АХМЕДОВ ТАМЕРЛАН МЕДЖИД оглы РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ

На правах рукописи
АХМЕДОВ ТАМЕРЛАН МЕДЖИД оглы
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ
АЗЕРБАЙДЖАН И ПЕРСПЕКТИВА РАЗВИТИЯ
ЭПИЛЕПТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении
Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный
Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Петрухин Андрей Сергеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Лобов Михаил Александрович
Доктор медицинских наук,
профессор
Ведущее
Зыков Валерий Петрович
учреждение:
ГОУ
медицинская академия
ВПО
Санкт-Петербургская
Государственная
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию
Защита состоится “24” сентября 2007 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета К 208.072.01 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.
1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.
Автореферат разослан “04” июля 2007 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
профессор
Л.В. Губский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Эпилепсия является
одним из трех самых распространенных
хронических заболеваний детского возраста, таких как сахарный диабет и
бронхиальная астма. Средняя заболеваемость в мире эпилепсией составляет
0,5-0,7/100000 чел., распространенность 5-10/1000 чел., не менее одного
приступа в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных
заболевание является пожизненным [Гехт А.Б., 2002]. Эпидемиологический
анализ
позволяет
выявить
время
возникновения
заболевания,
число
пациентов с эпилепсией, принимая во внимание их возраст и пол, изменение
структуры заболеваемости во времени с учетом клинического течения;
распределение по территориям; связь с этиологическими факторами; прогноз,
летальность.
На основании изучения эпидемиологии эпилепсии можно
составить представление о ситуации с диагностикой и качестве оказания
помощи детям с эпилепсией, осуществить планирование медицинской
помощи
пациентам,
а
также
определить
стратегию
снабжения
антиэпилептическими препаратами [Петрухин А.С.,2000].
Распространенность эпилепсии варьирует в различных исследованиях.
Это обусловлено различием критериев включения в исследование, подходами
к диагностике и выбором методов исследования.
Эпидемиология
эпилепсии в Азербайджане недостаточно изучена,
несмотря на то, что первые исследования проведены в 1984 году Рагимовым
А.И. Только применяя единые критерии оценки заболевания, пользуясь
единой классификацией, возможно сравнивать полученные данные между
отдельными регионами и эпидемиологическими показателями эпилепсии по
всему миру. Особенностями Азербайджана является большое количество
кровнородственных браков, наличие изолятов, а также сложности в
проведении эпидемиологического анализа, которые заключаются в сокрытии
заболевания родственниками больного и отсутствии адекватной оценки и
лечения заболевания. Особенно важно изучение вопросов эпидемиологии
эпилепсии
среди
детского
населения,
так
как
две
трети
случаев
3
заболеваемости эпилепсией приходится на детский возраст [Сavazzutti G.B.,
1980; Ohtachara S.,1981], а детское население формирует будущее страны.
Цель
исследования
состоит
в
изучении
распространенности
и
заболеваемости эпилепсией в республике Азербайджан среди детского
населения (от рождения до 14 лет) согласно критериям Международной
классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели,1989) и
Международной классификации эпилептических приступов (Kyoto,1981) с
применением самых современных методов исследования, включая видеоЭЭГ мониторинг, для определения
медицинской
помощи
детям
и
стратегии и тактики оказания
потребности
в
антиэпилептических
препаратах.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и заболеваемость эпилепсией в
детской
популяции (от рождения до 14 лет) в республике Азербайджан.
2. Провести анализ возраста дебюта эпилепсии и изучить частоту
встречаемости отдельных форм эпилепсии у детей в республике
Азербайджан, а также изучить распространенность и заболеваемость
эпилепсией по различным регионам и районам Азербайджана.
3. Осуществить сравнительный анализ частоты отдельных форм эпилепсии
и определить удельный вес этого заболевания среди неврологической
патологии по данным сравнительного анализа эпилепсии в республике
Азербайджан и специализированной неврологической службы г. Москвы.
4. Изучить
диагностическую
электроэнцефалографического
значимость
обследования
различных
в
вариантов
дифференциальной
диагностике эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний
и определить роль и место стационарного и амбулаторного видео-ЭЭГ
мониторинга
для
организации современной эпилептологической
службы в республике Азербайджан.
4
Научная новизна работы.
Впервые проведено клинико-неврологическое обследование
детей с
эпилепсией в Азербайджане с оценкой статистических данных. Определены
показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии у детей в
Азербайджане. Проведен анализ возраста дебюта эпилепсии и частоты
встречаемости отдельных форм эпилепсии у лиц мужского и женского пола.
Предложена
схема
организации
эпилептологической
службы
в
Азербайджане.
Практическая значимость работы.
В
результате
данного
исследования
представлена
клинико-
эпидемиологическая характеристика эпилепсии у детей в Азербайджане.
Впервые определены показатели заболеваемости и распространенности
эпилепсии у детей раннего возраста и до 14 лет в Азербайджане, в частности
по регионам и районам.
Установлены частота встречаемости отдельных
форм эпилепсии и их распределение по возрасту и полу. Выявлены
эпидемиологически
неблагоприятные
территории,
районы
со
слабо
развитыми диагностическими центрами. Определение возраста дебюта
эпилепсии позволяет прицельно обследовать возрастную группу риска, в
которой наиболее часто возникает данное заболевание. Процентное
соотношение идиопатических, криптогенных и симптоматических форм
позволяет судить о накоплении эпилепсии в генофонде Азербайджанской
Республики, качестве диагностики и уровне жизни пациентов с эпилепсией.
Определена значимость
стационарного и амбулаторного видео-ЭЭГ
мониторирования в современной организации эпилептологической службы.
Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику
нейрохирургической
психоневрологического
больницы
Минздрава
диспансера
г.Баку,
Азербайджана,
детской
детского
республиканской
больницы Азербайджана, городской поликлиники г.Баку.
5
Апробация работы: Работа апробирована на научной конференции
кафедры нервных болезней педиатрического факультета с курсом детской
неврологии и эпилептологии ФУВ, ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию.
Основные
положения
диссертации
доложены
на
конференции
неврологов Московской области (г. Ступино, 2004), на XIII Российском
конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объём
и
структура диссертации: Диссертация изложена на 105
страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав; описания
материалов и методов исследования, полученных результатов и их
обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 39 источников
отечественных и 85 источников иностранных авторов, приложения. Работа
иллюстрирована 28 таблицами; 10 рисунками.
Скрининговый
больницы
этап
проводился
на
базе
Минздрава Азербайджана, детского
нейрохирургической
психоневрологического
диспансера г. Баку, детской республиканской больницы Азербайджана,
городской поликлиники г.Баку. Сравнительное исследование (амбулаторный
и стационарный этапы) осуществлялось на клинических базах кафедры
нервных болезней педиатрического факультета с курсом детской неврологии
и эпилептологии ФУВ (заведующий кафедрой – профессор А.С. Петрухин)
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»
Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию
(ректор – академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин): в детской городской
консультативной неврологической поликлинике при Морозовской детской
клинической больнице г. Москвы,
в психоневрологическом отделении
Российской детской клинической больнице МЗ РФ (главный врач-профессор
Н.Н. Ваганов). Исследование на территории Российской Федерации
6
проводилось в связи с отсутствием развитой эпилептологической службы на
территории Республики Азербайджан.
Содержание работы.
Общая характеристика материалов и методов исследования.
В работе в соответствии с поставленными задачами применялся
комплекс клинических, электрофизиологических, нейрорадиологических
методов исследования:
1. Клинические методы включали: анамнез
жизни и заболевания;
исследование соматического и неврологического статуса пациентов.
2. Методы
лабораторно-функциональной
диагностики
включали:
общеклинические обследования (общие и биохимические анализы
мочи и крови), фармакомониторинг антиэпилептических препаратов,
ультразвуковое
проведения
применялись
исследование
органов
брюшной
электрофизиологического
полости.
обследования
Для
(ЭЭГ):
24-канальный электроэнцефалограф “Энцефалан”-
ЭЭГР-19/26 (Таганрог) (портативный с комплектом ЭЭГ-видеомониторинга). Видео-ЭЭГ-мониторинг осуществлялся на 32-канальном
электроэнцефалографе фирмы Biola (Россия) NS-432. Компьютерная
томография
проводилась
на
аппарате
Соматом
«Siemens»
по
стандартной программе обследования «Cerebrum», «Orbita» с матрицей
изображения 256x256 со стандартным орбито-меатальным срезом, с
шагом сканирования 2,4,8 мм с общим количеством срезов от 18 до 21.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппарате
«Signa infinity» фирмы (General electric) 1,5 tesla.
3. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на
IBM совместимом компьютере программой
Primer of Biostatistics
Version 4.03 с использованием дисперсионного анализа и критерия
достоверности Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений и
достоверным считались различия при уровне значимости р<0,05.
7
Результаты исследований и их обсуждение.
В период с 1998 по 2004 годы было включено 820 детей (с впервые
установленным диагнозом) различных возрастных групп (от рождения до 15
лет), обследованных в Республике Азербайджан. По возрасту больные
распределялись на следующие группы: от рождения до 12 месяцев-19 детей;
от 1 года до 3 лет- 70 детей, от 4 до 6 лет- 292 ребенка, от 7 до 11 лет-315
детей, от 12 до 14 лет-124 ребенка. Полученные результаты оценивались в
сравнении с показателями диагностики на базе детской городской
консультативной неврологической поликлиники при Морозовской детской
клинической
больнице
города
Москвы,
а
также
в
отделении
психоневрологии и эпилепсии Российской детской клинической больницы
(автор принял участие в обследовании и анализе историй болезни 1202
детей). Диагноз эпилепсии базировался на определении заболевания
Международной
Противоэпилептической
Лиги
(ILAE).
Все
случаи
эпилепсии были классифицированы по характеру приступов (классификация
Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация НьюДели,1989). Также в исследование включены данные Минздрава Республики
Азербайджан по установленным случаям эпилепсии за 1998 по 2004 гг. по
районам и регионам. Количество зарегистрированных больных с эпилепсией
от новорожденности до 14 лет на 2004 г. составило 3108 человек.
Было выявлено, что заболеваемость эпилепсией в Азербайджане на 2004 г.
составила 36,7 на 100 000 детского населения. Данные о заболеваемости в
Азербайджане соответствовали показателям, полученным при обследовании
детей от рождения до 23 лет в Великобритании. Там заболеваемость
составила 35 на 100 000 [Wright J et al.,2000]. В США заболеваемость
эпилепсией у детей до 15 лет составляет 44 на 100 000 [Hauser W.A,1993],
что также сравнимо с нашими показателями. При сравнении исследований,
проведенных в России, показатели в республике Азербайджан оказались
средними. Наиболее близки показатели эпидемиологических исследований у
детей
до
14
лет,
проведенных
Тюмени
и
Ульяновской
области,
соответственно 31,4 и 41 на 100 000 детского населения [Соловьева Л.Н,
8
2004; Белова Е.В.,2004]. Заболеваемость среди детского населения возросла с
1998 г. по 2004 г. Наиболее часто в нашем исследовании эпилепсия
отмечалась в младшем школьном возрасте (7-11 лет) и дошкольном возрасте
(4-6 лет). Это обусловлено преобладанием в структуре эпилепсии
идиопатических форм эпилепсии, в частности детской абсансной эпилепсии
и роландической эпилепсии. В многочисленных мировых исследованиях
возраст зависимая заболеваемость наиболее высока на первом году жизни.
Отсутствие этого факта в нашем исследовании можно объяснить низким
уровнем
выхаживания
новорожденных,
в
связи
с
этим,
процент
симптоматических форм эпилепсии в младенческом возрасте существенно
ниже, чем в других развитых странах.
Результаты скринингового этапа обследования детей в Азербайджане.
При обследовании 820 детей с впервые установленным диагнозом
эпилепсии у 361 ребенка была выявлена идиопатическая генерализованная
эпилепсия (ИГЭ) (44%), у 279-(34%) идиопатическая парциальная эпилепсия,
у 143 (17,4%)-симптоматическая/криптогенная парциальная эпилепсия, у 19
детей
(2,3%)
предположительно
симптоматическая
генерализованная
эпилепсия и у 18 детей (2,2%) выявлены детские эпилептические
энцефалопатии (таблица 1).
В структуре идиопатической генерализованной эпилепсии детская абсансная
эпилепсия занимает первое место (р<0,05). Было выявлено 170 детей (47%) с
детской абсансной эпилепсией. На втором месте по частота встречаемости
находится эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными
приступами - 86 больных (24%) (р<0,05). Юношеская абсансная эпилепсия и
юношеская миоклоническая эпилепсия у детей
установленным
диагнозом
эпилепсии
до 14 лет с впервые
составила
16
%
и
11%
соответственно; детская миоклоническая эпилепсия младенчества- 0,8%,
фотосенситивная эпилепсия-1,0%.
Заболеваемость идиопатической генерализованной эпилепсией на 2004 г.
составила 16,4. Заболеваемость детской абсансной эпилепсией и юношеской
абсансной
эпилепсией-10,2,
эпилепсией
с
изолированными
9
генерализоваными приступами-3,8, юношеской миоклонической эпилепсией1,8.
В структуре
встречалась
идиопатической парциальной эпилепсии наиболее часто
роландическая
эпилепсия
–128
детей
(46%)
(р<0,05).
Доброкачественная затылочная эпилепсия была установлена у 72
детей
(46%). Данная форма являлась второй по частоте встречаемости
среди
идиопатической
парциальной
эпилепсии
(р<0,05).
Доброкачественная
психомоторная эпилепсия была выявлена у 28 детей (10%). Идиопатическая
фотосенситивная затылочная эпилепсия встречалась у 17 детей (6%).
Семейная
височная эпилепсия была выявлена у 12 больных (4,5%).
Доброкачественная парциальная эпилепсия подростков была установлена у
10 детей (3,5%). Аутосомно-доминантная лобная и доброкачественная
парциальная эпилепсия младенчества встречались у 6 детей при каждой
форме (2%).
Симптоматическая парциальная форма эпилепсии была установлена у
143 больных. Наиболее часто встречалась височная эпилепсия (87 детей 61%, р<0,05). Лобная эпилепсия была установлена у 46 детей (32%).
Затылочная эпилепсия встречалась значительно реже - у 10 больных (7%,
р<0,05).
Это
полностью
распространенными
среди
соответствует
мировым
симптоматических
данным.
парциальных
Наиболее
эпилепсии
являются височные эпилепсии и составляют около 60% Manford et al [1992].
Лобные эпилепсии занимают второе место по частоте встречаемости среди
парциальных эпилепсии - 20-30 % [Manford 1995].Затылочные эпилепсии
составляют 8 % среди всех эпилепсии и эпилептических синдромов
[Sveinbjornsdottir, Duncan, 1993].Низкие показатели симптоматической
затылочной эпилепсии обусловлены трансформацией данной формы в
симптоматическую лобную эпилепсию.
Заболеваемость на 2004 год идиопатической парциальной эпилепсией в
Республике Азербайджан у детей равна 12,4. Заболеваемость роландической
эпилепсией составила 5,7, доброкачественной затылочной эпилепсией - 3,2.
10
Таблица 1. Распределение больных по полу, формам и возрасту дебюта
эпилепсии.
Характеристика отдельных эпилептических синдромов
Формы эпилепсии
Количество
Частота в
больных
%
всего Мал. Дев.
Идиопатические генерализованные эпилепсии
1.
Доброкачественная миоклоническая
эпилепсия младенчества
3
1
2
0,4
2.
Детская абсанс эпилепсия
170
64
106
21
Возраст дебюта
годы
средний
6 мес1г.10 мес
3-8
1,5+/0,03
5,9+/0,52
10,7 +/0,24
12,1+/0,36
3.
Юношеская абсанс эпилепсия
4.
5.
Эпилепсия с изолированными
генерализованными судорожными
приступами
Юношеская миоклоническая эпилепсия
6.
7.
Фотосенситивная эпилепсия
Телевизионная эпилепсия
8.
Роландическая эпилепсия
9.
10.
Доброкачественная затылочная эпилепсия
Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия
72
6
30
5
42
1
9
0,7
2-12
4-8
11.
Семейная височная эпилепсия
12
5
7
1,5
4-14
12.
Идиопатическая фотосенситивная
затылочная эпилепсия
17
5
12
2,1
7-14
10,4+/0,2
Доброкачественная психомоторная
эпилепсия
28
13
3,5
3-8
6,1+/0,35
Доброкачественная парциальная эпилепсия
младенчества
6
3
0,7
1 мес-1
13.
14.
58
86
40
24
46
17
34
40
7,2
10,6
23
8-14
5
2
0
2
0,2
2
2
0
0,2
Идиопатические парциальные эпилепсии
128
75
53
15,8
15
3
16.
Доброкачественная парциальная эпилепсия 10
6
4
1,2
подростков
Симптоматические парциальные эпилепсии
Височная эпилепсия
87
51
36
10,7
17.
Лобная эпилепсия
18.
Затылочная эпилепсия
15.
46
25
21
9-13
5,7
8-13
10-13
9-12
3-12
12,9+/0,41
7мес-12
лет
11мес.-6
лет
1г-2г 3мес
5,9+/0,42
4,1+/0,51
1,7 +/-0,8
2-6
4,1+/0,42
4,3+/0,33
1,9+/0,52
19.
20.
Эпилепсия с миоклоническими абсансами
3
3
0
0,4
4-5
21
Эпилепсия с миоклонически
астатическими приступами
2
2
0
0,2
1-2
22.
Синдром Веста
Детские эпилептические энцефалопатии
6
3
3
0,7
23.
24.
Синдром Леннокса-Гасто
Синдром псевдоленнокса
6
6
5
1
0,7
0,7
4 мес7мес
1-5
3-7
820
402
Всего
418
7,3+/0,84
6,4+/-0,3
6,3+/0,34
9,8+/0,34
12-14
10
6
4
1,2
Криптогенные генерализованные эпилепсии
Миоклонии век с абсансами
14
8
6
1,7
1
5
10,7+/0,23
5мес+/0,03
4,2+/-0,5
5,1+/0,06
100
11
Результаты
городской
амбулаторного этапа обследования на базе детской
консультативной
неврологической
поликлиники
при
Морозовской детской клинической больнице города Москвы.
За период проведения исследования консультативную неврологическую
помощь в ДГНП получили 14 852 ребенка с патологией нервной системы.
Первично в 2003 году в неврологическую поликлинику обратились 6 877
детей (46,3%). С пароксизмальными состояниями различной этиологии
наблюдалось 5377 детей (36,2%). Пароксизмальные состояния были
установлены впервые у 802 детей (11,7% детей, первично обратившихся в
ДГНП и 14,9% пациентов, наблюдавшихся в ДГНП с пароксизмальными
состояниями различной этиологии на момент проведения исследования), из
них диагноз эпилепсии выявлен у 202 детей (25,19%), а не эпилептические
приступы отмечались в 600 случаях (74,81%).
При анализе структуры эпилепсии у пациентов ДГНП г. Москвы,
отмечается преобладание фокальных форм эпилепсии (131 ребенок - 64,85%)
над генерализованными формами эпилепсии (71 ребенок - 35,15%), р<0,05
(таблица 2).
Симптоматические и вероятно симптоматические формы эпилепсии
(119 детей - 58,9%) преобладают над идиопатическими формами эпилепсии в
отличие от результатов диагностики эпилепсии в Республике Азербайджан
(83 ребенка - 41,1%) за счет значительного числа фокальных эпилепсии,
р<0,05, что еще раз указывает на значимость наследственных факторов в
Азербайджане и обуславливает развитие не только противоэпилептической
службы в целом, но и подчеркивает необходимость медико-генетической
службы.
У 63 детей (31,2%) выявлены идиопатические генерализованные формы
эпилепсии, у 20 детей (9,9%) - идиопатические фокальные формы эпилепсии,
у
111
детей
(54,95%)
выявлены
симптоматические
или
вероятно
симптоматические фокальные формы эпилепсии, у 8 детей (3,95%) симптоматические
или
вероятно
симптоматические
генерализованные
формы эпилепсии и детские эпилептические энцефалопатии.
12
В структуре идиопатической генерализованной эпилепсии, как и в
исследовании встречаемости эпилепсии в Азербайджане, преобладали дети с
детской абсансной эпилепсией 33 ребенка - (52,4%) и дети с изолированными
генерализованными судорожными приступами 16 детей -(25,4%), р<0,05.
Юношеская миоклоническая эпилепсия
эпилепсия
(ЮАЭ)
составили
(ЮМЭ) и юношеская абсансная
12,7%
и
7,9
%
соответственно,
доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества- 1,6%.
В структуре идиопатической фокальной эпилепсии наиболее часто
встречалась
роландическая
эпилепсия
у
12
детей
(60,0%),
доброкачественная затылочная эпилепсия была установлена у 8 детей
(40,0%). По данным других исследований среди всех форм идиопатической
парциальной эпилепсии также значительно преобладает роландическая
эпилепсия [Loiseau с соавт., 1988, Kaddurah Ahmad К., 2004].
Таблица 2. Нозологические формы эпилепсии у детей, выявленные при
обследовании в ДГНП.
Формы эпилепсии
Детская абсансная эпилепсия
Юношеская абсансная эпилепсия
Количество детей,
(%)
33 (16,35%)
5 (2,48%)
Юношеская миоклоническая эпилепсия
8 (3,96%)
Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными 16(7,92%)
приступами
Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества
Синдром Отахара
1 (0,495%)
1 (0,495%)
Синдром Веста
2 (0,99%)
Синдром Леннокса-Гасто
1 (0,495%)
Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
2 (0,99%)
Эпилепсия с миоклоническими абсансами
2 (0,99%)
Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально- 12(5,94%)
височными пиками
Идиопатическая
пароксизмами
парциальная
эпилепсия
с
затылочными 8 (3,96%)
Криптогенная\симптоматическая лобная эпилепсия
38(18,81%)
Криптогенная\симптоматическая височная эпилепсия
Криптогенная\симптоматическая затылочная эпилепсия
64(31,69%)
6 (2,97%)
Мультифокальные эпилепсии
3(1,49%)
13
П
В группе детей с симптоматическими и вероятно симптоматическими
фокальными формами эпилепсии наиболее часто встречалась височная
эпилепсия (64 ребенка - 57,7%, р<0,05). На втором месте находится лобная
эпилепсия, диагноз которой установлен у 38 детей (34,2%, р<0,05).
Затылочная и мультифокальная эпилепсии встречались значительно реже - у
6 (5,4%) и 3 (2,7%) детей соответственно.
У детей с генерализованными симптоматическими или вероятно
симптоматическими формами эпилепсии и детскими эпилептическими
энцефалопатиями
синдром
инфантильных
спазмов
(синдром
Веста),
эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дузе) и
эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари) выявлены в 2
случаях (25%) каждый, синдром Отахара и синдром Леннокса-Гасто (СЛГ)
выявлены в 1 случае (12,5%) каждый.
При первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения
были выявлены у 54,95% детей с эпилепсией. Динамический контроль ЭЭГ
позволил
увеличить
число
впервые
выявленной
эпилептиформной
активности еще на 10,53%. В то же время видео-ЭЭГ мониторинг
бодрствования и сна выявил эпилептиформную активность в 82,86% случаях,
причем в 31,43% случаях эпилептиформная активность была выявлена
впервые лишь при проведении ЭЭГ мониторингового обследования
(динамический контроль ЭЭГ с применением стандартной методики
регистрации
биоэлектрической
активности
мозга
не
выявил
эпилептиформных нарушений). Исключительно во сне, при отсутствии
изменений в бодрствовании, эпилептиформная активность выявлена у
14,29% детей.
Однако,
несмотря
на
существенный
прогресс
в
диагностике
(применением видео-ЭЭГ-мониторинга) и лечении эпилепсии, обширные
научные и эпидемиологические исследования и внедрение в практику новых
высокотехнологичных
методик
сохраняется
уровень
высокий
оценки
как
функции
гипер-,
так
головного
и
мозга,
гиподиагностики
эпилептических приступов в детских районных поликлиниках (таблица 3,4).
14
По данным исследования 802 пациентов с пароксизмальными состояниями
различной этиологии, обследованных в ДГНП, у 180 детей, направленных на
консультацию с диагнозом эпилепсии, в 32 случаях (17,78%) эпилептический
характер приступов не был подтвержден. Основное число диагностических
ошибок было связано с постановкой диагнозов «парасомнии» (25%),
инфантильная мастурбация (18,8%) и синкопальные состояния (15,6%). У
21,9 % детей диагноз эпилепсии был установлен при полном отсутствии
жалоб и клинических проявлений пароксизмальных состояний, в том числе
по результатам ЭЭГ.
Таблица 3. Случаи гипердиагностики эпилепсии.
Формы эпилепсии
Количество детей, П
(%)
Парасомнии (в т.ч. кардиогенные синкопы, аффективно- 5 (15,6%)
респираторные приступы, рефлекторные синкопы)
Психогенные приступы (в т.ч. тики, навязчивые движения, 3 (9,4%)
стереотипии)
Парасомнии (в т.ч. ночные страхи и доброкачественные 8 (25%)
миоклонии сна)
Инфантильная мастурбация
6 (18,8%)
Мигрень
1 (3,1%)
Гиперэксплексия
1 (3,1%)
Синдром Мюнхгаузена
1 (3,1%)
Отсутствие приступов (в т.ч. по результатам ЭЭГ)
7 (21,9%)
Кроме того, у 622 детей, наблюдавшихся районными невропатологами г.
Москвы с неэпилептическими приступами различной этиологии, в 54
случаях (8,68%) была выявлена эпилепсия. Основное число диагностических
ошибок было связано с постановкой диагнозов височной эпилепсии (29,6%),
детской абсансной эпилепсии (18,5%) и эпилепсии с изолированными
генерализованными судорожными приступами (16,7%).
15
Таблица 4. Случаи гиподиагностики эпилепсии.
Формы эпилепсии
Количество детей, П (%)
Детская абсансная эпилепсия
10(18,5%)
Юношеская абсансная эпилепсия
1 (1,85%)
Юношеская миоклоническая эпилепсия
2 (3,7%)
Синдром Дживонса
1 (1,85%)
Эпилепсия с изолированными генерализованными 9(16,67%)
судорожными приступами
Синдром Отахара
1 (1,85%)
Синдром Веста
1 (1,85%)
Идиопатическая
парциальная
эпилепсия
с 4(7,41%)
затылочными пароксизмами
Криптогенная\симптоматическая лобная эпилепсия
Криптогенная\симптоматическая
6(11,11%)
височная 16(29,63%)
эпилепсия
Криптогенная\симптоматическая
затылочная 3 (5,56%)
эпилепсия
Особую диагностическую значимость приобретает применение видеоЭЭГ-мониторинга бодрствования и сна у детей с пароксизмальными
состояниями неясного генеза, когда существует опасность неправильной
оценки
клинической
картины
заболевания,
назначения
противоэпилептической терапии детям без эпилепсии или запоздалое
проведение специфической терапии антиконвульсантами, что приводит к
развитию псевдорезистентных форм эпилепсии, утяжелению прогноза
заболевания и снижению качества жизни пациентов и их родителей.
У детей с эпилепсией, ранее наблюдавшихся районными неврологами как
больные с неэпилептическими приступами различной этиологии, при
первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения были
выявлены лишь у 44,23% больных. Динамический контроль ЭЭГ впервые
16
выявил эпилептиформную активность еще у 10,0% детей. В тоже время
видео-ЭЭГ
мониторинг
бодрствования
и
сна
позволил
выявить
эпилептиформную активность в 90,91% случаях, причем в 59,09% случаях
эпилептиформная активность была выявлена впервые лишь при проведении
ЭЭГ мониторингового обследования (динамический контроль ЭЭГ с
применением
стандартной
методики
регистрации
биоэлектрической
активности мозга не выявил эпилептиформных нарушений). Исключительно
во сне, при отсутствии изменений в бодрствовании, эпилептиформная
активность выявлена у 27,27% детей.
Результаты, полученные на территории Российской Федерации на
амбулаторном и стационарном этапе позволяют нам определить перспективы
в дальнейшем развитии эпилептологической службы в Азербайджане и
разработать структуру поэтапности обследования детей с эпилепсией и
пароксизмальными состояниями. Было выявлено, что на скрининговом этапе
обследования высокий процент выявления эпилепсии (8,68%) среди детей,
ранее наблюдавшихся с пароксизмальными состояниями предположительно
неэпилептического генеза, так и высокий уровень гипердиагностики
эпилепсии (17,78%) в условиях районных поликлиник, что обусловливает
необходимость проведения более глубокой дифференциальной диагностики
эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний с применением
современных методов регистрации функциональной активности мозга
(таблица 5).
Таблица 5. Оценка диагностической значимости результатов проведенных
ЭЭГ исследований. Случаи гипер- и гиподиагностики эпилепсии у детей в
амбулаторной практике.
Пароксизмальные Направляющий
Установленный
Изменения
состояния
диагноз
диагноз
диагноза
Эпилептические
180
148(82,22%)
32 (17,78%)
Неэпилептические
622
568(91,32%)
54 (8,68%)
17
Среди
детей
с
эпилепсией
при
первичном
стандартном
ЭЭГ
исследовании эпилептиформная активность выявлена лишь в 54,95%
случаев, динамический контроль ЭЭГ позволяет увеличить долю впервые
выявленной эпилептиформной активности еще на 10,53%. В то же время при
проведении ЭЭГ-мониторинга эпилептиформная активность выявляется
среди детей с эпилепсией в 82,86% случаев (31,43% случаев - впервые
выявленная эпилептиформная активность среди детей с предшествующими
повторными рутинными ЭЭГ исследованиями). Изолированно в состоянии
сна эпилептиформная активность выявлена в 14,29% случаев, что
увеличивает значимость проведения ЭЭГ мониторинговых исследований в
данном физиологическом состоянии.
В группе детей с пароксизмальными состояниями предположительно
эпилептического
характера,
наблюдающихся
с
неэпилептическими
пароксизмальными состояниями, эпилептическая активность при рутинном
ЭЭГ исследовании выявлена всего в 44,23% случаев, что существенно ниже
подобных результатов по сравнению с группой детей с установленным
диагнозом «эпилепсия» (54,95%). Наличие
эпилептиформной активности
при динамическом контроле ЭЭГ (10%) не превышает степени выявления
эпилептиформной активности среди детей с установленным диагнозом
«эпилепсия» (10,53%). При проведении ЭЭГ-мониторинга выявление
эпилептиформной активности (90,91%) существенно выше результатов в
группе детей с установленным диагнозом «эпилепсия» (82,86%), причем
доля впервые выявленной эпилептиформной активности составляет 59,09%
(31,43% среди детей с установленным диагнозом «эпилепсия»), а 27,27%
эпилептиформной активности выявлялось исключительно во время сна.
Полученные результаты указывают на необходимость улучшения
диагностики и акцентирование внимания на пациентах с различными
пароксизмальными состояниями неэпилептического генеза на амбулаторном
этапе, направление пациентов, требующих дифференциальной диагностики
эпилептических и неэпилептических приступов в специализированные
центры
с
возможностью
проведения
ЭЭГ-мониторирования.
На
18
стационарном
этапе
использование
методики
видео-ЭЭГ-
мониторирования оказывает неоценимую помощь в улучшении качества
диагностики и лечения больных эпилепсией. В исследовании на базе
Российской детской клинической больницы позволил избавить ряд детей от
обузусной антиэпилептической терапии, сняв диагноз эпилепсии и доказав
неэпилептический генез пароксизмов, а также выявить скрытые формы
течения эпилепсии и атипичные и «стертые» эпилептические приступы, а
также редкие формы эпилепсии, позволяющих радикально изменить подход
к терапии.
На
основании
полученных
данных
по
распространенности
и
заболеваемости эпилепсией, выявленной частоте отдельных форм эпилепсии
у детей определена потребность в антиэпилептических препаратах и
разработана
стратегия
снабжения
ими
республики
Азербайджан
на
ближайшие 5 лет.
Выводы:
1. Изучена распространенность и заболеваемость эпилепсией у детей от
рождения до 14 лет в Азербайджане. Заболеваемость эпилепсией на 2004 г.
составляет 36,7 на 100 000 детского населения. Распространенность
эпилепсии у детей от рождения до 14 лет составила 1,3 на 1000 детского
населения.
2. Выявлено, что наиболее
часто
эпилепсия дебютировала в
младшем
школьном возрасте (7-11 лет). Изучена распространенность и заболеваемость
эпилепсией
по
регионам
и
районам
Азербайджана.
По
регионам
заболеваемость значительно колебалась от 0 до 96,4 на 100 000 детского
населения. Отсутствие пациентов, страдающих эпилепсией, связано с
сокрытием родителями заболевания, формальным подходом к сбору
анамнеза в малочисленных населенных пунктах, отдаленностью региона,
отсутствием современных методов диагностики (видео-ЭЭГ-мониторинг,
19
КТ, МРТ). Высокая заболеваемость и распространенность эпилепсии связана
с большим количеством близкородственных браков в Азербайджане.
Гипердиагностика часто связана с установлением диагноза «эпилепсия»
пациентам с фебрильными и другими ситуационно обусловленными
приступами.
3.
Изучена
частота
Азербайджане
среди
идиопатическая
парциальная
встречаемости
детей
от
рождения
генерализованная
эпилепсия
занимает
криптогенная
форм
до
эпилепсия
14
место
парциальные
генерализованная
эпилепсии
лет:
44%.
-
второе
34%.Симптоматические/криптогенные
17,4%,
отдельных
в
превалирует
Идиопатическая
и
составляет
формы
составляют
эпилепсия
-2,3%,
детские
эпилептические энцефалопатии-2,2%. Результаты, полученные по данным
специализированной неврологической службы г. Москвы выявили, что на
скрининговом этапе обследования высокий процент выявления эпилепсии
(8,68%)
среди
детей,
ранее
наблюдавшихся
с
пароксизмальными
состояниями предположительно не эпилептического генеза, так и высокий
уровень гипердиагностики эпилепсии (17,78%) в условиях районных
поликлиник.
4.
Определена
диагностическая
значимость
различных
вариантов
электроэнцефалографического обследования (стационарное и амбулаторное
видео-ЭЭГ-мониторирование)
эпилептологической
службы
дифференциальной
диагностики
в
для
современной
проведения
эпилепсии
и
организации
более
не
глубокой
эпилептических
пароксизмальных состояний в республике Азербайджан.
Практические рекомендации.
1. Необходимо выявлять эпидемиологически неблагоприятные территории,
районы со слабо развитыми диагностическими центрами для усиления
диагностики
и построения рациональной тактики лечения эпилепсии в
республике Азербайджан.
20
2. Знание возраста дебюта эпилепсии позволяет прицельно обследовать
возрастную группу риска - группу, в которой наиболее часто возникает
данное заболевание.
3. Необходимыми являются исследования
процентного соотношения
идиопатических, криптогенных и симптоматических форм, поскольку
позволяют судить о накоплении эпилепсии в генофонде Азербайджанской
Республики, качестве диагностики и уровне жизни пациентов с эпилепсией, а
также совершенствовать противоэпилептическую службу с акцентом на
развитие методов генетического обследования, метода ЭЭГ— мониторинга,
видео — ЭЭГ мониторинга.
4. К обязательным и наиболее качественным и
функциональным
информативным
методам диагностики эпилепсии и неэпилептических
пароксизмальных состояний следует отнести видео-ЭЭГ-мониторинг. ВидеоЭЭГ мониторинг бодрствования и сна, сохраняя свое значение у детей с
установленным диагнозом эпилепсии, приобретает особую значимость для
проведения дифференциальной диагностики эпилепсии и неэпилептических
пароксизмальных состояний у детей с приступами предположительно
неэпилептического генеза.
Представлена следующая
схема
построения эпилептологического
центра на основании полученных данных на разных этапах обследования
(схема 1):
Первичный центр— скрининговый этап. Данный этап осуществляется на
уровне поликлиник, амбулаторий в районах Азербайджана. Функция данного
центра -скрининговый этап в выявлении эпилепсии. При дифференциальной
диагностике
осуществляется
динамический
контроль
ЭЭГ,
а
также
направление на консультацию в региональные эпилептологические центры,
где осуществляется прицельное обследование.
Вторичный центр — амбулаторный. Данный этап осуществляется на уровне
регионов
в
специализированные
неврологические
центры
с
эпилептологическими кабинетами. Вторичный центр осуществляет как связь
первичного с третичным центрами, также с помощью переносного видео—
21
ЭЭГ мониторинга возможно осуществление выявления больных в первичных
центрах с помощью выездных служб, а также непосредственно в самих
центрах - консультация, подтверждение диагноза, установление формы
эпилепсии
и
назначение
терапии.
На
этом
этапе
проводится
дифференциальный диагноз эпилептических и неэпилептических приступов.
Третичный центр — стационарный этап. Высокоспециализированный
эпилептологический центр, включающий в себя стационар, состоящий из
диагностического отделения для проведения видео-ЭЭГ мониторирования,
отделения
нейрореанимации,
нейрохирургии,
медико-генетической
консультации, консультативного отделения, отделения нейровизуализации.
Данная схема построена не только на основании этапности, ступенчатости,
что было разработано и ранее, но и учитывает полученные современные
данные по заболеваемости и распространенности в Азербайджане, что
позволяет
уточнить
расположение
вторичных
и
третичного
эпилептологических центров.
22
Схема 1. Структура детской эпилептологической службы в Азербайджане.
23
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.
1. Ахмедов Т.М./ Пероральная миоклония с абсансами.
Современные
аспекты ЭЭГ-диагностики нервно-психических заболеваний: Тез. Научнопракт. конф., Сумгаит, 2001.
2. Ахмедов Т.М., Селимханова Х.Х., Закиев В.Н., Джабраилбеков Э.Ш.
«Гипоталамическая дисфункция у больных с интраселлярными аденомами
гипофиза». Современные аспекты ЭЭГ-диагностики нервно-психических
заболеваний. Данные компьютерной томографии и их корреляция с
электроэнцефалографическими
изменениями
при
абсцессах
головного
мозга.// Тез. научно-практ. конф., Сумгаит, 2001.
3. Воронкова К.В., Холин А.А., Ахмедов Т.М., Рыжков Б.Н., Петрухин А.С.
«Особенности возрастной трансформации эпилепсии у детей с дебютом
заболевания в младенческом и раннем детском возрастах».// Вестник РГМУ,
№3 (56), 2007,С.29-33.
4. Осипова О.В., Воронкова К.В., Трепилец С.В, Ахмедов Т.М., Петрухин
А.С. «Динамика эпилептических приступов и электроэнцефалографических
изменений
при
симптоматической височной эпилепсии в детском и
подростковом возрасте». Вестник РГМУ.-2007.- №4 (57).
5. Эфендиев Ю.Т., Ахмедов Т.М., Сафарова В.В. «Данные компьютерной
томографии и их корреляция с электроэнцефалографическими изменениями
при абсцессах головного мозга». Современные аспекты ЭЭГ-диагностики
нервно-психических заболеваний//Тез. научно-практ. конф., Сумгаит, 2001.
24
Список принятых сокращений.
1. ДАЭ - детская абсансная эпилепсия
2. ИГЭ -
идиопатические генерализованные эпилепсии
3. СПЭ -
симптоматическая парциальная эпилепсия
4. ЮАЭ - ювенильная абсансная эпилепсия
5. ЮМЭ - ювенильная миоклоническая эпилепсия
6. ЭЭГ-
электроэнцефалограмма
25