5 - Ижевская государственная медицинская академия

Поликлиническая терапия — учебная дисциплина, изучающая вопросы
диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней в поликлинических
условиях.
Ведущим
звеном российского
здравоохранения
является
амбулаторно-
поликлиническая помощь. Городская и районная поликлиника, в селе – сельская
участковая больница и врачебная амбулатория являются главными центрами по
оказанию амбулаторно-поликлинической помощи больным терапевтического
профиля. В основу деятельности поликлиники положен территориальноучастковый принцип, т.е. оказание помощи населению, проживающему на
закрепленной территории.
Основная масса больных с начальными проявлениями патологии внутренних
органов — пациенты поликлиники. От знаний и умений участкового терапевта
зависит
своевременное
выявление
и
полноценное
лечение
наиболее
распространенных болезней, проведение диспансеризации, реабилитационных
мероприятий,
экспертизы
временной
нетрудоспособности,
организация
стационаров на дому.
9 СЕМЕСТР
Тема № 1 ОСТЕОАРТРОЗ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПЕРВИЧНАЯ И
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
Цель занятия
Овладеть знаниями и умениями в области диагностики, профилактики и лечения
остеоартроза (ОА). Изучить вопросы этиологии, патогенеза, классификации,
диагностики, лечения, диспансеризация, профилактика, экспертиза временной
нетрудоспособности.
Схема проведения занятия
1. Тест-контроль по теме занятия.
2. Разбор теоретического материала (опрос).
3
3. Оформление медицинской документации (амбулаторная карта, листок
нетрудоспособности, рецепты).
4. Анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований.
5. Клиническая демонстрация пациента с ОА.
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Современные представления об этиологии и патогенезе ОА. Эпидемиология
заболевания.
2. Классификация ОА.
3. Клиническая картина. Исходы. Прогноз (медицинский и профессиональный).
4. Диагностика. Диагностические критерии ОА. Дифференциальный диагноз.
5. Профилактика ОА.
6. Лечение ОА. Цели лечения. Показания к госпитализации. Не медикаментозное
и медикаментозное лечение. Показания к хирургическому лечению.
Объем практических умений, который должен быть усвоен
1. Физическое обследование больного с суставным синдромом: осмотр,
измерение подвижности и амплитуды движений в суставах, пальпаторные
данные:
припухлость,
флюктуация,
крепитация,
определение
степени
функциональной недостаточности суставов, измерение окружности сустава
сантиметровой лентой.
2. Назначение
необходимого
комплекса
лабораторно-инструментальных
исследований и интерпретация полученных результатов.
3. Оформление
медицинской
документации
в
условиях
поликлиники
(амбулаторная карта, листок нетрудоспособности, направление на медикосоциальную экспертизу (МСЭ)).
4. Организация не медикаментозного лечения больного ОА.
5. Назначение лекарственных средств, схем лечения. Оформление рецептурных
бланков при назначении основных лекарственных препаратов (парацетамол,
диклофенак, ибупрофен, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид, хондроитин
сульфат, глюкозамина сульфат).
6. Организация диспансерного наблюдения за пациентом с ОА.
4
Литература
1. Ревматические болезни / под ред. В.А. Насоновой, Н. В. Бунчука.- М., 1997. –
520 с.
2. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 288 с.
3. Российский терапевтический справочник / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 880 с.
4. Руководство по клиническому обследованию больного: пер. с англ. / под ред.
А.А.Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. – 648 с.
Информационный материал
Остеоартроз (старое название – деформирующий остеоартроз) – гетерогенная
группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими,
морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых
лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также
субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных
мышц.
ОА – самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата,
им страдают 20 % населения земного шара. Преобладающий возраст – 40 – 60 лет.
Заболеваемость составляет, в среднем, 8,2 на 100000 населения.
Основными клиническими проявлениями ОА являются боль и
постепенное снижение функции сустава. Боль при ОА может быть обусловлена
различными причинами. Однако основным механизмом, приводящим к развитию
болевого синдрома, является постепенная деградация и снижение синтеза
матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса
костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов. Механическое
давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли даже при
небольших физических нагрузках. Кроме того, при ОА развивается воспаление в
синовиальной оболочке («реактивный синовит»), что приводит к появлению
утренней скованности и болей воспалительного характера.
5
Наиболее часто встречающиеся клинические формы заболевания – ОА
тазобедренных суставов (коксартроз), ОА коленных суставов (гонартроз), ОА
суставов кистей (узелки Гебердена и Бушара)
Для диагностики ОА и дифференциальной диагностики с синдромосходными
заболеваниями используют классификационные критерии (The American
College of Reumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis,
1991).
Для
определения
рентгенологической
стадии
ОА
используют
классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957).
Мероприятиями первостепенной важности при работе с пациентом,
страдающим ОА, являются:

Профилактика прогрессирования патологического процесса (см. ниже)

Правильная экспертиза трудоспособности и своевременное решение вопроса о
госпитализации

Рациональное трудоустройство

Адекватное лечение
Показания к госпитализации:

Необходимость хирургического вмешательства

Социальные показания (пожилой пациент, трудность самообслуживания)

Неэффективность амбулаторной фармакотерапии (стойкий выраженный
болевой синдром)
Профилактика ОА. В основе профилактики ОА – уменьшение нагрузок на
сустав.

Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к
нормальным значениям, не более 25 кг/м2

Избегать подъема тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием
коленных суставов, для уменьшения риска развития ОА коленных суставов, и
подъемов по лестнице – для ОА тазобедренных суставов
6

Тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск ОА коленных суставов

Профилактика травм, в т.ч. спортивных (разработка режима тренировок
спортсменов, применение специальных устройств, защищающих суставы при
нагрузках)

Лицам, имевших в прошлом травмы конечностей, рекомендуется проведение
первичной профилактики: поддержание нормальной массы тела, тренировка
четырехглавой мышцы бедра.
В лечении ОА важнейшее значение имеют немедикаментозные методы:

Обучение больных (разработка специальных образовательных программ)

Правильный режим и рациональная физическая активность

Применение специальных приспособлений (повязки, наколенники, шины)

Физиотерапия
Фармакотерапия ОА преследует стратегических направления: 1) уменьшить
болевой синдром и воспаление и 2) замедлить деградацию компонентов хряща и
прогрессирование ОА. К симптоматическим средствам быстрого действия для
лечения ОА относятся анальгетики (ацетаминофен или трамадол), нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС) для
локального введения при гонартрозе с явлениями вторичного синовита. Базисные
средства
(хондропротекторы)
представлены
препаратами,
содержащими
хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат, а также - производными
гиалуроната.
7
Тема
№2.
ХРОНИЧЕСКИЙ
ЭТИОЛОГИЯ.
ПАТОГЕНЕЗ.
НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ
ДИАГНОСТИКА
ХОЛЕЦИСТИТ.
И
ЛЕЧЕНИЕ.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. ХОЛЕЦИСТИТ У ПОЖИЛЫХ И
СТАРЫХ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.
Введение
Заболевания желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП), в том числе
хронический некалькулезный холецистит (ХНХ) - распространенная патология в
практике врача первичного звена. Большинство больных ХНХ наблюдаются
амбулаторно. Актуальность этой проблемы в последнее время все более
возрастает в связи с ростом распространенности болезней ЖП и ЖВП,
составляющей от 26,6 до 45,5 на 1000 населения (Маев И.В., 2003). Кроме того,
отмечается
рост
и
«омоложение»
желчно-каменной
болезни
(ЖКБ),
предшественником которой является нередко ХНХ. Поэтому ранняя диагностика
и лечение заболеваний ЖВП имеет большое клиническое значение из-за
возможности трансформации функциональных нарушений в органические – ХНХ
и ЖКБ, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи
и присоединения воспалительного процесса.
Цель занятия
1. Вы должны особенности амбулаторного обследования пациентов с патологией
билиарной системы: уметь собрать анамнез, провести физикальное исследование,
назначить необходимое лабораторно-инструментальное обследование.
2. Уметь сформулировать диагноз, провести дифференциальную диагностику,
назначить адекватное медикаментозное и не медикаментозное лечение больным с
патологией билиарной системы.
3. Вы должны знать этиологию и патогенез хронического некалькулезного
холецистита.
4. Вы должны знать особенности ведения данной категории больных в
амбулаторно-поликлинических условиях, вопросы профилактики, санаторнокурортного лечения и экспертизы стойкой нетрудоспособности.
5. Особенности течения холецистита у лиц пожилого и старческого возраста.
8
План занятия:
1. Разбор теоретического материала (опрос).
2. Тест-контроль по теме занятия.
3. Клинический разбор больного.
4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне
«умения») полный клинико-экспертный диагноз.
5. Изучения экспертных медицинских документов.
6. Оформление типовой медицинской документации.
7. Подведение итогов.
Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:
1. Кратко – анатомия и физиология желчевыделительной системы. Состав и
функции желчи.
2. Методы
исследования
желчевыделительной
системы
(физикальные,
лабораторно-инструментальные, в том числе динамическое УЗИ ЖВП,
дуоденальное зондирование, радиоизотопные методы).
3. Определение
инфекционного
ХНХ,
этиология
и
патогенез
заболевания.
Значение
фактора, изменения физико-химических свойств желчи,
нарушения моторики ЖВП и др.
4. Классификация ХНХ.
5. Клиническая картина ХНХ. Синдромы, характерные для ХНХ. Физикальные
симптомы обострения ХНХ. Особенности течения ХНХ у лиц пожилого и
старческого возраста.
6. Диагностика - по рекомендациям - стандартам (протоколам) диагностики и
лечения болезней органов
пищеварения. Обязательные и дополнительные
лабораторные исследования. Диагностика ХНХ в условиях поликлиники.
7. Дифференциальный диагноз ХНХ.
8. Диетотерапия при заболеваниях желчевыводящих путей.
9. Лечение ХНХ в условиях поликлиники в период обострения и ремиссии.
10. Показания к госпитализации.
11. Неотложная помощь при приступе печеночной колики.
9
12. Показания к консультации хирурга.
13. Экспертиза трудоспособности при ХНХ, трудоустройство, диспансеризация.
14. Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению, первичная и
вторичная профилактика ХНХ.
Объем практических умений, который должен быть усвоен:
1. Уметь принять больного с синдромом болей в правом подреберье: собрать
анамнез, провести физическое обследование, сформулировать диагноз, назначить
необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования в
амбулаторно-поликлинических условиях.
2. Провести экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности (показания к
выдаче больничного листка при ХНХ, сроки временной нетрудоспособности),
3. Организовать диспансерное наблюдение пациенту с ХНХ.
4. Оказать неотложную и квалифицированную медицинскую помощь при
приступе печеночной колики.
5. Разработать мероприятия по первичной и вторичной профилактике ХНХ,
6. Дать диетические рекомендации больному с ХНХ в период обострения и
ремиссии.
7. Уметь интерпретировать данные клинико-лабораторного исследования (кровь,
моча, кал), биохимических показателей крови, инструментальных исследований
(дуоденальное зондирование, УЗИ печени и ЖВП, в том числе динамическое;
эндоскопические методы и др.); определить показания и противопоказания к
проведению инструментальных методов исследования.
8. Уметь оформить медицинскую документацию (амбулаторную карту, листок
нетрудоспособности,
санаторно-курортную
карту,
карту
диспансерного
препараты
(амоксициллин,
наблюдения).
9. Уметь
выписать
рецепты
на
следующие
метронидазол, доксициклин, фуразолидон, но-шпа, аллохол, холензим, никодин,
оксафенамид, фламин, панкреатин, креон, мебеверина гидрохлорид, отилония
бромид, гемикромон, метеоспазмил, гепабене, метоклопрамид, домперидон).
10
Литература:
1. Гастроэнтерология: национальное руководство/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л.
Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.- (Серия «Национальное
руководство») – Национальный проект «Здоровье»
2. Клинические рекомендации: стандарты ведения больных.Вып.2 – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008 – 1376 с.
3. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение
заболеваний желчевыводящих путей: уч. пособие. – М., 2003. – 96 с.
4. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование.М., 1998 – 192 с.
5. Новицкий В.А., Пчелин В.В., Смолянинов А.Б. Дифференциальная диагностика
внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта:
Руководство для врачей. – СПб.: СПЕЦлит, 2002. – 592 с.
6. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / под ред.
А.А.Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. – 648 с.
Информационный материал
Хронический некалькулезных холецистит – это хроническое воспалительное
заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями
(дискинезией и дисхолией). Этиологические факторы, приводящие к развитию
хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.
Среди основных факторов выделяют: инфекцию (кишечная палочка, кокки,
другие микробные факторы), проникающую в желчный пузырь из кишечника, а
также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического
воспаления
(парадонтоз,
правосторонний
хронический
аднексит
гепатохоледоходуоденопанкреатической
тонзиллит,
и
зоны
пиелит,
др.);
(хронический
аппендицит,
заболевания
панкреатит
вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди).
11
Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервномышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями
гипо-
и
атонии,
нервно-психические
перенапряжения,
гиподинамию,
нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная
редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный
рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания и эндокринные
расстройства.
Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями.
1. Восходящий — из кишечника, этому способствуют гипо- и ахлоргидрия,
нарушения сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотоническигипокинетическому типу, дуоденостаз.
2. Нисходящий (гематогенный) — из большого круга кровообращения по
печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.
3. Лимфогенный — при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской
половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.
МКБ-10: К 81.1 – Холецистит хронический (без упоминания о камнях).
ХНХ – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание ЖП,
сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) ЖВП и
изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи
(дисхолией). (Окороков А.Н., 2002).
Диагностика.
Согласно
клиническим
рекомендациям
и
стандартам
(протоколам)
диагностики и лечения болезней органов пищеварения:
Обязательные лабораторные исследования:
Однократно: холестерин крови, амилаза крови, сахар крови, группа крови и
Rh-фактор, копрограмма, бактериологическое, цитологическое и биохимическое
исследование дуоденального содержимого.
Двукратно: ОАК, ОАМ, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, ОБ
и белковые фракции, СРБ.
12
Обязательные инструментальные исследования: Однократно: УЗИ печени,
желчного пузыря, поджелудочной железы, дуоденальное зондирование, ЭФГДС,
рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого
диагноза и осложнений.
Обязательные консультации специалистов: хирурга.
Дифференциальный диагноз ХНХ: острый холецистит (особого внимания
заслуживают пациенты пожилого и старческого возраста, которых необходима
консультация хирурга); дискинезии желчевыводящих путей, холангит, опухоли
желчного пузыря, паразитарные заболевания (описторхоз и др.), дуодениты,
язвенная болезнь (особенно постбульбарной локализации), хр. колит, ИБС
(стенокардия, ОИМ), правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Клинические маски ХНХ:
- Диспептическая (билиарная диспепсия без болевого синдрома),
- Кардиальная (по типу рефлекторной стенокардии, холецисто-кардиальный
синдром),
- Тиреотоксическая маска (раздражительность, потливость, тремор),
- Фтизиатрическая маска (субфебрилитет, астеновегетативный синдром),
- Аллергическая маска (хроническая рецидивирующая крапивница, отек Квинке),
- Невротическая маска (ипохондрия, тревожность),
- Эзофагалгическая форма (упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за
грудиной),
- Кишечная форма протекает с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не
локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам
Показания к амбулаторному лечению ХНХ. При легкой степени выраженности
признаков обострения (незначительные боли в животе, субфебрилитет, СОЭ не
более 20 мм/ч) и при отсутствии осложнений заболевания (холангита,
реактивного панкреатита, гепатита, перихолецистита).
13
Показания к госпитализации
1. Обострение ХНХ средней и тяжелой степени.
2. Присоединение осложнений.
3. Выявление паразитарного заболевания.
4. Дискинезия
желчевыводящих
путей
(ДЖВП)
по
гипертонически-
гиперкинетическому типу.
Цели лечения: борьба с инфекцией, улучшение оттока желчи, снятие спазма
ЖВП, повышение иммунологической реактивности. Диета, антибактериальные
препараты, спазмолитики или прокинетики, желчегонные, физиотерапия.
1. При рекомендации диеты необходимо учитывать тип ДЖВП.
2. Антимикробная терапия.
3. Спазмолитики – назначают при гиперкинетической форме ДЖВП:
холинолитики, миотропные спазмолитики. Нитроглицерин под язык при сильных
болях. Эти препараты применяются эпизодически, если болевые приступы редки,
или 2-х недельными курсами. Из новых препаратов заслуживают внимание
мебеверин, отилония и панаверия бромид, метеоспазмил, гемикромон, гепабене.
4. Желчегонные препараты. Назначаются в фазу затухающего обострения
после устранения болей или при слабых болях в правом подреберье. Выделяют
следующие группы желчегонных препаратов: холеретики, холекинетики и
холеспазмолитики.
Особенности лечения ХНХ с гипокинетическим вариантом ДЖВП
Особенностью терапии является необходимость стимуляции тонуса и
сократимости желчного пузыря.
1. Лечебное питание. Черный хлеб, растительные жиры, яйца всмятку, сливки,
сметана и другие продукты, вызывающие опорожнение желчного пузыря;
2. Препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря:
 симпатолитики – беллоид, беллатаминал, кофетамин по 1 т. 3 раза в день за 30
мин до еды;
 прокинетики – метоклопрамид, мотилиум, цизаприд – по 0,1 3 раза в день за 30
мин. до еды;
 настойки китайского лимонника, женьшеня, элеутерококка и пантокрина по
30-40 капель 3 раза в день за 30 мин до еды.
14
3.
Желчегонные препараты:
-
холекинетики - через неделю после купирования обострения.
-
циквалон (холеретик с холецистокинетическим действием) 0,1-0,2 г 3 раза в
день за 30 мин до еды
-
ксилит, сорбит по 50-100 мл 3 раза в день
-
карловарская соль
-
танафлон (экстракт из соцветий пижмы) по 1-2 ст/л 3 раза в день
-
отвары и настои одуванчика, барбариса, тысячелистника
-
минеральные воды высокой минерализации
-
дуоденальный тюбаж с карловарской солью, сернокислой магнезией,
оливковым маслом, сорбитом, ксилитом 1-2 раза в неделю. Всего 4-8 процедур.
Профилактика ХНХ
Первичная, вторичная:
-
санация всех очагов инфекции
-
рациональное питание
-
адекватный двигательный режим
-
закаливание
-
нормализация функции кишечника.
Третичная:
-
лечебное питание
-
массаж, ЛФК
-
желчегонные травы.
Диспансеризация
ХНХ с частыми обострениями (Д III) – наблюдение 2-3 раза в год; осмотр
терапевта, гастроэнтеролога. Лабораторные исследования: 1 раз в год проводятся
клинический анализ крови, мочи, кала, дуоденальное зондирование, (при
обострении) по показаниям – биохимическое исследование крови (печеночные
пробы, панкреатические ферменты). ХНХ без частых обострений - (Д II),
наблюдение терапевта 1 раз в год. Лечебные мероприятия в фазу ремиссии: диета,
ЛФК, физиотерапия; профилактические лечебные курсы: желчегонные в
15
комбинации со спазмолитиками или прокинетиками (в зависимости от типа
ДЖВП); курсы лечения минеральными водами; санация очагов инфекции;
санаторно-курортное
лечение.
Критерии
эффективности
диспансеризации:
уменьшение частоты обострений, уменьшение временной нетрудоспособности.
Экспертиза трудоспособности
Временная нетрудоспособность (ВН) наступает при обострении ХНХ и
приступе желчной колики. Ориентировочные сроки ВН– 14-20 дней (согласно
ориентировочным срокам ВН при наиболее распространенных заболеваниях и
травмах).
При легкой форме больные лечатся амбулаторно с выдачей листка
нетрудоспособности на 5-7 дней; средне-тяжелая форма – 14-20 дней, тяжелая
форма – 30-36 дней.
Тема
№
3.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ
ДИСТОНИЯ.
ЭТИОЛОГИЯ.
ПАТОГЕНЕЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ,
ЭКСПЕРТИЗА
ТРУДОСПОСОБНОСТИ.
ПРОФИЛАКТИКА.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.
Введение.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) — полиэтиологическое заболевание,
основными
признаками
которого
являются
неустойчивость
пульса,
АД,
кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные
расстройства, нарушения сосудистого тонуса, низкая толерантность к физическим
нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественном течении и хорошем
прогнозе для жизни. НЦД — распространенное заболевание. С ним особенно
часто приходится сталкиваться врачам общей практики, кардиологам и
неврологам. Среди больных терапевтического и кардиологического профиля, по
данным разных авторов, эта патология выявляется в 30-50% случаев. Заболевание
16
встречается чаще в молодом возрасте, преимущественно у женщин, которые
болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины.
В этиологии НЦД ведущую роль играет длительное психоэмоциональное
перенапряжение, в отдельных случаях — психическая травма, закрытая травма
головного мозга и т. д. Развитию НЦД способствуют также физические
перегрузки, хронические инфекции, нарушения питания. Немаловажное значение
при развитии патологии придают наследственному фактору. Возникающая при
НЦД
дисфункция
гипоталамуса
и
лимбико-ретикулярного
комплекса
обусловливает многообразие симптомов НЦД. Нарушается нейрогуморальная
регуляция артериального давления, дыхания, кроветворения, теплообразования,
углеводного и жирового обмена, деятельности органов пищеварения, мочевого
пузыря и т. д. Несоответствие между выраженностью жалоб и скудностью
изменений при объективном исследовании считается типичным для НЦД и
служит одной из основ диагностики. У больных НЦД в период обострения
возникает до 26 различных симптомов. Наиболее частые из них: боль в области
сердца, лабильность пульса и артериального давления, вегетативная дисфункция,
респираторный и астеноневротический синдромы, ощущение тревоги, страх.
Цели занятия:
1. Знать особенности амбулаторного приема пациента с проявлениями НЦД.
2. Должны знать вопросы первичной профилактики НЦД.
3. Уметь организовать диспансерное наблюдение больного с НЦД.
4. Вы должны знать основные группы препаратов, используемых в лечении
НЦД.
5. Решить вопросы экспертизы трудоспособности при приеме больного с НЦД.
План занятия:
1. Тест-контроль по теме занятия.
2. Разбор теоретического материала (опрос).
3. Клинический разбор больного (с синдромом кардиалгии, с повышенным
уровнем АД, синдромом «дыхательного дискомфорта»).
4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне
«умения») полный клинико-экспертный диагноз.
17
5. Оформление типовой медицинской документации (амбулаторная карта,
больничный лист, статистический талон).
6. Подведение итогов.
Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:
1. Классификация НЦД.
2. Определение НЦД.
3. Этиология и патогенез заболевания.
4. Основные клинические проявления (в плане дифференциальной диагностики с
другими заболеваниями).
5. Объем лабораторно - инструментальных исследований.
6. Вопросы дифференциальной диагностики – патология щитовидной железы,
ИБС, артериальная гипертония.
7. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии.
8. Лечение (медикаментозное и немедикаментозное).
9. Профилактика и диспансеризация больных НЦД.
10. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности: показания к выдаче
листка нетрудоспособности, направление на МСЭ.
Объем практических умений, который должен быть усвоен:
1. Умение правильно собрать анамнез у больного с НЦД.
2. Умение провести объективное обследование больного с НЦД.
3. Умение правильно оформить запись в амбулаторной карте при повторном и
первичном приеме.
4. Назначение необходимого комплекса лабораторно - инструментальных
исследований и интерпретация полученных результатов.
5. Оформление медицинской документации в условиях поликлиники: листок
временной нетрудоспособности, направление на МСЭ.
6. Необходимо
валерианы,
выписать
настойка
рецепты
пустырника,
на
следующие
бисопролол,
препараты:
ивабрадин,
настойка
валокордин,
верапамил, ново-пассит, метопролол, коаксил, панангин, корвалол, капли
Зеленина.
18
Литература:
1. Кардиология: Руководство для врачей / под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой.
– М.: Медицина, 2004. – 848 с.
2. Клинические рекомендации. Кардиология / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г.
Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.
3. Диагноз
при
сердечно-сосудистых
заболеваниях.
Формулировка,
классификации: практическое руководство / под ред. И. Н. Денисова, С. Г.
Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.
4. Неврология для врачей / под ред. А.И.Вейна. – МИА 2003.- 428 с.
5. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина,
В.С.Моисеева. – М., 2001. –Т.1. – 358 c.
6. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 8-и т. /
А.Н.Окороков. – М. Мед. лит., 2003. – Т.6. – 576 с.
7. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю. Н.
Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 423 с.
Информационный материал
НЦД
-
одно
из
самых
противоречивых
заболеваний.
Понятие
о
нейроциркуляторном синдроме впервые ввел Г.Ф. Ланг в 1938 г. Как заболевание
НЦД выделяют с 1950г. Оно находится в сфере интересов врачей различных
специальностей: кардиологов, невропатологов, психиатров, и фигурирует под
многочисленными названиями – «невроз сердца», «нейроциркуляторная астения»,
«функциональная кардиопатия», «вегетососудистая астения», «синдром да Коста»
и др. При этой патологии отмечена повышенная сосудистая реактивность,
проявляющаяся спонтанно, без видимой причины, что, наряду с отсутствием
признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, отсутствием
сердечной недостаточности несмотря на длительность заболевания и отсутствием
влияния на смертность, позволяет считать это заболевание нейрогенным,
функциональным нарушением сердечно-сосудистой системы. В то же время есть
основания считать НЦД не заболеванием, а синдромом (при различной органной
и системной патологии). Высказанное положение подтверждается выраженным
19
полиморфизмом и, в то же время, неспецифичностью клинической картины при
этом заболевании: респираторный синдром, астенический, синдром нарушения
микроциркуляции и периферических сосудистых нарушений, присутствуют также
жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.
Данное обстоятельство требует от врача настойчивости и упорства в поисках
причины проявлений заболевания. Подобная клиника может присутствовать у
пациентов с анемическим синдромом, ряде эндокринных заболеваний, пролапсе
митрального клапана, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и
других заболеваниях. Таким образом,
диагноз НЦД ставится методом
исключения. В МКБ-10 НЦД помещена в разделе психических заболеваний, где
данная патология расшифровывается как конверсионный синдром: вытеснение
душевного конфликта в соматическую симптоматику.
Дифференциальный
диагноз
необходимо
проводить
с
артериальной
гипертонией, ишемической болезнью сердца, патологией щитовидной железы.
С этой точки зрения, определение НЦД может быть сформулировано как
заболевание, в основе которого лежит неадекватная реакция, заключающаяся в
неадекватно
интенсивной
или
неадекватно
длительной
реакции
на
психоэмоциональные раздражители, что с позиции современных представлений о
психоэмоциональном стрессе, позволяет рассмотреть НЦД как информационный
невроз с эфферентными и афферентными нарушениями.
Вторичная
профилактика
предусматривать
воздействие
НЦД
на
в
амбулаторных
этиологические
условиях
факторы,
должна
соматические
проявления с учетом их тяжести, коррекцию психоэмоционального состояния
пациента.
В
лечении
наряду
с
медикаментозным
следует
обязательно
использовать и немедикаментозные методы. Их выбор зависит от тяжести
проявлений болезни, характера клинических проявлений, психологических
особенностей личности, социально-бытовых условий.
Обязательно участие в
лечебном процессе опытного психолога или психиатра. Эффективно санаторнокурортное лечение. Специальное значение имеет оптимизация условий труда и
отдыха, определение должного уровня систематической физической нагрузки.
20
Экспертиза трудоспособности. Среди полиморфных проявлений НЦД важно
выделить те состояния, которые могут нарушать трудоспособность больных, и
отграничить те проявления, которые не могут рассматриваться как причина
временной нетрудоспособности. У больных НЦД необходимость освобождения
от работы, в первую очередь, возникает при пароксизмальных проявлениях:
впервые возникших пароксизмальных кризах или тяжелых и умеренных кризах,
выраженном синдроме кардиалгии и респираторных расстройств. Как правило,
длительность временной нетрудоспособности непродолжительна, и редко
превышает 3-5 дней, иногда до 7-8 дней. В отдельных случаях возникает
необходимость трудоустройства через ВК. Инвалидность при НЦД не наступает.
Тема № 4. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ.
ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. ПРОФИЛАКТИКА.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.
Введение
Социальное и медицинское значение повышения артериального давления
определяется с одной стороны существенным снижением качества жизни у
данной категории населения, с другой стороны, сформировавшимся мнением,
даже у врачей, как к неопасному состоянию. Последнее определяет недостаточно
активные действия врачей и самого пациента к устранению причины развития
симптоматических гипертензий (САГ).
В то же время, гипертонический синдром часто бывает первым синдромом, на
который может обратить внимание пациент и врач, при развитии серьезной
патологии (заболевания почек, сахарный диабет и другая эндокринная патология,
заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологическая патология).
Цели занятия:
1. Знать особенности амбулаторного приема пациента с повышенным АД.
2. Вы должны знать вопросы профилактики САГ, в т.ч. вторичной.
21
3. Вы должны знать основные теоретические положения: этиология, патогенез,
классификация САГ.
4. Вы должны знать клинико-лабораторные проявления САГ.
5. Вы должны приобрести умения по оформлению типовой медицинской
документации.
6. Вы должны знать вопросы экспертизы временной нетрудоспособности.
7. Вы должны знать показания для госпитализации.
План занятия:
1. Тест-контроль по теме занятия.
2. Разбор теоретического материала (опрос).
3. Клинический разбор больного с повышенным уровнем АД.
4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне
«умения») полный клинико-экспертный диагноз.
5. Изучение медицинских документов.
6. Оформление типовой медицинской документации (амбулаторная карта,
больничный лист, статистический талон).
7. Подведение итогов.
Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:
1. Вопросы первичной и вторичной профилактики САГ.
2. Классификация САГ.
3. Комплекс лабораторно-инструментальных исследований в диагностике САГ.
4. Клинико-лабораторные проявления почечных АГ.
5. Клинико-лабораторные проявления эндокринных АГ.
6. Клинико-лабораторные проявления гемодинамических АГ.
7. Клинико-лабораторные проявления при органических поражениях ЦНС.
8. Показания к госпитализации.
9. Дифференциальная диагностика.
10. Лечение САГ (в условиях врачебного участка).
11. Вопросы экспертизы трудоспособности.
22
Объем практических умений, который должен быть усвоен:
1. Уметь обследовать пациента с повышенным АД в условиях поликлиники.
2. Провести дифференциальную диагностику САГ.
3. Уметь правильно оформить основную медицинскую документацию.
4. Знать клинико-лабораторные проявления САГ.
5. Оформить листок нетрудоспособности.
Литература:
1. Окороков А. Н. Лечение внутренних болезней: Т. 3., кн. 1. Лечение болезней
сердца и сосудов. – М.: Медицинская литература, 2007. – 464 с.
2. Клинические рекомендации. Кардиология / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г.
Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.
3. Диагноз
при
сердечно-сосудистых
заболеваниях.
Формулировка,
классификации: практическое руководство / под ред. И. Н. Денисова, С. Г.
Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.
4. Российский терапевтический справочник / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 880 с.
5. Яковлев В.М. Клиническая электрокардиография / В.М.Яковлев. –М.:
Медицина, 2007. – 365 с.
6. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю. Н.
Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 423 с.
7. www.rmj.ru/articles_5474.htm
8. www.consilium-medicum.com/.../17958
Информационный материал
Установить причину АГ удается лишь у небольшой части пациентов – 5-10%
взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с целью выявления вторичных
форм АГ основывается на изучении анамнеза заболевания, физикальном
обследовании и инструментально-лабораторных методах исследования. Наличие
вторичной формы АГ можно предположить при тяжелой и/или быстро
прогрессирующей АГ, резистентной к проводимой терапии. В этих случаях
необходимо проводить целенаправленное исследование для уточнения этиологии
АГ.
23
АГ, связанная с патологией почек. Патология почек – наиболее частая
причина вторичной АГ. УЗИ почек – неинвазивный метод, помогающий
определить размер, форму, соотношение коркового и мозгового вещества почек,
наличие обструкции в мочевыводящих путях и объемных образований в почках.
Метод позволяет диагностировать поликистоз почек, опухоли почек и судить о
возможных
структурных
изменениях
в
чашечно-лоханочной
системе.
В
настоящее время УЗИ позволяет реже использовать внутривенную урографию с
введением
контрастного
вещества,
способного
оказать
нефротоксическое
действие.
Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить
эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. О патологии почек
свидетельствует протеинурия. Определение относительной плотности мочи и
концентрации креатинина в сыворотке крови позволяет судить о функциональном
состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны
проводиться всем больным АГ. При наличии патологических изменений показано
более
детальное
обследование:
количественные
и
специальные
методы
исследования мочи, в т.ч. бактериологическое — посев мочи с количественной
оценкой степени бактериурии, радиологические методы — ренография с
раздельным исследованием функции обеих почек. Важное диагностическое
значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям выполняется биопсия почки.
АГ при поражении почечных артерий. Вазоренальная или реноваскулярная
АГ — вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одноили двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Наиболее
частой причиной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является
атеросклероз почечных артерий – ~75% случаев. Фибромышечная дисплазия чаще
поражает лиц молодого возраста и является второй по частоте причиной
реноваскулярной АГ – 25%. Внезапное развитие или ухудшение течения АГ,
резистентность
к
медикаментозной
терапии
–
клинические
проявления,
позволяющие предположить наличие вазоренальной АГ. При стенозе почечных
артерий примерно у 40% больных возможен систолический шум над брюшным
24
отделом аорты, отмечается прогрессирующее снижение функции почек.
Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки
асимметрии размеров, формы и функции почек, в частности УЗИ. Разница в
размере почек, превышающая 1,5 см – характерный признак вазоренальной АГ,
однако указанную асимметрию можно обнаружить только у 60-70% больных.
Дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием почечных
артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно локализованные
в устье сосуда. Чувствительность и специфичность метода во многом
определяется опытом исследователя. С диагностической целью используются
радиоизотопные методы исследования, позволяющие обнаружить асимметрию
ренограмм, указывающую на стеноз почечных артерий. Информативным методом
диагностики вазоренальной АГ является МР-ангиография; по некоторым данным,
чувствительность этого метода превышает 95%. Высоко информативный и
чувствительный метод – спиральная КТ. При признаках, позволяющих
заподозрить стеноз почечных артерий, подтвердить диагноз можно методом
брюшной ангиографии. Это исследование – "золотой стандарт" для диагностики
стеноза почечных артерий. Ангиография противопоказана при непереносимости
рентгеноконтрастых препаратов и при прогрессирующей ХПН. Катетеризация
почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови с
обеих сторон и в нижней полой вене не является в достаточной мере
чувствительным и специфичным методом, и не может быть рекомендована для
скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной
артерии.
Основные методы лечения: медикаментозная терапия, ангиопластика и
стентирование пораженных почечных артерий, традиционное хирургическое
лечение. Длительная медикаментозная терапия при доказанном функционально
значимом стенозе почечных артерий не может считаться оправданной.
В состав антигипертензивной комбинированной терапии включают АК,
диуретики,
могут
также
приниматься
препараты,
блокирующие
РААС.
Применение их противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом
25
стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки.
При
атеросклеротической
этиологии
вазоренальной
АГ
присоединяется
гиполипидемическая терапия, применяется в небольших дозах аспирин.
Феохромоцитома
–
опухоль
мозгового
слоя
надпочечников
и
хромаффинной ткани, редкая форма вторичной АГ (0,2 – 0,4% среди всех форм
АГ). Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче
используется для ее диагностики: высокие показатели свидетельствуют в пользу
феохромоцитомы. Если же при клинической картине, характерной для данного
заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах
нормы,
то
показаны
диагностические
тесты:
фармакологические
с
адренолитическими средствами, провокационные фармакологические, которые
осуществляются в специализированных стационарах. При подтверждении
диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве
случаев это большие опухоли (размером от 1 см до 15 см), и обнаружить их
можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области. Более чувствительным
методом является КТ или МРТ. Метод радиоизотопного сканирования с
использованием
метайодобензилгуанидина
(MIBG)
позволяет
подтвердить
функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках
методами КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани
вненадпочечниковой локализации, а также метастазы, поскольку у 10% больных
имеют
место
злокачественные
феохромоцитомы.
В
некоторых
случаях
феохромоцитома может быть составной частою наследственных синдромов: при
синдроме множественного эндокринного аденоматоза типа II (МЭН II), при
болезни Хиппеля-Линдау, при нейрофиброматозе 1 типа, а также при
наследственной форме параганглиом. При подозрении на наследственную форму
заболевания рекомендовано проведение генетического исследования.
Хирургическое удаление феохромоцитом – единственный радикальный
метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД
применяются α-адреноблокаторы, по показаниям в дальнейшем к ним могут быть
присоединены
БАБ.
Монотерапия
БАБ,
без
достаточной
блокады
α26
адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.
Первичный
альдостеронизм.
При
первичном
гиперальдостеронизме
(синдроме Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона
аденомой коры надпочечников. Распространенность этого заболевания составляет
1-11%. У большинства больных наблюдается АГ 2-3 степени, резистентная к
медикаментозной терапии. Характерными клиническими проявлениями являются:
мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия. У части пациентов течение
заболевания может быть малосимптомным. Сходные клинические проявления
наблюдаются и при неопухолевых формах гиперальдостеронизма: в 70% случаев
наблюдается
гиперплазия
коры
надпочечников
(идиопатический
гиперальдостеронизм), реже – семейная форма гиперальдостеронизма I типа
(гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами). У большинства
(~80%) больных с аденомой или гиперплазией коры надпочечников избыточная
секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией – калий в плазме <3,6-3,8
ммоль/л. Поэтому для скрининга больных с первичным альдостеронизмом
используют определение содержания калия в плазме крови, а также наличие
изменений по данным ЭКГ. Для уточнения функционального состояния
надпочечников исследуют концентрацию альдостерона и активность ренина в
плазме крови (АРП). Предварительно отменяют лекарственные препараты,
влияющие на эти показатели, в первую очередь – БАБ, ИАПФ, БРА, диуретики,
спиронолактон. Для аденомы (альдостеромы) и гиперплазии коры надпочечников
характерна низкая АРП и повышенная секреция альдостерона. АРП крови
исследуется после 1- часовой ходьбы: показатели <1нг/мл/час, свидетельствуют о
низкой
АРП.
После
гиперальдостеронизма
дифференциальной
скрининга
проводят
диагностики
больных
с
дополнительные
альдостеромы
низкорениновой
нагрузочные
и
формой
тесты
гиперплазии
для
коры
надпочечников, поскольку тактика лечения этих форм АГ различна: больные с
альдостеромой успешно лечатся хирургически, а больным с гиперплазией коры
27
надпочечников показано медикаментозное лечение. С целью дифференциальной
диагностики применяют тест с 4-часовой ходьбой и другие нагрузочные пробы,
направленные на стимуляцию или подавление показателей РААС; проводят пробу
с дексаметазоном, которая позволяет выявить больных с редкой формой АГ –
гиперальдостеронизм,
корригируемый
глюкокортикоидами.
Диагноз
этого
заболевания подтверждается при генетическом исследовании – выявлении
химерного гена, патогномоничного для данного моногенного заболевания.
Для визуализации изменений в надпочечниках и уточнения стороны
локализации опухоли выполняют КТ или МРТ. О гормональной активности
выявленных в надпочечниках структурных изменений можно судить по
результатам проведения флебографии надпочечников и раздельной катетеризации
вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови,
оттекающей от правого и левого надпочечников. Функциональное состояние
надпочечников можно оценить при радионуклидной визуализации с помощью
меченого холестерина. Решение о тактике лечения принимается только после
сопоставления структурных изменений надпочечников и их функциональной
активности.
Хирургическое удаление альдостером у 50-70% больных приводит к
нормализации или к значительному снижению АД. До хирургического удаления
альдостером, а также у пациентов с двусторонней гиперплазией коры
надпочечников принимают спиронолактон, при недостаточном гипотензивном
эффекте возможно присоединение АК. У больных с семейной формой
гиперальдостеронизма
I
типа
проводят
терапию
глюкокортикоидами
(дексаметазон), что приводит к нормализации АД и показателей РААС.
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. АГ диагностируется у 80% больных с
синдромом
Иценко-Кушинга.
глюкокортикоидов
заболевания
Диагноз
устанавливается
(характерный
внешний
на
заболевания
основании
вид
при
гиперсекреции
клинической
больного)
и
картины
дополнительных
28
лабораторных исследований. Для суждения о глюкокортикоидной активности
коры надпочечников исследуют экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов
в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного
гормона (АКТГ). Для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы)
или гиперплазии коры надпочечников, опухоли гипофиза) решающее значение
имеют функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др.
Для уточнения диагноза и выявления этиологии заболевания применяют
методы топической диагностики: исследуют состояние гипофиза и надпочечников
– КТ или МРТ, а также рентгенологическое исследование органов грудной клетки
с целью обнаружения опухоли и её возможных метастазов; при злокачественных
опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный
синдром. Методы лечения гиперкортицизма – в зависимости от установленной
этиологии: хирургические, лучевые и медикаментозные.
Коарктация аорты. Коарктация аорты – врождённое органическое сужение
аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Для
диагностики большое значение имеет повышенное АД на верхних конечностях
при наличии нормального или пониженного АД на нижних. Пульсация на
артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не
изменён. Выслушивается систолический шум на основании сердца и со спины, в
левом межлопаточном пространстве. Диагноз подтверждается при ангиографии,
МРТ. Лечение – хирургическое.
Лекарственная форма АГ. К лекарственным средствам, способным повысить
АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты,
гормональные
противозачаточные
средства,
симпатомиметики,
кокаин,
эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо
тщательно выяснять, какие препараты принимались ранее и в настоящее время.
29
10 СЕМЕСТР
Тема
№5.
ХРОНИЧЕСКАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
ЭТИОЛОГИЯ.
ПАТОГЕНЕЗ.
ДИАГНОСТИКА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
КДАССИФИКАЦИЯ.
ДИАГНОЗ.
КЛИНИКА,
ЛЕЧЕНИЕ
В
УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА.
ЭКСПЕРТИЗА
ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ.
МЕДИКО-
СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – заболевание с комплексом
характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической
активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и
тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме
(Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2006).
Цели занятия:
1. Знать особенности амбулаторного приема пациента с ХСН.
2. Вы должны знать вопросы профилактики, в т.ч. вторичной ХСН.
3. Изучить
вопросы
этиологии,
патогенеза,
классификации,
диагностики,
дифференциальной диагностики ХСН.
4. Вы должны знать основные группы препаратов, используемых в лечении ХСН.
5. Вы должны знать неотложные состояния при ХСН и уметь оказывать помощь.
6. Вы должны приобрести умения по оформлению типовой медицинской
документации.
7. Вы должны знать показания для госпитализации при ХСН.
8. Знать вопросы экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности при ХСН.
План занятия:
1. Разбор теоретического материала (опрос).
2. Тест-контроль по теме занятия.
3. Клинический разбор больного.
4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне
«умения») полный клинико-экспертный диагноз.
30
5. Изучения экспертных медицинских документов.
6. Оформление типовой медицинской документации.
7. Подведение итогов.
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Определение и классификация ХСН.
2. Этиология и патогенез.
3. Факторы прогрессирования ХСН.
4. Диагностические критерии. Алгоритм диагностики.
5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Скрининг ХСН.
6. Лечебная программа при ХСН.
7. Классификация фармакологических препаратов, применяемых в лечении
ХСН.
8. Нефармакологические методы лечения.
9. Диспансеризация пациентов с ХСН.
10. Профилактика и реабилитация.
11. Экспертиза временной нетрудоспособности. Порядок направления на МСЭ.
Объем практических умений, который должен быть усвоен:
1. Уметь обследовать пациента с ХСН в условиях поликлиники
2. Назначить
необходимый
комплекс
лабораторно-инструментальных
исследований и интерпретировать полученные результаты.
3. Оформление
медицинской
документации
в
условиях
поликлиники
(амбулаторная карта, листок нетрудоспособности, направление на МСЭК).
4. Умение организовать мероприятия по профилактике ХСН.
Ведение
диспансерного наблюдения за пациентом с ХСН
5. Назначение лекарственных средств, схем лечения. Оформление рецептурных
бланков при назначении основных лекарственных препаратов (гипотиазид,
верошпирон, фуросемид, симвастатин, бисопролол, карведилол, небивовол,
метопролола сукцинат, периндоприл, рамиприл, валсартан, лозартан, дигоксин,
омакор).
31
Литература:
1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика
болезней сердца и сосудов: – М.: Мед. лит., 2004. – с. 309 – 409.
2. Гендлин Г.Е. Основные направления в лечении больных с хронической
сердечной недостаточностью / Г.Е. Гендлин, Г.И.Сторожаков. – Миклош, 2008. –
312 с.
3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: в семи томах/ под ред. Э. Фаучи,
Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др.– М., Практика, 2005.
4. Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН
(второй пересмотр). – 2006. – http://www.ossn.ru/.
5. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю. Н.
Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 423 с.
6. Российский терапевтический справочник / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 880 с.
7. http://www.cardiosite.ru/medical/rec_s.asp
Информационный материал
Классификация
Классификация Российского общества специалистов по сердечной
недостаточности (ОССН):
Таблица 1. Классификация по МКБ-10
I50
Сердечная недостаточность
I50.0
Застойная сердечная недостаточность
I50.1
Левожелудочковая недостаточность
I50.9
Сердечная недостаточность неуточненная
32
Таблица 2. Стадии ХСН (возможен переход в более тяжелую стадию, не
смотря на лечение)
I ст.
Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не
нарушена.
Скрытая
сердечная
недостаточность.
Бессимптомная
дисфункция ЛЖ.
II А ст.
Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца.
Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения,
выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
II Б ст.
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные
изменения
в
обоих
кругах
кровообращения.
Дезадаптивное
ремоделирование сердца и сосудов.
III ст.
Конечная
стадия
поражения
сердца.
Выраженные
изменения
гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения
органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная
стадия ремоделирования органов.
Факторы риска прогрессирования ХСН:
 физическое перенапряжение;
 психоэмоциональные стрессовые ситуации;
 прогрессирование ИБС;
 нарушения сердечного ритма;
 тромбоэмболия легочной артерии;
 резкий подъем артериального давления, гипертонический криз;
 пневмонии, острые респираторные вирусные инфекции;
 выраженная анемия;
 почечная недостаточность (острая и хроническая);
 перегрузка кровеносного русла внутривенным введением больших количеств
жидкости;
 злоупотребление алкоголем;
33
 прием лекарственных препаратов, оказывающих кардиотоксическое действие
(адреностимуляторы и симпатомиметики, кокаин, литий, сульфаниламиды,
фенотиазины,
эметина
гидрохлорид,
-интерферон,
интерлейкин-2,
трициклические антидепрессанты, цитостатики), способствующие задержке
жидкости и натрия (нестероидные противовоспалительные средства, эстрогены,
андрогены,
кортикостероиды),
повышающих
артериальное
давление,
вызывающих тахикардию (изадрин, эфедрин, адреналин);
 нарушение
лечебного
питания
и
нерегулярный
прием
лекарственных
препаратов, рекомендованных врачом для лечения сердечной недостаточности;
 увеличение массы тела (особенно быстропрогрессирующее и выраженное).
Таблица 3. Функциональные классы ХСН (возможно изменение ФК как в
сторону улучшения, так и ухудшения) – определяются по специальным анкетам
(ШОКС) и нагрузочным пробам (тест с 6-минутной ходьбой)
I ФК
Ограничения физической активности отсутствуют: привычная
физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью,
появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной
переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным
восстановлением сил.
II ФК
Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК
Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по
сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением
симптомов.
IV ФК
Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без
появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и
усиливаются при минимальной физической активности.
34
Таблица 4. Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
I. Симптомы (жалобы) II. Клинические
признаки

Одышка
незначительной
(от 
Застой
до (хрипы, рентгенография)
удушья)


отеки
Быстрая
в
III. Объективные
признаки дисфункции
сердца
легких 
ЭКГ,
Периферические
рентгенография грудной
клетки

Систолическая
утомляемость


Сердцебиение
100 уд/мин)

Кашель


Ортопноэ
вены
дисфункция

Гепатомегалия
ЭхоКГ, ↑ ДЗЛА)

Ритм галопа (S3)


Кардиомегалия
МНП
Тахикардия
(>90– дисфункция
(снижение
сократимости)
Набухшие яремные 
Диастолическая
(допплер-
Гиперактивность
 в сомнительных случаях – эффективность лечения ex juvantibus
Таблица 5. Основные группы препаратов, используемых для лечения ХСН
Препараты, используемые при лечении ХСН
Основные
Дополнительные
Вспомогательные
Положительное влияние Эффективность и
Влияние на прогноз
на клинику, качество
безопасность
неизвестно, применение
жизни и прогноз
исследованы, но
диктуется клиникой
доказано и не вызывает требуют уточнений
сомнений
1. иАПФ
1. Статины
1. ПВД
2. БАБ
3. Антагонисты
альдостерона
4. Диуретики
5. Гликозиды
2. Непрямые
2. БМКК
антикоагулянты (при
3. Антиаритмики
мерцательной
4. Аспирин
аритмии)
5. Негликозидные
инотропные средства
6. АРА
35
Диагностика
Критерии ХСН:
1) наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности
(в покое или при нагрузке);
2) наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое или при
нагрузке в сомнительных случаях);
3) положительный ответ на терапию ХСН.
Тема №6. МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
(МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ)
Введение.
Мерцание предсердий (МП) является самым распространенным нарушением
ритма сердца и в общей популяции составляет от 0,5 до 1%. В пожилом и
старческом возрасте это значение превышает 10%, а у больных с сердеченой
недостаточностью (тема изучалась на предыдущем занятии) составляет от 10 до
50% (Преображенский Д.В., 2003). Особенно значительна распространенность
МП отмечается у мужчин. В России МП часто объединяют с трепетанием
предсердий (ТП) под общим названием «мерцательная аритмия», что является
ошибочным, т.к. ТП отличается от МП не только электрокардиографическими
признаками, но и этиология и патогенезом.
Цели занятия:
1. Вы должны уметь принять больного с синдромом аритмии: собрать анамнез
(оценить факторы риска и наличие ассоциированных клинических состояний и
осложнений), провести физическое обследование, назначить клинический
минимум обследования пациента, провести анализ полученных результатов и
дифференциальную диагностику нозологических причин ФП.
2. Вы должны знать этиологию и патогенез ФП.
36
3. Вы должны уметь определить тактику ведения пациента с ФП в амбулаторнополиклинических условиях, вопросы диспансеризации и экспертизы временной
нетрудоспособности.
4. Вы должны уметь оказать экстренную медицинскую помощь при различных
формах ФП и возможных осложнениях.
План занятия:
1. Разбор теоретического материала (опрос).
2. Тест-контроль по теме занятия.
3. Клинический разбор больного.
4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне
«умения») полный клинико-экспертный диагноз.
5. Изучения экспертных медицинских документов.
6. Оформление типовой медицинской документации.
7. Подведение итогов.
Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:
1. Определение ФП.
2. Этиология и патогенез ФП.
3. Клинические проявления ФП. Физическое обследование больных.
4. Лабораторно-инструментальные
методы
диагностики
ФП,
синдрома
Фридерика.
5. Тактика ведения пациента с ФП в поликлинике: оказание неотложной
медицинской помощи, базисная терапия больных с ФП, немедикаментозные
методы лечения.
6. Классификация антиаритмических препаратов, применяемых в лечении ФП.
7. Ассоциированные клинические состояния, осложнения при ФП, профилактика
из возникновения.
8. Экспертиза временной нетрудоспособности, показания для плановой и
экстренной госпитализации больных с ФП.
37
Объем практических умений, который должен быть усвоен:
1. Сбор анамнеза, физическое обследование пациента с синдромом артимии.
2. Назначение клинического минимума лабораторно-инструментальных методов
исследования у пациентов с ФП в условиях амбулаторно-поликлинической
службы.
3. Оформление
медицинской
документации
в
условиях
поликлиники
(амбулаторная карта, листок нетрудоспособности).
4. Выбор тактики ведение пациента
с ФП на амбулаторном этапе ведения:
неотложная помощь, назначение базисной терапии.
5. Контроль эффективности лечения.
6. Диспансерное наблюдение пациентов с ФП.
7. Умение оформления рецептов на следующие препараты: амиодарон, ибутилид,
новокаиномид, пропафенон, хинидин, дигоксин, верапамил, анаприлин, эгилок,
соталол, аспирин, варфарин, конкор, бисопролол.
Литература:
1. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 8. Диагностика болезней сердца
и сосудов / А.Н.Окороков. – М.: Мед. лит., 2004. – с. 419.
2. Медикаментозное лечение мерцания предсердий / Д.В. Преображенский, Б.А.
Сидоренко. – М.: 2003. – 368 с.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Под ред. Ю. Н.
Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 423 с.
4. Кардиология: Руководство для врачей /Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой.
– М.: Медицина, 2004. – 848 с.
5. Клинические рекомендации. Кардиология / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г.
Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.
38
6. Диагноз
при
сердечно-сосудистых
заболеваниях.
Формулировка,
классификации: практическое руководство / Под ред. И. Н. Денисова, С. Г.
Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.
7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции
предсердий // Журнал кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. –
приложение 2. - №4 28 С.
8. www.cardiosite.ru
Информационный материал
По определению экспертов Американской коллегии кардиологов (АКК),
Американской ассоциации сердца (ААС) и Европейского общества кардиологов
(ЕОК) мерцание предсердий (МП) — это суправентрикулярная тахиаритмия,
которая
характеризуется
некоординированной
активацией
предсердий,
приводящей в конечном счете к нарушению механической функции предсердий.
На ЭКГ МП выглядит как замещение нормальных зубцов
осцилляциями,
фибрилляторными волнами
Р
быстрыми
(f), которые имеют различные
размеры, форму и частоту и сопровождаются неправильным, часто быстрым
желудочковым ритмом, если атриовентрикулярное (АВ-) проведение не
нарушено.
Частота
желудочкового
электрофизиологических
свойств
ритма
АВ-узла,
при
МП
состояния
зависит
от
вагусного
и
симпатического тонуса и действия лекарственных препаратов. При МП
правильные
интервалы
R-R
возможны
при
наличии
АВ-блокады
и
интерференции с желудочковой или АВ-узловой тахикардией. Правильные
интервалы R-R при бради- и нормосистолической формах МП могут указывать
на замещающий идиовентрикулярный или АВ-узловой ритм, связанный с
нарушением внутрисердечной проводимости или лекарственной терапией.
Быстрая стойкая неправильная тахикардия с широкими комплексами QRS
служит
основанием
предполагать
наличие
МП
с
проведением
по
дополнительному пути или МП на фоне блокады одной из ножек пучка Гиса.
39
МП с очень частым желудочковым ритмом (больше 200 в 1 мин) указывает на
наличие дополнительного пути проведения возбуждения от предсердий к
желудочкам в обход АВ-узла. У больных с искусственным водителем ритма для
диагностики
МП
может
электрокардиостимулятора
для
потребоваться
проявления
временное
фибрилляторной
отключение
активности
предсердий.
Вторичные формы МП, которые наблюдаются в остром периоде инфаркта
миокарда, во время операции на сердце, при перикардите, миокардите,
гипертиреозе, легочной эмболии и острой пневмонии, обычно рассматриваются
отдельно от первичного МП, поскольку они редко рецидивируют после того, как
был устранен провоцирующий фактор. Вторичное МП не представляет
серьезной проблемы. Лечение основного заболевания одновременно с лечением
эпизода МП обычно приводит к восстановлению синусового ритма без рецидива
МП. МП имеет разнообразные клинические проявления в зависимости от
наличия или отсутствия выявляемого заболевания сердца или связанных с ним
симптомов. Общепринятой классификации МП не существует.
1. Определение
ФП – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующихся
некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их
сократительной функции.
ЭКГ признаки ФП:
1. замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями или волнами
фибрилляции (f) различной формы и размеров;
2. Неправильные частые сокращения желудочков при интактном АВ проведении.
2. Эпидемиология и прогноз
На долю ФП приходится 1/3 всех госпитализация по поводу нарушения
сердечного ритма
40
Частота распространенности
ФП в популяции приблизительно 0,4%.
Распространенность у больных младше 60 лет <1%, старше 80 лет >0,6%.
Частота развития ишемических инсультов у пациентов с ФП неревматической
этиологии составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП.
Смертность у больных с ФП в 2 раза выше, чем у лиц с синусовым ритмом.
3. Классификация
I. По времени возникновения и продолжительности
1. Впервые возникшая
Пароксизмальная – приступ длится < 7 дней включительно
Персистирующая – приступ продолжается более 7 суток (пароксизмальная и
персистирующая форма ФП могут быть рецидивирующими)
2. Постоянная форма ФП – длительно существующая ФП, при которой
кардиоверсия неэффективна или не проводилась
II. По частоте сердечных сокращений
III. По наличию основного заболевания
1. Первичная
2. Вторичная
4. Принципы диагностики ФП
Минимальное обследование больных с ФП
1. История болезни и данные медицинского обследования
 Наличия и природы симптомов, связанных с ФП;
 Клинические формы ФП;
 Начала первичного приступа; сопровождающегося симптоматикой, или даты
обнаружения ФП;
 Частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования
ФП;
 Эффективность любых препаратов, назначаемых ранее;
 Наличия любого органического заболевания сердца и других обратимых
состояний;
41
2. ЭКГ для выявления:
 Ритма;
 Оценки частоты желудочковых сокращений;
 Гипертрофии левого желудочка;
 Длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции;
 Предвозбуждения;
 Блокады ветвей пучка Гиса;
 ИМ в прошлом;
 Других аритмий;
 Длины интервалов сердечного комплекса;
ЭКГ признаки ФП:
 замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями или волнами
фибрилляции (f) различной формы и размеров;
 неправильные частые сокращения желудочков при интактном АВ проведении.
3. Рентгенография органов грудной клетки
4. ЭХОКГ для определения:
 Заболевания клапанов сердца;
 Размеров левого предсердия и правого предсердия;
 Пикового давления в правом желудочке;
 Гипертрофии левого желудочка;
 Тромба в левом предсердии;
 Заболеваний перикарда.
5. Исследование функции щитовидной железы
Дополнительные методы исследования
1. Тест толерантности к физической нагрузке
2. Холтеровское мониторирование
3. ЧПЭФИ
42
Таблица 6. Критерии, используемые при определении диагноза ФП
I. Симптомы (жалобы) II. Клинические
признаки
III. Объективные
признаки дисфункции
сердца
 Одышка (от
 Застой в легких
 ЭКГ, рентгенография
незначительной до
(хрипы,
грудной клетки
удушья)
рентгенография)
 Систолическая
 Быстрая
 Периферические
дисфункция
утомляемость
отеки
(сократимости)
 Сердцебиение
 Тахикардия (90–150
 Диастолическая
 Головокружение
и более уд/мин)
дисфункция (допплер-
 Гипотония
 Дефицит пульса =
ЭхоКГ, ↑ ДЗЛА)
 Кашель
ЧСС за 1 минуту – Ps за
1 мин (ЧСС и Ps
определяются
одновременно)
При развитии ХСН
 Набухшие яремные
вены
 Гепатомегалия
 Ритм галопа (S3)
 Кардиомегалия
5. Лечение
Кардиоверсия (электрическая или фармакологическая);
Поддержание синусового ритма;
Контроль ЧЖС и лиц с постоянной формой ФП;
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия;
Нефармакологические методы лечения ФП.
43
Тема № 7. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА.
Введение
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) является одним из основных разделов
работы участкового врача-терапевта. При любом обращении пациента в лечебнопрофилактическое
учреждение
врачу
необходимо
провести
экспертизу
трудоспособности. Принятое экспертное заключение во многом определяет не
только настоящее течение заболевания, но и отдаленный прогноз заболевания у
конкретного пациента, являясь, таким образом, важным тактическим вопросом.
Актуальность
вопроса
определяется
существенным
медицинским
и
самостоятельным социально-экономическим значением. С одной стороны, в
общегосударственном масштабе, с другой стороны, являясь значимым вопросом
для конкретного пациента (признание лица нетрудоспособным определяет ряд
законодательно
закрепленных
социальных
гарантий,
прежде
всего
экономического характера). Обозначенные обстоятельства требуют от врача
хорошей ориентации и необходимость постоянного обновления знаний в
вопросах экспертизы трудоспособности. При проведении медико-социальной
экспертизы должны быть учтены все медицинские и социальные аспекты
(организация,
периодичность,
ритм
работы,
характер
преобладающего
физического или нервно-психического напряжения).
Ошибочно установленный диагноз или принятие неверного тактического
решения способствует более длительному течению заболевания и возникновению
осложнений, сопровождаясь более длительной нетрудоспособностью.
Цели занятия:
1. Изучить основные теоретические положения по проблеме МСЭ.
2. Овладеть умениями по решению вопросов экспертизы при приеме больного с
наиболее распространенной патологией: собрать профессиональный анамнез,
решить вопросы экспертизы трудоспособности (выявить признаки временной или
стойкой нетрудоспособности).
3. Уметь направить пациента на МСЭК: провести необходимое обследование.
4. Изучить вопросы профилактики нетрудоспособности.
44
План занятия:
1. Разбор теоретического материала (опрос).
2. Тест-контроль по теме занятия.
3. Решение клинических (ситуационных) задач, их разбор. Написать (на уровне
«умения») полный клинико-экспертный диагноз.
4. Изучения экспертных медицинских документов.
5. Оформление медицинской документации.
6. Подведение итогов.
Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:
1. Общие вопросы. Определение понятий: объект экспертизы трудоспособности,
виды
трудоспособности
трудоспособности.
Понятие
и
нетрудоспособность.
о
медицинских
и
Этапы
социальных
экспертизы
критериях,
биологических и социальных факторах определяющих нетрудоспособность.
Длительность
нетрудоспособности.
Выздоровление
и
восстановление
трудоспособности.
2. Инструкция «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан» (№ 514 от 01.08.2007). Оформление листка
нетрудоспособности при направлении на МСЭ.
3. Основные положения Федерального закона «О социальной защите инвалидов
в РФ».
4. Порядок выдачи оформления листка нетрудоспособности при направлении на
МСЭ.
5. Порядок признания граждан инвалидами (постановление правительства РФ №
95 от 20.02.06.).
Порядок направления и проведения медико-социальной
экспертизы (МСЭ). Переосвидетельствование инвалидов. Причины инвалидности.
Объем практических умений, который должен быть усвоен:
45
1. Уметь оформить протокол клинико-экспертной комиссии, особенности
заполнения
амбулаторной
карты
при
решении
вопросов
экспертизы
трудоспособности.
2. Оформить
направление
на
МСЭК,
особенности
оформления
листка
нетрудоспособности при направлении на МСЭК.
3. Оформить документы, удостоверяющие нетрудоспособность при решении
экспертных вопросов (листок нетрудоспособности при направлении на МСЭ).
Литература:
1. Медицинская экспертиза: экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза: учебное пособие / сост. Л.Т. Пименов [и др.]; - Ижевск,
2004. – 401 с.
2. Инструкция «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан» (№ 514 от 01.08.2007).
3. Постановление Правительства РФ «О порядке признания граждан инвалидами»
№95 от 20.02.06 (в ред. Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 N 247).
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1013н "Об утверждении
классификаций и
критериев,
используемых
при
осуществлении
медико-
социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями
медико-социальной экспертизы".
5. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного
здоровью человека (приказ МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н).
6. Основы клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении
/ под ред. Л.Ф.Молчановой. – Ижевск, 2009.- 227с.
7. Медицинская экспертиза: трудоспособности, медико-социальная, военноврачебная – М.: ЗАО «НПП «Джангар», 2007. – 768 с.
8. Приказ МЗ и СР РФ № 513н от 24 сентября 2008 г. «Об организации
деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
46
Информационный материал
Объектом
исследования
экспертизы
трудоспособности
является
трудоспособность больного, увечного человека.
Трудоспособность – социально-правовая категория, отражающая способность
человека к труду, определяемая уровнем его физического и духовного развития, а
также состояния здоровья, профессиональными знаниями, умением и опытом.
Различают общую и профессиональную трудоспособность.
Общая
трудоспособность
неквалифицированному
–
труду
в
это
обычных
способность
условиях.
человека
к
Профессиональная
трудоспособность – способность данного работника к труду по своей профессии
(специальности) и квалификации либо по другой адекватной ей профессии
(специальности). В зависимости от того, какой объем трудовых функций и в
каких производственных условиях может выполнить работник по состоянию
своего здоровья, различают полную (общую и профессиональную) и частичную
(неполную) трудоспособность.
Нетрудоспособность – это невозможность вследствие медицинских или
социальных
противопоказаний
продолжать
привычную
профессиональную
деятельность.
Установление нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как оно
гарантирует работнику право на освобождение от работы, бесплатное лечение по
программе обязательного медицинского страхования, выплату пособий за счет
средств социального страхования.
Различают стойкую и временную утрату трудоспособности. Отнесение
нетрудоспособности к той или иной категории связано с медицинским и
социально-трудовым
прогнозом,
т.е.
прогнозированием
функционально-
клинического течения, обратимости и исхода болезненного процесса, с
характером и продолжительностью возможного восстановления утраченной
трудоспособности.
47
Процесс экспертизы трудоспособности состоит из 3-х этапов:
1) медицинская диагностика, все данные которой должны войти в развернутый
клинико-функциональный диагноз (в первичную медицинскую документацию);
2) профессиональная диагностика (изучение профессионального маршрута
или анамнеза) и уточнение профессиональных заболеваний;
3) экспертное заключение, в основе которого определение доступного труда.
При этом последовательно оценивается ряд возможностей: продолжение
прежней работы; улучшение условий или облегчение труда по врачебной
комиссии (ВК) в своей специальности (профессии); перевод на другую работу,
равноценную по своей квалификации; сокращение объема производственной
деятельности; приспособление к труду в специально созданных условиях;
признание инвалидности.
Экспертная оценка трудоспособности строится на основании клинических
знаний, социальных и гигиенических критериев трудоспособности. Непременным
условием для правильно организованной экспертной оценки трудоспособности
является знание конкретных факторов трудового процесса и условий труда.
Решение вопроса трудоспособности основано на сопоставлении двух
основных критериев: медицинских и социальных.
Медицинские критерии
включают в себя: своевременно поставленный диагноз с учетом этиологии,
выраженности
морфологических
изменений,
степени
функциональных
изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличие декомпенсации и
ее механизмов. Большое значение имеют ближайший и отдаленный прогнозы,
основанные на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и
функциональных
осложнений.
изменений,
Социальные
характера
критерии
течения
отражают
заболевания
все,
что
и
наличия
связано
с
профессиональной деятельностью больного. К ним относится характеристика
преобладающего
физического
или
нервно-психического
напряжения,
организация, периодичность и ритм работы, нагрузка на отдельные органы и
системы, условия труда, рабочая поза, наличие неблагоприятных внешних
воздействий, наличие профессиональных вредностей и т.д.
48
При выявлении признаков нетрудоспособности лечащий врач фиксирует в
первичных медицинских документах установленной формы анамнестические и
объективные данные, послужившие основанием для выдачи документов,
удостоверяющих нетрудоспособность, назначенные лечебные и оздоровительные
мероприятия,
рекомендуемый
режим,
консультации,
номер
листка
нетрудоспособности (справки), срок, на который он выдан, устанавливает дату
последующей явки на прием, направления на МСЭК.
Выздоровление и восстановление трудоспособности – являются понятиями
близкими, но неравнозначными. Выздоровлением следует считать полный регресс
имеющейся патологии, восстановление функции организма. Однако при
хронических заболеваниях полное выздоровление, как правило, не наступает. В
этих случаях выздоровлением следует считать установление и стойкое
закрепление оптимального эффекта, возможного для данной стадии заболевания.
Трудоустройство – под этим понятием подразумевается своевременное
устранение неблагоприятных профессиональных факторов, является залогом
сохранения трудоспособности и профилактики инвалидности.
Существуют следующие формы переводов на более легкую работу,
осуществляемых по заключению ВК:
1. Предоставление ограничений на своем рабочем месте с целью исключения
противопоказанных для данного больного производственных факторов, условий
труда или определенных функциональных обязанностей.
2. Перевод на более легкую работу с облегченными условиями труда или с
исключением противопоказанных факторов.
3. Перемещение на другое место работы на том же предприятии, в
организации, учреждении.
Медицинскими
незначительные
и
показаниями
более
при
значительные
устройстве
изменения
предусматриваются
условий
труда.
К
незначительным относятся такие, которые не влекут существенных изменений
профессиональной деятельности, не снижают квалификации и не влияют на
49
производительность труда. К ним можно отнести следующие варианты
трудоустройства:
1) освобождение от ночных смен и дежурств;
2) освобождение от длительных командировок и частых разъездов, не
входящих в прямые служебные обязанности;
3) изменение условий труда при сохранении равноценного объема и характера
работы;
4) освобождение от дополнительных нагрузок, сверхурочных работ и
совместительств;
5) перевод со сдельной работы на тарифную;
6) освобождение от подъема значительных тяжестей, если это не входит в
выполнение прямых обязанностей.
В ряде случаев ВК ЛПУ полномочна вынести решение о необходимости
значительных изменений условий труда. К ним относятся: перевод на работу с
облегченными условиями труда и снижением квалификации на строго
ограниченный срок
(до 2-х недель) с сохранением среднего заработка.
Беременные женщины могут быть переведены на такую работу на весь срок
беременности. Таким же правом обладают матери, кормящие грудью и женщины
имеющие детей до 1,5 – 3-х лет.
Право подобного перевода может быть использовано, когда нет оснований для
выдачи листка нетрудоспособности, но есть факторы, мешающие больному
трудиться, либо способные вызвать ухудшение течения заболевания.
Заключение ВК о переводе на другую работу в виде справок неустановленной
формы осуществляется с соблюдением ряда правил:
1. Заключение
оформляют
на
листках
бумаги
с
угловым
штампом,
наименованием ЛПУ, указанием его реквизитов.
2. На заключении ставят номер и дату, соответствующие номеру и дате в
журнале для записей заключений ВК. Заключение должно включать описание
противопоказанных факторов труда или характер рекомендованной работы, срок
перевода, вид трудоустройства.
50
3. Заключение должно быть скреплено подписями членов ВК и печатью ЛПУ.
В тех случаях, когда председателем или членом ВК является главный врач, ставят
круглую печать, в остальных – треугольную.
4. В целях сохранения тайны диагноза на заключениях ВК о переводах на
более легкую работу диагноз заболевания указывать не следует.
5. При выдаче заключения ВК о переводе на более легкую работу делается
запись в журнале для записи заключений ВК, в медицинской карте амбулаторного
больного. Во всех перечисленных документах расписываются все члены ВК,
выдавшие заключение.
Стойкая
нетрудоспособность
-
это
длительная
либо
постоянная
нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное
хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к
значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты
трудоспособности устанавливается инвалидность.
Стойкая
нетрудоспособность
определяется
рядом
социальных
и
биологических факторов.
К биологическим факторам, определяющим стойкую нетрудоспособность,
относятся характер заболевания и степень выраженности функциональных
нарушений,
этиология
патологического
процесса,
адаптационные
и
компенсаторные возможности организма, клинический прогноз заболевания или
травмы.
Изменение этих факторов, как и их влияние на стойкую нетрудоспособность
носит различный характер в зависимости от их сочетания. Их вариабельность и
динамичность обусловлена течением заболевания под влиянием лечения и
реабилитационных мероприятий. Наряду с социальными и биологическими
факторами,
влияющими
на
динамичность
стойкой
нетрудоспособности,
определенное значение имеют психологические особенности личности больного
или получившего увечье человека; его установка на трудовую деятельность,
индивидуальные
склонности,
характер
сложившихся
взаимоотношений
в
51
трудовом коллективе, степень социальной комфортности (соответствия личности
коллективу) и другие характерные черты индивидуума.
Понятие
стойкой
нетрудоспособности
или
инвалидности
достаточно
динамично, так как состояние здоровья человека может улучшиться или
заболевание
будет
прогрессировать.
В
установлении
факта
стойкой
нетрудоспособности принимают участие органы здравоохранения (лечащие
врачи, клинико-экспертные комиссии) и органы социальной защиты населения
(МСЭК). При этом врачи выявляют признаки стойкой нетрудоспособности, а
органы социальной защиты населения устанавливают ее законодательно.
Направление больных на МСЭК осуществляется лечебно-профилактическими
учреждениями.
Медико-социальная
экспертная
комиссия
–
орган,
осуществляющий
экспертизу длительной и постоянной (стойкой) утраты трудоспособности. МСЭК
подразделяют на комиссии общего профиля и специализированные. В состав
МСЭК общего профиля входят три врача (терапевт, хирург, невропатолог),
представители управления (отдела) социальной защиты населения, представитель
профсоюзной организации и медицинский регистратор. Один из врачейэкспертов, чаще всего терапевт назначается председателем.
Для реализации права инвалида на медико-социальную реабилитацию в
соответствии с действующим законодательством формируются индивидуальные
программы
реабилитации
(ИПР).
В
основе
ИПР
лежит
определение
реабилитационного потенциала инвалида.
Реабилитационный потенциал (РП) – это комплекс биологических и
психологических
характеристик,
а
также
социально-средовых
факторов,
позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные
способности.
В РП можно выделить несколько составляющих:
1. Базовая составляющая представляет характеристику уровней физического
развития и выносливости, определяемых на основании стандартов или индексов
52
для групп лиц, определенного пола, возраста, этнического и профессионального
состава.
2. Психофизиологическая составляющая – совокупность сохранных функций
и личностных особенностей инвалида, которые необходимо поддерживать и
развивать в процессе проведения реабилитационных мероприятий, направленных
на восстановление определенных категорий жизнедеятельности.
3.Профессионально-трудовая составляющая – возможность выполнения
профессиональной
деятельности
–
основа
экономической
независимости,
определяющей место инвалида в обществе.
4. Образовательная составляющая – возможность достигнуть общей цели
воспитания – направления собственных усилий на собственную настоящую и
будущую жизнь и интеграцию в обществе.
5.
Социально-бытовая
составляющая
–
возможность
достижения
возможность
достижения
самообслуживания и самостоятельного проживания.
6.
Социально-средовая
составляющая
–
самостоятельной общественной и семейной деятельности.
Интегративная оценка дает обобщенное представление о РП, в котором
выделяют три
уровня, характеризующих реабилитационные возможности
инвалида относительно определенных видов жизнедеятельности: высокий,
умеренно выраженный и низкий РП.
РП зависит от характера заболеваний, степени выраженности ограничений
жизнедеятельности, компенсаторных возможностей организма и предполагаемого
влияния внешних факторов.
На основании определенного РП и анализа внешних факторов, влияющих на
его реализацию, формируется характеристика реабилитационного прогноза.
Реабилитационный прогноз представляет собой предполагаемую вероятность
реализации
РП.
Реабилитационный
прогноз
целесообразно
определять
относительно конкретных видов (категорий) жизнедеятельности.
53
Классификация основных категорий жизнедеятельности.
1.
Способность
удовлетворять
к
самообслуживанию
основные
–
физиологические
способность
самостоятельно
потребности,
осуществлять
повседневную бытовую деятельность и соблюдать личную гигиену.
2.
Способность
к
самостоятельному
самостоятельно перемещаться
передвижению
–
способность
в пространстве, преодолевать препятствия,
сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной,
профессиональной деятельности.
3. Способность к обучению – способность к восприятию и воспроизведению
знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и
умениями (социальными, культурными и бытовыми).
4. Способность к трудовой деятельности – способность осуществлять
деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям
выполнения работы.
5. Способность к ориентации – способность определяться во времени
пространстве.
6. Способность к общению – способность к установлению контактов между
людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.
7. Способность контролировать свое поведение – способность к осознанию
себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых норм.
Реабилитационный прогноз зависит от нозологической формы и характера
течения заболевания, степени выраженности функциональных нарушений и
ограничений жизнедеятельности, РП и предполагаемого влияния внешних
факторов. В молодом возрасте при сохранной способности к трудовой
деятельности приоритетной при оценке реабилитационного прогноза является
возможность
реализации
программ
медицинской
и
профессиональной
реабилитации. При возрасте старше трудоспособного или утрате способности к
трудовой деятельности – определяющим является возможность реализации
программ медицинской и социальной реабилитации.
Реабилитационный прогноз оценивается как благоприятный, сомнительный
или неблагоприятный. На основании РП и реабилитационного прогноза
формулируется
перечень
показаний
к
проведению
реабилитационных
мероприятий и оформляется ИПР инвалида.
54
Содержание:
9 семестр.
Остеоартроз. Этиология. Патогенез. Диагностика и лечение. Первичная и
вторичная профилактика.……………………………….………………………..3 стр.
Хронический некалькулезный холецистит. Этиология. Патогенез. Диагностика и
лечение. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация……………………8 стр.
Нейроциркуляторная
дистония.
Этиология.
Патогенез.
Дифференциальная
диагностика и лечение. Профилактика. Диспансеризация. …………………16 стр.
Симптоматические
артериальные
гипертензии.
Этиология.
Патогенез.
Дифференциальная диагностика и лечение. .…………………………………21 стр.
10 семестр.
Хроническая
недостаточность
кровообращения.
Этиология.
Патогенез.
Классификация. Дифференциальный диагноз. Лечение в условиях поликлиники.
Диспансеризация. Профилактика. Экспертиза трудоспособности. ………..30 стр.
Мерцание предсердий. Трепетание предсердий………………………………36 стр.
Медико-социальная экспертиза. ……………………………………………….44 стр.
55