На правах рукописи. Цитомегаловирусный гепатит у детей 14.01.08 – педиатрия

На правах рукописи.
ИВАНОВА ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА
Цитомегаловирусный гепатит у детей
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Смирнов Андрей Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Филин Вячеслав Александрович
доктор медицинских наук,
профессор
Боковой Александр Григорьевич
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.
Защита состоится «11» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «10» июня 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Н.П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Поражения печени продолжают занимать значительное место в структуре
заболеваний органов пищеварения. Не вызывает сомнения тот факт, что одной
из ведущих причин поражения печени у детей и взрослых являются
инфекционные агенты. Внедрение в клиническую практику современных
методов диагностики инфекционных заболеваний показало, что этиологическая
структура инфекционных поражений печени не ограничивается вирусами
гепатитов А, В, C, D, Е, G, TTV. Накопленные в настоящее время данные
клинико-морфологических, биохимических и вирусологических исследований
свидетельствуют об участии цитомегаловируса в развитии острого и
хронического
гепатита. Поражение печени может формироваться при
врожденной и приобретенной цитомегаловирусной инфекции, имея как острое,
так и хроническое течение. Однако, многие эпидемиологические, клинические,
иммунопатогенетические аспекты цитомегаловирусного поражения печени до
сих пор остаются не изученными. В настоящее время нет единого подхода к
классификации цитомегаловирусного гепатита, нет данных о частоте тех или
иных клинических форм заболевания, не изучены клинические проявления и
особенности течения и не разработаны диагностические критерии различных
форм цитомегаловирусного гепатита. Это тормозит разработку единых
рекомендаций по ведению данной категории пациентов. Недостаточная
изученность этого заболевания и несвоевременная его диагностика приводят к
ухудшению прогноза у больного, препятствуя назначению адекватной и
своевременной терапии.
Таким образом, в настоящее
время актуальными представляются
исследования, посвященного изучению клинико-лабораторных проявлений
разных клинических форм цитомегаловирусного гепатита и особенностей
течения
этого
заболевания,
разработке
3
критериев
диагностики
для
дифференцированного подхода к лечению и катамнестическому наблюдению
больных с данной патологией.
Цель исследования:
изучить
клинико-лабораторные
проявления
и
особенности
течения
и
острого
цитомегаловирусного гепатита у детей.
Задачи исследования:
1.
Изучить
клинико-лабораторные
проявления
исходы
приобретенного цитомегаловирусного гепатита у детей.
2.
Изучить клинико-лабораторные проявления и особенности течения
хронического приобретенного цитомегаловирусного гепатита у детей.
3.
Изучить клинико-лабораторные проявления и особенности течения
врожденного хронического цитомегаловирусного гепатита у детей без
пороков развития желчевыводящих путей.
4.
Изучить клинико-лабораторные проявления и особенности течения
врожденного хронического цитомегаловирусного гепатита у детей с
пороками развития желчевыводящих путей.
Научная новизна.
Установлено, что цитомегаловирус в ряде случаев может вызывать
острый и хронический гепатит как приобретенного, так и врожденного
характера,
сочетающийся
у
некоторых
детей
с
пороками
развития
желчевыводящих путей.
Гепатотропность цитомегаловируса подтверждается обнаружением в
гепатоцитах больных ДНК CMV методом полимеразной цепной реакции и
позднего антигена цитомегаловируса (CMV-LA) методом иммуногистохимии с
использованием моноклональных антител (клон QB1/06).
4
Впервые детально описаны клинико-лабораторные проявления острого
приобретенного цитомегаловирусного гепатита, хронического приобретенного
и врожденного цитомегаловирусного гепатита у детей с пороками и без
пороков развития желчевыводящих путей.
Впервые изучены особенности течения и исходы при различных формах
цитомегаловирусного гепатита у детей.
Практическая значимость.
Выявлены варианты течения цитомегаловирусного гепатита у детей,
изучены их клинические проявления, особенности течения и исходы.
Определен необходимый комплекс обследований детей с острым и
хроническим цитомегаловирусным гепатитом.
Разработана тактика совместного ведения педиатрами, инфекционистами
и хирургами больных с врожденным цитомегаловирусным гепатитом,
сочетающимся с пороками развития желчевыводящих путей.
Положения, выносимые на защиту.
Цитомегаловирус способен оказывать гепатотропное действие, приводя в
ряде случаев к формированию острого и хронического гепатита у детей.
Цитомегаловирусный гепатит может иметь как приобретенный, так и
врожденный характер, сопровождаясь у части больных пороками развития
желчевыводящих путей.
Клинико-лабораторные проявления цитомегаловирусного гепатита у
детей не имеют принципиальных отличий от таковых при вирусных гепатитах
другой этиологии.
Внедрение результатов исследования.
5
Результаты диссертации внедрены в практику работы ГУ Российской детской
клинической больницы Росздрава (РДКБ), ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г.
Москвы. Основные положения работы используются при проведении учебных
занятий и чтении лекций на кафедре инфекционных болезней у детей
педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедре инфекционных
болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, а также включены
в методические пособия для студентов, интернов, ординаторов и врачей.
Апробация.
Материалы
диссертации
были
доложены
на
объединенной
научно-
практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у
детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры инфекционных
болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ ГУ Российской
детской клинической больницы Росздрава, инфекционной секции Московского
Городского отделения Союза Педиатров России, 2006 г., VI конгрессе детских
инфекционистов России (г. Москва, 2007 г.), VII конгрессе детских
инфекционистов России (г. Москва, 2008 г.), VIII конгрессе детских
инфекционистов России (г. Москва, 2009 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 32 работы.
Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных
исследований, заключения и указателя литературы, включающего 121
отечественный и 228 иностранный источник. Диссертация изложена на 179 стр.
машинописного текста, содержит 9 выписок из истории болезни, 22 таблицы и
28 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней у детей
педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по
6
здравоохранению и социальному развитию (зав. кафедрой – академик РАМН,
профессор, доктор медицинских наук В.Ф. Учайкин) в 2004-2008 гг.
Клиническое наблюдение за больными проводили на базе ГУ Российской
детской
клинической
больницы
(РДКБ)
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию – главный врач профессор, доктор
медицинских наук Н.Н. Ваганов.
Всего
под
нашим
наблюдением
находилось
114
детей
с
цитомегаловирусным гепатитом в возрасте от 1 мес. до 16 лет. Из них в
возрасте до 1 года было 94 (82,5 %) ребенка, от 1 до 3 лет – 9 (7,9 %) детей, от 3
до 7 лет – 4 (3,5 %) детей и старше 7 лет – 7 (6,1 %) детей. Среди пациентов с
цитомегаловирусным гепатитом было 55 (48,2 %) мальчиков и 59 (51,8 %)
девочек.
При
анализе
клинических
данных
использовали
классификацию
вирусных гепатитов у детей, предложенную Н.И. Нисевич (1999 г.). Диагноз
заболевания
данных,
устанавливали
результатов
на
основании
биохимического
клинико-эпидемиологических
обследования,
ультразвукового
сканирования печени. При постановке диагноза использовали современные
методы серологической и вирусологической диагностики вирусных гепатитов.
Врожденную цитомегаловирусную инфекцию диагностировали при
выявлении у больных маркеров цитомегаловирусной инфекции (anti-CMV Ig M
и anti-CMV Ig G, ДНК CMV в крови) сразу же после рождения или на первом
месяце жизни ребенка и при обнаружении маркеров цитомегаловирусной
инфекции у матери.
О
приобретенном
характере
цитомегаловирусной
инфекции
свидетельствовало обнаружение маркеров цитомегаловирусной инфекции (antiCMV Ig M и anti-CMV Ig G, ДНК CMV в крови) с конца первого месяца жизни
ребенка при отсутствии маркеров цитомегаловирусной инфекции у матери
(Учайкин В.Ф., 1998 г.).
Диагноз острого цитомегаловирусного гепатита устанавливали при
выявлении у больных с клиникой острого вирусного гепатита маркеров острой
7
фазы цитомегаловирусной инфекции (anti-CMV Ig M, ДНК CMV) при
отсутствии маркеров острой фазы герпетических инфекций I, II, VI типа,
Эпштейна-Барр вирусной инфекции, вирусных гепатитов А, В, С, D, G, TTV,
энтеровирусной инфекции и токсоплазмоза.
Хронический цитомегаловирусный гепатит диагностировали при наличии
клинико-лабораторной симптоматики гепатита продолжительностью более 6
месяцев, выявлении антител к цитомегаловирусу (anti-CMV Ig M и anti-CMV Ig
G) в сыворотке крови, обнаружении ДНК CMV в крови и в ткани печени
методом полимеразной цепной реакции, обнаружении позднего антигена CMV
(CMV-LA) в ткани печени методом иммуногистохимии с использованием
моноклональных
антител
(клон
QB1/06)
и
при
отсутствии
маркеров
герпетических инфекций I, II, VI типов, Эпштейна-Барр вирусной, вирусных
гепатитов А, В, С, D, G, TTV, энтеровирусной инфекции и токсоплазмоза, а так
же при исключении всех иных причин, способных привести к хроническому
поражению печени (врожденная патология сосудов печени и селезенки,
дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и др.) (Учайкин
В.Ф., 1998 г.).
В
настоящее
время
общепризнанной
является
классификация
хронического гепатита (Desmet V. et. al., 1995), в основу которой положены
морфологические признаки хронических гепатитов. Тяжесть состояния, ранний
возраст обследованных нами больных, а так же высокая степень риска
возникновения
ряда
серьезных
пункционную
биопсию
осложнений
печени,
и,
не
позволили
следовательно,
провести
осуществить
морфологическое исследование печеночной ткани, у всех больных. В связи с
этим, учитывая клинический опыт кафедры, нами были выработаны критерии
(Учайкин В.Ф. и др., 2000 г.), на основании которых осуществлялась
диагностика различных форм хронического цитомегаловирусного гепатита.
Активность аминотрансфераз использовалась как ориентировочный критерий
степени активности хронического гепатита. Уровень других сывороточных
энзимов (щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы), а также
8
показатели альбумина, протромбинового индекса при хроническом гепатите
обычно изменены нерезко и значительно ухудшаются при циррозе печени.
Поэтому указанные тесты не использовались для оценки степени активности
хронического гепатита как недостаточно информативные (Учайкин В.Ф. и др.,
2000 г.).
Стадии хронического гепатита отражают его динамику, тенденции к
регрессу или прогрессированию. Гистологическая оценка стадий хронического
гепатита основывается на выраженности фиброза (Учайкин В.Ф. и др., 2000 г.).
Выделяют 5 стадий хронического гепатита или вариантов фиброза:
1. Нет фиброза;
2. Слабо выраженный фиброз;
3. Умеренный фиброз;
4. Тяжелый фиброз;
5. Цирроз.
В
оценке
ультразвукового
степени
фиброзирования
сканирования
печени.
Мы
использовались
результаты
использовали
следующие
ультразвуковые критерии стадий фиброзирования при хроническом гепатите,
полученные на нашей кафедре (Таблица 1).
9
Таблица 1. Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени
при хроническом гепатите у детей
СТЕПЕНЬ
ФИБРОЗА
Нет фиброза
Легкий
(слабовыраженный)
фиброз
Умеренный фиброз
Тяжелый
(выраженный)
фиброз
Цирроз
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ
Печень не увеличена. Контур печени ровный. Паренхима однородная
(гомогенная) во всех отделах, низкой эхогенности. Сосуды воротной
системы не расширены.
Печень слабо увеличена. Контур печени ровный. Паренхима однородная,
равномерно или только в перипортальной зоне слабо уплотнена за счет
мелкоочаговых структур серого цвета (высота отраженных сигналов до 1/3
от максимума). Сосуды воротной системы не расширены.
Печень увеличена. Контур печени ровный. Паренхима равномерно или
участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур
светло-серого и белого цвета (высота отраженных сигналов до 1/2 от
максимума). Сосуды воротной системы, как правило, не расширены. В
нижних отделах отмечается ослабление УЗ-сигнала.
Печень слабо увеличена за счет правой доли. Контур печени ровный.
Паренхима равномерно уплотнена за счет мелкоочаговых структур
большой плотности с преобладанием белого цвета (высота отраженных
сигналов до 2/3 от максимума). Выявляются тонкие междолевые септы,
утолщение и уплотнение капсулы. Сосуды воротной системы несколько
расширены, с периваскулярной реакцией. В нижних отделах отмечается
умеренное ослабление УЗ-сигналов.
Печень слабо увеличена за счет правой доли. Контур печени часто
неровный. Капсула плотная. Паренхима равномерно уплотнена во всех
отделах печени за счет мелко-, средне-, и/или крупноочаговых структур в
основном белого цвета (высота отраженных сигналов от 2/3 до
максимума). В нижних долях – резко ослаблен ультразвуковой сигнал.
Выявляются толстые и плотные междолевые септы. Плохо
визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра. Сосуды
воротной и селезеночной вен расширены, извиты, видны коллатерали,
часто множественные (ангиоматозная трансформация). В стадии
печеночно-клеточной недостаточности – асцит.
Определение серологических маркеров герпетических инфекций и
вирусных гепатитов методом ИФА проводили в лаборатории ГУ РДКБ
Росздрава и в Центре молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии
Роспотребнадзора.
Исследование репликативной активности герпесвирусов и вирусов
гепатитов методом ПЦР осуществлялось в лаборатории медицинского центра
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и в Центре молекулярной диагностики ФГУН
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
10
Определение
позднего
антигена
цитомегаловируса
(CMV-LА)
проводилось в патологоанатомическом отделении ГУ РДКБ Росздрава. С этой
целью использовали иммуногистохимический метод с применением тестсистем «Novocastra Laboratories Ltd» (Великобритания). Для данной методики
использовались
моноклональные
мышиные
антитела,
клон
QB1/06,
относящиеся к классу иммуноглобулинов Ig G 2а.
ДНК цитомегаловируса в гепатоцитах выявлялась в лаборатории
медицинского центра ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с помощью ПЦР-тестсистемы «АмплиСенс», разработанной в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии
Роспотребнадзора. В наборах для амплификации «АмплиСенс» применяется
«горячий старт», который обеспечивается разделением нуклеотидов и Taqполимеразы прослойкой воска. Плавление воска и перемешивание реакулонных
компонентов происходит только при t +95 0С, что значительно снижает
количество неспецифически затравленных реакций.
Биохимические исследования проводились в клинической лаборатории
стационара общепринятыми методами.
Результаты
исследований
обрабатывались
методом
вариационной
статистики с расчетом средней арифметической (М) и средней ошибки (m).
Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критерию
Стьюдента и критерию .
В результате комплексного клинико-лабораторного и инструментального
обследования
у
35
пациентов
был
диагностирован
приобретенный
цитомегаловирусный гепатит и у 79 детей – врождённый цитомегаловирусный
гепатит. Из них у 20 (17,5 %) детей был диагностирован острый приобретенный
цитомегаловирусный гепатит, у 15 (13,2 %) – хронический приобретенный, у 22
(19,3 %) – врожденный хронический цитомегаловирусный гепатит у детей без
пороков развития желчевыводящих путей и у 57 (50 %) – врожденный
хронический цитомегаловирусный гепатит у детей с пороками развития
желчевыводящих путей (у 52 – с атрезиями, у 5 – с кистами).
11
Острый
приобретенный
цитомегаловирусный
гепатит
был
диагностирован у 20 (17,5 %) из 114 детей. Анализ анамнестических данных
свидетельствует об инфицировании цитомегаловирусом и манифестации
острого приобретенного цитомегаловирусного гепатита у половины детей уже
в течение первого года жизни. В 60 % случаев детям проводились различные
парентеральные манипуляции, в том числе переливания препаратов крови и ее
компонентов, а в 20% случаев имел место внутрисемейный контакт с
носителем цитомегаловируса.
Острый приобретенный цитомегаловирусный гепатит у 40 % детей
протекал в среднетяжелой, у 25 % – в легкой, у 20 % – в безжелтушной, а в 15
% – в тяжелой форме. Злокачественных форм острого цитомегаловирусного
гепатита
мы
особенностей
не
в
наблюдали.
Специфических
преджелтушном
и
желтушном
клинико-лабораторных
периодах
острого
приобретенного цитомегаловирусного гепатита у детей не выявлено: у больных
отмечалось повышение температуры, симптомы интоксикации, желтуха,
гепатоспленомегалия. Патологических изменений в ротоглотке, увеличения
периферических лимфатических узлов, атипичных мононуклеаров в крови не
обнаруживалось ни у одного ребенка. Возрастал уровень как конъюгированной,
так и неконъюгированной фракции билирубина, было характерно повышение
уровня АсАТ и в меньшей степени – АлАТ.
У детей с приобретенным острым цитомегаловирусным гепатитом antiCMV Ig M и anti-CMV Ig G были выявлены у всех 20 больных. ДНК CMV в
крови обнаружена у 20 (100 %), в моче – у 18 (90 %) и в слюне – 16 (80 %)
больных. У 7 (35 %) пациентов острый цитомегаловирусный гепатит
закончился выздоровлением с полным восстановлением функционального
состояния печени в сроки от 1 до 3 месяцев, а у 13 (65 %) пациентов процесс
приобрел хроническое течение.
Хронический
приобретенный
цитомегаловирусный
гепатит
был
диагностирован у 28 из 114 детей с цитомегаловирусным гепатитом: у 15 (53,6
%) он развился как первично-хронический процесс, а у 13 (46,4 %) – в исходе
12
начального манифестного цитомегаловирусного гепатита. У половины больных
хронический приобретенный цитомегаловирусный гепатит сформировался и
был диагностирован в возрасте до 1 года. В период, предшествующий
заболеванию, 15 (53,6 %) детей имели внутрисемейный контакт с носителем
цитомегаловирусной инфекции, 5 детям (17,8 %) проводились переливания
крови и ее компонентов. После инфицирования заболевание чаще протекало
латентно и выявлялось случайно при обнаружении увеличенной печени и/или
селезенки, изменений при ультразвуковом исследовании или при обнаружении
гиперферментемии во время планового диспансерного обследования.
Клинические
проявления
приобретенного
хронического
цитомегаловирусного гепатита у детей не имели принципиальных отличий от
таковых при хронических вирусных гепатитах другой этиологии. Отмечались
симптомы интоксикации, экстрапеченочные проявления, гепатолиенальный
синдром.
Патологических
изменений
в
ротоглотке,
увеличения
периферических лимфатических узлов, атипичных мононуклеаров в крови не
обнаруживалось
ни
у
одного
ребенка.
Возрастал
уровень
как
конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, было характерно
значительное повышение уровня АсАТ и в меньшей степени – АлАТ,
повышение уровня ЩФ и ГГТП. Кроме того, отмечалось снижение уровня
общего белка, альбумина, снижение уровня протромбинового индекса и
фибриногена. У 10,7 % был диагностирована минимальная, у 35,7 % – низкая, у
42,9 % – умеренная и у 10,7 % – выраженная активность процесса.
Катамнестическое наблюдение за детьми с хроническим приобретенным
цитомегаловирусным гепатитом осуществлялось в течение 3-5 лет (48,1+10,4
месяцев). Было установлено, что через 5 лет от момента постановки диагноза в
4,2 раза возросло количество больных с минимальной, в 3,5 раза уменьшилось
количество больных с умеренной и в 1,7 – с
выраженной активностью
процесса (p<0,01). При этом достоверно снижалась частота выявления
гепатомегалии (p<0,001) и спленомегалии (p<0,001), отмечалась тенденция к
снижению средних уровней АлАТ и АсАТ (р от p<0,05 до p<0,01). Несмотря на
13
выраженную
фиброзогенную
направленность
хронического
цитомегаловирусного гепатита (у 46,4 % больных был диагностирован
умеренный и у 25 % – выраженный фиброз печени), признаки цирроза не были
выявлены ни у одного больного. Через 5 лет от начала наблюдения количество
детей с признаками умеренного и выраженного фиброза не претерпело
выраженных изменений, количество детей с признаками слабовыраженного
фиброза возросло по сравнению с исходным уровнем почти в 2 раза, а
количество детей без признаков фиброза сократилось и достоверно снизилась
так же почти в 2 раза (p от p<0,05 до p<0,01).
У
13
больных
(46,4
%)
с
хроническим
приобретенным
цитомегаловирусным гепатитом были выявлены anti-CMV Ig М, а anti-CMV Ig
G – у всех 28 детей. ДНК CMV была обнаружена в крови у всех больных, у 24
(85,7 %) – в моче и у 21 (75,0 %) – в слюне. Через 5 лет динамического
наблюдения происходило достоверное снижение частоты выявления ДНК CMV
в крови и увеличением частоты выявления ДНК СМV в моче и слюне
(p<0,001). У 5 детей с приобретённым цитомегаловирусным гепатитом в
гепатоцитах определяется ДНК CMV методом ПЦР и поздний антиген CMV
(CMV-LA) методом ИГХ с использованием моноклональных антител (клон
QB1/06).
Врожденный хронический цитомегаловирусный гепатит без пороков
развития желчевыводящей системы был диагностирован у 22 (19,3 %) из 114
больных. У 20 (90,9 %) из них он был выявлен в возрасте до 1 года, причем
чаще у детей в возрасте 3-6 мес. (45,5 %). У всех больных имел место
врожденный первично-хронический процесс. Матери являлись носителями
цитомегаловируса у всех детей: при обследовании у них были обнаружены
маркеры ЦМВИ (anti-CMV Ig M или anti-CMV Ig G) методом ИФА или ДНК
CMV методом ПЦР в крови, моче, слюне или молоке. Заболевание у детей
выявлялось при обследовании по поводу затянувшейся неонатальной желтухи,
обнаружения
увеличенной
печени
14
и/или
селезенки,
обнаружения
гиперферментемии и/или гипербилирубинемии, изменений при ультразвуковом
исследовании.
Клинико-лабораторные
проявления
врожденного
хронического
цитомегаловирусного гепатита у детей без пороков развития желчевыводящих
путей принципиально не отличались от таковых при хронических вирусных
гепатитах
другой
этиологии.
Клинические
проявления
врожденного
хронического цитомегаловирусного гепатита у детей без пороков развития
желчевыводящих путей характеризовались наличием симптомов интоксикации,
экстрапеченочных
проявлений,
гепатолиенального
синдрома
и
гиперферментемии. Патологических изменений в ротоглотке, увеличения
периферических лимфатических узлов, атипичных мононуклеаров в крови не
обнаруживалось
ни
у
одного
ребенка.
Возрастал
уровень
как
конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, было характерно
значительное повышение уровня АсАТ и в меньшей степени – АлАТ,
повышение уровня ЩФ и ГГТП. Кроме того, отмечалось снижение уровня
альбумина, фибриногена и протромбинового индекса. Уровень общего белка и
-глобулина оставались в пределах нормы. У 4 из 22 детей (18,2 %) была
диагностирована минимальная, у 7 (31,8 %) – низкая, у 9 (40,9 %) – умеренная и
у 2 (9,1 %) – выраженная активность процесса в печени.
Катамнестическое наблюдение за детьми с врожденным хроническим
цитомегаловирусным гепатитом без пороков развития желчевыводящих путей
осуществлялось в течение 3-5 лет (45,4+9,7 месяцев). Через 5 лет от момента
установления диагноза отмечалось увеличение в 3 раза числа больных с
минимальной и снижение в 4,5 раза числа больных с умеренной активностью
процесса. Детей с выраженной активностью врожденного хронического
гепатита через 5 лет динамического наблюдения выявлено не было (p<0,01).
При
этом
динамику:
клинико-лабораторные
происходило
проявления
достоверное
претерпевали
снижение
частоты
обратную
выявления
гепатомегалии (p<0,001) и спленомегалии (p<0,001), отмечалась тенденция к
снижению средних уровней АлАТ и АсАТ (р от p<0,05 до p<0,01). Несмотря на
15
выраженную
фиброзогенную
направленность
цитомегаловирусного гепатита (у
хронического
36,4 % больных был диагностирован
умеренный и 18,2 % – выраженный фиброз печени), признаки цирроза печени
были выявлены только у 2 больных. Через 5 лет динамического наблюдения не
было выявлено больных без признаков фиброза печени, а количество больных,
имеющих
слабовыраженный
и
умеренный
фиброз,
незначительно
увеличивалось (p от p<0,05 до p<0,01).
У детей с врожденным хроническим цитомегаловирусным гепатитом без
пороков развития желчевыводящих путей anti-CMV Ig М были выявлены у 10
больных (45,4 %), anti-CMV Ig G – у всех 22 детей. ДНК CMV в крови была
обнаружена у 22 больных (100 %), в моче – у 14 больных (63,6 %) и в слюне – у
18 больного (81,8 %). Репликативная активность CMV у детей с врожденным
хроническим
цитомегаловирусным
желчевыводящих
путей
через
гепатитом
5
лет
без
пороков
динамического
развития
наблюдения
характеризовалась достоверным снижением частоты выявления ДНК CMV в
крови и увеличением частоты выявления ДНК СМV в моче и слюне (p<0,001).
В гепатоцитах у всех 3 обследованных детей были обнаружены ДНК CMV
методом ПЦР и поздний антиген CMV (CMV-LA) методом ИГХ с
использованием моноклональных антител (клон QB1/06).
Врожденный хронический цитомегаловирусный гепатит, сочетающийся с
пороками развития желчевыводящих путей, был диагностирован у 57 (50 %) из
114 детей (у 52 – с атрезией и у 5 – с кистами желчевыводящих путей). У всех
больных имел место врожденный первично-хронический цитомегаловирусный
гепатит. У 52 (91,2 %) из них он был выявлен в возрасте до 6 мес. Заболевание
было диагностировано при обследовании детей с пороками развития
желчевыводящих путей для уточнения причин нарастание клиники гепатита в
послеоперационном периоде.
Клиническая картина врожденного хронического цитомегаловирусного
гепатита у детей с пороками развития желчевыводящих путей имела все
признаки, свойственные хроническим вирусным гепатитам другой этиологии и
16
характеризовалась наличием симптомов интоксикации, экстрапеченочных
проявлений, гепатолиенального синдрома. Патологических изменений в
ротоглотке, увеличения периферических лимфатических узлов,
атипичных
мононуклеаров в крови не обнаруживалось ни у одного больного. Возрастал
уровень как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, было
характерно повышение уровня АсАТ и в меньшей степени – АлАТ, отмечалось
снижение уровня альбумина, фибриногена и протромбинового индекса.
Особенностью детей этой группы является более выраженные биохимические
признаки холестаза (повышение уровня ЩФ и ГГТП). У 14 детей (24,6 %) была
диагностирована минимальная, у 20 (35,1 %) – низкая, у 18 (31,5 %) –
умеренная и у 5 (8,8 %) – выраженная активность процесса в печени.
Катамнестическое наблюдение за детьми с врожденным хроническим
цитомегаловирусным
гепатитом,
сочетающимся
с
пороками
развития
желчевыводящих путей, осуществлялось в течение 3-5 лет (44,1+8,1 месяцев).
Через 5 лет от момента установления диагноза клинико-лабораторные
проявления не претерпевали выраженной обратной динамики. Несмотря на то,
что через 5 лет от начала наблюдения у детей происходило достоверное
снижение частоты выявления гепатомегалии (p<0,001) и спленомегалии
(p<0,001), у большинства детей не было тенденции к значительному снижению
синдрома цитолиза: количество больных с умеренной и выраженной
активностью процесса снижалось незначительно (p<0,01). При проведении
ультразвукового
исследования
при
врожденном
хроническом
цитомегаловирусном гепатите у детей с пороками развития желчевыводящих
путей, у 5 (8,8 %) был выявлен слабовыраженный, у 12 (21,1%) – умеренный, у
21 (36,8 %) – выраженный фиброз, у 19 (33,3 %) – признаки цирроза печени.
Динамическое наблюдение показало, через 5 лет от начала наблюдения
количество детей с признаками умеренного, выраженного фиброза и цирроза не
претерпело значительных изменений по сравнению с исходным уровнем, и не
было выявлено детей с признаками слабовыраженного фиброза печени (p от
p<0,05 до p<0,01). Все клинико-лабораторные особенности гепатита у больных
17
данной группы обусловлены тем, что в основе формирования пороков развития
желчевыводящих путей лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных
желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной
желчной системы, формированием и прогрессированием билиарного цирроза
печени.
У детей с врожденным хроническим цитомегаловирусным гепатитом,
сочетающимся с пороками развития желчевыводящих путей, anti-CMV Ig М
были выявлены у 26 больных (45,6 %), anti-CMV Ig G – у 57 детей (100 %).
ДНК СMV в крови обнаружена у 57 больных (100 %), в моче – у 46 больных
(80,7 %) и в слюне – у 38 больных (66,6 %). Репликативная активность CMV
при врожденном хроническом цитомегаловирусном гепатите у детей с
пороками развития желчевыводящих путей через 5 лет динамического
наблюдения характеризовалась достоверным снижением частоты выявления
ДНК CMV в крови и увеличением частоты выявления ДНК СМV в моче и
слюне (p<0,001). В гепатоцитах определяется ДНК CMV методом ПЦР и
поздний
антиген
CMV
(CMV-LA)
методом
ИГХ
с
использованием
моноклональных антител (клон QB1/06).
В заключение необходимо отметить, что проведенные исследования
позволяют изучить клинико-лабораторные характеристики и особенности
течения цитомегаловирусного гепатита у детей. Выявленные особенности
могут быть использованы в практическом здравоохранении для диагностики и
дифференцированного подхода к ведению больных с данной патологией.
18
ВЫВОДЫ.
1. Цитомегаловирус может оказывать гепатотропное действие, что
подтверждается
выявлением
позднего
антигена
(CMV-LA)
иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител
(клон QB1/06) и ДНК CMV методом полимеразной цепной реакции в
гепатоцитах всех обследованных больных.
2. Острый цитомегаловирусный гепатит проявляется повышением
температуры, симптомами интоксикации, желтухой, гепатоспленомегалией,
повышением уровня билирубина и активности трансаминаз.
3. Хронический цитомегаловирусный гепатит проявляется желтухой,
гепатоспленомегалией, внепеченочными знаками, геморрагическим синдромом,
повышением уровня трансаминаз и билирубина, снижением общего белка,
альбуминов, протромбинового индекса, изменениями ультразвуковой картины,
морфологическими изменениями.
4. Цитомегаловирусный гепатит в 69,3 % случаев имеет врожденный, а в
30,7 % – приобретенный характер.
5. Среди детей с приобретенным цитомегаловирусным гепатитом в 42,9
% наблюдается первично-хронический, а у 57,1 % имеет место начальный
манифестный
цитомегаловирусный
гепатит,
который
у
2/3
больных
приобретает хроническое течение.
6. Врожденный цитомегаловирусный гепатит в 100 % случаев протекает
как первично-хронический процесс.
19
7. У 72,2 % детей с врожденным хроническим цитомегаловирусным
гепатитом он сочетается с пороками развития желчевыводящих путей
(атрезиями – у 91,2 % , кистами – у 8,8 %).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Все больные с клиникой острого и хронического гепатитов, с
отрицательными результатами обследования на маркеры вирусов гепатитов А,
В, С, D, G, TTV, простого герпеса I/II типов, Эпштейна-Барр, герпеса человека
VI типа, энтеровирусов, токсоплазмоза должны быть обследованы на наличие
anti-CMV Ig M, anti-CMV Ig G и ДНК CMV в крови, моче и слюне.
2. Больные с пороками развития желчевыводящих путей (атрезии, кисты)
должны быть обследованы на наличие anti-CMV Ig M, anti-CMV Ig G и ДНК
CMV в крови, моче и слюне.
3. Всем больным с хроническими гепатитами неясной этиологии при
проведении биопсии печени рекомендовано проводить исследование биоптатов
на наличие позднего антигена цитомегаловируса (CMV-LA) в гепатоцитах с
использованием
моноклональных
антител
(клон
QB1/06)
иммуногистохимическим методом.
4. Всем больным с хроническими гепатитами неясной этиологии при
проведении биопсии печени рекомендовано проводить исследование биоптатов
на наличие ДНК CMV в гепатоцитах методом полимеразной цепной реакции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Выставкина Г.В., Оксомитная Л.Н., Новосад Е.В., Кузина Ю.Е., Иванова
Ю.Н.,
Учайкин
В.Ф.
Внутривенные
иммуноглобулины
как
средства
этиопатогенетической терапии при инфекционных заболеваниях у детей. //
Детские инфекции. – №3. – Москва, 2003. – С. 45-50.
2. Чуелов С.Б., Смирнов А.В., Иванова Ю.Н., Нажимов В.П., Степанов А.Э.,
Васильев К.Г., Ашманов К.Ю., Аверьянова Ю.В. Цирроз печени при атрезии
20
наружных желчевыводящих путей. // Детские инфекции. – Том 4, №4. –
Москва, 2005. – С. 39-41.
3. Чуелов C.Б., Гаспарян М.О., Смирнов А.В., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б.,
Волкова Г.И., Дроздов А.В., Карпина Л.М., Семыкин С.Ю., Степанов А.Э.,
Сухов М.Н. Циррозы печени у детей, не связанные с вирусным гепатитом. //
Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы
инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». – Москва, 2005. –
С. 194-195.
4. Чуелов С.Б., Смирнов А.В., Иванова Ю.Н., Нажимов В.П., Степанов А.Э.,
Васильев К.Г., Ашманов К.Ю., Аверьянова Ю.В. Цирроз печени при атрезии
желчевыводящих путей у детей. // Материалы IV конгресса педиатровинфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей
(диагностика и лечение)». – Москва, 2005. – С. 196.
5. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Россина А.Л., Поляков В.Г., Маякова С.А.,
Моисеенко Е.И., Гаврилова И.Е., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Иванова Ю.Н.,
Ковалев В.И., Валов А.Л., Молчанова Е.А., Абе К. Распространенность
генотипов HBV и их влияние на эффективность интерферонотерапии
хронического гепатита В у детей с тяжелыми соматическими заболеваниями. //
Детская больница. – №3(25). – Москва, 2006. – С. 28-31.
6. Чуелов С.Б., Гаспарян М.О., Смирнов А.В., Россина А.Л., Иванова Ю.Н.,
Брюсова И.Б., Нажимов В.П., Волкова Г.И., Дроздов А.В., Карпина Л.М.,
Семыкин С.Ю., Степанов А.Э., Сухов М.Н. Клиника, диагностика и течение
циррозов печени, не связанных с вирусными гепатитами, у детей. // Детские
инфекции. – Том 5, №2. – Москва, 2006. – С. 35-38.
7. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Чаплыгина Г.В., Молочкова О.В.,
Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Иванова Ю.Н., Дроздов А.В., Карпина Л.М.,
Нажимов В.П., Степанов А.Э., Сухов М.Н. Взаимосвязь воспалительной
активности и репликации возбудителя с формированием цирроза печени у
детей. // Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов
21
«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у
детей». – Москва, 2006. – С. 192.
8. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Чаплыгина Г.В., Молочкова О.В.,
Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Иванова Ю.Н., Дроздов А.В., Карпина Л.М.,
Нажимов В.П., Степанов А.Э., Сухов М.Н. Роль инфекционных агентов в
развитии циррозов печени у детей. // Материалы V Российского конгресса
детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и
вакцинопрофилактики у детей». – Москва, 2006. – С. 193.
9. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Конев В.А., Смирнов А.В.,
Ковалев О.Б., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Дроздов А.В.,
Карпина Л.М., Коновалова Л.И., Нажимов В.П., Степанов А.Э., Давыдова Е.С.,
Красикова
Е.И.,
Филиппова
Е.А.,
Малиновская
В.В.,
Учайкин
В.Ф.
Диагностическое значение сывороточных маркеров фиброза печени при
циррозах печени у детей. // Материалы V Российского конгресса детских
инфекционистов
«Актуальные
вопросы
инфекционной
патологии
и
вакцинопрофилактики у детей». – Москва, 2006. – С. 194-195.
10. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б., Брюсова И.Б., Иванова Ю.Н.,
Волкова Г.И., Карпина Л.М., Степанов А.Э., Аверьянова Ю.В., Россина А.Л.
Цитомегаловирусный гепатит у детей. // Детские инфекции. – Том 6, №4. –
Москва, 2007. – С. 12-16.
11. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Конев В.А., Смирнов А.В.,
Ковалев О.Б., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Дроздов А.В.,
Карпина Л.М., Степанов А.Э. Значение неинвазивных методов для диагностики
цирроза печени. // Детские инфекции. – Том 6, №4. – Москва, 2007. – С. 21-26.
12. Чуелов C.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Брюсова И.Б., Волкова Г.И.,
Иванова Ю.Н., Дроздов А.В., Карпина Л.М., Коновалова Л.И., Нажимов В.П.,
Степанов А.Э. Роль клинических симптомов, рутинных (клинических и
биохимических) исследований
крови
и
ультразвуковых
показателей
в
диагностике циррозов печени у детей. // Материалы VI конгресса детских
22
инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и
вакцинопрофилактики». – Москва, 2007. – С. 181.
13. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Брюсова И.Б., Волкова Г.И.,
Иванова Ю.Н., Дроздов А.В., Карпина Л.М., Нажимов В.П., Степанов А.Э.,
Сухов М.Н., Учайкин В.Ф. Этиологическая структура циррозов печени у детей
на современном этапе. // Материалы VI конгресса детских инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
инфекционной
патологии
и
вакцинопрофилактики». – Москва, 2007. – С. 182.
14. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б.,
Волкова Г.И., Дроздов А.В., Карпина Л.М., Нажимов В.П., Степанов А.Э.,
Сухов М.Н., Учайкин В.Ф. Цирроз печени цитомегаловирусной этиологии у
детей.
//
Материалы
VI
конгресса
детских
инфекционистов
России
«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». –
Москва, 2007. С. 182-183.
15. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Конев В.А., Смирнов А.В.,
Ковалев О.Б., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Дроздов А.В.,
Карпина Л.М., Коновалова Л.И., Нажимов В.П., Степанов А.Э., Коптелова С.В.,
Филипова Е.А., Малиновская В.В., Учайкин В.Ф. Роль сывороточных маркеров
фиброза печени в диагностике циррозов печени у детей. // Материалы VI
конгресса
детских
инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». – Москва, 2007. – С. 183.
16. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Конев В.А., Смирнов А.В.,
Ковалев О.Б., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Дроздов А.В.,
Карпина Л.М., Коновалова Л.И., Нажимов В.П., Степанов А.Э., Малиновская
В.В., Учайкин В.Ф. Влияние интерферонотерапии на динамику сывороточных
маркеров фиброза печени у детей с хроническими вирусными гепатитами. //
Материалы VI конгресса детских инфекционистов России «Актуальные
вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». – Москва, 2007. –
С. 184.
23
17. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В., Чаплыгина
Г.В., Молочкова О.В., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Иванова Ю.Н., Дроздов
А.В., Карпина Л.М., Коновалова Л.И., Нажимов В.П., Степанов А.Э.,
Малиновская В.В., Учайкин В.Ф. Динамика активности патологического
процесса и фиброзирования печени при хронических вирусных гепатитах под
влиянием интерферонотерапии у детей. // Материалы VI конгресса детских
инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и
вакцинопрофилактики». – Москва, 2007. – С. 184-185.
18. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Конев В.А., Смирнов А.В.,
Ковалев О.Б., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Дроздов А.В.,
Карпина Л.М., Коновалова Л.И., Нажимов В.П., Степанов А.Э., Малиновская
В.В., Учайкин В.Ф. Клиническое
значение определения сывороточных
маркеров фиброза при хронических гепатитах и циррозах печени у детей. //
Материалы
VII
Российской
научно-практической
конференции
с
международным участием «Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика,
лечение и профилактика». – Москва, 2007. – С. 248-249.
19. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Чаплыгина Г.В., Молочкова О.В.,
Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Иванова Ю.Н., Дроздов А.В., Карпина Л.М.,
Нажимов В.П., Степанов А.Э., Сухов М. Н. Циррозы печени инфекционной
природы у детей. // Материалы VII Российской научно-практической
конференции
с
международным
участием
«Вирусные
гепатиты
–
эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». – Москва, 2007. – С.
249-250.
20. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Брюсова И.Б., Волкова Г.И.,
Иванова Ю.Н., Дроздов А.В., Карпина Л.М., Нажимов В.П., Степанов А.Э.
Этиологическая структура циррозов печени у детей. // Детские инфекции. –
Том 7, №1. – Москва, 2008. – С. 14-18.
21. Смирнов А.В., Чуелов С.Б., Брюсова И.Б., Иванова Ю.Н., Волкова Г.И.,
Карпина Л.М., Степанов А.Э., Аверьянова Ю.В., Фокин Н.В., Россина А.Л.,
24
Учайкин В.Ф. Клинические варианты течения цитомегаловирусного гепатита. //
Детские инфекции. – Том 7, №1. – Москва, 2008. – С. 18-22.
22. Учайкин В.Ф., Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Смирнов
А.В., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Иванова Ю.Н., Дроздов А.В., Карпина Л.М.,
Коновалова
Л.И.,
Степанов
А.Э.
Влияние
терапии
рекомбинантным
интерфероном альфа-2b на динамику фиброза печени при хронических
вирусных гепатитах у детей. // Детские инфекции. – Том 7, №2. – Москва,
2008. – С. 49-54.
23. Смирнов А.В., Иванова Ю.Н., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Карпина Л.М.,
Россина
А.Л.,
Финогенова
Т.А.,
Малиновская
В.В.,
Учайкин
В.Ф.
Виферонотерапия хронического цитомегаловирусного гепатита у детей. //
Детские инфекции. – Том 7, №3. – Москва, 2008. – С. 53-57.
24. Учайкин В.Ф., Чуелов С.Б., Россина А.Л., Смирнов А.В., Брюсова И.Б.,
Волкова Г.И., Дроздов А.В., Иванова Ю.Н., Карпина Л.М., Коновалова Л.И.,
Нажимов В.П., Степанов А.Э. Циррозы печени у детей. // Педиатрия. Журнал
имени Г.Н. Сперанского. – Том 87, №5. – Москва, 2008. – С. 52-58.
25. Чуелов С.Б., Россина А.Л., Чередниченко Т.В., Конев В.А., Смирнов А.В.,
Ковалев О.Б., Брюсова И.Б., Волкова Г.И., Иванова Ю.Н., Дроздов А.В.,
Карпина Л.М., Коновалова Л.И., Нажимов В.П., Степанов А.Э., Малиновская
В.В., Учайкин В.Ф. Сывороточные маркеры фиброза печени у детей:
диагностическое и прогностическое значение. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н.
Сперанского. – Том 87, №6. Москва, 2008. – С. 67-73.
26. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б., Россина А.Л., Брюсова И.Б.,
Волкова Г.И., Иванова Ю.Н., Карпина Л.М., Степанов А.Э. Эпштейна – Баррвирусный гепатит у детей. // Материалы VII конгресса детских инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
инфекционной
патологии
и
вакцинопрофилактики». – Москва, 2008. – С. 148.
27. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б., Россина А.Л., Брюсова И.Б.,
Иванова Ю.Н., Волкова Г.И., Финогенова Т.А., Карпина Л.М., Степанов А.Э.,
Аверьянова Ю. В. Цитомегаловирусный гепатит у детей: клинические варианты
25
течения. // Материалы VII конгресса детских инфекционистов России
«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». –
Москва, 2008. – C. 149.
28. Чуелов С.Б., Россина А. Л., Смирнов А. В., Брюсова И. Б., Волкова Г. И.,
Иванова Ю. Н., Финогенова Т. А., Дроздов А. В., Карпина Л. М., Нажимов В.
П., Степанов А. Э., Сухов М. Н., Учайкин В. Ф. Циррозы печени инфекционной
природы у детей: этиология, особенности течения и диагностики. // Материалы
VII
конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы
инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». – Москва, 2008. – C. 163.
29. Россина А. Л., Смирнов А. В., Брюсова И. Б., Волкова Г. И., Иванова Ю. Н.,
Финогенова Т. А., Дроздов А. В., Карпина Л. М., Нажимов В. П., Степанов А.
Э., Сухов М. Н., Этиологическая структура циррозов печени инфекционной
природы у детей. // Материалы VII конгресса детских инфекционистов России
«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». –
Москва, 2008. – C. 163-164.
30. Учайкин В. Ф., Смирнов А. В., Россина А. Л., Чуелов С.Б., Брюсова И. Б.,
Волкова Г. И., Иванова Ю. Н., Карпина Л. М., Нажимов В. П., Степанов А. Э.,
Аверьянова
Ю.
В.,
Финогенова
Т.
А.
Лечение
хронического
цитомегаловирусного гепатита у детей. // Материалы VIII конгресса детских
инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и
вакцинопрофилактики». – Москва, 2009. – C. 137.
31. Учайкин В. Ф., Россина А. Л., Чуелов С.Б., Смирнов А. В., Брюсова И. Б.,
Волкова Г. И., Иванова Ю. Н., Карпина Л. М., Нажимов В. П., Финогенова Т. А.
Этиологическая структура герпетических гепатитов у детей. // Материалы VIII
конгресса
детских
инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». – Москва, 2009. – C. 138.
32. Учайкин В. Ф., Смирнов А. В., Россина А. Л., Чуелов С.Б., Брюсова И. Б.,
Волкова Г. И., Иванова Ю. Н., Карпина Л. М., Нажимов В. П., Степанов А. Э.,
Финогенова Т. А. Герпетические гепатиты у детей. // Материалы VIII конгресса
26
детских
инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
патологии и вакцинопрофилактики». – Москва, 2009. – C. 138.
27
инфекционной