Порядок определения тарифов на оплату медицинской помощи

Тарифы и способы оплаты медицинской
помощи на этапе перехода на
одноканальное финансирование через
систему ОМС Ростовской области
в 2013 году
ТФОМС Ростовской области
Начальник организационно-
методического отдела
С.В. Лазаренко
2013 год
Количество застрахованных в системе ОМС
Ростовской области –
4016,4 тыс. чел.
в реестре медицинских организаций
системы ОМС
220 МО
имеющих государственные задания - 204

СОГЛАШЕНИЕ


о тарифах на оплату медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию в
Ростовской области
 (Тарифное соглашение)




28 декабря 2012 года
г. Ростов-на-Дону
Приложение 1
 к Тарифному соглашению
 от 28 декабря 2012 года.




Порядок определения тарифов на
оплату медицинской помощи в
системе обязательного медицинского
страхования Ростовской области
Порядок предусматривает несколько
этапов:
- определение базовых нормативных
расходов
- определение размера косвенных затрат
-определение размера накладных расходов
-дополнительные расходы на первичную
амбулаторную помощь
-дополнительные
расходы
на
специализированную амбулаторную помощь
По стационарной помощи и помощи,
оказываемой в условиях стационаре:
Заработная плата осталась на уровне декабря 2012 года
Базовые денежные нормы на медикаменты и перевязочные средства
приняты из расчета соответствующих нормативов, утвержденных на 2012
год, с учетом коэффициента инфляции на 2013 год – 5,5 %.
Для
медицинских
организаций,
оснащенных
лабораторно-
диагностическим оборудованием в рамках национальной программы
«Здоровье» и программы модернизации здравоохранения Ростовской
области для обеспечения необходимыми расходными материалами
дополнительно
применены
дифференцированные
коэффициенты (приложение 2.2.).
повышающие
Базовые денежные нормы на питание
приняты из расчета соответствующих
нормативов, утвержденных на конец 2012 года
с учетом индекса инфляции на 2013 год –
5,5%.
Базовые денежные нормы на мягкий
инвентарь приняты из расчета
соответствующих нормативов, утвержденных
на конец 2012 года с учетом индекса инфляции
на 2013 год – 5,5%.
Тариф стоимости законченного случая
стационарной помощи

является произведением ставки тарифа
(на один койко-день) на число койкодней, принимаемое к расчету по
данному случаю медицинской помощи
согласно пункту 10 Приложения 4 к
Тарифному соглашению.
Общая формула расчета ставки тарифа
стационарной помощи на один койко-день
i-го отделения имеет следующий вид:


Т1 = (Зот1 х Кот1 х Кк) + Зкос1 +
М1 х Коб + П + Ми1+ Н
Коэффициенты косвенных затрат, а также
доля в них денежных выплат работникам ФАП,
включенных в расчеты коэффициентов
косвенных (на уровне затрат 2012 года),
представлены в приложении 2.1. к Тарифному
соглашению
Структура затрат, включаемых в тарифы в
части «Накладных расходов» приведена в
приложении 3 к «Порядку определения
тарифов на оплату медицинской помощи в
системе ОМС Ростовской области»

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Рассчитаны базовые нормативные расходы по заработной плате с
начислениями по специальностям, выделены два вида посещений – в
поликлинике и на дому.

Специалисты поликлиники объединены по группам:

- фельдшер на самостоятельном приеме;

- фельдшер на самостоятельном приеме для врачебной амбулатории только для села;

- врач общей практики, терапевт участковый;

- врач педиатр участковый.

- узкие специалисты для взрослого население;

- узкие специалисты для детского населения;

- офтальмология (для травмпункта) – только для города;

- травматология (для травмпункта) – только для города;

- комплексное обследование в центре здоровья (одинаково для детей и
для взрослых);

По каждой группе рассчитана средневзвешенная стоимость
посещения.
Введены тарифы
- «законченного случая диспансеризации
детей-подростков в возрасте 14-ти лет»;
 - «законченного случая диспансеризации
детей - сирот»;
 - «законченного случая диспансеризации
работающих граждан»
 - «законченного случая диспансеризации
студентов».

Общая формула расчета тарифа
амбулаторно-поликлинической помощи на
одно врачебное посещение i-й группы
специальностей (Т2) имеет следующий
вид:
 Т2 = Зот2 х (1+Кб) + М2 х Коб+ Зкос2 + Ми2
+ Дп+Дс+ Н

Дп - Дополнительные расходы на первичную
амбулаторную помощь рассчитаны исходя из сумм,
направленных на эти цели в 2012 году с учетом
плановых объемов посещений к врачам первичного
звена, и представлены в приложении 2..2. к Тарифному
соглашению.
Дс - Дополнительные расходы на специализированную
амбулаторную помощь рассчитаны исходя из сумм,
направленных на эти цели в 2012 году с учетом
плановых объемов посещений к специалистам, и
представлены в приложении 2..3. к Тарифному
соглашению.
Оплата
медицинских
услуг
скорой
медицинской помощи
осуществляется
по
тарифам
стоимости
месячного
обслуживания
одного
застрахованного гражданина, проживающего
на
территории
ответственности
соответствующего учреждения (организации,
подразделения) скорой медицинской помощи
(подушевой тариф).
Ежемесячный объем средств для финансирования
структурного подразделения скорой медицинской
помощи (ОФ) рассчитывается по формуле:

ОФ=ПН х Ч где:
 ПН – подушевой тариф оплаты скорой медицинской
помощи на один месяц на одно застрахованное лицо,
включающий статьи затрат в соответствии с
территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
 Ч – численность застрахованного населения,
обслуживаемого структурным подразделением
скорой медицинской помощи по состоянию на
первое число второго месяца предыдущего квартала.



Размер подушевого тарифа оплаты скорой медицинской
помощи определен в приложениях 3 к Тарифному
соглашению «Тариф оплаты скорой медицинской
помощи»
Оплата расходов на скорую медицинскую помощь,
оказываемую в медицинских организациях Ростовской
области гражданам, застрахованным в других
субъектах Российской Федерации, а также оплата
услуг скорой помощи, оказываемых частными МО (не
имеющими
«территории
ответственности»)
производится
по
тарифу
одного
вызова
(фельдшерской, врачебной и специализированной)
бригады,
по
стоимости,
установленной
территориальной программой ОМС (1429, 86 руб.).
Оплата медицинской помощи, оказанной
застрахованному лицу станциями и отделениями
скорой медицинской помощи
осуществляется на основании представленного медицинской
организацией счета, который равен произведению количество
обслуживаемого застрахованного населения на подушевом
тариф на оплату скорой медицинской помощи.

Обслуживаемое застрахованное население, указывается
медицинской организацией в счете в пределах численности
населения, застрахованного соответствующей страховой
медицинской
организацией
в
соответствующем
муниципальном образовании по состянию на первое число
второго месяца предыдущего квартала, которую ТФОМС
Ростовской области доводит до медицинских организаций,
имеющих станции и отделения скорой медицинской помощи.
Приложение 7
 к «Инструкции по заполнению и выставлению


счетов за оказанную медицинскую помощь
 по ОМС в МО Ростовской области»


СЧЕТ № _________ от_________________ 2013г.
Скорая помощь всего: з\плата , из них расходы на доплаты
работникам уч. сл., ФАП, скорой помощи, медикаменты, питание,
мяг. инвентарь, накл. расходы
Приложение 4
 к Тарифному Соглашению
 от 28 декабря 2012 года



Порядок
взаимодействия
участников
системы ОМС при оплате медицинских
услуг,
оказываемых
медицинскими
организациями Ростовской области.
Виды и способы оплаты медицинских
услуг

За медицинскую помощь, оказываемую в
условиях круглосуточного или дневного
стационара – оплата за законченный случай
госпитализации в стационаре или отделении
по тарифам, дифференцированным по
клинико-статистическим группам (КСГ) в
соответствии с принятой министерством
здравоохранения области классификацией
КСГ.

:

В 2013 году в медицинских организациях, участвовавших в
реализации программы модернизации здравоохранения в 2011-2012
годах, оплата услуг при внедрении стандартов медицинской помощи
осуществляется по тарифу «законченного случая» (таблица 4.1.
приложения 2): в кардиологии - с острым инфарктом миокарда, с
фибрилляцией и трепетанием предсердий; нестабильной
стенокардией, в онкологии - со злокачественным новообразованием
молочной железы; в акушерстве - при гипертензии со значительной
протеинурией, вызванной беременностью, при кровотечении во время
беременности, родов и послеродовом периоде, в акушерстве и
педиатрии - при синдроме дыхательного расстройства у
новорожденного. Случаи оказания медицинской помощи по
указанным стандартам при оформлении счетов на оплату кодируются
специальными кодами КСГ (с символом «9» или «8» в четвертом знаке
кода КСГ).
За медицинскую помощь, оказываемую в
амбулаторно-поликлинических условиях:
 7.2.1. Предусматривается оплата по тарифу
одного врачебного посещения в разрезе
специальностей (по стоматологической
помощи и отдельным врачебным
манипуляциям – по стоимости условной
единицы трудоемкости (далее - УЕТ)
 - за совокупность посещений, выполненных
по одному обращению с определенной целью
к врачу данной специальности по поводу
заболевания.
 - за посещение с профилактической целью
(профилактические осмотры, диспансерное
наблюдение и т.п.)


При
проведении
дополнительной
диспансеризации
отдельных
категорий
граждан (детей-подростков в возрасте 14-ти
лет, детей – сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации, работающих
граждан и студентов очной формы обучения)
применяется
способ
оплаты
«за
законченный случай диспансеризации».

Счет по тарифу законченного случая
дополнительной
диспансеризации
выставляется на оплату в СМО только при
выполнении в полном объеме необходимых
лабораторно-диагностических исследований
и профилактических осмотров специалистов,
перечень которых определен нормативными
документами Минздравсоцразвития РФ.
«Выдача справок о смерти»
П.16.8 При обращении по поводу
получения медицинского свидетельства
о причине смерти Z 02.7.
 Код тарифа 292882….

Приложение 6
 к Тарифному соглашению


от 28.12.2012



Положение о формировании и контроле
выполнения
государственных
заданий
по
объемам предоставления медицинской помощи
медицинскими
организациями
в
системе
обязательного
медицинского
страхования
Ростовской области

Благодарю за внимание

Успехов в работе