Размышления Д. Винникотта и Х.Кохута о понятие
реклама
Карлос Немировский - "Размышления Д. Винникотта и Х.Кохута о понятие -здоровье" ДЕФИЦИТ И КОНФЛИКТ По мере эволюции психоанализа, в результате обогащения различными новыми критериями претерпевает изменения фрейдовская концепция психического здоровья (способность любить и работать). Эти новые критерии в свою очередь дают почву для теоретического переосмысления таких понятий, как «эволюционное развитие» и «психика». К примеру, для М. Кляйн мерилами психического здоровья являются интеграция внутренних объектов, работа горя, репарация ущерба и способность испытывать благодарность. Для Винникотта важны другие критерии, которые он описывает в своих работах, особенно в «Концепции здорового индивидуума» (1967). Он постулирует, что здоровым может считаться тот, кто способен творить, брать на себя ответственность за совершаемые ошибки, и ощущать неразрывную связь своего собственного тела с психикой. Эти критерии должны оцениваться в контексте уровня развития и социального статуса человека. Винникотт пишет (в вышеупомянутой статье): «Надеюсь, мне удается избежать такого заблуждения, как оценивать психическое здоровье человека без учета его социального статуса. Индивидуальная зрелость характеризуется стремлением к независимости, но независимость - это нечто несуществующее. Для человека быть замкнутым до такой степени, чтобы чувствовать себя полностью независимым и неуязвимым, не является признаком здоровья. Если ктото утверждает, что живет именно таким образом, это будет свидетельством того, что зависимость все же существует! Зависимость от тех, кто заботится о человеке, или зависимость от его семьи». Зрелость, о которой говорит Винникотт, характеризуется степенью развития индивида, а не его физическим возрастом. «Преждевременное развитие Я или осознание себя самого так же далеко от здоровья, как и страдания от их задержки». «Стремление к зрелости является врожденным и унаследованным. Развитие зависит, особенно в начале жизни, от вклада достаточно хорошего окружения... иными словами, от облегчения реализации унаследованных тенденций индивидуума к зрелости». Способность творить развивается с первых моментов существования, исключительно с помощью такого объекта, который может создать безопасную среду и сам может адаптироваться под нужды младенца. Этот объект должен быть доступным и готовым стать материалом для творчества субъекта. В таком случае у субъекта возникнет иллюзия, что он творит объект. Реальный объект станет основой для развития индивидуальной творческой активности субъекта. Таким образом, необходимое условие развития творческих способностей - иллюзия собственного изобретения объекта субъектом. Если нет этого иллюзорного изобретения, не будет и творчества, а, следовательно, и здорового развития. Тут важно прояснить, что в отношении этих понятий в языке Винникотта все сложнее, чем кажется: когда он говорит нам о чем-то объективном, это не значит, что это нечто реальное, так же как галлюцинаторное не является синонимом субъективного. Как я понимаю, Винникотт иногда использует понятие «галлюцинаторный» в том смысле, который был принят в старой школе психиатрии. В некоторых параграфах «Реальности и игры» (1971) он выражается как психиатр, который мог бы сказать о переходном объекте таким образом:«.. .переходный объект не приходит изнутри, это не галлюцинация». В то же самое время в «Психоаналитических исследованиях» (1964) он выражает такую мысль: «Мать позволяет младенцу иметь иллюзию, что реальные объекты из внешней среды могут быть реальными для него, но об этом также можно сказать: быть галлюцинациями, поскольку для младенца только галлюцинации переживаются как реальность». Особенность этой последней идеи о галлюцинациях заключается в том, что субъект полагает, будто он сотворил объект, и это стало для него чем-то сугубо персональным, наиболее субъективным и собственным, а значит, с его точки зрения, реальным. Для того чтобы связь с объектом была значимой, она должна иметь какое-то отношение к его творческой галлюцинации. Если субъект включит объект в свой галлюцинаторный опыт, он (субъект) будет иметь в дальнейшем уверенность в собственной реальности. Понимание этого винникоттовского парадокса требует от нас такой позиции, в которой мы не задавались бы вопросом: объект существовал или был сотворен тем, кто нуждался в нем? Та способность творить, о которой нам говорит Винникотт, хорошо изображена испанским поэтом Луисом Росалесом:«.. .творить - это искать то необходимое, что не существует». Таким образом, речь не идет о когнитивном познании реальности, поскольку мы не придаем игре значения реальности. Мы говорим о таком восприятии реальности, при котором жизнь будет стоить того, чтобы жить и быть живым, поскольку «я творю мои объекты и делаю из них нечто большее, чем то, чем они являются»33. (33 Уильям Блейк писал: «Глядя на одно и то же дерево, дурак и мудрец видят не одно и то же дерево» («видеть» относится не к воспринятому, а к творимому). Термин Erlebnis («переживание»), который используют Дильтей и Гуссерль, применим к нашей теории.) Таким образом, жизнь будет стоить того, чтобы ее прожить, если она воспринимается персонально и если есть мир, наполненный смыслом. Эта представление о жизни противостоит понятию «нежизни», которое эквивалентно «смерти в жизни» шизоидных, тяжелых обсессивных пациентов и некоторых пограничных «как бы» личностей, а не собственно смерти как финальной кульминации витальных процессов. Творческая способность субъекта, таким образом, будет зависеть от присутствия объекта там, где его ищет субъект. Способность матери быть доступной обеспечивает развитие этой творческой активности. Как мы уже указывали, мать находится в течение последних месяцев беременности и первых месяцев после родов в том состоянии, которое Винникотт называл первичной материнской озабоченностью (это шизоидное непатологическое состояние матери, которая адаптируется к своему младенцу). Это состояние убывает по мере того, как «у ребенка появляется потребность сталкиваться с фрустрациями». Идея травмы, которую мы рассмотрим в дальнейшем более детально, сводится к нарушению постоянного удовлетворения потребностей младенца окружением из-за потери адаптации к его базовым потребностям, одна из которых - это творить объект. Винникотт указывает, что здоровье - это не отсутствие болезни, и мы повторим еще раз: здоровье характеризуется зрелостью не только в плане либидинального развития, но и в отношении способности Я контейнировать свой инстинктивный опыт и аффекты, а также двигаться в направлении дифференциации субъекта от внешнего мира. Стремление к здоровью не должно быть форсированным и не должно основываться на отрицании таких состояний, как ирреальность, одержимость, несуществование, вечное падение, дезориентация, отдельность от тела, состояний «не быть ничем» или «быть нигде». К этим состояниям можно относиться как к универсальным, они являются этапами в эволюционном развитии, которое в норме обеспечивает адекватная среда. Таким образом, здоровье, исходя из концепции Винникотта, включает в себя жизненный опыт как ощущение живости и реальности, переживание длительности собственного существования и пребывания в собственном теле. В современной клинической практике пациенты часто сообщают нам: я не чувствую себя реальным («как будто все вокруг - это какой-то фильм», «все происходит вдали от меня»), я не чувствую себя находящимся в собственном теле («я чувствую себя странно, иногда себя не узнаю», «не чувствую себя делающим то, что я делаю»). Таким пациентам часто снятся сны с бесконечными падениями, время от времени они попадают в ситуации, в которых теряют ориентацию, переживают конфуз, «не находятся нигде». В работе с подобными пациентами мы сталкиваемся со странностями Я, к которым часто добавляется снижение чувствительности и сложности в проявлении чувств (алекситимия). Обращают на себя внимание последствия этих манифестаций в отношении самоуважения. Когда пациент выздоравливает в течение лечения, становится очевидным восстановление этих функции и появляется адекватный аффективный резонанс (чувство полноты, желание жить). ПОЗИЦИЯ X. КОХУТА В ОТНОШЕНИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Как мы уже упоминали во второй главе, по мнению X. Кохута, самость человека будет связной, живой и гармоничной, если развитие ребенка не прерывается травматическими событиями, что, в свою очередь, возможно, если окружение ребенка отвечает его потребностям. При отсутствии структурных разрывов самость будет связной (в противоположность фрагментированной самости), что позволит жизненной силе наполнить или возродить цели и идеалы человека, помочь сопротивляться сложностям, избегать их или, если это невозможно, дать надежду и возобновить поиск необходимого иным, адекватным образом. В противном случае творческие импульсы угаснут, что приведет к индифферентности или депрессии. Между полюсами самости заключено все многообразие аспектов личности, равновесие между этими полюсами приводит к гармонии и проявляется как зрелость. С точки зрения Кохута, основу психического здоровья человека обеспечивают объекты самости, которые создают отклик, внимание, слушание, молчаливое спокойствие, отражение, но в нужный момент начинают отказывать в удовлетворении, иными словами, своевременно отходить от своих функций объектов самости, когда субъект уже сможет перенести их отказы с помощью преобразующей интернализации (интроекции функций объекта). С этой точки зрения самость не прекращает развиваться в повседневном опыте: в проживании целостности своего существования, своей активности, в восприятии реальности, в способности чувствовать, иметь намерения, строить планы, в умении выражать себя через язык и разделять с другими свой опыт. Для психического здоровья необходим также опыт интимности. X. Кохут описывает это понятие, такое ценное для нашей повседневной клинической практики, в своей второй книге «Восстановление самости». В третьей главе «Ребенок психоаналитика» приводится пример взрослого пациента, который не воспринимает себя реальным и вынужден «прилипать» к могущественным фигурам, чтобы чувствовать себя живым. Такие фигуры воспроизводили его родителей, которые не были ни холодными, ни отталкивающими, но постоянно с самого детства внедрялись в психику пациента с помощью «интерпретаций» о том, что дети, подростки и взрослые должны думать, хотеть и чувствовать. В результате такого внедрения подобные пациенты лишаются собственной интимной, секретной жизни и не могут обособиться, чтобы препятствовать вмешательству родителей. Мы помним, что для X. Кохута психическое развитие человека не имеет финальной точки. Оно не заканчивается, как полагал Фрейд, описывая схему психического аппарата. Как указано во второй главе, X. Кохут считает предубеждением то, что «нарциссизм - это нечто примитивное, а объектные отношения - нечто более эволюционно развитое». Он выступает против этой точки зрения, оспаривая тезис, согласно которому лечение должно быть направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное для достижения зрелости. В качестве альтернативы фрейдовскому подходу предлагается выделить две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений, - линии нарциссического и объектного либидо. Таким образом, для нарциссического либидо появляется возможность преобразовываться в здоровый нарциссизм. Нарциссическое либидо не характеризуется качеством объекта или направлением катексиса, а отражает качество связи между объектами. Для этого качества характерно представление о том, что объект является частью субъекта. Тем не менее, этот тип связи может обогащаться и преобразовываться, оставаясь фундаментом любых связей. В конечном счете, нормальное развитие нарциссического либидо приводит к таким качествам, как эмпатия, мудрость, чувство юмора и способность принимать конечность жизни. ДЕФИЦИТ И КОНФЛИКТ Размышляя о дефиците (особенно с позиции второй фрейдовской топики), мы неизбежно столкнемся со структурной недостаточностью и в плане самой структуры, и в плане консолидации структур во всех трех инстанциях: Эго, Супер-Эго и эго-идеала, как уже состоявшихся формациях. Слабое Эго встречается чаще при диссоциации, чем при подавлении (репрессии). Слабость Эго проявляется в низкой толерантности к фрустрациям, в расстройствах восприятия и самовосприятия, в слабом сдерживании влечений и в тенденции развивать чрезмерную фантазийную деятельность. Проявления Супер-Эго со структурной недостаточностью колеблются от жесткого наказания до бездействия, поэтому его активность в результате непредсказуема. Идеалы, предлагаемые таким Супер-Эго, бедны, и их ценность слабо поддерживается. В таких случаях часто наблюдается тенденция поспешно идеализировать и быстро обесценивать. В итоге страдает идентичность. Исходя из генетико-эволюционной модели, предложенной Фрейдом в 1926 г. в работе «Торможение, симптомы и тревога», эти дефекты закладываются в предэдипальном периоде в отношениях с ранними объектами. Эта модель имеет сходство с концепцией Ш. Ференци, в которой постулируется опасность возникновения психической беспомощности на каждой стадии развития психики: вначале - травма рождения, затем - потеря объекта, необходимого в начале жизни, угроза кастрации на фаллической фазе и далее, при последующем развитии - тревога перед Супер-Эго в латентный период. Эти опасности (угрозы) ассоциируются Фрейдом с неким универсальным человеческим состоянием беспомощностью. Беспомощность проявляется при потере или сепарации, она сопровождается прогрессивным увеличением напряжения, но это не помогает с ней справиться34. (34Фрейд указывал (Freud, 1926): «Человеческая природа обуславливает такую закономерность: чем более интенсивны внешние влияния, тем значительнее будет ценность первичного объекта, способного защитить против внешних опасностей... так, первые ситуации опасности вызывают потребность в любящем существе, которое никогда не покинет».) Лапланш и Понталис предлагают следующее определение «беспомощности» в «Словаре психоанализа»: «...беспомощность (Hilflosigkeit) - выражение обыденного языка, которое имеет во фрейдовской теории особый смысл: это состояние грудного младенца, всецело зависящего от других людей в удовлетворении своих потребностей (жажда, голод) и не способного совершить действие, устраняющее это внутреннее напряжение». Для взрослого беспомощность составляет прототип ситуации, производящей тревогу (прототип травматической ситуации)35. (35 Цит. по: Словарь по психоанализу / Под ред. Ж. Лапланша, Ж.-Б. Понталиса. М.: Высшая школа, 1996. - Прим. пер.) Дефицит, согласно клиническим наблюдениям Фрейда, включает внутрисистемные нарушения. С точки зрения авторов, которые считают главным фактором для функционирования психики развитие самости и обращают в первую очередь внимание на это, понятие «дефицит» означает недостаточность (дефицитарность) структуры самости. В этих концепциях поврежденная самость уподобляется калейдоскопу, сформированному множеством расщеплений, их клинические последствия таковы: диффузная идентичность, недостаточность константности объекта, нарушения самоуважения, нарушения в регуляции тревоги, витальная недостаточность (особенно для шизоидов), недостаточная осознанность желаний. Дефицитарные пациенты клинически гетерогенны. Мы не могли бы дать им одну семиологическую характеристику, но многие из них производят на нас впечатление автоматов или живых мертвецов, особенно в периоды, когда они растеряны и не вовлечены ни в какое дело. Проблематика их объектных отношений обычно диадна, а не триангулярна. Если они оказываются в какой-либо болезненной ситуации, они фрагментируются или разрушаются. Обычно они выражают себя монотонно и вызывают раздражение или скуку, если только временно не охвачены страстью. В их психике преобладает тревога дефрагментации, прекращения существования, внезапного исчезновения. Дефицит выражается клинически в переживаниях пустоты и дереализации (нереальности), а также в постоянном чувстве (различной интенсивности) страха разрушения, в опасности фрагментации, против которых включаются различные механизмы выживания. Сексуальность отступает на второй план (становится вторичной) или используется защитно, о чем упоминает Макдугалл (1980): «Нарцисс становится более значимой ролью, чем Эдип, выживание занимает место более фундаментальное, чем эдипальный конфликт, до такой степени, что для некоторых проблематика желаний воспринимается как роскошь». Выживание, о котором рассуждает Макдугалл, соотносится с намерением удовлетворить потребности самости. В основной таблице, построенной по материалам статьи Киллинго и модифицированной Дж. Р. Агиларом (Aguilar, 2000), предпринимается попытка синтеза: Характеристики Конфликт Дефицит Происхожде- Интерсубъективное ние Межсистемное (структурный дефицит: недостаточность константности объекта, диффузная идентичность, слабое Эго, слабо выраженные желания, низкая самооценка) Мотивация, обуславливающая дальнейшее развитие психики Структурный конфликт (между инстанциями, идентификациями, внутренними объектами) Базовые потребности не удовлетворены ранним окружением. Причиненный вред, отсутствие первичных объектов, злоупотребление со стороны раннего окружения. Травма, патологические идентификации Ведущие защиты Вытеснение Диссоциация Индивидуация Объект и субъект различаются Нет различия между объектом и субъектом Тип тревоги Кастрационная тревога Страх распада (из-за фрагментации самости) Преобладающий тип интерпретаций Интерпретации, направленные на обнаружение скрытого. Путь обнаружения Подтверждающие интерпретации, наделение смыслом. Путь создания Существуют определенные потребности самости, которые должны быть удовлетворены полностью, чтобы психика могла нормально функционировать. Для этого необходимо: иметь поддержку, возможность быть отраженным и понятым, иметь возможность идеализировать объект и сливаться с ним с уверенностью и постоянством, чтобы таким образом учиться выносить и модулировать эмоции, чувствовать схожесть с другими людьми. Дефицит, возникший в каком-либо из этих звеньев, будет вызывать один из трех видов переноса: зеркальный, идеализирующий, близнецовый (классификация X. Кохута). Д. Винникотт рассматривает как базисную потребность младенца быть «угаданным» его матерью. Начиная с переходного возраста будет преобладать потребность в уважении к его собственной интимности. Возможно, существуют и многие другие потребности, которые мы не описали. Вновь повторим, что удовлетворения этих потребностей так же просты и естественны, как постоянство окружения, которое способствует развитию живого существа. В процессе лечения дефицит восполняется благодаря атмосфере терапии, позиции аналитика и его проявлениям, которые включают фонологические аспекты речи (тон, тембр, ритм наших интервенций). Потребности восполняются последовательно и постепенно. Этот процесс (протекающий в пространстве интерсубъективной коммуникации) не может быть форсирован. Развитие младенца и ребенка будет зависеть от качества окружения, от отражения, наконец, от комплементарности ранних объектов. Фрустрация не благоприятна для потребностей (в отличие от необходимой оптимальной фрустрации в отношении инстинктов), они должны быть удовлетворены или отложены (заморожены) до следующей возможности, когда среда будет способствовать дальнейшему развитию. Как мы видим, проблематика в игре при патологии дефицита предшествует эдипальной проблематике, связанной с либидо и агрессией. Существуют разные интерпретации понятия «потребности». Для Д. Винникотта это поддерживание постоянства существования (разрыв в этом постоянстве - травма), по М. Малер с соавт., это фазоспецифическое симбиотическое слияние, для X. Кохута это все то, что ведет к ощущению собственной самости36. (36 Д. Винникотт подчеркивает во многих случаях, что психотические тревоги происходят из-за провалов в удовлетворении базовых потребностей; например, в работе «Спонтанный жест» (1990, р. 248) он пишет: «Потребности не имеют ничего общего с влечениями... провалы на этом уровне дают начало дезинтеграции, деперсонализации, аннигиляции, уровень витальности снижается, не хватает контакта с объектами „нея". Это аналогично тому, что Фрейд называл „беспомощностью"».) Если самость была повреждена (или она еще беспомощна) из-за вторгающихся объектов или из-за отсутствия нормальных условий развития в момент, когда у человека еще не сформирован «центр независимый инициативы», последствиями будут состояния спутанности, чувства стыда и диффузной вины из-за фрагментированности самости. В таком случае защиты будут направлены на то, чтобы избежать фрагментации, в результате чего может возникнуть деперсонализация. Дефицитарные структуры обыкновенно сопровождаются производными психического конфликта и комбинируются с ними. Тем не менее, в процессе лечения можно отделить одно от другого и расставить приоритеты. Мы отмечали, что Фейрберн (Fairbairn, 1941) предлагал рассматривать либидо как то, что ищет объект, а не удовольствие, эрогенные зоны как каналы (посредники), а фазы либидинального развития как «техники Я», чтобы регулировать отношения с объектами. Таким образом, он заложил базу для теории, согласно которой первичный инстинкт и центральный движущий мотив психики - это поиск объекта. Позже этот инстинкт сливается с вторичными инстинктами, постулируемыми Фрейдом. Сексуальность может «восседать» на первичных инстинктах, как всадник на лошади, но движение определяет «лошадь». Если исходить из понимания либидо Фейрберном (либидо как агент, ищущий объект, а не удовольствие) и соотнести это с концепциями тех авторов, которые считают самость центром психологии индивидуума, можно понять, что за пределами психоанализа неврозов остается не только все чисто телесное, органическое или то, что связанно с самосохранением, но еще и целый мир ранних отношений. Современные пациенты обращаются к нам в связи с сомнениями по поводу самих себя, свой идентичности, они приносят в качестве симптомов состояние пустой депрессии, в жизни их сопровождает чувство никчемности, бессмысленности существования, безнадежности, апатии и эмоциональной анестезии, блуждающих границ или компульсивной потребности в других, что обычно ведет к промискуитету или сексуальному безразличию. Мы можем постулировать, что в некоторых сложных поведенческих актах, проявляющихся через сексуальность, таких как перверсии, в сексуальных отреагированиях пограничных больных или в сексуальной компульсивности движущий силой является потребность неустойчивой самости достичь связности, интеграции или контакта. Все это преимущественно проблематика нарциссизма37 (37 Мы используем термин «нарциссизм» в кохутовском смысле, т. е. определяющим критерием будет качество отношений между объектами. Нарциссическая связь с объектом самости необходима для построения гармоничной связной самости. Если самость не является таковой или какая-то ее часть отсутствует либо отдалена, это вызывает не боль, а коллапс), но зачастую она маскируется под эдипальные проблемы. Дефицитарные пациенты пытаются найти объекты, способные предоставить им поддержку, отражение, привязанность, постоянство, спокойствие, интимность. Приоритет в анализе таких пациентов отдается задаче помочь им прочувствовать свое существование. Разоблачение или поиск новых ракурсов в восприятии будет вторичным. Деперсонализацию можно обнаружить по следующим признакам: 1. Странности в восприятии собственного тела, оно может ощущаться как чужое, как будто психика не вполне с ним связана, какие-то части тела могут не осознаваться, могут стираться границы собственного тела, искажаться его размеры, может присутствовать ощущение раздвоенности. 2. Ощущение ирреальности, пустоты, незначительности (ничтожности), бессмысленности, самоощущение «как бы во сне», восприятие себя как автомата, робота, переживание анестезии, бесчувственности. Все это сопровождается депрессивным аффектом без самообвинения. 3. Изменения в восприятии реальности: феномены deja vu и jamais vu («уже виденное» и «никогда не виденное»). Сомнения в собственных знаниях и в своем восприятии, реальность не убедительна и не очевидна. 4. Жизненный опыт сопровождается аффектами потерянности, неопределенности и тревоги. Чтобы справиться с деперсонализацией, дефицитарные личности прибегают к определенным приемам: 1. Самостимуляция, мастурбация, употребление крепких алкогольных напитков или острой еды, лекарства, изнуряющие физические упражнения, рискованные виды спорта, провоцирование собственного страха или лихорадочная деятельность. Нетипичны (но случаются) стимуляции восприятия, такие как: обнюхивание своих собственных частей тела, чтобы осознать их, прослушивание музыки, чтобы с ее помощью ощутить себя цельным, ритуальное ощупывание себя, нанесение себе ударов, порезов, уколы под ногти. 2. Маскировка часто скрывается за параноидными защитами. Дж. М. Хоффманн (Hoffmann, 1984) разрабатывал эту тему очень тщательно. Он указывал, что явление деперсонализации хорошо иллюстрирует патологии самости и имеет отношение к сигнальной тревоге классической теории (Freud, 1926). Описанные феномены наблюдаются особенно часто у нарциссических пациентов, описанных X. Кохутом, шизоидных, описанных Фейрберном и Д. Виннкотом, у пациентов с прегенитальными фобиями (Буве), с депрессией, паникой, патологическими и острыми болями. Деперсонализация представляет некоторую угрозу интеграции, неразрывности, связанности переживания самости. Хроническая форма указывает на фрагментацию или устойчивую дезинтеграцию, хотя деперсонализация может быть эпизодической при достаточной сохранности. Иногда это состояние романтизируется, как, например, у Хуго де Сент Виктор (Jugo de Saint Victor), сакского монаха XII в.: «Тот, кому мила родина,- благородный ученик, тот, для кого вся земля, как дом родной, - уже достиг зрелости, но совершенен тот, для кого весь мир загадка». Аффективные состояния, свойственные деперсонализации, трудно передать, в частности потому, что они требуют сложных метафор. Эти состояния улавливаются аналитиком исходя из его контрпереноса, который служит незаменимым средством в понимании сложных расстройств. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АТМОСФЕРЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДЛЯ ДЕФИЦИТАРНЫХ ПАТОЛОГИЙ Дефицитарные пациенты нуждаются в определенной организации процесса лечения как в неком «специфическом действии». Аналитику необходимо профессионально создать такую атмосферу, при которой пациент сможет высвободить в переносе «замороженные» аспекты самости. Вспомним, что Винникотт (1955) обращает внимание на значимость исследований адаптации, так необходимых для развития психоанализа. Сегодня многие из наших пациентов нуждаются в заботливом окружении, способном служить им некой метафорой, «репликой» или замещением материнской заботы, предоставляющей возможность пережить новый опыт, интегрировать его и научиться им пользоваться38. (38Стоит повторить, что термин «обстановка» (в который мы включаем и профессиональную позицию аналитика) не означает точную и полную копию функций раннего окружения. Мы создаем новую связь и некую оригинальную уникальную атмосферу («если все идет хорошо»).) Для них этот новый опыт -необходимое условие, чтобы запустить вновь процесс развития. Атмосфера терапевтического процесса должна быть адекватна для каждого конкретного пациента, для развития его специфического переноса. Пюже (Puget, 1991) пишет о зависимости переноса от обстановки процесса: «Не все может быть перенесено в любой обстановке, в то время как классическая теория переноса допускает, что может быть перенесено все <...> иногда нет возможности развернуть перенос, потому что обстановка этому не соответствует». Исходя из этого Пюже устанавливает иерархию в уравнении «обстановка-интерпретация». В результате первичной будет такая обстановка, которая способна дать возможность переносу развернуться, что собственно и позволит осуществить психоаналитический процесс39. ( 39В связи с новыми возможностями современной эпохи существуют дополнительные способы создания постоянной и стабильной обстановки психоаналитического процесса. Но этот факт покане признан в психоаналитическом мире. Во многих институтах психоанализа все еще обучают созданию такой обстановки психоаналитического процесса, которая была адекватна десятилетия назад, будто бы возможно, игнорируя реальность, воспроизвести то время сейчас. Запрос на лечение растет во всех социальных слоях. Нужна трезвая и реалистичная позиция аналитика, которая позволяет конструировать пространство для рефлексии в современном времени и пространстве. В настоящее время мы вынуждены порой принимать пациентов раз в неделю, а то и раз в две недели, используем электронную почту и проводим анализ по телефону. Понятно, что лучше, когда есть возможность принимать пациентов несколько раз в неделю. Но реальность такова, что крайне часто возникают просьбы изменить расписание (во многих случаях в последний момент), пациенты могут отлучаться на длительное время. Все это в итоге и есть формат современности. Значит ли это, что мы больше не являемся аналитиками? Абсурдный вопрос, если смотреть на проблему с той точки зрения, которая подразумевает приоритет обстановки в процессе лечения. Мы были бы загнаны в тупик, если бы придерживались позиции, что психоанализ, который мы практикуем, сводится к тремчетырем встречам в неделю и к исключительному использованию кушетки.). Когда мы сталкиваемся в анализе с постоянным чувством одиночества пациента, однообразным повторением просьб, уплощенностью эмоций и скудностью различных аффектов, сломленностью, аффективной лабильностью и тем, что Д. Винникотт (1947) называл страхом распада, мы можем быть уверены, что находимся на поле дефицита. Что же важно интерпретировать для дефицитарных пациентов? Они нуждаются в таких эмоционально приемлемых для них интервенциях, которые подводили бы к ранее неизвестному типу отношений. С этими пациентами в особенности не стоит цепляться за багаж психоаналитических знаний. Стоит вместе с пациентом пытаться очертить границы его симптомов. Дело в том, что дефицитарные пациенты демонстрируют диффузные или инфляционные симптомы, они распространяются на все сферы и не имеют четких границ. Таким образом, мы будем понимать «симптом» в широком смысле слова, а именно как все то, что переживается, как эго-дистонное: в поведении, в мыслях или в теле. Мы будем пытаться локализовать симптомы во времени и в пространстве, обращать внимание на все необычное, сочетать различные гипотезы, вырабатывать вместе с пациентом общий для нашей терапевтической пары язык. В конечном счете мы подойдем к совместному принятию решения о завершении терапии. Такой подход помогает вовлечь пациента в сотрудничество, без которого невозможно разобраться во всех его запутанных ситуациях, за которыми стоят различные травмы. Возможные вопросы: «Как вы печалитесь и с какого момента?», «Как вы относитесь к тому, что было вами прожито?», «Было ли возможно избежать повторения того, что происходило?» В фокусе внимания должны быть: диффузная идентичность, тестирование реальности, осознание ценностей. Кооперация с пациентом должна принимать в расчет завершение терапии в будущем (аналитик не будет вечно его инструментом). Для пациентов с преобладанием патологии конфликта, такая работа будет не столь значима, поскольку их границы идентичности (основанные на различении объекта и субъекта) не будут занимать центральное место на терапевтический сцене. Наша задача с пациентами, страдающими от конфликта, - помочь им столкнуться со своими скрытыми импульсами, в то время как в случае патологии, основанной на дефиците, мы пытаемся облегчить пациенту переживание себя самого. «Нужно не пытаться обнаружить что-то, а следует почувствовать, что это существует» (Killigmo, 1989). Этот автор вводит понятие «подтверждающие интервенции» (противопоставляя их «интерпретативным интервенциям», адекватным для патологии конфликта), с помощью которых предполагается отличать свои репрезентации от репрезентации объекта. Эти «подтверждающие интерпретации» помогают уменьшить спутанность и конкретизировать идентичность. С их помощью «облегчается интернализация объекта - способность, еще недоступная этим пациентам в их эволюционном развитии». «Подтверждающие интерпретации» дают пациенту возможность прочувствовать, что у него есть свои собственные переживания. Этот тип интервенций сопровождается, как правило, контейнированием и поддержкой. Стоит повторить, что этот тип интервенций подтверждает то, что пережито, а не обнаруживает что-либо скрытое. Ранее Киллингмо (Killingmo, 1989) и Мельтцер (Meltzer, 1975) описывали нечто похожее, когда рассуждали об адгезивной идентификации отсутствии внутреннего объекта во внутреннем пространстве дефицитарных пациентов и поэтому нуждающихся в формировании этого пространства. «Не нужно копать там, где следует заполнить пустоту», - указывают они, рассуждая о неэффективности в этих случаях интерпретаций, направленных на обнаружение скрытого. Мы ищем такой путь, который помог бы достичь эффективности лечения, не содержал бы внедрения в хрупкий аффективный мир пациента аспектов личности аналитика и способствовал бы формированию у пациента переходного пространства. Этот подход называют «творящим» (Oelsen, 1990). Для подбора оптимальных формулировок «подтверждающих интерпретаций» следует опираться на свою эмпатию. Это поможет понять спутанные и невнятные аффекты дефицитарных пациентов. Следует избегать безапелляционных утверждений, например, «пациент грустен». Лучше предлагать набор семантических вариантов, пока не будет получено аффективное подтверждение со стороны пациента. Например, для аффекта грусти можно использовать такой ряд: грустный, подавленный, утративший желания; для недовольства: гнев, ярость, обида. В этой работе имеет значение тон, тембр голоса, общее качество текущей ситуации. Д. Винникотт неоднократно указывал на право ребенка быть угаданным своей матерью в состоянии первичной озабоченности. Она может понять и передать ему смысл его аффективных состояний. Наши слова должны определять детали, признаки аффективных состояний пациентов, они должны быть инструментами в игре, а не жесткими определениями, фиксированными на единственном значении. Не следует забывать, что мы находимся на новом поле, которое не имеет репрезентации в прошлом пациента, которое только начинает образовываться. Соответственно, мы должны быть очень осторожными, как бы зависая над этим полем. В таком случае эмоциональность аналитика будет метафорой раннего состояния матери. В прошлом пациента его мать не справилась со своей задачей, теперь предстоит новая попытка. Было бы утопично приписывать аналитику способность погружаться в аффективное состояние, эквивалентное материнской первичной озабоченности, но аналитик может войти в аналогичное состояние. Стоит помнить, что для дефицитарных пациентов нейтральность имеет несколько иное качество. Она распространяется на оценки, но не на аффекты. Если мы не будем проживать вместе с пациентом его аффективные состояния, мы его не поймем. Следует именно проживать эти состояния, а не только реагировать на них.
