Клинико-экспертная работа и система менеджмента качества в
реклама
Занабадарова З.М. № Экспертизы 2010г. Стационар КДП 2011г. Стационар КДП 2012г. Стационар 1 2 3 ЭВН ЭКМП II уровня Превышение сроков госпитализации 717 2073 319 4 Экспертиза стойкой утраты трудоспособности 100 5 Освидетельствование для военкомата 103 6 Экспертиза тяжести произв. Травм 71 92 64 7 Медико-социальные случаи (в том числе тяжелые травмы) 34 58 38 ИТОГО 3383 50 808 2302 399 258 53 378 428 99 3753 2929 1987 577 КДП 249 44 359 617 24 5536 277 526 6700 6600 Выдано ЛН за 3 года 2010-2012гг. 6592 6500 6431 6400 6300 6246 6200 6100 6000 2010 2011 2012 Выдано ЛН Работа с листками нетрудоспособности В 2012 году выдано ЛН 6246, что на 3% меньше чем в 2011 году 2929 3000 2500 2000 Заседаний ВК по продлению сроков ВН 1500 1000 500 Случаев ВК по 717 808 продлению сроков ВН 209 209 251 2010 2011 2012 0 ВК по экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН) на 15 день за 2010-2012гг. в 2012 году проведено 251 заседаний ВК по продлению сроков ВН на 15 день, разобрано 2929 случаев, что в 3,6 раз больше чем в 2011 году № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 отделение ОГХ хирургия 2 Урология Травматология НХО Лор /взр. Лор/дет. ССХ ЧЛХ ХТО Пульмонология Гематология ГЭО Неврология Кардиология Э/терапия МХГ/взр. МХГ/дет. НХО №2 КДП Нефрология РХМДИЛ итого 2010 13 1 7 19 10 1 0 4 1 10 4 2 13 15 13 1 2 0 1 0 7 0 124 2011 11 2 9 21 9 0 0 4 1 13 3 2 7 9 16 2 3 0 3 0 3 1 119 2012 8 7 5 61 16 6 2 16 3 13 5 7 23 11 18 3 4 0 0 0 11 2 224 Динамика% -27 В 3,5 раза -44 В 3 раза В 1,7 раза 100% 100% В 4 раза В 3 раза 0 В 1,6 раза В 3,5 раза В 3,3 раза +22 +12 +50 +33 0 -100 В 3,6 раза 50% В 1,8 раз В 2011 году вышел Приказ МЗ СР РФ от 29.06.2011г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности», в связи с выходом нового приказа введен новый бланк листка нетрудоспособности, в котором не допускаются помарки и исправления. Учитывая данный факт, отмечался рост ошибок при выписке ЛН и несвоевременной выписки ЛН по стационару с июля 2011 года, это в свою очередь привело к увеличению несвоевременной выдачи ЛН. В 2011 году выявлено 296 случая, что в 2,2 раза больше, чем в 2010 году, когда было отмечено 132 случаев, а в 2012 году всего на 0,3% выписано меньше ЛН несвоевременно по сравнению с 2011 годом. 296 300 293 250 200 заседания ВК по 132 150 148 105 100 ЛН случаев по несвоевременной выдаче 50 ЛН 50 0 2010 несвоевременной выдаче 2011 2012 1200 1138 1156 1000 800 650 600 647 506 482 2011 год 2012 год 400 200 0 всего с длительным сроком представлено на ВК не представлено на ВК № п/п отделение 1 2 3 4 5 гематологии Кардиологическое №2 Кардиолог неотл Нефрологическое Пульмонологическое 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Неврологическое ОГХ х/о№2 НХО ТОО ХТО ССХ урологическое ЧЛХ МХГв МХГд ЛОР взр Лор дет Эндотерапия ГЭО НХО2 итого 2011 2012 Всего с представлен Не Всего с представлено длительным о представлен длительным сроком, о сроком, более 20 более 20 к/дней к/дней 148 34 45 10 103 24 59 21 46 7 56 93 13 167 222 142 48 57 9 28 2 4 0 12 14 0 1138 36 54 3 115 67 42 8 14 9 7 0 3 0 10 6 0 482 Не представлено 13 14 129 23 5 66 43 53 15 3 53 31 76 8 2 13 12 20 39 10 52 155 100 40 43 0 21 2 1 0 2 8 0 647 61 120 11 145 197 122 68 52 8 33 1 8 1 20 43 0 1156 49 75 4 114 85 55 18 28 8 15 0 7 0 16 21 0 650 12 45 7 31 112 67 50 24 0 18 1 1 1 4 22 0 506 УКЛ 2 количество проверенных ИБ по УКЛ 2 3202 3500 3000 1 2602 2500 0.6 проверенн 0.4 1500 ых ИБ по 0.2 1000 УКЛ 2 1680 0.97 0.97 0.8 количество 2000 0.97 500 УКЛ 2 0 2010 0 УКЛ 2 2011 2012 2010 2011 2012 Увеличилось количество проверяемых историй болезни на УКЛ - 2 в 2012 году на 23% по сравнению с 2011 годом. В ЛПУ принцип оценки по внутриведомственной УКЛ сохранен 1452 РГС 1440788.9 РГС 1246 143 РОСНО 2012 235 2011 3387792.0 РОСНО 1392 СОГАЗ 1000 2000 2012 298035.8 2011 3717898.5 2226 0 508114.8 3000 Количество ИБ, выданных на экспертизу в СМО за 2011-2012гг. СОГАЗ 6110853.5 0.0 5000000.0 10000000.0 Сумма штрафов, выставленная СМО за 2011-2012гг. Сумма штрафов со всех СМО в 2012 году меньше на 42% по сравнению с 2011 годом. Ежегодно больше штрафов предъявляется страховой компанией «СОГАЗ-Мед», на втором месте «РГС-МС» и на третьем «РОСНО-МС», сумма штрафов в 2012 году в «СОГАЗ-мед» больше в 2,5 раза чем «РГС-МС», при этом количество проверяемых историй болезни в «РГС-МС» на 4,3% больше, чем в «СОГАЗмед». Сумма штрафов СМО по отделениям 2268.9 гемодиализ 151656.5 НХО № 2 КДП 74914.5 МХГ/дет. 69154.8 МХГ/взр. 73192.8 нефрология 65376.0 Э/терапия 69814.2 125126.2 кардиология неот 266583.5 Кардиология 279175.7 Неврология 148140.2 ГЭО 598674.9 Гематология сумма штрафов по отделениям 219371.1 Пульмонология 425685.9 ХТО 132477.8 Стоматология 551670,5 ССХ 111318.5 Лор/дет. 175979.1 Лор /взр. 780311,1 НХО 419544.5 Травматология 119859.1 Урология 243373.2 хирургия2 580798.9 ОГХ 0.0 200000.0 400000.0 600000.0 800000.0 3.2.1. последствия невыполнения не повлиявшие на состояние пациента 1726.13 гемодиализ 63013.56 НХО № 2 1082.6 КДП 16715.95 МХГ/дет. 35809.71 МХГ/взр. 17581.23 нефрология 21262.32 Э/терапия 106349.98 кардиология неот 142171.35 Кардиология 75064.41 Неврология 77397.19 ГЭО 289175.75 Гематология 83883.76 Пульмонология 206773.43 ХТО 25444.74 Стоматология 197141.5 ССХ 42184.18 Лор/дет. 25532.7 Лор /взр. 275608.02 НХО 145948.23 Травматология 45328.4 Урология 76420.96 хирургия2 149567.51 ОГХ 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 3.2.1. 542.81 гемодиализ 76599.04 НХО № 2 2165.2 КДП 38604.62 МХГ/дет. 28369.29 МХГ/взр. 33782.18 нефрология 16826.07 Э/терапия 9537.55 кардиология неот 63100.21 Кардиология 108292.29 Неврология 37707.51 ГЭО 121762.35 Гематология 4.2. 47855.56 Пульмонология 114633.62 ХТО 54426.27 Стоматология 235752.65 ССХ 37297.8 Лор/дет. 53298.16 Лор /взр. 223427.51 НХО 202230.69 Травматология 38974.12 Урология 147364.61 хирургия2 251671.41 ОГХ 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 В Республиканской клинической больнице им Н.А. Семашко внедряется ИСО 9001:2008 Внедрение системы менеджмента качества посредством выполнения требований стандарта ИСО 9001:2008 Является современным подходом к управлению организацией 1. Анализ исходного состояния системы менеджмента качества 2. Обучение персонала 3. Разработка и внедрение документации системы менеджмента качества 4. Сертификация системы менеджмента качества 5. Дальнейшее совершенствование СМК На сегодняшний момент проведен запрос котировок и заключен договор с победителем авторитетным британским органом по сертификации British Standards Institution Британский Институт Стандартов (BSI). Сертификация менеджмента качества пройдет в 2 этапа 1 этап удаленная оценка документации СМК, которая пройдет в феврале 2013 года 2 этап - аудит системы менеджмента качества «на месте» экспертами BSI, который планируется 25 марта 2013года В ходе внедрения СМК реализованы следующие мероприятия С 2010 года проводится анкетирование пациентов с целью определения удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи и принятия решений на основе результатов анкетирования С целью более эффективного обмена информацией с потребителями в больнице внедрены и функционируют: - - сайт больницы интернет-приёмная call-центр телефон доверия Высшее руководство инициировало сотрудников больницы на внедрение СМК посредством: - разработки Политики в области качества и распространения ее положений до всего персонала -постановки Целей в области качества назначения ответственных лиц за разработку и внедрение СМК - -обучения персонала больницы принципам и положениям СМК Цели в области качества на 2012 год практически все выполнены, результаты представлены в таблице Цели в области качества Плановое значение Разработка, внедрение СМК в соответствии требованиями МС ИСО 9001:2008 1 шт. Внедрение внутренних аудитов в соответствии с планом 80 % (Процент охвата подразделений аудитами (от общего числа подразделений) Обучение персонала по внедрению современных технологий на опыте ведущих медицинских учреждений: - врачи - медицинские сестры 50 10 (Количество человек) Внедрение метода 5S: - в административном корпусе - хозяйственной службе 22 (Количество кабинетов) 6 (Количество помещений) Фактическое значение поданы заявки в органы по сертификации: 1. TUV 2. BSI 3. DQS Анализ невыполнения выполнено 85% выполнено 64 10 выполнено 22 (67,9%) 13 (39,6%) . Внедрение метода 5S в административном корпусе и хозяйственной службе начали активно внедрять с сентября 2012г., обучения продолжались по внедрению 5S до декабря 2012г., таким образом не все кабинеты и помещения хозяйственной службы успели внедрить в полном объеме принципы 5S. Цели в области качества Плановое значение Фактическое значение Анализ невыполнения Внедрение электронного регистра по ВМП (травматология, сердечно-сосудистая хирургия) 2 (Количество регистров) 6 выполнено Обучение персонала по СМК: - каскадное обучение силами организации - обучение персонала консультантами 70 % 7% (Процент обученных сотрудников (от общего числа сотрудников) 78% 7% выполнено Внедрение модулей по модернизации (электронная регистратура в части платных услуг, планирование и управление ВМП (плановая госпитализация)) 2 (Количество модулей) 1 Открытие сосудистого центра кардиологического направления 1 (Количество центров) 1 выполнено Подключение к локальной сети подразделений больницы 90 % (Процент подключенных к локальной сети подразделений) 95% выполнено Причины не внедрения модуля "Плановая госпитализация". нарушение сроков внедрения компанией разработчиком. Постоянное обучение персонала современным методам диагностики и лечения Обучение персонала по системе менеджмента качества (50% от общего числа сотрудников) Внедрение критериев оценки качества работы сотрудников, в том числе и по внедрению СМК Определены критерии для: 1) Заведующих отделений 2) Врачебного персонала 3) Сестринского персонала 4) Службы хозяйственного обеспечения Внедрение в рамках СМК процедуры внутренних аудитов, корректирующих и предупреждающих действий, позволяют выявить болевые места и своевременно их устранить Внутренние аудиты В РКБ всего Значительных незначительных Выявлено несоответствий 307 231 76 Из них устранено 180 132 48 В соответствии с приказом по ГБУЗ РКБ им. Н.А.Семашко» от 2012г. утвержден список аудиторов в количестве 20 человек, график проведения внутренних аудитов, утвержден главным врачом больницы. Согласно графика с апреля по август месяцы 2012 года проведено всего 12 аудитов (Табл.1), в том числе плановых - 11 и внеплановых – 1. Проверены практически все структурные подразделения, представлено 12 отчетов. Во время аудитов выявлено всего 307 несоответствий, в т.ч. 231(75,2%) значительных и 76 (24,8%) незначительных. СМК – современный, международно признанный инструмент управления организацией, основанный на постоянном повышении качества оказываемой медицинской помощи. Внедрение в больнице СМК позволило: 1.Проводить опрос пациентов по уровню удовлетворенности 2.Повысить доступность оказания медицинской помощи посредством внедрения современных способов обмена информацией 3.Определить основные процессы в стационаре 4.Выявлять проблемные вопросы, анализировать и находить причины возникновения проблем и решать их совместно с другими участниками процесса 5.Вовлечь персонал в деятельность по повышению качества оказываемой медицинской помощи путем создания условий для реализации потенциала сотрудников, постоянного обучения, внедрения критериев оценки качества выполнения работы Впервые провели в 2012 году АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ СМК ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». Анализ показал необходимость продолжения внедрения ИСО 9001:2008 и усовершенствования всех выделенных процессов По результатам оценки СМК в РКБ предложены рекомендации улучшения 1. Установить Цели в области качества во всех структурных подразделениях на 2013 г. 2. Для усовершенствования процессов СМК в РКБ начать разработку алгоритмов управления деятельностью подразделений, оформить аналогично картам процессов. 3. Разработать стратегию РКБ по созданию достаточных условий для привлечения молодых кадров. 4. Исключить формальный подход руководителей процессов к оценке показателей процессов. 5. Согласовать показатели процессов руководителям процессов с главным врачом на 2013 год 6. При оценке удовлетворенности пациентов: для более объективного анализа удовлетворенности необходимо увеличить охват опрашиваемых пациентов, осуществлять анкетирование потребителей ВМП, пищеблока, приемного покоя, регистратуры и т.п. При анализе анкет по удовлетворенности пациентов поликлиники считать процент удовлетворенности по 2-м показателям «удовлетворен полностью» и «удовлетворен в основном». Показатель «средне» в итоговой цифре удовлетворенности не включать. 7.Улучшить процесс «Обеспечение инструментальными исследованиями» по вопросу холтеровского мониторирования. 8. В процесс «Обеспечение лабораторными исследованиями» разработать детальные алгоритмы потоков исследований. Модернизация лабораторий. Обучение персонала лабораторий. 9. Пересмотреть методику сбора информации по показателям процессов и осуществить мониторинг этих показателей в 2013 году: в процессах: -Управление инфраструктурой; -Управление персоналом; -Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи по вопросам КИЛИ (частично формальный подход, мало изучает корневые причины, не проводится глубокий анализ причин и не выявляются корневые причины, а также не предлагаются кардинальные меры по улучшению КИЛИ. - Оказание высокотехнологичной медицинской помощи; - Управление несоответствиями. 10. Осуществлять мониторинг пациентов, поступивших повторно на госпитализацию в течение 60 дней после выписки, в т.ч. и случаи ВМП. А так же включить в ежемесячный мониторинг пациентов, находившихся в стационаре менее 3-х суток, для градации причин ухода из стационара. 11. Пересмотреть процедуру внутриведомственной экспертизы 12. Усовершенствовать процесс закупок. 13. Увеличить число внутренних аудитов, расширить область аудитов и увеличить ответственность внутренних аудиторов по верификации КиПД по результатам аудитов. 14. Внедрить электронную историю болезни, в 2013 году осуществить первый этап. 15. Внедрить систему постоянного обучения и наставничества персонала. Ресурсы • • • • оборудование персонал здания знание Структура • организация • процессы • распределение ответственности • ДИ • документация Управление • планирование • руководство • измерение • улучшение Миссия, политика организации
