На правах рукописи Комиссарова Ольга Александровна

На правах рукописи
Комиссарова Ольга Александровна
Особенности адаптации сердечной деятельности
при врожденных пороках сердца у детей,
перенесших кардиохирургическую коррекцию
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего профессионального
образования «Астраханская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Научный руководитель:
- доктор медицинских наук, профессор
Черкасов Николай Степанович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений
Игнатьевич, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный
медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ
- доктор медицинских наук, профессор Гнусаев Сергей Федорович, заведующий кафедрой педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
Ведущая организация:Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится «___» __________ 2012 г. в _____часов
На заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан «___» ___________2012 г.
Ученый секретарь совета по защите
диссертаций на соискание ученой степени
кандидата наук, на соискание ученой степени
доктора наук Д 208.005.01
к.м.н., доцент
2
Л.В. Заклякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Врожденная патология является наиболее актуальной
проблемой в современной медицине. Значимость ее существенно возросла, ввиду отчетливого подъема распространенности и
уровня болезней сердечно – сосудистой системы во всех возрастных группах. В структуре этих заболеваний ведущее место
занимают врожденные пороки сердца (ВПС).
По данным Б.А. Кобринского, А.С. Демидиковой (2010),
частота их колеблется от 8 до 10 на 1000 родившихся детей среди всей врожденной патологии. Распространенность ВПС меняется не только по годам наблюдения, по регионам, но и с возрастом детей.
Известно, что использование новых методов радикальной коррекции пороков сердца значительно снижает летальность и уровень инвалидности. В то же время, важной проблемой остается изучение особенностей адаптации детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде. Даже
оптимально проведенная кардиохирургическая коррекция ВПС
может осложниться неадекватно протекающими процессами
кардиоадаптации в послеоперационном периоде.(Шарыкин
А.В.2008). Адаптация сердечно–сосудистой системы в этих случаях, наряду с основным заболеванием может быть связана с
коморбитными состояниями: патологией ЦНС, инфекционными
заболеваниями, сопутствующими анемиями, дистрофическим
синдромом и др. До настоящего времени остаются мало изученными клинические и биохимические аспекты оценки нарушений
сердечной деятельности у пациентов с гипоксическими поражениями сердца после кардиохирургической коррекции ( Прахов
А.В.,2006,Гнусаев С.Ф.2009).
Определенный интерес представляет анализ исследования вегетативного влияния на сердце у детей в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Единичные
работы, посвященные изучению этой проблемы, не дают доста3
точного представления о фундаментальности метода у детей с
врожденными пороками сердца (Волчанский Е.И., 2010).
В педиатрии проблема исследования вегетативного статуса является крайне актуальной, так как у детей раннего и дошкольного возраста продолжается интенсивный рост и дифференцировка тканей, значительно выражено влияние неблагоприятных перинатальных факторов. Для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в настоящее время применяется метод спектрального анализа вариабельности ритма
сердца (ВРС), который не нашел достаточного применения в
детском возрасте. В имеющихся исследованиях речь идет преимущественно о пациентах молодого и среднего возраста, в то
время, как число работ, посвященных применению анализа ВРС
у детей, невелико, а их результаты противоречивы (Михайлов
В.М., 2002, Догадкина С.Б.,2009).
На сегодняшний день наиболее изучены показатели ВРС
при инфаркте миокарда, при сахарном диабете, сердечной недостаточности и др. патологии. Исследование вариабельности
ритма сердца у детей дошкольного возраста с врожденными пороками сердца для оценки адаптации сердечной деятельности
после коррекции врожденных пороков сердца не проводилось.
Отсутствуют данные об особенностях нейрогуморальных механизмов регуляции синусового ритма у пациентов с данной патологией. Не разработаны нормативы спектральных параметров
вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста.
Все это обосновывает актуальность выбранной темы диссертационного исследования в педиатрии.
Цель исследования
Установить особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца перенесших
кардиохирургическую коррекцию.
4
2.Установить нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста.
3.Дать характеристику показателей вариабельности ритма сердца в состоянии покоя и в ортостатистической пробе у детей с
врожденными пороками сердца после кардиохирургической
коррекции в степени выраженности нарушений.
4. Определить дополнительные критерии ранней диагностики
нарушений кардиоадаптации у детей с открытым артериальным
протоком после коррекции.
Научная новизна
Впервые определены клинико-биохимические и инструментальные (с использованием вариабельности ритма сердца)
особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца в возрасте от 3 до 7 лет, перенесших
кардиохирургическую коррекцию. Адаптация сердечно–сосудистой системы может протекать с умеренными, выраженными
нарушениями и без таковых и определяться особенностями кардиоадаптации в дооперационном периоде, наличием и величиной порока, сопутствующей патологией, перенесшей операцией,
возможными послеоперационными осложнениями и др.
Впервые разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет в состоянии покоя и в ортостатической пробе.
Установлено важное значение определения параметров
вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с
различными пороками сердца в оценке адаптации сердечной
деятельности в послеоперационном периоде. Изучена динамика
спектральных параметров вариабельности ритма сердца в раннем и позднем послеоперационном периодах у детей с ВПС.
Впервые разработаны новые критерии ранней диагностики нарушений сердечной деятельности, включающие определение активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца у детей с открытым артериальным протоком после кардиохирургической коррекции.
5
Практическая значимость
Комплексная оценка адаптации сердечной деятельности
с учетом клинических особенностей, биохимических (с определением активности МВ-КФК в сыворотке крови), а так же инструментальных (с оценкой спектральных параметров вариабельности ритма сердца) данных при врожденных пороках
сердца в послеоперационном периоде имеет важное практическое значение.
Впервые разработанные нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условноздоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет, позволяющие проводить сравнительную оценку аналогичных параметров у детей с
различными заболеваниями сердечно – сосудистой системы.
Исследование вариабельности ритма сердца является
важным методом оценки симпато-парасимпатического баланса,
фона нейрогуморальной регуляции, и может служить основой
для объективной диагностики вегетативных нарушений у детей
с врожденными пороками сердца.
Установленные дополнительные критерии: определение
активности МВ-КФК в сыворотке крови и коэффициент К 30/15
вариабельности ритма сердца, способствуют раннему выявлению нарушений адаптации сердечной деятельности у детей дошкольного возраста с открытым артериальным протоком после
кардиохирургической коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Адаптация сердечной деятельности к новым условиям гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции может протекать с умеренными,
выраженными нарушениями, характеризующиеся наличием тахикардии, одышки при физической нагрузке, расширением границ сердца, мягким систолическим шумом, увеличением печени и без таковых.
2. Основные спектральные показатели вариабельности ритма
сердца (TP (мс²), %VLF, %HF, %LF),полученные у условноздоровых дошкольников используемые как нормативы и характеризуются высокой общей мощностью спектра, повышенным
парасимпатическим влиянием в модуляции сердечного ритма и
6
сниженной активностью гуморально-метаболического отдела
вегетативной нервной системы.
3. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции
отличаются от таковых у условно-здоровых относительно низкой общей мощностью спектра TP – 3005[1591-5082] (мс2), и
достоверным преобладанием(р=0,014) гуморально-метаболического влияния %VLF - 38[29-50] в спектре ритма сердца. Это
может указывать на нарушения адаптации сердечной деятельности у них.
4. В комплексной оценке адаптации сердечно–сосудистой системы важную роль играет определение основных спектральных
параметров вариабельности ритма сердца. Сочетанные определения уровня активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15, являются ранними дополнительными критериями оценки нарушения кардиоадаптации у детей с ОАП после операции.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на
научно-практических конференциях: Научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2010» (Астрахань, 2010);
11м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электорофизиологии (РОХМиНЭ) 4м
Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология»
(Великий Новгород, 2010); XV Конгрессе педиатров России с
международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»
(Москва, 2011); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011»; Совместном 12-м КонгрессеРОХМиНЭ 14-м Конгрессе Международного Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной
электрокардиологии ISHNE (Москва, 2011); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012). По теме диссертации опубликовано 9 работ, которые отражают основные положения диссертации.
7
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 151 cтраницы машинописного
текста, состоит из введения, обзора литературы, методического
раздела, результатов собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы,
включающего 227 источников, из них 163 отечественных и 64
зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками,4 клиническими примерами,
Содержание работы
Для выполнения цели и поставленных задач обследовано
180 детей, из них 81 с врожденными пороками сердца и 99
условно-здоровых. Исследование проводилось в два этапа. На Iом этапе нами использовалась индивидуальная электронная карта, учитывающая антенатальную диагностику и перинатальные
факторы у детей с врожденными пороками сердца, особенности
физического и нервно - психического развития до операции, сопутствующие заболевания и хронические очаги.
В процессе исследования, на основании критериев
включения и исключения, сформирована группа условноздоровых детей дошкольного возраста (контрольная группа).
Подбор этих детей проводился при анализе медицинских карт
(уч.ф.№26/у) с учетом перинатальных факторов, физического
развития согласно центильным таблицам (25-75 центиль), частоты перенесенных заболеваний. Результаты исследования вариабельности ритма сердца послужили основой для разработки
нормативов спектральных параметров.
На II этапе проводилось углубленное динамическое изучение клинических особенностей послеоперационной адаптации сердечно – сосудистой системы у 81 ребенка с ВПС (основная группа). По результатам клинической оценки выделялись
три вида адаптации сердечной деятельности (без нарушений,
умеренные, выраженные нарушения). Наряду с этим, исследовалась вариабельность ритма сердца с анализом спектральных параметров, для определения вегетативного влияния на сердце. С
помощью разработанных нормативов спектральных параметров
дополнительно оценивалась адаптация сердечной деятельности
у детей с ВПС в послеоперационном периоде. Для оценки со8
стояния метаболизма кардиомиоцитов в периоде кардиоадаптации определялась активность МВ-КФК в сыворотке крови. Обследование выполнялось через 1-2 месяца и в динамике через 3
месяца после кардиохирургической коррекции. В основной
группе наблюдались дети с дефектом межжелудочковой перегородки (21), дефектом межпредсердной перегородки (28) и с открытым артериальным протоком (32). При оценке адаптации
сердечной деятельности из этих детей сформированы три подгруппы: I-я без нарушений сердечной деятельности (18); II-я с
умеренными (51); III-я с выраженными нарушениями (12).
Диагноз ВПС верифицирован, согласно стандартам диагностики 2008 г. на разных этапах: антенатально в единичных
случаях, постнатально в первые дни, месяцы и годы жизни, с
учетом клинических проявлений и данных инструментального
обследования: ЭХО-КС, ЭКГ, рентгенографии органов грудной
клетки.
Оценка адаптации сердечной деятельности у детей с
врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде
проводилась комплексно, с учетом анамнестических, клиникоинструментальных и лабораторных данных.
Важное значение при формировании особенностей сердечно - сосудистой системы у новорожденных и детей первого
года имеют перинатальные факторы.
Клинический раздел включает: оценку общего состояния
ребенка с характеристикой физического развития по центильным таблицам (25-75 центиль). Особое внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системе до и после кардиохирургической операции у детей с ВПС. Общепринятыми методами
оценивалась адаптация сердечно-сосудистой системы после
операции через 1-2 месяца и в динамике через 3 месяца.
Наряду с клинико-анамнестическими методами, использовались лабораторно-инструментальные. У всех детей с ВПС
после кардиохирургической коррекции проводилось исследование общего анализа крови, определялись СРБ, АЛТ по общепринятым методикам. Для оценки повреждения миокарда определяли уровень активности МВ-КФК, методом иммунного ингибирования. Из инструментальных использовались ЭХО-КС,
9
ЭКГ, вариабельность ритма сердца (ВРС) на аппарате «ПолиСпектр 12Е» фирмы Нейрософт г. Иваново. Лабораторноинструментальные методы в работе применялись в динамике по
дизайну указанному выше.
Статистическая обработка результатов исследования
проводилась при помощи
«Statistica - 6.0 forWindows»,
(Stat.Soft.Inc, 2001) с использованием параметрических непараметрических методов.
Всего было проведено 631 лабораторное и 846 инструментальных исследований.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе анамнестических данных, выделены ведущие: анемии беременных, ОПГ-гестоз, нейроциркуляторная
дистония у матери. Нарушения сердечно–сосудистой системы,
возникающие в первые месяцы могут сохраняться или прогрессировать с возрастом ребенка. В анамнезе детей 1-го года жизни, обращает внимание ГИЭ, дефицитная анемия, отставание в
физическом развитии и частые повторные респираторные заболевания до коррекции ВПС. Эти данные важно учитывать в
дальнейшем, у обследованных детей дошкольного возраста.
В отличие от детей с ВПС, в группе условно-здоровых
исключались указанные анамнестические факторы, что позволило создать относительно однородную группу. В этой группе
наблюдаемых в дошкольном возрасте, определялось хорошее
физическое развитие по росту и массе тела.
При оценке физического развития детей с ВПС в возрасте от 3 до 7 лет после кардиохирургической коррекции выявлено, что основное количество составили пациенты со средним ростом 40(49,38%) и с массой тела ниже среднего
36(44,44%), немного меньше с нормальной массой тела
35(43,2%) и ростом ниже среднего 32(39,5%). Наименьшая часть
представлена пациентами с массой тела выше среднего
10(12,34%) и ростом выше среднего 9(11,11%) в сравнении с
контрольной группой.
Эти результаты свидетельствуют о том,что пациенты основной группы по физическому развитию отстают от условноздоровых детей по росту и массе тела в 1,5 раза (рис. 2).
10
Рисунок 2. Сравнительная характеристика физического
развития условно – здоровых детей с ВПС
На основании критериев исключения, подобрана контрольная группа (условно-здоровые – 99). Цель создания этой
группы разработка нормативов параметров ВРС у детей дошкольного возраста. В результате проведенного исследования и
обработки полученных данных сформированы нормативные параметры ВРС (TP- общая мощность спектра, VLF-гуморальнометаболическое влияние, LF-симпатическое влияние, HF-,
%VLF, %LF, %HF, K 30/15) (табл.1).
Таблица 1
Динамика спектральных показателей ВРС у условноздоровых детей дошкольного возраста в покое
и при активной ортостатической пробе
Параметры
TP (мс2)
VLF(мс2)
LF(мс2)
HF(мс2)
LFnorm(n.u.)
HFnorm(n.u.)
LF/HF
% VLF
% LF
% HF
К 30/15
Фоновая запись
М (25%-75%)
3959 (1636-5037)
1067(512-1439)
1149(540-1386)
1742(420-2173)
48(34-61)
51(38-65)
1,17(0,52-1,57)
33(23-45)
31(25-37)
35(22-48)
-
После АОП
М (25%-75%)
2987(1232-4277)
1288(556-1680)
1002(414-1466)
696(195-782)
63(55-75)
36(24-44)
2,2(1,2-3,0)
44(34-53)
35(27-42)
20(12-26)
1,164(1,079-1,211)
11
р
<0,001
н.д.
0,016
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,0117
<0,001
-
Данная группа характеризуется высокими значениями
большинства параметров ВРС. Отмечается выраженная зависимость исходных параметров от таковых в ортостатистической
пробе (р<0,001). Величины этих показателей у изучаемых детей
выше таковых у взрослых (Михайлов В.М.2002).
При сопоставлении оценки физического развития и вариабельности ритма сердца выявлено, что дети с ростом ниже
среднего достоверно хуже адаптируются, чем со средним по
спектральному параметру ВРС VLF (р=0,043). Наблюдается достоверное преобладание симпатического отдела в ритме сердца
у условно-здоровых детей с массой тела ниже среднего LF/HF
(р=0,01). В целом в контрольной группе отмечается достаточно
хорошее физическое состояние.
Установлены следующие различия величин: высокая
общая мощность спектра в состоянии покоя и после активной
ортостатической пробы спектральных показателей вариабельности ритма сердца по половому признаку, так у девочек симпатическое влияние (40%) менее активно, чем у мальчиков(53%).
Выявлена положительная корреляционная зависимость
между возрастом и спектральными параметрами вариабельности
ритма сердца в фоновой и ортостатической пробе (рис.1).
Scatterplot (все данные 101v*308c)
TP fon = 3028,5993+184,2475*x
18000
16000
14000
12000
TP fon
10000
8000
6000
4000
2000
0
-2000
2
3
4
5
6
7
Year old
Рисунок 2.Корреляционная зависимость спектрального показателя
(TP - общая мощность спектра) с возрастом
12
Следовательно, с возрастом наблюдается увеличение
спектральных параметров вариабельности ритма сердца.
При сопоставлении показателей физического развития
со спектральными параметрами вариабельности ритма сердца у
детей с ВПС после кардиохирургической коррекции оказалось,
что у пациентов с ростом выше среднего отмечается выраженное симпатическое влияние в модуляции сердечного ритма. При
сравнении физических показателей по массе тела с ВРС выявлено, что у исследуемых с массой тела ниже среднего более выражен парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.
Полученные нами данные при сопоставлении показателей физического развития детей основной группы и спектральных параметров ВРС, подтвердили роль снижения массы тела, и
отставание по росту при активации парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы.
Особый интерес представляет частота встречаемости
клинических симптомов у детей с умеренными нарушениями
сердечной деятельности, проявляющиеся минимальными клиническими признаками и выраженными нарушениями, характеризующиеся умеренной тахикардией, одышкой, увеличением
размеров печени и др.
Частота встречаемости умеренно выраженной тахикардии, приглушенности тонов, мягкого систолического шума
наиболее выражены у детей III подгруппы, процент встречаемости которых колеблется от 8,3% до 83,3% случаев и чаще встречается у детей с выраженными нарушениями сердечной деятельности. На ЭКГ у этих детей отмечаются синусовая тахикардия, синдром ранней реполяризации желудочков, неполная
блокада правой ножки пучка Гиса.
Известно, что у детей с врожденными пороками сердца,
происходит сложное взаимодействие изменений активности регуляторных систем, связанных как с болезнью, так и с возможными физиологическими изменениями. Это обусловливает
необходимость доступной неинвазивной оценки параметров регуляции у данной категории пациентов. Одним из наиболее известных методов изучения параметров нейрогуморальной регуляции, является оценка вариабельности ритма сердца. Однако,
13
до настоящего времени сведения по использованию данной методики у детей с врожденными пороками сердца встречаются в
единичных работах, и носят противоречивый характер. Учитывая важность роли автономной нервной системы, регулирующей
гемодинамические параметры, и отсутствие однозначного мнения о состоянии нейрорегуляторной активности, нами была
предпринята попытка анализа особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с врожденными пороками сердца для определения клинико - инструментального значения вариабельности ритма сердца и особенностей
адаптации после кардиохирургической коррекции у наблюдаемых детей.
В исследовании мы определили фон нейрогуморальной
регуляции у 81 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет с врожденными
пороками сердца через 1 месяц после кардиохирургической коррекции. Проведенный нами анализ спектральных параметров
вариабельности ритма сердца показал, что нейрогуморальная
активность снижена в сравнении с нормой (табл.2).
У детей с ВПС наблюдается снижение общей мощности
в спектре сердечного ритма, как в состоянии покоя, так и при
активной ортостатической пробе по сравнению с условноздоровыми. Достоверное увеличение %VLF гуморальнометаболического звена (р=0,014), а так же достоверно низкий
уровень в основной группе парасимпатического отдела вегетативной регуляции сердечного ритма %HF (р=0,049). Аналогичная картина представлена в активной ортостатической пробе,
где у пациентов с ВПС отмечается достоверное повышение
%VLF (р=0,004) и снижение процентного вклада парасимпатического отдела %HF (р=0,036), чем у условно-здоровых детей.
Коэффициент К30/15 ВРС, характеризующий реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у детей
с врожденными пороками сердца после кардиохирургической
операции достоверно ниже (р=0,048), чем в сравниваемой группе.
14
Таблица 2
Спектральные показатели ВРС у детей с ВПС в покое
и при активной ортостатической пробе
Параметры
TP (мс2)
VLF(мс2)
LF(мс2)
HF(мс2)
LFnorm(n.u.)
HFnorm (n.u.)
LF/HF
% VLF
% LF
% HF
TP (мс2)
VLF(мс2)
LF(мс2)
HF(мс2)
LFnorm (n.u.)
HFnorm (n.u.)
LF/HF
% VLF
% LF
% HF
К30/15
Фоновая проба
дети с ВПС после
условно здоровые
операции
дети
М (25%-75%)
М (25%-75%)
3005(1591-5082)
3959 (1636-5037)
1072(573-1765)
1067(512-1439)
777(448-1205)
1149(540-1386)
693(312-1473)
1742(420-2173)
52(38-68)
48(34-61)
47(31-61)
51(38-65)
1,119(0,627-2,207)
1,17(0,52-1,57)
38(29-50)
33(23-45)
28(22-34)
31(25-37)
27(15-44)
35(22-48)
Ортостатическая проба
2346(1353-3432)
2987(1232-4277)
1189(700-1591)
1288(556-1680)
668(442-1113)
1002(414-1466)
339(131-659)
696(195-782)
68(55-76)
63(55-75)
31(23-44)
36(24-44)
2,161(1,264-3,205)
2,2(1,2-3,0)
52(40-60)
44(34-53)
31(23-49)
35(27-42)
15(9,7-21)
20(12-26)
1,104(1,05-1,20)
1,16(1,07-1,21)
р
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
0,014
н.д.
0,049
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
0,004
н.д.
0,036
0,048
В проведенном исследовании ВРС у детей с врожденными пороками сердца, в динамике через 3 месяца после кардиохирургической операции, наблюдается достоверное повышение
общей мощности в спектре 10%, а так же достоверное преобладание парасимпатического влияния в регуляции сердечного
ритма (рис. 3). Эти данные спектральных параметров ВРС характеризуют благоприятное течение адаптации у детей с ВПС
после кардиохирургической коррекции, в отличие от состояния
их через 1 месяц после операции.
15
4000
TP
3000
VLF
2000
LF
1000
HF
0
А
Б
Рисунок 3 Динамика спектральных показателей ВРС у детей с ВПС
после кардиохирургической операции
Примечание: А) Через 1 месяц
Б) Через 3 месяца
Клинические признаки нарушения сердечной деятельности многообразны и могут быть недостаточно показательны,
поэтому мы провели исследование вариабельности ритма сердца
у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции, в зависимости от выраженности нарушений
сердечной деятельности (табл.3).
Выявлено, что у детей с врожденными пороками сердца
после кардиохирургической коррекции без нарушения сердечной деятельности как в состоянии покоя, так и в ортостатической пробе наблюдается достоверно высокая общая мощность
спектра TP fon - 5321[2947-9196] (мс2) (р=0,001)и TP orto 2741[1759-9775] (р=0,02), достоверное (р=0,02) преобладание
парасимпатического влияния в модуляции сердечного ритма.
У пациентов с выраженными нарушениями сердечной
деятельности отмечается достоверно низкая общая мощность
спектра TP - 1300[538-3117] (р=0,001) в сравнении с II и I подгруппой. А так же достоверное (р=0,01) преобладание гуморально-метаболического влияния в спектре ритма сердца.
16
Таблица 3
Спектральные параметры ВРС при оценке нарушений
сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца
Параметр
TP (мс2)
VLF(мс2)
LF(мс2)
HF(мс2)
LFnorm(n.u.)
HFnorm(n.u.)
LF/HF
% VLF
% LF
% HF
TP (мс2)
VLF(мс2)
LF(мс2)
HF(мс2)
LFnorm(n.u.)
HFnorm(n.u.)
LF/HF
% VLF
% LF
% HF
К30/15
Фоновая проба
Без нарушеУмеренные
Выраженные
ния СД
нарушения
нарушения
(n=18)
СД (n=51)
СД (n=12)
М (25%-75%) М (25%-75%)
М (25%-75%)
5321(29472808(12861300(538-3117)
9196)
6521)
1341(7241165(509450(171-1178)
2475)
3543)
1268(794743(370373(170-1076)
2955)
1724)
2217(540619(161401(84-862)
5440)
2146)
42(20-70)
56(27-81)
56(46-75)
57(29-79)
43(18-72)
43(24-53)
0,7(0,2-2,4)
1,3(0,3-4,4)
1,3(0,88-3,07)
30(8-51)
40(20-72)
40(31-48)
31(16-45)
26(12-45)
33(27-43)
38(14-67)
23(5-60)
24(14-32)
Ортостатическая проба
2741(17592338(9151344(312-4320)
9775)
4007)
1407(6371154(469590(110-2268)
3536)
2184)
903(446592(268500(126-1286)
2303)
1398)
442(120302(78-843)
157(31-722)
3912)
67(37-76)
67(48-82)
74(55-86)
32(23-62)
32(17-51)
25(14-44)
2,0(0,5-3,2)
2,0(0,9-4,7)
2,9(1,2-7,1)
52(36-62)
52(23-71)
48(27-67)
30(16-39)
30(19-44)
40(22-50)
18(6-37)
13(5,0-32)
15(6-24)
1,1(0,9-1,8)
1,1(0,9-1,2)
1,1(1,05-1,2)
р
0,001
0,002
0,001
0,0001
0,05
0,05
0,05
0,01
0,07
0,02
0,02
0,01
0,06
0,06
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
Таким образом, согласно результатам исследования ВРС
у детей без нарушения сердечной деятельности адаптация проходит благоприятно, что подтверждается и клиническими данными.
17
Следовательно, клинические проявления и спектральные параметры ВРС нарушений сердечной деятельности протекают взаимосвязано.
Сравнение спектральных показателей вариабельности ритма
сердца у детей в зависимости от вида порока после кардиохирургической коррекции указывает, что относительно благоприятная адаптация проходит у пациентов с открытым артериальным протоком, в отличие от дефектов межжелудочковой и
межпредсердной перегородок. Она характеризуется достоверным (р=0,03) преобладанием в состоянии покоя парасимпатического звена % HF - 34 [20-47] в регуляции сердечного ритма, а
так же достоверным (р=0,04) снижением LF/HF,в отличие от
дефекта межжелудочковой перегородки, где парасимпатическое
влияние составило % HF - 20(11-35),а при дефекте межпредсердной перегородки –% HF - 27(15-46).Также отмечается увеличение LF/HF р=0,04,что может характеризовать снижение
парасимпатического звена вегетативной нервной системы у детей с дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок (рис.4). При активной ортостатической пробе достоверности различий получить не удалось.
Рисунок 4. Сравнение показателей ВРС у детей с ВПС
в зависимости от вида порока
Учитывая, что у детей с открытым артериальным протоком, перенесших кардиохирургическую коррекцию при оценке спектральных параметров, благоприятно протекает кардио18
адаптация. Для подтверждения этого факта предусмотрено исследование активности МВ-КФК у детей с ОАП. Пациенты с
этим пороком были разделены на 2 подгруппы: без нарушений и
с умеренно выраженными нарушениями сердечной деятельности, оказалась значительно выше – 0,082 мккат/л, чем во П подгруппе р<0.05.Сравнительная обработка данных величин параметров ВРС позволила выделить коэффициент К 30/15,значение
его связано с проявлениями умеренно выраженных нарушений.
При сопоставлении МВ-КФК и вариабельности ритма сердца
связь оказалась достоверна по коэффициенту К 30/15(табл.4)
Таким образом, клинические проявления, даже умеренно выраженных нарушений процессов адаптации, сопровождаются изменениями парасимпатической реактивности в ортостатической
пробе, а так же повышением активности МВ-КФК в сыворотке
крови (табл.4).
Таблица 4
Сопоставление активности МВ – КФК (мккат/л)с К 30/15
вариабельности ритма сердца у больных детей и с ОАП
Показатели
МВ–
КФК
К 30/15
Дети с ОАП
(n = 32)
0,069 [0,063 -0,078]
Здоровые дети
(n = 99)
0,058[0,05-0,064]
р
<0,035
1,14 [1,10 – 1,21]
1,16[1,07-1,2]
Следовательно, комплексное определение МВ-КФК и
величины коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца с
определенной достоверностью позволяет выявлять нарушения
адаптации сердечно – сосудистой системы и могут использоваться как ранние дополнительные критерии оценки адаптации
у детей ОАП. Это очень важно использовать при минимальных
(умеренно выраженных) нарушениях адаптации сердечной деятельности.
Итак, нами впервые разработаны нормативы ВРС у дошкольников. Проведено комплексное исследование адаптации
сердечно – сосудистой системы у детей после кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца. Полученные дан19
ные позволяют повысить диагностическую значимость нарушений сердечной деятельности у детей с врожденными пороками
сердца после кардиохирургической коррекции и проводить на
высоком уровне полноценный контроль течения кардиоадаптации.
ВЫВОДЫ
1. Выявлены клинические особенности адаптации сердечной
деятельности у детей с врожденными пороками сердца после
кардиохирургической коррекции, проявляющиеся в 40% случаев
многообразием признаков, не позволяющие достаточно объективно характеризовать степень выраженности нарушений функции сердечно – сосудистой системы.
2. Разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца, характеризующиеся у детей дошкольного возраста достоверно (р<0,001) высокой общей мощностью
спектра в состоянии покоя TP – 3959 [1636-5037] (мс2), и в ортостатической пробе TP - 2987[1232-4277] (мс2), нарастающей с
возрастом ребенка, достоверно (р=0,049) высоким парасимпатическим влиянием %HF - 35[22-48] в модуляции сердечного
ритма.
3. У детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции, спектральные параметры ВРС отличаются
снижением общей мощности спектра, преобладанием гуморально-метаболического влияния в регуляции сердечного ритма, что
свидетельствует о снижении адаптации сердечной деятельности.
Для выраженных нарушений адаптации характерно снижение
(р=0,001) общей мощности спектра до 1300[538-3117], достоверное преобладание (р=0,01) гуморально-метаболического влияния %VLF 40[31-48] в модуляции сердечного ритма. При умеренных нарушениях сердечной деятельности, определяется незначительное достоверное снижение (р=0,02) общей мощности
спектра до 2808[1286-6521].
4. Установлено, у пациентов с ОАП после кардиохирургической
операции определение повышенной активности МВ-КФК до
0,082 мккат/л и снижение коэффициента К 30/15 вариабельности
20
ритма сердца до 0,89 являются ранними критериями оценки
нарушения кардиоадаптации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется проводить оценку адаптации сердечной деятельности комплексно, с учетом клинических особенностей сердечно – сосудистой системы, определения активности МВ-КФК
в сыворотке крови, а так же использования определения основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца до
операции, через 1-3-6 месяцев после коррекции ВПС.
2. Разработанные величины показателей вариабельности ритма
сердца у условно-здоровых детей дошкольного возраста (TP
(мс²)- общая мощность спектра, % VLF-гуморально-метаболическое влияние, % LF - симпатическое влияние, % HF-парасимпатическое влияние), рекомендуются использовать в качестве
нормативов в клинической практике.
3. У детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию без
нарушений сердечной деятельности или с минимальными нарушениями, определение через 1 месяц уровня активности МВКФК в сыворотке крови коэффициента К 30/15 вариабельности
ритма сердца, рекомендуется использовать как дополнительный
критерии ранней диагностики адаптации сердечно – сосудистой
системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Комиссарова, О. А. Возможности применения метода
вариабельности ритма сердца у детей / Комиссарова О.А., Черкасов Н.С. // Астраханский медицинский журнал. – 2011. – Т. 6.
– № 4. – С. 19-23.
2.
Комиссарова, О.А. Критерии оценки нарушения адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками
сердца /Комиссарова О.А., Доронина Т.Н., Ледяев М.Я., Гавриков Л.К., Черкасов Н.С. // Волгоградский медицинский вестник.
– 2012. - №2(42). – С. 60-65.
21
3.
Комиссарова, О.А. Вариабельность сердечного ритма
при адаптации сердечной деятельности у детей после кардиохирургической коррекции ВПС / Комиссарова О. А., Н. С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых –
2010: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. – Астрахань. – С. 60-62.
4.
Комиссарова О.А. Особенности вегетативных влияний
при определении вариабельности ритма сердца у детей после
кардиохирургической коррекции ВПС / О. А. Комиссарова, Н.
С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и
взрослых – 2010: Материалы межрегиональной науч.-практ.
конф. с международным участием. – Астрахань. – С. 62-64.
5.
КомиссароваО.А. The main parameters of heart rate variability in conditionally healthy at preschool children/
КомиссароваО.А. //Материалы 14 конгрессахолтеровского мониторирования. – Москва. – 2010. – С. 65-66.
6.
Комиссарова О. А. Особенности некоторых параметров
вариабельности ритма сердца у детей / Комиссарова О. А.,
Черкасов Н. С. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVКонгресса педиатров Росси с международным участием. - Москва. – 2011. - С. 422.
7.
Комиссарова О. А. Новые возможности оценки сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца /
Комиссарова О. А., Черкасов Н. С. // Актуальные проблемы
педиатрии: Сб. материалов XV Конгресса педиатров Росси с
международным участием. - Москва. – 2012. С. 360.
8.
Клиническое значение оценки вариабельности сердца у
детей с корригированными пороками / Комиссарова О.А., Черкасов Н. С., Никулина В. В. и др. // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Современные аспекты кардиологии и
кардиохирургии. – Астрахань. – 2011. С. 44-47.
9.
Комиссарова О. А.
Динамика распространенности
врожденных пороков сердца и особенности их течения после
кардиохирургической коррекции / Комиссарова О. А., Черкасов
Н. С. // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых –
2011ф: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Совре22
менные аспекты кардиологии и кардиохирургии. – Астрахань. –
2011. – С. 41-43.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВРС- вариабельность ритма сердца
ВПС – врожденные пороки сердца
МВ-КФК – миокардиальная фракция креатин фосфокиназы
СД – сердечная деятельность
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО-КС – эхокардиоскопия
АОП – активная ортостатическая проба
ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ОАП – открытый артериальный проток
TP – общая мощность спектра
VLF– гуморально-метаболическое влияние вегетативной нервной системы
LF – симпатическое влияние
HF – парасимпатическое влияние
Коэффициент K 30/15 – парасимпатическая реактивность вегетативной нервной системы
23
Комиссарова Ольга Александровна
Особенности адаптации сердечной деятельности
при врожденных пороках сердца у детей, перенесших
кардиохирургическую коррекцию
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 29.08.2012г. Тираж 100 экз. Заказ № 3279.
______________________________________________________
Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
24