СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
В.Шутова, доцент кафедры эндокринологии БелМАПО, к.м.н.
Сахарный диабет остается глобальной медицинской проблемой для
всего мира. По прогнозам к 2025 году 6,3% населения планеты будет
страдать этим заболеванием. Сахарный диабет и его осложнения занимают
устойчивое четвертое место по причине смертности в большинстве развитых
стран мира. В настоящее время сахарный диабет, как заболевание, связанное
с повышением уровня глюкозы в крови, вследствие дефицита инсулина
(абсолютного или относительного), «излечить» не сложно. Современная
медицина располагает достаточно эффективным арсеналом лекарственных
средств: высокоочищенные человеческие инсулины, аналоговые инсулины,
оральные формы сахароснижающих препаратов новых поколений. Эти
препараты дают возможность быстро и достаточно успешно подобрать
необходимое лечение. Однако, с так называемыми «хроническими»
осложнениями бороться гораздо тяжелее. Именно они являются главной
причиной страданий больных диабетом, вызывая слепоту, почечную
недостаточность, ампутации ног и другие сосудистые осложнения. Для того
чтобы предотвратить раннее развитие таких осложнений требуются усилия
не только врачей, но в первую очередь самих пациентов и их близких. С этой
же целью врачи, больные и все заинтересованные лица объединяются в
ассоциации диабета.
Известно, что при диабете в первую очередь поражаются органы, которые
несут большую функциональную нагрузку, это – глаза, почки и, конечно же,
ноги. Стопа выполняет ряд важных функций: опорная, рессорная,
аккомодационная (приспособление к неровной поверхности), толчковая.
Полная или частичная потеря одной из этих функций приводит к перегрузке
стопы и поражению костно-суставного аппарата. Даже у здорового человека
ногам приходится не легко. Во время ходьбы человека массой 70 кг на
расстояние 1 км каждая его нога испытывает нагрузку равную 60 тоннам! У
больного диабетом эта нагрузка многократно возрастает (в 7-10 раз). В
течение жизни у 8-15% больных диабетом образуются язвы стоп, частота
ампутаций у больных диабетом в 10-15 раз выше, смертность от «высоких»
ампутаций составляет до 45-50%, каждый второй пациент после «высокой»
ампутации погибает в течение 5 лет, каждый час в мире у больных диабетом
производится 55 ампутаций. Таким образом, синдром диабетической стопы
(СДС) – одно из тяжелых хронических осложнений сахарного диабета.
Отчего же возникает это осложнение и можно ли его предупредить?
Поражение нижних конечностей при диабете может быть связано с
рядом причин, как с непосредственно диабетогенными (микро- и
макроангиопатии, нейропатии, остеоартропатии, дерматопатии), так и с
другими заболеваниями, которые вызывают поражение кожи, сосудов,
нервов и суставов. Все эти нарушения утяжеляют состояние больного и
усложняют лечение. В зависимости от состояния ног у больного диабетом, их
2
лечением могут заниматься врачи различных специальностей: хирург,
дерматолог, эндокринолог, ревматолог, ортопед и т.д. До 20-х годов
прошлого столетия проблемой поражения нижних конечностей у больных
сахарным диабетом практически никто не занимался. Это было связано в
первую очередь с короткой продолжительностью жизни больных. Как
самостоятельное заболевание (СДС) выделено по предложению экспертов
ВОЗ только в 1987 году. СДС характеризуется множественными
изменениями в стопе больного сахарным диабетом: поражением мелких
и/или крупных сосудов, периферической и автономной нервной системы,
костей и суставов, кожи и мягких тканей, что приводит к угрозе развития
язвенно-некротических процессов и гангрены.
Какие же могут быть признаки заболевания? В зависимости от
длительности диабета, его компенсации, наличия факторов риска,
сопутствующих заболеваний жалобы больного и объективные признаки
могут быть разными. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на слабость
в ногах, быструю утомляемость, перемежающуюся хромоту, боли и жжение
в стопах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, деформации стоп. В
процессе обследования выявляются имеющиеся факторы риска развития
язвенно-некротических и гнойных осложнений: наличие деформаций и
отеков стоп, язвенно-некротические осложнения в анамнезе, наличие
нейропатии, ангиопатии, ретинопатии и нефропатии, пожилой возраст,
пожилой возраст, избыточная масса тела, курение и злоупотребление
алкоголем, наличие других сопутствующих заболеваний. Во время осмотра
особое внимание уделяется вопросам правильности подбора обуви у
пациента, так как это часто становится причиной возникновения серьезных
осложнений. Врач обращает внимание на состояние и цвет кожи, наличие
деформаций, состояние ногтей, состояние кровотока, кожную температуру,
определяет различные виды чувствительности. При подозрении на наличие
изменений со стороны сосудов или нервов, проводятся специальные методы
исследования,
включающие:
ультразвуковую
допплерографию,
копилляроскопию, чрескожное определение напряжение кислорода,
ангиографию, рентгенографию. Проводимое обследование дает возможность
установить диагноз и определить характер изменений в стопе. У пожилых
пациентов со 2 типом диабета могут поражаться преимущественно крупные
сосуды, что приводит к ишемическим осложнениям. У более молодых
пациентов чаще поражается периферическая нервная система. Определение
варианта СДС (нейропатический, ишемический или нейро-ишемический)
дает возможность, как можно раньше назначить адекватное лечение. Усилия
специалистов-диабетологов направлены, прежде всего, на выявление
пациентов из групп риска, когда медицинская помощь более эффективная и
прогноз заболевания более благоприятный. Лечение тяжелых осложнений
таких как гангрена, флегмона сопровождаются, как правило, инвалидизацией
пациента и прогноз менее благоприятный. Принято выделять четыре группы
риска поражения нижних конечностей (M.Burden, 1999): низкий риск
поражения стоп, умеренный риск возникновения поражения стоп, высокий
3
риск поражения конечностей, наличие язвенного дефекта стопы. Такая
проблема, как формирование групп риска развития СДС и планирование
профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в этих
группах проводится специальными командами медицинских работников. В
нашей республике
имеется сеть специализированных кабинетов
«Диабетическая стопа» в каждом областном городе и планируется создание
таких кабинетов в межрайонных центрах. В г.Минске в 1994г. создан центр
«Диабетическая стопа», который состоит из двух подразделений:
стационарное отделение (30коек) на базе гнойного отделения 10-й ГКБ и
амбулаторного кабинета в Минском городском эндокринологическом
диспансере. Членами «команды диабетической стопы» являются врачи
(эндокринологи, хирурги, сосудистые хирурги, ортопеды), медицинские
сестры (перевязочные, диабетологические), заинтересованные организации
(протезные заводы, реабилитационные центры, государственные службы),
пациенты и их близкие. Центры диабетической стопы решают важные
задачи: лечение пациентов с тяжелыми инфицированными язвами и
остеоартропатией, динамическое наблюдение за больными группы высокого
риска развития СДС, наблюдение за пациентами с язвами стоп и
ампутациями в прошлом, обучение больных и членов их семей правилам
ухода за язвенными дефектами, мелкими травмами ног, реабилитация
больных. Городской центр проводит совместную работу с протезным
заводом по обеспечению пациентов специальными стельками и обувью.
Сотрудники кабинетов и отделений диабетической стопы работают в тесном
сотрудничестве с районными эндокринологами, терапевтами и хирургами.
Медицинские сестры, работающие с больными диабетом, проходят
специальную подготовку на базе кафедры эндокринологии БелМАПО. Такая
подготовка
дает
возможность
медицинской
сестре
проводить
профилактический осмотр ног пациентов, давать им общие рекомендации по
уходу, питанию и т.д. Все больные диабетом проходят обучение в школах
сахарного диабета. На занятиях подробно изучаются ранние симптомы СДС
и главное место занимают вопросы профилактики и реабилитации пациентов.
В 1934 году известный американский диабетолог Элиот Джослинг писал, что
«диабетическая гангрена не послана нам свыше, это то, что рождается на
земле». Больной диабетом и врач вместе могут многое сделать для
предотвращения СДС и особенно развития гангрены. Профилактика СДС
должна осуществляться в первую очередь самим больным под контролем и с
помощью специалистов. Мероприятия по профилактике диабетических язв
включают:
- обучение больных навыкам управления сахарным диабетом;
- обучение больных правильному уходу за стопами и внедрение
профессионального подиатрического ухода;
- правильный подбор обуви;
- физические упражнения для ног;
- оказание первой помощи при повреждениях стоп;
- создание специальной службы «диабетическая стопа»;
4
Контроль сахарного диабета в профилактике СДС занимает одно из
первых мест. Хорошо известно, что гипергликемия (высокий уровень
глюкозы в крови) является основным «пусковым» механизмом в
формировании всех основных осложнений диабета: микро- и
макроангиопатий, диабетических нейропатий, остеоартропатии. Кроме того,
гипергликемия затрудняет заживление ран. При сахаре крови 10-12 ммоль/л
раны заживают медленно, а при гликемии 14-16 ммоль/л практически не
заживают вовсе и склонны к хроническому течению и нагноению. Больной
должен строго соблюдать рекомендации врача по диетотерапии, по схеме
сахароснижающей терапии (табелетированные препараты или инсулин, дозы,
время приема и т.д.), по адекватности физической нагрузки. Не реже 1 раза в
6 месяцев контролировать гликированный гемоглобин, для того, чтобы
оценить уровень компенсации сахарного диабета.
Алгоритм лечения больных СД 2-го типа
ДИЕТА + ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
Гликемия натощак, ммоль/л
>8,0
ИМТ>27
Инсулин
Метформин
ИР
НЕТ
<6,0
6,0-8,0
ИМТ<27
СМ,
глиниды
Гликемия
ч/з 2 ч
>8
<8
ЕСТЬ
Глиниды
Инсулин+СМ
Инсулин+метформин
Диета +
Физ.
нагрузки
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ СД 2
(риск развития микро- и макрососудистых осложнений)
Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group, 1998-99)
ПОКАЗАТЕЛЬ
Низкий риск
ангиопатии
Риск
макроангиопатии
Риск
микроангиопатии
5
НЬА1с,%
Гликемия натощак, ммоль/л
(мг%):
• в плазме венозной крови
• в капилляр, крови
Постпрандиальная
гликемия
(самоконтроль)
(через 2 ч после еды), ммоль/л
(мг%):
• в плазме венозной крови
• в капилляр, крови
(самоконтроль)
≤6,5
>6,5
>7,5
≤6,0(≤110) ≤5,5
(≤100)
>б,0(>110)
>5,5(>100)
>7,0(>125)
>6,0(>110)
<7,5(>135)
<7,5(>135)
>7,5(>135)
>7,5(>135)
>9,0(>160)
>9,0(>160)
Показатели липидного обмена (European Diabetes Policy Group, 1998-99)
Показатель
в сыворотке крови
Общий холестерин
ммоль/л (мг%)
Холестерин ЛНП
ммоль/л (мг%)
Холестерин ЛВП
ммоль/л (мг%)
Триглицериды
ммоль/л (мг%)
Низкий риск
ангиопатии
<4,8
<185
<3,0
<115
>1,2
>46
<1,7
<150
Умеренный риск
ангиопатии
4,8-6,0
185-230
3,0-4,0
115-155
1,0-1,2
39-46
1,7-2,2
150-200
Показатели контроля артериального давления
Уровень АД, мм рт.ст.
Высокий риск
Ангиопатии
>6,0
>230
>4,0
>155
<1,0
<39
>2,2
>200
Низкий риск
ангиопатии
Умеренный риск
ангиопатии
Высокий риск
ангиопатии
< 130/80
130-140/80-85
> 140/85
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С
СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ


Поражение ЦНС диагностируется невропатологом с
применением специальных методов обследования
Поражение периферической нервной системы
диагностируется следующими методами
Группы риска:
 больные СД 1 типа через 1 год после дебюта заболевания
 больные СД 2 типа с момента диагностики диабета
6
Мероприятия в группах риска
Обязательные методы иследования
Определение клинической формы
нейропатии
Выбор специфического метода лечения
 Центральная форма
 Мононейропатия
 Периферическая форма
 Автономная форма
Кто выполняет
Эндокринолог-диабетолог
(невропатолог)
Эндокринолог-диабетолог
(невропатолог)
Невропатолог
Невропатолог
Невропатолог (эндокринолог)
Специалисты (кардиолог,
гастроэнтеролог, уролог, др.)
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Классификация (формулировки диагноза):
● Нейропатическая форма:
• без остеоартропатии;
• диабетическая остеоартропатия — сустав Шарко.
● Нейро-ишемическая форма.
● Ишемическая форма.
Степень выраженности язвенного дефекта при синдроме диабетической
стопы
СТЕПЕНЬ
ПРОЯВЛЕНИЯ
0
Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи,
клювовидная деформация пальцев, выступание головок
метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии
1
Поверхностная язва без признаков инфицирования
2
Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в
процесс костной ткани
3
Глубокая язва с образованием абсцесса при вовлечении в
процесс костной ткани
4
Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
5
Гангрена всей стопы
Обязательные методы исследования:
 сбор анамнеза
 осмотр ног
 оценка неврологического статуса
 оценка состояния артериального кровотока
 бактериологическое отделяемое раневого дефекта
7
Дополнительные методы исследования
Допплерография с измерением
Средняя скорость 5-6 см/с
скорости артериального кровотока
Рентгеноконтрастнная ангиография
Дефекты: контуров, наполнения.
Усиление контрастирования
Транскутанное измерение
ТО2 < 40 мм.рт.ст
напряжения кислорода в тканях
Факторы риска развития синдрома диабетической стопы:
- дистальная полинейропатия на стадии клинических проявлений;
- заболевания периферических сосудов любого генеза;
- деформация стоп;
- выраженное снижение зрения, полная слепота;
- диабетическая нефропатия;
- одинокое проживание пожилых пациентов;
- злоупотребление алкоголем;
- курение.
Скрининг синдрома диабетической стопы в группах риска:
Обязательные методы обследования
Определение клинической формы
синдрома
диабетической стопы
Выбор метода лечения
При отсутствии факторов риска развития синдрома диабетической стопы —
обследование 1 раз в год.
•
•
•
•
Лечение синдрома диабетической стопы, лечение нейропатической
формы СДС
(осуществляется эндокринологом-диабетологом в специализированных
отделениях (кабинетах) - "диабетическая стопа"):
компенсация сахарного диабета (НЬА1с <7%);
иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным
применением ортопедических средств ;
удаление участков гиперкератоза;
антибиотикотерапия при инфицировании дефекта на стопе;
8
• местная обработка язвы с использованием антисептических растворов
(хлоргексидин 0,05%, диоксидин 1%, 0,5%, 0,25%).
Лечение ишемической формы СДС
1. На этапе подготовки к хирургическому лечению:
• компенсация сахарного диабета (HbA1С<7%);
• купирование явлений критической ишемии стопы:
• реополиглюкин 400,0 мл в/в кап.,
• курантил, трентал, фраксипарин (под контролем коагулограммы),
• вазапростан 60 мкг на 250 мл NaCl 0,9% в/в кап. — 21—28 дней;
• сулодексид 600 ед./сут в/м — 14 — 21 день, затем 30 — 40 дней 250 ед. х
2 раза в сутки per os. Полный курс — 2 раза в год.
2. Реконструктивная операция на сосудах — в условиях хирургического
стационара.
Обязательно обучение больных методам самоконтроля гликемии и
методам ухода за стопами!
Больной должен соблюдать определенные правила по уходу за
ногами:
- вовремя обратить внимание на сухость и трещины кожи стоп, плохое
заживление ран и порезов, снижение чувствительности или боли в
ногах при ходьбе, в покое, во сне, холодные ноги, отеки на ногах;
- каждый вечер осматривать подошвенную поверхность стопы и
промежутки между пальцами;
- ежедневно мыть ноги с мягким мылом и теплой водой (температура
воды – 36-37о С), затем насухо вытирать;
- использовать смягчающие и профилактические кремы;
- правильно подстригать ногти (при необходимости прибегать к помощи
специалиста-подиатра), не допуская врастания в мягкие ткани;
- не допускать появления мозолей, воспаления, порезов, ожегов и других
повреждений;
- носить только удобную, правильно подобранную обувь; надевая обувь
или носки проверять их на наличие внутри посторонних предметов;
- каждый день надевать чистые носки или чулки без тугих резинок и
грубых швов;
Больному диабетом не рекомендуется:
- греть ноги грелкой, парить ноги (длительность теплой ванночки не
более 5 минут);
- использовать нож или лезвие для удаления мозолей и «натоптышей»
(небольшие гиперкератозы удаляют с помощью мелкой пемзы или
специальных щеточек для ног, предварительно не распаривая кожу);
- ходить босиком;
9
- носить носки с тугой резинкой (резинка не должна оставлять след на
ноге);
- сидеть нога на ногу;
- наносить размягчающие кремы и бальзамические мази на раны и
между пальцами, использовать мозольные пластыри;
Оказанием первой помощи при повреждениях стоп должен владеть
как сам больной, так и его близкие. В аптечку первой помощи должны
входить дезинфицирующий раствор (0,05% хлоргексидина, 1%
диоксидин, 0,02% фурациллина), набор одноразовых стерильных
марлевых салфеток, набор салфеток с антисептиком, бинт, нетканый
пластырь (омнификс). При порезах или потертостях в области стоп
следует промыть рану раствором антисептика и наложить стерильную
повязку, зафиксировав ее бинтом или нетканым пластырем. Не применять
йод, спирт, концентрированный раствор перманганата калия,
бриллиантовую зелень, которые замедляют процесс заживления.
При подборе обуви следует соблюдать несколько правил:
- обувь следует выбирать на 1-1,5 размера больше (из расчета на
специальные стельки, деформации, отеки ног);
- при плоскостопии и (или) искривлении пальцев обувь должна быть
тупоносой с достаточной глубиной и шириной;
- подошва ботинка должна быть не менее 1 см толщиной, чуть загнутой
кверху спереди, каблук широкий, высотой не более 3-4 см;
- обувь желательно выбирать из мягкой натуральной кожи с удобными
застежками (на липучей ленте);
- для подбора обуви используйте бумажные стельки, вырезанные по
контуру стопы больного (в положении стоя). Если стелька, вложенная в
обувь, после ходьбы практически не деформируется, значит, обувь
подобрана правильно;
- не следует длительно ходить в новой, не разношенной обуви или
модельной обуви (необходимо иметь сменную обувь);
- при наличии различных деформаций стоп, усталости и боли при
длительном стоянии или ходьбе необходимы специальные
разгружающие стельки;
Рекомендации по физической нагрузке:
- перед началом занятий обратиться к врачу за советом (врач поможет
подобрать оптимальную нагрузку);
- физические упражнения должны выполняться регулярно (по 30 – 45
минут не менее 5 раз в неделю);
- упражнения должны быть достаточно интенсивны (в соответствии с
возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями) и доставлять
удовольствие;
- желательно вести дневник физических упражнений.
10
Постоянное совершенствование специализированной помощи больным с
синдромом диабетической стопы способствует решению одной из
основных задач Сент-Винсентской декларации – снижение частоты
ампутаций у больных сахарным диабетом.