпации плотноэластическая консистенция тканей. При осмотре полости рта отмечается «скротальный» язык. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 4. Назначьте лечение. 5. Дайте рекомендации больной. Задача №22 На консультацию к дерматологу направлена больная 76 лет, пенсионерка, с жалобами на поражение кожи в области переносицы, незначительный зуд в этой области. Считает себя больной около 2,5 лет, когда впервые на коже переносицы появился «прыщик» размером с просяное зерно. Больная попыталась его выдавить, но безуспешно. «Прыщик» постепенно увеличивался, беспокоя 62 незначительным зудом. Через некоторое время в центре появилась кровоточащая эрозия. Лечилась сама, прижигала эрозию настойкой йода и бриллиантовой зеленью. Обратилась к дерматологу. Локальный статус: На коже переносицы овальной формы плотное на ощупь образование размером 0,5 х 1,0 см с геморрагической корочкой в центре и «жемчужными» возвышающимися краями. Воспаления окружающей здоровой кожи нет. При пальпации болезненности нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите, какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза. 3. Уточните этиологию и патогенез заболевания. 4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данный патологический процесс. 5. Уточните прогноз заболевания. Задача №23 На прием к дерматологу обратился больной 60 лет, с жалобами на наличие кровоточащей язвы на нижней губе. Беспокоит болезненность в области язвы. Считает себя больным в течение 3,5 лет, когда во время длительного пребывания на солнце отметил покраснение нижней губы, отек, шелушение, образование трещины. Такая картина сохранялась в летнее время года, а зимой процесс регрессировал. Год назад образовался очаг шелушения, местами покрытый трудно снимающейся сероватой коркой с бородавчатой поверхностью. Субъективно процесс не беспокоил. Зимой в центре появилась трещина, которая не заживала и постепенно превратилась в язву. К врачам больной не обращался. Смазывал губы бараньим жиром, различными мазями. Из вредных привычек отмечает курение на протяжении 47 лет. Локальный статус. Процесс ограничен красной каймой нижней губы, представлен язвой приблизительно 1 х 2 см, с бородавчатыми разрастаниями по периферии. Края язв неровные, подрытые, дно покрыто серовато-желтыми корочками, неровное. При пальпации вокруг язвы определяется инфильтрат. Подчелюстные лимфатические узлы величиной с вишню, плотной консистенции, малоподвижные. 1. Укажите Ваш предположительный диагноз. 2. Назовите специалистов, которых необходимо привлечь для уточнения диагноза. 3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать патологический процесс у данного больного. 4. Уточните, какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 5. Составьте план лечения и реабилитационных мероприятий. Задача №24 На прием к дерматологу обратилась больная 62 лет, пенсионерка, с жалобами на появление уплотнения, возвышающегося над поверхностью кожи 63 в области нижней губы. Больна около двух месяцев, когда впервые заметила уплотнение на нижней губе слева. Образование быстро увеличивалось в размерах и достигло величины горошины. Кроме дискомфорта никаких неудобств больная не испытывает. Локальный статус. При осмотре на красной кайме нижней губы выявлено узелковое образование размером с горошину, плотной консистенции. В центре воронкообразное углубление, заполненное свободно удаляющимися роговыми массами. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данный патологический процесс. 4. Укажите, к врачу какой специальности необходимо направить больную. 5. Уточните прогноз при данном заболевании. Задача №25 На прием к врачу обратилась больная 65 лет, пенсионерка, с жалобами на наличие язвы на верхней губе, сопровождающейся выраженной болезненностью. Заболела 5 месяцев назад, когда на верхней губе на месте рубца после ожога образовалась язвочка. Сразу обратилась к врачу. Был поставлен диагноз герпес и назначена мазь «Зовиракс». Эффекта от лечения не было. К врачу больная больше не обращалась, занималась самолечением (облепиховое масло, масло шиповника). Постепенно язва увеличилась в размерах, усилилась боль, увеличились подчелюстные лимфатические узлы слева. Больная вновь обратилась к врачу. Локальный статус: на красной кайме верхней губы слева кратероподобная язва с плотным дном и валикообразными, зазубренными краями. В центре язвы некротическая корка, отделяемое серозно-кровянистое, на дне грязновато-серые, легко кровоточащие грануляции. Подчелюстной лимфатический узел слева увеличен до размеров крупного грецкого ореха, малоподвижен, болезнен. 1. Укажите Ваш предположительный диагноз. 2. Уточните, каких специалистов необходимо привлечь для уточнения диагноза. 3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать патологический процесс у данного больного. 4. Уточните, какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 5. Составьте план лечения и реабилитационных мероприятий. Задача №26 На прием к врачу обратился больной 62 лет, пенсионер, с жалобами на наличие дефекта на нижней губе. Считает себя больным около года, когда впервые на нижней губе появилась небольшая эрозия красного цвета. Больной сам мазал губу 64 облепиховым маслом и эрозия вскоре исчезла. Через три месяца на этом же месте вновь появилась эрозия, затем она покрылась корочкой, после удаления которой было небольшое кровотечение. Больной снова лечился сам и с успехом. Настоящая эрозия появилась две недели назад. В это время больной обратился в стоматологическую поликлинику по поводу протезирования и был направлен на консультацию к дерматологу. Сопутствующие заболевания – хронический холецисто-панкреатит. Локальный статус: на красной кайме нижней губы овальной формы эрозия с гладкой, «полированной» поверхностью, насыщенно-красного цвета, размером 0,5 х 1,5 см. При пальпации уплотнения в основании и вокруг эрозии нет. При осмотре полости рта видны разрушенные нижние передние зубы. Гистологически определяется дефект эпителия, заполненный густым диффузным инфильтратом из лимфоцитов, гистиоцитов и тканевых базофилов. Эпителий по краям эрозии в состоянии пролиферации, часто с дискомплектацией и атипией шиповатых клеток. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания. 4. Назначьте лечение данного больного. 5. Уточните прогноз заболевания. Эталоны ответов Заболевания слизистой полости рта и красной каймы губ Задача №1 1. Щелевидное импетиго. 2. Возбудителем является стрептококк и стафилококк. В данном случае заболевание развилось как осложнение на фоне иммунодефицитного состояния. 3. Кандидоз угла рта (как одно из проявлений кандидозного стоматита), сифилитическая заеда (папула - как проявление вторичного сифилиса), арибофлавинозная заеда (при гиповитаминозе витаминов группы В). 4. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза), исследование иммунитета (по необходимости), посев на флору с антибиограммой. 5. Антибиотикотерапия (азитромицин по 250 мг 1 раз в день в течение 6-10 дней). Местное лечение: туширование гнойничков анилиновыми красителями (метиленовый синий, фукорцин); крем «Фуцидин» 2 раза в день в течение 6-10 дней, наносить на пораженные места. По показаниям противогрибковые препараты (дифлюкан по 150 мг 1 раз в неделю) для профилактики кандидоза; иммунотерапия (при выраженном иммунодефиците). Задача №2 1. Фурункул в области носогубного треугольника. 2. Необходимо привлечь стоматолога-хирурга. 65 3. Серьезным осложнением фурункулов в области лица (носогубного треугольника) является синус–тромбоз, образование карбункулов, абсцессов. 4. План лечения: госпитализация в хирургическое стоматологическое отделение; назначение β-лактамаз устойчивых антибиотиков (кефзол, цефтриаксон, сумамед и др.), витамины В1, В6, В12, аскорутин, телфаст 180 мг 1т. 1 раз в день, ликопид 10мг 1 раз 10 дней. Наружная терапия: вскрытие фурункула; в первые сутки гипертонический раствор, затем мазь «Левомеколь» с последующим переходом на фуцидин крем 1% 2 раза в день до полного заживления. 6. При отсутствии серьезной соматической патологии, провоцирующей пиодермии, на первое место выходят профилактические мероприятия: соблюдение правил личной гигиены, своевременная антисептическая обработка микротравм, трещин, раневых поверхностей и др. (первичная профилактика). Вторичная профилактика пиодермий предусматривает периодические медицинские осмотры детских коллективов и лиц декретированных групп. Задача №3 1. Вульгарное импетиго 2. Возбудителями являются стрептококк и стафилококк. Заболевание заразное, особенно для детей. Наблюдаются семейные, школьные эпидемии, в детских коллективах. Инфекция передается непосредственно от больных или через предметы быта. 3. Дифференцировать со стрептококковым импетиго, простым герпесом. 4. Лечение: антибиотики и сульфаниламидные препараты под контролем антибиограммы (азитромицин, спарфлоксацин и др.). Местная терапия - туалет здоровой кожи (обработка непораженных участков кожи антисептиками) - салициловый спирт и др.; пузыри вскрывают с последующей обработкой анилиновыми красителями - синька метиленовая 1-2%, бриллиантовый зеленый, фукорцин. Затем – кремы (мази) с антисептиками, антибиотиками (фуцидин, бактробан, банеоцин и др.). 5. Отстранение от работы персонала детских учреждений с заразными дерматозами, лечение детей, регулярные медицинские осмотры детей и персонала. Задача №4 1. Кандидоз крупных складок и слизистых. 2. Микроскопическое исследование и посев на среду патологического материала из складок и полости рта; на кандидозную инфекцию; определение IgE против С. аlbicans. 3. Вызывается патогенными грибами рода Candida. В норме они являются сапрофитами и в неактивной форме часто встречаются как на коже, так и в полости рта. При определенных условиях (как правило, иммунодефиците) они могут становиться патогенными. 4. Дифференцировать кандидозный стоматит необходимо с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, афтозным 66 стоматитом. Кандидозную заеду с пиодермией (ангулярным стоматитом), вторичным сифилисом, врожденным сифилисом (рубцами РобинсонаФурнье). Кандидоз гладкой кожи и складок дифференцируют с другими микозами гладкой кожи, опрелостью, контактным аллергическим дерматитом. 5. Иммунолог, терапевт, эндокринолог. Лечение - дифлюкан по 50 мг ежедневно в течение 10-14 дней, иммунокорригирующие препараты (имудон по 1т. 8 раз в день – рассасывать в полости рта), лечение фоновых заболеваний. Местно - анилиновые красители, после подсыхания эрозий - противокандидозные кремы и мази (травокорт, акридерм ГК, тридерм, клотримазол, низорал, ламизил и др.). Задача №5 1. Типичная форма красного плоского лишая. 2. Предполагается аутоиммунная природа заболевания, с нарушением локальных иммунных механизмов, которые развиваются на фоне дефицита эстрогенов; всегда присутствует психоэмоциональный фактор (стресс). 3. Токсидермия по типу лихеноидных реакций, псориаз, вторичный сифилис (папулезные сифилиды). 4. Стоматолог, терапевт – гастроэнтеролог. 5. Санация полости рта. Устранение очагов хронической инфекции. Исследование крови на сахар. Лечение заболеваний ЖКТ. Медикаментозное лечение: доксициклин 100 мг 2 раза в день – 7-10 дней; делагил по 250 мг 2 раза в день – 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы повторять в течение 1-2 мес; гипосенсибилизирующая терапия (тиосульфат натрия 30% по 10 мл 1 раз в день); антигистаминные препараты - супрастин, диазолин, фенкарол или др. по 1 табл. 1-2 раза в день в течение 20-30 дней, зиртек по 1 т. 1 раз в день; гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, дипроспан). Местное лечение: топические ГКС (мазь «Элоком» 1 раз в день). Лазеротерапия - гелий-неоновый лазер (при торпидности к регенерирующей терапии). Задача №6 1. Красный плоский лишай. 2. Предполагается аутоиммунная природа заболевания, с нарушением локальных иммунных механизмов, которые развиваются на фоне дефицита эстрогенов; всегда присутствует психоэмоциональный фактор (стресс). 3. Псориаз, вторичный сифилис (папулезные сифилиды), лейкоплакия, кандидоз. 4. Стоматолог, терапевт, эндокринолог. 5. Общие принципы ведения больной: устранение травмирующих факторов в полости рта; санация полости рта, протезирование. Повторное исследование крови на сахар. Лечение заболеваний ЖКТ. Нормализация АД. Медикаментозное лечение: доксициклин 100 мг 2 раза в день – 7-10 дней; делагил по 250 мг 2 раза в день – 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы повторять в течение 1-2 мес; гипосенсибилизирующая терапия (тиосульфат 67 натрия 30% по 10 мл 1 раз в день); антигистаминные препараты. Местное лечение: топические ГКС (мазь «Элоком» 1 раз в день), каратолин, облепиховое масло (в полости рта). Задача №7 1. Типичная форма красного плоского лишая. 2. Предполагается аутоиммунная природа заболевания, с нарушением локальных иммунных механизмов, которые развиваются на фоне дефицита эстрогенов; всегда присутствует психоэмоциональный фактор (стресс). 3. Токсидермия (лихеноидные реакции), псориаз, вторичный сифилис (папулезные сифилиды), лихеноидный парапсориаз. 4. Стоматолог, терапевт, эндокринолог. 5. Общие принципы ведения больной: санация полости рта; исследование крови на сахар; лечение заболеваний ЖКТ. Медикаментозное лечение: антибиотики широкого спектра; делагил по 250 мг 2 раза в день – 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы повторять в течение 1-2 мес.; гипосенсибилизирующая терапия; антигистаминные препараты. Местное лечение: топические ГКС (мазь «Элоком» 1 раз в день), каратолин, облепиховое масло (в полости рта). Задача №8 1. Псориаз вульгарный, прогрессирующая стадия, зимняя форма. 2. В этиологии возникновения псориаза выделяют множество гипотез. Существует мнение о том, что при псориазе возможно как аутосомнодоминантное наследование, так и наследственная предрасположенность к возникновению болезни под влиянием средовых факторов. Есть вирусногенетическая теория возникновения данного заболевания. В основе патогенеза лежит избыточная пролиферация кератиноцитов, нарушение дифференцировки эпителиоцитов, высокая активность метаболических процессов, связанных с энергетическим балансом, недостаточность синтеза кератогиалина. Кроме этого, в развитии псориаза немало важную роль играют иммунные нарушения, такие как, повышение активности Т-хелперов при сниженной функции Т-супрессоров, увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов и повышение титров аутоантител к ДНК. 3. Дифференцировать псориаз необходимо с токсикодермиями, нумулярной экземой, атопическим дерматитом, рубромикозом, микроспорией, трихофитией, фавусом, себорейным дерматитом, розовым лишаем Жибера, красным плоским лишаем, красным волосяным лишаем Девержи, папулезным сифилисом; в полости рта – с красным плоским лишаем, лейкоплакией, вторичными сифилидами. 4. Больного необходимо проконсультировать со стоматологом. 5. Общие принципы лечения: лекарственные средства с дезинтоксикационным и десенсибилизирующим действием (тиосульфат натрия, кальция глюконат); антигистаминные препараты (зиртек, кларитин). Системные ретиноиды (РASI > 20, неэффективность других методов). 68 Фототерапия (СФТ, ПУВА-терапия, эксимерный лазер); сочетание ФХТ с ретиноидами (Ре-ПУВА-терапия) и гепатопротекторами. Цитостатики (при неэффективности других методов, злокачественном течении). ГКС системного действия (эритродермия, крайне тяжелые случаи). Препараты для местного применения: -прогрессирующая стадия: индифферентные, увлажняющие, кератопластические мази; мази, содержащие ГКС, комбинированные мази и производные витамина D3 (дипросалик, элоком, скин-кап, дайвобет, дайвонекс и др.). -стационарная и регрессирующая стадии: мази с кератолитическим и рассасывающим действием более высокой концентрации (элоком С). Задача №9 1. Пустулезный псориаз. 2. В этиологии возникновения псориаза выделяют множество гипотез. Существует мнение о том, что при псориазе возможно как аутосомнодоминантное наследование, так и наследственная предрасположенность к возникновению болезни под влиянием средовых факторов. Есть вирусногенетическая теория возникновения данного заболевания. В основе патогенеза лежит избыточная пролиферация кератиноцитов, нарушение дифференцировки эпителиоцитов, высокая активность метаболических процессов, связанных с энергетическим балансом, недостаточность синтеза кератогиалина. Кроме этого, в развитии псориаза немало важную роль играют иммунные нарушения, такие как, повышение активности Т-хелперов при сниженной функции Т-супрессоров, увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов и повышение титров аутоантител к ДНК. 3. Дифференцировать псориаз необходимо с токсикодермиями, нумулярной экземой, атопическим дерматитом, рубромикозом, микроспорией, трихофитией, фавусом, себорейным дерматитом, розовым лишаем Жибера, красным плоским лишаем, красным волосяным лишаем Девержи, папулезным и пустулезным сифилисом. 4. Провоцирующими факторами в полости рта при псориазе могут быть кариез зубов, металлические протезы, воспалительные заболевания слизистой. 5. Общие принципы лечения: лекарственные средства с дезинтоксикационным и десенсибилизирующим действием (тиосульфат натрия, кальция глюконат); антигистаминные препараты (зиртек, кларитин). Подавление пролиферации и дифференцировки кератиноцитов: системные ретиноиды (РASI > 20, неэффективность других методов). Фототерапия (СФТ, ПУВА-терапия, эксимерный лазер); сочетание ФХТ с ретиноидами (Ре-ПУВА-терапия) и гепатопротекторами. Цитостатики (при неэффективности других методов, злокачественном течении). ГКС системного действия (эритродермия, крайне тяжелые случаи) 69 Препараты для местного применения: -прогрессирующая стадия: индифферентные, увлажняющие, кератопластические мази; мази, содержащие ГКС, комбинированные мази и производные витамина D3 (дипросалик, элоком, скин-кап, дайвобет, дайвонекс и др.). -стационарная и регрессирующая стадии: мази с кератолитическим и рассасывающим действием более высокой концентрации (элоком С). Задача №10 1. Опоясывающий лишай. 2. Этиология - нейротропный фильтрирующийся вирус, по антигенной структуре и способности развиваться на эмбриональных тканях человека сходен с вирусом ветряной оспы или идентичен ему. Вирус поражает спинальные и базальные ганглии. Кожные проявления отмечаются в зонах иннервации пораженных ганглиев. Как правило, заболевание развивается на фоне иммунодефицита. 3. Дифференцировать с простым пузырьковым лишаем, красным плоским лишаем (Lichen ruber planus zosteriformis), с буллезными дерматозами, герпетиформным дерматитом Дюринга, токсикодермии, многоформной экссудативной эритемой. 4. Вторичная инфекция, поражение тройничного нерва. Необходима консультация окулиста и невропатолога. 5. Ацикловир 800 мг 5 раз 7-10 дней; индометацин по 25 мг 3 раза в день 2-3 недели; циклоферон ампулы по 125 мг/мл 5 амп по 2 мл; наружно мазь ацикловир, гель панавир, анилиновые красители. Задача №11 1. Опоясывающий лишай. 2. Инфекционное заболевание, которое вызывает нейротропный фильтрирующийся вирус, по антигенной структуре и способности развиваться на эмбриональных тканях человека сходен с вирусом ветряной оспы или идентичен ему. Вирус поражает спинальные и базальные ганглии. Кожные проявления отмечаются в зонах иннервации пораженных ганглиев. Как правило, заболеванию предшествует выраженный иммунодефицит. 3. Дифференцировать необходимо с простым пузырьковым лишаем, красным плоским лишаем (Lichen ruber planus zosteriformis), с буллезными дерматозами, герпетиформным дерматитом Дюринга, токсикодермией, многоформной экссудативной эритемой. 4. Вторичная инфекция, поражение тройничного нерва. Необходима консультация окулиста и невропатолога. 5. Лечение: сумамед по 250 мг 1 раз в день – 5 дней; ацикловир 800 мг 5 раз в сут. - 7-10 дней; индометацин по 25 мг 3 раза в день 2-3 недели; циклоферон ампулы по 125 мг/мл 5 амп по 2 мл; пенталгин по 1 т при болях; наружно мазь ацикловир, гель панавир, анилиновые красители. Задача №12 1. Вульгарная пузырчатка. 70 2. Для подтверждения диагноза необходимо наличие пузырей и акантолитических клеток (клеток Тцанка), должны быть (+) симптомы Никольского и Асбо-Ганзена. Кроме этого, используют иммунофлюоресцентный метод, который позволяет обнаруживать в сыворотке крови антитела типа IgG к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса. 3. Доказан аутоиммунный механизм развития заболевания, чужеродным для организма является межклеточное вещество шиповатого слоя эпидермиса, что приводит к образованию внутриэпителиальных пузырей. 4. Дифференциальную диагностику проводят с дерматозом Дюринга, врожденным буллезным эпидермолизом, буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой, буллезной токсикодермией, рубцующим пемфигоидом. 5. Тактика ведения и лечения больной. Глюкокортикостероиды (преднизолон) от 30 до 60 мг в сутки; цитостатики по показаниям; иммунная терапия (при выраженном иммунном дефиците); антибиотики (при вторичной инфекции). Местное лечение: обработка эрозий анилиновыми красителями (метиленовый синий); в полости рта – каратолин, облепиховое масло, винилин, полоскания р-ом марганцевокислого калия, отварами трав. Задача №13 1. Вегетирующая пузырчатка. 2. Для подтверждения диагноза необходимо наличие пузырей и акантолитических клеток (клеток Тцанка), должны быть (+) симптомы Никольского и Асбо-Ганзена. Кроме этого, используют иммунофлюоресцентный метод, который позволяет обнаруживать в сыворотке крови антитела типа IgG к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса. 3. Доказан аутоиммунный механизм развития заболевания, чужеродным для организма является межклеточное вещество шиповатого слоя эпидермиса, что приводит к образованию внутриэпителиальных пузырей. 4. Дифференциальную диагностику проводят с дерматозом Дюринга, врожденным буллезным эпидермолизом, буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой, буллезной токсикодермией, рубцующим пемфигоидом, доброкачественной пузырчаткой полости рта (на начальном этапе заболевания). 5. Тактика ведения и лечения больной. Глюкокортикостероиды (преднизолон) от 30 до 60 мг в сутки; цитостатики по показаниям; иммунная терапия (при выраженном иммунном дефиците); антибиотики (при вторичной инфекции). Местное лечение: обработка эрозий анилиновыми красителями (метиленовый синий); в полости рта – каратолин, облепиховое масло, винилин, полоскания р-ом марганцевокислого калия, отварами трав. Задача №14 1. Дерматит Дюринга. 71 2. Хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, в патогенезе которого доминирует токсиаллергическое состояние с наличием повышенной чувствительности к галогенам, развитием глютенчувствительной целиакии и аутоиммунных реакций в коже. 3. Диагностика основана на характерной клинической картине; наличии повышенного количества эозинофилов в крови и пузырной жидкости; положительного теста Ядассона, состоящего из приема в течение 23 дней Sol. Kalii iodidi (3- 5%), затем аппликация на 1 сутки на предплечье на участок здоровой кожи Ung. Kalii iodidi 50%; на месте пробы появляются гиперемия, отек, пузырные высыпания. 4. Дифференциальную диагностику проводят с вульгарной пузырчаткой, врожденным буллезным эпидермолизом, буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой, буллезной токсикодермией (в том числе синдром Лайела). 5. Наружно назначают: вскрытие и обрезание покрышек пузырей; обработку раствором риванола; туширование эрозий анилиновыми красителями (метиленовая синька, раствор бриллиантовой зелени, фукорцин); применение кортикостероидных мазей. Внутрь назначают сульфоновые препараты (ДДС); кортикостероидные препараты (преднизолон - до 15-20 мг в сутки; дексаметазон 1,5-2, мг в сутки внутрь); антибиотики (по показаниям при наличии вторичной инфекции); витаминотерапию (пиридоксальфосфат, рибофлавин, витамин U); кальция пантотенат. Переливание плазмы (по 200,0 - 400,0мл 2 раза в неделю); инъекции гамма-глобулина по схеме (4-6 инъекций). Диета (исключение или ограничение злаковых). Задача №15 1. Многоформная экссудативная эритема. 2. Причина не ясна. Предположительно это инфекционные агенты (вирусы простого герпеса, гепатита В, С, Эпштейна-Барра, аденовирусы; микоплазмы, бактерии и грибы), прием лекарств – сульфаниламиды, пенициллины, барбитураты и др., некоторые системные заболевания. В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа, в результате которой происходит повреждение сосудов дермы, а затем выход из сосудистого русла клеточных элементов. 3. Дифференцировать с токсикодермией, вторичными сифилидами, пузырными дерматозами, герпетиформным стоматитом, эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. 4. План лечения: дезинтоксикационная и гипосенсибилизирующая терапия (дексаметазон 4 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора); антигистаминные препараты (зиртек по 10 мг 1 раз в день); антибиотики (при вторичной инфекции) - азитромицин по 250 мг 1 раз в день. 5. Местно: анилиновые красители (метиленовый синий) до 3-5 раз в день и кортикостероидные мази (Акридерм ГК) 2 раза в день. В полости рта – дополнительно – каратолин, облепиховое масло, винилин, полоскания. 72 6. Исключить прием причинно значимых лекарственных средств, санация очагов хронической инфекции. Задача №16 1. Синдром Стивенса-Джонсона. 2. В данном случае причина заболевания - прием лекарств бисептол и ампицилин. 3. Дифференцировать с синдромом Лайелла, многоформной зкссудативной эритемой. 4. Больного срочно направить в аллергологическое отделение краевой больницы для интенсивной терапии. 5. Исключить прием причинно значимых лекарственных средств, санация очагов хронической инфекции. Задача №17 1. Синдром Лайела. 2. Токсико-аллергическое заболевание. Развивается вследствие индивидуальной непереносимости или сверхчувствительности к таким лекарственным препаратам, как антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, аспирин, парацетамол и др., при длительном их применении, особенно у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями (астма, крапивница и др.). 3. Дифференцировать с синдромом Стивенса-Джонсона, многоформной зкссудативной эритемой. 4. Лечение в отделении реанимации. Дексаметазон 8-20 мг в/в капельно на 400 мл физиологического раствора. Интенсивная инфузионная терапия. Антигистаминные препараты (зиртек по 10 мг 1 раз в день). Антибиотики (при вторичной инфекции). Местно: эрозии обрабатывают анилиновыми красителями (метиленовый синий) до 3-5 раз в день и кортикостероидные мази (Акридерм ГК) 2 раза в день. 5. Исключить применение назначенного по поводу ангины антибиотика и салицилатов. Задача №18 1. Гландулярный хейлит. 2. Обусловлен хроническим воспалением гипертрофированных слюнных желез, протоки которых из-за врожденной гетеротопии открываются на границе красной каймы губ – в зоне Клейна. 3. Пузырчатка, хейлит Манганотти, экзематозный хейлит, контактный аллергический хейлит, актинический хейлит, красная волчанка – эрозивно-язвенная форма. 4. Лечение: диатермокоагуляция слюнной железы; хирургическое иссечение слюнных желез (при обширном поражении). 5. Рекомендации: санация полости рта; диспансерное наблюдение за больным, так как часто на фоне гландулярного хейлита развивается предрак. Задача №19 1. Контактный аллергический хейлит. 73 2. Причиной возникновения заболевания послужил контакт с губной помадой. В основе патогенеза лежит гиперчувствительность замедленного типа, где главным фактором являются иммунные механизмы: поступление антигена, который соединяется с белком кожи и образует полноценный антиген. Этот комплекс поглощается клетками Лангерганса (КЛ). Лимфоциты, ассоциированные с кожей (SALT), подходят к КЛ и интимно контактируют с ними, затем активируются. Активированный лимфоцит превращается в лимфобласт, который дает большую популяцию малых лимфоцитов (как в эпидермисе, так и в близлежащих лимфатических узлах), в том числе и лимфоциты-киллеры, которые реагируют на антиген, вызывающий их образование. Это первичный иммунный ответ на антиген. Если антиген повторно внедряется в кожу, Т-лимфоциты киллеры поступают в эпидермис и лизируют КЛ, наполненные а/г - появляется отек, эритема, как следствие расширения сосудов, зуд и папулы, микровезикулы, мокнутие (т.е. проявления контактного аллергического хейлита или дерматита). 3. Дифференциальная диагностика: атопический хейлит, экзематозный хейлит, метеорологический хейлит, эксфолиативный хейлит, гландулярный хейлит, актинический хейлит. 4. Лечение: устранить контакт с аллергеном; антигистаминные препараты (зиртек по 1 т. 1 раз в день – 7 дней); гипосенсибилизирующие препараты (тиосульфат натрия); противовоспалительная терапия (ГКС мази и кремы – акридерм 2 раза в день тонким слоем, не втирая). 5. Исключить применение красящей губной помады. Задача №20 1. Метеорологический хейлит. 2. Причиной этого хейлита являются неблагоприятные факторы внешней среды, такие, как холод, жара, солнечное излучение, ветер, влажность и т. д. Как правило, метеорологический хейлит развивается у тех, кто работает на открытом воздухе. 3. Дифференциальный диагноз метеорогического хейлита проводят с атопическим хейлитом (поражение локализуется не только на красной кайме губ, но и на коже, в углах рта, а также отсутствует связь заболевания с инсоляцией); с контактным аллергическим хейлитом (главным образом помогает правильно собранный анамнез); с эксфолиативным хейлитом (характерная локализация и вовлечение в процесс верхней губы); актиническим хейлитом (связь с сезонностью заболевания); красной волчанкой (типичное поражение кожи лица). 4. Лечение: витамины (группы В, аскорутин, аевит); крем для губ цералип, липикар. 5. Устранение неблагоприятных факторов внешней среды; гигиеническая губная помада; фотозащитные средства для губ. Задача №21 1. Синдром Мелькерссона-Россолимо-Розенталя. 2. Заболевание инфекционно-аллергической природы. В патогенезе определенная роль принадлежит аутоиммунным процессам. 74 3. Контактный аллергический хейлит, отек Квинке, индуративный отек. 4. Лечение сопутствующих заболеваний, кортикостероиды, антималярийные препараты, антибиотики (санация хронических очагов инфекции), при запущенности процесса – клиновидное иссечение пораженной части губы. 5. Санация очагов фокальной инфекции и, в первую очередь, – в полости рта. Задача №22 1. Базалиома. 2. Диагностическая биопсия. 3. Базалиома (базоцеллюлярная эпителиома) - опухоль кожи, возникающая из эпидермиса или железистых придатков кожи, характеризующаяся местным ростом с ограниченной деструкцией окружающих тканей; состоит из комплексов мелких, интенсивно окрашиваемых клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса. Существует мнение, что в развитии базалиом имеет значение не только солнечная радиация (о чем свидетельствует хорошо известная максимальная заболеваемость в южных районах), но и число сальных желез на единицу площади. Этим может объясняться преимущественная локализация базалиомы на лице (75 % случаев), где плотность сальных желез максимальна и наиболее интенсивна возможность инсоляции. Базалиома является одной из самых частых опухолей кожи, а среди злокачественных новообразований она занимает первое место (более 50 % всех раковых поражений кожи). Возникает базалиома в среднем в 63 года (большинство больных в возрасте 50 - 70 лет). 4. Эпителиома, меланома, красная волчанка, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая. 5. При своевременных диагностике и лечении прогноз благоприятный. Метастазирует базалиома редко. Задача №23 1. Рак губы. 2. Стоматолог, онколог, гистолог. 3. Первичный сифилис, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая и дискоидой красной волчанки. 4. Патогистологическое исследование. 5. Хирургическое иссечение, радиотерапия. Задача №24 1. Бородавчатый предрак. 2. Этиология не выяснена, патогенез не разработан. 3. Дифференцируют с вульгарной бородавкой, папилломой, кератоакантомой, пиогенной гранулемой. 4. Необходима срочная консультация онколога, так как озлокачествление может наступить через 6 мес. после начала заболевания. 5. Прогноз зависит от своевременной диагностики (биопсия) и времени удаления новообразования. 75 Задача №25 1. Рак губы. 2. Онколог, патоморфолог. 3. Первичный сифилис, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая и дискоидой красной волчанки, бородавчатый предрак. 4. Патогистологическое исследование. 5. Хирургическое иссечение, радиотерапия. Задача №26 1. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти. 2. Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе хейлита Манганотти ведущее значение имеет нарушение трофики в области нижней губы. 3. Дифференциальную диагностику хейлита Манганотти проводят с эрозивно-язвенной формой КПЛ, КВ, актиническим хейлитом, раком губы, акантолитической пузырчаткой, герпетической эрозией. 4. В лечении на 1 место выходит исключение инсоляции и лечение хронической травмы нижней губы, тщательная санация полости рта и протезирование зубов. Из медикаментов назначают вит. А, вит. Н. Местно кортикостероидные кремы, лучи Букки. В упорных случаях - иссечение пораженного очага с обязательным последующим гистологическим исследованием. 5. Прогноз заболевания при соблюдении выше перечисленных условий хороший. Такие больные должны находиться на диспансерном учете у стоматолога и онколога. 11. Перечень практических умений. I – профессионально ориентируется по данному вопросу. II – может использовать приобретенные навыки под руководством специалиста. III – может самостоятельно применять приобретенные навыки. № Практические навыки согласно стандарту Стандарт п/п специальности выполнения 1 2 3 4 5 Курация больных (сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, генеалогический анамнез, факторы риска заболевания). Оценка соматического статуса пациента (осмотр, пальпация, перкуссия): кожа и подкожная клетчатка, опорно-двигательный аппарат, мышечная система, лимфатическая система, органы дыхания и кровообращения, эндокринные железы, органы пищеварения, мочевыделительная система, система кроветворения, органы чувств и нервная система. Аускультация сердца, лёгких Измерение АД Термометрия 76 III III III III III № Практические п/п специальности навыки согласно стандарту Стандарт выполнения Забор материала для лабораторного исследования (чешуйки кожи, ногти, волосы, мазки-отпечатки, содержимое III пузырей) 7 Проведение и оценка кожных проб III 8 Пальпация, диаскопия, дермографизм III 9 Дерматоскопия кожи II 10 Осмотр под лампой Вуда III 11 Оценка патогистологических и иммуногистохимических II исследований кожи 12 Оценка комплексного лабораторного обследования III дерматологических больных 13 Принципы построения дерматологического диагноза. III 14 Назначение адекватной общей терапии кожных II больных 15 Назначение адекватной наружной терапии кожных III больных 16 Отчёт о работе. III 12. Примерная тематика НИР по теме: 12.1. Поражения кожи при патологии эндокринной системы - реферат 12.2.Поражения кожи при патологии внутренних органов - реферат 12.3. Поражения кожи при нарушениях обмена веществ - реферат 12.4. Поражения кожи при онкопатологии внутренних органов – компъютерная презентация 12.5. Поражения кожи при заболеваниях крови - реферат 12.6. Классификация эритродермий. Алгоритм обследования и лечения больных эритродермией - реферат 12.7. Классификация болезней волос по материалам историй болезни и амбулаторных карточек. Анализируя имеющуюся медицинскую документацию, курсанты классифицируют различные виды алопеций на приобретенные и врожденные, рубцовые и нерубцовые, определяют виды алопеций (очаговая, диффузная, андрогенетическая); выясняют причины, эффективность лечения - реферат 12.8. Алгоритм обследования и лечения больных алопециями. Необходимо четко обосновать необходимость различных видов обследования - реферат 12.9. Классификация дисхромий кожи. Алгоритм обследования и лечения больных дисхромическими дерматозами – компьютерная презентация 12.10. Особенности поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при дерматозах - компьютерная презентация 12.12. Хейлиты - компьютерная презентация 12.13. Розацеа - компьютерная презентация Работы следует проводить по данным литературы, медицинской документации. Возможно описание случаев из практики. 6 77 13. Рекомендованная литература по теме занятия № Наименование, Автор (- ы), составитель (-и), п/п вид издания редактор (ы). Место издания, издательство, год. 1 2 3 4 1. Клиническая Скрипкин Ю.К. дерматовенерология: в 2т.: руководство для врачей М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 2. Стандарты здравоохранении. Дерматовенерология СПб.: Бонниер Бизнес Пресс, 2010 3. Атлас смертельных кожных Морган М.Б. болезней М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 4. Атлас по дерматологии М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 в Уайт Г. пер. с англ. Н.Кочергина 5. 6. Детская дерматология. Кэйн К и др.; пер. с М.: 2011 Цветной атлас и справочник англ. Бином, Дерматовенерология Прохоренков В.И.,. Красноярск:Кра [Электронный ресурс] : сб. Яковлева Т.А, сГМУ, 2011 ситуац. Задач с эталонами Казанбаев. Р.Т. ответов для подготовки к сертификац. экзамену клинич. ординаторов, обучающихся по специальности 140104 Дерматовенерология 7. Аллергодерматозы в схемах, Прохоренков В.И. таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. Красноярск: ЛИТЕРАпринт, 2009 8. Наружная терапия в лечении Прохоренков В.И. дерматологических больных: учебное пособие Красноярск: ЛИТЕРАпринт, 2009 78