Иванова Светлана Владимировна

Реклама
На правах рукописи
Иванова Светлана Владимировна
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава Российской Федерации
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Неудахин Е.В.
Официальные оппоненты:
Щербакова Марина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научноисследовательский институт питания» Российской академии медицинский наук, заведующая
научно-консультативным отделением с педиатрической группой
Басаргина Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН, руководитель
кардиологического отделения
Ведущая организация:
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
Защита состоится «___» _____________________ 201 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России, по адресу: 117198
г.Москва, ул. Саморы Машела, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический
центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России, по
адресу: 117198 г.Москва, ул. Саморы Машела, д.1.
Автореферат разослан
«____» _______________ 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинский наук, профессор
В.М.Чернов
2
Актуальность темы
По данным ВОЗ, избыточный вес и ожирение являются пятым по значимости фактором
риска смерти среди населения. С избыточной массой тела и ожирением во всем мире ежегодно
умирают 2,8 миллиона взрослых людей. C избыточным весом и ожирением связано 44% случаев
диабета, 23% - ишемической болезни сердца и от 7% до 41%- некоторых видов рака. В 2011 году
более 40 миллионов детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес. Все большее распространение получают избыточный вес и ожирение в странах с низким и среднем уровнем доходов,
особенно в городах (Информационный бюллетень ВОЗ N°311, март 2013, Илюхин О.В и др.,
2005).
В последние годы отмечается тенденция к росту распространенности артериальной
гипертензии (АГ) среди школьников, что является результатом увеличения доли детей и
подростков с ожирением (Lurbe E., Cifkova R. et al., 2009).
Ранние изменения артерий в основном ассоциируются с такими стандартными факторами
риска, как гиперлипидемия, ожирение, АГ (Berenson G.S. et al., 1998, Mahoney L.T. et al., 1996).
Поражение сосудов при этом характеризуется функциональными и структурными изменениями:
дисфункцией эндотелия, утолщением комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий,
увеличением жесткости крупных артерий (Herouvi D. et al., 2013, Jarvisalo M. J. et al., 2002,
Kalio K. et al., 2010). Установлена связь ожирения и дислипидемии с темпами прироста толщины
КИМ общей сонной артерии (Velasquez-Mieyer P., 2007) и изменением эластических свойств
артерий (Wildman R.P. et al., 2008).
При длительной артериальной гипертензии происходит структурная гипертензивная
адаптация церебральных сосудов (ремоделирование и гипертрофия), сопровождающаяся сужением просветов и утолщением стенок артериол (Muller F. et al., 1990). Вследствие этого развивается артериосклероз, что обуславливает изменение физиологической реактивности сосудов. При
этом усиливаются деструктивные процессы в артериях головного мозга на всем их протяжении
по типу плазмо- и геморрагии, а также некрозов с истончением стенки интрацеребральных сосудов. Все это создает предпосылки для развития микроаневризм и геморрагических инсультов
(Путилина М.В., 2011).
В качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового
кровообращения рассматривается сосудисто-мозговая реактивность при гипоксически - гипокапнических воздействиях, поскольку изменения газового состава и кислотно-основного состояния крови являются триггером, запускающим механизмы нервно-рефлекторной, гуморальной,
метаболической и миогенной регуляции сосудистого тонуса и церебрального кровообращения
(Власова С.П. и др., 2010).
3
Влияние ожирения на состояние мозгового кровотока у больных с АГ к настоящему времени остается практически не изученным. В единичных работах было показано, что при абдоминальном ожирении у больных с АГ, по данным реографии мозга, повышен тонус церебральных сосудов (Байкова О.А. и др., 2006). Остается неясным вопрос о взаимосвязи функциональных и структурных изменений, а также степени выраженности эндотелиальной дисфункции
внутримозговых и периферических артерий при артериальной гипертензии у детей с ожирением.
Воздействуя на функциональный компонент ремоделирования сосудов, можно предотвратить или замедлить прогрессирование структурной перестройки сосудистой стенки и, следовательно, повлиять на развитие ИР и АГ. Несмотря на это, сведения о состоянии сосудистой реактивности у взрослых больных ожирением или МС ограничиваются немногочисленными публикациями (Илюхин О.В. и др, 2005, Vanhoutte P.M., 1999), а у детей и подростков практически
отсутствуют (Бекезин В.В. и др., 2008).
Таким образом, важное значение приобретает ранняя (доклиническая) диагностика состояния сосудистого русла у детей с ожирением, которая имеет большое значение в профилактике
развития клинической кардиоваскулярной стадии заболевания в подростковом возрасте (Морено
И.Г., 2004, Щербакова М.Ю. и др., 2010, Kapuku, G.K. etal., 2006).
Цель исследования:
Установить факторы риска развития эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии у детей с ожирением.
Задачи исследования:
1. Определить характер изменений функционального состояния эндотелия и процессов
ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии у детей с ожирением.
2. Установить влияние изменений углеводного и липидного видов обмена на функциональное состояние эндотелия.
3. Определить характер изменений гемостаза в зависимости от функционального состояния эндотелия, степени ожирения и артериальной гипертензии.
4. Оценить реактивность сосудов головного мозга при артериальной гипертензии у детей
с ожирением.
Научная новизна
Впервые обоснована возможность выделения среди детей и подростков группы повышенного риска по развитию эндотелиальной дисфункции при наличии у них увеличенного ин4
декса времени систолического и диастолического АД в течение суток, чрезмерного снижения
ночного диастолического давления, инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
Впервые определена толщина КИМ в общей сонной артерии при АГ у детей с различными значениями индекса массы тела, а также связь толщины КИМ со степенью абдоминального
ожирения и уровнем АД.
Доказано, что нарушения реологических свойств крови, характеризующиеся склонностью
к развитию тромбообразования и проявляющиеся в виде гиперфибриногенемии, укорочения
тромбинового времени и снижения значения МНО, связаны как с избыточной массой тела, так и
с уровнем систолического и пульсового АД.
В работе впервые использован метод ультразвуковой допплерографии сосудов головного
мозга по общепринятой методике в покое и с функциональными пробами, меняющими газовый
состав крови (гиперкапния, гипокапния) с целью выявления ранних функциональных изменений
церебральных сосудов и оценки их адаптационных возможностей при артериальной гипертензии
у детей с ожирением.
Функциональные нарушения церебральных сосудов, проявляющиеся снижением вазодилатационного резерва в основной артерии у детей не зависимо от массы тела, более выражены
при лабильной АГ, чем при стабильной АГ, что может быть обусловлено ещё не сформировавшейся адаптацией ауторегуляции церебрального кровотока. Увеличение периферического сопротивления сосудов в бассейнах основной и среднемозговой артерий у детей с АГ и нормальной массой тела более выражены, чем у детей с ожирением, что, вероятно, связано с различными
механизмами развития АГ.
Установлено, что формирование нарушений церебрального кровотока зависит как от эндотелиальной дисфункции, участвующей в регуляции сосудистого тонуса и обеспечивающей
сохранность миогенной цереброваскулярной реактивности, так и от структурных изменений позвоночных артерий.
Практическая значимость
Доказано, что для оценки функционального состояния эндотелия, процессов ремоделирования стенки сосудов и реактивности мозговых сосудов при артериальной гипертензии у детей с
ожирением можно использовать метод ультразвуковой допплерографии плечевой артерии в состоянии покоя и во время реактивной гиперемии, общей сонной артерии, сосудов головного мозга с функциональными пробами, меняющими газовый состав крови. Установлена высокая информативность указанного метода исследования при его доступности и неинвазивности. При курации детей с артериальной гипертензией и ожирением необходимо учитывать, что факторами
риска развития эндотелиальной дисфункции являются: высокие показатели индекса времени
5
САД и ДАД в течение суток, чрезмерное снижение ночного ДАД, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
Обоснована необходимость учета нарушений реологических свойств крови, характеризующихся склонностью к развитию тромбообразования, при курации больных с АГ и ожирением и
подборе терапии.
Внедрение в практику результатов работы
Результаты исследований с 2010 года внедрены в практику работы кардиоревматологического отделения ДГКБ №9им. Г.Н. Сперанского города Москвы.
Апробация результатов
Основные положения диссертации доложены на VI Всероссийском конгрессе «Детская
кардиология – 2010» (Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 25-летию
РДКБ (Москва, 2010); XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012); VIII Всероссийском конгрессе «Детская кардиология – 2014»
(Москва, 2014).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, клинического примера, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы содержит 230 работ, из них 68 отечественных и 162 –
зарубежных авторов.
Содержание работы. Общая характеристика клинических наблюдений и методов
исследования.
Под нашим наблюдением находилось 98 пациентов в возрасте от 11 до 17 лет (средний
возраст 14,4 + 1,7 лет), в том числе 85 лиц мужского пола и 13 - женского. Пациенты распределены на группы, сопоставимые по полу и возрасту, в зависимости от уровня артериального давления и индекса массы тела (ИМТ).
В основную группу включено 43 ребенка с диагностированной артериальной гипертензией и избыточной массой тела или ожирением. Деление на подгруппы проводилось в зависимости
от стадии артериальной гипертензии: у 15 (35%) из этих детей установлена лабильная АГ (1-я
подгруппа) и у 28 (65%) - стабильная АГ (2-я подгруппа).
6
В I группу сравнения включено 20 детей с АГ и нормальными значениями индекса массы
тела. Эти дети разделены на подгруппы в зависимости от стадии АГ. В 1-ой подгруппе с лабильной АГ и 2-ой подгруппе со стабильной АГ детей оказалось поровну (по 10 пациентов). Во II
группу сравнения включено 18 детей без АГ, но с избыточной массой тела или ожирением.
Контрольная группа сформирована из 17 практически здоровых детей с нормальными
значениями ИМТ, у которых при многократных исследованиях регистрировались нормальные
показатели АД (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика наблюдаемых детей
Основная группа
Показатели
Возраст, лет
Пол м/ж
АГ, мес
Группа
сравнения
контроля
N = 18
N = 17
2-я под-
1-я под-
2-я под-
группа
группа
группа
группа
N = 15
N = 28
N = 10
N = 10
14,5
14,5
14,6
15,1
13,2
15
(14; 15,5)
(14; 16)
(14; 15)
(14; 16,8)
(12; 15)
(13; 16)
12/3
25/3
9/1
10/0
16/2
12/5
31,1
20,1
(27,5; 35,6)
(18,5; 21,8)
28,6
34,3
22,6
13,3
(8,3; 36)
(15; 36)
(12; 36)
(2,8; 24)
(25,9;
30,8)
Длительность
II группа
1-я под-
28,9
ИМТ, кг/м2
I группа сравнения
22,64
(22,47;
23,89)
27,1
(24,9; 29,2)
-
19,6
(18,8;
22,3)
-
В исследование не включались дети, имеющие вторичное ожирение, острые воспалительные заболевания в течение последнего месяца, пациенты с вторичными формами артериальной
гипертензии, с цереброваскулярными заболеваниями.
Возраст детей с АГ достоверно не отличался от возраста детей контрольной группы (р >
0,05). Средний возраст детей с избыточной массой тела или ожирением без АГ был несколько
меньше, чем у детей с избыточной массой тела или ожирением и стабильной АГ (р = 0,017) и у
детей без ожирения со стабильной АГ (р = 0,03).
Дебют стабильной АГ у детей с избыточной массой тела или ожирением наступал несколько раньше, чем у детей с нормальной массой тела и, соответственно, длительность стабильной АГ у детей с ожирением была выше (р = 0,015). Длительность лабильной АГ у детей с
различными показателями индекса Кетле достоверно не отличалась (р > 0,05).
7
По данным генеалогического анамнеза, наследственность по заболеваниям сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) была отягощена у
всех наблюдаемых больных детей. Максимальное количество случаев сердечно-сосудистых заболеваний в семье было отмечено у основной группы. У детей II группы сравнения чаще встречались случаи обменных и эндокринных заболеваний в семье (ожирение, сахарный диабет 2 типа, желчнокаменная болезнь).
В 90% случаев дети с АГ, госпитализированные в стационар, предъявляли жалобы на головные боли после психоэмоциональных нагрузок, часто отмечались метеозависимость; головокружения при ортостазе и поворотах головы, слабость, повышенная утомляемость, плохое самочувствие, иногда дискомфорт и кратковременные колющие боли в области сердца, купирующиеся самостоятельно или приемом седативных средств.
У наблюдаемых детей определяли окружность талии (ОТ), ИМТ (вес/рост2). Критерием
абдоминального ожирения считали ОТ > 80 см у девочек и ОТ > 94 см у мальчиков (IDF, 2007).
Массу тела оценивали при помощи процентильных таблиц соотношения линейного роста к массе тела или ИМТ для определенного возраста и каждого пола (ВОЗ, 1998 г). За избыточную массу тела принимали значения ИМТ от 85 до 95 перцентиля, а при ИМТ более 95 перцентиля диагностировали ожирение.
Холестерин (ХС), холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛПВП и
ЛПНП), триглицериды (ТГ) определяли с помощью ферментативного метода, используя реактивы «Новохол» (Россия) на автоанализаторе «FP-901» (Финляндия). Индекс атерогенности рассчитывали по формуле: ИА = (Общий ХС – ЛПВП) : ЛПВП. К лицам с дислипидемией относили
пациентов со значениями ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л и ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л. Гипертриглицеридемия определялась у больных при повышении уровня ТГ ≥ 1,7ммоль/л (рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению МС, 2009).
Состояние углеводного обмена оценивали, определяя уровень глюкозы натощак биохимическим методом и проводя глюкозо-толерантный тест.
Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке венозной крови определяли
натощак иммуноферментным методом с использованием набора фирмы «DRG-diagnostics»
(Германия). Инсулинорезистентность оценивалась как снижение отношения концентрации глюкозы крови (мг/дл) к уровню иммунореактивного инсулина (мкЕд/мл). Это отношение учитывается в модели гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment) и выражается индексом инсулинорезистентности (ИР). Значение индекса выше 2,77 свидетельствует об инсулинорезистентности. Дети, имеющие сахарный диабет 2 типа, исключались из нашего исследования.
Электрокардиография проводилась по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях на аппарате «CardiovitAT-62» фирмы Шиллер (Швеция).
8
При проведении эхокардиографии на аппарате HDI 5000 фирмы Philips (США) по общепринятой методике в М- и В-режимах оценивались следующие параметры: конечный систолический (КСР, КСО) и конечный диастолический (КДР, КСО) размеры и объем левого желудочка,
размер правого желудочка, левого предсердия, диаметр аорты, легочной артерии, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракция
выброса (ФВ), фракция укорочения, систолический и диастолический объемы, ударный объем.
Оценка АД проводилась по данным суточного мониторирования АД с помощью системы
мониторирования АД ТМ-2421. Продолжительность мониторирования составляла 24 часа, интервал измерений в дневные часы (с 7.00 до 23.00) составил 15 минут, а в ночные часы (с 23.00
до 7.00) – 30 минут.
Функцию эндотелия исследовали путем определения динамики кровотока в плечевой артерии и изменения диаметра в состоянии покоя и во время реактивной гиперемии (использовалась система «ACUSON 128 XP/10», оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой
с частотой 7 МГц). Данное исследование проводилось по методике, описанной D. Celermajer и
соавт. (1992) в модификации О.В.Ивановой (1997). Постишемическую реактивную гиперемию
вызывали 4-минутным сжатием плеча манжетой тонометра при давлении на 10 мм рт. ст., превышающего систолическое АД. Оценивался диастолический диаметр плечевой артерии (D), а
также скорость кровотока (V) до и через 60 секунд после ишемии. Нормальной реакцией считали
дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 9% от исходного диаметра.
Меньшее ее значение или вазоконстрикцию считали патологическими реакциями.
Структурное состояние стенки сосуда изучали при исследовании общей сонной артерии.
Измерение комплекса интима-медиа проводилось по задней (по отношению к поверхности ультразвукового датчика) стенке сосуда. Оценивались целостность эндотелиального слоя, степень
дифференциации на слои, при цветном допплеровском картировании – характер кровотока.
Толщина комплекса интима-медиа соответствует расстоянию между внутренней (по отношению
к просвету сосуда) поверхностью интимы и наружной (по отношению к адвентиции) поверхностью медии. Измерение проводили трижды и определяли среднее значение
Для оценки реактивности церебральных сосудов был использован метод ультразвуковой
допплерографии сосудов головного мозга по общепринятой методике в покое и с функциональными пробами, меняющими газовый состав крови (гиперкапния, гипокапния). Оценивали среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК) и ее расчетный показатель – индекс периферического
сопротивления, в качестве которого был использован пульсационный индекс Гослинга (ПИ),
считающийся наиболее информативным, и рассчитывающийся по формуле: ПИ = (V сист. - V
диаст.) / V сред., где V сист. - систолическая ЛСК, V диаст. - диастолическая ЛСК, V сред. средняя ЛСК). Нормальные значения ПИ: 0.7 - 0.9.
9
В качестве тест-воздействий на гипокапнию использовали пробу с гипервентиляцией
(больного просили глубоко и часто дышать в течение времени, пока кровоток не снижается до
образования «плато», этот показатель ЛСК (V(-)) фиксировали), а на гиперкапнию - пробу с задержкой дыхания (больного просили задержать дыхание без предшествующего глубокого вдоха
на столько времени, сколько он может; фиксировали максимальное значение ЛСК (V(+)),
наблюдающееся сразу после первого вдоха).
В качестве показателей вазоконстрикторного Р (-) и вазодилятаторного Р (+) резерва использовался коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (Кр (-)) и коэффициент
реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр (+)).
[Кр (-) = 1-V(-):V(0)]; [Kp (+) = V(+): V(0)], где V(-) - значение ЛСК при пробе с гипервентиляцией, V(+) - ЛСК при пробе с задержкой дыхания, V(0) - ЛСК исходная, полученная до проведения нагрузочных тестов. Нормальные значения Кр (+): 1.3-1.6, нормальные значения Кр ():0.3-0.5. Церебральный вегетативный индекс (ЦВИ) рассчитывали по формуле: ЦВИ = Кр (-):Кр
(+):ПИ. Числовые значения уровней вегетативного тонуса и реактивности церебральных сосудов
(ВТР): нормальный при ЦВИ = 0.10-0.30, повышенный при ЦВИ > 0.30, пониженный при ЦВИ <
0.10.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistica 8.0». Учитывая, что все
данные имели распределения, отличные от нормального, вычисления средних значений представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильной широты (IQR). Для проверки гипотезы о
нормальности распределения использовался критерий Колмогорова-Смирнова. При анализе различий значений нескольких независимых выборок для переменных порядковых (ранжируемых)
шкал был использован критерий Краскела-Уоллеса, с последующим попарным сравнением
групп с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при
р<0,05. Для проверки наличия взаимосвязей между полученными данными в исследуемых группах использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
Функциональное состояние эндотелия у наблюдаемых детей
Для оценки функционального состояния эндотелия у всех детей определялась эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией (табл. 2).
Таблица 2. Показатели пробы с реактивной гиперемией у детей в зависимости от массы
тела и наличия артериальной гипертензии
10
Основная группа
Показатели
D0, см
ΔD, %
I группа сравнения
ΔV, %
Δτ
K
Группа
1-я под-
2-я под-
1-я под-
2-я под-
сравнения
контроля
группа
группа
группа
группа
N = 18
N = 17
N = 15
N = 28
N = 10
N = 10
0,37
0,39 *
0,37
0,38
0,36
0,33
(0,33; 0,39)
(0,37; 0,43)
(0,35; 0,40)
(0,36; 0,40)
(0,33; 0,39)
(0,32; 0,35)
7,34
5,61 *
7,79
7,25
7,59
9,22
(4,77;
(3,0; 8,4)
(4,89; 9,77)
(2,64;
(4,25; 13,01)
(6,06; 10,75)
11,11)
V, см/с
II группа
11,22)
110,37
115,89*
101,69
114,58
111,79
104,95
(96,1;
(96,43;
(94,1;
(103,68;
(102,75;
(90,3;
121,38)
129,8)
110,35)
123,3)
123,35)
118,98)
11,78
17,1
26,35
16,02
17,53
16,21
(0; 22,9)
(-0,92; 32,4)
(14,47;
(13,53;
(10,12; 27,15)
(3,81; 35,08)
36,15)
24,11)
4,13
11,55
18,73
8,85
10,73
7,39
(-4,56;
(-2,34;
(7,37;
(1,42; 17,8)
(-3,33; 19,23)
(-7,86;
15,51)
21,98)
22,39)
0,037
-0,089
0,037
0,103
0,071
-0,024
(-0,014;
(-0,09; -
(0,005;
(0; 0,051)
(-0,042;
(-0,071;
0,037)
0,01)
0,049)
0,021)
0,012)
24,43)
Примечание: D0 - исходный диаметр плечевой артерии, ΔD – прирост диаметра ПА, вызванный проведением пробы, V – исходная скорость кровотока в ПА, ΔV – прирост скорости
кровотока в ПА, вызванный проведением пробы, Δτ – изменение напряжения сдвига на эндотелии, вызванное проведением пробы, К – коэффициент чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, * р <0,05 при сравнении с контрольной группой.
Исходный диаметр плечевой артерии (ПА) перед проведением пробы с реактивной гиперемией у детей контрольной группы составил 0,33 (0,32; 0,35) см, у детей II группы сравнения 0,36 (0,33; 0,39) см. Эти данные свидетельствуют о зависимости диаметра ПА от массы тела, что
подтверждается результатами корреляционного анализа: r = 0,77, p< 0,01 у детей контрольной
группы и r = 0,55, p<0,05 у детей II группы сравнения. Исходный диаметр ПА при АГ, особенно
при стабильной стадии, увеличивается ещё больше. Следовательно, диаметр ПА зависит и от
11
выраженности АГ. Соответственно увеличению диаметра ПА увеличивалась и исходная скорость кровотока (V). Максимальные значения скорости отмечены при стабильной стадии АГ.
При оценке ЭЗВД средняя степень вазодилатации, вызванной потоком крови, у наблюдаемых детей всех групп была меньше, чем у детей контрольной группы. Наименьшее относительное расширение плечевой артерии (5,61%) отмечалось при стабильной АГ у детей с избыточной
массой и ожирением. У детей групп сравнения и основной группы (1-я подгруппа) результаты
оказались сопоставимыми. Следовательно, степень дилатации ПА на фоне реактивной гиперемии зависит от массы тела ребенка и выраженности АГ.
В своей работе мы попытались вычислить чувствительность плечевой артерии к изменению стимула - напряжению сдвига на эндотелии. Поскольку напряжение сдвига пропорционально произведению расхода жидкости на ее вязкость, повышение скорости кровотока должно, увеличивая напряжение сдвига, вызывать расширение артерий.
В ходе исследования установлен значительный разброс уровня напряжения сдвига на эндотелии (τ) и коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (К). Вероятно, это связано со сложностью сравнения результатов исследования функции эндотелия в
разных группах, когда у одних больных значительно возрастала скорость кровотока (при этом не
происходило достоверного изменения диаметра артерии), у других достоверно меньше изменялся диаметр артерии при сравнимых скоростях кровотока, а у части больных отмечалось снижение скорости кровотока при удовлетворительном приросте диаметра плечевой артерии.
Таблица 3. Распределение типов ЭЗВД у детей
Основная группа
Типы ЭЗВД
Нормальная ЭЗВД
(ΔD ≥ 9%)
I группа сравнения
II группа
Группа
1-я под-
2-я под-
1-я под-
2-я под-
сравнения
контроля
группа
группа
группа
группа
N = 18
N = 17
N = 15
N = 28
N = 10
N = 10
8
10
6
5
12
11
(53,3 %)
(35,7 %)
(60 %)
(50 %)
(67,6 %)
(64,7 %)
6
16
4
5
3
6
(40 %)
(57,1 %)
(40 %)
(50 %)
(16,7 %)
(35,3 %)
1
2
(6,7 %)
(7,2 %)
0
0
Эндотелиальная дисфункция:
Сниженная ЭЗВД
(0 ≤ ΔD < 9%)
Вазоконстрикция
(ΔD < 0%)
3
(16,7 %)
0
12
Мы провели индивидуальный анализ состояния ЭЗВД, при котором были выделены два
типа ответной реакции плечевой артерии на пробу с реактивной гиперемией: нормальная и патологическая (эндотелиальная дисфункция). Последняя включала как недостаточную степень вазодилатации, так и парадоксальную вазоконстрикцию в ответ на окклюзию (табл. 3).
Недостаточная степень вазодилатации, вызванная потоком, преимущественно наблюдалась при лабильной и стабильной АГ и не зависела от массы тела.
Вазоконстрикция наблюдалась у детей с избыточной массой и ожирением не зависимо от
показателей АД. У детей с нормальной массой тела и АГ (1-я подгруппа в I группе сравнения), а
также у детей контрольной группы вазоконстрикции зафиксировано не было. Таким образом,
ожирение у детей ассоциируется с парадоксальной вазоконстрикцией ПА в ответ на окклюзию.
Определение взаимосвязи между параметрами реактивности плечевой артерии и уровнем
АД при стабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением позволило установить обратную корреляционную взаимосвязь между величиной ЭЗВД и индексом времени САД и ДАД в
дневные часы (r = - 0,46, p< 0,05 и r = - 0,44, p< 0,05), в течение суток (r = - 0,43, p< 0,05 и r = 0,38, p< 0,05 соответственно), степенью ночного снижения ДАД (r = - 0,37, p< 0,05). Зависимости между степенью вазодилатации и средними величинами САД и ДАД в дневное и ночное
время, степенью ночного снижения САД не обнаружено.
При стабильной АГ у детей без ожирения установлена обратная взаимосвязь величины
ЭЗВД только со степенью ночного снижения ДАД (r = - 0,70, p< 0,05).
Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что недостаточная степень эндотелийзависимой вазодилатации при артериальной гипертензии отмечается у всех детей с избыточной
массой тела и ожирением. Наиболее выраженное уменьшение показателя ЭЗВД определяется
при стабильной АГ у детей с ожирением. Патологическая реакция плечевой артерии на пробу с
гиперактивной гиперемией в виде парадоксальной вазоконстрикции зафиксирована у детей с
ожирением вне зависимости от уровня АД.
При дуплексном исследовании общей сонной артерии у детей контрольной группы толщина КИМ составила 0,56 (0,5; 0,6) мм. Наибольшее значение толщины КИМ было установлено
при стабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением. Оно составило 0,63 (0,5; 0,7) мм
(различия с контрольной группой достоверны – р = 0,036). В остальных группах показатели
толщины КИМ оказались подобными: при нормальном АД у детей с избыточной массой и ожирением - 0,56 мм, при лабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением - 0,58 мм, при
лабильной АГ у детей без ожирения– 0,6 мм, при стабильной АГ у детей без ожирения – 0,58 мм.
13
0.65
0.6
С ожирением
0.55
Без ожирения
0.5
Нормальное
АД
Лабильная
АГ
Стабильная
АГ
Без ожирения
С ожирением
Рис. 1. Средние значения толщины комплекса интима-медиа у детей (см) в зависимости
от массы тела и уровня артериального давления.
У всех детей с избыточной массой и ожирением была установлена прямая корреляционная связь между толщиной КИМ и окружностью талии (r=0,41, p<0,05). У детей с нормальной
массой и АГ установлена прямая корреляционная связь между толщиной КИМ и возрастом
(r=0,88, p<0,05).
Полученные данные согласуются с данными зарубежной литературы. Так, Т.Ishizu et al.
(2004) у детей от 5 до 14 лет показал слабую, но статистически значимую корреляцию между
возрастом и толщиной КИМ, С.Jourdan et al. (2005) у здоровых детей и подростков зафиксировал
слабую положительную корреляцию между возрастом и толщиной КИМ и несколько более
сильную корреляцию между КИМ, ростом и индексом массы тела. Однако в настоящее время
остается неизвестным, являются ли возрастные изменения толщины КИМ нормальной сосудистой адаптацией или же патологическими изменениями.
Таким образом, на основании полученных результатов можно выделить основные причины развития эндотелиальной дисфункции у наблюдаемых детей – стабильная артериальная гипертензия, избыточная масса тела и ожирение.
Характер изменений метаболических и гемостатических показателей у детей, предрасположенных к развитию эндотелиальной дисфункции, в связи с наличием у них артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения.
В нашем исследовании при анализе липидного спектра крови признаки дислипопротеинемии обнаружены преимущественно у детей с избыточной массой тела и ожирением.
14
Наибольшие изменения отмечались при стабильной АГ. Установлена тенденция к увеличению
доли детей с повышенным уровнем общего ХС и ТГ, а также с пониженным уровнем ЛПВП при
нарастании АД у детей с избыточной массой тела и ожирением. Так, повышение уровней общего
холестерина и ТГ при нормальном АД у детей с избыточной массой тела и ожирением определялось в 2 (11,1%) и 3 (16,7%) случаях, при лабильной АГ – в 3 (20%) и 5 (33,3%), при стабильной
АГ – в 7 (25%) и 10 (35,7%), соответственно. Уменьшение содержания ЛПВП при нормальном
АД отмечалось у 3 (16,7%) детей, при лабильной АГ - у 5 (33,3%), при стабильной АГ – у 13
(46,4%).
Повышение уровня ЛПНП установлено у детей с избыточной массой тела и ожирением.
Однако, разница с детьми контрольной группы не была достоверной. Не обнаружено четкой связи и со стадией АГ. Вероятно, это связано с методом определения уровня холестерина ЛПНП,
который может давать заниженную оценку количества частиц ЛПНП, особенно при гипертриглицеридемии.
Средний уровень общего холестерина у всех детей не превышал нормальных значений,
однако у детей с избыточной массой тела и ожирением он оказался достоверно выше, чем у детей контрольной группы (р = 0,037 при нормальном АД; р = 0,018 при стабильной АГ). Такая же
картина наблюдается и при определении индекса атерогенности. Его величина достоверно
больше у детей с избыточной массой тела и ожирением, чем у детей контрольной группы
(р=0,004 при нормальном АД; р=0,026 при лабильной АГ; р=0,0014 при стабильной АГ).
У всех детей с избыточной массой тела и ожирением, независимо от наличия АГ, уровень
ЛПВП находился на нижней границе нормы.Однако достоверными его различия оказались только у детей с избыточной массой тела и стабильной АГ и у детей группы контроля (р=0,049).
Средний уровень ТГ достоверно выше был у детей с избыточной массой тела и ожирением, чем
у детей группы контроля (р=0,03 при нормальном АД, р=0,005 при лабильной АГ и р=0,0036 при
стабильной АГ), хотя средние значения, превышающие норму (1,7 ммоль/л), определялись только при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.
Таким образом, наиболее выраженные изменения липидного обмена в виде гипертриглицеридемии, снижения ЛПВП и повышения ЛПНП отмечаются у детей с избыточной массой тела
и ожирением со стабильной АГ.
Установленные нарушения в виде увеличения уровня атерогенных фракций и снижения
антиатерогенных сочетаются с изменениями массы тела. Определение наличия избыточной массы тела или ожирения проводилась с помощью вычисления значений индекса Кетле и его соотношения с возрастом и полом. Так, при стабильной АГ доля детей с ожирением составила 71,4%,
при лабильной АГ – 53,3%, при нормальном АД – 44,4%.
15
У всех детей с избыточной массой и ожирением показатели ИМТ прямо коррелировали с
окружностью талии (r = 0,58, p<0,05). Наиболее сильной была связь в группе детей с избыточной
массой тела и ожирением со стабильной АГ (r = 0,71, p<0,05).
Гиперинсулинемия (ГИ) встречалась только у детей с избыточной массой тела и ожирением: при стабильной АГ - в 7 (25%) случаях, при лабильной АГ – в 1 (6,7%), при нормальном
АД - в 1 (6,7%). При сравнении значений ГИ в данных группах установлено, что достоверно выше (p<0,05) ее значения были при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.
Инсулинорезистентность (ИР) также доминировала у детей с избыточной массой и ожирением, среди которых при лабильной АГ ИР определялась в 33,3% случаев, при стабильной АГ
– в53,6%, при нормальном АД – в 44,4%. При стабильной АГ у детей с избыточной массой и
ожирением доля выраженной инсулинорезистентности (ИР >6) составила 46,7% от общего числа
ИР.
Таким образом, наиболее выраженные изменения углеводного обмена, проявляющиеся
выраженной инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, отмечаются при стабильной АГ у
детей с избыточной массой тела и ожирением.
При анализе показателей системы гемостаза у всех детей с избыточной массой и ожирением определяется повышение уровня фибриногена. Вероятно, это связано с индукцией клетками висцерального жира адипокинов, влияющих на гемореологию и тормозящих фибринолиз.
Максимальные значения фибриногена (4,5 г/л) отмечены при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением. Возможно, у этих детей с нарушенной реактивностью эндотелия быстрее истощаются антикоагулянтные и фибринолитические возможности сосудистой
стенки. С другой стороны, фибриноген может выступать в качестве маркера субклинического
воспаления, что подтверждается его прямой корреляционной связью с уровнем СРБ при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением (r = 0,47, p < 0,05).
Показатели тромбинового времени находились в пределах нормы, однако у детей с избыточной массой и ожирением имеется тенденция к его укорочению (15,6 сек), обусловленная гиперфибриногенемией.
Значения МНО при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением оказались достоверно ниже по сравнению с детьми контрольной группы (p< 0,05), но не выходили за
границы нормы. У детей остальных групп значения МНО оказались сходными. У всех детей с
избыточной массой тела и ожирением установлена обратная слабая корреляционная связь между
показателями ИМТ и МНО (r = - 0,60, p<0,05).
У детей со стабильной АГ уровень САД в течение суток прямо коррелировал с возрастом
(r = 0,61, p< 0,05) и обратно с показателями коагуляции: МНО (r = -0,52, p< 0,05) и уровнем про16
тромбина (r = -0,47, p< 0,05). Тесной корреляционной связи между показателями АД и липидного обмена не обнаружено.
Статистически достоверных различий в показателях АЧТВ, протромбинового времени и
% содержания протромбина по Квику у всех наблюдаемых детей не обнаружено.
Уровень пульсового артериального давления при стабильной АГ у детей с ожирением
прямо коррелирует с показателями фибриногена и протромбина по Квику (r = 0,42; p < 0.05 и r =
0,51; p < 0,05).
Таким образом, отмечается неблагоприятное влияние ожирения, особенно в сочетании со
стабильной АГ, на реологические свойства крови в виде повышения протромботической активности.
Характеристика состояния сосудистого русла при артериальной гипертензии у детей с ожирением
У всех наблюдаемых детей при проведении ЭХО-КГ данных за врожденные пороки сердца, клапанную патологию обнаружено не было. Толщина межжелудочковой перегородки
(ТМЖП д) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу оказалась достоверно выше у
детей основной группы по сравнению с детьми группы контроля (p< 0,05). При стабильной АГ у
детей с избыточной массой тела и ожирением размеры основания аорты, легочной артерии и левого предсердия, конечно-диастолический (КДР лж) и конечно-систолический (КСР лж) размеры
левого желудочка также оказались значительно выше, чем у детей контрольной группы. Это
подтверждает данные, о том, что размеры полостей сердца и магистральных сосудов зависят от
массы тела и уровня артериального давления.
При оценке параметров, характеризующих центральную гемодинамику, обнаружены изменения в виде увеличения диастолического (ДО) и ударного (УО) объемов при стабильной АГ
у детей с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с детьми контрольной группы. Это
связано с имеющейся при АГ симпатической активацией, а также с увеличением размеров левых
отделов сердца. Показатели фракции выброса, фракции укорочения и систолического объема у
детей основной группы и групп сравнения оказались сопоставимыми с контрольными показателями.
Типы вегетативного тонуса, определяемого у детей методом Кердо, в группах наблюдаемых детей оказались одинаковыми. В каждой из групп, включая контрольную, преобладала симпатикотония.
При анализе полученных результатов суточного мониторирования АД у детей II группы
сравнения и группы контроля показатели АД в дневные и ночные часы, а также среднесуточные
показатели достоверно не отличались (р > 0,05).
17
У всех детей со стабильной АГ отмечается повышение АД в дневные и ночные часы за
счет систолического компонента. Дневные показатели ДАД у детей с нормальной массой и у детей с ожирением при стабильной АГ статистически не различались. Ночью уровень САД у детей
с нормальной массой был достоверно выше, чем у детей с ожирением (р < 0,05). Индекс времени
САД (ИВ САД) у всех детей со стабильной АГ в ночные часы был выше нормы, что говорит о
нарушении циркадного ритма. Причем, у детей без ожирения ИВ САД оказался несколько выше
по сравнению с таковым у детей с избыточной массой и ожирением. Диастолическое АД и индекс времени ДАД у всех детей со стабильной АГ в течение суток оставались в пределах нормы.
У детей со стабильной АГ отмечается повышение пульсового АД за счет систолического
АД (у детей без ожирения среднее ПАД за сутки составило 60,8 мм рт. ст., у детей с избыточной
массой тела и ожирением – 61,9 мм рт.ст., в группе контроля – 49 мм рт.ст.).
У всех детей с лабильной АГ систолическое АД днем и за сутки оказалось высоким нормальным. Индекс времени САД превышал норму (25%) лишь в ночные часы. Показатели диастолического АД так же, как и при стабильной АГ, не превышали возрастную норму.
У детей с лабильной АГ степень ночного снижения САД и ДАД достоверно не отличалась от детей контрольной группы. При стабильной АГ отмечается большее количество детей с
недостаточной степенью ночного снижения САД по сравнению с детьми с лабильной АГ и
детьми группы контроля: с ожирением – в 60% случаев, без ожирения – в 70%, причем у двух
детей со стабильной АГ и нормальной массой было зафиксировано повышение САД ночью
(over-peaker). Подъем ДАД в ночные часы был отмечен у детей со стабильной АГ: в двух случаях у детей с нормальной массой и в одном случае - у ребенка с ожирением.
Частота сердечных сокращений у всех наблюдаемых детей не выходила за границы нормы. Достоверных различий между группами не зафиксировано.
По скоростным характеристикам кровотока в основной (ОА) и среднемозговой (СМА) артериях до проведения проб у детей всех групп статистически достоверных отличий не обнаружено. Тем не менее, отмечалась тенденция к снижению скорости кровотока в данных артериях
при стабильной АГ независимо от ИМТ, по сравнению с детьми контрольной группы (табл. 4 и
5).
При проведении пробы с гиперкапнией определялось увеличение объемного мозгового
кровотока у всех пациентов, однако при стабильной АГ, не зависимо от ИМТ, скорость в ОА и
СМА была несколько ниже, чем у детей контрольной группы (различия статистически не значимы).
При оценке вазодилатационного резерва установлено снижение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку Кр (+) в основной артерии у детей с лабильной АГ. При
лабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением Кр (+) ниже нормы зафиксирован в
18
73,3% случаев, у детей без ожирения – в 50%. Полученные значения Кр (+) оказались достоверно
ниже по сравнению с детьми контрольной группы (р = 0,02 и р = 0,044 соответственно). Вазодилатационный резерв у детей со стабильной АГ независимо от массы тела снижен не был.
Средние значения коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку Кр (-), отражающего вазоконстрикторный резерв, находились в пределах нормы у всех детей в обозначенных группах. Статистически достоверных различий не обнаружено.
Таблица 4. Характеристика кровотока по основной (ОА) артерии в покое и при проведении проб с гиперкапнией (+) и гипокапнией (-), по данным УЗДГ
Основная группа
Параметры
ОА
V, см/с
ОА
V+, см/с
OA
V-, см/с
ОА ПИ
ОА
Кр (+)
ОА
Кр (-)
I группа сравнения
II группа
Группа
1-я под-
2-я под-
1-я под-
2-я под-
сравнения
контроля
группа
группа
группа
группа
N = 18
N = 17
N = 15
N = 28
N = 10
N = 10
46,1
43,8
46,6
43,3
47,9
45,0
(38,0; 56,0)
(37,5; 49,8)
(44,3; 51,0)
(39,3; 48,0)
(43,0; 55,5)
(43,0; 51,0)
56,1
59,4
58,9
59
63,5
65,0
(46,0; 70,0)
(52,0; 69,0)
(51,0; 63,8)
(47,5; 70,8)
(56,5; 72,0)
(59,5; 71,3)
28,5
30,3
32,1
27,5
32,0
29,5
(23,0; 32,0)
27,0; 33,0)
(29,8; 34,5)
(25,3; 30,0)
(28,5; 35,5)
(26,8; 33,2)
0,81
0,88
0,97
1,03*
0,83
0,87
(0,68; 0,93)
(0,73; 1,02)
(0,88; 1,05)
(0,88; 1,14)
(0,75; 0,87)
(0,77; 0,97)
1,22*
1,34
1,27*
1,36
1,34
1,33
(1,17; 1,26)
(1,19; 1,42)
(1,18; 1,37)
(1,19; 1,52)
(1,21; 1,47)
(1,23; 1,48)
0,37
0,31
0,31
0,36
0,32
0,36
(0,30; 0,42)
(0,27; 0,38)
(0,25; 0,36)
(0,32; 0,38)
(0,26; 0,38)
(0,28; 0,42)
Примечание: V – исходная скорость кровотока в ОА, V (+) - скорость кровотока в ОА при
проведении пробы с задержкой дыхания, V (-) – скорость кровотока в ОА при проведении пробы
с гипервентиляцией, Кр (+) – коэффициент реактивности ОА на гиперкапническую нагрузку, Кр
19
(-) – коэффициент реактивности ОА на гипокапническую нагрузку, ПИ – пульсационный индекс,
* - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой
Таблица 5. Характеристика кровотока по среднемозговой (СМА) артерии в покое и при
проведении проб с гиперкапнией (+) и гипокапнией (-), по данным УЗДГ
Основная группа
I группа сравнения
II группа
Группа
1-я под-
2-я под-
1-я под-
2-я под-
сравнения
контроля
группа
группа
группа
группа
N = 18
N = 17
N = 15
N = 28
N = 10
N = 10
72,2
71,7
69,2
72,9
74,1
73,0
(65,0; 78,0)
(65,3; 78,8)
(64,3; 77,3)
(60,3; 80,5)
(66,0; 83,5)
(66,0; 79,0)
97,2
97,6
94,1
(89,8;
(88,0;
(92,3;
91,7
101,9
94,5
110,5)
109,0)
103,5)
(82,0; 99,0)
(95,5; 109,5)
(88,8; 103,3)
47,3
43,4
43,8
40,8
45,1
45,5
(42,5; 53,5)
(39,0; 48,0)
(37,3; 47,8)
(39,0; 45,0)
(40,3; 51,3)
(38,5; 53,8)
0,80
0,83
0,93*
0,91*
0,74
0,79
(0,68; 0,9)
(0,72; 0,96)
(0,83; 1,00)
(0,85; 0,96)
(0,69; 0,78)
(0,68; 0,9)
СМА
1,36
1,37
1,36
1,34
1,35
1,32
Кр (+)
(1,21; 1,46)
(1,27; 1,45)
(1,24; 1,5)
(1,11; 1,4)
(1,25; 1,46)
(1,19; 1,42)
СМА
0,35
0,39
0,37
0,42
0,41
0,40
Кр (-)
(0,29; 0,36)
(0,33; 0,47)
(0,32: 0,41)
(0,38; 0,46)
(0,38; 0,45)
(0,33; 0,46)
Параметры
СМА
V, см/с
СМА
V+, см/с
СМА
V-, см/с
СМА
ПИ
Примечание: V – исходная скорость кровотока в СМА, V (+) - скорость кровотока в СМА
при проведении пробы с задержкой дыхания, V (-) – скорость кровотока в СМА при проведении
пробы с гипервентиляцией, Кр (+) – коэффициент реактивности СМА на гиперкапническую
нагрузку, Кр (-) – коэффициент реактивности СМА на гипокапническую нагрузку, ПИ – пульсационный индекс, * - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой
20
Для оценки периферического сопротивления мозговых сосудов нами использовался пульсационный индекс (ПИ) Гослинга, который считается наиболее информативным показателем
при проведении УЗДГ. Повышение значения данного индекса в бассейнах ОА и СМА отмечалось при артериальной гипертензии у детей с нормальной массой тела. При лабильной АГ у детей без ожирения ПИ ОА оказался повышенным в 70% случаев, ПИ СМА– в 60%. При стабильной АГ у детей без ожирения ПИ ОА превышал нормальные значения в 60% случаев, ПИ СМА в 50%. Различия с детьми группы контроля статистически достоверны (р<0,05). Показатель ПИ в
исследуемых артериях обратно коррелировал с уровнем диастолического АД в ночные часы (в
ОА: r = -0,78, p< 0,05, в СМА: r = -0,69, p< 0,05). При стабильной АГ у детей с нормальной массой тела зафиксирована сильная обратная корреляционная связь между уровнями ПИ СМА и
ЭЗВД (r = -0,79, p< 0,05)
При АГ у обследуемых детей с избыточной массой тела и ожирением также встречались
высокие показатели ПИ ОА и СМА, однако реже, чем у детей с нормальной массой: при лабильной АГ ПИ ОА и СМА оказался повышен в 26,7% случаев, при стабильной АГ ПИ ОА - в 35,7%,
ПИ СМА - в 32,1% случаев. Различия с детьми группы контроля были статистически недостоверны. При стабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением прямая корреляционная
связь зафиксирована между уровнями ПИ СМА и возрастом (r = 0,39, p< 0,05), между МНО и
вазодилататорным резервом основной артерии, обратная корреляционная связь между уровнями
ПИ ОА и диастолического АД в ночные часы (r = -0,53, p< 0,05). Связи ПИ с ЭЗВД у таких детей
не установлено.
Нами был проведен индивидуальный анализ детей с максимальными значениями ПИ в
бассейнах ОА и СМА. Отмечены изменения в позвоночных артериях при проведении дуплексного исследования ветвей аорты. В случае стабильной АГ у детей с нормальной массой обнаружены угловой изгиб левой позвоночной артерии в V1 сегменте (у ребенка с ПИ ОА = 1,43, ПИ
СМА = 1,04), асимметрия диаметров левой и правой позвоночной артерий (без гипоплазии) с
асимметрией кровотока до 60% (у ребенка с ПИ ОА = 1,16, ПИ СМА = 1,04), асимметрия кровотока по позвоночным артериями до 30% вместе с нефункционирующей левой задней соединительной артерией (у ребенка с ПИ ОА = 1,08 и ПИ СМА = 0,87). У данных детей также была зафиксирована недостаточная степень эндотелийзавиимой вазодилатации (Δ D от 0 до 6%).
При лабильной АГ у детей без ожирения отмечены гипоплазия правой позвоночной артерии (у ребенка с ПИ ОА = 1,18 и ПИ СМА = 0,88), асимметрия диаметров позвоночных артерий
до 30% без гемодинамических нарушений (у ребенка с ПИ ОА = 1,2, ПИ СМА = 1,0). При этом в
первом случае эндотелийзависимая вазодилатация была сохранена (ΔD=10%), а во втором снижена до 0%. Следовательно, свой вклад в формирование нарушений церебрального кровотока вносят как эндотелиальная дисфункция, так и структурные изменения позвоночных артерий.
21
У детей с лабильной АГ, вне зависимости от массы тела, происходит изменение функционального резерва церебральных сосудов, проявляющееся снижением вазодилатационного резерва в основной артерии. Данные изменения, возможно, обусловлены ещё не сформировавшейся адаптацией ауторегуляции церебрального кровотока.
При лабильной и стабильной АГ у детей с нормальной массой тела определяется увеличение периферического сопротивления сосудов в бассейнах ОА и СМА, а у детей с ожирением
подобные отклонения встречаются реже, несмотря на то, что средняя длительность течения АГ у
них была выше.
Анализируя полученные результаты, можно предположить, что вышеописанные изменения могут быть связаны с различными механизмами возникновения артериальной гипертензии в
зависимости от наличия ожирения.
У детей с ожирением не зависимо от наличия АГ толщина КИМ прямо коррелировала с
окружностью талии. У детей с нормальной массой и АГ получена прямая корреляционная связь
между толщиной КИМ и возрастом (r=0,88, p<0,05).
Выводы:
1. У детей с ожирением и АГ отмечается формирование эндотелиальной дисфункции
(снижение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, повышение периферического
сопротивления церебральных сосудов). Ожирение и АГ являются основными факторами её развития.
2. При артериальной гипертензии у детей с ожирением эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся в виде недостаточности эндотелийзависимой вазодилатации, ассоциирована в
большей степени с уровнем артериального давления и в меньшей степени – с массой тела. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся в виде парадоксальной вазоконстрикции, связана только с избыточной массой тела.
3. Эндотелиальная дисфункция ассоциирована с повышением индекса времени САД и
ДАД в течение суток, чрезмерным снижением ночного диастолического давления, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Об этом свидетельствуют данные о достоверной взаимосвязи величины эндотелийзависимой вазодилатации с ИВ САД и ДАД в дневные часы (r = -0,46;
p < 0.05 и r = -0,44; p < 0,05) и в течении суток (r = -0,43; p < 0.05 и r = -0,38; p < 0,05), степенью
ночного снижения ДАД (r = -0,37; p < 0.05), индексом инсулинорезистентности (r = -0,43; p <
0.05), уровнем иммунореактивного инсулина (r = -0,41; p < 0.05). Статистически значимой связи
эндотелиальной функции с показателями липидного обмена не обнаружено.
22
4. Толщина комплекса интима-медиа в общей сонной артерии в основном зависит от степени абдоминального ожирения и меньше - от уровня АД. Это подтверждается наличием ее достоверной связи с окружностью талии (r= 0,41; p< 0,05).
5. Нарушения реологических свойств крови, характеризующиеся склонностью к развитию
тромбообразования, связаны как с избыточной массой тела, так и с уровнем систолического и
пульсового АД, о чем свидетельствуют данные о наличии достоверных корреляций между значениями ИМТ и МНО (r = -0,60; p< 0,05), между значениями САД и МНО (r = -0,52; p< 0,05),
между показателем ПАД и содержанием в крови фибриногена и протромбина (r = 0,42; p < 0.05
и r = 0,51; p < 0,05).
6. Вазодилатационный резерв в ОА головного мозга не зависит от массы тела, а связан со
степенью и характером АГ (р < 0,05). Вазодилатационный резерв выше при стабильной АГ, чем
при лабильной. Рост пульсового АД при АГ у детей без ожирения увеличивает периферическое
сопротивления церебральных сосудов в бассейнах основной и среднемозговой артерий. Оно обратно коррелирует с уровнем ДАД в ночные часы (в ОА r = -0,78; p < 0.05, в СМА r = -0,69; p <
0,05). Нарушения церебрального кровотока связаны как с эндотелиальной дисфункцией, так и
структурными изменениями позвоночных артерий.
Практические рекомендации:
1. Рекомендуется выделение группы повышенного риска по развитию эндотелиальной
дисфункции у детей и подростков с АГ и ожирением на основании наличия у них повышенного
индекса времени САД и ДАД в течение суток, чрезмерного снижения ночного диастолического
давления, инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
2. У детей с АГ без ожирения рекомендуется проводить УЗДГ церебральных сосудов для
оценки их периферического сопротивления. Полученные данные необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии.
3. Всем детям с абдоминальным ожирением при стабильной АГ рекомендуется проводить
пробу с реактивной гиперемий плечевой артерии и дуплексное сканирование общей сонной артерии с целью оценки толщины комплекса интима-медиа.
Список сокращений:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ИР – инсулинорезистентность
КИМ – комплекс интима-медиа
23
ЛСК – линейная скорость кровотока
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МС – метаболический
синдром
ОА – основная артерия
ОХС – общий холестерин
ПИ – пульсационный индекс
СМА – среднемозговая артерия
ТГ – триглицериды
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Морено И.Г., Неудахин Е.В., Гурьева Е.Н., Иванова С.В. и др. Характер вегетативногуморальных нарушений у детей с артериальной гипертензией и ожирением // Практика
педиатра. -2010. – Февраль. – с.16-20.
2. Гурьева Е.Н., Иванова С.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В. и др. Характер гуморальнометаболических нарушений в подростковом возрасте в зависимости от варианта ПАГ
//Тезисы VI Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2010». – М., 2010. – с.158-159.
3. Гурьева Е.Н., Иванова С.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В. и др. Сравнительная оценка эффективности комбинированной гипотензивной терапии у детей с метаболическим синдромом // Тезисы VI Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2010». – М., 2010. – с.156157.
4. Мухина Ю.Г., Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева Е.Н., Иванова С.В. Вегетативные и
гуморально-метаболические нарушения при артериальной гипертензии у детей // Педиатрия. Современные аспекты. Сб.научн.трудов. – М., 2010. – с.74-79.
5. Гурьева Е.Н., Иванова С.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Дударева И.С., Мизерницкая
А.А., Елагина Г.И. Гуморально-метаболические нарушения при различных вариантах
первичной артериальной гипертензии у подростков с метаболическим синдромом // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ. – М., 2010. –
с.76.
6. Гурьева Е.Н., Иванова С.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Дударева И.С., Мизерницкая
А.А., Елагина Г.И. Комбинированная гипотензивная терапия у детей с ожирением // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ. – М., 2010. –
с.77.
7. Гурьева Е.Н., Иванова С.В., Неудахин Е.В. и др. Изменение активности митохондриальных ферментов у детей с артериальной гипертензией и ожирением // Здравоохранение и
социальное развитие Башкортостана. -2011. - №2. – с.32-33.
24
8. Иванова С.В., Гурьева Е.Н., Морено И.Г., Неудахин Е.В. и др. Соматические маски кардиалгий у детей // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. – 2011. – №2.
– с.43.
9. Иванова С.В., Гурьева Е.Н., Морено И.Г., Неудахин Е.В. и др. Характер изменений сосудов головы и шеи у детей с синкопальными состояниями // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. – 2011. - №2. – с.43-44.
10. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева Е.Н., Иванова С.В. Характер нарушений энергообмена клетки при хроническом стрессе у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 57 (4/2): 112-118.
11. Иванова С.В., Новиков С.Ю., Селезнева Ж.В., Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева Е.Н.
и др. Сосудистые изменения у детей и подростков с ожирением и первичной артериальной гипертензией. Материалы XI Росс.конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2012; 67-68.
12. Гурьева Е.Н., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Иванова С.В. и др. Энергетические нарушения
у детей с кардиоваскулярной патологией на фоне метаболического синдрома. Материалы
XI Росс.конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.,
2012; 249.
13. Морено И.Г., Неудахин Е.В., Гурьева Е.Н., Иванова С.В. и др. Эргонтические взаимосвязи активности лейкоцитарных ферментов с функциональным состоянием сердечнососудистой системы у детей с метаболическим синдромом. Материалы XI Росс.конгресса
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2012; 266.
14. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева Е.Н., Иванова С.В. и др. Особенности клеточного
метаболизма на разных этапах развития хронического стресса у детей. Материалы XI
Росс.конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2012;
267-268.
15. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева Е.Н., Иванова С.В. Ферментный статус лейкоцитов крови у подростков с метаболическим синдромом. Педиатрия. 2013; 92 (5): 4952.
16. Иванова С.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Новиков С.Ю, Гурьева Е.Н., Селезнева
Ж.В. Характер изменений церебрального кровотока у детей с артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела. Детская больница, 2013; 54 (4): 1821.
17. Иванова С.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Селезнева Ж.В., Новиков С.Ю., Гурьева
Е.Н. Оценка изменений сосудистого русла при артериальной гипертензии у детей с
ожирением. Детская больница, 2014; 55 (1): 23-27.
25
18. Иванова С.В., Неудахин Е.В., Морено И.Г., Селезнева Ж.В. Особенности показателей церебрального кровотока у детей в зависимости от наличия артериальной гипертензии и
ожирения. Тезисы VIII Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2014». М., 2014; 134-136.
19. Иванова С.В., Неудахин Е.В., Морено И.Г., Селезнева Ж.В. Взаимосвязь эндотелийзависимой вазодилатации с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у
детей. Тезисы VIII Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2014». М., 2014; 187-188.
26
Скачать