Характеристика клинико-лабораторных показателей и оценка

Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси», №4, 2009.
Характеристика клинико-лабораторных показателей и оценка
психологического статуса у детей с хроническими аллергическими
заболеваниями
Л.М.Беляева, Н.И.Панулина, Н.В.Микульчик, Д.В.Буза
Белорусская медицинская академия последипломного образования
В последнее десятилетие распространенность аллергическими
заболеваниями во всем мире возросла более чем в 3 раза. По данным
экспертов ВОЗ (2003), различными аллергическими реакциями и
заболеваниями страдают от 25 до 43 % населения земного шара [3, 5, 7, 9, 17,
20]. Из-за высокой распространенности у детей и взрослых, аллергические
заболевания все чаще называют «глобальной проблемой человечества».
Рост заболеваемости детского и взрослого населения этой патологией,
в первую очередь, связан с бурным развитием химической и многих других
отраслей промышленности, с выбросом отходов производства и выхлопных
газов автотранспорта в атмосферу [3, 5, 7]. В отличие от ХХ века, эпохи
роста сердечнососудистых заболеваний, по прогнозам ВОЗ, XXI век –
становится веком аллергии. Это утверждение базируется на постоянно
регистрируемом увеличении частоты аллергических заболеваний (АЗ)
каждые 10 лет. Причиной подобного роста заболеваемости является не
только ухудшающаяся экология, но и возросшие стрессовые нагрузки,
нерациональное питание, появление новых аллергенов, бесконтрольное
применение медикаментов, повышение радиационного фона и др. Таким
образом, чем более цивилизованным становится мир, тем больше он
«аллергизуется». Не менее важную роль в формировании аллергических
заболеваний имеет так называемая "малая экология". Это понятие включает
социально-экономические условия проживания, состояние жилища, наличие
фактора курения. Эпидемиологические исследования последних лет
показывают, что каждый четвертый человек в той или иной степени имеет
симптомы A3 при контакте с бытовой химией, животными, при
употреблении пищевых продуктов, лекарственных препаратов и т. д. [3, 10,
12, 13, 15].
Среди аллергических заболеваний выделяют группу классических
атопических болезней. В нее входят атопическая бронхиальная астма (БА),
аллергический ринит (АР) и атопический дерматит (АД), развивающиеся на
фоне выраженной наследственной предрасположенности и нарушения
равновесия
симпатической
и
парасимпатической
регуляции
соответствующего органа или системы [1, 2, 4, 19, 21].
В настоящее время не вызывает сомнений, что одним из факторов
высокого риска развития бронхиальной астмы у детей является атопический
дерматит, который может считаться первым (по срокам возникновения)
1
аллергическим заболеванием, а также начальным этапом так называемого
«атопического марша»: «АД-АР-БА» или «АД-БА-АР»[2, 5, 8].
По результатам ряда проспективных исследований установлено, что
при тяжелом течении атопического дерматита через 6-7 лет в среднем у 43%
детей развивалась бронхиальная астма, а у 45% - аллергический ринит. Это
позволяет рассматривать атопический дерматит как «входные ворота» для
последующего развития атопии [5, 6, 9, 12, 16].
В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению числа
больных с сочетанными формами кожной и респираторной аллергии.
Наблюдения последних лет свидетельствуют
о значительной частоте
сочетания атопического дерматита и бронхиальной астмы, что получило
название «дермо-респираторного синдрома». Этот термин широко
используется в клинической практике, хотя и не имеет официального
отражения в Международной классификации болезней. Частота сочетанных
кожно-респираторных проявлений аллергии в структуре аллергических
болезней у детей зависит от возраста и достигает 50-65%. «Дермореспираторный синдром» следует рассматривать как естественный ход
«аллергического марша», то есть естественное течение атопии,
характеризующееся определенной возрастной последовательностью развития
клинической картины и сенсибилизации. В основе его патогенеза лежит
аллергическое воспаление кожи и слизистой оболочки дыхательных путей
[1, 5, 9, 11, 14]. Сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы
значительно усложняет возможность терапии и серьезно влияет на прогноз
болезни и качество жизни пациентов. БА, АД и АР рассматриваются как
хронические аллергические воспалительные заболевания, имеющие общие
этиологические факторы и механизм развития [5, 9].
Целью нашего исследования явилось: определение характера клиникоиммунологических
показателей,
липидного
спектра
и
оценка
психологических особенностей у детей с
различными сочетаниями
хронических аллергических болезней (астма, дерматит, ринит).
Материалы и методы исследования.
Исследования проводились на базе Республиканского детского
аллергологического центра (УЗ «4-я детская городская клиническая больница
г.Минска»). Нами обследовано 156 детей в возрасте от 7 до 17 лет (средний
возраст детей - 11,3  0,23 лет), страдающих сочетанными формами
атопических заболеваний (дерматит, ринит, астма). Контрольную группу
составили 50 здоровых детей (не имеющих хронических и аллергических
заболеваний) аналогичного возраста и пола. Среди обследованных – 88
девочек (средний возраст - 11,6 + 0,33 года) и 68 мальчиков (средний возраст
– 11,03  0,32 года).
Обследованные дети были разделены на две группы: 1-ю группу
составили
дети с изолированными атопическим заболеваниями
(атопический дерматит или бронхиальная астма – 73 ребенка (26 - мальчики,
2
47 - девочки); 2-я группа – дети с различными сочетаниями аллергических
заболеваний - 71 ребенок (37 – мальчики, 34 – девочки): с сочетанием астмы,
дерматита и ринита - 27 детей, с сочетанием дерматита и ринита - 18 детей, с
сочетание астмы и дерматита - 15 детей, с сочетанием астмы и ринита – 11
детей.
Всем детям проведено общеклиническое и аллергологическое
обследование, включающее кожные скарификационные пробы с бытовыми,
пищевыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами. Изучен
генеалогический анамнез, анамнез жизни, анамнез болезни, характер питания
на первом году жизни. Степень тяжести БА и АД определяли согласно
клиническим протоколов диагностики и лечения БА и АД, утвержденных
Министерством здравоохранения Республики Беларусь. В рамках
лабораторно-диагностического раздела иммунологическими методами
проведено определение экспрессии CD-антигенов лимфоцитами и
мононуклеарами периферической крови (CD3 –общая субпопуляция Тлимфоцитов, CD4 – Т-хелперы, CD8 – Т-супрессоры, CD20 – В-лимфоциты,
определение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФП –фагоцитарный
показатель, ФЧ – фагоцитарное число), концентрации иммуноглобулинов
(IgG, IgA и IgM) в сыворотке крови, количественное определение общего IgE
в сыворотке крови, а также определение концентрации IgG, IgA, IgAs и IgM в
слюне. Определялись основные показатели липидного обмена: содержание
общих липидов (ОЛ), общего холестерина (ОХС), α-холестерина (α-ХС),
триглицеридов (ТГ), общих фосфолипидов (ОФЛ), липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП),
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), рассчитывали коэффициент
атерогенности (КА) по формуле: КА= (ОХС – α-ХС)/α-ХС. Содержание
общих липидов в сыворотке крови определяли по цветной реакции с
сульфофосфованилиновым реактивом. Для определения концентрации
общего холестерина в сыворотке крови использовался энзиматический метод
Триндера. Концентрацию триглицеридов в сыворотке крови определяли
энзиматическим колориметрическим методом, разработанным Буколо и
Дэвидом. Уровень фосфолипидов в сыворотке крови определяли по
содержанию в них липидного фосфора.
Для исследования выраженности реактивной и личностной
тревожности у детей старше 9 лет использовалась шкала Ч.Д. Спилбергера,
адаптированная Ю.Л. Ханиным, детско-подростковый вариант, позволяющий
определить предрасположенность человека к возникновению состояния
психологической дезадаптации под влиянием стрессовых ситуаций. Бланк
шкалы самооценки тревоги Спилбергера-Ханина в детском варианте
включает в себя инструкцию и 40 вопросов-суждений, 20 из которых
предназначены для оценки уровня реактивной (ситуационной) тревожности
(РТ) и 20 – для оценки уровня личностной тревожности (ЛТ). Итоговый
показатель по каждой из шкал может находиться в диапазоне от 20 до 60
3
баллов, где низкий уровень тревоги – 21–30 баллов, средний – 31–45 баллов,
высокий – 46 баллов и выше. Тестирование пациентов и интерпретация
результатов проводились совместно с психологом.
Статистическую обработку данных,
полученных в результате
исследований,
проводили традиционными методами вариационной
статистики на персональном компьютере с использованием программ Stat
soft Statistica 6.0, «Primer of Biostatistics» (Version 4.03 by Stanton A. Glantz).
Результаты и их обсуждение.
Основополагающим
фактором
формирования
аллергических
заболеваний является генетически обусловленная предрасположенность к
IgЕ-ответу, причем по наследству передается не болезнь как таковая, а
совокупность генетических факторов, способствующих формированию
аллергической патологии [4, 5, 10, 20]. В результате проведенного нами
исследования установлено, что в группе детей с изолированными
атопическим дерматитом или бронхиальной астмой
56% имели
наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям, среди них у
55% - наследственность отягощена по линии матери, у 25 % - по линии отца
и у 20% - по линии обоих родителей. В группе детей с сочетанием
аллергических заболеваний (БА+АД+АР) у 65 % отмечалась наследственная
отягощенность по атопическим болезням, причем одинаково часто и по
линии матери (38 %), и по линии обоих родителей (38%), по линии отца – у
24%. При сочетании двух заболеваний (БА+АД или АД+АР или БА+АР) у
42% выявлена отягощенная наследственность (по линии матери – у 46% , по
линии отца – у 46%, а по линии обоих родителей только у 8%).
При анализе анамнеза жизни и анамнеза болезни установлено, что в
группе детей с сочетанием трех болезней (БА+АД+АР) начало первых
аллергических проявлений на первом году жизни (в виде пищевой аллергии
или атопического дерматит) отмечено у 92% детей, у детей с сочетанием
двух заболеваний (БА+АД или БА+АР или АД+АР) – у 86%. По нашим
данным установлено, что на первом году жизни более чем у 90% детей с
различным сочетанием аллергических заболеваний развивалась пищевая
аллергия, а атопический дерматит был диагностирован на первом году жизни
у 72% этих пациентов. Астма и ринит на ингаляционные аллергены
развиваются позже [1, 4, 8, 11, 15] и появление этих заболеваний чаще
отмечается у детей в возрасте старше 5 лет (81% у детей с сочетанием трех
аллергических заболеваний (БА+АД+АР) и 73% - при сочетании двух
болезней (БА+АД или БА+АР или АД+АР)).
В развитии аллергических заболеваний у детей важную роль играет
пищевая аллергия. Проблема пищевой аллергии у детей - это, прежде всего
развитие кожной и гастроинтестинальной аллергии к белкам коровьего
4
молока, яиц, злаков, преобладающей среди манифестных форм аллергии у
детей раннего возраста, у детей с изолированным атопическим дерматитом в
64% случаев пищевая аллергия является ведущим факторов в развитии и
поддержании симптомов заболевания. У детей, имеющих сочетанные формы
заболевания, она имеет значение ведущего фактора только в 17% (сочетание
БА+АД+АР) -18% (БА+АД или БА+АР или АД+АР) (рисунок 1).
27%
пыльцевая
18%
5%
14%
эпидермальная
26%
12%
41%
39%
бытовая
19%
18%
пищевая
17%
0%
10%
дети с АД
64%
20%
30%
40%
дети с АЗ (АД+БА+АР)
50%
60%
70%
дети с АЗ (АР+АД и АД+БА)
Рисунок 1 - Характер сенсибилизации у детей с сочетанием аллергических
болезней
По данным литературы [1, 2, 4, 5, 8, 9, 12], существуют определенная
последовательность развития сенсибилизации и возрастные особенности
развития аллергических болезней у детей. С возрастом сенсибилизация к
пищевым аллергенам у детей уменьшается. По результатам нашего
исследования, приблизительно у половины детей с пищевой аллергией в
анамнезе к 3-5 годам появляется повышенная чувствительность к
ингаляционным, бытовым, пыльцевым аллергенам. У одной трети детей к
этому возрасту развивается поллиноз (рисунок 2).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
до 1 года
старше 3 лет
старше 5 лет
пищевая сенсибилизация
страше 12 лет
поливалентная сенсибилизация
5
Рисунок 2 - Возрастной аспект характера сенсибилизации
Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам является причинно-значимой в
развитии аллергического процесса в среднем у 20% детей с аллергическими
заболеваниями, при этом отмечается возрастание роли пыльцевой
сенсибилизации в формировании аллергической патологии с увеличением
возраста детей (рисунки 1, 2).
По данным аллергологического обследования (скарификационные
кожные пробы, ППН) нами установлено, что 76% детей с сочетанием
заболеваний БА+АД+АР имели поливалентную сенсибилизацию, а в группе
детей с сочетанием двух болезней (БА+АД или БА+АР или АД+АР) – у 62%.
По результатам проведенного клинического обследования выявлено,
что в группе детей имеющих сочетание трех заболеваний (БА+АД+АР)
бронхиальная астма и атопический дерматит имели в основном среднюю и
тяжелую степень тяжести (БА – средняя степень – 45%, тяжелая – 32%, АД –
43% и 35% соответственно). В группе пациентов с сочетанием двух
заболеваний определялась чаще легкая и средняя степень тяжести БА и АД
(БА- легкая степень – 33%, средняя – 41%; АД – 34% и 46% соответственно).
В развитии аллергических заболеваний определяющее значение имеют
изменения в функционировании иммунной системы. Возникновение
атопических болезней связано с IgE-опосредуемыми аллергическими
реакциями.
По результатам исследований иммунологических показателей у детей,
страдающих сочетанными формами атопических заболеваний, выявлен ряд
особенностей. При сравнении с аналогичными показателями у детей в
контрольной группе для детей с различными сочетаниями атопических
болезней установлено достоверное повышение количества Т-лимфоцитов
(CD3+-клеток) (в группе АД+АР или БА+АД или БА+АР и у детей с
изолированным АД) (Р<0,05) и достоверное снижение содержания CD8+клеток, обладающих супрессорной активностью (Р<0,01) у детей всех групп.
Это обуславливает значительное повышение иммунорегуляторного индекса
(соотношение CD4+/CD8+) (Р<0,01) (таблица 1).
Таблица 1 - Иммунологические показатели у обследованных детей (M±m)
Параметры
Средний
возраст (лет)
CD3 (%)
CD3
(кл/л х106)
Дети с
сочетанием
БА+АД +АР
n=20
Дети с
изолированным
АД,
n=41
Контроль,
n=50
10,90,7
Дети с
сочетанием
АД+АР,
БА+АД, АД+АР
n=32
11,40,51
11,00.4
11,6  0,37
60,64,34
1383,878,6*
64,21,41*
1329,8 89,1
63,71,4*
1259,197,5
59,6  0,7
1068,9  36,9
6
CD4 (%)
42,73,2
46,41,8
45,91,6
43,4  0,4
CD4
578,6,175,4
613,9 57,8
583,157,1
464,5  17,1
(кл/л х106)
CD8 (%)
21,92,0**
22,81,3**
22,31,3**
30,5  0,5
CD8
294,443,3
311,236,1
288,432,7
322,2  10,7
(кл/л х106)
CD4/CD8
2,00,17**
2,290,22**
2,280,2**
1,4  0,05
CD20 (%)
13,71,75*
15,51,38*
15,21,36
17,9  0,3
CD20
308,643,1
302,135,5
277.828,8
321,2  11,8
(кл/л х106)
IgG (г/л)
9,50,9
9,980,34
9,90,3
10,6  0,3
IgA (г/л)
1,070,06**#
1,340,07#
1,370,07#
1,4  0,05
IgM (г/л)
0,880,04
1,080,04*
1,090,04*
0,9  0,04
IgE (IU/ml)
881,6167,4**
426,8 65,2**
406,534,1**
104,5  12,2
Эозинофилы
3,21,15
2,91  0,42*
2,90,44*
1,9  0,1
(%)
Эозинофилы
198,930,8*
145,0 27,6
139,226,0
88,1  6,9
(кл/л х106)
ФП, %
41,42,3
44,11,16
43,81,2
44,1  0,5
ФЧ, ед.
3,50,21**
3,710,1**
3,60,1**
5,1  0, 1
Ig G, мг/мл
0,120,03
0,090,01
0,090,01
0,08  0,02
(слюны)
Ig A, мг/мл
0,070,01**
0,080,01**
0,080,01**
0,2  0,04
(слюны)
Ig As, мг/мл
0,630,01*
0,710,11
0,720,1
0,7  0,05
(слюны)
Ig M, мг/мл
0,020,005*
0,030,007
0,030,006
0,04  0,004
(слюны)
Примечание - Достоверность различий в сравнении с контролем: * (P<0,05);
Достоверность различий в сравнении с контролем: ** (P<0,01);
Достоверность различий в сравнении между группами: # (P<0,05).
При изучении показателей гуморального звена иммунитета у детей,
страдающих
атопическими заболеваниями (различные их сочетания),
выявлен ряд отличий (сравнение с данными контрольной группы) (таблица
1). Отмечено значительное снижение процентного содержания Влимфоцитов (CD20+-клеток) и повышение концентрации IgЕ в сыворотке
крови (Р<0,01). Дисгаммаглобулинемия у детей с различным сочетанием
атопических болезней характеризовалась повышением концентрации IgМ (в
группе детей с изолированным АД и с сочетанием АД+АР или БА+АД или
БА+АР). Снижение концентрации IgA в сыворотке крови выявлено в группе
детей с сочетанием трех аллергических заболеваний (БА+АД+АР) в
сравнении с контролем и по сравнению с другими группами пациентов с
аллергическими заболеваниями, в этой же группе пациентов выявлены
наиболее высокие уровни IgE (более 500 IU/ml) (Р<0,01). У детей с
атопическими болезнями установлена отрицательная
корреляционная
взаимосвязь между концентрацией IgE сыворотки крови и процентным
7
содержанием CD8+-клеток (r=-0,67, Р<0,05). Показатель фагоцитарного
числа у всех обследованных детей был достоверно сниженным по сравнению
с данными контроля (Р<0,01). Для всех детей с сочетанием атопических
заболеваний (БА, АД, АР) установлено достоверное снижение концентрации
IgA в слюне (Р<0,05) (таблица 1).
Изучение показателей липидного спектра сыворотки крови проведено у
60 детей и подростков, из них 10 пациентов с сочетанием БА+АБ+АР, 13
детей с сочетанием АД+БА или АД+АР или БА+АР и 7 больных с
изолированными АД или БА (таблица 2).
Таблица 2 - Показатели липидного спектра крови у обследованных детей
Параметры
Средний
возраст, лет
ОЛ, г/л
ОФЛ,
ммоль/л
ОХС,
ммоль/л
α-ХС,
ммоль/л
ТГ,
ммоль/л
ЛПОНП,
ммоль/л
ЛПНП,
ммоль/л
КА
Пациенты с
сочетанием
БА+АД+АР
n = 10
10,90,7
Пациенты с
сочетанием АД+БА,
АД+АР, БА+АР
n = 13
11,40,51
Пациенты с
изолированными
АД или БА
n=7
11,00.4
Контроль
n = 30
4,92±0,64
2,59±0,35
5,95±0,56
3,13±0,2
6,1±0,24
2,21±0,25
5,31±0,66
2,29±0,54
3,76±0,18
4,24±0,24
4,12±0,35
3,71±0,69
0,97±0,12*
1,13±0,19
0,99±0,16
1,38±0,54
1,08±0,17
1,03±0,09
0,94±0,10
0,83±0,39
1,87±0,16
2,02±0,26
1,16±0,12
1,29±0,33
2,81±0,95
2,13±0,08
2,39±0,05
2,52±0,6
2,87±1,3*
2,75±1,29
3,16±0,91*
2,16±0,88
11,6  0,37
Примечание – Достоверность различий в сравнении с контролем: * – Р<0,05.
У детей с сочетанием трех заболеваний (БА, АД и АР) установлено
достоверное снижение содержания α-холестерина (α-ХС) и повышение
коэффициента атерогенности при сравнении с контрольной группой (Р <
0,05).
При анализе показателей липидного спектра в зависимости от
концентрации общего IgE установлено достоверное снижение уровня αхолестерина (α-ХС) и повышение коэффициента атерогенности у детей,
имеющих наиболее высокие концентрации общего IgE (выше 500 Ul/ml) в
сравнении с контролем (Р<0,05) (таблица 3). При сравнении показателей
липидного спектра в группах детей, имеющих различные значения уровня
общего IgE, установлено достоверное (Р<0,05) повышение общих липидов
между группой детей с низким и средним уровнем общего IgE, а также
повышение триглицеридов между группами с низким и средним, низким и
высоким уровнями IgE.
8
Таблица 3 - Показатели липидного спектра крови у обследованных детей
Параметры
ОЛ, г/л
ОФЛ,
ммоль/л
ОХС,
ммоль/л
α-ХС,
ммоль/л
ТГ,
ммоль/л
КА
Уровень
общего IgE до
100 Ul/ml
n=7
Уровень общего
IgE от 100 до
500 Ul/ml
n = 11
Уровень
общего IgE
выше 500
Ul/ml
n = 12
Контроль
n = 30
3,89±0,80
2,98±0,31
7,07±0,96#
3,18±0,34
5,41±0,80
2,79±0,45
5,31±0,66
2,29±0,54
3,62±0,29
3,95±0,34
4,06±0,34
3,71±0,69
1,15±0,29
1,13±0,06
1,02±0,16*
1,38±0,54
0,68±0,07#
1,14±0,24#
1,11±0,16#
0,83±0,39
2,14±0,93
2,49±1,02
2,98±0,71*
2,16±0,88
Примечание – Достоверность различий в сравнении с контролем: * – Р<0,05;
Достоверность различий в сравнении между группами: # – Р<0,05 .
При проведении корреляционного анализа установлена отрицательная
корреляционная зависимость между значаниями: общего IgE и ОЛ (r= -0,51,
Р<0,05) и между значаниями общего IgE и ФЛ ( r= -0,5, Р<0,05).
Установлено,
что
для
детей,
страдающих
хроническими
аллергическими заболеваниями: характерны особенности поведения,
установлено отрицательное влияние болезни на характер и качество жизни, с
учетом преувеличенного внимания к собственному состоянию здоровья это
не может не отражаться на течении основного заболевания.
Проведенный с помощью теста Ч.Д. Спилбергера опрос пациентов,
страдающих хроническими аллергическими заболеваниями в возрасте
старше 9 лет (средний возраст 12,69±0,28 лет) выявил у подавляющего
большинства обследованных детей и подростков наличие повышенного
уровня тревожности как личностной (ЛТ) (рисунок 3), так и реактивной (РТ)
(рисунок 4), в отличие от здоровых детей и подростков.
9
80%
75%
60%
53%
60%
40%
20%
0%
46%
55%
38%
45%
25%
0%
БА+АД+АР
низкий уровень (21-30 баллов)
2%
1%
0
АД+БА, БА+АР, АД+АР
изолированные АД или
БА
средний уровень (31-45 баллов)
контроль
высокий уровень (выше 45 баллов)
Рисунок 3- Оценка выраженности личностной тревожности по Ч.Д.
Спилбергеру
При оценке ЛТ большинство пациентов имели признаки умеренной
тревожности – 53% в группе с сочетанием двух заболеваний (БА+АД или
БА+АР или АР+АД), 60% в группе с изолированными АД или БА. Высокий
уровень ЛТ определялся у 75% детей с сочетанием трех заболеваний
(БА+АД+АР).
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
65%
57%
42% 42%
55%
42%
45%
24%
16%
11%
0%
1%
БА+АД+АР
низкий уровень (21-30 баллов)
АД+БА, БА+АР,
АД+АР
изолированные
АД или БА
средний уровень (31-45 баллов)
контроль
высокий уровень (выше 45 баллов)
Рисунок 4 - Оценка выраженности реактивной тревожности по Ч.Д.
Спилбергеру
Как видно из рисунка 4, достоверно чаще высокие уровни реактивной
тревожности встречались у пациентов, страдающих сочетанными
аллергическими заболеваниями (БА+АД+АР) и с изолированными АД или
БА в сравнении с контрольной группой. Средний уровень РТ выявлен у 42%
пациентов с сочетанием трех заболеваний (БА+АД+АР), у 65% с сочетанием
двух болезней (БА+АД или БА+АР или АР+АД), у 57% с изолированным
атопическим дерматитом. Низкий уровень РТ определен лишь у 1% детей с
изолированными АД или БА и у 11% - 16% детей с сочетанием
аллергических заболеваний, а также у большинства (55%) детей контрольной
группы.
10
Результаты тестирования указывают на то, что достоверно чаще
(Р<0,01) средний и высокий уровни тревожности как реактивной, так и
личностной, встречались у детей с сочетанием аллергических заболеваний (в
сумме средние и высокие показатели личностной тревожности выявлены у
100% пациентов с сочетанием БА+АД+АР, у 99% с сочетанием БА+АД или
БА+АР или АД+АР, 55% здоровых детей; реактивной тревожности - в 84%,
в 90%, в 99% и в 45% случаев соответственно). Это предполагает наличие у
детей с аллергическими болезнями пограничных состояний с признаками
угрозы самооценке, снижающих порог устойчивости к стрессовым
ситуациям.
Как известно, личностная тревожность характеризует устойчивую
склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и
реагировать на них состоянием тревоги. Высокая ЛТ коррелирует с наличием
невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами.
Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством,
нервозностью.
Среднестатистические показатели РТ и ЛТ оказались достоверно выше
(Р<0,01) у детей с аллергическими заболеваниями в сравнении с
показателями реактивной и личностной тревожности у детей контрольной
группы (таблица 4).
Таблица 4 - Средние показатели реактивной и личностной тревожности
Исследуемые
параметры
Дети с
сочетанием
БА+АД,
БА+АР,
АД+АР
I группа
n = 17
44,5 ± 0,84*
39,8 ± 0,95
Дети с
сочетанием
БА+АД+АР
II группа
n = 26
Дети с
изолированн
ым АД
III группа
n = 36
Здоровые
дети
IV группа
n = 30
Р
I – IV
II – IV
III - IV
48,8 ± 3,27*
44,7 ±0,88
32,7 ± 0,93*
<0,01
ЛТ (в баллах)
41,6 ± 2,86*
45,07±1,83*
28,9 ± 0,35
<0,01
РТ (в баллах)
Примечание – Достоверность различий в сравнении с контролем: * – Р<0,05.
Таким образом, для детей, страдающих сочетанными аллергическими
заболеваниями, характерно повышение уровней, как РТ, так и ЛТ, что с
учетом преувеличенного внимания к собственному состоянию здоровья не
может не отражаться на течении основного заболевания. Полученные
результаты
являются убедительным доказательством, определяющим
показания к
психотерапевтической помощи детям и подросткам с
аллергическими заболеваниями с включением соответствующей коррекции в
комплексную терапию этих пациентов.
Выводы:
1. Клинические проявления атопических болезней
у детей
характеризуются последовательностью развития симптомов аллергии и
11
2.
3.
4.
5.
сенсибилизации, как правило, с дебютом атопического дерматита на
первом году жизни.
С возрастом - спектр сенсибилизации расширяется:
- у детей старше 5-6 лет преобладает поливалентная сенсибилизация,
формируется «респираторный аллергический синдром»;
- в результате - формируются сочетанные формы атопических
болезней (дерматит, астма, ринит).
Для детей, страдающих хроническими аллергическими болезнями,
причем независимо от вариантов их сочетания, характерны
значительные нарушения со стороны показателей иммунитета, как
клеточного, так гуморального и местного, которые в целом
характеризуются повышением CD3+- (Р<0,05), иммунорегуляторного
индекса (Р<0,01), содержания эозинофилов в периферической крови;
снижением количества CD8+- и CD20+-клеток (Р<0,01) и
фагоцитарного числа (Р<0,01), а также повышением концентрации IgE
в сыворотке крови, а для пациентов с сочетанием трех заболеваний
(БА+АД+АР) характерно еще и снижение концентрации IgA (Р<0,05) в
крови и Ig As в слюне. Полученные данные позволяют говорить о
патогенетической общности всех этих заболеваний (БА, АД, АР).
У детей в группе с сочетанием основных атопических болезней
(БА+АД+АР) в показателях липидного спектра установлено
достоверное (Р<0,05) снижение уровня -холестерина и повышение
коэффициента атерогенности.
Для детей с сочетанием аллергических болезней (БА+АД+АР)
характерно повышение уровней, как РТ, так и ЛТ. Это свидетельствуют
о том, что повышенный уровень РТ может быть связан с тревогой
вследствие госпитализации в стационар (модель нестандартной
ситуации), а высокие уровни ЛТ у этих пациентов следует расценивать
не только как поведенческие их индивидуальные особенности, но
также и как следствие влияния основного заболевания. Полученные
результаты обосновывают показания к включению соответствующей
психотерапевтической коррекции в комплексную терапию пациентов с
сочетанными аллергическими заболеваниями.
Литература:
1. Аллергические риниты у детей (этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение / Л.М.Беляева, В.Ф.Жерносек, С.М.Король и
др.//Метод. рекомендации. – Минск, 2002. – 22с.
2. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (ARIA) //
Аллергология. – 2001.- № 3. – С. 45-56.
12
3. Балаболкин И.И. Аллергия у детей и экология / И.И. Балаболкин // Рос.
педиатр. журн. – 2002. – № 5. – С. 4 – 8.
4. Балаболкин И.И. Атопия и аллергические заболевания у детей //
Педиатрия. – 2003. - № 6. – С. 99-102.
5. Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и
подростков / Л.М. Беляева – Минск: ООО «В.И.З.А.ГРУПП». - 2006.
– С. 8 – 135.
6. Беляева
Л.М.
Дифференциально-диагностический
комплекс
клинических, иммунологических и гормональных признаков у детей
школьного возраста, страдающих атопическим дерматитом / Л.М.
Беляева, Н.В. Микульчик // Мед. панорама. – 2006. – № 1. – С. 16–20.
7. Иммунология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения / под
ред. Р. М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2003. – 111 с.
8. Микульчик Н.В., Беляева Л.М., Кирильчик Е.Ю. Клинические признаки
и иммунологические показатели у детей школьного возраста,
страдающих атопическим дерматитом // Здравоохранение. – 2004. - №
4. - С. 32-35.
9. Ревякина В.А., Филатова Т.А. От атопического дерматита до
бронхиальной астмы у детей //Лечащий врач. – 2006. - № 1. - С. 16-20.
10.Ревякина В. А. Атопия и атопические заболевания у детей. Consillium
medicum. - 2001. - Том 3. - № 4.
11.Aalberse RC, Akkerdaasjh, van Ree R. Cross-reactivity of IgE antibodies to
allergens. Allergy 2001; 56: 478-490.
12.Bukantz SC. Clemens von Pirquet and the concept of allergie. J Allergy
Clin Immunol 2002; 109:724-726.
13.Busse W.W. // Allergy and Clin.immunology.-1990; 85(4): 671-83 ;
14.Edwards A. Mechanism of allergic disease / The Year in Allergy 2003 / eds.
S.Holgate, S.Arshad. – Oxford, 2003. – P. 83 – 100.
15.Holt PG, Jones CA. The immunology of fetuses and infants. The
development of the immune system during pregnancy and early life //
Allergy 2000: 55: 688-697.
16.Holgate S. Abstracts 2nd International symposium on allergy management.
2000; 22-3;
17.Johansson SGO, Hourinehane JOB, Bousquet J et al.A revised
nomenclature for Allergy. An EAACI position statement from the EAACI
nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-824.
18.Mollica F. // Ann. Allergy.-1991; 66: 490-3
19.SimpsonE.L., J.M.Hanifin Atopic dermatitis // Med. Clin. North. Am. –
2006. –Vol.90, №1. – P. 149-67.
20.Schmidt (-Grendelmeier) P, Simon D, Simon H-U, Adkis CA, Wüthrich B.
Epidemiology, clinical features and immunology of the 'intrinsic' (non-IgEmediated) type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis)// Allergy
2001; 56: 841-849.
13
21.Spergel J., Paller A. Atopic dermatitis and the atopic march//J. Allergy.
Clin. Immunol. 2003; 112: 128–139.
14