Клинико-экспертная работа и система менеджмента качества в

Занабадарова З.М.
№
Экспертизы
2010г.
Стационар
КДП
2011г.
Стационар
КДП
2012г.
Стационар
1
2
3
ЭВН
ЭКМП II уровня
Превышение сроков
госпитализации
717
2073
319
4
Экспертиза стойкой
утраты трудоспособности
100
5
Освидетельствование для
военкомата
103
6
Экспертиза тяжести
произв. Травм
71
92
64
7
Медико-социальные
случаи (в том числе
тяжелые травмы)
34
58
38
ИТОГО
3383
50
808
2302
399
258
53
378
428
99
3753
2929
1987
577
КДП
249
44
359
617
24
5536
277
526
6700
6600
Выдано ЛН за 3 года 2010-2012гг.
6592
6500
6431
6400
6300
6246
6200
6100
6000
2010
2011
2012
Выдано ЛН
Работа с листками нетрудоспособности
В 2012 году выдано ЛН 6246, что на
3% меньше чем в 2011 году
2929
3000
2500
2000
Заседаний ВК по
продлению сроков ВН
1500
1000
500
Случаев ВК по
717
808
продлению сроков ВН
209
209
251
2010
2011
2012
0
ВК по экспертизе временной
нетрудоспособности (ЭВН) на 15 день
за 2010-2012гг.
в 2012 году проведено 251 заседаний ВК по продлению сроков ВН
на 15 день, разобрано 2929 случаев, что в 3,6 раз больше чем в 2011
году
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
отделение
ОГХ
хирургия 2
Урология
Травматология
НХО
Лор /взр.
Лор/дет.
ССХ
ЧЛХ
ХТО
Пульмонология
Гематология
ГЭО
Неврология
Кардиология
Э/терапия
МХГ/взр.
МХГ/дет.
НХО №2
КДП
Нефрология
РХМДИЛ
итого
2010
13
1
7
19
10
1
0
4
1
10
4
2
13
15
13
1
2
0
1
0
7
0
124
2011
11
2
9
21
9
0
0
4
1
13
3
2
7
9
16
2
3
0
3
0
3
1
119
2012
8
7
5
61
16
6
2
16
3
13
5
7
23
11
18
3
4
0
0
0
11
2
224
Динамика%
-27
В 3,5 раза
-44
В 3 раза
В 1,7 раза
100%
100%
В 4 раза
В 3 раза
0
В 1,6 раза
В 3,5 раза
В 3,3 раза
+22
+12
+50
+33
0
-100
В 3,6 раза
50%
В 1,8 раз


В 2011 году вышел Приказ МЗ СР РФ от
29.06.2011г. № 624н «Об утверждении порядка
выдачи листков нетрудоспособности», в связи с
выходом нового приказа введен новый бланк
листка нетрудоспособности, в котором не
допускаются помарки и исправления. Учитывая
данный факт, отмечался рост ошибок при
выписке ЛН и несвоевременной выписки ЛН по
стационару с июля 2011 года, это в свою
очередь привело к увеличению
несвоевременной выдачи ЛН.
В 2011 году выявлено 296 случая, что в 2,2
раза больше, чем в 2010 году, когда было
отмечено 132 случаев, а в 2012 году всего на
0,3% выписано меньше ЛН несвоевременно по
сравнению с 2011 годом.
296
300
293
250
200
заседания ВК по
132
150
148
105
100
ЛН
случаев по
несвоевременной выдаче
50
ЛН
50
0
2010
несвоевременной выдаче
2011
2012
1200
1138 1156
1000
800
650
600
647
506
482
2011 год
2012 год
400
200
0
всего с длительным
сроком
представлено на ВК
не представлено на
ВК
№ п/п
отделение
1
2
3
4
5
гематологии
Кардиологическое №2
Кардиолог неотл
Нефрологическое
Пульмонологическое
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Неврологическое
ОГХ
х/о№2
НХО
ТОО
ХТО
ССХ
урологическое
ЧЛХ
МХГв
МХГд
ЛОР взр
Лор дет
Эндотерапия
ГЭО
НХО2
итого
2011
2012
Всего с
представлен
Не
Всего с
представлено
длительным
о
представлен длительным
сроком,
о
сроком,
более 20
более 20
к/дней
к/дней
148
34
45
10
103
24
59
21
46
7
56
93
13
167
222
142
48
57
9
28
2
4
0
12
14
0
1138
36
54
3
115
67
42
8
14
9
7
0
3
0
10
6
0
482
Не
представлено
13
14
129
23
5
66
43
53
15
3
53
31
76
8
2
13
12
20
39
10
52
155
100
40
43
0
21
2
1
0
2
8
0
647
61
120
11
145
197
122
68
52
8
33
1
8
1
20
43
0
1156
49
75
4
114
85
55
18
28
8
15
0
7
0
16
21
0
650
12
45
7
31
112
67
50
24
0
18
1
1
1
4
22
0
506
УКЛ 2
количество проверенных ИБ
по УКЛ 2
3202
3500
3000
1
2602
2500
0.6
проверенн
0.4
1500
ых ИБ по
0.2
1000
УКЛ 2
1680
0.97
0.97
0.8
количество
2000
0.97
500
УКЛ 2
0
2010
0
УКЛ 2
2011
2012
2010 2011 2012
Увеличилось количество проверяемых
историй болезни на УКЛ - 2 в 2012 году на
23% по сравнению с 2011 годом.
В ЛПУ принцип оценки по
внутриведомственной УКЛ
сохранен
1452
РГС
1440788.9
РГС
1246
143
РОСНО
2012
235
2011
3387792.0
РОСНО
1392
СОГАЗ
1000
2000
2012
298035.8
2011
3717898.5
2226
0
508114.8
3000
Количество ИБ, выданных на
экспертизу в СМО за 2011-2012гг.
СОГАЗ
6110853.5
0.0
5000000.0
10000000.0
Сумма штрафов, выставленная
СМО за 2011-2012гг.
Сумма штрафов со всех СМО в 2012 году
меньше на 42% по сравнению с 2011 годом.
Ежегодно больше штрафов предъявляется
страховой компанией «СОГАЗ-Мед»,
на втором месте «РГС-МС» и
на третьем «РОСНО-МС»,
сумма штрафов в 2012 году в «СОГАЗ-мед»
больше в 2,5 раза чем «РГС-МС», при этом
количество проверяемых историй болезни в
«РГС-МС» на 4,3% больше, чем в «СОГАЗмед».
Сумма штрафов СМО по отделениям
2268.9
гемодиализ
151656.5
НХО № 2
КДП
74914.5
МХГ/дет.
69154.8
МХГ/взр.
73192.8
нефрология
65376.0
Э/терапия
69814.2
125126.2
кардиология неот
266583.5
Кардиология
279175.7
Неврология
148140.2
ГЭО
598674.9
Гематология
сумма штрафов по отделениям
219371.1
Пульмонология
425685.9
ХТО
132477.8
Стоматология
551670,5
ССХ
111318.5
Лор/дет.
175979.1
Лор /взр.
780311,1
НХО
419544.5
Травматология
119859.1
Урология
243373.2
хирургия2
580798.9
ОГХ
0.0
200000.0 400000.0 600000.0 800000.0
3.2.1. последствия невыполнения не повлиявшие на состояние пациента
1726.13
гемодиализ
63013.56
НХО № 2
1082.6
КДП
16715.95
МХГ/дет.
35809.71
МХГ/взр.
17581.23
нефрология
21262.32
Э/терапия
106349.98
кардиология неот
142171.35
Кардиология
75064.41
Неврология
77397.19
ГЭО
289175.75
Гематология
83883.76
Пульмонология
206773.43
ХТО
25444.74
Стоматология
197141.5
ССХ
42184.18
Лор/дет.
25532.7
Лор /взр.
275608.02
НХО
145948.23
Травматология
45328.4
Урология
76420.96
хирургия2
149567.51
ОГХ
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
3.2.1.
542.81
гемодиализ
76599.04
НХО № 2
2165.2
КДП
38604.62
МХГ/дет.
28369.29
МХГ/взр.
33782.18
нефрология
16826.07
Э/терапия
9537.55
кардиология неот
63100.21
Кардиология
108292.29
Неврология
37707.51
ГЭО
121762.35
Гематология
4.2.
47855.56
Пульмонология
114633.62
ХТО
54426.27
Стоматология
235752.65
ССХ
37297.8
Лор/дет.
53298.16
Лор /взр.
223427.51
НХО
202230.69
Травматология
38974.12
Урология
147364.61
хирургия2
251671.41
ОГХ
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
В Республиканской клинической больнице им
Н.А. Семашко
внедряется ИСО 9001:2008
Внедрение системы менеджмента качества
посредством выполнения требований
стандарта ИСО 9001:2008
Является современным подходом к
управлению организацией
1. Анализ исходного состояния системы
менеджмента качества
2. Обучение персонала
3. Разработка и внедрение документации системы
менеджмента качества
4. Сертификация системы менеджмента качества
5. Дальнейшее совершенствование СМК
На сегодняшний
момент проведен
запрос котировок и
заключен договор с
победителем авторитетным
британским органом
по сертификации British Standards
Institution Британский Институт
Стандартов (BSI).
Сертификация
менеджмента качества
пройдет в 2 этапа
1 этап удаленная оценка
документации СМК,
которая пройдет в
феврале 2013 года
2 этап - аудит системы
менеджмента качества
«на месте» экспертами
BSI, который планируется
25 марта 2013года
В ходе внедрения СМК
реализованы следующие
мероприятия
С 2010 года проводится анкетирование
пациентов с целью определения
удовлетворенности качеством оказываемой
медицинской помощи и принятия решений
на основе результатов анкетирования
С целью более эффективного обмена информацией
с потребителями в больнице внедрены и
функционируют:
-
-
сайт больницы
интернет-приёмная
call-центр
телефон доверия
Высшее руководство инициировало сотрудников
больницы на внедрение СМК посредством:
- разработки Политики в области качества и
распространения ее положений до всего персонала
-постановки
Целей в области качества
назначения ответственных лиц за разработку и
внедрение СМК
-
-обучения
персонала больницы принципам и
положениям СМК

Цели в области качества на 2012 год
практически все выполнены, результаты
представлены в таблице
Цели в области
качества
Плановое значение
Разработка, внедрение
СМК в соответствии
требованиями МС
ИСО 9001:2008
1 шт.
Внедрение внутренних
аудитов в
соответствии с
планом
80 % (Процент охвата
подразделений аудитами
(от общего числа
подразделений)
Обучение персонала по
внедрению
современных
технологий на опыте
ведущих
медицинских
учреждений:
- врачи
- медицинские сестры
50
10 (Количество человек)
Внедрение метода 5S:
- в административном
корпусе
- хозяйственной службе
22 (Количество кабинетов)
6 (Количество помещений)
Фактическое
значение
поданы заявки в
органы по
сертификации:
1. TUV
2. BSI
3. DQS
Анализ невыполнения
выполнено
85%
выполнено
64
10
выполнено
22 (67,9%)
13 (39,6%)
. Внедрение метода 5S в
административном корпусе и
хозяйственной службе начали
активно внедрять с сентября
2012г., обучения
продолжались по внедрению
5S до декабря 2012г., таким
образом не все кабинеты и
помещения хозяйственной
службы успели внедрить в
полном объеме принципы 5S.
Цели в области
качества
Плановое значение
Фактическое
значение
Анализ невыполнения
Внедрение
электронного
регистра по ВМП
(травматология,
сердечно-сосудистая
хирургия)
2 (Количество регистров)
6
выполнено
Обучение персонала
по СМК:
- каскадное обучение
силами организации
- обучение
персонала
консультантами
70 %
7%
(Процент обученных
сотрудников (от общего числа
сотрудников)
78%
7%
выполнено
Внедрение модулей
по модернизации
(электронная
регистратура в части
платных услуг,
планирование и
управление ВМП
(плановая
госпитализация))
2 (Количество модулей)
1
Открытие
сосудистого центра
кардиологического
направления
1 (Количество центров)
1
выполнено
Подключение к
локальной сети
подразделений
больницы
90 % (Процент подключенных к
локальной сети подразделений)
95%
выполнено
Причины не внедрения модуля
"Плановая госпитализация".
нарушение сроков внедрения
компанией разработчиком.

Постоянное обучение персонала современным методам
диагностики и лечения

Обучение персонала по системе менеджмента качества (50%
от общего числа сотрудников)

Внедрение критериев оценки качества работы сотрудников, в
том числе и по внедрению СМК

Определены критерии для:
1) Заведующих отделений
2) Врачебного персонала
3) Сестринского персонала
4) Службы хозяйственного
обеспечения

Внедрение в рамках СМК процедуры
внутренних аудитов, корректирующих и
предупреждающих действий, позволяют
выявить болевые места и своевременно их
устранить
Внутренние аудиты
В РКБ
всего
Значительных
незначительных
Выявлено несоответствий
307
231
76
Из них устранено
180
132
48
В соответствии с приказом по ГБУЗ РКБ им. Н.А.Семашко» от 2012г.
утвержден список аудиторов в количестве 20 человек, график проведения
внутренних аудитов, утвержден главным врачом больницы.
Согласно графика с апреля по август месяцы 2012 года проведено
всего 12 аудитов (Табл.1), в том числе плановых - 11 и внеплановых – 1.
Проверены практически все структурные подразделения, представлено 12
отчетов. Во время аудитов выявлено всего 307 несоответствий, в т.ч.
231(75,2%) значительных и 76 (24,8%) незначительных.
СМК – современный, международно признанный инструмент управления
организацией, основанный на постоянном повышении качества оказываемой
медицинской помощи.
Внедрение в больнице СМК позволило:
1.Проводить опрос пациентов по уровню удовлетворенности
2.Повысить доступность оказания медицинской помощи посредством
внедрения современных способов обмена информацией
3.Определить основные процессы в стационаре
4.Выявлять проблемные вопросы, анализировать и находить причины
возникновения проблем и решать их совместно с другими участниками
процесса
5.Вовлечь персонал в деятельность по повышению качества оказываемой
медицинской помощи путем создания условий для реализации потенциала
сотрудников, постоянного обучения, внедрения критериев оценки качества
выполнения работы
Впервые провели в 2012 году
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ
СМК ГБУЗ «Республиканская
клиническая больница им. Н.А.
Семашко».
Анализ показал необходимость
продолжения внедрения ИСО
9001:2008 и
усовершенствования всех
выделенных процессов
По результатам оценки СМК в
РКБ предложены
рекомендации улучшения
1. Установить
Цели в области качества во всех
структурных подразделениях на 2013 г.
2. Для усовершенствования процессов СМК в
РКБ начать разработку алгоритмов управления
деятельностью подразделений, оформить
аналогично картам процессов.
3. Разработать стратегию РКБ по созданию
достаточных условий для привлечения молодых
кадров.
4. Исключить формальный подход
руководителей процессов к оценке показателей
процессов.
5. Согласовать показатели процессов
руководителям процессов с главным врачом на
2013 год
6. При оценке удовлетворенности пациентов:
для более объективного анализа
удовлетворенности необходимо увеличить
охват опрашиваемых пациентов,
осуществлять анкетирование потребителей
ВМП, пищеблока, приемного покоя,
регистратуры и т.п. При анализе анкет по
удовлетворенности пациентов поликлиники
считать процент удовлетворенности по 2-м
показателям «удовлетворен полностью» и
«удовлетворен в основном». Показатель
«средне» в итоговой цифре
удовлетворенности не включать.
7.Улучшить процесс «Обеспечение
инструментальными исследованиями» по
вопросу холтеровского мониторирования.
8. В процесс «Обеспечение лабораторными
исследованиями» разработать детальные
алгоритмы потоков исследований.
Модернизация лабораторий. Обучение
персонала лабораторий.
9. Пересмотреть методику сбора
информации по показателям процессов и
осуществить мониторинг этих
показателей в 2013 году: в процессах:
-Управление инфраструктурой;
-Управление персоналом;
-Оказание экстренной и неотложной
медицинской помощи по вопросам КИЛИ
(частично формальный подход, мало
изучает корневые причины, не проводится
глубокий анализ причин и не выявляются
корневые причины, а также не
предлагаются кардинальные меры по
улучшению КИЛИ.
- Оказание высокотехнологичной
медицинской помощи;
- Управление несоответствиями.
10. Осуществлять мониторинг пациентов,
поступивших повторно на госпитализацию в течение
60 дней после выписки, в т.ч. и случаи ВМП.
А так же включить в ежемесячный мониторинг
пациентов, находившихся в стационаре менее 3-х
суток, для градации причин ухода из стационара.
11. Пересмотреть процедуру внутриведомственной
экспертизы
12. Усовершенствовать процесс закупок.
13. Увеличить число внутренних аудитов, расширить
область аудитов и увеличить ответственность
внутренних аудиторов по верификации КиПД по
результатам аудитов.
14. Внедрить электронную историю болезни, в 2013
году осуществить первый этап.
15. Внедрить систему постоянного обучения и
наставничества персонала.
Ресурсы
•
•
•
•
оборудование
персонал
здания
знание
Структура
• организация
• процессы
• распределение
ответственности
• ДИ
• документация
Управление
• планирование
• руководство
• измерение
• улучшение
Миссия, политика организации