Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
Раздел 2. Лечебная работа участкового педиатра.
Тема 9. Болезни органов кровообращения.
Обсуждена на заседании кафедры
«27»_августа 2013 г.
протокол № _____________
Методическая разработка составлена
Ассистентом, к.м.н., Поповой М.А.
Ставрополь, 2013
г.
2
2
Раздел 2. Лечебная работа участкового педиатра.
Тема 9. Болезни органов кровообращения.
2. Актуальность темы. Оздоровление детей, является важнейшей государственной задачей, поскольку истоки большинства заболеваний взрослых (хроническая патология органов пищеварения, кровообращения, дыхания, почек) следует искать в детском
возрасте.
Важнейшим принципом отечественной педиатрии и одновременно её приоритетом
является профилактическое направление, которое наиболее полно реализуется в системе
диспансеризации здоровых и больных детей.
Распространенность заболеваний кардиоревматологического профиля среди детского населения продолжает оставаться достаточно высокой. Важно отметить очень
большой риск инвалидизации детей этой группы.
Диспансерное наблюдение за детьми с патологией сердечно-сосудистой системы в
условиях поликлиники осуществляет участковый врач и кардиоревматолог. Врачкардиоревматолог осуществляет мероприятия, связанные со вторичной профилактикой,
предупреждением рецидивов и осложнений у больных детей. Кроме наблюдения за больными, взятыми на учет, он обеспечивает организационно-методическое руководство диспансеризацией, занимается повышением квалификации медицинских работников, проводит санитарно-просветительскую работу среди населения. Осуществляет консультативную помощь по выявлению больных.
За последние годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась. Заметно уменьшилась распространенность ревматизма. Ведущее место
стали занимать врожденные пороки сердца у детей, а также значительно возросло число
неревматических кардитов, нарушений ритма, дистонических состояний. Все это и определяет актуальность изучаемой темы.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1. Общая цель - в процессе обучения студент должен освоить принципы диспансеризации, реабилитации и профилактики
детей с заболеваниями сердечнососудистой системы.
3.2 Частные цели (задачи)
Студент должен знать:
 содержание работы врача-педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на
дому;
 основные принципы диспансерного наблюдения за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
 принципы реабилитации детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
 принципы питания детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы различных возрастов и групп здоровья;
 правила забора материала для лабораторных исследований при соматической и
инфекционной патологии у детей: крови, мочи, кала, ревматологический комплекс
(общий белок, белковые фракции, сиаловая кислота, проба Вельтмана, С-реактивный
белок, формоловая проба).
Студент должен уметь:
*
собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;
*
провести клиническое обследование больного ребенка: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация;
*
измерить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыханий в минуту;
*
провести и оценить функциональные нагрузочные пробы по Шалкову, ШтагеГенча ;
4
*
оценить результаты анализов: общего анализа крови; общего анализа мочи, ревматологический комплекс (общий белок, белковые фракции, сиаловая кислота, проба Вельтмана, С-реактивный белок, формоловая проба), копрограмму;
*
выписать рецепт ребенку различных возрастных групп;
*
владеть методикой и техникой введения лекарственных средств (внутримышечно,
подкожно, внутривенно), рассчитать дозы и разведение лекарственных средств;
*
владеть методикой непрямого массажа сердца;
*
владеть методикой ИВЛ способом «рот в рот», «рот в нос», мешком Амбу;
*
оказать неотложную помощь при острой сердечной недостаточности на догоспитальном этапе;
*
оказать неотложную помощь при остановке дыхания;
*
оказать неотложную помощь при остановке сердца;
*
выписывать больничные листы и справки.
4. Схема интегративных связей
Дисциплины и темы, изученные ранее, знания которых необходимы на данном
занятии:
Анатомия человека
Анатомические особенности органов кровообращения в разные возрастные периоды. Закономерности морфогенеза.
Медицинская и биологическая физика
Физические принципы ультразвуковой и лучевой (рентгенологической, томографической, ЯМР) диагностики заболеваний органов кровообращения.
Биологическая химия
Методы лабораторного обследования здоровых детей. Основные биохимические
критерии поражения органов кровообращения у детей.
Патологическая анатомия
Морфологические изменения при заболеваниях органов кровообращения у детей.
Патологическая физиология
Особенности развития патологических процессов в детском организме в возрастном аспекте. Взаимосвязь морфологических изменений и клинической симптоматики заболеваний органов кровообращения у детей.
Микробиология с иммунологией
Особенности микрофлоры здоровых детей различного возраста. Понятие о патогенной и непатогенной флоре. Роль микрофлоры в формировании патологии органов кровообращения у детей. Особенности иммунитета у детей. Основные компоненты иммунной
системы, типы реакций.
Медицинская рентгенология
Особенности рентгенологического исследования органов кровообращения у детей.
Основные рентгенологические синдромы поражения.
Клиническая фармакология
Взаимосвязь анатомо-физиологических особенностей детского организма и особенностей фармакодинамики лекарственных препаратов у детей. Особенности всасывания, проницаемости гистогематических барьеров, тканевого метаболизма и путей элиминации лекарственных средств, применяемых при патологии сердечно-сосудистой системы
у детей.
Пропедевтика детских болезней
Лабораторные и инструментальные методы исследования органов кровообращения:
ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ и их значение в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой ситемы у детей.
Анатомо-физиологические особенности и методика исследования органов кровообращения у детей различного возраста.
4
5
Основные синдромы и семиотика поражения органов кровообращения у детей различного возраста.
5. Вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов во
внеучебное время:
5.1. Формулировка вопроса:
5.2. Формулировка установочной инструкции:
1. Принципы диспансерного наблюде1.
Продумать
план
диспансерного
ния детей с сердечно-сосудистой патологи- наблюдения за ребенком с заболеваниями
ей.
органов кровообращения.
2. Возрастные особенности сердечно2.
Обратить внимание на особенности
сосудистой системы у детей.
оформления и содержание медицинской документации детей с хроническими заболеваниями.
3. Структура болезней органов сердеч3.
Классифицировать поражение серно-сосудистой системы
дечно-сосдистой системы у ребенка.
4. Критерии тяжести, течения, исхода.
4.
Оценить тяжесть состояния, состаЛечение на дому. Показания к госпитализавить прогноз, назначить лечение на дому,
ции, оформление направления в больницу.
определить показания к госпитализации,
оформить направлние в больницу.
5. Социальная реабилитация при бо5. Оценить возможности реабилитации релезнях органов кровообращения у детей.
бенка с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях поликлиники. Составить схему социальной
реабилитации ребенка с патологией органов
кровообращения.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
6. Рекомендуемая литература студенту
Основная
Лекционный материал.
Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2007.
Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. –
Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
Дополнительная
Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой.
Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010
Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей
интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.- 2011.
Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб, 1999.
Классификация основных заболеваний и синдромов у детей (методические рекомендации). - Ставрополь, СГМА, 2002.
Синдром дисплазии соединительной ткани у детей. Методические рекомендации для
студентов старших курсов и врачей. Ставрополь, 2004.
Диспансеризация и реабилитация детей с хроническими заболеваниями. Методическое
пособие для врачей-педиатров, студентов старших курсов и врачей-интернов. - Ставрополь. Изд. СГМА. - 2006.
5
6
Профилактика, лечение и организационные принципы оздоровления часто болеющих
детей. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов, врачей-интернов,
врачей-педиатров. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ставрополь. – 2007.
10. Леонтьева И.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков. – М., 2000.
11. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей т.1, т.2., - М., 1987.
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Структура болезней органов кровообращения.
2. Возможности клинической и лабораторной диагностики отдельных нозологических
форм у детей в условиях поликлиники.
3. Критерии тяжести, течения, исхода.
4. Лечение на дому.
5. Показания к госпитализации, оформление направления в больницу.
6. Реабилитация.
7. Особенности работы врача по организации наблюдения и реабилитации за детьми с
заболеваниями сердечнососудистой системы на дому.
8. Социальная реабилитация при болезнях сердечнососудистой системы у детей.
9. Особенности оформления истории развития и Ф.№30 ребенка с хроническим заболеванием.
8.Аннотация прилагается
9. Контроль результатов усвоения темы - ситуационные задачи из сборника
«Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 «Педиатрия». – ГОУ
ВУНМЦ, М., 2001»;
-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний, разделы 14,23
(типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 « Педиатрия ». ГОУ
ВУНМЦ., М., 2006г.).
10. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:
10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;
10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
10.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач
10.5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
9.
6
7
8.Аннотация
Распространенность заболеваний кардиоревматологического профиля среди детского населения продолжает оставаться достаточно высокой. Важно отметить очень
большой риск инвалидизации детей этой группы.
За последние годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась. Заметно уменьшилась распространенность ревматизма. Ведущее место
стали занимать врожденные пороки сердца у детей, а также значительно возросло число
неревматических кардитов, нарушений ритма, дистонических состояний.
Диспансерное наблюдение за детьми с патологией сердечно-сосудистой системы в
условиях поликлиники осуществляет участковый врач и кардиоревматолог. Участковый
врач занимается вопросами первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний,
обеспечивая в первую очередь мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости детского организма. Большую работу проводит педиатр также по раннему выявлению детей, угрожаемых по развитию сердечно-сосудистой патологии, а также заболевших
детей. Врач-кардиоревматолог осуществляет мероприятия, связанные со вторичной профилактикой, предупреждением рецидивов и осложнений у больных детей. Кроме наблюдения за больными, взятыми на учет, он обеспечивает организационно-методическое руководство диспансеризацией, занимается повышением квалификации медицинских работников, проводит санитарно-просветительскую работу среди населения. Осуществляет
консультативную помощь по выявлению больных.
Диспансерному наблюдению подлежат:
1) больные ревматизмом в активной и неактивной форме;
2) дети с хроническими очагами инфекции (угрожаемые по ревматизму);
3) больные неспецифическими миокардитами и дети, больные кардиопатиями;
4) дети с врожденными пороками сердца и сосудов;
5) больные с коллагеновыми заболеваниями;
6) дети с вегето-сосудистой дистонией.
Ревматизм
Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет бетагемолитический стрептококк группы А.
Разработанная комплексная терапия ревматизма включает: стационарное лечение,
долечивание в местном кардиоревматологическом санатории, диспансерное наблюдение в
условиях поликлиники.
В понятие первичной профилактики ревматизма включаются меры общего санитарно-гигиенического характера, уменьшающие стрептококковое окружение, борьба со
скученностью, проветривание и влажная уборка помещений, соблюдение личной гигиены,
санация очагов хронической инфекции.
Дети с активной фазой ревматизма должны находиться на стационарном лечении
не менее 1,5-2 месяцев до снижения активности ревматического процесса хотя бы до первой степени. Перед переводом ребенка в местный санаторий у него не должно быть признаков недостаточности кровообращения.
В местном санатории долечивание детей с неактивной фазой ревматизма проводится в течение 2 мес., больных с активной фазой - 3 мес. В некоторых случаях срок пребывания детей в указанном санатории продлевается. Из санатория детей выписывают только
после полной ликвидации активности ревматического процесса, нормализации функций
системы кровообращения и дыхания, достижения высокой сопротивляемости к инфекционным заболеваниям, а также после достаточной физической и психологической подготовки.
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревматизм, включает в себя
вторичную профилактику ревматизма, направленную в первую очередь на предупреждение рецидива заболевания и дальнейшую нормализацию измененной реактивности.
7
8
На протяжении 3 месяцев после возвращения из санатория, ребенок осматривается
участковым педиатром и кардиоревматологом ежемесячно, затем один раз в квартал, а в
дальнейшем - два раза в год. Кроме того, два раза в год ребенок должен быть осмотрен
ЛОР-врачом и стоматологом.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний, биохимические показатели активности воспаления 2 раза в год,
ЭКГ и ФКГ - 2 раза в год, другие исследования - по показаниям.
Детям, перенесшим первичный ревмокардит без признаков формирования порока
сердца или хорею без явного поражения сердца в первые 2 года после атаки проводится
круглогодичная профилактика, а в последующие 3 года - сезонная. При непрерывнорецидивирующем течении болезни, формировании порока сердца - круглогодичная профилактика проводится на протяжении 5 лет. В настоящее время наиболее широко используется бициллин-1, который вводится 1 раз в 7 -10 дней, или бициллин-5, который вводится один раз в 3 недели в/м по 750000 ЕД детям дошкольного возраста, 1500000 ЕД
один раз в месяц детям школьного возраста.
Одновременно с бициллином весной и осенью, как при круглогодичной, так и при
сезонной профилактике используются, нестероидные противовоспалительные препараты
в дозе равной 1/2 от лечебной (бруфен, ортофен, диклофенак, вольтарен), а также поливитамины.
В случае возникновения у ребенка интеркуррентного заболевания, в комплексную
терапии необходимо включить на срок не менее 10 дней, пенициллин или эритромицин,
один НПВП, десенсибилизирующие средства, поливитамины.
Важное место в профилактике ревматизма и повышение общей сопротивляемости
детского организма занимает санаторно-курортное лечение, которое можно проводить
через 6-12 месяцев после острой атаки (Сочи, Кисловодск).
Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, далее - занятия в специальной группе 6 месяцев, затем - постоянно в подготовительной группе.
Школьникам предоставляется дополнительный выходной день, освобождение от
переводных экзаменов на 6 месяцев после начала атаки, при непрерывно рецидивирующем течении - освобождение дается постоянно. Выпускные экзамены проводятся по щадящей методике.
Диспансерное наблюдение за детьми прекращается через 5 лет после острой
атаки ревматизма, если не было рецидивов и не возникли органические изменения в сердце. В противном случае, больные не снимаются с учета до передачи их в подростковый
кабинет. Группа здоровья III-V.
Дети с хроническими очагами инфекции и хронической интоксикацией (угрожаемые по ревматизму) наблюдаются педиатром и ревматологом до санации очагов инфекции один раз в квартал, после санации - через месяц, затем - два раза в год.
Основная цель наблюдения за такими детьми - предупреждение первой атаки ревматизма. Этому способствует тщательное лечение интеркуррентных заболеваний и проведение сезонной бициллино-медикаментозной профилактики на протяжении не менее двух
лет. Диспансерное наблюдение может быть прекращено через 2 года после полной ликвидации очагов хронической инфекции и связанной с ними интоксикации.
Неревматические кардиты
Неревматические кардиты - один из самых сложных вопросов во всей проблеме
поражений миокарда у детей. По данным И. М. Воронцова, 67% ОРВИ осложняется поражениями миокарда, из них в 21% случаев развивается миокардит. При этом поражается
не только миокард, но в процесс вовлекается эндокард и перикард. Вследствие этого более
обоснованно пользоваться термином «кардит».
Кардитом может осложниться любое инфекционное заболевание. Наиболее частой
причиной развития кардитов в раннем возрасте могут быть вирусы Коксаки А и В, ЕСНО,
краснухи, гепатита А и В. У детей более старшего возраста преобладает вирусно8
9
бактериальная ассоциация. Кардиты подразделяются на врожденные и приобретенные.
Врожденные кардиты могут быть ранними и поздними. Ранними врожденными
кардитами считаются кардиты, возникающие в первой половине беременности, поздними
- в последний триместр беременности.
Дети с врожденными кардитами имеют низкую массу при рождении, плохо прибавляют в весе, отличаются бледностью, утомляемостью во время кормления, цианозом
губ, беспокойством. Клинически выявляются: тахикардия, одышка, кардиомегалия. На
ЭКГ - синусовая тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярные блокады, гипертрофия миокарда левого желудочка.
Острые приобретенные кардиты развиваются у детей преимущественно раннего
возраста. Они возникают на фоне или через 1-2 недели после перенесенной инфекции.
Больные или их родители жалуются на одышку, беспокойство, сердцебиение, боли в области сердца, утомляемость. При аускультации отмечается приглушенность или глухость 1
тона на верхушке, функциональный шум, обусловленный дисфункцией папиллярных
мышц. Нарушение ритма аускультативно определяется как тахикардия, экстрасистолия.
Границы сердца при острых кардитах расширены умеренно. При тяжелом течении кардита может развиться сердечная недостаточность, преимущественно по левожелудочковому
типу. На ЭКГ отклонение электрической оси вправо или влево, перегрузка левого желудочка, снижение зубца Т ниже изолинии, отрицательный зубец Т в отведениях V4, V5, V6.
Подострые кардиты могут иметь постепенное начало, через 4-6 мес. после перенесенной ОРВИ. Жалобы те же, что и при острых кардитах. Однако сердечная недостаточность нарастает постепенно и имеет торпидное течение. Перкуторно - стойкое расширение
границ сердца влево, при аускультации - тоны чаще громкие, систолический шум на верхушке, акцент 11 тона над легочной артерией. На ЭКГ отклонение электрической оси влево, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, перегрузка
левого желудочка и обоих предсердий.
Хронические кардиты (ХК) встречаются у детей старшего возраста. Различают два
варианта ХК: с увеличенной полостью левого желудочка, при этом отмечается кардиосклероз, гипертрофия миокарда (ХК I); с нормальной или увеличенной полостью левого
желудочка (ХК II). В основе ХК I лежит нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка, при ХК II - нарушена диастолическая функция левого желудочка.
Дети жалуются на утомляемость, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца.
Больные отстают в физическом развитии, часто болеют ОРВИ, пневмониями. При осмотре отмечается ослабленный верхушечный толчок, сердечный горб, расширение границ
сердца влево, систолический шум недостаточности митрального клапана, стойкие нарушения ритма, тоны сердца чаще приглушены. На ЭКГ - низкий вольтаж зубцов, нарушения ритма в виде экстрасистолы, атриовентрикулярной блокады, блокады правой ножки
пучка Гиса.
Лечение этапное: стационар, санаторий, поликлиника. Диспансеризация детей,
перенесших острый миокардит должна проводиться в течение 3 лет, больные с подострым и хроническим миокардитом наблюдаются - 5 лет.
Частота осмотра педиатром 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев в течение остального времени диспансерного наблюдения. Кардиоревматолог осматривает ребенка с такой же частотой. Консультация стоматолога и ЛОР врача - 2 раза в год,
других специалистов - по показаниям.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний. ЭКГ 2 раза в год, Эхо КГ и ФКГ - 1 раз в год, другие исследования по показаниям.
.Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год - весной и осенью. В течение
месяца больные должны получать один из кардиотропных препаратов: рибоксин, панангин, пантотенат кальция, комплекс поливитаминов сроком до 15 дней. При интеркуррентных заболеваниях назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, адап9
10
тогены.
Вопрос о профилактических прививках должен решаться совместно с кардиологом
и иммунологом, после нормализации ЭКГ. При отсутствии сердечной недостаточности,
после выздоровления и при отсутствии изменений на ЭКГ профилактические прививки
разрешаются через 1 месяц.
Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, далее занятия в специальной группе, далее - в подготовительной группе в течение 1 года. Группа здоровья IIIV.
Вегетососудистая дистония ( ВСД)
ВСД - наиболее частая патология у детей. Это заболевание встречается у 20-25%
детей школьного возраста.ВСД не самостоятельная нозологическая форма, а синдром,
возникающий при многих видах патологии. Поэтому при формулировании диагноза желательно на первое место ставить причину ВСД. Важнейшим этиологическим и предрасполагающим фактором ВСД является наследственно-конституциональная предрасположенность. У родственников таких детей часто встречаются гипо- или гипертония, бронхиальная астма, ИБС, гастродуодениты, глаукома.
Психоэмоциональное напряжение детей, связанное с неблагополучной обстановкой в доме, конфликтами в школе, умственным переутомлением, могут послужить причиной развития ВСД у детей.
В зависимости от превалирования активности одного из отделов вегетативной
нервной системы (ВНС), различают симпатикотоническую, ваготоническую и смешанную формы ВСД, которые могут сопровождаться различными синдромами.
СИМПАТИКОТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА. При этой форме ВСД у детей встречаются
беспричинные подъемы температуры, склонность к похуданию, бледность кожных покровов, сердцебиение. Многих беспокоят запоры, редкие, но обильные мочеиспускания. Дети поздно засыпают, но встают рано. Отмечается рассеянность, большая отвлекаемость,
неспособность сосредоточиться. У детей
с симпатикотонией сухая кожа, белый или
слегка розовый дермографизм, скудное потоотделение, вязкий пот, конечности теплые.
ВАГОТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА. Дети в основном жалуются на потливость, зябкость. Они плохо переносят душные помещения, часто отмечается длительный субфебрилитет после перенесенных инфекционных заболеваний. Характерна склонность к ожирению, тахикардия, кардиалгии. Нередко бывают обмороки, головокружения, непереносимость езды в транспорте. Этим детям свойственна апатия, ипохондрия, неврастения, хорошее внимание в первой половине дня. Цвет лица переменчивый, кисти рук цианотичные, влажные, холодные, с мраморным рисунком. Пот жидкий, во время осмотра выступает на спине, лице, голове, конечностях, стекает из подмышечных впадин, кожа сальная,
угреватая. Дермографизм красный, возвышающийся.
У детей с различными вариантами ВСД формируются функциональные кардиопатии. У детей пубертатного возраста ( чаще девочек) нередки обмороки. АД понижено или
повышено, брадикардия, сменяющаяся тахикардией. Боли в области сердца непродолжительные, возникают при физической нагрузке, волнениях, перемене погоды. Со стороны
нервной системы ведущей жалобой является головная боль. Отмечается повышенная
утомляемость, снижение памяти, сонливость, боязливость, расстройства сна.
Лечение включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Большое
значение имеет нормализация труда и отдыха, занятия физкультурой. Нередко детей с
ВСД необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Определенное значение
имеет питание: не переедать, ограничить соль, жир, крепкий чай, кофе, острые продукты
(перец, горчица, копчености). Показана физиотерапия: ультразвук, электросон, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электрофорез лекарственных веществ с
кальцием, кофеином, мезатоном, папаверином на курс 10-12 процедур с повторением через 1,5-2 месяца. Рекомендуется иглорефлексотерапия и все виды массажа от общего до
точечного. Хороший эффект дают водные процедуры: плавание, душ Шарко, контраст10
11
ный, веерный и циркулярный душ, хвойные и солено-хвойные ванны.
Медикаментозная терапия проводится в комплексе с немедикаментозными средствами или после их неэффективности. В связи с длительным лечением сразу много препаратов не назначают. При симпатикотонии назначают производные бензодиазепина: седуксен (реланиум), элениум, нозепам. Из других препаратов при симпатикотонии - назначаются препараты калия (панангин, оротат калия), витамины: тиамина бромид или хлорид, кальция пантотенат, токоферол.
Детям с ваготонией назначают амизил 1-3 мг в сутки. При смешанных формах
применяют мепробамат по 0,2-0,8 г в сутки, фенибут 0,25-0,5 г в сутки, беллатаминал 1-3
таблетки в сутки.
При ваготонии назначают фитопрепараты: настой шалфея, багульника, боярышника, пустырника, зверобоя, препараты кальция (глицерофосфат кальция, глюконат кальция). Из витаминных препаратов назначают : пиридоксин, пиридоксаль, аскорбиновую
кислоту.
Все эти средства назначают длительно, 6-12 месяцев, прерывистыми курсами по 24 недели.
При выраженной головной боли, снижении памяти назначаются средства улучшающие обменные процессы в головном мозге: глутаминовая кислота, метионин, аминалон,
ноотропил или пирацетам в течение 1-2 месяцев.
ЧАСТОТА ОСМОТРОВ педиатром и кардиоревматологом - 1 раз в 3 месяца,
невропатологом, ЛОР врачом, стоматологом 2 раза в год, другими специалистами - по
показаниям.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: АД 2 раза в неделю в школе, анализы крови и мочи 2 раза в год, ЭКГ и КИГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.
Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 месяцев включает седативные средства, антидепрессанты, нейролептики, психостимуляторы, церебропротекторы, препараты атропинового ряда, витамины, аминокислоты.
Занятия физкультурой в подготовительной группе постоянно, ЛФК - по показаниям. Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков вегетососудистой дистонии.
Врожденные пороки сердца (ВПС)
Клиническая картина врожденных пороков сердца и магистральных сосудов разнообразна. Важным моментом следует считать наличие определенных фаз в течение ВПС:
1 фаза - первичной адаптации, при которой в первые месяцы жизни ребенка происходит приспособление его организма к необычным условиям кровообращения;
2 фаза - относительной компенсации;
3 фаза - терминальная, в которой наблюдаются симптомы необратимой декомпенсации.
Дети с врожденными пороками развития сердца и сосудов должны находиться под
наблюдением врача-кардиолога.
ЧАСТОТА ОСМОТРА педиатром 2 раза в год; после стационарного лечения 6
месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2 месяца до года. Кардиоревматолог осматривает ребенка 2-4 раза в год, при тяжелом течении (порок «синего типа», легочная гипертензия и
т.д.) 1 раз в 1-2 месяца. При второй фазе порока дети осматриваются 2 раза в год. Консультация стоматолога и ЛОР-врача 2 раза в год, другие специалисты - по показаниям.
Кардиохирург консультирует ребенка при установлении диагноза, и далее по показаниям.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы крови, мочи 2 раза в год, рентгенологическое исследование 1 раз в год, Эхо-КГ, ЭКГ 1 раз в 6 месяцев. Другие исследования по
показаниям.
Показания к госпитализации: появление симптомов декомпенсации, интеркуррентные заболевания . Хирургическая санация очагов хронической инфекции не раннее 6
месяцев после операции по поводу порока сердца.
11
12
Занятия физкультурой при отсутствии нарушений гемодинамики - в подготовительной группе, при наличии нарушений гемодинамики - в специальной группе постоянно или занятия ЛФК. После операции на сердце освобождение от физкультуры на 2 года.
Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику, после оперативного лечения вопрос диспансеризации решается индивидуально.
Одной из ведущих задач реабилитации ВПС является компенсация сердечной недостаточности. Наблюдение за ребенком с ВПС осуществляется участковым педиатром,
врачом кардиоревматологом и кардиохирургом. Режим ребенка с ВПС предусматривает
широкое использование свежего воздуха как в домашних условиях, так и на улице. Температура должна поддерживаться в пределах 18-20 градусов с частым проветриванием.
Участие ребенка в подвижных играх с другими детьми должно определяться не характером порока, а его компенсацией и самочувствием ребенка. Дети, страдающие ВПС, сами
ограничивают свою двигательную активность. Важное место занимают занятия ЛФК,
проводимые либо в поликлинике в группах лечебной физкультуры, либо в специальной
медицинской группе в школе. При симптомах сердечной и дыхательной недостаточности
дети освобождаются от занятий физкультурой.
При диспансерном осмотре проводится антропометрия, функциональные нагрузочные сердечные пробы, делаются анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгенография грудной
клетки, Эхо-КГ. Два раза в год (весной и осенью) проводят курс лечения кардиотропными
препаратами: рибоксин, кокарбоксилаза, оротат калия, витаминотерапия. При необходимости, по показаниям, ребенок получает сердечные гликозиды.
Важным моментом реабилитации и диспансерного наблюдения является определение сроков оперативного лечения пороков с участием кардиохирурга, которое проводится
во 2 стадии заболевания. Группа здоровья III-V.
Профессиональная ориентация. В исходе перенесенного ребенком миокардита
может развиться миокардиосклероз, иногда появляется стойкое нарушение сердечного
ритма и проводимости. В связи с этим и строится профессиональная ориентация детей. В
случае отсутствия изменений в сердце можно рекомендовать ребенку выбор любой профессии, кроме тех, которые требуют тяжелых физических нагрузок. При миокардиосклерозе, стойких нарушениях сердечного ритма и проводимости, кроме ограничения тяжелых
физических нагрузок, следует рекомендовать те профессии, которые не связаны с работой
на холоде, в жарких помещениях. Физический труд должен быть легким.
12