На правах рукописи КОТОВ РОМАН ВЛАДИМИРОВИЧ Болезни уха, горла и носа
реклама
На правах рукописи КОТОВ РОМАН ВЛАДИМИРОВИЧ ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Татьяна Ильинична Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, Карпова Елен а Петровна профессор Тарасова Галина Дмитриевна Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Защита диссертации состоится “30” апреля 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «28» марта 2007 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования В последние годы отмечается значительный подъем негнойных заболеваний среднего уха, в частности экссудативный средний отит (ЭСО) по частоте встречаемости выходит на одно из первых мест среди пациентов детского возраста (Якушенкова А.П., 1996; Астафьева О.С., 1999; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., 2003; Пискунов С.З., Будяков С.В., 2003). Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО. Среди причин способствующих увеличению негнойных заболеваний среднего уха можно отметить следующие: недостаточно активная тактика ЛОР-врачей при лечении острого среднего отита, иммунные и гормональные нарушения, неадекватная антибактериальная терапия, особенности архитектоники внутриносовых структур, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, увеличение заболеваний верхних дыхательных путей аллергического генеза (Руденко С.В., Чибуркина Н.Д., 2002). Экссудативный средний отит одно из наиболее активно изучаемых в последние годы заболеваний среднего уха. Это связано с частым поражением уха при ОРВИ у детей, а так же рецидивами острых средних катаральных отитов, что приводит к облитерирующему процессу в среднем ухе. Несмотря на накопленную специалистами информацию об этиологических факторах и патогенезе заболевания, разнообразие клинических проявлений, остаются трудности в диагностике и лечении экссудативного среднего отита, и, как следствие этого, возрастает риск развития стойкой тугоухости у детей. При широком спектре методов консервативного лечения для большинства больных с ЭСО, необходимы хирургические методы лечения (Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987; Стратиева О.В., 1999; Лебедев Ю.А., 2000; Будяков С.В., 2003; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., 2003). Своевременное выполнение хирургических вмешательств является гарантом полного излечения среднего отита и восстановления слуховой функции. Одним из самых распространенных и общепризнанных способов лечения ЭСО является “шунтирование” барабанной полости (Преображенский Н.А., 3 Гольдман И.И., 1987; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., 2003). Однако остаются спорными пути снижения интра- и постоперационных осложнений “классического” шунтирования барабанной полости. В настоящее время лишь в немногих работах отечественных авторов дана оценка эффективности применения такой перспективной методики лечения ЭСО, как лазерная тимпаностомия у детей. Разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости с использованием излучения высокоэнергетических лазеров – это одна из задач современной отохирургии (Семенов Ф.В., 2005; Овчинников Ю.М., Мошняга В.Б., 2005). Длительное дренирование барабанной полости позволяет вводить лекарственные средства непосредственно в среднее ухо, улучшать вентиляционную и барофункцию слуховой трубы и т.д. (Silverstein H., Kuhn J., 1996; Cohen D., Siegel G., 1998; Valtonen H., Poe D., 1998; Brodsky L., 1999). При существующих различных методах исследования данного заболевания нет четкого диагностического алгоритма и лишь в единичных работах оценена возможность применения у детей эндоскопического обследования (Гаращенко Т.И., 1996), а так же эндоскопических поднаркозных хирургических вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки с одномоментной лазерной тимпаностомией. Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблема ЭСО у детей актуальна, а решение вопросов ранней диагностики и своевременного консервативного и хирургического лечения поможет предупредить развитие стойких поражений слуха у детей. Цель исследования: провести эндоскопический анализ состояния структур носоглотки у детей с ЭСО, определить ведущие причины тубарной дисфункции, разработать минимально инвазивные эндоскопические хирургические вмешательства в лечении ЭСО. Задачи исследования: 1. Оценить информативность диагностической эндоскопии 4 полости носа и носоглотки у детей с ЭСО. 2. На основании эндоскопического исследования носоглотки выявить ведущие факторы, приводящие к развитию ЭСО у детей. 3. Провести исследование слуховой функции детям с ЭСО на разных этапах лечения. 4. Разработать методы эндоскопической хирургической коррекции структур носоглотки при дисфункции слуховой трубы у детей. 5. Оценить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопической лазерной тимпаностомии, выполненной с помощью полупроводникового хирургического лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм. 6. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения ЭСО у детей. Научная новизна работы. Впервые в работе на основании большого клинико-эндоскопического анализа определена ведущая роль эндоскопического обследования у детей с ЭСО и оценены диагностическая и лечебная возможности лазерной тимпаностомии, что способствует оптимизации диагностики и лечения больных с заболеваниями среднего уха. На современном диагностическом уровне с использованием новейших объективных методов обследования, определен объем комплексного обследования и разработаны основные этапы лечения детей с ЭСО. Использование эндоскопического оборудования позволило уточнить этиопатогенетические факторы развития данной патологии. Предложена методика длительного дренирования барабанной полости при ЭСО с помощью хирургического полупроводникового лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм, позволяющая не использовать традиционно применяемые шунты. Разработан ряд минимально инвазивных хирургических вмешательств на структурах носоглотки у детей при дисфункции глоточного устья слуховой трубы. Впервые для лечения ЭСО после наложения лазерной тимпаностомы использован топический муколитик 5 прямого действия флуимуцил-антибиотик с отличными клиническими результатами. Практическая значимость работы. Результаты, полученные нами при комплексной диагностике ЭСО у детей, предопределяют соответствующие способы лечения, включая хирургические с использованием высокоэнергетического лазерного излучения. Полученные данные свидетельствуют о том, что лазерная тимпаностомия, выполненная в передних отделах барабанной перепонки, с помощью полупроводникового лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения детей с ЭСО. Высокоэнергетическое лазерное излучение со световодной передачей возможно подвести к месту предполагаемой тимпаностомии, что позволяет выполнить малоинвазивное дренирование барабанной полости и сократить риск возможных осложнений. Данное оперативное вмешательство хорошо переносится пациентами за счет простоты выполнения продолжительности, позволяет сокращать сроки и пребывания короткой детей в стационаре, а также может быть выполнено в амбулаторных условиях под местной анестезией детям старшего возраста. Предлагаемые хирургические вмешательства на структурах носоглотки, участвующих в дисфункции слуховой трубы, могут стать альтернативными по отношению к традиционным хирургическим вмешательствами (аденотомии) у детей с ЭСО. Рекомендуемое у детей двухэтапное лечение ЭСО с использованием вначале пролонгированного комплекса топических и системных препаратов с многоуровневым контролем его эффективности в течение 3-х месяцев, позволяет добиться положительных результатов, избежать хирургических вмешательств или выполнить их в минимальном объеме на втором этапе лечения. Предлагаемый в качестве топического муколитического препарата флуимуцил-антибиотик является высокоэффективным, безопасным препаратом для лечения детей с ЭСО и может конкурировать с широко используемыми протеолитическими ферментами. 6 Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы и оториноларингологическое отделение детской городской поликлиники №30 Управления здравоохранения Западного административного округа города Москвы. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Диагностическая необходимость и возможности эндоскопии полости носа и носоглотки при экссудативном среднем отите. 2. Важность комплексного современного динамического мониторинга слуховой функции у детей с ЭСО при выборе методов лечения. 3. Высокая эффективность и безопасность лазерной тимпаностомии с помощью полупроводникового хирургического лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм, как метода диагностики и длительного дренирования полости среднего уха у детей с ЭСО. 4. Одномоментное проведение лазерной тимпаностомии и комбинированных эндоскопических хирургических вмешательств на структурах носоглотки, как способ улучшения результатов лечения, избежания возможных осложнений, уменьшения числа рецидивов и нормализации слуховой функции у детей с ЭСО. Апробация работы: Работа апробирована на научной конференции кафедры оториноларингологии педиатрического факультета и лаборатории «Патология ЛОР-органов» ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Основные положения диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, июнь, 2006) и заседании 7 детской секции Московского научного общества оториноларингологов (г. Москва, октябрь, 2006). Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ и получен патент на изобретение № 2288640. Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источников, из которых 114 отечественных и 134 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами; 65 рисунками; 11 диаграммами. Диссертация выполнена на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой – профессор М.Р. Богомильский) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин) отделения оториноларингологии и консультативной поликлиники Морозовской ДГКБ г. Москвы (главный врач больницы, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, проф. М.А. Корнюшин). Содержание работы. Общая характеристика материала и методов исследования. В основу работы положены результаты клинических наблюдений и лечения 120 детей с экссудативным средним отитом в возрасте от 3-х до 14 лет за период с 2004 по 2006 годы. Все обследуемые нами дети с ЭСО были распределены по возрасту и полу. Сводные данные представлены в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту. 8 Распределение по полу 3-7 лет Мальчики Девочки Всего Возрастные группы 7-12 лет 28 26 54 12-14 лет Всего 19 8 27 68 52 120 21 18 39 Клиническое обследование детей включало: выяснение жалоб, сбор анамнеза, проведение риноскопии, фарингоскопии, отоскопии (в том числе видеоотоскопии и эндоотоскопии), рентгенографическое исследование носоглотки в боковой проекции, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием жестких и гибких оптических систем, по необходимости проводилось рентгенологическое исследование околоносовых пазух и височных костей по методикам Шюллера и Майера для определения степени пневматизации сосцевидного отростка височной кости. Детям 3-х летнего возраста и старше проводилось трансназальное и ороэпифарингеальное исследование носоглотки с помощью жестких эндоскопов фирмы KARL STORZ и WOLF (Германия) диаметром 2,7; 3,5 и 4 мм и с углом обзора 0˚, 25˚, 30˚ и 70˚, а также гибким волоконно-оптическим эндоскопом фирмы OLYMPUS (Япония) с наружным диаметром 3,7 мм и углом обзора 70˚. Аудиологическое обследование включало: тональную пороговую аудиометрию с визуальным подкреплением и без визуального подкрепления, акустическую импедансометрию с определением функции слуховой трубы. Для проведения тональной пороговой аудиометрии использовался аудиометр GSI 68 DIAGNOSTIC AUDIOMETER фирмы Grason-Sadler (США), определялась слуховая чувствительность на фиксированных частотах (в диапазоне 125-8000 Гц). Степень тугоухости определяли по Российской классификации Ковтуна Г.В. (1967). Всем обследуемым детям проводилась акустическая импедансометрия с помощью импедансометра GSI TimpStar фирмы Grason-Stadler (США) для оценки состояния среднего уха. Для толкования тимпанометрических кривых 9 пользовались классификацией J.Jerger (1970), с буквенным обозначением кривых – А, В, С, Д, Е. Тимпанометрию сочетали с определением акустического рефлекса. Для оценки вентиляционной функции слуховой трубы использовался ETF-I тест (Williams P.S. 1975). Целью данного теста является попытка воздействием принудительного градиента давления открытия при слуховой одновременном трубы под глотании. Регистрируется серия из трех тимпанограмм. Проходимость слуховой трубы оценивалась по изменению интратимпанального давления. Результаты исследований и их обсуждение. В период с 2004 по 2006 годы обследовано 120 пациентов в возрасте от 3 до 14 лет с экссудативным средним отитом (ЭСО). Односторонний ЭСО отмечался у 38 больных (31,7%), диагноз – двусторонний ЭСО был поставлен - 82 пациентам (68,3%). Таким образом, ЭСО чаще всего имел двухсторонний характер течения и в два раза чаще встречался у пациентов, чем односторонний процесс. Диагностика ЭСО включала в себя: - проведение отоскопии (включая эндоотоскопию), при которой оценивались цвет, прозрачность, втяжение или выбухание барабанной перепонки, положение и выраженность ее опознавательных контуров; наличие или отсутствие экссудата за барабанной перепонкой с уровнем жидкости, рубцов; наличие ретракционных карманов. - проведение эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки, которое позволило детально оценить состояние слизистой полости носа, носовых раковин, перегородки носа; осмотреть лимфоидные структуры носоглотки (аденоидные вегетации, трубные миндалины, трубные валики и т.д.), установить их точное расположение относительно друг друга, визуально оценить состояние элементов глоточного устья слуховой трубы при выполнении функциональных проб Тойнби и Вальсальвы, наблюдать за процессом катетеризации и продувания слуховых труб. При оценке дисфункции глоточного устья слуховой трубы использовали рабочую 10 классификацию, предложенную Т.И. Гаращенко (1996), которая выделяет 3 основных типа дисфункции глоточного устья слуховой трубы: 1) обструктивная, 2) рефлюкс – дисфункция, 3) зияющая слуховая труба. - проведение тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии с определением функции слуховой трубы. Необходимо обратить внимание, что впервые нами, на основании жалоб, анамнеза и обследования был выявлен ЭСО у 78 детей (65%). Исследование слуховой функции и лечение этой группы пациентов до обращения к нам не проводилось. У 42 пациентов (35%), поступивших в нашу клинику, диагноз хронический ЭСО был поставлен не в первый раз, что подтверждает упорное течение заболевания в течение длительного времени и низкий уровень эффективности применяемых методов консервативного или ранее выполненного хирургического лечения ЭСО. У всех этих детей во время нашего обследования, при проведении тональной пороговой аудиометрии сохранялась кондуктивная тугоухость I-II степени, при выполнении акустической импедансометрии определялась тимпанограмма тип «В» или «С». Не восстановилась также слуховая функция у 21 пациента после проведенной аденотомии. Кроме того, 8 пациентам (19%) ранее выполнялось шунтирование барабанной полости с установкой тефлоновых и керамических шунтов, но после удаления вентиляционной трубки и закрытия перфорационного отверстия при аудиологическом обследовании оставалась стойкая кондуктивная тугоухость I степени. Жалобы детей старшего возраста были на снижение слуха, шум различного характера и ощущение заложенности в ушах. Родители пациентов младшей возрастной группы также отмечали снижение слуха, жаловались на невнимательность ребенка, частое переспрашивание. Из анамнеза было установлено, что дети часто страдали острыми средними катаральными и гнойными отитами, имевшими склонность к затяжному рецидивирующему течению, острыми аденоидитами, риносинуситами. 11 или Основным отоскопическим признаком во всех возрастных группах являлось определение экссудата за барабанной перепонкой, а также выявлялось втяжение барабанной перепонки, свидетельствующее о понижении давления в барабанной полости, сглаживание ее контуров, изменение цвета и деформация светового рефлекса. У детей с рубцовыми процессами в области глоточного устья слуховой трубы чаще определялись ретракционные карманы барабанной перепонки. При обильном количестве экссудата в барабанной полости отмечалось выбухание барабанной перепонки. Одномоментное проведение эндоотоскопии и продувания слуховых труб по Политцеру при трансназальном эндоскопическом контроле позволило диагностировать рубцовые изменения барабанной перепонки, выявляя ограничение ее подвижности; это свидетельствовало об адгезивных явлениях в барабанной полости. Аудиометрические показатели выявили снижение слуха у всех обследованных нами пациентов. При проведении тональной пороговой аудиометрии наибольшее количество детей с кондуктивной тугоухостью I-II степени (93 уха) выявлено в возрастной группе от 3 до 7 лет. Кондуктивная тугоухость III степени (9 ушей) выявлялась значительно реже, и преимущественный возраст детей составлял от 7 до 12 лет. Результаты тональной пороговой аудиометрии представлены в таблице 2. Таблица 2. Результаты тональной пороговой аудиометрии [по классификации Ковтуна Г.В. (1967)]. Степень тугоухости Возрастные группы 3-7 лет 7-12 лет Всего 12-14 лет nушей % I 52 36 24 112 55,4 II 41 23 17 81 40,1 III - 7 2 9 4,5 12 Исследование слуховой функции методом акустической импедансометрии позволяло определять наличие экссудата в барабанной полости. При выполнении акустической импедансометрии у преимущественного числа детей (110 ушей) тимпанограммы соответствовали типу «С» (46%). В возрасте от 3 до 7 лет превалирующее количество детей было с тимпанограмамми тип «В» (41 ухо). Если проследить возрастной состав больных, то количество патологических тимпанограмм с возрастом снижается, но остается достаточно стабильным тип тимпанограмм «В» (22,8%) и «С» без акустического рефлекса (23%) в возрастной группе от 12 до 14 лет, несмотря на проводимое консервативное лечение. В ходе нашего обследования было установлено, что 92 уха (38%) соответствовали типу тимпанограммы «В», 74 уха (31%) – тимпанограмма тип «С» без акустического рефлекса, 36 ушей (15%) –тимпанограмма тип «С» с акустическим рефлексом и 38 ушей (16%) – соответствовали норме, тип «А». Типы тимпанограмм в процентном соотношении представлены на диаграмме 1. Диаграмма 1. Тип тимпанограмм в процентном соотношении. 16% 38% 15% 31% Тип "А" с акустическим рефлексом Тип "А" с акустическим рефлексом 16 Тип "С"с акустическим рефлексом 15 Тип "С"без акустического рефлекса Тип "С"без акустического рефлекса 31 Тип "С"с акустическим рефлексом Тип "В" Всем 120 больным было проведено исследование функции слуховой трубы. Отсутствие проходимости слуховой трубы было выявлено у всех пациентов с тимпанограммами тип «В» (60 человек) и у 20 пациентов с тимпанограммами тип «С» без регистрации акустического рефлекса. 13 По данным эндоскопического обследования носоглотки только у 7 пациентов (8%) в возрасте от 12 до 14 лет выявлены аденоиды I степени. При визуальном осмотре носоглотки наиболее часто встречались различные варианты обструкции глоточных устьев слуховых труб аденоидными вегетациями II степени у 26 (29%) из 42 детей (47%), в возрасте от 3 до 13 лет. А у 16 человек (18%) аденоиды II степени имели преимущественно горизонтальный рост, не прикрывали при этом устья слуховых труб, но плотно прилегали к трубным валикам. Гипертрофия трубных валиков обнаружена у 7 детей. Аденоидные вегетации III степени отмечались у 40 пациентов (45%) в возрасте от 3 до 12 лет, при этом у 33 человек (37%), они принимали участие в обструкции глоточного устья слуховой трубы. Кроме этого, они проникали в хоаны, занимая 1/3 задних отделов полости носа. У 4 детей (5%) из 40 (45%) аденоиды перемещались в хоаны только при глотании, что совпадало с открытием слуховой трубы, блокируя в этот момент поступление воздуха в нее. У 3 (3%) из 40 пациентов (45%) аденоидные вегетации III степени перемещались вертикально, не затрагивая слуховую трубу. В возрасте от 12 до 14 лет мы выявляли, как правило, незначительное увеличение аденоидных вегетаций, а в некоторых случаях их наличие было связано с рецидивом заболевания. Эндоскопическое исследование носоглотки позволило соотнести величину глоточной миндалины и распределить пациентов разных возрастных групп по степени гипертрофии аденоидов (диаграмма 2). Диаграмма 2. Степень гипертрофии аденоидов у детей разных возрастных групп по данным эндоскопического исследования носоглотки. 25 20 3-7 лет Количество 15 пациентов 10 7-12 лет 5 0 I II Степени аденоидов 14 III 12-14 лет У детей с ЭСО преобладала обструктивная дисфункция слуховой трубы согласно рабочей классификации, предложенной Т.И. Гаращенко (1996). По результатам эндоскопического исследования носоглотки у детей с аденоидными вегетациями I-II степени преобладает горизонтальный рост глоточной миндалины, перекрывающий глоточные устья слуховых труб. Носовое дыхание аденоиды у таких пациентов затруднено незначительно. У детей II-III степени занимают практически весь объем носоглотки, прикрывают глоточные устья слуховых труб, пролабируют в задние отделы носа, тем самым, значительно затрудняя носовое дыхание. На основании тщательно собранного анамнеза и данных эндоскопического исследования полости носа и носоглотки в исследуемой нами группе детей главную роль в блоке глоточного устья слуховой трубы при ЭСО в возрасте от 3 до 12 лет играют аденоидные вегетации, гипертрофия трубных миндалин и трубных валиков, течение острых и хронических аденоидитов, а также перенесенные острые средние отиты. У детей в возрасте от 12 до 14 лет основными этиологическими факторами развития ЭСО являлись часто переносимые острые риносинуситы и искривления носовой перегородки, которые приводили к нарушению вязкости секрета, изменяли перемещение слизи в носу, создавая предпосылки к рефлюксу секрета в глоточные устья слуховых труб. По нашим данным, причиной экссудативного среднего отита могут также стать рубцовые изменения в области глоточного устья слуховой трубы, значительное количество которых, приходится на возраст от 7 до 12 лет (12 детей), данной аденотомии группе без пациентов ранее эндоскопического неоднократно контроля, не выполнялись проводилось аллергологическое обследование. Таким образом, с одной стороны, заболевания полости носа, околоносовых пазух, отиты, аллергический фон у 26,7% детей, а с другой – анатомические и функциональные изменения в структурах носоглотки приводили к нарушениям вентиляционной, дренажной и эвакуаторной функциям слуховой трубы, способствуя развитию ЭСО. 15 Основные причины, приводящие к развитию экссудативного среднего отита, представлены в таблице 3. Таблица 3. Причины, приводящие к развитию ЭСО. Возраст 3-7 7-12 12-14 лет лет лет Основные причины развития ЭСО I. Общесоматические причины Перенесенные острые, рецидивируюющие средние отиты Острые риносинуситы Всего n % 48 41 27 116 96,7 21 39 46 106 83,3 2 22 8 32 26,7 35 32 21 88 73,3 45 3 34 7 10 18 89 28 74,2 23,3 33 5 29 8 20 3 82 16 68,3 13,3 7 10 12 16 2 1 21 27 17,5 22,5 Аллергический ринит Рецидивирующие инфекции респираторного тракта (ОРВИ, грипп и др.) II. Местные причины Аденоидные вегетации/ острые и хронические аденоидиты Искривление перегородки носа Гипертрофия трубных миндалин Гипертрофия трубных валиков Рубцовые изменения в области глоточного устья слуховой трубы Патологический рефлюкс Развитию заболевания, также способствовала несвоевременно назначенная и неадекватная антибактериальная терапия при лечении острых средних отитов, которая проводилась короткими курсами, не обеспечивая полной санации бактериального секрета в среднем ухе, не уделялось должного внимания назначению муколитической терапии, противоаллергическому топическими и системными препаратами, а также лечению аудиологическому обследованию, которое указало бы на течение ЭСО. Таким образом, анализируя данные этиологических факторов ЭСО, необходимо обратить внимание, что наибольшее значение имеют заболевания, приводящие к инфицированию носоглотки и способствующие воспалению в ней, а также факторы, способствующие непосредственно блокированию глоточных устьев слуховых труб. 16 Лечение детей с экссудативным средним отитом. Всем пациентам, находившимся под нашим наблюдением, на первом этапе лечения ЭСО в течение 3-х месяцев проводилась комплексная, индивидуально подобранная в зависимости от ведущей общесоматической причины, консервативная терапия, включающая элиминационную, антибактериальную, противовоспалительную, иммуномодулирующую муколитическую, терапию, которая противоаллергическую, сочеталась с физическими факторами воздействия: физиотерапия, продувание слуховых труб по Политцеру, вибромассаж барабанных перепонок, у детей старшего возраста – катетеризация слуховых труб под эндоскопическим контролем и т.д. Хорошая эффективность консервативного лечения отмечена у 53 больных (44,2%) - у пациентов нет жалоб, восстановилось носовое дыхание, при эндоскопическом осмотре носоглотки определялось уменьшение размера носоглоточной миндалины, при аудиологическом обследовании слух восстановился до нормы, показатели акустической импедансометрии соответствовали типу «А» с наличием акустического рефлекса, слуховая труба проходима. При неэффективности проводимых консервативных мероприятий, через 3 месяца 67 детям (55,8%) было проведено хирургическое лечение. В эту группу вошли также пациенты, которые ранее получали длительное лечение по поводу ЭСО. Им выполнялась «классическая» миринготомия с установкой шунта, по данным акустической импедансометрии стабильно определялась тимпанограмма тип «В», а по результатам эндоскопического исследования носоглотки был выявлен полный механический блок глоточных устьев слуховых труб лимфоидными структурами носоглотки (гипертрофия глоточной миндалины II-III степени, гиперплазия трубных миндалин и трубных валиков и т. д.) было проведено хирургическое лечение. Нами были выполнены следующие виды сочетанных оперативных вмешательств: 1. Аденотомия под местной анестезией и лазерная тимпаностомия – 16 пациентов 17 2. Поднаркозная аденотомия и лазерная деструкция трубных миндалин – 7 человек 3. Поднаркозная аденотомия, лазерная деструкция трубных миндалин и лазерная тимпаностомия – 19 больных 4. Поднаркозная лазерная деструкция трубных миндалин, трубных валиков и лазерная тимпаностомия – 16 пациентов 5. Лазерная тимпаностомия – 9 пациентов Диаграмма 3. Виды сочетанных оперативных вмешательств. Классическая аденотомия под местной анестезией и лазерная тимпаностомия Поднаркозная эндоскопическая аденотомия и лазерная деструкция трубных миндалин Поднаркозная эндоскопическая аденотомия, лазерная деструкция трубных миндалин и лазерная тимпаностомия Поднаркозная эндоскопическая лазерная деструкция трубных миндалин, трубных валиков и лазерная тимпаностомия Лазерная тимпаностомия 19 20 18 16 16 16 14 9 Количество 12 10 7 8 6 4 2 0 п а ц и е н т о в Классическая аденотомия под местной анестезией и лазерная тимпаностомия Поднаркозная эндоскопическая аденотомия и лазерная деструкция трубных миндалин Поднаркозная эндоскопическая аденотомия, лазерная деструкция трубных миндалин и лазерная тимпаностомия Поднаркозная эндоскопическая лазерная деструкция трубных миндалин, трубных валиков и лазерная тимпаностомия Лазерная тимпаностомия Мы проводили комбинированные виды оперативных вмешательств, так как не у всех детей с ЭСО достаточным было извлечь экссудат из барабанной полости и обеспечить ее длительное дренирование с транстимпанальной доставкой лекарственных препаратов, а также необходимо было провести ряд хирургических вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки, что способствовало нормальному функционированию слуховой трубы, в частности в области ее глоточного устья. Для обеспечения полной эвакуации секрета из барабанной полости недостаточно только наложить лазерную тимпаностому, через которую можно эвакуировать при помощи микроотсоса жидкий или низкой вязкости секрет. При получении во время диагностической лазерной тимпаностомии вязкого густого высокоэластичного желеобразного секрета, мы впервые использовали топический муколитик прямого действия на основе ацетилцистеина в комбинации с антибиотиком (тиамфеникол) – флуимуцил-антибиотик (“Замбон Груп”, Италия). Стерильный препарат вводили в барабанную 18 полость под давлением, им заполняли весь слуховой проход на 1,5-2 часа, предупреждая его вытекание плотным тампоном со стерильным вазелиновым маслом. Детям ежедневно в течение 6-8 дней, эндоурально проводили отмывание и отсасывание экссудата, что являлось достаточным для освобождения барабанной патологического полости, содержимого. слуховой Проведение трубы и каждой аттика от процедуры контролировали в носоглотке эндоскопом 30˚, осматривая глоточное устье слуховой трубы и наблюдая за восстановлением ее проходимости. Ретроградно при эндоскопической катетеризации глоточного устья также вводили флуимуцил-антибиотик, раствор гидрокортизона. В нашей работе ми применяли полупроводниковый хирургический лазер «Лазон-10П» для лечения ЭСО у детей разных возрастных групп. Лазерная тимпаностомия проводилась по запатентованному нами способу: “Способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию” (номер патента 2288640 от 10 декабря 2006 года) с помощью полупроводникового лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм и была выполнена у 56 из 67 пациентов с ЭСО с различной длительностью течения заболевания. Из 56 пациентов с ЭСО в возрасте от 3 до 14 лет мальчиков было прооперировано 31, девочек – 25. При этом у 37 детей по показаниям лазерная тимпаностомия была выполнена с обеих сторон, а у 19 – с одной стороны. У детей накладывали лазерную тимпаностому диаметром 2-2,5 мм в области передненижнего квадранта барабанной перепонки в проекции тимпанального устья слуховой трубы, не соприкасаясь с костным кольцом ниже и кпереди от дистальной части рукоятки молоточка на 2-3 мм. Операция «классическая» аденотомия выполненная под местной анестезией у 16 человек оказалась достаточной для полной эвакуации экссудата из барабанной полости и восстановления слуха лишь у 4 детей. У 12 пациентов после проведенной нами аденотомии экссудат в барабанной полости сохранялся более 10 дней, в связи с чем, им была проведена отсроченная лазерная тимпаностомия. 19 9 пациентам из 67, у которых не было патологии со стороны носоглотки, для удаления вязкого экссудата из барабанной полости, достаточно было выполнить только лазерную тимпаностомию. А у 2 детей из 9 в связи с наличием очень густого и вязкого экссудата, для эвакуации которого недостаточно было создать перфорацию диаметром до 2,5 мм, мы выполнили «контраппертуру» - лазерную тимпаностомию как в передне-нижнем, так и задне-нижнем квадрантах барабанной перепонки, что обеспечило эвакуацию экссудата из барабанной полости и хороший дренаж и вентиляцию полости среднего уха после операции. Несколько лазерных тимпаностом накладывали и в случае адгезивного процесса, отшнуровавшего барабанную полость в нескольких местах, что создавало дополнительные резервуары с вязким секретом. У 26 больных была отмечена резкая гипертрофия трубных миндалин, а аденоидные вегетации имели горизонтальный рост, плотно прилегали к глоточным устьям слуховых труб и пролабировали в полость носа. Это потребовало провести им под интубационным наркозом и под контролем эндоскопа селективную аденотомию, направленную на удаление латеральных отделов глоточной миндалины, сохранив при этом небольшую центральную ее часть в области перехода свода носоглотки на ее заднюю стенку, во избежание развития иммунологической недостаточности, с одномоментной лазерной деструкцией трубных миндалин. А 19 детям из 26 одновременно была выполнена лазерная тимпаностомия. У 16 пациентов отмечалось хорошее носовое дыхание, а при эндоскопическом исследовании аденоидные вегетации не прилегали к глоточным устьям слуховых труб. Однако трубные миндалины и трубные валики были значительно гипертрофированы и блокировали глоточные устья слуховых труб. Таким детям накладывалась лазерная тимпаностома, а затем выполнялась поднаркозная лазерная деструкция трубных миндалин и валиков. При анализе полученных нами данных отмечено, что преимуществами лазерной тимпаностомии являются: 1) бескровность; 2) асептичность вмешательства; 3) слабая выраженность воспалительных изменений со 20 стороны барабанной перепонки; 4) отсутствие осложнений, характерных для традиционного шунтирования барабанной полости, таких как формирование холестеатомы, тимпаносклероза; 5) обеспеченность достаточно длительного дренирования барабанной полости; 6) самостоятельное закрытие тимпаностомы в среднем через 2-6 недель и без видимых изменений структуры барабанной перепонки. Случаев сохранения стойкой перфорации барабанной перепонки после проведенной лазерной тимпаностомии мы не отмечали. Также, противопоказаний к выполнению этого метода нами выявлено не было. Все оперативные периоперационной вмешательства антибиотико-профилактики, выполнялись используя на фоне парентерально цефалоспорины II-III поколения. В послеоперационном периоде детям назначалась элименационная, местная антибактериальная терапия. Гнойновоспалительных осложнений среднего уха не отмечено ни в одном случае. В результате проведения нами оперативных вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки с одномоментным выполнением лазерной тимпаностомии, удалось достичь полного восстановления вентиляции и дренажа среднего уха у всех прооперированных детей разных возрастных групп с ЭСО, а следовательно добиться нормализации слуховой функции. На диаграммах 4 и 5 представлена динамика восстановления слуховой функции у детей с ЭСО по данным тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии. Диаграмма 4. Динамика восстановления слуховой функции у детей с ЭСО по данным тональной пороговой аудиометрии. 100 Кондуктивная тугоухость I степени Кондуктивная тугоухость II степени Кондуктивная тугоухость III степени Слух в норме 80 Количество пациентов 60 40 20 0 до через 10 операции дней через 6 недель через 6 месяцев 21 Диаграмма 5. Динамика восстановления слуховой функции у детей с ЭСО по данным акустической импедансометрии. 100 Количество пациентов 80 Тимпанограмма тип "А" 60 Тимпанограмма тип "В" 40 Тимпанограмма тип "С" с а.р. Тимпанограмма тип "С" без а.р. 20 0 до операции через 6 месяцев Таким образом, по результатам проведенной нами работы определена важность выполнения диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки у детей, а также выработана оптимальная поэтапная тактика лечения ЭСО, включающая в себя последовательное применение различных консервативных и комбинированных хирургических методов, направленных на устранение причин заболевания и прерывание патогенетической цепи его развития. Все полученные нами клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности метода эндоскопическими лазерной оперативными тимпаностомии вмешательствами с одномоментными на носоглотке и необходимости их широкого применения в клинической практике при лечении детей с экссудативным средним отитом. Выводы: 1. Диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки с визуальным контролем функциональных проб должна выполняться каждому пациенту с ЭСО, так как она позволяет уточнить характер причин, связанных с дисфункцией слуховой трубы, и является одной из определяющих в выборе объема необходимого как консервативного, так и оперативного лечения. 22 2. По данным диагностической эндоскопии основным этиологическим фактором, приводящим обструктивная к дисфункция развитию ЭСО глоточного у устья детей, является слуховой трубы, обусловленная гипертрофией глоточной (74,2%) и трубной миндалин (68,3%), трубного валика (13,3%), рубцово-спаечным процессом в результате ранее выполненных аденотомий (17,5%), а также патологическим рефлюксом (22,5%). 3. Перенесенные острые рецидивирующие средние отиты (96,7%), рецидивирующие инфекции респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (73,%), аллергическая риносинусопатия (26,7%) и аденоидиты (74,2%), искривление носовой перегородки (23,3%), острые риносинуситы (83,3%) создают основные предпосылки к развитию ЭСО у детей. 4. У всех детей с ЭСО обязательным является одномоментное многоуровневое исследование слуховой функции на всех этапах, как консервативного, так и хирургического лечения: у пациентов с ЭСО чаще встречалась кондуктивная тугоухость I степени (55,4%) и II степени (40,1%), значительно реже – III степени (4,5%); при проведении акустической импедансометрии выявлено 38% тимпанограмм тип «В», 31% - тип «С» без акустического рефлекса, 15% - тип «С» с акустическим рефлексом. 5. Разработанные малоинвазивные комбинированные виды хирургических вмешательств с использованием топического муколитика (флуимуцилантибиотик) являются высокоэффективными и позволяют добиться положительных результатов у большинства детей с ЭСО. 6. Лазерная тимпаностомия у детей, проводимая под эндоскопическим контролем и с использованием полупроводникового хирургического лазера «Лазон-10П» является щадящим хирургическим вмешательством, конкурирующим по эффективности с традиционным шунтированием барабанной полости, а сформированная тимпаностома обеспечивает выполнение направленных эндоуральных лечебных 23 процедур (до 6 недель) и эндоскопический контроль состояния барабанной полости в процессе лечения. 7. Одномоментное выполнение лазерной тимпаностомии и эндоскопических оперативных вмешательств на структурах носоглотки позволяет не только полностью удалить экссудат, устранить большинство причин обструктивной тубарной дисфункции, но и добиться восстановления слуховой функции до социально нормальных значений. Практические рекомендации. 1. Детям с ЭСО до начала лечения необходимо проводить трехмерную диагностическую эндоскопию полости носа и носоглотки с целью установления локальных причин, приводящих к развитию данного заболевания и определения дальнейшей тактики ведения пациента, установления объема оперативного вмешательства на структурах носоглотки. 2. Первый этап лечения ЭСО у детей составляет не менее 3-х месяцев и предполагает применение консервативных методов, которые включают в себя назначение системных противовоспалительных, топических мукорегулирующих, гипосенсибилизирующих и сосудосуживающих препаратов в комбинации с физическими методами воздействия, как на структуры среднего уха, так и образования носоглотки, принимающие участие в тубарной дисфункции. 3. Эффективность стартовой терапии оценивается через 7-10 дней от начала лечения и включает комплексное клинико-эндоскопическое обследование с многоуровневым аудиологическим исследованием. 4. Хирургическое лечение у детей является вторым этапом лечения ЭСО и предполагает выполнение лазерной тимпаностомии в передних отделах барабанной перепонки вблизи тимпанального устья, с одномоментным вмешательством на структурах носоглотки, участвующих в блоке глоточного устья слуховой трубы. 24 5. Полупроводниковый хирургический лазер «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм мы рекомендуем использовать для проведения лазерной тимпаностомии в контактном режиме, под контролем оптики с мощностью лазерного излучения – 2,4 Вт, длительностью воздействия 12 секунды; диаметр созданной тимпаностомы 2,5 мм является достаточным для эвакуации содержимого и транстимпанального введения лекарственных препаратов, а также осуществления наблюдения за процессом выздоровления. 6. Для воздействия на секрет в среднем ухе у детей с ЭСО рекомендуем транстимпанальное и транстубарное введение комбинированного муколитика прямого действия, флуимуцил-антибиотика, в течение 6-8 дней после выполнения лазерной тимпаностомии. Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации. 1. Котов Р.В., Денисова О.А., Гаращенко Т.И. Применение препарата оспамокс (амоксциллин) в терапии острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух и среднего уха у детей.// XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», г. Москва, 2004, с.448449. 2. Гаращенко Т.И., Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Котов Р.В. Роль эндоскопии в комплексной диагностике и лечении кондуктивной тугоухости.// Материалы научно-практической конференции с международным участием: «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», г. Москва, 29-30 сентября, 2005, с.31. 3. Котов Р.В., Гаращенко Т.И., Сапожников Я.М. Использование эндоскопии с диагностической и лечебной целью у детей с кондуктивной тугоухостью.// Вопросы современной педиатрии, г. Москва, 2006, том 5, №1, с.284. 4. Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Гаращенко Т.И., Полунин М.М., Котов Р.В. Алгоритм обследования детей с сочетанной патологией носоглотки и среднего уха.// 25 Материалы научно-практической конференции с международным участием: «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», г. Суздаль, 28 февраля-1 марта, 2006, с.175-176. 5. Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Полунин М.М. Роль эндоскопии в диагностике и лечении тубарной дисфункции у детей с заболеваниями среднего уха.// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 7-9 июня, 2006, с.430-431. 6. Гаращенко Т.И., Люманова С.Р., Котов Р.В. Применение комбинированных муколитических и антибактериальных препаратов в лечении кондуктивной тугоухости у детей.// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 7-9 июня, 2006, с.431432. 7. Котов Р.В., Полунин М.М., Гаращенко Т.И. Эндоскопическая лазерная хирургия при дисфункции слуховой трубы у детей с негнойными заболеваниями среднего уха.// Материалы научно-практической конференции с международным участием: «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», г. Москва, 5-6 октября, 2006, с.88. 8. Котов Р.В., Гаращенко Т.И. Способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию.// Патент на изобретение № 2288640, Российская Федерация, опубл. 10.12.06. 9. Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Гаращенко Т.И., Полунин М.М., Котов Р.В. Современные возможности оториноларингологии в обследовании детей с сочетанной патологией носоглотки и среднего уха.// Вестник РГМУ, г. Москва, 2006, №6, с.37-41. 26
