Состояние минеральной плотности костной у женщин после
реклама
На правах рукописи УДК: 616.71-007.234-02:618.14-089.87-07-053.81/.84 КАЗНАЧЕЕВА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ БЕЗ ПРИДАТКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ 14.00.01 – «Акушерство и гинекология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 -2- Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Росздрава Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лейла Владимировна Адамян Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович Доктор медицинских наук Балан Вера Ефимовна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава Защита состоится _19 марта 2008 года в _13-00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____» ____ 2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова -3- Общая характеристика работы Актуальность темы. В современной практике специалистам все чаще приходится сталкиваться с пациентками, перенесшими оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии с или без придатков. Это обусловлено увеличением числа больных миомой матки (до 44%), единственным радикальным способом лечения которой является тотальная гистерэктомия (Киселев В.И., 2003). По данным А.Л. Тихомирова (2000), 80% молодых женщин в возрасте от 30 до 40 лет имеют риск заболеть миомой матки. Количество гистерэктомий среди всех гинекологических вмешательств достигает 25-38%, в результате патологических родов – 5,53-11,1%. Средний возраст гистерэктомии при миоме матки составляет 40,5 лет, акушерских гистерэктомий – 36 лет (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Погорелова А.Б. и соавт., 2005). Хирургическое лечение заболеваний матки достигает 38% (Тихомиров А.Л., 2000; Макаров О. В., 2000) и сопровождается постгистерэктомии у большинства (Доброхотова характеризующегося пациенток Ю.Э., 2000; развитием Сущевич психонейровегетативными, синдрома Л.В., 2001), сексуальными, урогенитальными и различными метаболическими расстройствами. Многими исследователями отмечаются глубокие нейроэндокринные нарушения в различные сроки после оперативного вмешательства у больных, перенесших гистерэктомию (Menon R.K. et all, 1987; Краснопольский В.И., Рубченко Т.И., 1998, 2000; Чернышенко Т.А., 1999; Любченко Н.В., 2000). Хорошо изучены последствия гистерэктомии для урогенитального тракта, психоэмоциональной, сексуальной сферы, проведены исследования оценки качества жизни, клиникогормонального статуса, изучены различные метаболические нарушения (липидного спектра), (Аскольская С.И., 1998; Писаревская М.А., 1998; Чернышенко Т.А., 1999; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Доброхотова Ю.Э., 2000; Рубченко Т.И., 2000; Сущевич Л.В., 2001; Любченко Л.В., 2001; Поворова В.В., 2002). -4- Перенесенное оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии некоторыми исследователями выделяется как один из факторов риска развития снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), приводящей к остеопорозу (Батлер Р., 1999; Лесняк О.Л., 2004). Таким образом, женщины после гистерэктомии имеют, по данным разных авторов, различные нарушения, связанные с нарушением обмена кальция из-за дефицита эстрогенов, что приводит к снижению качества их жизни и ухудшению здоровья (Рубченко Т.И., 2000; Юренева С.В., 2004; Cheng S. et al., 2003; Randell K.M., Honkanen R.J., 2006). В доступной литературе работ, изучающих состояние МПКТ у женщин после гистерэктомии, крайне мало (Рубченко Т.И., 2000; Власова И.С., 1999; Юренева С.В., 2004). Как известно, исходное низкое значение минеральной плотности костной ткани – главный по значимости фактор остеопороза (ур. доказ. А). Ранняя диагностика и выделение групп риска снижения минеральной плотности костной ткани является наиболее значимой в профилактике развития остеопороза и его осложнений, повышения качества жизни (Риггз Б.Л., Мелтон Л.Дж. 2000; Беневоленская Л.И., 2005; Краснопольский В.И., Гаспарян Н.Д. и соавт., 2006). Значительное увеличение числа пациенток, перенесших гистерэктомию в молодом возрасте, делает актуальным задачу определения возможного риска развития снижения минеральной плотности костной ткани. Цель работы - оптимизировать тактику ведения женщин в различные сроки после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте с использованием данных количественной компьютерной денситометрии и маркеров костного ремоделирования. Задачи исследования. 1. Установить распространенность снижения минеральной плотности трабекулярной костной ткани в ретроспективной и проспективной группах обследованных женщин. -5- 2. Изучить клинико-анамнестические особенности женщин, перенесших гистерэктомию без придатков в репродуктивном возрасте и выделить возможные факторы риска, способствующие снижению минеральной плотности костной ткани. 3. Провести анализ между значениями минеральной плотности костной ткани и особенностями гинекологического анамнеза, образа жизни, характеристик оперативного вмешательства и прошедшего времени после него, показателями костного ремоделирования, гормонов и ионов крови у женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте с применением статистических методов исследования. 4. Разработать индивидуальный алгоритм обследования пациенток, перенесших гистерэктомию в репродуктивном возрасте, и предложить индивидуальные методы профилактики снижения плотности кости. Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное изучение состояния минеральной плотности костной ткани у женщин в различные сроки после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте методом количественной компьютерной томографии. Выделены факторы риска и изучено их влияние на состояние минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста. Практическая значимость. Предложен индивидуальный алгоритм обследования и ведения женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте. Показано значение использование точного и чувствительного исследования минеральной плотности костной ткани метода – компьютерной денситометрии в ранней диагностике снижения минеральной плотности трабекулярной кости в группе женщин репродуктивного возраста, что свидетельствует о необходимости более широкого использования имеющихся в России компьютерных томографов для оценки состояния кости. На основании данных, полученных в ходе исследования, предложены дополнительные меры профилактики снижения плотности кости у молодых женщин. -6- Основные положения, выносимые на защиту 1. Количественная компьютерная томография является чувствительным и информативным методом для оценки состояния минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста, так как позволяет изолированно изучить состояние только трабекулярной костной ткани – одного из органов-мишеней эстрогенов. Изучение биохимических маркеров костного ремоделирования не имеет практического значения в раннем выявлении снижения минеральной плотности костной ткани. 2. Гистерэктомия без придатков в репродуктивном возрасте, характер гинекологической патологии, объем (тотальная или субтотальная) и доступ оперативного вмешательства не влияют на минеральную плотность костной ткани. В отдаленном периоде (в среднем через 5(1,9) года) перенесенное оперативное вмешательство является фактором риска снижения минеральной плотности костной ткани. 3. Женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте при наличии дополнительных факторов риска следует обследовать методом компьютерной денситометрии. При выявленном снижении минеральной плотности костной ткани целесообразно применять все общепринятые меры профилактики развития остеопении и остеопороза. Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 70 пациенток репродуктивного возраста. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Внедрение используются в результатов исследования. лечебно-профилактической Результаты работе исследования гинекологического отделения и консультативно-диагностического отделения ГКГ МВД РФ, в педагогической практике кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ и кафедры лучевой диагностики МГМСУ. -7- Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 28.09.2007. Основные положения диссертационной работы доложены на I международном конгрессе по репродуктивной медицине (8-12.07.06, Москва); на II международном конгрессе по репродуктивному здоровью семьи (21-24.01.08, Москва); на международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (5-8.09.06 г. Евпатория); на конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» в 2006 и 2007 гг., работа заняла II место на XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Зарегистрирована отраслевая разработка «База данных состояния минеральной плотности костной ткани у молодых женщин, перенесших гистерэктомию без придатков» (№ 50200600829). Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ (3 статьи и 9 тезисов), из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, глав (4), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа включает в себя 129 страниц текста, 83 таблицы и 36 рисунков. Список литературы включает в себя 256 источников, из них – 89 на русском и 167- на английском языках. Содержание работы Материалы и методы исследования В исследование было включено 90 пациенток после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков в возрасте от 31 до 45 лет, в среднем возраст женщин составил 41,3 (0,3) года, (медиана 42 года, 95% доверительный интервал 40,7-42 года). Критерии включения: возраст до 44 лет; гинекологические заболевания, требующие оперативного лечения в объеме -8- гистерэктомии без придатков; гистерэктомия без придатков в репродуктивном возрасте. Критерии исключения: заболевания, которые вызывают вторичный остеопороз, прием лекарственных препаратов, влияющих на МПКТ, оофорэктомия или резекция яичника. Согласно поставленным задачам, проведен тщательный анализ данных анамнеза, наследственности, перенесенных заболеваний (экстрагенитальных и гинекологических). На основании собранных данных были выделены 2 группы пациенток: Группа I ретроспективного анализа составила 58 женщин в возрасте от 31 до 44 лет, перенесших гистерэктомию 6 – 12 месяцев назад (20 человек), 13 месяцев – 3 года назад (20 человек) и 3 года 1 месяц – 7 лет назад (18 человек) назад. Женщины ретроспективной группы (группы I) были разделены по значению минеральной плотности костной ткани на следующие подгруппы: IА – 20 женщин со сниженной МПКТ; IВ – 38 женщин с нормальными значениями МПКТ. В группу II (проспективного анализа) вошло 32 пациентки в возрасте от 39 до 44 лет, оперированных по различным показаниям, 12 из которых были обследованы повторно через 1 год после гистерэктомии без придатков. Группы пациенток по возрасту, соматическому и гинекологическому анамнезу значимо не различались и были сопоставимы. Были использованы следующие методы: ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт, клинико-лабораторное обследование всех женщин (сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования, гинекологический осмотр). Ультразвуковое трансвагинальное исследование органов малого таза на аппарате «Siemens» J-60 (Германия), трансвагинальным датчиком с рабочей частотой 9-4 мегагерц проводилось по общепринятой методике, высчитывался объем яичника по формуле: V=0,523xДxПхШ. Уровни гормонов – ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), пролактина (Прл), кортизола, паратгормона (ПТГ) определяли в периферической крови методом иммуннохемилюменисцентного анализа на аппарате ACS: 180 SE («Baer», США). Определялось содержание в -9- периферической крови ионов кальция (Са), неорганического фосфора (Р), калия (К) и натрия (Na) на ионоселективном анализаторе EasyLyte («Medica», США). Ионы магния (Мg) исследовались при помощи проточного фотокалориметра с проточной кюветой Mg – Baer «RA-50». Остеокальцин исследовали в периферической крови утром натощак на анализаторе «Elecsys» (США). Дезоксипиридинолин определялся в утренней моче иммунохемилюминесцентным анализатором «Immulite 2000» (DРС, США). Компьютерная денситометрия проводилась в отделении компьютерной томографии ГКГ МВД РФ (начальник отделения д.м.н. Т.В. Буланова) с использованием компьютерного томографа фирмы «Philips AV» с фантомом из гидроксиапатита кальция и программой для анализа содержания минеральных веществ в костях человека Q-BMAP II. Исследование занимало в среднем 10-15 мин, лучевая нагрузка 5,7 мЗв. Полученные в ходе исследования значения сравнивались с данными МПКТ трабекулярного вещества позвонков у женщин в зависимости от возраста в норме у российской популяции (с референтной базой данных для жителей России) (Власова И.С., Терновой С.К. и соавт., 1998). Оценка МПКТ каждой пациентки проводилась согласно Т- и Zкритериям (ВОЗ, 1994). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 («StatSoft», США), которая включала традиционные методики вариационной статистики, дисперсионный анализ ANOVA, корреляционный анализ Пирсона (r) и Спирмена (р), а также современные критерии доказательной медицины с оценкой 95% доверительных интервалов. Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями (для абсолютных величин), долями (для относительных величин) и их стандартными ошибками (М(s)). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для рядов с неравным числом вариант выполнена по критерию Манна-Уитни, ранговому анализу Краскела-Уоллиса и двухвыборочному критерию Колмогорова-Смирнова. В - 10 - автореферате приводятся и обсуждаются только статистически значимые различия при величине р≤0,05. Дизайн исследования Общая группа N = 90 Ретроспективная группа I (n = 58) после ГЭ Подгруппа I А (n = 20) сниженная МПКТ Проспективная группа II (n=32) обследованные до и через 12 месяцев после ГЭ Сравнение Сравнение Подгруппа I В (n=38) нормальная МПКТ Сравнение данных в динамике Результаты исследований и их обсуждение Женщины на момент проведения исследования находились в репродуктивном периоде, что подтверждено достоверной сильной прямой корреляцией между ЛГ и ФСГ (r= 0,83) в общей группе (90 женщин в возрасте от 31 до 45 лет, средний возраст 41,3(0,3) года, медиана 42 года, 95% доверительный интервал 40,7-42 года). При проведении клинико-анамнестического анализа отмечено следующее. На момент осмотра 40% женщин, включенных в исследование, не предъявляли никаких жалоб, у 60% женщин были жалобы на повышение массы тела (21,4%); головные боли (10%); масталгии (10%); боли в спине (8,5%); на нарушения менструального цикла (58,6%), его длительности (43,2%) и обильности менструаций (24,5%). Незначительная часть женщин отмечала периодические слабые тянущие боли внизу живота (9%). У 18,6% женщин были жалобы, характерные для проявлений климактерического синдрома - 11 - (периодические приливы 7,1%, перепады настроения 7,1%, сухость во влагалище 7,1%, частое мочеиспускание 2,8%, снижение либидо - 5,7%, снижение памяти – 4,3%). В соответствии с индексом Куппермана жалобы 2,9% женщин соответствовали средней тяжести КС (сумма баллов от 21 до 35), 4,3% - легкой степени КС (от 15 до 20 баллов). Жалобы 92,8% больных не достигали 15-балльной оценке, следовательно, в общепринятом понимании КС на момент исследования у них не было. Таким образом, в группе женщин, перенесших гистерэктомию без придатков в репродуктивном возрасте, отмечаются разнообразные жалобы на симптомы эстрогенового дефицита, однако они не достигают интенсивности проявлений климактерического синдрома. В общей группе наблюдался высокий процент женщин, отягощенных различными факторами риска развития остеопороза (малоподвижный образ жизни (51%), курение (29%), злоупотребление кофе (26%), отказ от приема молочных продуктов (15%)). Особенности образа жизни (курение, физическая активность, потребление кофе) по нашим данным не оказывают влияние на минеральную плотность кости в общей группе, что противоречит данным литературы и, по-видимому, связано с малочисленностью нашей выборки. Однако в подгруппах курящих женщин и женщин, не употребляющих в пищу молочные продукты, разброс полученных значений МПКТ больше, чем у некурящих и употребляющих молочные продукты в пищу. При проведении корреляционного анализа собранных данных всей группы (n=90), были получены сведения о достоверной статистически значимой взаимосвязи минеральной плотности костной ткани и возраста проведения операции (r=(-0,25); р=0,032), а так же содержания ионов магния (r=0,29; р=0,028) (рис. 1 и 2). Correlation: r = -,2501 Возраст на момент гистерэктомии без придатков 46 44 42 40 38 36 34 32 30 28 80 100 120 140 160 180 200 220 МПКТ L1-L4, мг/см 3 240 260 280 95% confidence Рис. 1. График рассеяния по Пирсону корреляции минеральной плотности костной ткани с возрастом проведения гистерэктомии без придатков Mg = ,55819 Correlation: r = ,26203 1,3 1,2 Mg, ммоль/л 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 80 100 120 140 160 180 200 МПКТ L1-L4, мг/см 220 3 240 260 280 95% conf idence Рис. 2. График рассеяния по Пирсону корреляции минеральной плотности костной ткани и уровня ионов магния Как видно из представленных графиков 1 и 2, чем в более молодом возрасте была выполнена гистерэктомия, тем выше значения МПКТ и чем больше концентрация ионов магния, тем выше плотность костной ткани. В - 13 - отношении других клинико-лабораторных данных достоверных корреляций не получено. Ретроспективную группу составили 58 женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте в возрасте от 31 до 45 лет (в среднем 41,3(0,4) лет). Возраст женщин ретроспективной группы на момент оперативного лечения колебался от 36 лет до 42 лет и в среднем составил 38,9(0,5) лет. По данным компьютерной денситометрии, в группе I снижение минеральной плотности костной ткани по Т-критерию было выявлено в 20 случаях (34,5%), по Z-критерию – в 7 (12,1%) случаях. У 7 (12,1%) женщин и Т-критерий, и Zкритерий соответствовали низкому значению МПКТ. Т-критерий менее (-2,5) SD был в 2 (3,5%) наблюдений. 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Т-критерий Z-критерий Т-, Zкритерий Рис. 3. Снижение минеральной плотности костной ткани у женщин ретроспективной группы I (n=58) Как представлено на рисунке 3, в основном снижение значений МПКТ было по Т-критерию (в сравнении с плотностью кости здоровой 20-летней женщины), а в сравнении по возрасту снижение МПКТ установлено в 3 раза меньше. В группу проспективного анализа (группу II) вошли 32 женщины от 32 до 44 лет, средний возраст составил 41,5 (0,45) л. Т-критерий в группе колебался от (-1,9) до +1, снижение на 1 SD выявлено у 2 (16,7%) пациенток. У 1 женщины Ткритерий был (-1,9) и Z-критерий (-1,5), что показано на рисунке 4. - 14 - 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Т-критерий Т-,Z-критерий Рис. 4. Снижение минеральной плотности костной ткани у женщин группы II (n=12) При проведении статистического анализа собранных анамнестических данных установлено, что количество беременностей достоверно оказывает влияние на минеральную плотность костной ткани, рис. 5. Количество беременностей и МПКТ р=0,0002 (n=58) 280 260 МПКТ L1-L4, г/см 3 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 0 1 2 3 4 5 6 8 9 12 13 Количество беременностей Рис. 5. Минеральная плотность костной ткани и количество беременностей в ретроспективной группе Как следует из рисунка 5, чем больше беременностей, тем ниже МПКТ и больше дисперсия (р=0,0002). Значимое количество беременностей, как видно из рисунка, - 5. Интересно, что в подгруппе IА (женщин ретроспективной группы со сниженной МПКТ) количество беременностей не влияет на значения плотности кости (р=0,97), также, как и в группе II (р=0,9). Видимо, если пик - 15 - костной массы не достигнут, то количество беременностей не будет дополнительно отрицательно влиять на минеральную плотность костной ткани. Следовательно, можно сделать вывод о том, что для части женщин с нормальной плотностью кости количество беременностей не оказывает влияния на кость, для других значимым количеством беременностей является 5, что согласуется с некоторыми данными литературы (Ozdemir F., Demirbag D. et al., 2005). При проведении корреляционного анализа, в группе I (n=58) выявлена значимая обратная корреляция между МПКТ L1-L4 и возрастом оперативного вмешательства, так же, как и при анализе данных общей группы (r = - 0,27; р=0,04, таблица 1). Таблица 1. Коэффициенты корреляции по Пирсону и Спирмену МПКТ и возраста проведения гистерэктомии без придатков группы I R p-level R Пирсон Пирсон Спирмен t(N-2) p-level Спирмен МПКТ L1-L4&Возраст операции - 0,31 0,032 -0,27 -2,14 0,037 Средний возраст на момент проведения исследования и оперативного вмешательства пациенток, вошедших в исследование по группам, представлены в таблице 2. Таблица 2. Средний возраст на момент проведения исследования и оперативного вмешательства в группах I и II Возраст на момент исследования М (s) Min - max Группа I (n=58) 41,3 (0,39) 31 - 45 Группа II (n=32) 41,5 (0,45) 39 – 44 Возраст во время операции М (s) Min - max 38,9 (0,49) 30 - 44 - Полученные данные означают, что чем меньше возраст на момент операции, тем больше значение МПКТ, что свидетельствует об отдаленных последствиях гистерэктомии. Полученные данные не зависят от возраста на момент исследования, так как возраст исследования был выделен в отдельную единицу анализа и для него не получено статистически достоверного результата (р=0,2). Для дальнейшего анализа полученной корреляции между МПКТ и возрастом перенесенной гистерэктомии, женщины ретроспективной группы I были разделены на подгруппы по времени после операции: через 6 – 12 месяцев после операции (20 человек); через 13 месяцев – 3 года (20 человек); через 3 года - 16 - 1 месяц – 7 лет (18 человек). Проведен дополнительный корреляционный анализ данных. Гистерэктомия без придатков через 12 месяцев не оказывает никакого влияния на значения МПКТ. Было проведено исследование значений МПКТ в динамике у 12 пациенток группы II через 1 год после гистерэктомии без придатков, достоверных изменений в плотности костной ткани не выявлено (р≤0,05). Также не выявлено влияния гистерэктомии на МПКТ у части женщин I группы (20 человек, обследованные через 6-12 месяцев после операции, корреляционный анализ по Пирсону). Полученные данные об отсутствии непосредственного влияния гистерэктомии без придатков на минеральную плотность костной ткани также согласуются с более ранними исследованиями (Ravn P., Lind C. et al., 1993; Larcos G., 1998). Основной вклад в корреляцию МПКТ с возрастом проведения гистерэктомии вносит подгруппа женщин, перенесших операцию 3 года 1 месяц – 7 лет назад (корреляционный анализ по Пирсону, таблица 3). Таблица 3. Корреляционный анализ по Пирсону МПКТ и возраст проведения гистерэктомии без придатков по подгруппам* 6 – 12 месяцев после ГЭ (n=20) 13 месяцев – 3 года после ГЭ (n=20) 3 года 1 месяц -7 лет после ГЭ (n=18) R МПКТ L1 - L4 0,14 -0,36 -0,55 *выделены статистически значимые коэффициенты корреляции Наличие такой связи только в подгруппе женщин, перенесших оперативное вмешательство 3 года 1 месяц–7 лет назад и отсутствие корреляции в группах женщин, оперированных от 6 месяцев до 3 лет назад, свидетельствует об отдаленных последствиях оперативного вмешательства (таблица 3). Подтверждают это результаты, полученные при анализе подгруппы женщин с нормальной минеральной плотностью костной ткани (IB) при сравнении с данными подгруппы IА (женщин ретроспективной группы со сниженной МПКТ). Женщины с нормальными значениями МПКТ перенесли гистерэктомию в более молодом возрасте по сравнению с женщинами со сниженной минеральной плотностью костной ткани (р=0,005), таблица 4. - 17 - Таблица 4. Сравнительный анализ подгрупп IА и IВ по возрасту Возраст, лет Ме группа IА (n=20) Me группа IВ (n=38) 95% ДИ группа IА (n=20) 95% ДИ группа IВ (n=38) P (U-критерий Манна-Уитни) 43 41 41,3 – 43,1 39,7 – 41,8 Р = 0,16 42 38 39,7-42 36,7-39,2 Р = 0,005 Возраст исследования Возраст проведения операции По-видимому, это связано с выраженностью гипоэстрогении, которая по данным исследований сильно коррелирует с длительностью послеоперационного периода. По данным литературы, женщины после гистерэктомии раньше вступают в менопаузу, чем их ровесницы, что связывали с перенесенной операцией и длительностью эстрогенового дефицита. В настоящее время наступление менопаузы связывают с истощением овариального резерва, наиболее точным показателем которого принято считать значение ингибина В и антимюллерова фактора (Kwee J., Scharts R. et al., 2004). Возможно, предварительная оценка овариального резерва до проведения гистерэктомии с определением уровня ингибина В, позволит составлять индивидуальный план реабилитации женщины после гистерэктомии уже на этапе предоперационной подготовки. Таким образом, снижение минеральной плотности костной ткани после гистерэктомии без придатков, по нашим данным, наблюдается в среднем через 5 (1,9) лет после операции. Полученные сведения о взаимосвязи плотности костной ткани и возрастом проведения операции не зависят от возрастной потери плотности кости, что дополнительно объясняется самой процедурой корреляционного анализа. В ходе проведения нашего исследования, были получены сведения о имеющемся дефиците ионов магния в ретроспективной группе женщин после гистерэктомии без придатков (в среднем через 2,5 (0,96) лет после операции) и среди женщин со сниженной минеральной плотностью трабекулярной ткани (подгруппы IA). - 18 - При проведении корреляционного анализа данных ретроспективной группы I параметрическими и непараметрическими методами обнаружена достоверная положительная корреляция минеральной плотности костной ткани с уровнем ионов Мg (r = 0,3; р = 0,018), таблица 5. Таблица 5. Корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену МПКТ и ионов магния в ретроспективной группе I * R Пирсон МПКТ L1-L4 & Mg 0,29 * выделены статистически значимые r R Спирмен t(N-2) p-level Спирмена 0,31 2,4 0,018 Графически данная корреляционная связь представлена на рис. 6. Зависимость МПКТ от уровня Mg в группе I (n=58) r = 0,3; р = 0,018 1,3 1,2 Mg, ммоль/л 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 80 100 120 140 160 180 200 МПКТ L1-L4, г/см 220 240 260 280 3 Рис. 6. Минеральная плотность костной ткани и уровень ионов Mg в ретроспективной группе Чем выше уровень ионов магния, тем выше значения минеральной плотности костной ткани и наоборот (рис. 6). Для изучения гипомагниемии у женщин после гистерэктомии без придатков был проведен анализ корреляции в зависимости от времени, прошедшего после операции. Полученные данные представлены в таблицах 6 и 7. Таблица 6. Корреляционный анализ по Пирсону МПКТ и уровень ионов Mg по подгруппам * 6 – 12 месяцев после ГЭ (n=20) 13 месяцев – 3 года после ГЭ (n=20) 3 года 1 месяц-7 лет после ГЭ (n=18) * выделены статистически значимые r МПКТ L1 - L4 0,12 0,12 0,50 - 19 - Таблица 7. Коэффициенты корреляции по Спирмену для женщин после гистерэктомии 3 года 1 месяц – 7 лет назад МПКТ и уровень ионов Mg * Valid Spearman t(N-2) p-level 6 – 12 месяцев после ГЭ (n=20) МПКТ L1-L4 20 0,074689 0,317767 0,754318 13 месяцев – 3 года после ГЭ (n=20) МПКТ L3 & Mg МПКТ L1-L4 & Mg 20 20 0,449963 2,137657 0,046517 0,468021 2,246924 0,037426 3 года 1 месяц -7 лет после ГЭ (n=18) МПКТ L1-L4 18 0,457233 2,05649 0,056 * выделены статистически значимые r Как видно из приведенных таблиц 6 и 7, выявленная при анализе данных всех оперированных женщин достоверная положительная корреляция минеральной плотности костной ткани с уровнем ионов Мg подтвердилась в основном за счет подгруппы женщин, перенесшей оперативное лечение 13 месяцев – 3 года назад, (r = 0,47; р = 0,04) и на пределе значимости подгруппы женщин, перенесших оперативное вмешательство 3 года 1 месяц – 7 лет назад (r = 0,46; р = 0,056). При проведении статистического анализа данных группы II (проспективного анализа) достоверных корреляционных связей между МПКТ и значениями ионов крови не получено (то есть через 1 год после операции гипомагниемия не наступает и уровень магния не влияет на МПКТ). Следовательно, дефицит ионов магния женщины, перенесшие оперативное вмешательство, начинают испытывать в среднем через 2,5 (0,96) лет и он дополнительно оказывает влияние на значение МПКТ, что согласуется с данными литературы. У женщин со сниженными значениями МПКТ (IА) уровень магния достоверно ниже, чем у женщин с нормальной МПКТ, таблица 8. Таблица 8. Сравнение подгрупп IА и IВ по уровню ионов магния Mg Ме группа IА (n=20) 0,67 Me группа IВ(n=38) 0,75 95% ДИ группа IА (n=20) 0,65 – 0,75 95% ДИ группа IВ (n=38) 0,72-0,8 P (U-критерий МаннаУитни) Р = 0,04 - 20 - Соответственно, у женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани имеется дефицит магния, что оказывает дополнительное влияние на МПКТ (р=0,04), что также согласуется с данными литературы. В литературе мало представлены сведения о женщинах репродуктивного возраста со сниженными значениями МПКТ трабекулярной ткани по данным компьютерной денситометрии (подгруппа IA), поэтому полученные нами клинические данные представляют особый интерес. Возраст женщин подгруппы IА (n=20) колебался от 37 до 45 лет, медиана 43 года, 95% доверительный интервал 41,27 - 43,1 лет и в среднем составил 42,17 (0,4) года. По возрастным группам женщины распределились следующим образом: 37-39 лет - 2 (10%) женщин и в возрасте 40-44 года – 18 (90%) женщин. 10 (50%) женщин подгруппы IА перенесли оперативное лечение 6-12 месяцев назад; 6 (30%) – 13 месяцев – 3 года назад; и 4 (20%) женщины 3 года 1 месяц – 7 лет назад. При сравнительном анализе клинико-анамнестических данных подгрупп IA (n=20) и IВ (n=38) различий по структуре жалоб, особенностям анамнеза, факторам риска и клиническим данным не получено. В группе женщин репродуктивного возраста со сниженной МПКТ были выявлены следующие достоверно значимые факторы, влияющие на минеральную плотность костной ткани: продолжительность лактации (р=0,02); доступ оперативного вмешательства (р=0,02) и масса тела (р=0,05) (корреляционный анализ). Нами получены противоречивые данные о влиянии продолжительности лактации на МПКТ: по данным однофакторного дисперсионного анализа продолжительность лактации не оказывает влияние на значение МПКТ (р=0,2), а по данным корреляционного анализа установлена прямая умеренная корреляция между значениями минеральной плотностью костной ткани и продолжительностью лактации в подгруппе IА (r = 0,51; р=0,02). Однако необходимо отметить, что главной характеристикой группы IА уже является сниженная плотность трабекулярной кости. Разность в полученных результатах дисперсионного и корреляционного анализов данных подгруппы IА о влиянии - 21 - продолжительности лактации на значения МПКТ может указывать на иные причины снижения плотности кости. Выводы 1. В результате проведенного исследования распространенность снижения минеральной плотности костной ткани по Т-критерию составляет 34,5%, по Т- и Z-критериям – 12,1% в группе женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте. 2. У женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте выявлены модифицируемые (малоподвижный образ жизни, курение, недостаточное потребление кальция) и немодифицируемые (отягощенная наследственность по переломам у родственников I степени родства) факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани. 3. Гистерэктомия без придатков в репродуктивном возрасте, характер гинекологической патологии, объем (тотальная или субтотальная) и доступ оперативного вмешательства не влияют на минеральную плотность костной ткани. 4. Значение минеральной плотности костной ткани зависит от времени, прошедшего после оперативного вмешательства. Значимым количеством лет является 5 (1,9) лет после гистерэктомии без придатков. 5. Женщины со сниженной минеральной плотностью костной ткани испытывают дефицит ионов магния, который оказывает влияние на значения минеральной плотности костной ткани. 6. Количественная компьютерная томография - чувствительный и информативный метод для оценки состояния минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста, так как позволяет изолированно изучить состояние только трабекулярной костной ткани – одного из органов-мишеней эстрогенов. - 22 - Практические рекомендации 1. Женщины, перенесшие гистерэктомию без придатков в репродуктивном возрасте, требуют диспансерного наблюдения, особенно в отдаленном периоде (4 года после операции и более). 2. После перенесенной гистерэктомии без придатков в возрасте до 40 лет целесообразно проводить исследование ФСГ и Е2 1 раз в 2 года для оценки функции яичников. В возрасте после 40 лет исследование ФСГ и Е2 следует проводить ежегодно. При установленном повышении ФСГ более 20 МЕ/л и уровне Е2 менее 200 пмоль/л необходимо проведение компьютерной денситометрии и принятия решения о начале медикаментозной терапии в соответствии с национальными клиническими рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу. 3. У женщин плотностью репродуктивного костной ткани возраста с целью со сниженной профилактики минеральной целесообразно использование комплексных препаратов, содержащих не только кальций, но и магний. 4. При наличии факторов риска остеопороза у женщин репродуктивного возраста целесообразно проведение исследования минеральной плотности костной ткани методом компьютерной денситометрии перед планируемой гистерэктомией без придатков и повторно через 4 года после операции. 5. Устранение модифицируемых факторов риска позволит количество женщин с высоким риском развития остеопороза. уменьшить - 23 - Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Васильев А.Ю., Осипова А.А., Чупрынин В.Д., Казначеева Т.В. Оценка состояния МПКТ у женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте//Материалы VII форума «Мать и дитя». – 2005. - с. 343. 2. Осипова А.А., Казначеева Т.В. Клинико-лабораторная характеристика молодых женщин с остеопенией//Проблемы репродукции. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. – 2006. – с. 257-258. 3. Казначеева Т.В., Осипова А.А., Чупрынин В.Д. Минеральная плотность молодых женщин, перенесших гистерэктомию без придатков//XXVIII Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ.– 2006. - М., МГМСУ. – с. 131. 4. Казначеева Т.В. Компьютерная денситометрия в диагностике состояния минеральной плотности костной ткани у молодых женщин после гистерэктомии без придатков//Проблемы остеологии.–Т.9.–специальный выпуск.–2006.–с. 51-52. 5. Чупрынин В.Д., Цветкова Н.А., Казначеева Т.В. Клинический анализ историй болезни женщин, перенесших гистерэктомию без придатков//Материалы «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2007. – с. 210-212. 6. Осипова А.А., Казначеева Т.В. Состояние здоровья молодых женщин, перенесших гистерэктомию без придатков//Материалы «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2007. – с. 192-193. 7. Осипова А.А., Казначеева Т.В. Современные методы исследования минеральной плотности костной ткани//Материалы «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2007. – с. 142-143. 8. Казначеева Т.В., Осипова А.А. Определение факторов, влияющих на минеральную плотность костной ткани женщин репродуктивного возраста//Материалы IX форума «Мать и дитя» - М., 2007. – с.412 – 413. 9. Осипова А.А., Казначеева Т.В. Фитоэстрогены в реабилитации женщин после гистерэктомии//Проблемы репродукции.-№5.–2007.–с. 93 – 98. - 24 - 10. Казначеева Т.В., Осипова А.А. Методы определения минеральной плотности костной ткани на современном этапе развития науки//Проблемы репродукции. - №6. – 2007. – с. 57-61. 11. Казначеева Т.В. Клиническое значение определение маркеров костного ремоделирования и некоторых других биохимических показателей в диагностике и лечении остеопороза.//Медицинский вестник МВД.-№5(30).– 2007. – с. 44 – 47. 12. Казначеева Т.В. Факторы, влияющие на минеральную плотность костной ткани женщин с постгистерэктомическим синдромом//Проблемы репродукции. Второй международный медицине. – 2008. – с. 284-285. конгресс по репродуктивной
