1 ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
advertisement
1 ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА Учебно-методическое пособие Смоленск 2005 Задержка внутриутробного развития плода. Учебно-методическое пособие. - 4-е издание переработанное и дополненное. - Смоленск: СГМА. - 2005. - 88 с. В пособие включены основные моменты этиологии, патогенеза ЗВУР. Классификация, клинические проявления и лечение новорожденных детей с ЗВУР, а также последствия ЗВУР и реабилитации детей с ЗВУР. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-неонатологов, врачей-педиатров, акушеров-гинекологов, врачей-интернов, ординаторов и студентов. Составлено сотрудниками СГМА: профессором Иваняном А.Н., доцентом Бельской Г.Д., доцентом Грибко Т.В., доцентом Густоваровой Т.А., доцентом Смирновой Т.И., доцентом Плешковой Ю.В., ассистентом Парменовым Р.В., ассистентом Старовойтовой Н.В., ассистентом Челомбитько Н.Г., лаборантом Кирокасян Л.С. Рецензент: профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Яйленко Анна Адриановна. Смоленская государственная медицинская академия. 2005 А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, Т.В. Грибко, Т.А. Густоварова, Т.И. Смирнова, Ю.В. Плешкова, Р.В. Парменов, Н.В.Старовойтова, Н.Г. Челомбитько, Л.С. Киракосян. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ А'ГФ - адснозинтрифосфат БПР - бипариетальный размер головки плода ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин ВДМ - высота дна матки ВОЗ - Всемирная Организация здравоохранения ВПР - врожденные пороки развития ГВ - гестационный возраст ДГ - диаметр груди ДЖ - диаметр живота ДЛ - длина тела 2 ДЦП - детский церебральный паралич ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста ИВЛ - искусственная вентиляция легких КТГ - кардиотокография КИГ - кардиоинтервалография Ml ПС - маточно-плацентарный кровоток М'Г - масса тела МРИ - массо-ростовой индекс НПР - нервно-психическое развитие ОГ - окружность головы ОЦП - объем циркулирующей плазмы ПКР - плече-копчиковый размер ПП - парэнтеральное питание IIJI - плацентарный лактоген РКА - растворы кристаллических аминокислот СИ - сухая иммерсия СДК - систоло-диастолический коэффициент ССС - сердечно-сосудистая система СЗП - свежезамороженная плазма ТКР - теменно-копчиковый размер УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ФПН - фетоплацентарная недостаточность ФКГ - фонокардиография ВВЕДЕНИЕ Проблема нарушения внутриутробного роста и развития плода остается одной из актуальных в современном акушерстве и перинатологии. Значимость данной патологии определяется большим удельным весом ее в структуре перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а также неблагоприятным медико-биологическим и социальным прогнозом в будущем. Последствия перенесенного длительного внутриутробного страдания плода обуславливают в постнатальном периоде нарушение адаптации, снижение сопротивляемости организма младенца, могут привести к отклонению физического, соматического и нервно-психического развития в последующем онтогенезе. В связи с этим проблема нарушения роста и развития плода привлекают пристальное внимание акушеров и педиатров. В Международной классификации болезней ВОЗ состояния, связанные с нарушением роста и развития находятся в рубриках — P0S- «Замедление роста и недостаточность питания плода» и Р08 - «Расстройства, связанные с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении». ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ЗВУР) Задержка внутриутробного развития (ЗВУР или ЗВРП) отражает 3 патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов во время беременности. В литературе встречаются различные термины, которые обозначают данную патологию. Можно встретить в литературных источниках гипотрофию и дистрофию плода; ретардацию плода; маловесные дети, не соответствующие гестационному сроку, маленькие к данному гестационному возрасту и т.д. ЗВУР можно определить, как отставание плода в массе, или росте более чем на 2 стандартных отклонения (s) и ниже среднего значения для данного гестационного возраста, либо как массу тела при рождении < 10 перцентилей ниже среднего значения для данного гестационного возраста. Термин "ЗВУР" используют для обозначения хронического расстройства питания плода, сопровождающегося задержкой его внутриутробного развития, отставанием физических параметров, клинической и функциональной незрелостью ряда органов и систем, снижением иммунологической реактивности и метаболическими расстройствами. Доношенные новорожденные с ЗВУР - это маленькие к гестационному возрасту дети, родившиеся на 37 неделе беременности и позже. Недоношенные новорожденные со ЗВУР - что маленькие к гестационному возрасту дети, родившиеся преждевременно (до 37 недель). ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗВУР Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и встречается в 5-17,6 % случаев от всех беременностей. Среди мертворожденных плодов данная патология регистрируется почти у 41,9 %. Часто ЗВУР зависит так же и от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий, а так же от таких географических факторов, как высота над уровнем моря. С уменьшением гестационного возраста увеличивается частота задержки внутриутробного развития, так при сроке 28-30 недель она составляет 13,1 %. Ранняя неонатальная смертность в группе детей с задержкой внутриутробного развития в 4-8 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития. У 50 % детей, родившихся с признаками ЗВУР, в дальнейшем регистрируются тяжелые острые и хронические заболевания. Частота рождения детей со ЗВУР зависит не только от тяжести, но и от длительности патологического воздействия на плод. Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и в постнатальном периодах очень важна в связи с тем, что это ведет к снижению риска внутриутробной и постнатальной смертности, нарушений адаптации ребенка в неонатальном периоде. Плоды с ЗВУР имеют повышенный риск таких остро возникающих состояний, как асфиксия в родах, мекониальная аспирация, легочное кровотечение, гипогликемия, гипокальцемия и метаболический ацидоз. В последнее десятилетие наметилась явная тенденция к росту числа плодов с признаками ЗВУР. Так, среди мертворожденных недоношенных плодов, дети с ЗВУР составляют 62,8 %, а среди умерших в перинататьном периоде - 41,9 %. Смертность среди доношенных плодов с ЗВУР в 3-10 раз 4 превышает таковую у плодов с нормальными показателями физического развития. Возрастание частоты рождения детей с ЗВУР связано, прежде всего, с неудовлетворительным состоянием здоровья беременных и широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин. В настоящее время доля беременных с экстрагенитальной патологией в нашей стране составляет 53,4%, а при использовании современных методов оценки здоровья населения, выявлено, что до 75% беременных имеют те или иные нарушения соматического здоровья. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗВУР Термин задержки внутриутробного развития широко используется в клинической практике. В современном акушерстве и неонатологии выделяют два типа ЗВУР. в зависимости от сроков неблагоприятных антенатальных воздействий на плод. Если плод испытывает стрессовое воздействие на ранних стадиях гестации, можно от него ожидать нарушений как весовых, так и ростовых прибавок. Если неблагоприятные воздействия начинаются на сроках 27-30 недель гестации, результатом может быть задержка нарастания массы плода, а снижение длины тела, либо отсутствует, либо не столь отчетливо выражено. В целях распознавания различных вариантов ЗВУР широкое распространение получило определение массо-ростового индекса (МРИ) (роnderal index), который вычисляется по формуле: МРИ= масса при рождении, г х 100 / (длина тела в см)3 В зависимости от значений массы тела и МРИ задержку внутриутробного развития разделяют на два типа - симметричный и асимметричный. Типы ЗВУР различаются по этиологическому фактору, времени возникновения, степени нарушения состояния плода и прогнозу его жизнеспособности. Симметричный тип ЗВУР (называется еще хроническим или пропорциональным) и включает гипопластический и диспластический варианты. Он характеризуется одновременным нарушением процессов роста мягких тканей и скелета. Дети из этой группы составляют наибольший риск последующих отдаленных осложнений, в то время как риск осложнений в неоната1ьном периоде у них не высок. Отечественными авторами данный вариант ЗВУР называется «симметричным» (Шабалов Н.П. 1995). Диспластический вариант ЗВУР включает отставание плода в массоростовых показателях, сочетающихся со стигмами дизэмбриогенеза или врожденными пороками развития, и ассоциируется с последующими осложнениями, как в ранний неонатальный период, так и в последующие возрастные группы. Асимметричный тип ЗВУР является классическим, характеризуется практически нормальным ростом скелета и головы, но сниженным количеством подкожного жира и мышечной массы. Данный вариант ЗВУР описывается в литературе как гипотрофический или синдром Клиффорда, как диспропорциональная, ассиметричная задержка развития плода, подострый вариант ЗВУР. Полагают, что подобный вариант ЗВУР формируется на более поздних сроках беременности. Дети с данным вариантом ЗВУР имеют 5 максимальный риск ранних осложнений в пеонатальный период. В основе классификации лежат соотношения размеров окружности головы (ОГ), длины (Дл) и массы тела (МТ) плода и новорожденного. а) Симметричная ЗВУР (гипотрофия по гармоническому типу) ОГ == Дл = МТ (< 10 перцентилей. > / 2 s). В структуре всех гипотрофии симметричный вариант ЗВУР составляет от 10 до 30 %. Окружность головы, длина тела и масса тела пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями физического развития для данного гестационного возраста. Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности (неправильное питание матери, курение, употребление алкоголя, наркотиков). Для симметричного варианта ЗВУР характерно равномерное уменьшение всех антропометрических показателей и органов плода. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая - дефицит 1,5-2 сигмы, средней тяжести - более 2-х сигм и тяжелая - более 3-х сигм. Две трети детей с этим типом ЗВУР имеют либо малые анатомические аномалии развития (32,4%), врожденные пороки органов и систем (11,2%), либо хромосомные болезни (7,4%). Врожденные пороки развития и хромосомные болезни у этих детей превышают в 10 раз общепопуляционные показатели. Вследствие чего, дети с симметричным вариантом ЗВУР вносят существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности. Степень тяжести диспластического варианта ЗВУР определяется не только выраженностью дефицита длины тела, но и наличием и характером пороков развития, количеством стигм дисэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания плода, приведшего к ЗВУР. Более чем у половины детей с ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем возрасте; у 30 % сохраняется стойкое отставание по массоростовым показателям; у 40 % - задержка интеллектуального развитии и невропатические реакции. б) Асимметричная ЗВУР (гипотрофия по дисгармоническому типу) ОГ = Дл > МТ (<10 перцентилей). Эта форма ЗВУР составляет 70-80 % среди общего количества детей с признаками задержки внутриутробного развития. Возникает чаще в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности, вызванной различными заболеваниями женщины и осложнениями беременности. Асимметричный тип ЗВУР характеризуется неравномерным развитием различных органов и систем. Масса тела плода уменьшена непропорционально по отношению к длине и окружности головы. Окружность головы и длина ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. В меньшей степени отстает в развитии головной мозг и скелет плода, в большей -страдают органы брюшной полости (прежде всего печень) и грудной клетки (легкие и сердце). Это обусловлено гемодинамическими 6 адаптационными реакциями в организме плода, предупреждающими нарушения темпа роста головного мозга. Достижением современного акушерства стало широкое внедрением в практику ультразвуковой биофотометрии, что позволило в антенатальном периоде выявлять форму и степень тяжести синдрома ЗВУР плода. В результате сопоставления фотометрических показателей с таковыми, для данного срока нормально развивающейся беременности, можно определить степень и вариант ЗВУР. При гипотрофическом варианте ЗВУР выделяют три степени нарушений питания плода: - при I степени ЗВУР наблюдается отставание до 2 недель по отношению к ГВ возрасту плода. - при II степени ЗВУР наблюдается отставание от 2-х до 4-х недель по отношению к ГВ плода. - при III степени ЗВУР наблюдается отставание более чем на 4 недели по отношению к ГВ плода. По времени формирования выделяют три типа ЗВУР плода: I тип - формируется до 24-х недель беременности; II тип - до 32-х (28-32) недель беременности; III тип - после 32-х недель беременности. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ Замедление внутриутробного развития плода представляет собою следствие воздействия многих неблагоприятных факторов в период беременности, которые снижают состояние трофики плода, чаще всего в связи с повреждением плаценты или самого плода. Факторы риска рождения детей с ЗВУР во многом схожи с факторами, определяющими рождение недоношенных детей. Однако факторы риска ЗВУР исследованы значительно лучше, чем причины наступления преждевременных родов. Наиболее значимыми являются биологические и медицинские факторы. МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ ЗВУР: 1 группа - социально-бытовые факторы: - Демографические: возраст женщины до 17 лет и старше 34 лег, беременность вне брака, низкий социально-экономический статус; Факторы микросоциального окружения: эмоциональное перенапряжение, наличие стрессов, профессиональные вредности и тяжелый физический труд, курение, алкоголизм, нарко- и токсикомания ( их употребление сопряжено с высоким риском развития фетального алкогольного и наркотического синдрома), неадекватное питание, отсутствие адекватного перинатального наблюдения. 2 группа - факторы риска предшествующие беременности: - низкая масса тела матери, низкий рост, генитальные анамалии; - болезни не связанные с беременностью (соматические заболевания): сердечно-сосудистые, эндокринные, гематологические заболевания, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, гломерулонефрит, хронический тонзиллит, хронические заболевания дыхательной системы, 7 заболевания печени. 3 группа - нарушения репродуктивной функции: - генитальный инфантилизм, нарушения менструальной функции, бесплодие в анамнезе, гинекологические заболевания и операции, привычное невынашивание беременности, осложненное течение предшествующих беременностей (выкидыши, рождение недоношенных и мертворожденных детей, рождение детей с ЗВУР, с врожденными пороками и хромосомными заболеваниями). 4 группа - медицинские факторы риска во время настоящей беременности: - высокий паритет, индуцированная беременность, тяжелые токсикозы первой половины беременности, угроза прерывания беременности в I и II триместрах, гестоз, который занимает первое место по значимости. Соматические заболевания женщины - артериальная гипотония или гипертония, анемия, патология щитовидной железы, хронические заболевания мочевыделительной системы, а так же многоплодная беременность, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, обострение хронических и острых инфекционных заболеваний во время беременности, отслойка плаценты. 5 группа - факторы внутриутробного стресса плода: - неадекватное увеличение объема циркулирующей крови у матери, доказанное загрязнение окружающей среды поллютантами. Любые заболевания матери, осложнения беременности, сопровождающиеся изменениями периферической и органной гемодинамики, системы гемостаза и реологии крови приводят к снижению маточноплацентарного и плацентарно-плодового кровотока и к развитию ЗВУР. Недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ ограничивает рост внутренних органов, созревание и дифференцировку скелета и мускулатуры плода. У женщин с гемоглобинопатиями, особенно с серповидно-клеточной анемий, а также с анемиями 2-3 степени, часто рождаются дети со ЗВУР. Причиной задержки развития плода во всех этих случаях является гилоксемия у матери. Большого интереса заслуживает вопрос о связи высокого риска ЗВУР с питанием матери во время беременности. Недостаточное питание матери во время беременности ведет к. дефициту питательных веществ, поступающих к плоду. Питание во время беременности должно быть полноценным и сбалансированным по основным инградиентам питания и незаменимым аминокислотам. Энергетическая ценность пищевых продуктов оказывает большое влияние на массу тела при рождении. Голодание и недоедание во время беременности приводит к снижению массы плода. Недостаточное питание матери является ведущей причиной ЗВУР в странах третьего мира. Голодание оказывает наиболее неблагоприятное влияние на массу тела плода в последнем триместре беременности. Кроме того, необходимо обращать внимание на массу женщины до наступления беременности и на весовые прибавки во время беременности и на обеспечение 8 ее отдельными нутриентами. Большинство исследователей сходится на том, что женщины, имевшие низкие значения массы тела до беременности, характеризуются повышенным риском рождения низковесных детей. Стойкий и рано сформировавшийся алиментарный дефицит у матери, констатируемый по такому показателю, как малая масса тела в сочетании с малой окружностью головы, ассоциируются с высоким риском ЗВУР у ребенка. Полагают, что на каждый дополнительный килограмм массы тела матери до наступления беременности приходится 9 граммов дополнительной массы тела ее ребенка на момент рождения. Хронические нарушения питания матери, лежащие в основе ее низкой массы тела до наступления беременности могут приводить и к задержке роста плода. В свою очередь низкий рост матери, рассматривается как соматический фактор риска ЗВУР у новорожденного и на каждый дополнительный сантиметр роста матери приходится 10 граммов дополнительной массы ребенка. Значение может иметь дефицит отдельных нутриентов в рационе матери, определяющих нормальный рост плода, в числе которых витамины А, С, Д, фолиевая кислота, железо, цинк. У части женщин, страдающих хроническим алиментарным дефицитом, избыточная прибавка тела во время беременности частично компенсирует эффект низкой массы до наступления беременности, однако даже в подобных случаях рождающиеся дети имеют тенденцию к относительному снижению массы тела. С другой стороны женщины, страдающие ожирением до наступления беременности, даже при отсутствии адекватных весовых прибавок или при потере в весе во время беременности рожают детей с массой тела на уровне средних показателей. В числе механизмов, благодаря которым избыток жировой ткани матери может оказать влияние на массу плода, наиболее вероятной является модифицирующее влияние на метаболизм белка: женщины-имеющие избыток жировой ткани, могут более эффективно сохранять белок. Большое значение имеют адекватные весовые прибавки во время беременности. Большая часть весовых прибавок матери во время беременности связана с ростом плода. Женщины, имеющие весовые прибавки менее 10 кг, имеют более высокий риск рождения ребенка с ЗВУР. В этой связи настораживает тот факт, что за последнее десятилетие имеется рост частоты женщин (15-33%), имеющих неадекватные весовые прибавки во время беременности. Задержка развития может быть результатом невозможности обеспечить оптимальное питание более чем одного плода. При этом отмечается прогрессивное снижение массы тела детей из двойни, тройни. У парабиотической двойни близнец-донор получает недостаточное количество питательных веществ, вследствие изменений плацентарного кровотока, обусловленных наличием артерио-венозных шунтов между веной одного плода и артерией другого плода. Демонстративной является связь между ЗВУР и злоупотреблением сигаретами, алкоголем. Степень ЗВУР больше и вероятность ее развития выше при приеме этих доз алкоголя и никотина. Относительный риск рождения детей 9 с ЗВУР у курящих беременных составляет 2,27 %, в то время как у атрибутивных 27 %, т.е. прекращение курения во время беременности, снижает риск ЗВУР на 27 %. Курение на сегодняшний день является бесспорным важнейшим управляемым фактором риска рождения ребенка с ЗВУР. Курение приводит к ретардации внутриутробного роста плода. Масса тела плода на 200-400 гр. ниже у тех новорожденных, матери которых курили во время беременности. Важно и существование зависимости по типу «дозаэффект»: вероятность рождения детей с ЗВУР возрастает по мере увеличения выкуренных сигарет во время беременности. Употребление алкоголя также сопряжено с рядом негативных последствий в отношении плода и новорожденного. К числу явных тератогенных эффектов воздействия больших доз алкоголя на плод относится алкогольный фетальный синдром, характеризующийся пренатальпой и постнатальной задержкой роста и патологией ЦНС Дети родившиеся от матерей, употребляющих более одного раза в день алкоголь, имеют достоверно более низкие показатели массы и длины тела и окружности головы при рождении. К наркотикам и химическим агентам, вызывающим ЗВУР относятся героин и известные тератогенные вещества: триметадион, варфарин, фенитоин. Каждый из этих агентов, кроме развития ЗВУР, приводит к формированию специфических пороков развития (плоское лицо, узкие глазные щели, углубленная переносица, маленький вздернутый нос, низко посаженные уши). Возможна связь физического и психоэмоционального стресса матери с рождением ребенка с ЗВУР. Масса ребенка при рождении существенно ниже, если женщины выполняли тяжелую физическую работу во время беременности, особенно после 28 недель. Стресс может оказывать свое неблагоприятное влияние за счет возникновения на его фоне изменений нейроэндокринного статуса и поведения беременной женщины. Во время стресса могут возрастать энергетические затраты матери, снижаться весовые прибавки, а изменения в балансе катехоломинов могут приводить к снижению массы плода. Заболевания женщины во время беременности, особенно те, при которых развивается артериальная гипертензия и сосудистые нарушения, ведут к серьезным нарушениям трофики плода. Важную роль играет адекватное увеличение объема циркулирующей крови у женщины во время беременности. Максимальное диастолическое АД у матери во время беременности, которое связано с объемом циркулирующей крови, имеет положительную корреляцию с массой ребенка при рождении, даже на фоне незначительных весовых прибавок во время беременности. Хронические заболевания пищеварительной системы у беременной ограничивают поступление питательных веществ от матери к плоду (хронические энтероколиты, панкреатит). Значительная потеря белка связана с гломерулонефритом, волчаночным нефритом, что ограничивает поступление основного строительного материала (белка) к плоду Доказана связь, рождения детей с малой массой у женщин с урогенитальными инфекциями во время беременности, относительный риск 10 ЗВУР, связанный с хроническим пиелонефритом у матери достигает 3,7 %. ПЛАЦЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР: 1. Частичная преждевременная отслойка плаценты. 2. Гемангиома плаценты. 3. Единственная пупочная артерия. 4. Аномальное впадение пуповины. 5. Тромбоз пупочных сосудов. 6. Инфаркты плаценты. Ведущим фактором в формировании ЗВУР является плацентарная недостаточность. В I и II триместре беременности рост плода определяется, главным образом, наследственной детерминированностью. В III триместре ведущее значение начинают приобретать плацентарные факторы, так как плацента обеспечивает плод адекватным количеством питательных веществ. При развитии хронической плацентарной недостаточности значительно снижается обеспечение плода питательными веществами, формируется ЗВУР. Принципиально важным является тот факт, что условия, в которых развивается эмбрион или плод, оказывают важнейшее влияние на уровень факторов роста в тканях. Плацентарная недостаточность, патологические состояния, приводящие к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, сопровождается снижением тканевого уровня важнейших ростовых факторов, снижает концентрацию фетального ИФР-1. Причинами патологии плаценты могут быть нарушения ее формирования и созревания у женщин с патологией эндометрия, яичниковыми, гипофизарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием беременности, с хроническими инфекциями и сосудистыми расстройствами. Различные анатомические дефекты, такие как множественные инфаркты, преждевременное старение или незрелость плаценты, аномальное впадение пуповины, гипоплазия плаценты, аномалии развития плаценты описаны в 10 раз чаще у детей с ЗВУР. Среди причин ЗВУР на всех этапах беременности существенное место занимают тромбофилические состояния, обусловленные наличием аутоиммунных процессов (антифосфолипидный синдром, аутоантитела к ДНК, антинуклеарные антитела и др.). Патогенетическое действие аутоантител связано с развитием тромбоэмболических осложнений в сосудах плаценты. В более тяжелых случаях происходит гибель эмбриона на ранних сроках беременности, при более легких - возможна задержка внутриутробного развития плода, обусловленная нарушениями микроциркуляции в сосудах плаценты и развитием плацентарной недостаточности. Нарушение условий внутриутробного развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому у матерей новорожденных с ЗВУР, достаточно часто диагностируется гипоплазия плаценты, истонченная плацента. Таким образом, независимо от этиологии непосредственной причиной 11 синдрома задержки развития плода являются плацентарная недостаточность, которая возникает на фоне нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения. Изучение патогенеза показывает, что отставание в развитии плода связано не только с нарушением его питания, но и с факторами, замедляющими его рост. Отсутствие динамики в развитии плода сопутствует почти всем формам его хронического неблагополучия. Наиболее частой причиной отставания плода и является хроническая плацентарная недостаточность, которая возникает вследствие нарушения формирования и созревания плаценты на ранних этапах развития или на фоне нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока. Плацентарная недостаточность (ПН) - это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и, представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. При этом наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, а так же неспособность плаценты поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом. Вследствие таких изменений в плаценте, развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода. Интенсивность маточно-плацентарного кровотока служит основным фактором, определяющим поступление кислорода к плоду. При недостаточном снабжении плацентарной ткани оксигенированной кровью в трофобласте нарушается течение метаболических процессов. В этих условиях трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капиллярной сети в плодовой части плаценты. Однако, если способность плаценты к развитию коллатерального кровообращения не достаточная, то развиваются выраженные нарушения микроциркуляции и локальные ишемические изменения. При повреждении 3% маточно-плацентарных сосудов компенсированные возможности плодовой части плаценты обычно не могут полностью обеспечить возрастающие энергетические потребности растущего плода. Нарушается плацентарная перфузия, создаются условия для отставания темпов роста и развития плода. Морфологически при хронической плацентарной недостаточности наблюдается сочетание зрелых форм хориона, с нарушенной плацентацией и дефицита продукции эндотелиальных факторов релаксации. Под влиянием свободных кислородных радикалов происходит истощение энергетических резервов клеток и нарушение структуры сосудов. По мере истощения запасов АТФ сосудистые клетки реализуют свои энергетические потребности за счет процессов анаэробного гликолиза. Эндогенные источники энергии, истощаются, что приводит к высвобождению мощного эндогенного вазоконстриктора - эндотелиина, развивается вазоспазм. Нарушенная регуляция кровообращения в плаценте приводит к изменениям регуляции тонуса плацентарных сосудов. Центральная роль в повреждении жизненно важных органов принадлежит перепадам давления в плацентарных сосудах вследствие ишемии и перфузии, что ведет к повреждению жизненно важных органов плода 12 и развитию задержки внутриутробного развития. В возникновении данной патологии большое место занимают нарушения периферической и органной гемодинамики, изменения реологических свойств крови и системы гемостаза, которые чаще наблюдаются при соматической патологии у матери и осложненном течении беременности. Вначале плацентарная недостаточность проявляется нарушением питательной функции, затем гормональными расстройствами, позже возникают признаки нарушения дыхательной функции плаценты. При нарушениях в плаценте, в начальной стадии развития плода, образуется меньшее, чем в норме, количество новых клеток, в более поздние сроки беременности уменьшаются размеры клеток за счет снижения массы цитоплазмы самой клетки. При плацентарной недостаточности вначале приток крови к мозгу плода возрастает. Данный феномен (brain- sparing phenomenon) является отражением компенсаторной централизации кровообращения в результате перераспределения кровотока к жизненно важным органам плода. При прогрессировании плацентарной недостаточности, снижается кровоток и в мозговых артериях, развивается ишемия головного мозга плода. Одной из первых областей головного мозга, которая страдает от ишемии, является гипоталамус. Гипоксическое повреждение гипоталамической области способствует нарушению усвоения питательных веществ самим плодом и еще в большей степени приводит к развитию задержки роста и развития плода. При отставании в развитии, плод не только не соответствует гестационному возрасту, но у него нарушается гармоничность развития органов и тканей, скелета и мышечной массы. По мнению большинства авторов у детей со ЗВУР главным образом страдают печень, легкие, сердце, кишечник, надпочечники. Мозг отстает в развитии позже других органов, но последствия его недоразвития наиболее тяжелые. ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР: 1. Генетические факторы. 2. Внутриутробные инфекции. 3. Врожденные дефекты метаболизма. 4. Недостаток выработки гормонов. Потенциал развития плода определяется, прежде всего, генетическими факторами. Расовое и этническое происхождение влияет на размеры ребенка при рождении независимо от социально-экономического статуса матери. При рождении мальчики имеют массу тела, в среднем на 150-200 г большую, чем девочки. Дети цыганской, армянской, вьетнамской национальностей имеют массу при рождении на 300-400 гр. ниже, чем дети других национальностей. На существенную роль генетических факторов в ЗВУР плода указывает высокая частота низкой массы тела при рождении в родословной семьи - более 50%. Родительские изодисомии (наличие в геноме ребенка двух аллельных хромосом одного из родителей - чаше хромосом 7, 8, 16) могут проявиться внутриутробной гипотрофией и задержкой роста плода. Появляется все больше 13 данных свидетельствующих, что такой распространенный синдром, как Сильвера-Русселя, обусловлен материнской изодисомией 7 или 8 хромосомы, отсутствием отцовских изохромосом. Дупликация длинного плеча хромосомы 3 выявлена у больных с синдромом Корнелии де Ланге, который всегда сопровождается ЗВУР. Генетически детерминирован синдром Дубовица, синдром Секеля. ЗВУР является одной из характерных черт таких хромосомных болезней как болезнь Дауна, синдром Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера, хондродистрофии. К появлению ЗВУР могут приводить нарушения кровообращения у плода, связанные с врожденными пороками сердца (кроме транспозиции магистральных сосудов и тетрады Фалло). Задержка внутриутробного развития сопровождает внутриутробные инфекции. Патофизиология задержки развития при различных инфекциях имеет свой механизм. Так, при краснухе ЗВУР связана с действием повреждающего фактора в период органогенеза, в то время как при цитомегалии, она является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода. Такие врожденные дефекты метаболизма, как галактоземия. фенилкетоиурия, транзиторный неонатальный диабет приводят к формированию ЗВУР. Рост плода не зависим от уровня важнейших гормонов, определяемых в крови матери, так как они не проходят к плоду трансплацентарно, в физиологически значимых количествах. Значит, обеспечение адекватного уровня гормонов является непосредственной функцией плода, реализация которой затруднена в условиях патологии внутриутробного развития. Поддержание адекватного уровня инсулина в крови плода имеет большое значение для его нормального роста. Этот гормон стимулирует рост за счет митотической активности и усиления доступности нутриентов для растущих клеток. Инсулин усиливает утилизацию глюкозы и снижает катаболизм аминокислот. Он реагирует на уровень нутриентов и выступает как сигнал их достаточности, благодаря чему темпы роста плода оказываются соразмерными с биодоступностью нутриентов. В противоположность инсулину, который имеет большое значение для нарастания массы плода, важнейшим эффектом кортизола является его влияние на дифференцировку клеток. Кортизол индуцирует процессы клеточного созревания и отвечает за ряд биохимических цитоархитектурных изменений, наблюдаемых в тканях плода по мере его созревания и подготовки к внеутробным условиям существования. Кортизол может сигнализировать о дефиците нутриентов у плода, так как его уровень в крови повышается в ответ на возникновение алиментарного дефицита. Несколько противоречивы данные о роли гормона роста (соматотропного гормона) для адекватного роста и развития плода. Высказываются предположения об отсутствии в тканях плода рецепторов к соматотропному гормону, при участии которых осуществляется эффект гормона за счет выработки соматомединов. Однако соматотропный гормон гипофиза стимулирует пролиферацию бетта-клеток поджелудочной железы и секрецию 14 инсулина у плода, а значит, может косвенно влиять на рост плода. Секреция гормона роста может быть нарушена на ранних этапах онтогенеза, в частности алиментарного дефицита во внутриутробном периоде. Таблица. Оценка факторов риска перинатальной патологии. (О.Г. Фролова, И.Н. Николаева, 1997). Факторы риска Баллы Факторы риска Баллы I. Социально-биологические 1. Возраст матери: 4. Вредные привычки: <20 лет 2 мать 30-34 года 2 курение 1 пачка сигарет в 35-39 лет 3 день 1 40 лет и > 4 злоупотребление алкоголем отец злоупотребление 2 алкоголем 2 2. Возраст отца 40 лет и 2 5. Эмоциональные нагрузки 1 старше 3. Профессиональные 6. Рост и масса тела матери: вредности: 3 рост 150 см и менее у матери масса тела > 25% нормы 2 у отца 3 2 II. Акушерско-гинекологический анамнез 1. Паритет (которые 5 Мертворождение: роды): 1 3 4-7 1 2 более 8 8 и более 2 2. Аборты перед первыми 6 Смерть в неонатальном предстоящими родами: периоде 1 1 2 2 2 более 7 3 и более 2 3 4 7. Аномалия развития у детей 3 3. Аборты перед 2 повторными родами или после последних родов - 3 и более 4. Преждевременные роды: 8. Неврологические 2 нарушения 9. Масса тела доношенных 2 детей < 2500 или > 4000 г 10. Бесплодие: 2-4 года 2 5 лет и более 4 15 1 2 2 более 3 11. Рубец на матке после 3 13. Истмико-цервикальная 2 операции недостаточность 12. Опухоли матки и 3 14. Пороки развития матки 3 яичников III. Экстрагенитальные заболевания матери 1. Сердечно-сосудистые 3. Эндокринопатии: а) пороки сердца без а) диабет 10 нарушения 3 б) диабет у родственников 1 кровообращения в) заболевания щитовидной б) пороки сердца с железы 7 нарушением 10 кровообращения в) гипертоническая болезнь I-II стадии 2-8-12 г) вегетососудистая 2 дистония 2. Заболевания почек: а) до беременности 3 б) обострение 4 заболевания при беременности 7 в) заболевания надпочечников 4. Анемия (НЬ 90-110 г/л) 4-2-1 5. Коагулопатии 2 6. Миопия и другие 2 заболевания глаз 7. Хронические 3 специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) 8. Острые инфекции при 2 беременности IV. Осложнения беременности 1. Выраженный ранний 2 4. Rhи токсикоз изосенсибилизаци 2. Гестоз: 5. Многоводие а) водянка 2 б) нефропатия I-II-Ш 3-5-10 степени 11 в) преэклампсия 12 АВО- 5-10 4 16 г) эклампсия Кровотечение в первой и 3-5 второй половине беременности V. Состояние плода 1. гипотрофия плода 10 2. Гипоксия плода 4 3. Изменение вод при 8 амниоскопии 6. Маловодие 3 7. Тазовое плода предлежание 3 8. Многоплодие 3 9. Переношенная 3 беременность 10. Неправильное положение 3 плода (поперечное, косое) 4. Содержание эстриола в 34 суточной моче: 4 9 мг в 30 нед При сумме баллов 10 и более существует высокий риск перинатальной заболеваемости, 5-9 баллов указывает на среднюю, 4 и менее - на низкую степень риска. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗВУР При исследовании механизмов развития плацентарной недостаточности было установлено, что использование перцентильных нормативов позволяет получить прогноз ЗВУР по однократному УЗИ с определением размеров плода или: е по измерению высоты дна матки (ВДМ) в ходе беременности (М.В. Федорова с соавт., 1995). 1. Если хотя бы один из размеров - бипариетальный размер головки (БПР), диаметр груди (ДГ) и диаметр живота (ДЖ) находится ниже 25-го перцентиля, в 70% чаев прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР I-III степени). В противном случае в 87% прогнозируется отсутствие ЗВУР. 2. Если оценка хотя бы одного из размеров (ДГ или ДЖ) находится не выше 3-го перцентиля, в 61 % случаев прогнозируется рождение ребенка с ЗВУР Ш степени. Точность прогнозирования ЗВУР по ультразвуковой биометрии не зависит от гестационного срока для интервала от 20 до 42 недель. 3. Если перцентиль ВДМ ниже 15, в 77 % наблюдений прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР I-Ш степени), в противном случае у 65% прогнозируется отсутствие ЗВУР. Исследование качества прогнозирования ЗВУР по ВДМ в зависимости от гестационного срока показало, что наилучшая достоверность прогноза (положительная диагностическая значимость 88%) соответствует гестационным срокам 28-32 недели. ДИАГНОСТИКА ЗВУР ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Диагностика ЗВУР проводится по 3 направлениям, включает в себя оценку: 17 • состояния фето-плацентариой системы; • наличие и выраженность хронической внутриутробной гипоксии плода; • непосредственно форму и степень ЗВУР. Несостоятельность функции плаценты является основной причиной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов, приводит к перинатальной смертности, способствует высокой частоте соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственно-развитая ребенка. Поэтому важной задачей является своевременное выявление синдрома внутриутробной задержки развития плода при беременности. Для постановки диагноза ЗВУР учитывают следующие факторы: • рост и вес беременной, т.к. каждый десятый ребенок рождается с низкой массой тела вследствие конституциональных причин; • сведения о предыдущих беременностях; • сведения о соматических заболеваниях матери; • данные о социальном статусе и условиях жизни; • окружность живота и ВДМ, динамику прибавки массы тела; • показатели ультразвукового мониторинга: фетометрии (бипариетальный размер головки, длину бедренной кости и окружность живота плода), степени зрелости плаценты, допплерографии - систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в МА, ПА, СМА плода. При диагностике ЗВУР важно дифференцировать симметричную и асимметричную формы этой патологии, при выборе тактики ведения беременности - учитывать степень гемодинамических нарушений в плаценте. ЗАДЕРЖКА ВНУТРЕННЕГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА Симметричная Асимметричная Начало II триместр III триместр Фетометрия Отставание во Отставание в всех размерах размерах животика Нарушение С 24-25 недель После 32 недель плацентарного кровообращения Околоплодные Маловодие Нормальное воды количество вод Пороки развития Часто Редко Пренатальная Показана при По сочетанным диагностика любом сроке показаниям 1. ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Наиболее частой причиной ЗВУР плода является плацентарная недостаточность, которая в первую очередь возникает на фоне нарушений периферической и органной гемодинамики в том числе и маточноплацентарного кровотока при различной патологии у беременных. 18 Наиболее информативными в определении плацентарной недостаточности являются: 1. Определение и сопоставление уровней нескольких гормонов плаценты и специфических белков беременности. 2. Определение активности ферментов: термостабильной щелочной фосфатазы и окситоциназы. 3. Ультразвуковое сканирование плаценты (локализация плаценты, ее структура и величина). 4. Изучение маточно-плацентарно-плодового кровообращения с помощью ультразвуковой допплерометрии. Оценка гормональной функции плаценты Основными гормонами, отражающими функцию хориона, плаценты и плода являются: хорионический гонадотропин, прогестерон, плацентарный лактоген, эстриол и плодовый белок - альфа-фетопротеин. Содержание хорионического гонадотропина, прогестерона и плацентарного лактогена в крови беременной в основном характеризуют функцию хориона и плаценты, а концентрация эстриола и альфа-фетопротеина отражает состояние плода. Комплексное определение выше перечисленных гормонов позволяет установить последовательность нарушения функции плаценты или плода, а также оценить степень тяжести фетоплацентарной недостаточности. Ранним доклиническим признаком плацентарной недостаточности является снижение синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы, поэтому необходимо проводить комплексное динамическое определение гормонов с ранних сроков беременности и до рождения ребенка. О гормональной функции трофобласта в ранние сроки беременности судят по удержанию хорионического гонадотропина в крови или по его экскреции с мочой. Определение содержания прогестерона в сыворотке крови в большей степени отражает состояние плаценты в I триместре беременности. Его содержание снижается при органических изменениях плаценты, а также при поражении тканей надпочечников и печени плода. Во II и III триместрах наиболее целесообразно определять уровень плацентарного лактогена (ПЛ). Критическая концентрация ПЛ в сыворотке крови при сроках беременности более 30 нед., свидетельствующая о плацентарной недостаточности и об ухудшении состояния плода, составляет 4 мкг/мл и менее. Снижение ПЛ на 50 % и ниже среднего уровня свидетельствует о критическом состоянии функции плаценты и плода. При падении концентрации ПЛ на 80 % происходит антенатальная гибель плода. Таким образом, динамическое исследование ПЛ позволяет оценивать функцию плаценты, своевременно диагностировать плацентарную недостаточность, осуществлять контроль за эффективностью лечения, определять время и оптимальную тактику родоразрешения. К биохимическим показателям, отражающим функцию плаценты, относятся определение уровней термостабильной щелочной фосфатазы и 19 окситоциназы. Ультразвуковое исследование плаценты Большое значение в диагностике плацентарной недостаточности принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в спиральных артериях плаценты, в сосудах пуповины, аорте и сонной артерии плода. При проведении ультразвукового сканирования необходимо детально исследовать плаценту с определением се толщины и степени "зрелости" в зависимости от срока беременности. Различают четыре степени "зрелости" плаценты (P. Grannun et al). Плацента 0 степени наблюдается во II триместре физиологически протекающей беременности, преимущественно до 28 недель. Для 0 стадии характерна плацента с однородной структурой и ровной хориальной мембраной. Базальный слой не идентифицируется. Плацента I степени зрелости наблюдается с 28 до 32 недель беременности и характеризуется наличием в ткани плаценты отдельных эхогенных зон, хориальная пластина становится слегка волнистой, базальный слой остается неизмененным. С 32-33 недель беременности диагностируется II степень зрелости плаценты, для которой характерна шероховатость хориальной мембраны, не достигающей базального слоя, в последнем являются множественные мелкие эхоположительные включения, в плацентарной ткани выявляются равномерно распространенные эхогенные зоны. Плацента III степени зрелости характерна для доношенной беременности и наблюдается после 38 недель, при ней выявляется наличие шероховатой хориальной мембраны, достигающей базального слоя, плацентарная ткань разделена на эхосвободные множественные зоны и приобретает дольчатое строение, в базальном слое отмечается большое количество сливающихся эхогенных зон. Необходимо помнить, что у 10-15 % беременных при доношенной беременности может отмечаться плацента II стадии зрелости. У 64% беременных с синдромом ЗВУР плода наблюдается преждевременное "созревание" плаценты, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна степени тяжести синдрома. Прогностическая значимость преждевременного созревания плаценты возрастает при измененном количестве околоплодных вод. По данным литературы у 86% беременных с ЗВРП выявляется маловодие (глубина наибольшего кармана амниотической жидкости менее 2 см), гораздо реже многоводие (глубина кармана околоплодных вод более 8 см). Ультразвуковая допплерометрия При синдроме задержки развития плода страдает прежде всего маточноплацентарно-плодовое кровообращение. Данные, полученные при исследовании маточно-плацентарного и плодового кровотока с помощью радиоизотопной сцинтиографии, свидетельствуют о его снижении. Использование современной ультразвуковой аппаратуры, основанной на 20 эффекте Доплера, позволяет оценивать скорость кровотока в маточных и спиральных артериях плаценты, магистральных сосудах пуповины и плода, нарушения которого прямо пропорциональны степени тяжести фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода. Допплеровское исследование кривых скоростей кровотока в артерии пуповины позволяет предсказывать ЗВРП с чувствительностью 60,7 % и специфичностью -81,3%. Большое значение в оценке степени тяжести нарушений маточноплацентарной и плодовой гемодинамики имеет определение систолодиастолического коэффициента (СДК), то есть отношение максимальной скорости кровотока в систолу к минимальной в диастолу. При физиологически протекающей беременности в сроки от 26 до 40 недель СДК постепенно снижается, в среднем с 2,84 до 2,18. При синдроме ЗВУР плода отмечается увеличение СДК более 3 за счет снижения его диастолического компонента Степень увеличения СДК находится в прямой зависимости от степени тяжести синдрома. Прогностически крайне неблагоприятным является отсутствие диастолического компонента кровотока, которое наблюдается еще за 1,5-2 недели до антенатальной гибели плода. Выделяют 3 степени тяжести нарушений маточно-плицентарной и плодовой гемодинамики: - нарушения I степени отмечаются только в маточных артериях или в артерии пуповины, -II степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающего критических значений, - при III степени нарушения кровотока в артерии пуповины достигают критических уровней - нулевых и отрицательных значений диастолического компонента кровотока. СТЕПЕНИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ 1 степень Нарушение маточно-плацентарного или плодово-ллацентарного кровотока. Допплерометрия 1 раз в 7дней + КТГ. Лечение. 2 степень Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Допплерометрия 1раз в 2 дня + КТГ. Лечение. 3 степень Критическое нарушение плодово-плацентариого кровотока отсутствие диастолического компонента или реверсный кровоток. Срочное и бережное родоразрешение после 31-32 недель беременности. 2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА Для выявления хронической внутриутробной гипоксии плода проводят комплексное обследование, включающее кардиотокографию (КТГ), ЭКГ и ФКГ плода. УЗИ, амниоскопию и амниоцентез. определение гормонов и специфических белков беременности. Оценка двигательной активности плода Простым методом оценки состояния плода может быть наблюдение самой беременной в положении лежа на боку за движениями плода в течение 30 мин 4 раза в день. Увеличение или уменьшение числа движений более чем на 21 50%, внезапное их исчезновение указывают на нарушения внутриутробного состояние плода. Скрининговым тестом оценки двигательной активности плода является подсчет шевелений самой беременной за 12 часов контрольного времени. Количество движений плода менее 10 является показанием для обращения за медицинской помощью в женскую консультацию. Оценка сердечной деятельности плода Для достоверной оценки внутриутробного состояния плода широкое распространение; получила кардиотокография (КТГ), при которой оцениваются следующие показатели: базальный частота сердцебиения, амплитуда мгновенных осцилляции, частота медленных осцилляции, количество акцелераций и наличие децелера-ций. Характерными признаками нарушения внутриутробного состояния плода являются снижение амплитуды и низкая частота мгновенных осцилляции, появление выраженных спонтанных децелераций, уменьшение амплитуды и длительности акцелераций или их отсутствие. КТГ информативна для оценки состояния плода с 34 недель беременности, при наличии компьютерной обработки данных - с 26 недель беременности. Кратность проведения КТГ - исследования: при низком перинатальном риске - дважды во второй половине III триместра, при высоком перинатальном риске и нормальных кардиотокограммах - не реже, чем через 5 дней, при измененной кардиотокограмме - ежедневно. Ультразвуковое сканирование Объективным методом оценки внутриутробного состояния плода является изучение его двигательной активности и характера дыхательных движений, определяемых с помощью ультразвукового сканирования. При этом изучаются следующие показатели: двигательная активность, частота и индекс дыхательных движений, средняя длительность эпизодов дыхательных движений, среднее число дыхательных движений за эпизод. Признаками хронической внутриутробной гипоксии плода являются изменения характера дыхательной активности в виде резкого снижения индекса и частоты дыхательных движений. Одним из информативных методов оценки состояния плода является определение биофизического профиля, включающего УЗИ с определением двигательной и дыхательной активности плода за 30 минут, количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты и нестрессовый тест в течение 20 минут наблюдения по данным КТГ. Комплексная оценка фетометрических показателей плода в сопоставлении с его двигательной и дыхательной активностью, морфологией плаценты, содержанием амниотической жидкости и данных КТГ позволяют проводить дифференциальную диагностику задержки внутриутробного развития плода от плода с конституционально обусловленными небольшими размерами. Определение содержания плацентарных гормонов и специфических белков беременности 22 Как известно, концентрация эстриола и альфа-фетопротеина отражает внутриутробное состояние плода. Уменьшение экскреции эстриола с мочой (ниже 12 мг/сутки) и низкое содержание в околоплодных водах свидетельствуют об ухудшении внутриутробного состояния плода и ФПН. Повышение уровня альфа-фетопротеина в I половине беременности может свидетельствовать об аномалиях развития плода, а резкое снижение его во II половине с последующим повышением являются признаком тяжелого внутриутробного состояния плода и его антенатальной гибели. ДИАГНОСТИКА ЗВУР ПЛОДА Наружное акушерское исследование, включающее определение высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод является наиболее доступным в плане диагностики ЗВУР плода. Оценка показателей. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 лед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на ЗВУР плода. Удобно пользоваться гравидограммой, на которой нанесены нормальные величины высоты стояния дна матки. Высота дна матки над лоном при нормально развивающейся беременности Срок Высота дна Срок бер-сти Высота дна беременности матки (см) (нед) матки (см) (нед. ) 10-11 10 26-27 25-28 12-13 10-11 28-29 26-31 14-15 12-13 30-31 29-32 16-17 14-19 32-33 31-33 18-19 16-21 34-35 32-33 20-21 18-24 36-37 32-37 22-23 21-25 38-39 35-38 24-25 23-27 40-41 34-35 Ведущее место я диагностике ЗВУР принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводит динамическую фетометрию, диагностировать пороки развития плода, оценивать форму и степень тяжести ЗВУР. При фетометрии измеряют бипариетальный размер головки плода (БПР). диаметр груди (ДГ) и диаметр живота (ДЖ) и их окружности, длину бедра. В ряде случаев ультразвуковая биометрия может дополняться определением теменно-копчикового (ТКР) и плече-копчикового (ПКР) размеров. Однократное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить лишь явное и значительное отставание в развитие плода. При повторных сканированиях Проводимых с интервалом в 2-4 недели можно выявить нарушении в динамике роста плода. Достоверным притоком задержки развития плода является 23 несоответствие (на 2 недели и более) величины БПР головки плода гестационному сроку, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки и живота. Уменьшение окружности живота - ранний симптом задержки развития плода и снижение запасов гликогена. Во II триместре беременности окружность головы больше окружности живота, при сроке 35-36 недель беременности их соотношение 1:1, а после 36 недели окружность живота увеличивается и их соотношение < 1, сохранение соотношения >1 в последние недели беременности свидетельствует о ЗВУР. При раннем нарушении роста плода ведущим диагностическим признаком является уменьшение всех его размеров (симметричная форма). При поздней задержке развития плода нарушается рост окружности живота, а не головки плоди (асимметричная форма). При I степени тяжести ЗВУР наблюдается отставание фетометрических показателей по отношению с нормальными для данного сроки беременности до 2 недель, при II степени в пределах 2-4 недель, при III степени - более 4 недель. Первые признаки задержки развития плода могут появиться уже в 18-19 недель, это, как правило, симметричная форма ЗВУР. Возникновение синдрома в 32 недели беременности и более типично для асимметричной формы. При соответствии показателя ВДМ нормативным значениям, ультразвуковое обследование целесообразно проводить не ранее 20-24 недель беременности. В этом сроке можно получить не только максимально возможную информацию о плоде, но и проводить дополнительные методы исследовании (генетические, допплерографические) для решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям, при выявлении патологии, не совместимой с жизнью. При отставании ВДМ от нормативных значении УЗИ может быть проведено несколько раньше. Если при первом обследовании все фетометрические параметры соответствуют нормативным значениям, второе УЗИ в группе риска по 3BУР проводят и 31-34 недели, в комплексе с KTГ и допплерграфией. Определенную ценность в диагностике состояния плода имеет ультразвуковое изучение мочевыделительной функции почек по количеству одночасовой экскреции мочи, которая определяется по разнице между объемом моченого пузыря во время первого обследования и повторного его измерения через 1 час. При ЗВУР плода - экскреция мочи снижается до 15-18 мл (при норме 24-27 мл). Таким образом, комплексная динамическая оценки темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику ЗВУР и объективную оценку эффективности проводимой терапии. У беременных с повторной ЗВУР плода для исключения наследственной и генетической патологии показано проведение амниоцентеза, хромосомный анализ околоплодных вод, а также кордоцентез (пункция сосудов пуповины под контролем УЗИ и исследование параметров крови плода). При ранней ЗВУР плода целесообразно обследовать беременную на носительство вирусной и 24 бактериальной инфекции. ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ФПН И ЗВУР 1. Оптимизация гомеостаза. 2. Поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод, обеспечивающих возможность пролонгирования беременности. 3. Подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ ЗВУР 1. Лечение основной патологии беременности. 2. Улучшение магочно-плацентарного кровообращения. а) Устранение или уменьшение перфузионной недостаточности. б) Устранение или уменьшение диффузионной недостаточности. 3. Улучшение метаболической функции плаценты. 4. Воздействие на организм плода, минуя плаценту и используя параплацентарный путь обмена. ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗВУР Препарат Разовая Способ Кол-во Длительность доза применения приемов в приема сутки Эуфиллин 5-10 мл (2,4% раствор) С 10-20 мл 20% 1 раствора глюкозы в/в струйно медленно (в течение 4-6 мин.) в/в кап. в 500 мл. 1 5% р-ра глюкозы (в теч. 2-2,5 часов) Внутрь (после 3 еды не разжевывая) 10 дней 2 мл В/мышечно 14 0,1 г Внутрь (после 3 еды не разжевывая) Внутрь 2 Эуфиллин 10 мл (2,4% раствор) Ксантинола никотинат (теоникол, компламин) Ксантинола никотинат Трентал 0.15 г 1-2 10 14 4-6 Коринфар 10 мг 2-3 нед. (нифедипин) Магне В6 0,5-1,0 Внутрь 2 2-3 нед. II. Препараты токолитического действия (В-миметики) Партусистен 0,5 мг В/в кап в 500 мл 1 6-10 5% р-ра глюкозы 25 Партусистен (табл.) Изадрин (табл.) 5 мг 0,005 г (15-20 кап/мин) Внутрь 3-4 4-6 нед. Внутрь (под язык 3-4 4-6 нед. до полного рассасывания) III. Средства влияющие на реокоагуляционные свойства Реополиглюки 400В/венно капельно 1 6-14 дней н 500 мл Гепарин 5000- Под кожу Каждые 6 Под контролем 10000 часов коагулограммы ЕД Гепарин 10000- В/в кап. с 400 мл 1 раз, с 2-3 раза в неделю 20000 реополиглюкина переходом под контролем ЕД на п/к коагулограммы введение Фраксипарин 225 ЕД Подкожно 1 раз 12 дней Фрагмин 2500 Подкожно 1 раз 12 дней ME Курантил 0,025 г Внутрь натощак за 1 3 до 4 нед час до еды Аспирин 60-80 Внутрь 1 Длительно, до (табл.) мг 37мнед. беремен. IV. Средства, улучшающие газообмен и метаболизм Кислородно1 Ингаляции 1-2 10 дней воздушная смесь (5060%) Глюкоза 5% 1000 мл В/в, капельно 1 5-7 Глюкоза 5- 200-250 В/в, капельно + 1 10 дней 10% мл инсулин 1 ЕД на 4 г вещества + кокарбоксилаза, вит. С, B6 Актовегин 160-200 В/в, капельно 1 10 дней мг (4- +200-400 мл 5% 5мл) глюкозы Инстенон 2 мл В/в, капельно 1 5 раз, через день, +200 мл 5% чередуя с глюкозы актовегином Хофитол 5 мл В/в, капельно + 1 5 дней, затем 200 мл физ. прием перраствора Внутрь оральный, 2-3 Хофитол 2 табл. 3 раза недели 26 Сигетин 2-4 мл 2-4 В/в + 20-40 мл 1 Сигетин 1% мл 40% глюкозы В/м 1-2 р-р Кокарбоксила 0,1 г Струйно или в/в 1 зы капельно с гидрохлорид глюкозой (раствор) Глутаминовая 0,5-1,0 Внутрь 3 кислота (табл.) Метионин 0,5 Внутрь 3-4 (табл.) 10 дней 10 дней 10-12 До 30 Токоферола 100-150 ацетат (вит. Е, мг р-р) Токоферола 0,2 г ацетат в масле (50 % р-р в капсулах) Аскорбиновая 1 мл к-та (Вит. С. 5% рас-р) Аскорбиновая 0,3-0,5 г к-та (вит. С, таб.) Цианокобало 1 мл мин (вит. В12 0,1% р-р) Фолиевая к-та 0,001 (табл.) В/м 1 10-12 дней, повторный курс через 10дней 7-10 дней Внутрь 1 10-14дней Кальция пантеонат (вит. В5) Ферроплекс Конферон Внутрь Сорбифер Дурулес Ферамид (таб.) 0,1-0,2 г В/в струйно или 1 капельно с глюкозой Внутрь 3-4 10-14 В/мышечно Ч/з день 10-14дней Внутрь 3-4 10-14 дней с повторными курсами через 10 дн. 10-14 10-14 2 драже Внутрь 4 1 капсула Внутрь (не 3 разжевывая, натощак) 1табл. Внутрь, до еды 2 14 дней 10-14 0,1 г 20-30 Внутрь 3 До 3-6 мес 27 Эссенциале Нативная плазма 1-2 капс. Внутрь 150 мл Внутривенно капельно 3-4 1 раз 26 Цитохром С 15 мг Внутривенно 1-2 Липостабил 10 мл Внутривенно + 2 1раз, капсулы до еды раза Вобэнзим 5 драже Внутрь 3 V. Анаболические препараты Калия оротат 0,5 г Внутрь (за 1 час 3 (таб.) до еды) 10-14 Под белка крови контролем плазмы 3 нед. 2-3 2-4 нед. 10-14 дн. 20-40 дн. повторными курсами 4-6 нед. с Рибоксин 0,2 г Внутрь 3 (таб.) VI. Кардиотоничские средства Коргликон 1,0 мл В/в медленно (в 1 14 дней (0,6% р-р) течение 5-6 минут в 20 мл рра глюкозы) Целанид (таб) 0,00025 г Внутрь 1-2 10-14 дней VII. В-блокаторы Изоптин или 40 мг Внутрь Вместе с До 4-6 недель финонтим тохолити(табл.) ками VIII. Физические методы лечения. 1 .Абдоминальная декомпрессия - проводится курсами ежедневно в течение 10-12 дней путем создания отрицательного давления до 70 мм рт. столба длительностью до 15 сек в одну минуту в течение 15 минут. 2. Гипербарическая оксигенация - 10-15 сеансов при 1,2-1,8 атм. (избыточных атмосфер длительностью 60-90 минут) З. Лазеромагнитотерапия - 6-7 процедур на курс, проводится 1-2 курса с интервалом 2-3 недели, 1 раз в день от 6-10 минут, терапевтическая доза излучения – 0,002 Дж/см. 4. Электрорелаксация матки, электрофорез с магнием, процедуры на околопочечную область (диатермия, индуктотермия, ультразвук). ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ЗВУР При I степени гемодинамических нарушений - беременные подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях с использованием эхографии, допплерографии и кардиотокографии с интервалом 5-7 дней. При ухудшении показателей КТГ показан ежедневный допплерометрический и кардиотокографический контроль за состоянием плода. При отсутствии патологических изменений при КТГ возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Родоразрешение проводится мере: через естественные родовые пути под кардиомониторным 28 наблюдением за состоянием плода. При II степени гемодинамических нарушений - следует проводить допплерографическое и кардиографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. При наличии патологических кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях и дискротической выемки на допплерограмме следует решать вопрос о досрочном родоразрешении. При нормальных показателях КТГ возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода. При присоединении признаков страдания плода по КТГ и сроке более 32 недель показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 недель беременности вопрос о способе родоразрешения должен решаться индивидуально. При III степени гемодинамических нарушений - беременные подлежат досрочному родоразрешению. ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ: - признаки дистресса плода (ареактивный нестрессовый тест, резкое снижение вариабельности сердечного ритма), - ухудшение показателей плодового кровотока (появление постоянного нулевого диастолического кровотока в аорте плода или реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины). До 32 недель выбор метода родоразрешения определяется индивидуально, после 32 недель показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле и отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода по данным КТГ. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ФПН И РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ Риск развития ФПН • Отсутствие эхографических признаков ФПН. • МПК и ФПК в пределах нормы. • Реактивность ССС плода в пределах нормы или имеются начальные нарушения. •Высокий или средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода (по данным КИГ). Тактика ведения беременной • Повторное эхографическое исследование с функциональной оценкой фетоплацентарного комплекса через 7 дней. • Повторная КТГ и КИГ не позднее чем через 5 дней. • Проведение терапии в зависимости от наличия и характера акушерской патологии, сопутствующих заболеваний и других результатов обследования. Компенсириванная форма ФПН • Эхографические признаки компенсированной формы ФПН. • МПК и ФПК в пределах нормы или изолированное снижение МПК/ФПК. 29 • Начальное нарушение реактивности ССС плода. • Средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода (по данным КИГ). Тактика ведения беременной • Госпитализация в стационар, • Динамический эхографический контроль не позднее чем через 5 дней с учетом исходных нарушений. • При изолированном нарушении МПК или ФПК (при нормальной КТГ и КИГ) - динамическая допплерография не позднее чем через 5 дней. • При нарушении реактивности ССС плода и/или гемодинамики допплерография. КТГ и КИГ контроль через день. • Терапия в зависимости от состояния беременной, выявленной акушерской патологии, сопутствующих заболеваний и других результатов обследования. Субкомпенсированная форма ФПН • Эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН. • Изолированное или сочетанное нарушение МПК и ФПК. • Умеренное нарушение реактивности ССС плода. • Уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода ниже среднего или низкий (по данным КИГ). Тактика ведения беременной * Немедленная госпитализация в стационар. * Динамический эхографический контроль каждые 2-3 дня с учетом исходных нарушений. * При изолированном нарушении МПК или ФПК - повторение допплерографии через день. * При сочетанием снижении МПК и ФПК (без критического нарушения) ежедневная допплерография. * Ежедневный контроль КТГ и КИГ. * Усиление терапии ФПН в соответствии с акушерской патологией и сопутствующими заболеваниями. * Определение срока и выбор метода родоразрешения. * Начало (или продолжение) подготовки организма беременной к родоразрешению. * Решение вопроса о досрочном родоразрешении (в ближайшие 24-48 часов) при выраженном нарушении МПК (наличие дикротической выемки) в сочетании со снижением ФПК и при низком уровне адаптационнокомпенсаторных возможностей плода. Декомпенсированная формаФПН * Эхографические признаки декомпенсированной формы ФПН. * Выраженное или прогрессирующее снижение МПК и ФПК (включая сочетанное и критическое нарушение). * Выраженное нарушение реактивности ССС плода. * Уровень адаптационно-компенсаторных возможностей плода ниже среднего и низкий (по данным КИГ). 30 Тактика ведения беременной * Немедленная госпитализация в стационар. * Непрерывный КТГ и КИГ контроль. * При критических показателях ФПК, тяжелом нарушении реактивности ССС плода, низком уровне его адаптационно-компенсаторных возможностей решение вопроса об экстренном родоразрешении. * При отсутствии критического нарушения ФПК (выявлено только прогрессирующее или выраженное сочетанное снижение МПК и ФПК), выраженном нарушении реактивности ССС плода и адаптационнокомпенсаторных возможностях плода ниже среднего уровня - провести оперативное родоразрешение в максимально короткие сроки (кесарево сечение). • При благоприятных условиях ведения родов через естественные родовые пути или несогласии беременной на оперативное родоразрешение, в максимально короткие сроки: • провести ускоренную подготовку организма к родам и усилить терапию ФПН; • осуществлять динамическое наблюдение за состоянием беременной, еже^ дневную допплерографию, непрерывный КТГ контроль; • родоразрешить пациентку с соблюдением принципов ведения родов при ФПН. Критическая форма ФПН • Эхографические признаки критической формы ФПН. • Выраженное снижение МПК и ФПК (включая критическое нарушение). • Выраженное, тяжелое или критическое нарушение реактивности ССС плода. • Низкий уровень адаптационно-компенсаторных возможностей плода (по данным КИГ). Тактика ведения беременной • Экстренное родоразрешение путём кесарева сечения. *3а время подготовки беременной к оперативному родоразрешению осуществляют непрерывный КТГ контроль. • Экстренная помощь плоду. При лечении субкомпенсированной формы ФПН и подготовке к экстренному родоразрешению используется инфузионная терапия, включающая: • Свежезамороженную плазму (C3II) - 100-200, • Комбинированные препараты, содержащие растворы аминокислот аминосол L-800, аминостерил КЕ 10 % безуглеводный, инфезол-40, • Реополиглюкин с тренталом, • При гиповолемии препараты ГЭК - инфукол, стабизол, рефортан 250 мл. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ЗВУР Выбор оптимального срока и метода родоразрешения при ЗВУР зависит от адаптационных резервных возможностей плода и должен основываться на оценке выраженности фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, 31 степени и формы синдрома задержки развития плода. Для плода, развивающегося внутриутробно в неблагоприятных условиях, даже нормально протекающие роды могут явиться чрезмерной нагрузкой, приводящей к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации. При хорошей эффективности терапии ЗВУР, подтвержденной улучшением темпов роста плода по данным ультразвуковой фетометрии. показателей кардиотокографии и кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины допустимо пролонгирование беременности до доношенного срока и родоразрешение проводится, как правило, через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержки внутриутробного развития плода, показано досрочное родоразрешение при сроке жизнеспособного плода путем операции кесарева сечения. Сочетание синдрома задержки развития плода с недоношенностью прогностически особенно неблагоприятно и роды через естественные родовые пути могут явиться запредельной травмой для этих новорожденных. ЗВУР плода часто сопровождается его неправильными положениями и предлежаниями (косое, поперечное, тазовое), в данных ситуациях в интересах плода также показано абдоминальной родоразрешение. В качестве методов обезболивания при операции кесарева сечения применяется эндотрахеальный наркоз и длительная эпидуральная анестезия. В настоящее время установлено, что под влиянием эпидуральной анестезии снижается периферическое сосудистое сопротивление в плодовой части плаценты и маточных артериях, поэтому при длительном внутриутробном страдании плода (хроническая плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробная задержка развития плода) методом выбора обезболивания при операции кесарева сечения является длительная эпидуральная анестезия. В качестве анальгетиков используют тримекаин или лидокаин, которые вводя! в эпидуральное пространство. Анестезия наступает через 15-20 мин. Преимуществами данного метода обезболивания также являются сохранение сознания и спонтанного дыхания у женщин, отсутствие отрицательного влияния на сократительную деятельность матки и на внутриутробное состояние плода. ИНТЕНСИВНОЕ ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ЗВУР ВКЛЮЧАЕТ: 1) мониторный контроль состояния плода. 2) активную терапию, направленную на поддержание уровня маточноплацентарного кровообращения, метаболических процессов в ФПС. Инфузионная корригирующая терапия: • 5 мл трентала + глюкозо-новокаиновая смесь или физиологический раствор; • Инфукол ГЕК-10 %; • 5 мл 5% аскорбиновой кислоты. • кокарбоксилаза 150-200 мг, • 1% витамин В6. 3,0 3) при необходимости родостимуляции целесообразно применять ПГ Е2; 32 4) широкое применение спазмолитических и обезболивающих средств, перидуральной анестезии; 5) для уменьшения механического воздействия на головку плода, исключают насильственные тракции за головку, роды ведут без защиты промежности, расширены показания для ее рассечения. 6) при нарастании проявлений гипоксии плода роды закончить путем операции кесарева сечения. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У РОЖЕНИЦ С ФПН Компенсированная форма ФПН Начальное нарушение реактивности ССС плода: Средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода (по данным КИГ). Ведение родов * Допустимо начало или продолжение ведения родов через естественные родовые пути; * При необходимости (слабость родовой деятельности) допустима коррекция сократительной активности матки препаратами на основе простагландина Е-2, * Регулярный анализ результатов наблюдения за реактивностью ССС и уровнем его адаптационно-компенсаторных возможностей не реже чем через каждые 2 часа; * Проведение соответствующей терапии ФПН; * Риск прогрессирования ФПН. Субкомпенсированная форма ФПН Умеренное нарушение реактивности ССС плода; Уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода ниже среднего или низкий (по данным КИГ). Ведение родов * Допустимо продолжение ведения родов через естественные родовые пути при благоприятной акушерской ситуации; * Нецелесообразна коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами; * Регулярный анализ результатов наблюдения за реактивностью ССС и уровнем его адаптационно-компенсаторных возможностей не реже чем через каждый час; * Проведение интенсивной терапии ФПН; * Риск прогрессирования ФПН; * При необходимости и возможности коррекции родовой деятельности утеротоническими средствами рекомендуется проведение предварительной допплерографии (при наличии условий и специалиста); * В процессе медикаментозной коррекции родовой деятельности осуществляется: - тщательный постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки с анализом результатов за каждые 20 мин наблюдения; 33 - усиление терапии, направленной на улучшение океигенации плода, интенсификацию МПК и ФПК; * При динамическом ухудшении состояния роженицы и/или плода, возникновении дискоординации сократительной активности матки, нарушении биомеханизма родов, выявлении признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери, отслойке плаценты решают вопрос об экстренном оперативном родоразрешении. Декомпенсированная форма ФПН Выраженное, тяжелое нарушение реактивности ССС плода: Уровень адаптационно-компенсаторных возможности плода ниже среднего и низкий (по данным КИГ). Ведение родов * Экстренное оперативное родоразрешение; * Допустимо продолжение ведения родов через естественные родовые пути, если возможно их закончить в течение 1 часа при благоприятной акушерской ситуации; без коррекции родовой деятельности; с постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной активностью матки; с проведением интенсивной терапии ФПН; Критическая форма ФПН Выраженное, тяжелое или критическое нарушение реактивности ССС плода; Низкий уровень адаптационно-компенсаторных возможностей плода (по данным КИГ). Ведение родов • Экстренное родоразрешение. ПРОФИЛАКТИКА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА 1. Особенности питания Рекомендации по диете в каждом случае должны даваться с учетом конституциональных особенностей и характера питания до беременности. Важным является обеспечение полноценного белкового питания и достаточного количества витаминов. V беременных с исходным дефицитом массы тела и небольшой прибавкой веса во время беременности должна назначаться диета повышенной энергетической ценности. Этим пациенткам, особенно в III триместре беременности рекомендуется большее потребление углеводов. 2. Соблюдение режима дня • длительное пребывание на свежем воздухе; • достаточный сон в хорошо проветриваемом помещении - отдых в течение 1,5-2 часов днем лежа на левом боку ("bed rest"), что улучшает маточный кровоток, газообмен и транспорт питательных веществ через плаценту; • рациональный режим труда и отдыха; • дозированные физические нагрузки; • водные процедуры. 34 3. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЗВУР У НОВОРОЖДЕННЫХ Диагностика задержки внутриутробного развития новорожденного основывается на данных акушерского анамнеза, определении точного гестационного возраста, клинического обследования младенца с использованием лабораторных данных. Оценка физического развития новорожденного является одним из этапов оценки общего состояния ребенка и включает; а). Определение массы тела, длины, окружности головы и груди, пропорциональности телосложения и сопоставление этих показателей, с долженствующими показателями к гестационному возрасту ребенка, т.е. сроку беременности, при котором ребенок родился. б). Оценку зрелости новорожденного по совокупности клиникофункциональных показателей. в). Оценку состояния трофики и упитанности. г). Выявления врожденных пороков и аномалий развития. Определение гестационного возраста Точное определение ГВ является первоочередной задачей. Для этого используют сведения: - о дате последних менструаций у женщины (подсчитывается число недель от первого дня последних месячных до рождения ребенка); - о дате первого шевеления плода (к числу недель, прошедших от даты первого шевеления до рождения ребенка, прибавляется 18-20 недель у первобеременных и 16-18 недель у повторнобеременных); - данные объективного наблюдения за беременной в женской консультации (учитывается срок беременности при первой явке и дальнейшее развитие плода, определяемого по величине матки); - о размерах матки, результатах ультразвуковой фетометрии. Ретроспективное определение ГВ возможно по оценочным таблицам степени зрелости новорожденного. В диагностике нарушений внутриутробного развития плода используется также оценка состояния фетоплацентарной системы по гормональному фону беременной. При доношенной беременности ГВ новорожденного равен - 38-42 недели, при переношенной - 42 неделям и более, при недоношенной 28-37 неделям. Массу тела новорожденного определяют с точностью до 10 г, длину измеряю! в сантиметрах от макушки до пяток в положении ребенка на спине с выпрямленными в коленных суставах ногами и согнутыми под прямым углом стопами ног или на детском «пеленальнике» с сантиметровой лентой. При определении окружности головы сантиметровая лента проходит через надбровные дуги и выступающие части затылка. При определении окружности груди сантиметровая лета проходит под углом лопаток, нижней трети ареолы грудных желез. Индивидуальную оценку физического развития новорожденного, проводят с использованием оценочных таблиц сигмального и перцентельного типа. 35 Основные параметры физического развития детей при рождении в зависимости от гестационного возраста (М± б) Г.М. Дементьева 1984 г. ГВ Масса тела Длина тела Окружность Окружно (Коэффи (недел 01 (см) головы (см) сть циент и) груди, Масса/Дл (см) ина тела 28 1124±183 35,9±1,8 26,6±1,9 23,9±1,9 31,2±3,2 29 1381±172 37,9±2,0 28,0±1,55 25,7±1,7 36,3±3,3 30 1531±477 38,9±1,7 28,9 ±1,2 26,4±1,4 39,4±3.7 31 1695±212 40,4± 1,6 29,5±1,5 26,7±1,6 41,9±4,3 32 1827±267 41,3+±1.9 30,2 ±1,6 27,9±1,9 44,1±5,3 33 2018±241 42,7±1,8 30,6±1,2 28,1±1.7 46,4±4,6 34 2235±263 43,3±1,7 31,3±1,3 28,9±1,7 49,9±4,9 35 2324±206 44,4±1,5 31,9±1,3 29,6±1,6 51,7±4,6 36 2572±235 45.3±1.7 32,3±1,4 30,1±1,9 53,6±4,9 37 2771±418 47,6±2.5 33,7±1,5 31,7±1,7 57,9±6.6 38 3145±441 49,6±2.0 34,7±1,2 33,1±1,6 63,6±6,9 39 3403±415 50,8+±1,6 35,5± +0.9 34,3±1,2 66,9±6,6 40 3546±457 51,5±2,1 35,7±1,3 35,0±1,7 68,8±7,5 ТОЛЩИНА КОЖНОЙ СКЛАДКИ ЖИВОТА*И ОКРУЖНОСТИ БЕДРА**ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГВ (Me Lean, Usher 1969) Гестационный Показатель возраст Окружность Толщина кожной бедра (см) складки (мм) М±а М±ст 27-28 9,6±0,62 2,72±0,38 29-30 10,0±0,60 2,67±0,36 31 -32 11,6±1,12 3,35±0,85 33 12,6±0,81 3,75±0,80 34 12,7±0,75 3,89±0,68 35 13,9±1,26 4,51±1,20 36 13,3±1,34 3,86±0,72 37 15,0±1,39 4,58±0,87 38 15,6±1,35 4,85±0,81 39 16,2±1,20 5,19±0,98 40 16,5±1,40 5,41±1,12 41 16,4±1,45 5,24±1,14 42 15,9±1,13 4,7±0,94 Использованная литература: 1. Акушерская и гинекологическая помощь. Пол редакцией акад. РАМН В.И. Кулакова. Москва. " Медицина ". 1995 г, 2. Аржанова О.П. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Санкт-Петербург. 2001. 36 3. Ваганов И.И. Состояние службы охраны здоровья женщин и детей в России за период 1989 - 1993 гг. (тенденция, проблемы, ближайшие и перспективные задачи). Вестник акушера-гинеколога № 1. 1995г. 4. Гамелла Т.Д. "Неонатология". Москва. "Медицина". 1995. 5. Гамелла Т.Д." Задержка внутриутробного развития плода" 6. Дементьева Г.М. ч Профилактическая и превентивная неонатология. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного». Москва,1 999. 7.Дементьева Г.М. «Оценка физического развития новорожденных». Москва. 2000. 8. В.Ф. Домин и соавт. «Лекции по педиатрии» Москва. 2002 г. 9. Кильмансон И.А. «Низковесный новорожденный» С-Петербург, СпецЛит.1999. 10. Кишещян Е.С. Психомоторное развитие детей на первом году жизни. Москва, 2000, 11. Медвеяев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода.- М1998.-205 с. 12. Савельева Г.М., Федорова M.B., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. "Планетарная недостаточность". М-, "Медицина", 1991. 272 с. 13. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. "Практическое акушерство". Руководство для врачей. Москва, "Медицина". 1987 г. 14. Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией акад. АМН СССР Г.М. Савельевой. Москва 1992 г. 15. Стрижаков А.Н. Тимохина Т.Ф.. Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. - Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2003,- том 2, № 2. 16. Стрижаков A.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М.- «Медицина».- 2004. 17. Федорова М.В., Котов Ю.Б., Лукашенко С.Ю.: "Прогнозирование нарушений состоянии плода и новорожденного". Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995.№4. С. 14-21. 18. Федорова М.В.. Калашникова Е.П. «Плацента и ее роль при беременности" Медицина. 1986 г. 19. Шабалов Н.П. «Неонатология». Санкт-Петербург. Специальная литература''. 1995. 20. Шабалов Н.П. «Неонатология». Москва, МЕДпресс-информ» 2004. 21. Яцык Г.В. «Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей» Педагогика- Пресс, Москва 2002. 22. Grannum P.A., Berkowiiz R.I., Bobbins J.C. Amer.J.Obstet.Gynec.- 1979.- Vol.1. M 8.P. 915-922. 23. Lackwotxl C.J., Weiner S. Assessment of fetal growth." Clin.Perinatol 1986. N 13. P.3. ГУ 24. WarshawJ.B. "Intrauterine growth retardation", pediatr. Rev.H&P.107. 1986. Оглавление Список сокращений...............................................................................1 Введение.................................................................................................4 37 Определение ЗВУР.................................................................................4 Частота распространенности ЗВУР.......................................................4 Классификация ЗВУР..............................................................................5 Эти о патогенез ЗВУР..............................................................................7 Прогнозирование развития ЗВУР.........................................................16 Диагностика ЗВУР во время беременности.........................................16 Диагностика ЗВУР шюда.......................................................................21 Терапия ЗВУР во время беременноеги.................................................23 Тактика ведения беременных при ЗВУР...............................................26 Тактика ведения родов при ЗВУР.........................................................29 Профилактика ЗВУР плода...................................................................32 Критерии диагностики ЗВУР у новорожденных.................................32 Клинические проявления ЗВУР.............................................................41 Стандарты обследования детей с ЗВУР..............................................46 Задачи выхаживания и лечения детой с ЗВУР...................................47 Уход за новорожденным с низкой массой тела...................................51 Особенности вскармливания маловесных детей.................................51 Медикаментозная терапия детей с ЗВУР.............................................58 Особенности инфузионной терапии......................................................60 Особенности развития детей с ЗВУР в постнатальном периоде.......62 Принципы и методы реабилитации детей с ЧПУР............................70 Схема диагностических и лечебных алгоритмов при неврологических синдромах у маловесных детей...............................................71 Гомеопатические средства при реабилитации маловесных детей.....74 Методика сухой иммерсии в реабилитации маловесных детей..........75 Методика музыкотерапии в реабилитации маловесных детей...........76 Методика ароматерапии в реабилитации маловесных детей............82 Использованная литература...................................................................84