научно - НИИ терапии СО РАМН

На правах рукописи
Мустафина
Светлана Владимировна
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ И КОМПОНЕНТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В
СИБИРИ:
КЛИНИКО-ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
14.00.03. - эндокринология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск – 2009
Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском
институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Симонова Г.И.
Научный консультант:
кандидат медицинских наук
Рымар О.Д.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Бондарь И.А.
доктор медицинских наук, профессор
Кравец Е.Б.
Ведущая организация: Государственное учреждение эндокринологический научный
центр Росмедтехнологий г. Москва
Защита состоится «
»
2009 года в
часов на заседании диссертационного
совета Д 001.029.01. в ГУ НИИ терапии СО РАМН по адресу 630089, г. Новосибирск,
ул. Бориса Богаткова, 175/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН.
Автореферат разослан «___»______________2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук
2
Кузнецов А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы:
В настоящее время заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по своей
распространенности занимают первое место среди эндокринной патологии (A.P.
Weetman, 1997, В.В. Фадеев, 2005). По результатам наиболее крупных
эпидемиологических исследований распространенность гипотиреоза у женщин
составляет 4 - 21% и 3 - 16% у мужчин (G.J. Canaris et al., 2000, J.G. Hollowell, 2002). У
женщин субклинический гипотиреоз встречается в 2 - 2,5 раза чаще, чем у мужчин (M.
Bals-Pratsch et al., 1997). В старшей возрастной группе распространенность
субклинического гипотиреоза составляет 10 - 16%, (A.J. Bindels et al., 1999, J. Lazarus,
2000, В.В. Фадеев, 2004). Распространенность субклинического тиреотоксикоза, по
данным различных исследований, варьирует от 0,6% до 3,9%, в зависимости от
чувствительности метода, используемого для определения ТТГ, и йодного
обеспечения региона (C.T. Sawin, 1994, G.J Canaris, 2000, J.G. Hollowel, 1994, 2002).
Распространенность диффузно-токсического зоба в общей популяции относительно
высока и достигает 1 - 2%. (Л. Киовато и др., 1997, И.И. Дедов и др., 2002).
Эпидемиологические работы, изучающие структуру тиреоидной патологии у
взрослых людей, имеют большой научный и практический интерес. Сопоставление
результатов эпидемиологических исследований позволяет раскрыть закономерности
развития и прогрессирования большинства заболеваний ЩЖ и выявить их
взаимосвязь с другой соматической патологией (M.P. Vanderpump et al., 1996, B.
Biondi, 2005).
Опубликованные на сегодняшний день исследования, оценивающие
распространенность тиреоидной патологии у взрослого населения, значительно
отличаются по дизайну. В такие работы включались как репрезентативные выборки,
так и клинические группы, например, пациенты, госпитализированные в
специализированный стационар (Л.А. Суплотова, 2005, В.В. Фадеев, 2005). В связи с
этим в литературе представлены разные данные по распространенности патологии
щитовидной железы, что определяет актуальность эпидемиологических исследований.
При том, что Новосибирская область и Новосибирск ранее не относились к
очагам зобной эндемии, в 1996 году появились сообщения о том, что у 47%
школьников Новосибирска имеется увеличение ЩЖ. У 40% детей препубертатного
возраста выявлен йододефицит различной степени выраженности (М.Ф.Савченков и
др., 2002). В рамках международной программы ВОЗ «МОНИКА» (Изучение
тенденций и основных определяющих факторов сердечно - сосудистых заболеваний –
руководитель академик Ю.П. Никитин) сотрудниками НИИ терапии СО РАМН в 1995
году было проведено эпидемиологическое исследование с целью определения
распространенности патологии щитовидной железы у жителей молодого возраста г.
Новосибирска. У 83% жителей молодого возраста (25-34 лет) Новосибирска выявлен
йододефицит, в основном легкой и умеренной степени тяжести. По результатам
3
гормональных исследований у 3% обследованных выявлены функциональные
нарушения щитовидной железы (О.Д. Рымар, 1999). Остается актуальным
продолжение эпидемиологических исследований распространенности патологии ЩЖ
в старших возрастных группах.
Распространенность метаболического синдрома во всем мире колеблется от
25% до 35% (G. Hu, 2007). Взаимоотношения различных составляющих
метаболического синдрома и функции щитовидной железы неоднозначны. С одной
стороны, имеются многочисленные исследования, подтверждающие взаимосвязь
гипотиреоза с артериальной гипертензией, ИБС и нарушениями липидного обмена, с
другой - нарушения углеводного обмена и гиперсимпатикотония тесно коррелирует с
гипертиреозом. При этом инсулинорезистентность встречается как при гипо-, так и
при гипертиреозе (Р.У. Стаут, 1985, В.В. Фадеев, 2005). Учитывая высокую
распространенность патологии ЩЖ и метаболического синдрома в популяции,
изучение связи этих заболеваний является актуальным в целях улучшения
диагностики и лечения.
Цель работы:
Изучить распространенность структурно - функциональных нарушений
щитовидной железы у взрослого городского населения Западной Сибири на примере
г. Новосибирска и их взаимосвязи с основными компонентами метаболического
синдрома.
Задачи исследования:
1.
Изучить частоту потребления йодированной соли и уровень йодурии в
популяционной выборке мужчин и женщин 45-69 лет г. Новосибирска.
2.
Изучить распространенность зоба и очаговых изменений щитовидной железы у
мужчин и женщин в возрасте 45-69 лет по данным физикального и ультразвукового
исследования.
3.
Оценить основные гормональные показатели и частоту функциональных
нарушений щитовидной железы по данным гормональных исследований в мужской и
женской подвыборках 45-69 лет.
4.
Изучить связь уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) с
основными компонентами метаболического синдрома: окружностью талии,
артериальной гипертензией, уровнями липидов крови, содержанием глюкозы плазмы
крови.
Научная новизна:
1.
Впервые в Сибири проведено одномоментное клинико-эпидемиологическое
исследование распространенности структурной и функциональной патологии
щитовидной железы в подвыборке у мужчин и женщин 45-69 лет.
2.
Проведена оценка потребления йодированной соли и показатели экскреции
йода с мочой у взрослого населения 45-69 лет.
4
3.
Определены референсные значения ТТГ в изучаемой подвыборке, представлена
распространенность гипотиреоза и тиреотоксикоза, диффузного и узлового зобов.
4.
Выделена группа с высоконормальными уровнями ТТГ, в которой имеются
повышение отдельных компонентов метаболического синдрома, требующие
определенного немедикаментозного или медикаментозного вмешательства.
5.
Впервые проведена оценка показателей ТТГ, Т4 относительно метаболического
синдрома и его компонентов в выборке мужчин и женщин в возрасте 45-69 лет.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Уровень потребления йодированной соли мужчинами и женщинами 45-69 лет г.
Новосибирска ниже рекомендуемого популяционного критерия для профилактики
йододефицита. Показатели йодурии свидетельствуют о наличии у 46% обследованных
лиц йодной недостаточности легкой и средней тяжести.
2.
Распространенность структурной и функциональной патологии щитовидной
железы в г.Новосибирске соответствует региону с легким йододефицитом.
3.
Диапазон значений ТТГ у городского населения Новосибирска в возрасте 45-69
лет без диффузной и очаговой патологии щитовидной железы не выходит за пределы
рекомендуемых международных нормативов.
4.
При наличии метаболического синдрома по критериям NCEP АТР III (2004),
ВНОК (2008) средний уровень ТТГ выше, чем у людей того же возраста без признаков
метаболического синдрома, в значениях Т4 достоверных различий не выявлено.
Практическая значимость полученных результатов:
Проведена оценка потребления йодированной соли взрослым населением в
возрасте 45-69 лет. Получены показатели распространенности структурной и
функциональной патологии щитовидной железы. Результаты проведенного клиникоэпидемиологического исследования могут служить исходными данными,
необходимыми для последующего мониторинга за состоянием йодной
обеспеченности населения и для контроля эффективности реализации
профилактических программ. Выделена группа с высоко-нормальным уровнем
ТТГ, у которой, нередко, уже имеются отдельные компоненты нарушенного
метаболизма.
Практическое внедрение результатов исследования:
Основные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре
терапии ФПК и ППВ и кафедре эпидемиологии хронических неинфекционных
заболеваний Новосибирского государственного медицинского университета, в
повседневной практике эндокринологов и терапевтов поликлиник города.
Апробация диссертации состоялась 12.12.08 на межлабораторном семинаре с
участием сотрудников лаборатории клинико-популяционных и профилактических
исследований терапевтических и эндокринных заболеваний и лаборатории
этиопатогенеза и клиники внутренних болезней НИИ Терапии СО РАМН.
5
Основные материалы диссертации доложены на II Сибирском конкурсе
молодых ученых на « I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока» (Новосибирск,
2005); на VI Всероссийской конференции молодых ученых в рамках 13
Международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); на
врачебных конференциях в Городском эндокринном центре и городском обществе
эндокринологов (Новосибирск, 2006); на 3-ей Всероссийской научно-практической
конференции
с
международным
участием
«Фундаментальные
аспекты
компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); на конкурсе
молодых ученых в рамках российской конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 статей, из них 3 в
журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных
работ, 7 тезисов, в сборниках одно методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста,
иллюстрирована__ таблицами, __ рисунками. Состоит из введения, обзора
литературы, главы материалов и методов, результатов исследования, обсуждения
результатов, выводов, списка литературы, содержащего ___ источника (из них ___
зарубежных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование проведено на популяционной выборке, в рамках
международного исследования HAPIEE («Детерминанты сердечно-сосудистых
заболеваний в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование»).
Принципиальные исследователи - акад. РАМН Ю.П. Никитин, проф., С.К. Малютина.
Город Новосибирск является типичным для Сибири крупным индустриальным
городом. Население составляет около 1 450 000 жителей. Уровни и структура
смертности в новосибирской популяции близки к общероссийским данным.
Октябрьский район города, включенный в популяционное исследование, типичен для
города по производственной, социальной, популяционно-демографической,
транспортной структурам и уровню миграции населения.
На основе избирательных списков по таблицам случайных чисел были
сформированы репрезентативные выборки мужчин и женщин в возрасте 45-69 лет.
Исследование было одобрено Этическим комитетом НИИ терапии СО РАМН,
(протокол № 1 от 06.02.2002г). Отклик удовлетворял требуемым 70% от числа
приглашенных.
В рамках международного проекта HAPIEE нами было проведено
дополнительное исследование по оценке тиреоидной патологии населения.
6
Сформирована репрезентативная популяционная подвыборка мужчин и женщин 45-69
лет - жителей Октябрьского района. В указанном возрастном диапазоне население
Октябрьского района, по данным переписи 2002г, составляет 46315 человек (19624 мужчины, 26691 – женщин). С ноября по май 2005г обследовано 1239 человек.
Объем требуемой подвыборки для изучения структурных и функциональных
нарушений ЩЖ в данной популяции рассчитан по формуле (M. Bland, 2000):
n = 15,4 × p × (1-p) / W2 ( n - требуемая выборка, р - распространенность
заболевания, w – требуемая ширина доверительного интервала).
Для получения доверительного интервала ±2,5%, на основании литературных
данных о распространенности субклинического гипотиреоза и очаговой патологии
щитовидной железы во взрослой популяции (старше 45 лет) на уровне 8-10% (И.И.
Дедов, Г.А. Мельниченко и др., 2006), рассчитана репрезентативная подвыборка в 554
человека.
В сформированную выборку по таблице случайных чисел включено 560
человек (275 женщин и 285 мужчин). Средний возраст мужчин - 56±0,38 лет, женщин
- 55,3±0,4 лет. Средняя продолжительность проживания обоих полов в Новосибирске
составила 42,4±0,6 лет.
Протокол исследования включал: анкетирование, сбор анамнеза, клинический
осмотр, пальпацию щитовидной железы. Анкетирование предусматривало заполнение
опросника, в котором отмечали факт потребления йодированной соли,
йодсодержащих лекарственных средств и биологически активных добавок,
содержащих йод. У обследуемых фиксировалось наличие заболеваний ЩЖ в
анамнезе, патологии ЩЖ у родственников.
Физикальное обследование
Пальпаторно-визуальная оценка размеров ЩЖ использовалась как
скрининговый метод. По классификации ВОЗ (2001) зобом обозначается
пальпируемая ЩЖ, когда размеры ее долей превышают по размеру концевую фалангу
большого пальца обследуемого (1 степень зоба) и видимая на глаз увеличенная ЩЖ (2
степень зоба). Пальпацию проводили в положении пациента стоя лицом к врачу, когда
большие пальцы каждой руки обследующего располагаются на железе, а остальные
пальцы охватывают шею сзади. Всем обследуемым проводили пальпацию
регионарных лимфоузлов.
Ультразвуковое исследование ЩЖ
(УЗИ ЩЖ) проведено на ультразвуковом сканере «Сономед-400» (Россия)
датчиком 7.5 мГЦ у каждого второго обследуемого - 280 человек. Объем каждой из
долей ЩЖ рассчитывали по формуле эллипсоида: V = А х В х С х 0.478, где А высота доли, В - толщина, С - ширина доли, 0.478 - поправочный коэффициент на
эллипсоидность (I. Brunn, 1981). Общий объем ЩЖ соответствовал сумме объемов
правой и левой долей. Величина перешейка не учитывалась. Увеличение ЩЖ
(диффузный зоб), согласно международным нормативам (R. Gutekunst, 1993),
7
определялось в том случае, если объем железы у женщин превышал 18 мл, а у мужчин
- 25 мл (без очаговой патологии). По данным УЗИ в понятие «очаговая патология»
включены фокальные изменения структуры ЩЖ (диаметр образования менее 1 см) и
узловая патология (диаметр образования более 1 см). Диффузно-узловой зоб
диагностировали при сочетании увеличенного объема ЩЖ и наличии очаговой
патологии (УЗИ ЩЖ проведено сотрудниками лаборатории этиопатогенеза и клиники
внутренних заболеваний: Ю.В. Щепиной А.Н. Рябиковым, С.Г. Шахматовым).
Характеристика функционального состояния ЩЖ
Определение базального уровня ТТГ, общего Т4 в сыворотке крови проводили в
лаборатории гормонального анализа Института терапии у 280 человек (зав. – Е.О.
Степкина) с использованием стандартных наборов фирмы «Immunotech» (Чехия)
иммунохемилюминесцентным методом на аппарате люминометр-фотометр LM - 01А
(Immunotech, a Bekman Coulter Company). Норма ТТГ - 0.167-4.050 мЕд/л, норма
общего Т4 - 60-160 нмоль/л (D.S. Cooper, 2004). При тиреотоксикозе уровень ТТГ <
0.100 мЕд/л (D.S. Cooper, 2004), при субклиническом гипотиреозе - более 4,050 мЕд/л
и нормальном уровне Т4 (A. Weetman, 1997).
Определение концентрации йода в моче
Для определения концентрации йода в моче в разовых порциях отобрана
случайным способом группа из 95 человек (каждый третий обследованный), с
выполненным УЗИ (38 мужчин, средний возраст 52±1,0 лет; 57 женщин, средний
возраст 55±0,9 лет). Использовался церий-арсенитовый метод с предварительным
влажным озолением образцов мочи (O. Wawschinek, 1985). Оценка экскреции йода не
в суточной, а в разовой порции мочи признана информативным методом для
эпидемиологических исследований (J.T. Dunn et al., 1993). Исследования йода в моче
выполнены в лаборатории клинической биохимии Эндокринологического научного
центра РАМН г. Москва (руководитель - д.м.н. А.В. Ильин.). Результаты
представлены в виде абсолютных цифр концентраций (мкг/л мочи). В связи с
ненормальным распределением данных в популяции концентрации йода в моче,
рекомендуют при статистической обработке оценивать медиану кривой, а не среднее
значение. Согласно рекомендации ВОЗ основными критериями эффективности
программ йодной профилактики считаются целевой уровень медианы йодурии 100300 мкг/л, выявленный более чем у 50 % обследованных: уровень йодурии ниже 50
мкг/л - у менее 20% обследованных, использование йодированной соли в 90%
домашних хозяйств.
Определение липидов и глюкозы крови
Биохимический анализ крови проведен у всех 560 человек. Кровь для
определения липидов брали из локтевой вены вакутейнером в положении сидя после
12 часового голодания. После центрифугирования сыворотку хранили в
низкотемпературной камере (-70°С) до проведения анализов (в течение 1-3 месяцев).
Определение содержания общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ),
8
холестерина
липопротеидов
высокой
плотности
(ХС-ЛВП)
производили
энзиматическими методами с использованием стандартных реактивов «Biocon» на
биохимическом
анализаторе
FP-901
«Labsystem».
Уровень
холестерина
липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) рассчитывали по формуле Фридвальда
при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л: ХС-ЛНП = ХС - (ХС-ЛВП +
(ТГ/5)) мг/дл (D.S. Friedwald, 1972). Уровень ОХС оценивался по критериям ВНОК
(2007): ОХС < 5,0 ммоль/л - желаемый (оптимальный); ≥ 5,0-5,9 ммоль/л пограничный; ≥ 6,0 ммоль/л – высокий. Использованы коэффициенты атерогенности
1. ОХС/ХС-ЛВП; 2. (ОХС-ХС-ЛВП)/ХС-ЛВП; 3. ХС-ЛНП/ХС-ЛВП
Уровень глюкозы крови определяли энзиматическими методом с
использованием стандартных реактивов «BIOKON» на биохимическом анализаторе
FP-901 « Lab System». Пересчет глюкозы сыворотки крови в глюкозу плазмы
осуществлялся по формуле: глюкоза плазмы (моль/л) = -0,137+1,047 × глюкоза
сыворотки (ммоль/л) (EASD, 2005г.). Гипергликемию диагностировали при
показателях глюкозы плазмы крови натощак ≥5,6 ммоль/л по критериям NCEP ATP III
( 2004), и ≥6,1 ммоль/л ВНОК (2008).
Измерение артериального давления
В соответствии с протоколом, измерение артериального давления (АД)
проводили трехкратно аппаратом фирмы OMRON М 5-I на правой руке в положении
сидя после пятиминутного отдыха с интервалами 2 минуты. Регистрировали среднее
значение трех измерений АД.
Измерение окружности талии
Окружность талии (ОТ) измеряли на середине расстояния между краем нижнего
ребра и верхнем гребнем подвздошной кости сантиметровой лентой с точностью до 1
см. За абдоминальное ожирение принимали значения ОТ ≥102 см у мужчин и ≥88 см у
женщин согласно определению NCEP ATP III (2004) и ≥94 см у мужчин и ≥80 см у
женщин - ВНОК (2008) -соответственно.
Критерии метаболического синдрома по рекомендациям NCEP ATP III,
2004, ВНОК, 2008
NCEP-ATP III, 2004 - ≥3 из нижеперечисленных критериев: окружность талии
>102 см у мужчин и >88 см у женщин, ТГ ≥1,7 ммоль/л, ХС-ЛВП <1,0 ммоль/л у
мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, АД ≥130/85 мм. рт. ст, ≥5,6 ммоль/л
ВНОК, 2008 - Абдоминальное ожирение - ОТ > 80 см у женщин и >94 см у мужчин +
2 из следующих критериев: АД ≥140/90 мм.рт.ст., повышение уровня ТГ ≥1,7 ммоль/л,
снижение уровня ХС-ЛВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин,
повышение уровня ХС-ЛНП >3,0 ммоль/л, гипергликемия плазмы крови натощак ≥6,1
ммоль/л.
Статистическая обработка
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью
пакета SPSS (V. 13,0) и включала создание базы данных, автоматизированную
9
проверку качества подготовки информации и статистический анализ. Статистический
анализ включал дискриптивную статистику, проверку характера распределения
показателей. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (t), Пирсона
(х2) (для нормального распределенных признаков). При наличии распределения,
отличного от нормального, использовался непараметрический метод - тест МаннУитни для двух независимых выборок. В случаях распределения, отличного от
нормального, для анализа с применением параметрических критериев проводили
трансформацию переменных с использованием логарифмирования. Полученные
данные в таблицах и тексте представлены как относительные величины - (%), а также
как (М ± m), где М - среднее арифметическое значение, m - стандартная ошибка
средней, Ме [25;75] (Ме - медиана; 25 и 75-1-й и 3-й квартили). Различия
рассматривали как статистически значимые при р<0,05.
Личный вклад автора состоял в сборе первичного материала: обследование
случайной популяционной подвыборки жителей Октябрьского района (n - 560
человек) г. Новосибирска, включающее заполнение анкет, клиническое обследование,
а также отбор образцов крови для исследования тиреоидных гормонов и других
лабораторных показателей, забор образцов мочи для оценки йодурии, в создании базы
данных и статистическом анализе полученного материала.
Результаты исследования и обсуждение:
I. Потребление йодированной соли, распространенность структурной и
функциональной патологии щитовидной железы
1. Потребление йодированной соли и уровень йодурии жителей
Новосибирска в возрасте 45-69 лет
Осмотрено и проанкетировано 560 человек, женщины (275 человек) составили 49,1%, мужчины (285 человек) - 50,9%. По данным опроса, доля лиц, потребляющих
йодированную соль, оказалась равной 33%, при этом женщин вдвое больше, чем
мужчин (43% и 23%). В 30% случаев мужчины не знают, какую соль покупает
супруга. Чаще потребляют йодированную соль женщины в возрасте 45-54 лет (46%), а
мужчины в возрасте ≥65 лет (31%). Уровень потребления йодированной соли
взрослым населением Новосибирска не достигает рекомендуемого популяционного
критерия для профилактики йододефицита. Эффективной профилактическая
программа является тогда, когда более 90% населения потребляет качественную
йодированную соль (Г.А. Герасимов, 2008). Если содержание йода в соли оптимально,
то на фоне ее массового использования медиана концентрации йода в моче обычно
находится в пределах 100-220 мкг/л (Г.А. Герасимов, 2002).
У лиц, потребляющих йодированную соль, частота узловых образований ЩЖ
по данным пальпации - 4,4% (8 человек), УЗИ составляет 10% (30 человек), у тех, кто
не пользуется постоянно йодированной солью - 7,2% (21 человек), по данным УЗИ
10
30% (59 человек) (р>0,05). Средний уровень ТТГ у женщин, потребляющих
йодированную соль, составил 1,7±0,21 мЕд/л и существенно не отличался от значений
ТТГ у женщин, не потребляющих йодированную соль, - 2,49±0,19 мЕд/л (р=0,16).
Средний уровень ТТГ у мужчин, потребляющих йодированную соль, составил
1,85±0,55 мЕд/л, не потребляющих йодированную соль - 1,42±0,16 мЕд/л, у тех, кто не
знает, какую соль потребляет - 1,04±0,8 мЕд/л, что не имеет достоверных отличий
(р>0,05). Нами не выявлено достоверных различий в частоте диффузной, узловой
патологии ЩЖ и уровне ТТГ в группах населения, потребляющих йодированную,
обычную соль и не имеющих информации о том, какую соль потребляют.
Это может быть объяснено несколькими причинами: 1. Население, особенно
мужское, плохо информировано о том, какой вид соли потребляет в пищу. 76,8%
мужчин не потребляют или не знают, какой тип соли используется в приготовлении
пищи. 2. Как женщины, так и мужчины в большинстве случаев не знают о правилах
хранения и приготовлении пищи с использованием йодированной соли. Неправильные
условия хранения соли ведут к уменьшению содержания в ней йода и снижению
количества йода, поступающего в организм человека. В целом, это связано с низкой
информированностью населения о профилактическом значении употребления
йодированной соли для предотвращения развития патологии ЩЖ.
Показателем для оценки обеспеченности питания йодом, а следовательно, и
оценки выраженности йодного дефицита является йодурия. У всех обследованных,
потребляющих соль, медиана йодурии составила в среднем 106,8 мкг/л. У
обследованных женщин, потребляющих йодированную соль, медиана йодурии
составила 96,6 мкг/л, у мужчин - 123,6 мкг/л. Медиана йодурии у женщин, не
потребляющих йодированную соль, получена 102,8 мкг/л, у мужчин - 112,6 мкг/л. У
мужчин, которые не знают, какую соль они потребляют, медиана йодурии - 116,9
мкг/л. Полученные данные свидетельствуют об общей плохой информированности,
какую соль потребляют жители 45-69 лет.
По данным, полученным О.Д. Рымар в 1999 году медиана йодурии во взрослой
популяции Новосибирска составила 47 мкг/дл. В период проведения обследования
(2005 год) медиана йодурии у всех обследованных составила 106,8 мкг/л. Отмечается
положительная динамика по показателям йодурии, но при этом эффективность йодной
профилактики у взрослого населения в Новосибирске ниже, чем у детского населения
- 352 мкг/л (2001г) и ниже, чем в Москве (2000г - медиана йодурии составила 151
мкг/л).
Уровень йодурии менее 100 мкг/л оказался у 46% (44 чел.) с индивидуальными
вариациями от 18 мкг/л до 97 мкг/л. Проанализированы показатели медианы йодурии
по возрастным группам. Медиана йодурии в возрасте ≥65 лет - 67 мкг/л достоверно
ниже, чем в возрасте 45-54 лет – 137 мкг/л (р=0,03) (Рис.1). Выявлена отрицательная
корреляционная связь между возрастом и йодурией: r = - 0,3**, (р<0,001).
11
мкг/л
й
о
д
у
р
и
я
160
140
120
100
80
60
40
20
0
137*
92
67*
45-54
более 65
55-64
лет
р<0,05- достоверность различий медианы йодурии в
возрастных подкруппах 45-69 и >=65 лет
Рис. 1 Медиана йодурии (мкг/л) в разных возрастных
группах у лиц обоего пола (n=95)
У мужчин и женщин без очаговой патологии медиана йодурии составила - 116,9
мкг/л, при наличии очаговой патологии - 95,7 мкг/л, (р>0,05). В крайних квартилях
йодурии [70,7;167,3 мкг/л] проанализирована очаговая патология ЩЖ, Частота
очаговой патологии у мужчин в первом квартиле составила 30%, в четвертом квартиле
- 20%, (р=0,6). У женщин очаговая патология в первом квартиле встречается в 42%, в
четвертом квартиле в 25%, (р=0,02). Таким образом, у женщин при более низком
уровне йодурии процент очаговой патологии достоверно выше. Это подтверждает
теорию, что во взрослой популяции в результате легкого йодного дефицита
происходит гиперстимуляция ЩЖ, которая инициирует гиперпластические процессы,
ведущие, в том числе, к узлообразованию, этот процесс по литературным данным,
может приостановить нормальное потребление йода (P. Lauberg et al. 2000).
2. Структура функциональной патологии ЩЖ по данным гормональных
исследований
Определение функционального состояния ЩЖ, по данным гормональных
исследований (ТТГ, Т4) проведено в 50% подвыборке (280 человек). Средний уровень
ТТГ у лиц обоего пола составил 1,8±0,2 мЕд/л. Определены значимые гендерные
различия значений ТТГ у мужчин - 1,4±0,1мЕд/л, у женщин - 2,1±0,2 мЕд/л (p=0,001).
В обследованной подвыборке средний показатель Т4 составил 92,8±1,1 нмоль/л, и не
имел половых различий у мужчин - 92,15±1,5 нмоль/л, и у женщин 93,4±1,4 нмоль/л
(р>0,05) (таб. 1).
12
Таблица №1
Средний уровень ТТГ и Т4 у мужчин и женщин (45-69 лет) Новосибирска
Оба пола
Параметы
ТТГ (мЕд/л) (M±m)
Т4 (нмоль/л) (M±m)
Мужчины
n
%
280
100
1,8 ± 0,2
92,8 ± 1,1
n
%
125
45
1,4 ± 0,1*
92,15 ± 1,5
Женщины
n
%
155
55
2,1 ± 0,2*
93,4 ± 1,4
p
0,001
0,54
*р<0,05 – достоверность различий уровня ТТГ у мужчин и женщин
В крупном исследовании NHANES-III, 2000, проведенном в США, показано,
что в общей популяции взрослых референсный уровень ТТГ варьирует в пределах
0,45 – 4,12 мЕд/л (2,5 и 97,5 перцентиль) (Референсные значения - это интервал
средних показателей, определяемый у 95% тестируемых. В область референсных
значений не включаются очень высокие показатели результатов анализов у 2,5%
здоровых пациентов и низкие показатели у других 2,5%) (J.G. Hollowell, 2002, В.В.
Фадеев, 2005).
Для определения референсных значений показателей уровня ТТГ в нашем
исследовании была сформирована подвыборка 168 человек (60%), в которую вошли
обследованные без диффузной, очаговой патологии ЩЖ, в анализ не включались
лица, имеющие в анамнезе оперативное вмешательство и находящиеся на
заместительной гормональной терапии. По полученным данным 2,5 и 97,5 перцентили
уровня ТТГ у лиц без структурной патологии - 0,36 и 3,47 мЕд/л. Таким образом, в
популяционной подвыборке взрослых Новосибирска (45-69лет) референсный уровень
ТТГ составляет - 0,36 - 3,47 мЕд/л.
Продолжаются дискуссии о тех значениях, к которым должны стремиться врачи
при проведении гормональной заместительной терапии гипотиреоза, для определения
данных параметров в нашем исследовании была сформирована подвыборка 155
человек (55%) без структурной и функциональной патологии. Среднее значение ТТГ
составило 1,3±0,1 мЕд/л, у мужчин - 1,2±0,1 мЕд/л, у женщин - 1,5±0,1 мЕд/л (р=0,08).
У мужчин и женщин без структурной патологии ЩЖ не получено достоверных
различий средних значений ТТГ. Данные значения могут быть рекомендованы как
оптимальные при проведении заместительной гормональной терапии гипотиреоза.
При проведении скринингового обследования у 92% (257) человек отмечались
нормальные показатели уровней тиреоидных гормонов. Из них 1,8% (5 человек)
имели в анамнезе тиреотоксикоз, 5,1% (13 человек) получают терапию препаратами
тиреоидных гормонов. Таким образом, у 85,1% всех обследованных получены
нормальные значения тиреоидных гормонов и нет в анамнезе патологии ЩЖ.
Группа мужчин и женщин с гипотиреозом составила 7%. Из них впервые
выявлен субклинический гипотиреоз у 5%, а 2% обследованных получали
заместительную гормональную терапию по поводу ранее выявленного гипотиреоза,
13
но не достигли медикаментозной компенсации заболевания. Соотношение мужчин и
женщин, имеющих субклинический гипотиреоз, составило 1:4. В мужской
популяционной выборке доля впервые выявленного субклинического гипотиреоза
составила 3,2% (4 человека). В женской популяционной выборке гипотиреоз выявлен
у 10,3% (16 человек), из них у 6,5% (10 человек) - впервые выявленный
субклинический гипотиреоз, 3,8% (6 человек) не компенсированы на проводимой
заместительной гормональной терапии. Полученные данные о распространенности
гипотиреоза у женщин и мужчин характерны для жителей, проживающих в условиях
легкого и умеренного йододефицита и совпадают с данными В.В.Фадеева,
представившего результаты мировых и Российских исследований, где общая
распространенность субклинического гипотиреоза приведена 7 - 10% среди женщин и
2 - 3% среди мужчин.
Группа обследованных с тиреотоксикозом составила 1% (3 человека) (мужчины
- 0,3%, женщины - 0,7% от всех обследованных).
Таким образом, в результате скринингового обследования популяционной
подвыборки были получены следующие данные функциональных нарушений ЩЖ:
субклинический тиреотоксикоз - 1%, гипотиреоз - 7% (впервые выявленный
субклинический гипотиреоз у 5%). Все функциональные нарушения ЩЖ составили
8%. Доля людей с эутиреозом - 92% (рис. 2).
7
эутиреоз
гипотиреоз
1
тиреотоксикоз
92
Рис. 2. Структура функциональных нарушений ЩЖ по
данным скрининга у мужчин и женщин 45-69 лет
3. Диффузная и очаговая патология ЩЖ у мужчин и женщин 45-69 лет по
данным физикального и ультразвукового обследования
Визуально-пальпаторный метод остается одним из наиболее простых и
доступных скрининговых методов обследования ЩЖ. Распространенность
диффузного увеличения ЩЖ в обследованной популяционной выборке (560 человек)
составила 25% (141 человек), частота увеличения 1 степени - 19% (104 человека), 2
степени - 2% (9 человек). Среди мужчин частота диффузного зоба - 14% (39 человек),
14
среди женщин - 37% (102 человека). Диффузно-узловой зоб методом пальпации
определён у 3% (15 человек), в том числе у мужчин – в 2%, у женщин – 3%.
УЗИ ЩЖ является, как известно, верифицирующим методом. В этой связи мы
провели сравнение результатов визуально-пальпаторного метода и УЗИ в 50%
подвыборке (280 человек). В нашем исследовании по данным УЗИ у 15%
обследованных имело место увеличение объема ЩЖ, что реже, чем по результатам
пальпации - 21%. Полученные нами уровни распространенности диффузного зоба
сопоставимы с данными Центра по йоддефицитным заболеваниям МЗ РФ, согласно
которым, частота диффузного зоба составляет 10 – 15% среди городского населения,
проживающего в йоддефицитных регионах (И.И. Дедов 2004).
По данным УЗИ ЩЖ распространенность очаговой патологии составила 31,8%
(89 человек), в том числе узловой патологии – 14,3% (40 человек), фокальных
изменений – 17,5% (49 человек). Учитывая, что по данным пальпации частота узловой
патологии составила 5,4% (15 человек), по результатам УЗИ - 14% (40 человек),
выявляемость узловой патологии визуально - пальпаторным методом составила 38%
от всех случаев, выявленных с помощью УЗИ (р <0,001). По данным литературы, при
проведении УЗИ ЩЖ выявляемость очаговых образований увеличивается в 5-10 раз по
сравнению с данными пальпации, что сопоставимо с данными аутопсий (В.В. Фадеев,
2005). По данным УЗИ частота диффузного зоба - 5,7%, диффузно-очаговых изменений
составила 15%, очаговой патологии – 31,8% (рис. 3).
очаговая патология
32
диффузная патология
диффузно очаговая
патология
6
15
0
5
10
15
20
25
30
35
%
Рис. 3. Характеристика структурной патологии ЩЖ по данным
УЗИ в популяционной выборке мужчин и женщин
г. Новосибирска 45-69 лет
У мужчин и женщин 45-69лет с узловой патологией 40 человек средний уровень
ТТГ составил 1,3±0,2 мЕд/л. Определены 2,5 и 97,5 процентиль уровня ТТГ, получены
следующие данные: 0,14 мЕд/л и 5,4 мЕд/л. Показатели ТТГ выходят за пределы
нормальных значений, что свидетельствует о функциональной нестабильности ЩЖ
при наличии в ней узловой патологии.
В подвыборке мужчин и женщин без функциональной патологии (257 человек)
проанализирована частота очаговой патологии в крайних квартилях объема ЩЖ. У
15
мужчин средний объем ЩЖ составил 17,6 мл (13,8мл; 21мл) (р=0,00). Частота
очаговой патологии составила 20% (9,7%; 29,0%) (р=0,05), в том числе: фокальной
патологии - 12% (9,7%; 9,7%), (р=1), узловой патологии - 8% (0%; 19,4%), (p=0,01). У
женщин средний объем ЩЖ 14,7мл (10,5мл; 16,8мл) (р=0,000). Частота очаговой
патологии составила 41% (25,6%; 64,1%), (р=0,01), в том числе: фокальной патологии
- 22% (15,4%; 25,6%) (р=0,26), узловой - 19% (10,3%; 38,5%) (р=0,04). Таким образом,
как у мужчин, так и у женщин с ростом объема ЩЖ увеличивается частота узловой
патологии. Частота непальпируемых образований размером менее 1 см одинаково
часто выявляется при ультразвуковом обследовании ЩЖ как при неувеличенных
размерах органа, так и при его увеличении.
II. Структурно-функциональные показатели ЩЖ у лиц с МС, взаимосвязь
с компонентами метаболического синдрома
1. Распространенность диффузного и диффузно-узлового зоба при
метаболическом синдроме и без метаболического синдрома (по данным
пальпации и УЗИ ЩЖ)
В популяционной выборке (560 человек) мужчин и женщин с метаболическим
синдромом по критериям ВНОК (2008) и NCEP ATP III (2004) увеличение ЩЖ 1 и 2
степени по данным пальпации выявлено у 24% и 22%, соответственно, и не имеет
достоверных отличий от распространенности диффузного зоба у обследованных без
МС по обоим дефинициям (26% и 26%). Диффузно-узловой зоб у лиц с
метаболическим синдромом, диагностированном по критериям ВНОК, методом
пальпации определён в 5% и в 1% - по NCEP ATP III (2004), и не имеет
существенных различий с подгруппой без метаболического синдрома по обоим
критериям - 3% и 3% соответственно, (р>0,05). По данным УЗИ ЩЖ, в 50%
подвыборке также не найдено значимых различий в частоте диффузного и диффузноузлового зоба у лиц с метаболическим синдромом и без него.
Таким образом, по данным пальпации распространенность диффузного и
диффузно-узлового зоба в подгруппах с метаболическим синдромом (по обоим
критериям) и без метаболического синдрома существенно не различаются у лиц
обоего пола.
2. Показатели ТТГ, Т4 при МС у мужчин и женщин 45-69 лет
Проведен анализ функции ЩЖ у мужчин и женщин с наличием и отсутствием
метаболического синдрома по критериям NCEP ATP III, (2004) и ВНОК, (2008). У
обследованных, с диагностированным МС по обоим критериям, уровни ТТГ выше,
чем у мужчин и женщин без метаболического синдрома (таб. 2). Полученные нами
результаты соответствуют некоторым другим исследования, в которых также
обнаружена связь абдоминального ожирения с более высокими уровнями ТТГ при
эутиреозе с дальнейшим ростом свТ3. Предполагается, что эти метаболические
процессы сопровождаются повышением термогенеза для снижения массы тела (М.
Bastemir, 2007, G. De Pergola, 2007).
16
Таблица 2
Показатели ТТГ, Т4 у мужчин и женщин с наличием МС и без МС
ТТГ (мЕд/л)
Т4 (нмоль/л)
Параметры
(M±m)
(M±m)
1,6±0,1
92,0±1,3
NCEP ATP III Лица без МС
0,01*
0,31
2,4±0,4
94,4±2,0
2004
Лица с МС
1,6±0,2
92,9±1,5
Лица без МС
0,05*
0,94
ВНОК 2008
2,2±0,2
92,7±1,6
Лица с МС
*р<0,05 достоверность различий среднего уровня ТТГ у лиц с метаболическим
синдромом и без МС
мужчины
женщины
3. Связь показателей ТТГ, Т4 и объема щитовидной железы с отдельными
компонентами метаболического синдрома
Данные об ассоциации тиреоидной функции с компонентами метаболического
синдрома в эутиреоидной популяции немногочисленны и неоднозначны, но
большинство
исследователей,
исключая
прямое
влияние
ТТГ
на
инсулинорезистентность, описывают опосредованное воздействие через такие
компоненты как абдоминальное ожирение, липиды крови (ТГ, ОХС, ХС-ЛВП) и АД
(A. Roos, 2007, M. Bastemir, 2007).
3.1. Окружность талии и показатели ТТГ, Т4 и объем щитовидной железы
Окружность талии является важным компонентом метаболического синдрома,
как клинический маркер инсулинорезистентности. При оценке показателей ТТГ, Т4 и
объема ЩЖ при различных значениях ОТ по обоим дефинициям метаболического
синдрома (NCEP АТР III, 2004, ВНОК, 2008) выявлены гендерные различия (таб. 3).
Таблица 3
Окружность талии мужчин и женщин (по критериям NCEP-АТР III, 2004,
ВНОК, 2008) и значения ТТГ, Т4, объем ЩЖ
Окружность талии
(см)
≥80
<80
≥88
<88
≥94
<94
≥102
<102
ТТГ (мЕд/л)
М±m
р
2,3±0,3
0,5
1,8±0,4
2,4±0,4
0,3
1,9±0,2
1,6±0,3
0,2
Т4 (нмоль/л)
М±m
р
94,4±1,7
0,3
90,4±2,9
97,1±2,2 0,01*
89,4±1,9
92,2±2,6
0,8
1,2±0,1
1,6±0,3
1,3±0,1
91,5±1,9
94,9±4,2
90,8±1,6
0,4
0,3
Объем ЩЖ (мл)
М±m
р
14,9±0,98
0,5
13,7±1,2
15,9±1,3
0,1
13,3±0,8
18,4±0,8
0,2
16,9±0,7
18,1±1,2
17,5±0,6
0,6
*р<0,05-достоверность различий показателей Т4 у женщин с ОТ <88 см и ОТ ≥88 см
У мужчин при любых значениях ОТ средние значения ТТГ, Т4 и объема ЩЖ
достоверно не отличались. В подгруппе женщин с абдоминальным ожирением при
значениях ОТ ≥88см показатели Т4 достоверно выше, чем при ОТ <88см (р=0,01),
17
(Таб. 3). У женщин определена достоверная положительная корреляционная связь ОТ
и Т4 r = 0,170*, (р<0,05), у мужчин не получено таких данных. Получена
положительная корреляционная связь объема ЩЖ и ОТ у женщин r = 0,258**,
(р<0,01).
3.2. Структурно-функциональное состояние ЩЖ и артериальная
гипертензия
Артериальная гипертензия часто причисляется к метаболическим факторам
риска, однако существует мнение, что АГ менее всего связана с изменениями
метаболизма, по сравнению с другими факторами риска – составляющими
метаболического синдрома (О.П. Шевченко, 2004). Проведена оценка показателей
ТТГ, Т4, объема ЩЖ и критериев АГ по обоим дефинициям метаболического
синдрома (NCEP АТР III, 2004, ВНОК, 2008). Средние значения ТТГ, Т4 и объема ЩЖ
у лиц с наличием артериальной гипертензии и без по критериям NCEP АТР III (2004),
ВНОК (2008) не имели достоверных различий (р>0,05) (таб. 4).
Таблица 4
Средние значения ТТГ и Т4, объем ЩЖ у мужчин и женщин 45-69 лет
с наличием АГ и без
Показатели
АД<130/85 (мм.рт.ст)
АД≥130|85 (мм.рт.ст)
АД<140/90 (мм.рт.ст)
АД≥140/90 (мм.рт.ст)
ТТГ
(мЕд/л)
M±m
1,6 ± 0,2
1,9 ± 0,2
1,7 ± 0,2
1,9 ± 0,2
р
0,4
0,4
Т4
(нмоль/л)
M±m
93,8 ± 2,8
92,6 ± 1,2
94,5 ± 1,8
91,9 ± 1,4
р
0,6
0,3
Объем ЩЖ
(мл)
р
M±m
14,6 ± 0,8
0,2
16,4 ± 0,6
14,9 ± 0,6
0,1
16,6 ± 0,4
р>0,05
При корреляционном анализе между уровнем ТТГ и показателями САД и ДАД
(r=0,036, р>0,05) связь не выявлена. Отсутствие корреляционной связи между уровнем
ТТГ и уровнями АД, по – видимому, обусловлено преимущественно эутиреоидным
(92%) состоянием большинства обследованных.
3.3. Уровни липидов крови, показатели ТТГ, Т4 и структурное состояние
щитовидной железы
Проанализированы показатели ТТГ, Т4, объем ЩЖ по уровням ТГ, ХС-ЛНП,
ХС-ЛВП по классификации метаболического синдрома ВНОК (2008). При уровнях
ТГ >1,7 ммоль/л, содержание ТТГ в крови в среднем составило 2,5±0,5 мЕд/л, что
достоверно выше, чем у лиц при уровнях ТГ ≤1,7 ммоль/л - 1,6±0,1мЕд/л, (р=0,03).
Показатель Т4 и объем ЩЖ существенно не отличались в подгруппах с разными
18
уровнями ТГ (р>0,05) (Таб. 5). Показатели ТТГ, Т4, объем ЩЖ у мужчин и женщин не
имели достоверных различий в подгруппах с различными уровнями ХС-ЛНП, ХСЛВП.
Таблица 5
Средние значения ТТГ, Т4 и объема ЩЖ при различных показателях ТГ, ХСЛНП, ХС-ЛВП крови у мужчин и женщин 45-69лет
ТТГ
(мЕд/л)
(M±m)
ТГ >1,7 (ммоль/л)
2,5±0,5
ТГ ≤1,7 (ммоль/л)
1,6±0,1*
ХС-ЛНП ≥3,0 (ммоль/л)
2,0±0,2
ХС-ЛНП <3,0 (ммоль/л)
1,5±0,2
ХС-ЛВП≥1,0 (ммоль/л)
1,4±0,1
ХС-ЛВП<1,2 (ммоль/л)
2,1±0,5
ХС-ЛВП≥1,2 (ммоль/л)
2,2±0,3
ы
ы
1,7±0,6
чин
ХС-ЛВП<1,0 (ммоль/л)
щин
жен
муж
Показатели
р
0,03
0,1
Т4
(нмоль/л)
(M±m)
92,2±2,1
93,0±1,3
92,2±1,3
р
0,6
0,4
96,2±2,6
0,6
0,9
89,2±4,9
91,9±1,7
95,7±4,1
93,2±1,6
Объем ЩЖ
(мл)
(M±m)
16,6±1,6
15,8±0,4
15,9±0,7
р
0,5
0,8
15,1±0,8
0,7
0,5
16,5±1,4
17,7±0,6
14,8±1,1
14,7±0,9
0,6
0,9
*р<0,05 достоверность различий уровня ТТГ при ТГ >1,7 ммоль/л и ТГ ≤1,7 ммоль/л
Проведен анализ средних значений ТТГ, Т4 и показателей ОХС,
соответствующих по классификации ВНОК (2007) оптимальному, пограничному и
высокому уровням. Уровень ТТГ у лиц с высокими значениями ОХС ≥6,0 ммоль/л
выше, чем у обследованных с показаниями ОХС <5,0 ммоль/л (р=0,046). Уровень Т4 в
группе обследованных с высокими значениями ОХС ≥6,0 ммоль/л достоверно ниже,
чем при уровне ОХС - <5,0 ммоль/л (р=0,03) (таб. 6).
Таблица 6
Средние значения ТТГ и Т4 при различных показателях ОХС крови
у мужчин и женщин 45-69 лет
Показатели ОХС
(ВНОК 2007)
<5,0 (ммоль/л)
5,0 – 5,9 (ммоль/л)
≥6,0 (ммоль/л)
ТТГ (мЕд/л)
(M±m)
1,3±0,2*
1,5±0,2
2,3±0,3*
Т4 (нмоль/л)
(M±m)
96,0±2,3х
93,9±2,3
90,3±1,4х
*р<0,05 достоверность различий уровня ТТГ при ОХС ≥6,0 ммоль/л и ОХС <5,0 ммоль/л
х
р<0,05 достоверность различий уровня Т4 при ОХС ≥6,0 ммоль/л и ОХС <5,0 ммоль/л
При проведении корреляционного анализа получена достоверная слабая
положительная связь между уровнем ОХС и ТТГ r = 0,13*(р<0,05), ХС-ЛНП и ТТГ r =
0,12*(р<0,05). Выявлена достоверная слабая отрицательная связь между ХС-ЛВП и Т4
19
r = - 0,151*(p<0,05). Между уровнем ТГ и уровнем ТТГ, Т4 корреляционной связи не
выявлено. При стандартизации ТТГ по возрасту сохраняется положительная
корреляционная связь между ОХС и ТТГ, r = 0,14*(р<0,05), ХС-ЛНП и ТТГ, r =
0,136*(р<0,05). (таб. 7).
Таблица 7
Корреляционный анализ липидов крови и ТТГ, Т4 и значениями объема ЩЖ
Параметры
ОХС (ммоль/л)
ХС-ЛВП (ммоль/л)
ХС-ЛНП (ммоль/л)
ТГ (ммоль/л)
ТТГ (мЕд/л)
r
р
0,13*
<0,05
- 0,01
>0,05
0,12*
<0,05
>0,05
0,07
Т4 (нмоль/л)
r
р
- 0,11
>0,05
- 0,15* <0,05
- 0,07
>0,05
>0,05
- 0,00
Объем (мл)
r
р
-0,06
>0,05
-0,06
>0,05
-0,05
>0,05
-0,01
>0,05
3.4. Показатели глюкозы плазмы крови и значения ТТГ, Т4, объем ЩЖ
Проведена оценка ТТГ, Т4 и объема ЩЖ при различных уровнях глюкозы
плазмы крови по критериям метаболического синдрома ВНОК (2008), NCEP АТР III
(2004). При наличии повышенного уровня глюкозы плазмы крови по критериям NCEP
АТР III (2004) показатели ТТГ достоверно выше, чем в группе с нормальными
показателями (р<0,05). Показатели Т4 значимо выше в подгруппах с повышенными
значениями глюкозы плазмы крови по обоим критериям МС (р<0,05). Объем ЩЖ в
обеих группах по разным критериям не имеет достоверных различий (р>0,05) (Таб. 8).
Таблица 8
Средние показатели ТТГ, Т4, объем ЩЖ и глюкоза плазмы крови
(ВНОК, 2008, NCEP АТР III, 2004)
Глюкоза
плазмы крови
Показатели
≥6,1 (ммоль/л)
<6,1 (ммоль/л)
≥5,6 (ммоль/л)
<5,6 (ммоль/л)
ТТГ
(мЕд/л)
(M±m)
2,4±0,5
1,7±0,1
2,2±0,3
1,5±0,1
р
0,08
0,04#
Т4
(нмоль/л)
(M±m)
97,9±2,7
91,4±1,2
94,4±1,8
91,5±1,3
Объем ЩЖ
р
(мл)
р
(M±m)
14,9±0,7
0,01*
0,25
16,36±0,65
15,5±0,5
0,05х
0,39
16,4±0,9
*р<0,05 достоверность различий уровня Т4 при уровне глюкозы плазмы ≥6,1 и <6,1 ммоль/л
#
р<0,05 достоверность различий уровня ТТГ при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 и <5,6 ммоль/л
x
р<0,05 достоверность различий уровня Т4 при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 и <5,6 ммоль/л
20
4. ТТГ и компоненты метаболического синдрома
В литературе продолжаются дискуссии об определении верхней границы
«нормальных» значений для ТТГ в популяции. В общей популяции у 70–80% людей
уровень ТТГ находится в диапазоне между 0,3 и 2,0 мЕд/л (Z. Baloch, 2003).
Рекомендации Национальной академии клинической биохимии США предлагают
сузить норматив для уровня ТТГ до 0,4–2,5 мЕд/л. Одним из аргументов для этого
стали результаты исследования NHANES-III, которое показало, что уровень ТТГ 2,5 5,0 мЕд/л определяется только у 5% популяции (J.G. Hollowell, 2002).
Мы решили разделить обследованных на две подгруппы: ТТГ ≥2,5мЕд/л, и ТТГ
<2,5мЕд/л. В уровнях АД, ОТ и глюкозы крови мы не получили значимых различий в
этих подгруппах. Но в липидном спектре получены статистически значимые различия
в содержании ТГ, ОХС и ХС-ЛНП (Рис. 4).
*
7
ТТГ<2,5 мЕд/л
6,4
5,9
*
ммоль/л 6
5
ТТГ>=2,5 мЕд/л
4,2
3,7
4
*
3
2
1,7
1,4
1,6 1,5
1
0
ОХС
ХС-ЛНП
ТГ
ХС-ЛВП
*р<0,05 - достоверность различий средних уровней ОХС, ХС-ЛНП, ТГ у
лиц с показателем ТТГ<2,5 и >=2,5 мЕд/л
Рис. 4. Средние показатели липидов крови в группах с ТТГ<2,5
и ТТГ>=2,5 мЕд/л
Для определения высоконормального уровня ТТГ, при котором, может быть,
происходят изменения метаболических параметров в сторону, характерную для
субклинического гипотиреоза, мы проанализировали квинтили распределения
уровней ТТГ у лиц обоего пола. Средний уровень ОТ в крайних квинтелях ТТГ не
имел достоверных отличий и составил в первом - 92,7±1,5 см, в пятом - 92,7±1,8 см,
(р>0,05). Глюкоза плазмы при высоконормальных показателях ТТГ в среднем 6,2±0,2
ммоль/л, в группе с низконормальным уровнем - 5,9±0,2 ммоль/л, тенденция к
различию намечалась (0,3 ммоль/л), но статистической достоверности оно не достигло
(р>0,05). В значениях САД, ДАД, между первым и пятым квинтилями ТТГ
достоверных различий также не получено. Но в липидном профиле различия
оказались отчетливыми, так средние показатели ОХС, ХС-ЛНП, ТГ, индексы
атерогенности в пятом квинтиле, достоверно выше значений во втором квинтиле
(р<0,05) (рис. 5,6).
21
ммоль/л
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
5,80*
6,01
5,94
5,80*
6,21*
ОХС
ХС-ЛВП
ТГ
3,65
3,65#
1,56
1,57
1,32"
0,170,74
3,72
1,55
0,971,27
1,62"
1,48
1,53
1,28-1,7
ХС-ЛНП
4,01#
1,57
1,48
1,26
0,750,96
3,74
1,714,05
мЕд/л
ТТГ
*р<0,05 достоверность различии уровней ОХС 1 и 5 и 2 и 5 квинтиле ТТГ
#р<0,05 достоверность различия уровня ХС-ЛНП 1 и 5 квинтиле ТТГ
"р<0,05 достоверность различия уровня ТГ 1 и 5 квинтиле ТТГ
Рис. 5. Средние значения липидов крови в квинтилях уровня
ТТГ
5
4,5
3,9*
4
3,5
ОХС/ХС-ЛВП
4,87*
ммоль/л
2,47
3
3,78*
3,99
2,51
4,04
3,25#
2,56
3,87"
2,39#
ХС-ЛНП/ХС-ЛВП
(ОХС-ХС-ЛВП)/ХСЛВП
2,5
2
2,9
0,17-0,74
2,78"
0,75-0,96
2,99
0,97-1,27
3,04
1,28-1,7
1,71-4,05
мЕд/л
ТТГ
*р<0,05 достоверность различий коэффициента ОХС/ХС-ЛВП в 1 и 5, 2 и 5 квинтеле ТТГ
"р<0,05 достоверность различий коэффициента ХС-ЛНП/ХС-ЛВП в 2 и 5 квинтеле ТТГ
#р<0,05 достоверность различий коэффициента ОХС-ХС-ЛВП/ХС-ЛВП в 2 и 5 квинтеле ТТГ
Рис. 6. Средние показатели коэффициентов атерогенности в
квинтилях уровня ТТГ
Таким образом, при выделении крайней пятой квинтильной группы со
значениями ТТГ в диапазоне 1,71 до 4,05 мЕд/л выявлены в этой группе ряд
особенностей, которые могут быть интерпретированы как ранние клиникофункциональные метаболические изменения: повышенные уровни триглицеридов,
общего холестерина и холестерина фракции ЛНП. Хотя эти отклонения
количественно выражены очень скромно, они могут рассматриваться как начальные
признаки формирования субклинического гипотиреоза. При этом практически важно
было бы, вероятно, учитывать большее количество метаболических признаков.
22
Таким образом, уже при высоко-нормальных значениях ТТГ в диапазоне от
1,71-4,05 мЕд/л липидный спектр крови характеризуется более высокими значениями
ТГ, ОХС, ХС-ЛНП по сравнению с меньшим уровнем ТТГ в крови. Значительно
повышены приблизительно в полтора раза и коэффициенты атерогенности у тех
индивидуумов, у которых уровень ТТГ был в верхнем квинтиле. Таким образом,
полученные биохимические параметры (липидный профиль крови) склоняют в пользу
мнения о возможной целесообразности снижения параметров ТТГ при суждении о
функции ЩЖ. Кстати, не только липидные параметры позволяют задуматься на эту
тему, но и положительная связь с уровнем ТТГ значений ОТ, УЗИ изменений
щитовидной железы. Все это дает основание присоединиться к мнению тех
специалистов, которые предлагают пересмотреть нормативные величины ТТГ у
взрослых людей в сторону некоторого снижения верхней границы ТТГ, возможно до
цифр 2,0-2,5 мЕд/л. Мы отдаем себе отчет о том, что для этого требуется
дополнительные крупномасштабные популяционные исследования, в том числе,
желательно и проспективные.
ВЫВОДЫ
1.
Уровень потребления йодированной соли (мужчинами и женщинами 45-69 лет)
в Новосибирске составляет 33%, и не достигает рекомендуемого популяционного 90%
критерия для профилактики йододефицита. Йододефицит выявлен у 46%
обследованных, медиана йодурии - 106,8 мкг/л.
2.
По
результатам
физикального
обследования
взрослого
населения
распространенность диффузного зоба - 25%, диффузно-узлового - 3%;
распространенность структурной патологии ЩЖ по данным УЗИ следующая:
диффузно-очаговая патология - 15%, очаговая патология - 32%, в том числе
фокальные изменения - 18%, узловые образования – 14%.
3.
Референсные значения уровня ТТГ в популяционной подвыборке находятся в
диапазоне 0,4-3,5 мЕд/л. В возрасте ≥65 лет уровень ТТГ выше, чем в возрастной
группе 45-54 лет у лиц обоего пола. Распространенность гипотиреоза у мужчин и
женщин 45-69 лет - 7%, тиреотоксикоза - 1%.
4.
При наличии отдельных компонентов метаболического синдрома: глюкозы
плазмы крови ≥5,6 ммоль/л или ТГ >1,7 ммоль/л уровень ТТГ достоверно выше, чем в
группах, имеющих более низкие значения этих компонентов.
5.
При высоко-нормальных значениях ТТГ в диапазоне 1,71 - 4,05 мЕд/л
липидный спектр крови характеризуется более высокими значениями ТГ, ОХС, ХСЛНП по сравнению с низконормальным уровнем ТТГ - 0,17 - 0,47 мЕд/л.
6.
У лиц с признаками метаболического синдрома по критериям NCEP АТР III,
(2004), ВНОК (2008) средний уровень ТТГ выше, чем у людей того же возраста при
отсутствии метаболического синдрома.
23
Практические рекомендации
1.
Проведена оценка потребления йодированной соли взрослым населением в
возрасте 45-69 лет и сделано заключение, что у значительной части сохраняется
легкий йододефицит. С целью увеличения количества семей, потребляющих
йодированную соль и общей информированности населения необходимо
освещение проблемы в средствах массовой информации местной администрации.
2.
Целесообразно выделение группы с высоко-нормальными уровнями ТТГ, у
которой, нередко, уже имеются отдельные компоненты нарушенного метаболизма.
В этих случаях обоснованы определенные немедикаментозные и медикаментозные
вмешательства, диспансерный контроль за лицами с высоконормальными
значениями ТТГ, особенно при наличии нескольких компонентов метаболического
синдрома.
3.
Целесообразно обсуждение вопроса о пересмотре нормативов ТТГ в сторону
снижения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Никитин Ю.П. Обеспеченность йодом взрослого населения
Новосибирска / Ю.П. Никитин, О.Д. Рымар, С.В. Мустафина [и др.] //
Вопросы питания, 2008. - т. 77. - №2. - С. 64 - 66.
2.
Никитин Ю.П. Связь табакокурения с объемом щитовидной железы и
уровнем тиреотропного гормона у мужчин и женщин Новосибирска /
Ю.П. Никитин, О.Д. Рымар, С.В. Мустафина [и др.] // Клиническая и
экспериментальная тиреодология, 2007. - т. 3. - №4. С. 44 - 48.
3.
Мустафина С.В. Распространенность функциональной патологии
щитовидной железы у жителей Новосибирска в возрасте 45-69 лет /
С.В Мустафина, О.Д. Рымар, Г.И. Симонова [и др.] // Вестник НГУ,
Новосибирск, 2006. – т. 4. - № 1. С. 55-56.
4.
Мустафина С.В. Функциональное состояние щитовидной железы у
жителей старше 40 лет г. Новосибирска / С.В. Мустафина, О.Д.
Рымар, С.К. Малютина [и др.] // I Съезд терапевтов Сибири и
Дальнего Востока: сб. научн. трудов. - Новосибирск, 2005. - С. 472
5.
Мустафина С.В. Распространенность патологии щитовидной железы в
неорганизованной популяции мужчин и женщин 45-69 лет г.
Новосибирска // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб.
научн. трудов. – Новосибирск, 2005. – С. 952 - 957.
6.
Мустафина С.В. Структурно-функциональное состояние щитовидной
железы у жителей Новосибирска 45-69 лет: возрастная динамика /
С.В. Мустафина, Ю.В. Щепина, Г.И. Симонова [и др.] // Проблемы
фундаментальной и прикладной медицины в рамках 13
Международного конгресса по приполярной медицине: сб. научн.
трудов. – Новосибирск, 2006. – С.35.
24
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Рымар О.Д. Заболевания щитовидной железы в пожилом возрасте:
клиника, диагностика, лечение / О.Д. Рымар, Е.В. Клочкова, С.В.
Мустафина, под редакцией А.В. Шаболина // учебно - методическое
пособие, Новосибирск, 2006. – 52с.
Рымар О.Д. Показатели тиреотропного гормона в популяционной
выборке мужчин и женщин 45-69 лет без очаговой патологии
щитовидной железы / О.Д. Рымар, Г.И. Симонова, С.В. Мустафина [и
др.] // материалы IV всеросийского тиреодологического конгресса 911. декабря, Москва, 2007. – С. 144.
Мустафина С.В. Связь уровня Тиреотропного гормона и структурных
изменений щитовидной железы / С.В. Мустафина, О.Д. Рымар., Г.И.
Симонова [и др.] // материалы IV всеросийского тиреодологического
конгресса 9 - 11 декабря Москва, 2007. – С. 109.
Мустафина С.В. Связь структурных и функциональных нарушений
щитовидной железы в популяционной выборке г Новосибирска 45-69
лет с некоторыми факторами риска хронических неинфекционных
заболеваний / С.В. Мустафина, О.Д. Рымар, Г.И. Симонова [и др.] //
Сибирский консилиум медико-фармацевтический журнал 2007. - №7
(62), - С.122
Рымар О.Д. Функции щитовидной железы и уровень антител к
тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину в регионе легкого
йододефицита, связь с возрастом и полом / О.Д. Рымар, С.В.
Мустафина, С.К. Малютина [и др.] // Сибирский консилиум медикофармацевтический журнал - 2007. - №7(62) - С. 133.
Мустафина С.В. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
при низко и высоконормальных значениях тиреотропного гормона /
С.В. Мустафина // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в
первичном звене здравоохранения: сб. научн. трудов. 25-26 марта –
Новосибирск, 2008. - С. 272 - 274.
Симонова Г.И. Показатели липидного обмена при повышенном
уровне тиреотропного гормона (по результатам эпидемиологического
исследования) / Г.И. Симонова, С.В. Мустафина, О.Д. Рымар [и др.] //
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене
здравоохранения: сб. научн. трудов 25-26 марта – Новосибирск, 2008.
- С. 178 - 179.
25
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АД
ДАД
МС
САД
Т4
ТГ
ТТГ
УЗИ
ОТ
ОХС
ЩЖ
ХС-ЛВП
ХС-ЛНП
артериальная гипертензия
артериальное давление
диастолическое артериальное давление
метаболический синдром
систолическое артериальное давление
тироксин
триглицериды
тиреотропный гормон
ультразвуковое исследование
окружность талии
общий холестерин
щитовидная железа
липопротеиды высокой плотности
липопротеиды низкой плотности
Соискатель выражает благодарность акад. Ю.П. Никитину, д.м.н., проф. С.К.
Малютиной, д.м.н. А.Н. Рябикову, к.м.н. С.Г. Шахматову, Ю.В. Щепиной, Л.В.
Щербаковой, М.В. Ивановой, Е.О. Степкиной за помощь в выполнении фрагментов
научной работы.
Соискатель
Мустафина С.В.
26