на правах рукописи ПАВЛЕНКО МАРИНА СЕРГЕЕВНА СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И

на правах рукописи
ПАВЛЕНКО МАРИНА СЕРГЕЕВНА
СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И
АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕВОЧЕК
ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия Министерства здравоохранения и социального
развития»
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Калмыкова Ангелина Станиславовна
доктор медицинских наук, профессор
Федько Наталья Александровна
доктор медицинских наук, профессор
Волчанский Евгений Игнатьевич
Ведущая организация:
Кубанский государственный
медицинский университет
Защита состоится «_____» ____________________ 2010 г. в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской
государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_____» ___________________ 2010 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
Д 208.098.01, доктор
медицинских наук, профессор
А.С. Калмыкова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Адаптация человека к воздействиям
окружающей среды – одна из актуальных медико-биологических проблем.
Понятие «здоровье ребенка» не является точно детерминированным, так
как связано с большим диапазоном индивидуальных колебаний показателей его жизнедеятельности, а также с многочисленными факторами, влияющими на здоровье детей (Ярыгин, В.Н. 2006). При этом деятельность
такой мобильной системы как сердечно-сосудистая, чаще всего становится фактором, лимитирующим развитие приспособительных реакций растущего организма. Негативные тенденции в состоянии здоровья детского
населения отражаются на их половом созревании (Уланова Л.Н., и др.,
2000; Зарытовская Н.В., 2001; Adlin V., 1998).
Основой развития вегетативных дисфункций и большинства соматических заболеваний у детей являются нарушения механизмов нейрогуморальной регуляции органов-мишений, и в частности, сердечно-сосудистой
системы (Жерко О. М., 2007; Мутафьян О.А., 2004). Клинические симптомы вегетативной дисфункции достоверно чаще встречаются у лиц женского пола (Вейн А.М., 2000; Беляева Л.М., 2003). Этому могут способствовать гормональные сдвиги в период полового созревания девочек.
Современное состояние медицинской науки обеспечило значительное
углубление знаний о проблеме синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ) (Яковлев, В.М. 2005; Калмыкова А.С. с соавт. 2009). Дисплазия соединительной ткани у детей характеризуется полиорганными поражениями и нередким развитием сосудистых осложнений уже в молодом
возрасте (Костик И.А. с соавт., 2008). При этом до 80% детей имеют сочетания вегето-сосудистых нарушений с СДСТ сердца
(Зубаирова Л.В.,
2004). Тесная связь вегетативной и сердечно-сосудистой системы с патогенезом соединительнотканных дисплазий делает весьма актуальным изу3
чение их состояния у девочек в период гормональной перестройки организма.
Успешность развития реакций адаптации в значительной мере обусловлена качеством функционирования сердечно-сосудистой системы
(Беляева Л.М., 2003; Ягода А.В. с соавт., 2002; Chambers J. 2002), которое в свою очередь зависит от гуморальных воздействий, в том числе от
уровня половых гормонов (Вайгель А.М. с соавт., 2001). Однако до настоящего времени углубленный анализ функционирования системы кровообращения в детском и подростковом возрасте на фоне СДСТ, с учетом состояния вегетативной нервной системы и уровня полового развития, в том
числе и с помощью функциональных показателей, не проводился.
Цель: установить состояние вегетативного статуса и адаптационные
возможности сердечно-сосудистой системы у девочек подростков 12-15
лет с синдромом дисплазии соединительной ткани и вегето-сосудистой
дисфункцией и различной стадией полового созревания.
Задачи исследования:
1.
Изучить частоту, характер и клинические особенности вегета-
тивной нервной системы у девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани.
2.
Изучить возрастные особенности клинической картины вегето-
сосудистой дисфункции у девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани в зависимости от типа вегетативной нервной системы
и стадии полового развития.
3.
Дать функциональную характеристику адаптационных возможно-
стей кардиореспираторной системы у девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани в зависимости от типа вегетативной нервной системы и стадии полового развития.
4
4.
Дать возрастную характеристику адаптационных возможностей
кардиореспираторной системы у девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна работы. Впервые изучены возрастные особенности
вегетативного статуса и клинической картины его нарушений у девочек
12-15 лет с СДСТ, проживающих в г. Ставрополе.
Впервые
изучены типы и клинические особенности вегетативного
статуса девочек 12-15 лет с СДСТ, проживающих в г. Ставрополе, при
различной степени полового созревания.
Впервые изучены возрастные функциональные характеристики адаптационных возможностей кардиореспираторной системы с СДСТ, свойственные девочкам с различной степенью полового созревания и типа
вегетативной нервной системы.
Впервые отмечено более тяжёлое клиническое течение всех типов вегето-сосудистой дисфункции у девочек подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.
Практическая значимость работы. В результате исследования установлены особенности функционирования кардиореспираторной системы
у девочек 12-15 лет с синдромом вегетативной дисфункции на фоне СДСТ
в зависимости от типа вегетативной нервной системы и степени полового
созревания.
Доказана целесообразность использования дополнительного обследования девочек с вегетативной дисфункцией на фоне синдромом дисплазии
соединительной ткани, включающего оценку показателей функциональных проб кардиореспираторной системы.
Доказано различие адаптационных возможностей сердечно-сосудистой
системы по функциональным показателям при различных типах вегета5
тивной иннервации и в зависимости от степени полового созревания девочек.
Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом лично составлен подробный обзор
литературы, охватывающий сведения о клинико-фенотипических, инструментальных показателях, физическом развитии, состоянии гемодинамики подростков при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца.
Лично автором проведен анализ жалоб больных, фенотипических признаков, структуры заболеваемости, данных инструментальных исследований,
оценка физического развития, состояния гемодинамики. Автором лично
проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования. Выявленные особенности клинико-инструментальной картины и показателей функциональных проб у
девочек с вегетативными расстройствами на фоне СДСТ как критерии
адаптационных возможностей кардиореспираторной системы внедрены в
практику работы врачей детских отделений Краевой детской клинической
больницы, городской детской клинической больницы им. К. Г. Филиппского, МУЗ «Детская поликлиника № 3» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения
студентов 4,5,6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре
пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских
болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской
государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Синдром вегетативной дисфункции у девочек подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани характеризуется более выра6
женными клиническими и инструментальными проявлениями по сравнению с подростками без СДСТ.
2. Синдром дисплазии соединительной ткани у девочек подростков
способствует симпатикотонической направленности в деятельности вегетативной нервной системы.
3. Объем адаптационного резерва и устойчивость к гипоксии сердечнососудистой системы у девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани определяется особенностями вегетативного статуса и стадией полового развития.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Материалы исследования доложены на ХVI съезде педиатров России
(Москва, 2009), XVII итоговой научной конференции студентов и молодых
ученых с международным участием (Ставрополь, 2009), ХIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010). Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней №1, детских болезней лечебного
и стоматологического факультетов, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии
(Ставрополь, 2010).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает
155 отечественных и 67 иностранный источник. Работа изложена на 152
страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 4 рисунками, 12 приложениями.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики
7
детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной
регистрации 01200403589.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Обследование детей проводилось по многоэтапной программе в период с 2006 по 2009 гг. На первом
этапе проводилось подтверждение диагноза дисплазии соединительной
ткани. Обследовано 154 девочки в возрасте от 12 до 15 лет с вегетативной
дисфункцией на фоне СДСТ. Группу сравнения составили 147 девочек
того же возраста с вегетативной дисфункцией без признаков СДСТ. По
возрасту девочки были разделены на 4 группы: 12, 13, 14, 15 лет.
На втором этапе исследовались вегетативный статус и состояние адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы в зависимости от типа
ВНС. Диагностика типа ВСД проводилась по результатам клиникоинструментального обследования (КИГ, РЭГ, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, Эхо-КГ). Основная и контрольная группы больных были
разделены на подгруппы в зависимости от типа дисфункции: гипотензивный, гипертензивный, кардиальный и аритмический.
На третьем этапе оценивалось половое развитие в зависимости от возраста девочек. Исследование вегетативного статуса и состояния адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы проводилось в зависимости от стадии полового созревания. Оценка стадии полового развития
(СПР) проводилась с учетом степени выраженности вторичных половых
признаков по Дж. Таннер (Tanner J.M., Davies P.S.. 1985). Для определения уровня физического здоровья использовали комплекс, состоящий из
шести морфологических и функциональных показателей (Бабенко Т.И.,
8
Каменский И.И., 1995): массо-ростовой индекс Кетле, двойное произведение – индекс Робинсона, индекс Скибинского, индекс мощности Шаповаловой, индекс Руфье, жизненный индекс.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что с возрастом частота гипотензивного типа в обеих
группах девочек постепенно нарастает, увеличиваясь практически двукратно к 15 годам. В первой группе увеличение составляет от 12,8 до
27,5%, во второй – от 43,5 до 91,7% (рис. 1).
70,0%
60,0%
50,0%
*
*
*
40,0%
30,0%
20,0%
*
10,0%
0,0%
Гипотензивный тип
Гипертензивный
Аритмический тип
1 группа
Кардиальный тип
2 группа
Рис.1. Частота встречаемости различных типов ВСД у обследованных
девочек
Примечание: *- достоверность различий по методу φ между девочками 1 и 2 групп (р <
0,05)
Частота гипертензивного типа у девочек I группы с возрастом увеличивалась от 2,6 до 12,5%, II группы – от 10,3 до 25,0%. Аритмический тип
с возрастом у девочек I группы встречался реже, его частота снижалась с
48,7 до 30,0%. Во II группе отмечалось двукратное увеличение частоты
аритмического типа от 7,7 до 16,7%. Частота кардиального типа с возрастом увеличивается значительнее (с 2,6% до 16,7%) у девочек II группы, в
первой группе частота нарастает с 25,6% до 37,5%.
9
Анализ жалоб девочек 12-15 лет с различными типами вегетативной
дисфункции выявил их множественность и разнонаправленность в зависимости от типа дисфункции и наличия или отсутствия признаков дисплазии соединительной ткани. Максимальным количество жалоб в двух обследованных группах девочек было при кардиальном типе вегетативной
дисфункции и составило 6,1 на одного ребенка. Минимальное количество
жалоб соответствовало гипертензивному типу дисфункции (4,3 на одного
ребенка). При гипотензивном и аритмическом типах дисфункции количество жалоб было одинаковым и составило 5,4 на одного ребенка.
У девочек I группы с возрастом нарастала частота жалоб на кардиальные проявления вегетативной дисфункции (кардиалгии, перебои в сердце,
сердцебиения) (р < 0,05), головные боли, потливость, обмороки, метеозависимость и эмоциональную лабильность (р < 0,05). Максимальная частота жалоб на головокружения и потливость приходилась на возраст 14
лет (р < 0,05). Во II группе жалобы кардиального характера также с возрастом учащались, достигая достоверных различий к 15 годам (р < 0,05).
Необходимость оценки физического развития девочек с вегетососудистой дисфункцией на фоне СДСТ и девочек с вегето-сосудистой
дисфункцией без признаков СДСТ продиктована большей степенью риска
поражения сердечно-сосудистой системы, как при дефиците, так и избытке массы тела. Оценка физического развития проводилось с использованием региональных центильных таблиц, разработанных для здоровых детей, на основании основных соматометрических показателей (Зарытовская Н.В., 2001). Анализ показателей роста девочек с синдромом вегетативной дисфункции и дисплазией соединительной ткани выявил, что в 12,
13 и 15 лет их рост был достоверно выше по сравнению с девочками с
вегето-сосудистой дисфункцией без признаков СДСТ и здоровыми девочками (р < 0,05). Во II группе девочек рост не отличался от здоровых детей
10
(р > 0,05). Соответственно у девочек I группы отличались в сторону
уменьшения и показатели окружности грудной клетки. Дети из I группы в
возрасте 12, 13 и 15 лет имели более узкую грудную клетку (р < 0,05).
Сравнение массы тела девочек двух обследованных групп не выявило
достоверных отличий между ними и со здоровыми девочками (р > 0,05).
Индекс Кетле 2 (массо-ростовой коэффициент), отражающий степень
упитанности ребенка, был достоверно ниже средних показателей у девочек I и II групп в возрасте 12 и 13 лет (р < 0,05). По данным индекса Кетле
2 у 88 (57,1%) детей I группы отмечался дефицит массы тела I степени, у
60 (38,9%) выявили нормальную массу тела, а у 6 (3,9%) - избыток массы
тела. Во II группе дефицит массы тела отмечался у 40 (27,2%), что достоверно реже по сравнению с девочками I группы (р < 0,05). Нормальную
массу тела имели 94 (63,9%) девочки II группы, что достоверно чаще по
сравнению с детьми I группы (р < 0,05). Избыток массы имели 13 (8,8%)
девочек. Долихоморфия в I группе встречалась достоверно чаще (р<0,05).
При определении соматотипа было установлено, что у девочек I группы
преобладал мезомакросоматотип, во II группе – мезомикросоматотип
(р<0,05).
Таким образом, анализ физического развития свидетельствует о том,
что девочки с ВСД и СДСТ были достоверно выше девочек с ВСД без
признаков СДСТ и здоровых девочек при отсутствии существенных различий в массе тела.
По результатам ЭКГ нарушения ритма достоверно чаще определялись у детей с ВСД и СДСТ 65,5% против 38,1% у детей с ВСД без СДСТ
(р < 0,05). Чаще других среди нарушений сердечного ритма у девочек
обеих групп встречалась синусовая тахикардия, у 16,9% детей I группы
и 11,6% во II группе.
11
При проведении ХМ ЭКГ у большинства детей в обеих группах отмечали значительную вариабельность ЧСС в течение суток. Минимальная
ЧСС составила 70,4 ± 8,4 уд/мин в I группе и 61,7 ± 8,7 уд/мин во II группе девочек (р > 0,05). Максимальная частота сердечных сокращений у
детей I группы составила 123,4 ± 6,3 уд/мин, у детей II группы 95,5 ± 5,2
уд/мин (р < 0,01). Среднесуточная ЧСС была соответственно 96,9 ± 7,1
уд/мин, 78,6 ± 6,9 уд/ мин (р > 0,05). При оценке ЦИ установлено, что в
обеих группах средний циркадный профиль сердечного ритма находился
в нормальных пределах и составил у детей I группы 1,32 ± 0,1, II группы
– 1,34 ± 0,11 (р > 0,05). Усиленный циркадный профиль более 1,5 был
установлен у 24,4% детей I группы и 32,8% детей II группы, ригидный
определялся у 32,0% детей I группы и 13,9% детей II группы (р < 0,05).
Результаты инструментальных исследований, позволяющих оценить состояния вегетативной нервной системы, показали, что при максимальной
частоте встречаемости аритмического и кардиального типов ВСД у девочек I группы, полученные у них значения КИГ свидетельствуют о более
выраженной симпатикотонической направленности в деятельности ВНС.
У девочек II группы преобладала эйтоническая и ваготоническая регуляция.
Учитывая, что на половое развитие девочек могут оказывать влияние и
вегетативный дисбаланс, и дисплазия соединительной ткани, была проведена оценка и сравнительный анализ стадий полового развития девочек
сравниваемых групп (табл. 1).
Анализ СПР показал, что и в первой, и во второй группах девочек с I А
и I Б стадиями не было. Среди девочек I группы со II стадией полового
созревания было 21 (13,6%), III – 55 (35,7%), IV – 65 (42,2%), Y – 13
(8,5%) детей. Во II группе II стадию полового созревания имели 12 (8,2%),
III – 35 (23,8%), IV - 76 (51,7%), V – 24 (16,3%) девочек.
12
Таблица 1
Распределение подростков по стадиям полового созревания
в зависимости от возраста
Стадии
полового
созревания
12 лет
(n=39)
II
III
IV
V
Всего
10/6,53
22/14,3
7/4,5
39/25,3
II
III
IV
V
Всего
10/6,8
29/19,7
39/26,5
Возраст
13 лет
14 лет
(n=37)
(n=38)
I группа (n=154)
7/4,5
4/2,6
12/7,8
15/9,7
18/11,7
15/9,7
4/2,6
37/24,0
38/24,6
II группа (n=147)
1/0,7*
1/0,7*
5/3,4
1/0,7*
29/19,7*
27/18,4*
8/5,4
35/23,8
37/25,2
15 лет
(n=40)
Всего
6/3,9
25/16,2
9/5,8
40/25,9
21/13,6
55/35,7
65/42,2
13/8,4
154/100
20/13,6
16/10,9
36/24,5
12/8,2
35/23,8 *
76/57,7*
24/16,3*
147/100
Примечания: в числителе абс., в знаменателе - % от общего количества детей в
группе; * - достоверность различий по методу φ между девочками I и II групп (р <
0,05)
Девочки II группы в 13 лет достоверно чаще (p < 0,05), по сравнению
с девочками I группы, имели IV стадию полового развития, достоверно
чаще (p < 0,05) у них определялась IV стадия и в 14 лет. Достоверных различий частоты встречаемости V стадии полового развития во всех возрастных группах не выявлено (p > 0,05). Однако и в 14 лет, и в 15 лет имеется тенденция к увеличению количества девочек с V стадией полового
развития во II группе девочек по сравнению с I группой. Это свидетельствует о достоверном отставании с возрастом, несмотря на более ранний
старт, полового развития девочек с вегетативной дисфункцией и СДСТ.
В группе девочек с вегетативной дисфункцией на фоне СДСТ среднее
половое развитие имели 63,8%, замедленное – 28,1%, ускоренное – 8,1%
13
девочек. В группе девочек с вегетативной дисфункцией без признаков
дисплазии соединительной ткани соответственно среднее половое развитие имели 59,3%, замедленное – 17,5%, ускоренное – 23,2% девочек.
Достоверное снижение (р < 0,05) индекса Робинсона у девочек I группы при аритмическом и кардиальном типах дисфункции по сравнению с
гипо- и гипертоническим типами свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы в покое (табл. 2).
Таблица 2
Функциональные показатели девочек двух сравниваемых групп в зависимости от типа вегетативной дисфункции
Тип вегетативной
дисфункции
Гипотензивный
Гипертензивный
Аритмический
Кардиальный
Груп
пы
I
n=30
II
n= 92
I
n=9
II
n=27
I
n=65
II
n=17
I
n=50
II
n=11
Кетле
Робинсона
254,3±
15,2
266,5±
12,9
268,7±
13,6*
278,4±1
0,5
283,8±1
0,1*
242,2±
9,3
261,8±
12,7
250,6±
14,3
97,2 ±
4,2
95,6 ±
3,6
92,9 ±
4,8
87,4 ±
5,0
72,2 ±
4,3*
96,3 ±
3,8
75,6 ±
4,4*
112,1 ±
3,7
Индексы
Скибинского
1116,4 ±
25,7
1120,8 ±
21,1
1119,3 ±
31,3
1124,5 ±
22,6
1115,9 ±
21,4*
1234,7 ±
22,0
1206,8 ±
31,6
1225,2 ±
22,3
Шаповаловой
Руфье
139,7 ±
7,8
141,2 ±
6,6
132,2 ±
6,5*
159,9 ±
7,1
128,1 ±
6,0*
156,4 ±
6,7
140,6 ±
7,2
140,9 ±
8,8
8,2 ±
0,43
7,2 ±
0,31
7,4 ±
0,40
7,6 ±
0,35
7,9 ±
0,18
6,0 ±
0,25
8,7 ±
0,15*
6,1 ±
0,27
Примечания: * - достоверность различий между I и II группами девочек по критерию Стьюдента (р < 0,05)
14
Повышение (р < 0,05) индекса Робинсона у подростков II группы при
кардиальном типе является подтверждением достаточных резервных возможностей сердечно-сосудистой системы в покое. Индекс Скибинского,
отражающий устойчивость организма к гипоксии и зависящий от функциональных возможностей респираторной и сердечно-сосудистой систем,
был достоверно снижен в I группе при аритмическом типе вегетативной
дисфункции (р < 0,05), который встречался у них с максимальной частотой.
Индекс Шаповаловой, отражающий качество силы, быстроты, выносливости организма и зависящий от функциональных возможностей кардиореспираторной системы, был достоверно снижен у девочек I группы
при аритмическом и гипертензивном типах дисфункции (р < 0,05). Индекс Руфье был достоверно выше (р < 0,05) у девочек I группы при кардиальном и аритмическом типах дисфункции, наиболее часто встречающихся у детей этой группы.
Достоверно худшие показатели индексов Робинсона и Руфье (р < 0,05)
при кардиальном типе вегетативной дисфункции у девочек I группы отражают снижение способности адекватного реагирования сердечнососудистой системы не только при физической нагрузке, но и в покое, а
снижение индекса Шаповаловой (р < 0,05) при гипертензивном типе дисфункции у девочек I группы свидетельствует о низкой выносливости организма, в том числе к различным нагрузкам.
Установлено достоверное увеличение значений индекса Скибинского
у девочек обеих групп с возрастом (р < 0,05). То есть, даже в условиях
вегетативной дисфункции, не зависимо от наличия дисплазии соединительной ткани, устойчивость организма к гипоксии с возрастом увеличивается (табл. 3). Это может быть связано с окончанием гормональной перестройки организма девочек к 15 годам.
15
Таблица 3
Функциональные показатели девочек двух сравниваемых групп в зависимости от возраста (абс.)
ВозИндексы
Групраст
пы
Кетле
РобинСкибин- ШаповаРуфье
сона
ского
ловой
I
246,7±
73,6±5,8
1205,2±
158,2±
7,6±0,22
n=39
12,1
*
15,4
7,1
II
252,7±
84,1±4,6
1197,4±
167,6±
7,3±0,27
12 лет n= 39
9,6
16,5
7,7
I
285,1±
78,5±6,2
1192,2±
151,1±
7,2±0,18
n=37
10,4
15,3
7,4*
II
285,3±
75,4±6,0
1207,0±
187,4±
6,9±0,21
13 лет
n=35
13,6
18,6
7,5
I
299,1±
80,8±5,5
1201,5±
149,2±
8,2±0,21
n=38
10,8
13,5
8,3*
*
II
305,9±
77,3±6,3
1203,3±
189,5±
7,0±0,16
14 лет
n=37
9,7
14,7
6,7
I
306,0±
79,0±5,4
1259,8±
157,3±
7,9±0,23
n=40
13,2
12,8
7,5*
*
II
311,9±
82,7±5,7
1260,4±
194,9±
6,4±0,31
15 лет
n=36
12,5
15,2
8,2
Примечания: * - достоверность различий между I и II группами девочек по критерию Стьюдента (р < 0,05)
Распределение показателей физического здоровья девочек обеих обследованных групп в возрасте 12 и 13 лет достоверно не отличалось (р >
0,05), но более половины детей имели низкие и ниже среднего значения
физического здоровья именно в возрастном интервале, соответствующем
повышенным нагрузкам в связи с началом предметного обучения в школе
(табл.4). У девочек I группы в 14 лет процентное соотношение показателей физического здоровья заметно улучшилось, общее количество детей с
низкими и ниже среднего показателями при этом составляло 48,5%. Количество детей со средними и выше средних показателями снизилось до
16
38,7% (р < 0,05) с одновременным увеличением количества детей с низкими и ниже среднего показателями, суммарно достигшими 56,1%.
Таблица 4
Показатели физического здоровья девочек двух сравниваемых групп в
зависимости от возраста (%)
Возраст
Физическое здоровье
Н
НС
С
ВС
В
12 лет I группа
25,4
40,1*
18,6*
11,7
4,2
n=78
II группа
30,3
28,5
26,2
10,6
4,4
13 лет I группа
30,9
31,1*
19,5*
9,7
8,8*
n=72
II группа
31,4
24,7
27,6
11,2
5,1
14 лет I группа
16,3
32,2*
28,4
15,2
7,9
n=75
II группа
18,1
20,7
32,6
21,4*
7,2
15 лет I группа
28,5 *
27,6
24,8 *
13,9
5,2*
n=76
II группа
12,6
28,3
37,4
13,7
8,0
Примечания: Н – низкий; НС – ниже среднего; С – средний; ВС – выше среднего;
В – высокий; * - достоверность различий по методу φ между девочками I и II
групп (р < 0,05)
У девочек II группы в 14 и 15 лет также отмечалось улучшение процентного распределения показателей физического здоровья за счет увеличения количества детей со средними (р > 0,05) и выше средних показателями (р < 0,05) по сравнению с 13 годами, в сумме составляя более половины (54,0%) детей данной группы. При этом суммарное значение низких
и ниже среднего показателей составило 38,8% и 40,9% соответственно.
Зависимость регуляции сердечно-сосудистой системы и её адаптационных возможностей от гуморальных воздействий, в том числе от уровня
половых гормонов в препубертатном периоде, послужило поводом для
оценки функциональных гемодинамических показателей у девочек в зависимости от уровня полового созревания (табл. 5).
Анализ функциональных показателей в зависимости от СПР показал,
что индекс Кетле был достоверно выше у девочек I группы при III и IV
СПР по сравнению с девочками II группы (р < 0,05). При сравнении с показателями внутри каждой группы обследованных девочек показатели
17
индекса Кетле достоверно не отличались (р > 0,05), так же, как и при
сравнении с показателями в зависимости от возраста (р > 0,05).
Таблица 5
Функциональные показатели девочек двух сравниваемых групп в зависимости от стадии полового развития
СПР
Индексы
Группы
Кетле
РобинСкибин- ШаповаРуфье
сона
ского
ловой
I
278,3±
81,3±6,1
1210,5±
157,3
7,4 ±0,32
n=21
11,2*
14,1
±7,3
II
250,4±
85,2±4,5
1193,2±
160,4
6,9 ±0,27
II
n= 12
10,1
15,4
±5,8
I
296,1±
73,5±4,8
1185,1±
163,9
7,9 ±0,18
n=55
11,3*
*
16,2*
±6,8*
II
252,5±
98,7±5,0
1253,6±
179,5
8,0 ±0,30
III
n=35
10,4
15,7
±6,0
I
309,2±
101,4±6,
1190,3±
161,4
8,1 ±0,27
n=65
9,5*
0*
13,5*
±6,1*
II
261,4±
76,2±4,7
1290,6±
199,8
7,2 ±0,25
IV
n=76
11,1
16,4
±5,5
I
292,8±
99,8±5,1
1215,7±
165,3
7,5 ±0,19
n=13
15,3
*
18,1
±6,5*
II
285,6±
75,1±5,2
1240,6±
307,1
7,8 ±0,22
V
n=24
13,5
17,6
±7,2
Примечания: * - достоверность различий между I и II группами девочек по критерию Стьюдента (р < 0,05)
Показатели индекса Робинсона, который отражает адаптационные
возможности кардиореспираторной системы в покое, при II стадии полового развития у девочек двух сравниваемых групп достоверно не отличались (р > 0,05). При III СПР показатели II группы были достоверно выше
(р < 0,05). При IV и V СПР показатели индекса Робинсона были достоверно выше в I группе (р < 0,05). Среди девочек I группы значения индекса Робинсона были максимальными при IV СПР, достоверно отличаясь от
показателей при III стадии (р < 0,05).
18
Во II группе показатели индекса Робинсона достоверно отличались в
сторону увеличения при III СПР (р < 0,05) по сравнению с IV и V стадиями.
При сравнении значений индекса Скибинского, свидетельствующего
об устойчивости организма к гипоксии, выявлено достоверное увеличение
его у девочек II группы при IV СПР по сравнению с I группой (р < 005).
Этот показатель был максимальным во II группе, достоверно отличаясь от
показателя при II СПР у девочек этой группы (р < 005). Среди девочек I
группы достоверных различий индекса Скибинского при разных СПР
выявлено не было (р > 0,05).
Индекс мощности Шаповаловой в I группе не зависел от СПР (р>0,05).
Во II группе девочек отмечалось увеличение индекса Шаповаловой, не
достигающее достоверности (р > 0,05) от стадии к стадии, но существенно
увеличиваясь от II до V стадий (р < 0,05).
Сравнение показателей индекса Шаповаловой у девочек двух групп
выявило достоверные отличия их значений при IV и V стадиях, показатели в I группе были достоверно снижены (р < 0,05), что является свидетельством более низкой адаптированности к физическим нагрузкам со
стороны кардиореспираторной системы.
Сравнение процентных соотношений показателей физического здоровья девочек двух обследованных групп (таб.6) выявило, что показатели
ниже среднего достоверно чаще (р < 0,05) встречались у девочек I группы
при V СПР по сравнению с девочками II группы при всех четырех СПР.
Количество средних показателей было большим у девочек II группы при
IV и V стадиях, однако достоверные отличия от показателей девочек I
группы отмечены при II и V СПР (р < 0,05). Количество высоких и выше
среднего показателей не имело достоверных различий как между двумя
19
сравниваемыми группами, так и внутри каждой из групп девочек (р >
0,05).
Таблица 6
Показатели физического здоровья девочек двух сравниваемых групп в
зависимости от СПР (%)
Стадии полового развития
II I группа
II группа
III I группа
II группа
IV I группа
II группа
V I группа
II группа
Н
20,5
19,4
18,8
20,1
15,3*
19,7
24,1*
18,5
Физическое здоровье
НС
С
ВС
35,6*
28,2 *
10,7
30,9
33,6
11,4
31,4
33,5
10,8
28,5
32,8
12,9
40,5*
30,4*
9,5
19,9
40,3
14,3
44,2 *
18,6*
7,8
20,4
41,1
13,1
В
5,0
4,7
6,5
5,7
4,3
5,8
5,3
6,9
Примечания: Н – низкий; НС – ниже среднего; С – средний; ВС – выше среднего;
В – высокий; * - достоверность различий по методу φ между девочками I и II
групп (р < 0,05)
Таким образом, результаты исследования позволяют говорить о наличии существенного влияния уровня полового развития девочек на адаптационные возможности кардиореспираторной системы. Объем адаптационного резерва и устойчивость к гипоксии сердечно-сосудистой системы
у девочек подростков с СДСТ зависят не только от возраста детей, но и от
типа вегетативного статуса и стадии полового развития каждого ребенка.
Выявленные особенности отражают снижение способности адекватного
реагирования сердечно-сосудистой системы, и являются свидетельством
более низкой адаптированности к физическим нагрузкам со стороны кардиореспираторной системы.
ВЫВОДЫ
1. Вегето-сосудистая дистония при СДСТ у девочек подростков характеризовалась сниженными диастолическим и реографическим индек20
сами, повышенным систолодиастолическим показателем в сравнении со
здоровыми детьми, что характеризует интенсивность артериального и
венозного кровотока у этой группы пациентов.
2. У девочек подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани наиболее часто встречались кардиальный и аритмический тип вегетососудистой дисфункции.
3. У пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани преобладала симпатикотоническая направленность в деятельности вегетативной нервной системы. При отсутствии синдрома дисплазии соединительной ткани доминирующей была ваготоническая направленность.
4. Физическое развитие 2/3 девочек подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани и вегето-сосудистой дисфункцией характеризовалось макро- и мезомакросоматотипами .
5. У девочек с вегетативной дисфункцией на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани выявлено снижение способности адекватного
реагирования сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о дезадаптивном типе реакции, в том числе к различным нагрузкам.
6. Половое развитие у девочек подростков с вегетативной дисфункцией на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани характеризуется
ранним стартом и более замедленным окончанием полового созревания
по сравнению с пациентами с вегето-сосудистой дисфункцией без СДСТ
и здоровыми.
7. При IV и V стадиях полового развития у девочек с вегетативной
дисфункцией на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани ухудшаются показатели физического здоровья, индексы Кетле, Шаповаловой,
Робинсона, Скибинского, что отражает снижение способности к адекватному реагированию сердечно-сосудистой системы и является свидетель21
ством более низкой адаптированности к нагрузкам со стороны кардиореспираторной системы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дети с вегето-сосудистой дисфункцией с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца представляют группу риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, и нуждаются диспансерном учёте у
невропатолога и кардиолога.
2. Девочкам подросткам с
вегетативной дисфункцией
на фоне син-
дрома дисплазии соединительной ткани сердца следует проводить функциональные пробы для исследования резервных возможностей кардиореспираторной системы, результаты которых необходимо учитывать при
назначении группы физической подготовки, определения прогноза индивидуальной адаптации и предупреждения осложнений,
3. При оценке адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы у
девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани следует
учитывать особенности вегетативного статуса и стадии полового развития.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1. Калмыкова,
А.С. Характеристика адаптационных возможностей
сердечно-сосудистой системы девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии
соединительной ткани в зависимости от типа вегетативной дисфункции/
А.С. Калмыкова, Н.В. Ткачева, М.С. Павленко//Вестник новых медицинских технологий.- Тула.-2010.-№ 1.- С.87-89.
2. Калмыкова, А.С. Особенности клинической
картины вегето-
сосудистой дисфункции у девочек 12-15 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца/ А.С. Калмыкова, Н.В. Ткачева, М.С. Павлен22
ко//Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения и
среда обитания». - Ставрополь, 2009. - С.80-84.
3. Калмыкова, А.С. Состояние вегетативного статуса детей 12–15 лет
с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца/ А.С. Калмыкова,
Н.В. Ткачева, М.С. Павленко.// Материалы ХVI съезда педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии». – Москва. - 2009. - С. 162.
4. Павленко, М.С. Характеристика полового развития и вегетативный
статус девочек подросткового возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани / Павленко М.С.// Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. –
Ставрополь, 2009. - С. 233-234.
5. Калмыкова, А.С. Особенности полового развития и вегетативный
статус девочек-подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани/ Калмыкова А.С., Ткачева Н.В., Павленко М.С.// Материалы ХIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва,
2010.- С. 238.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АХЛЖ- аномальная хорда левого желудочка
ВСД – вегето – сосудистая дистония
ВНС - вегетативная нервная система
КИГ - кардиоинтервалография
ПМК – пролапс митрального клапана
РИ – реографический индекс
РЭГ - реоэнцефалография
СВД – синдром вегетативной дисфункции
СДП – систоло-диастолический показатель
СДСТ - синдром дисплазии соединительной ткани
СПР – стадии полового созревания
ССС – сердечно – сосудистая система
ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование
ЦИ – циркадный индекс
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
23