Порядок обеспечения детей с ослабленным здоровьем реабилитационными путевками в Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Родник» I. Общие положения 1.1 Обеспечение отдельных категорий граждан путевками в АУ СОН ТО «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Родник» в 2015 году осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 29.09.2009 № 279-п «О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области» социальной поддержке отдельных категорий граждан, нуждающихся по медицинским показаниям в реабилитационных мероприятиях». 1.2. Настоящие методические рекомендации определяют порядок, сроки и последовательность действий Департамента социального развития Тюменской области (далее – Департамент социального развития), Департамента здравоохранения Тюменской области (далее - Департамент здравоохранения), Областного центра реабилитации инвалидов (далее – Учреждение), Управлений социальной защиты населения (далее – Управления), Центров социального обслуживания населения (далее – Центры), Областного реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями «Родник» (далее - Центр «Родник») в части обеспечения отдельных категорий граждан реабилитационными путевками. 1.3. Организацию по обеспечению граждан реабилитационными путевками осуществляет уполномоченный орган – Департамент социального развития. 1.4. Центр «Родник» обеспечивает в отношении граждан, указанных в пункте 2.1 настоящего Порядка, проведение в стационарных условиях реабилитационных, профилактических и лечебных мероприятий для продления возможности самореализации гражданами своих жизненных потребностей путем укрепления здоровья, повышения физической активности, психологической возрастной адаптации в пределах перечня гарантированных реабилитационных услуг (далее – Перечень услуг), утвержденного Правительством Тюменской области. Основные требования к объему и качеству услуг, входящих в Перечень услуг, установлены в Приложении 1 к настоящему Порядку. Граждане в Центре «Родник» размещаются с учетом возраста; пола; характера заболевания; особенностей организации питания; медицинского обеспечения и досуга. 1.5. Предоставление гражданам, указанным в пункте 2.1 настоящего Порядка, реабилитационных путевок в Центре «Родник» осуществляется в пределах объема финансовых средств, предусмотренных на эти цели законом Тюменской области об областном бюджете и (или) сводной бюджетной росписью на соответствующий финансовый год. II. Категории граждан, имеющих право на реабилитационные услуги 2.1. Право на предоставление реабилитационных путевок имеют дети, имеющие хронические заболевания. 2.2. Предоставление гражданам, указанным в пункте 2.1 настоящего Порядка, реабилитационных путевок осуществляется на основании заявления родителя (законного представителя) при наличии у ребенка заболеваний, являющихся основанием для направления в Центр «Родник» (Приложение 2 в настоящему Порядку), отсутствии заболеваний, при которых пребывание в Центре «Родник» не допускается (Приложение 3 к настоящему Порядку). III. Виды реабилитационных путевок 3.1 Гражданам предоставляются следующие виды путевок: а) Реабилитационные путевки для детей с ослабленным здоровьем на льготных условиях на 21 день; б) Реабилитационная путевка для детей с ослабленным здоровьем на льготных условиях на 21 день «по уходу». IV. Периодичность предоставления реабилитационных путевок Реабилитационные путевки в Центр «Родник» предоставляются гражданам, указанным в пункте 2.1 настоящего Порядка, в соответствии с медицинскими показаниями не чаще одного раза в год. V. Размер оплаты за счет личных средств Граждан за путевку 5.1. Дети, указанные в пункте 2.1 настоящего Порядка, обеспечиваются реабилитационными путевками в Центр «Родник» на льготных условиях с частичной оплатой из личных средств граждан. Оплата из личных средств граждан производится в следующих размерах: а) 20% стоимости путевки для детей, проживающих в семьях со среднедушевым доходом, не превышающим двукратную величину (включительно) прожиточного минимума, в расчете на душу населения; б) 30% стоимости путевки для детей, проживающих в семьях со среднедушевым доходом, превышающим двукратную величину, но не выше трехкратной величины (включительно) прожиточного минимума, в расчете на душу населения; в) 40% стоимости путевки для детей, проживающих в семьях со среднедушевым доходом, превышающим трехкратную величину, но не выше четырехкратной величины (включительно) прожиточного минимума, в расчете на душу населения; г) 50% стоимости путевки для детей, проживающих в семьях со среднедушевым доходом, превышающим четырехкратную величину, но не выше пятикратной величины (включительно) прожиточного минимума, в расчете на душу населения; д) 60% стоимости путевки для детей, проживающих в семьях со среднедушевым доходом, превышающим пятикратную величину прожиточного минимума, в расчете на душу населения. При определении доли оплаты из личных средств граждан применяется величина прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленная в Тюменской области на момент выдачи уведомления. Суммы доплаты из личных средств граждан, с учетом стоимости путевок на 2015 год указаны в Приложении 4 к настоящему Порядку. Виды выплат при подсчете среднедушевого дохода семьи Документы о доходах всех членов семьи предоставляются за последние три месяца перед получением уведомления о необходимости предоставления данных документов. При подсчете общей суммы дохода учитываются следующие виды выплат: а) все виды заработной платы б) средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством; в) компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей; г) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников; д) социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся: е) пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров; ж) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку; з) стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям; и) пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах; к) пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; л) ежемесячное пособие на ребенка; м) ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста; н) ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе; о) ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства; п) ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; р) надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в настоящем подпункте, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями; с) доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся: т) доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов; у) доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы); ф) другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются: - денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации; - единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы; - оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации; - материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту; - авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования; - доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица; - доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации; - алименты, получаемые членами семьи; - проценты по банковским вкладам; - наследуемые и подаренные денежные средства; - денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями. х) возмещение расходов на оплату жилья, коммунальных услуг; ц) возмещение расходов на оплату услуг за пользование радиотрансляционной точкой; ш) возмещение расходов на оплату услуг за пользованием квартирным проводным телефоном; щ) возмещение расходов на оплату услуг за пользование телевизионной антенной (за исключением антенн для приема сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания); Не учитываются при подсчете общей суммы дохода следующие виды выплат: а) государственная социальная помощь, оказываемая в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной социальной помощи в виде денежных выплат и натуральной помощи; б) единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью человека, его личному имуществу и имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячные суммы, связанные с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы. Расчет среднедушевого дохода семьи, в целях определения размера оплаты из личных средств стоимости путевки, указан в Приложении 5 к настоящему Порядку. Прием документов граждан на предоставление реабилитационной путевки 6.1. Родитель (законный представитель) обращается лично или по почте в Центр (граждане, проживающие в городе Тюмени – в Учреждение) с заявлением (форма установлена Приложением 6 к настоящему Порядку, образец заполнения заявление представлен в Приложении 7 к настоящему Порядку). Форма заявления размещена на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) и на интернет-сайте «Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области». 6.3. К заявлению в обязательном порядке прилагаются следующие документы: а) копия документа удостоверяющего личность и место жительства ребенка, родителя (законного представителя); б) документы о доходах семьи за три последних месяца перед месяцем подачи заявления и перед получением уведомления о необходимости предоставления данных документов, направленного в соответствии с пунктом 6 настоящего Порядка (за исключением доходов, получаемых в виде пенсии и (или) иных выплат в территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской области, мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в Управлениях; в) копия документа, подтверждающего полномочия представителя, в случае если за получением государственной услуги в интересах гражданина обращается его представитель; Документы, указанные в подпункте «б» настоящего пункта, предоставляются гражданином в Центр, Учреждение течение 5 рабочих дней со дня получения уведомления о необходимости их предоставления в целях принятия решения о выделении реабилитационной путевки в Центр «Родник». 6.4. По желанию гражданина к заявлению могут быть приложены: а) копия свидетельства о рождении ребенка (для граждан, указанных в пункте 2.1 настоящего Положения); б) направление на предоставление реабилитационной путевки из медицинской организации (Приложение 8 к настоящему Порядку); в) документы о доходах гражданина, получаемых в виде пенсии и (или) иных выплат в территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской области, мер социальной поддержки населения Тюменская области перед месяцем подачи заявления и за три последних месяца перед получением уведомления о необходимости предоставления документов, направленного в соответствии с пунктом 6 настоящего Порядка (для граждан, указанных в пункте 2.1 настоящего Порядка); г) документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (для граждан, указанных в пункте 2.1 настоящего Порядка). Документы, указанные в подпункте «д» настоящего пункта, могут быть представлены гражданином в Центр, Учреждение (первичный прием) в течение 5 рабочих дней со дня VI. получения уведомления о необходимости предоставления документов, указанных в подпункте «б» пункта 13 настоящего Положения. 6.5. Обработка сведений, содержащихся в заявлении и документах, указанных в пунктах 6.3. и 6.4. настоящего Порядка, ведется с использованием информационной системы органов социальной защиты населения Тюменской области (выписка о получаемых доходах в виде пенсии, иных выплат), системы межведомственного электронного взаимодействия (справка). 6.6. Специалист Центра, Учреждения при приеме от родителя (законного представителя) заявления, поданного лично: а) разъясняет порядок и условия обеспечения реабилитационной путевкой в Центр «Родник»; б) регистрирует заявление о предоставлении реабилитационной путевки в Центр «Родник» в соответствующем журнале регистрации, выдает расписку с указанием даты регистрации заявления регистрационного номера и перечня принятых документов. В день поступления заявления, направленного по почте, специалист Центра, Учреждения регистрирует его в соответствующем журнале регистрации и в течение 1 рабочего дня со дня его регистрации направляет на адрес, указанный в заявлении, уведомление о получении заявления с указанием перечня принятых документов, даты их получения и присвоенного регистрационного номера. Специалист Центра, Учреждения при приеме заявления в электронной форме в течение 1 рабочего дня со дня его поступления регистрирует заявление в соответствующем журнале регистрации, направляет гражданину, его представителю уведомление о приеме заявления и принятии его к рассмотрению через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) на его электронный адрес, в случае указания его при подаче заявления. Гражданин, подавший заявление в электронной форме, в течение 3 рабочих дней со дня получения уведомления о приеме заявления и принятии его к рассмотрению представляет в Центр, Учреждение документы, указанные в пункте 13 настоящего Порядка, а также может представить документы, указанные в пункте 6.3 настоящего Порядка, и проставить собственноручную подпись на заявлении в случае, если оно было направлено без электронной подписи. Информацию о ходе рассмотрения заявления гражданин может получить по телефону, по письменному обращению, в случае подачи заявления в электронной форме – через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем получения соответствующих уведомлений на электронный адрес, в случае указания его при подаче заявления. 6.7. Специалист Центра, Учреждения в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления, поданного без приложения документов, указанных в пункте 6.3 настоящего Порядка, запрашивает данные документы у соответствующих органов, организаций и учреждений, в том числе посредством автоматизированной системы межведомственного электронного взаимодействия Тюменской области (СМЭВ). 6.8. В случае подачи заявления без приложения документов, предоставляемых по желанию, специалист Центра, Учреждения в течение 1 календарного дня со дня регистрации заявления проверяет наличие сведений о гражданах в информационной базе данных органов социальной защиты населения Тюменской области, делает соответствующие выписки, прикрепляет к пакету документов. 6.9. Специалист Центра, Учреждения формирует личные дела граждан, которые хранятся в Центре, Учреждении. Личное дело гражданина оформляется в скоросшиватель формата А4 (форма представлена в Приложении 9 к настоящему Порядку). В личное дело подшивается: -заявление гражданина; -копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место жительства гражданина; -копия документа, подтверждающего принадлежность гражданина к соответствующей льготной категории, указанной пункте 2.1 настоящего Порядка (кроме документов, выданных органами социальной защиты населения Тюменской области); - документы о доходах семьи за три последних месяца (информация из информационной базы органов социальной защиты населения); - копия уведомления о постановке на учет или об отказе в постановке на учет граждан, нуждающихся в реабилитации (формы представлены в Приложениях 10, 11 к настоящему Порядку); - отрывной талон к реабилитационной путевке; - копия уведомления об отказе в выделении реабилитационной путевки (форма представлена в Приложении 12 к настоящему Порядку); - расчет дохода, условия оплаты; - документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства; Личные дела согласно номенклатуре дел хранятся в Центре, Учреждении постоянно до минования надобности. После минования надобности (н-р, по причине смерти, срок хранения личных дел 3 года). VII. Порядок выдачи реабилитационной путевки 7.1. Департамент социального развития доводит до Департамента здравоохранения информацию о количестве реабилитационных путевок и датах заезда в Центр «Родник». 7.2. Департамент здравоохранения доводит до учреждений здравоохранения муниципальных образований, в городе Тюмени - до департамента здравоохранения администрации города Тюмени разнарядку о количестве реабилитационных путевок и датах заезда в Центр «Родник» в разрезе муниципальных образований. 7.3. Учреждения здравоохранения муниципальных образований, в городе Тюмени департамент здравоохранения администрации города Тюмени выдаёт гражданину направление в Центр «Родник» по форме, указанной в Приложении 13 к настоящему Порядку. 7.4. Специалист Центра, Учреждения консультирует заявителя о порядке получения путевки, рассчитывает сумму доплаты и направляет на утверждение в Управление реестр граждан, направляемых на реабилитацию (форма представлена в Приложении 14 к настоящему порядку). 7.5. Специалист Центра, Учреждения не позднее чем за 11 календарных дней до начала проведения реабилитационных мероприятий в Центре «Родник» выдает заявителю уведомление о выделении реабилитационной путевки на основании решения Управления (форма представлена в Приложении 15 к настоящему порядку). Специалист Центра, Учреждения при выдаче уведомления разъясняет или направляет заявителю на почтовый адрес (электронный адрес), указанный гражданином в заявлении, порядок прибытия его в Центр «Родник». 7.6. Заявитель после получения уведомления обязан получить санаторно-курортную карту (учетная форма № 072/у-04, для детей № 076/у-04, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 № 256) в медицинской организации, выдавшей справку для получения путевки. 7.7. Перечень документов, необходимых для приема граждан на реабилитацию: а) уведомление (оригинал); б) санаторно-курортная карта с развернутым диагнозом (действительна в течение 1 месяца); в) документ, удостоверяющий личность гражданина; г) страховой полис обязательного медицинского страхования граждан; д) доверенность от родителей (в случае сопровождения ребенка не законным представителем). 7.8. По прибытии в Центр «Родник» граждане предъявляют уведомление и санаторно-курортную карту. Граждане в случае, предусмотренном пунктом 5 настоящего Порядка производят оплату за услуги из личных средств в кассу Центра «Родник» в день прибытия в Центр «Родник». Размер доплаты указывается в уведомлении о выделении реабилитационной путевки. VIII. Отказ гражданина от реабилитационной путевки 8.1. В случае отказа гражданина от реабилитационной путевки специалист Центра, Учреждения информирует учреждения здравоохранения муниципальных образований, в городе Тюмени - департамент здравоохранения администрации города Тюмени, которые, в свою очередь, осуществляют поиск замены на реабилитационную путевку в Центр «Родник». IX. Порядок проведения реабилитационных мероприятий 9.1. Центр «Родник» в течение двух календарных дней со дня начала проведения мероприятий по реабилитации, направляет в Центр ( по городу Тюмени-в Учреждение) списки граждан, нуждающихся реабилитации, но не заехавших в Центр «Родник». 9.2. Документом, подтверждающим получение реабилитации, являются отрывной талон, который Центр «Родник» обязан предоставить в срок не позднее 30 календарных дней после окончания реабилитации в Департамент социального развития. Копии отрывных талонов, заверенные печатью Центра «Родник», направляются в Управление, Центры, Учреждение. Копии отрывных талонов, заверенных печатью Центра «Родник», подшиваются специалистом Центра, Учреждения в личные дела. 9.3. Специалист Центра, Учреждения в течение 14 календарных дней со дня получения копий отрывных талонов вносит в информационную базу данных органов социальной защиты населения Тюменской области сведения о получении гражданами реабилитационных путевок. Приложение 2 к Порядку ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, В РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ Перечень: 1) 2) 3) 4) 5) 6) частые респираторные инфекции (более 4-х раз в год); респираторные инфекции, протекающие с осложнениями; заболевания органов дыхания; бронхиальная астма; атопический дерматит; аллергический ринит. Показания для получения реабилитационной путевки с сопровождением: 1) ребенок в возрасте от 3-х до 6 лет. Приложение 3 к Порядку ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ПРЕБЫВАНИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ НЕ ДОПУСКАЕТСЯ Перечень: 1) все заболевания в острой стадии. 2) злокачественные новообразования в активной фазе. 3) острые инфекционные заболевания. 4) хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации. 5) все формы туберкулеза любой локализации. 6) анемия тяжелой степени. 7) эпилепсия с частыми приступами (межприступный период менее 6 месяцев). 8) сахарный диабет. Приложение 4 к Порядку Информация о стоимости реабилитационных путевок в АУСОНТО «Областной центр реабилитации для детей и подростков с ограниченными возможностями «Родник» на 2015 г*. № п/п Наименование Стоимость путевки полная, (100%), руб. 1 2 Из них: 20% доплата из личных средств граждан 30% доплата из личных средств граждан 40% доплата из личных средств граждан 50% доплата из личных средств граждан 60% доплата из личных средств граждан Реабилитационная путевка для ребенка, имеющего хронические заболевания, без сопровождения 60200 12040 18060 24080 30100 36120 Реабилитационная путевка для ребенка, имеющего хронические заболевания, с сопровождением 77335 15467 23200 30934 38667 46401 * При определении доли оплаты из личных средств применяется величина прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленная в Тюменской области на момент выдачи уведомления. Приложение № 6 к Порядку Руководителю ____________________________________________ наименование территориального органа ____________________________________________ социальной защиты населения ____________________________________________ Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной защиты населения ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения) (без сокращения) ________________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон) Документ, подтверждающий полномочия представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина) путевкой в (нужное отметить «V»): центр медицинской и социальной реабилитации; областной реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями; Вид путевки (нужное отметить «V»): путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет; путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет с обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации); путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет с обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации); путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по зрению; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалидов по зрению с сопровождением; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с речевой патологией; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида после кохлеарной имплантации и слухопротезирования; путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным зрением; путевка на льготных условиях на 21 день ребенка с речевой патологией. путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным зрением с сопровождением; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка – инвалида сопровождением; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка – инвалида без сопровождения; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего хронические заболевания без сопровождения; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего хронические заболевания с сопровождением. Предпочтительные сезоны (нужное отметить «V»): зима весна лето осень Сопровождение (отметить «V» при необходимости сопровождения) __________________ _________________ _____________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи) Я, Ф.И.О. _________________________________________________________ ознакомлен (а) с порядком обеспечения реабилитационной путевки в Специализированный центр Тюменской области. Обязуюсь по истечении действия ИПР, направления представить информацию о вновь разработанной ИПР или новом направлении. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________ Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись заявителя: _______________ (дата) __________________ (подпись) ________________________________ (расшифровка подписи) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Заполняется специалистом, принявшим заявление Заявление гр. _______________________________________________________ с приложением документов ____________________________________________ принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № ______________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________ Ф.И.О. полностью ------------------------------------------------------------------------------------------------------------(линия отреза) Расписка Заявление___________________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов ___________________________________________ принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № _______ ______________________ __________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) телефон для справок _____________________ По истечении действия ИПР и (или) направления на реабилитацию (срок действия направления 1 год со дня ее выдачи) Вам необходимо после "___"___________ 20___ г. представить информацию о выдаче новой ИПР и (или) направления. Приложение 7 к Порядку Руководителю ___АУ СОН ТО_____ наименование территориального органа ___Областной центр реабилитации инвалидов___ социальной защиты населения ___________Макаревичу В.М________ Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной защиты населения ЗАЯВЛЕНИЕ Я, Иванов Иван Иванович, 01.02.1973 (Ф.И.О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения) Ивановой Алены Ивановны, 01.01.2010 (Ф.И.О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения) (без сокращения) ___ Свидетельство о рождении I-ФР № 111111, выдан Отделом ЗАГС г. Тюмени ___ Паспорт 71 10 № 111111, выдан УВД г. Тюмени 01.01.2000 года (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя) г.Тюмень ул. Республики, д. 1, кв.1, тел. 8922***2222 (фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон) Документ, подтверждающий полномочия представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): Паспорт 71 10 № 111111, выдан УВД г. Тюмени 01.01.2000 года Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина) путевкой в (нужное отметить «V»): центр медицинской и социальной реабилитации; областной реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями; Вид путевки (нужное отметить «V»): путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет; путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет с обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации); путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет с обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации); путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по зрению; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалидов по зрению с сопровождением; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с речевой патологией; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида после кохлеарной имплантации и слухопротезирования; путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным зрением; путевка на льготных условиях на 21 день ребенка с речевой патологией. путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным зрением с сопровождением; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка – инвалида сопровождением; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка – инвалида без сопровождения; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего хронические заболевания без сопровождения; путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего хронические заболевания с сопровождением. Предпочтительные сезоны (нужное отметить «V»): зима весна лето осень Сопровождение (отметить «V» при необходимости сопровождения) _______________ _________________ _____________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи) Я,Ф.И.О. ________________________________________________________________ ознакомлен (а) с порядком обеспечения реабилитационной путевки в Специализированный центр Тюменской области. Обязуюсь по истечении действия ИПР, направления представить информацию о вновь разработанной ИПР или новом направлении. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. Ксерокопия паспорта, свидетельства о рождении 2. Справка 2 НДФЛ _______________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись заявителя: _______________ (дата) __________________ (подпись) ______________________________ (расшифровка подписи) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Заполняется специалистом, принявшим заявление Заявление гр. ____________________________________________________ с приложением документов _________________________________________ принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № __________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________ Ф.И.О. полностью --------------------------------------------------------------------------------------------------------------(линия отреза) Расписка Заявление_______________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов _________________________________________ принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № ______ _____________________ __________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ) телефон для справок __________________