На правах рукописи - Тюменский Государственный Медицинский

На правах рукописи
МАХНЕВА
Виктория Анатольевна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРИМЕНЕНИЯ ИМУНОФАНА И МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ
ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ
С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень – 2011
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Кировская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Разин Максим Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Бердичевский Борис Аркадьевич
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России;
доктор медицинских наук, профессор
Белан Юрий Борисович
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России.
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.
Вагнера» Минздравсоцразвития России
Защита
состоится
01
февраля
2012
г.
в
9.00
часов на
заседании
диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном
образовательном
«Тюменская
учреждении
высшего
государственная
профессионального
медицинская
академия»
образования
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:
625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменской
государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан _________________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
2
Фролова О. И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Пороки развития органов мочевой системы у детей по количеству
занимают первое место среди пороков всех органов и систем [Кудрявцев В.А.,
2000], их удельный вес среди всех эмбрио- и фетопатий превышает 40%,
результаты патологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что
около 10% людей рождаются с пороками развития мочевой системы
[Мавричева И.С. и соавт., 2003; McHeik J.N., 2000; O’Hara S., 2002]. Кроме
того, по данным ряда авторов [Папаян А.В., 1997; Аверьянова Н.И. и соавт.,
2001; Разин М.П., 2007; Пугачев А.Г., 2009;], за последние десятилетия
наметились тенденции к росту патологии органов мочевой системы. Среди
всего многообразия пороков развития мочевой системы наиболее часто
встречаются аномалии обструктивного характера [Eskild-Jensen A. еt all, 2001;
Wahlin N. еt all, 2005; Yun E.L., 2006]. Обструктивные уропатии могут
локализоваться на различных уровнях мочевого тракта, чаще у детей
встречается
следующая
патология:
гидрокаликоз,
гидронефроз,
уретерогидронефроз, синдром инфравезикальной обструкции. Врожденные
обструктивные уропатии (ВОУ) могут приводить к развитию уролитиаза,
артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Но
наиболее частым и ранним осложнением ВОУ у детей является вторичный
обструктивный пиелонефрит (ОП), который значительно отягощает течение и
прогноз основной патологии, создает дополнительные трудности лечения
больных, что обусловлено воспалительными изменениями чашечно-лоханочной
системы и тубуло-интерстициальной ткани почки, возникновением иммунных
нарушений и иммунопатологических реакций [Аверьянова Н.И. и соавт., 2004;
Пугачев А.Г., 2005; Четвертков В.А., 2008]. В последние годы было выполнено
достаточно большое число работ по изучению иммунных показателей при
первичном и вторичном пиелонефрите у детей. Однако мы полагаем, что
изменения параметров иммунологической реактивности при ОП, осложнившем
течение различных видов ВОУ, имеют свои особенности, так как этот вид
пиелонефрита развивается на фоне уже имеющейся иммунологической
перестройки организма, связанной с нарушением дифференцировки ткани
почки и мочеточника. Недостаточно исследован и цитокиновый статус у детей
с данной патологией, четко не сформулированы показания и целесообразность
проведения иммунокорригирующей терапии.
Цель исследования
Проанализировать показатели иммунологической реактивности при
хроническом обструктивном пиелонефрите у детей в ранние и отдаленные
сроки после оперативной коррекции врожденной обструкции; обосновать
тактику ведения и рационального лечения больных с учетом выявленных
иммунных нарушений; сравнить эффективность включения в комплексную
терапию больных данной категории магнитоинфракрасной лазерной терапии и
иммуномодулятора имунофан.
Задачи исследования
1. Исследовать состояние иммунологической реактивности у больных
обструктивным пиелонефритом в течение года после оперативной коррекции
врожденной обструкции.
3
2. Изучить динамику изменений иммунных показателей (до лечения и после
него) у детей с вторичным хроническим пиелонефритом, протекающим на
фоне врожденной обструктивной уропатии.
3. Обосновать тактику ведения и рационального лечения больных с
обструктивным
пиелонефритом
с
учетом
характера
изменений
иммунологической реактивности в динамике с помощью введения
оригинальных схем терапии.
Научная новизна
Впервые у детей с различными видами обструктивных уропатий,
осложненных обструктивным пиелонефритом с сохранной функцией почек
изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической
резистентности организма и цитокинового профиля при поступлении в
стационар и после завершения курсов консервативного лечения с
использованием иммуномодулятора имунофан и магнитоинфракрасной
лазерной терапии.
Впервые исследованы отдаленные результаты, дана сравнительная оценка
предложенных схем и показана эффективность данных методов лечения.
Практическая значимость работы
В настоящей работе выявлена клинико-диагностическая значимость
изучения в динамике комплексных показателей иммунитета для оценки
эффективности лечения больных с ВОУ и ОП (при поступлении в стационар,
перед выпиской, через 3 месяца и через 1 год после выписки из стационара).
Результаты
проведенных
исследований
позволили
обосновать
целесообразность включения в комплексное лечение этих больных
дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию изменений
иммунологической реактивности, и оценить результаты их применения.
Положения, выносимые на защиту
1. У детей с вторичным обструктивным пиелонефритом обнаруживаются
изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, системы
фагоцитоза и цитокинового профиля, выраженность которых находится в
определенной зависимости от активности вторичного пиелонефрита.
2. Наличие глубоких и стабильных изменений иммунологической
реактивности при вторичном хроническом обструктивном пиелонефрите
обосновывает целесообразность включения в комплексное лечение больных
детей мероприятий, направленных на коррекцию иммунных нарушений.
3. Для коррекции иммунных нарушений у больных данной категории в
комплексном лечении с успехом может использоваться применение
иммуномодулятора имунофан и проведение магнитоинфракрасной лазерной
терапии.
Внедрение в практику
Материал исследований используется в практической деятельности
врачей Кировской областной детской клинической больницы, Кировской
городской детской клинической больнице, в учебном процессе на
педиатрическом факультете Кировской государственной медицинской
академии и в институте последипломного образования Кировской ГМА.
Результаты работы доложены и обсуждены на XI-ой межрегиональной
научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
4
международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке»
(Киров, 2009), на XIII научной конференции «Здоровье семьи в XXI веке»
(Хургада, Египет, 2009), на заседании проблемной комиссии «Охрана
материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии
(Киров, 2009), на II научной конференции «Высшее профессиональное
образование. Современные аспекты международного сотрудничества» (ТельАвив, Израиль, 2009), на VIII Российском конгрессе «Современные технологии
в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), на Российской научной
конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в
уронефрологии» (Саратов, 2009), на VI Региональной научно-практической
конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном
округе» (Казань, 2009), на научно-практической конференции, посвященной 40летию детской хирургической службы Кировской области «Здоровье ребенка –
здоровье нации» (Киров, 2010), на Всероссийской научно-практической
конференции, посвященной 50-летию ФГУ «Кировский НИИ гематологии и
переливания крови ФМБА России» (Киров, 2010), на XII-ой межрегиональной
научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке»
(Киров, 2011), на заседании Кировского регионального отделения Союза
педиатров России (Киров, 2011). По теме диссертации опубликовано 19 работ, в
т. ч. статей – 5 (4 в журналах по перечню, рекомендованному ВАК).
Апробация работы состоялась на совместной научной конференции
кафедр: детских болезней педиатрического факультета, педиатрии ФПК и ППС
и инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменской
государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации
Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор
литературы», «Материал и методы исследования», три главы, посвященные
результатам собственных клинических наблюдений и специальных
исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации»,
«Список литературы». Материал диссертации изложен на 137 страницах
компьютерного текста, содержит 11 таблиц и 16 рисунков, три примера из
числа собственных наблюдений, список литературы включает 207 названий
работ отечественных (124) и зарубежных (83) авторов.
Связь работы с научными программами
Диссертационное
исследование
«Сравнительная
характеристика
эффективности применения имунофана и магнитоинфракрасной лазерной
терапии в комплексном лечении детей с обструктивным пиелонефритом»
выполнено в соответствии с открытым планом научно-исследовательской
работы ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России (№ государственной регистрации 01201176385).
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач были проведены клинические
наблюдения
и
исследования
с
применением
общеклинических,
инструментальных, клинико-лабораторных и биохимических методов,
5
выполненных в отделениях и лабораториях Кировской областной детской
клинической больницы (гл. врач – А.В. Терёхин), являющейся клинической
базой кафедры педиатрии (зав. – профессор д.м.н. Я.Ю. Иллек), кафедры
детской хирургии (зав. – доцент д.м.н. М.П. Разин) и кафедры педиатрии
института последипломного образования ГБОУ ВПО Кировской ГМА
Минздравсоцразвития России (зав. – д.м.н. Н.Г. Муратова). Иммунологические
исследования были выполнены в лаборатории иммуногематологии (рук. –
профессор д.м.н. Г.А.Зайцева) ФГУ «Кировский НИИ гематологии и
переливания крови ФМБА России».
Под нашим наблюдением в период с 2006 по 2010 г. находилось 148
детей (83 мальчика и 65 девочек) в возрасте 8-15 лет с различными формами
ВОУ (112 больных с врожденным гидронефрозом (ВГ), 24 ребенка с
первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), 12 больных с
врожденным обструктивным уретерогидронефрозом (ВОУГ). Во всех случаях у
наблюдаемых нами детей ВОУ были осложнены течением вторичного
хронического обструктивного пиелонефрита с сохранной функцией почек. Все
дети проживали в г. Кирове и Кировской области. Критерии включения в
исследование: в клиническое исследование включались дети славянских
национальностей от 8 до 15 лет, больные вторичным хроническим
обструктивным пиелонефритом с сохранной функцией почек. Группы
наблюдаемых нами больных были сопоставимы по возрасту и полу,
выраженности клинических проявлений заболевания, месту фактического
проживания. Число больных ОП было достаточным для сравнения
предлагаемых программ лечения. Критерии исключения из исследования: в
клиническое исследование не включались больные острым, необструктивным и
калькулезным пиелонефритом; дети с 3б стадией гидронефроза по Н.А.
Лопаткину; больные с двусторонней локализацией обструкции мочевой
системы; больные с артериальной гипертензией и ХПН.
У наблюдаемых больных изучали данные анамнеза и общеклинические
показатели, проводили инструментальные исследования: сонографию почек,
мочеточников и мочевого пузыря, экскреторную урографию, микционную
уретроцистографию, и по показаниям ретроградную пиелографию и
цистоскопию. Общепринятыми методами измеряли суточный диурез и
относительную плотность мочи, определяли содержание белка в моче и
проводили микроскопическое исследование осадка мочи, посевы мочи на
микрофлору, определяли содержание белка и белковых фракций, мочевины в
сыворотке крови, креатинина в сыворотке и в моче, клиренс эндогенного
креатинина, канальцевую реабсорбцию воды, бактериурию, исследовали
показатели периферической крови, определяли скорость клубочковой
фильтрации (СКФ) по формуле:
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = [0,0484 х рост(см)]
креатинин крови(моль/л)
У мальчиков старше 13 лет вместо коэффициента 0,0484 используется
коэффициент 0,0616. Контрольную группу в этих исследованиях составили 193
практически здоровых ребенка того же возраста, проживающих в г. Кирове и
Кировской области.
6
Специальные методы исследования
В динамике изучались
показатели клеточного и гуморального
иммунитета, неспецифической резистентности организма, показатели
цитокинового статуса. Для этого у всех 148 детей с вторичным хроническим
обструктивным пиелонефритом исследовали при поступлении в стационар и
перед выпиской из стационара содержание CD3- и CD20-лимфоцитов, CD4- и
CD8-лимфоцитов, CD16-клеток в крови, вычисляли индексы CD3/CD20 и
CD4/CD8, определяли концентрацию иммуноглобулинов G, A, M и ЦИК в
сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов, фагоцитарный
индекс и НСТ-тест. Исследовались уровни цитокинов в сыворотке крови:
интерлейкин-1β, интерферон-α, фактор некроза опухоли-α. Из этой группы
больных 35 детям (группа 1) через 1 год после радикальной коррекции
основной патологии (реконструктивные органосохраняющие операции) вкупе с
общепринятой терапией (антибиотики, уросептики, спазмолитики миотропного
действия, фитотерапия [отвары брусничного листа, толокнянки, кукурузных
рыльцев],витаминотерапия) проводился курс магнитоинфракрасной лазерной
терапии аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) с использованием 50% уровня
мощности лазерного и инфракрасного излучения. За основу были приняты
«Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного
лазерного аппарата «РИКТА» (под ред. Хейфеца Ю.Б., Москва, 2004). Оценка
показателей иммунитета, неспецифической резистентности и цитокинового
профиля у детей данной группы (№1) также осуществлялась трехкратно (перед
выпиской из стационара, через 3 месяца и через 1 год после проведения
стационарного лечения).
Кроме
того,
35
больным
(группа
2)
проводился
курс
иммуномодулирующей терапии препаратом «имунофан» в раннем
послеоперационном периоде на стационарном этапе лечения. Оценка
показателей иммунитета, неспецифической резистентности и цитокинового
статуса у них также осуществлялась трехкратно. Взятие крови для определения
показателей иммунологической реактивности осуществлялось в одинаковых
условиях в одно и тоже время суток (натощак, утром), что является важным в
связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы [Петров
Р.В. и соавт., 1994; Bioиiж M. и соавт., 2002]. Контрольную группу в этих
исследованиях составили 532 здоровых ребенка той же популяционной группы.
Состояние клеточного иммунитета у наблюдаемых больных оценивали по
изменениям количества популяций и субпопуляций CD3-лимфоцитов в крови.
Содержание CD3-клеток в периферической крови определяли при помощи
метода непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител,
выпускаемых Нижегородским ООО НПК «Препарат»; CD16-лимфоцитов
(проточная цитометрия); результаты выражали в процентах и абсолютных
числах. Индекс CD3-лимфоциты/CD20-лимфоциты представлял собой
отношение процентного содержания этих клеток в крови. Кроме того, у
больных определяли количество субпопуляций CD3-клеток (CD4- и CD8лимфоциты) методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью
моноклональных антител (ЛТ-4 и ЛТ-8), результаты выражали в процентах и
абсолютных числах. Индекс CD4/CD8 представлял собой процентное
отношение указанных клеток.
7
Состояние общего гуморального иммунитета у больных оценивали по
изменению содержания CD20-лимфоцитов в периферической крови.
Определение
проводилось
при
помощи
метода
непрямой
иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ЛТ-20),
выпускаемых Нижегородским ООО НПК «Препарат»; результаты выражали в
процентах и в абсолютных числах. Содержание иммуноглобулинов G, A, M в
сыворотке определяли общепринятым методом радиальной иммунодиффузии
по Mancini с соавт. с использованием моноспецифических антисывороток,
выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных
препаратов; результаты выражали в г/л. Концентрацию ЦИК в сыворотке крови
определяли методом преципитации с ПЭГ-600 (БелокриницкийД.В.);
результаты выражали в единицах оптической плотности (ед.опт.пл.).
Неспецифическую резистентность организма наблюдаемых больных
оценивали по изменениям фагоцитарной активности нейтрофилов,
фагоцитарного индекса и теста восстановления в цитоплазме нейтрофилов
нитросинеготетразолия до диформазана (НСТ-тест). ФАН определяли,
используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса, по методу
Потаповой С.Г. с соавт.; результаты выражали в процентах. ФИ рассчитывали,
как среднее количество частиц латекса, поглощенное одним фагоцитом. При
постановке НСТ-теста подсчитывали количество клеток, образующих гранулы
диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах.
Цитокиновый профиль определяли, выявляя в динамике уровни ИЛ-1β
(интерлейкина-1β), ИФН-α (интерферона-α), ФНО-α (фактора некроза опухолиα) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с применением реагентов,
ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Результаты выражали в пкг/мл.
Статистические методы исследования
Цифровой материал, полученный при исследовании клиниколабораторных, биохимических и иммунологических показателей у детей с
врожденными обструктивными уропатиями, осложненными вторичным
хроническим пиелонефритом, обрабатывали на персональном компьютере
Intel(R) Core(TM) 2 DuoCPUE6750 @ 2.66GHz 2,67 ГГц, 2,0 ГБ ОЗУ с
определением среднеарифметической величины (М) и среднеквадратической
ошибки (m). Статистическую достоверность различий (p) между сравниваемыми
показателями у больных и здоровых детей определяли методом вариационной
статистики (Мерков А.М., Поляков Л.С., 1974) по таблице Стъюдента-Фишера.
За статистически значимые различия принимался уровень значимости р<0,05.
Сравнительную
характеристику
иммунологических
показателей
при
статистически значимых результатах в группе 1 и группе 2 проводили с
помощью корреляционного анализа с двухвыборочным критерием МаннаУитни. Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по показателям
парциальных функций почек, периферической крови, клеточного, гуморального
и неспецифического иммунитета, цитокинового статуса у здоровых детей
несколько отличаются друг от друга, что может быть обусловлено влиянием
расовых, региональных, климатогеографических, экологических и социальнобытовых факторов. Поэтому в качестве контроля нами были использованы
результаты исследования указанных показателей у детей в возрасте 8-15 лет I-II
групп здоровья той же популяционной группы.
8
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ
(148 детей в возрасте от 8 до 15 лет с хроническим пиелонефритом)
Статистические:
Интерлейкин – 1β
Интерферон – α
ФНО – α в сыворотке
ФАН, ФИ, НСТ-тест
- общеклинические анализы
- биохимические анализы
- УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря
- экскреторная урография
- микционная цистография
- фиброцистоскопия
- ретроградная пиелография
- посев мочи на микрофлору с антибиотикограммой
- клубочковая фильтрация, канальцеваяреабсорбция
- моча на бактериурию
- другие
CD20, - лимфоциты в крови,
индекс CD3/ CD20
IgG, IgA, IgM, ЦИК в
сыворотке
Иммунологические
CD3, CD4, CD8, CD16лимфоциты в крови, индекс
CD4/CD8
Клинические
Лабораторные и инструментальные
Вариационный статистический анализ,
определение среднеарифметической
величины, среднеквадратичной ошибки,
статистической достоверности различий с
использованием таблиц Стьюдента-Фишера,
корреляционный анализ Манна-Уитни
Методы исследования
КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (1 год)
148 детей
Лабораторные и инструментальные
Иммунологические
Общеклинические и биохимические анализы, УЗИ почек,
мочеточников и мочевого пузыря, посев мочи на микрофлору
с антибиотикограммой, моча на бактериурию.
Определение CD3-, CD4-, CD8-,CD16-, CD20-лимфоцитов в крови,
индексовCD4/CD8,CD3/CD20, уровней IgG, IgA, IgM, ЦИК в
сыворотке, ФАН, ФИ, НСТ-теста, интерлейкина–1β, интерферона–α,
ФНО–α в сыворотке.
Лечение:
- общепринятое – 78 детей (основная гр.)
+ МИЛТ
- 35 детей (первая гр.)
+ имунофан – 35 детей (вторая гр.)
Внедрение результатов в практику
Выбор адекватной терапии
Оптимизация лечебных мероприятий у детей с хроническим пиелонефритом
Рис.1. Дизайн исследования
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе нами было
обследовано и пролечено 148 детей (83 мальчика и 65 девочек) в возрасте 8-15
лет с вторичным хроническим обструктивным пиелонефритом с сохранной
функцией почек. Применялись общеклинические, клинико-лабораторные,
биохимические, бактериологические, инструментальные и иммунологические
методы.
Из общего числа наблюдаемых больных 56% составляли мальчики, 44% девочки. Почти у половины наблюдаемых больных (48%) отмечалась
наследственная отягощенность в отношении заболеваний мочевой системы.
Так, 12,7% матерей в течение жизни перенесли острый пиелонефрит, 2,8%
отцов – острый гломерулонефрит, 11,9% матерей страдали различными
формами хронического пиелонефрита, у 10,8% родителей был диагностирован
уролитиаз, а 9,8% родителей были ранее прооперированы по поводу различной
врожденной почечной патологии. При поступлении в стационар 21,4% больных
предъявляли жалобы на тупые, ноющие боли в области поясницы и учащенное
мочеиспускание, а 10,8% больных жаловались на периодические боли в
пояснице различной интенсивности. При осмотре у всех больных отмечалось
правильное телосложение, у 84,3% – удовлетворительное, а у 15,7% больных –
пониженное питание. У 44,0% больных при поступлении отмечалась бледность
кожных покровов, у 22,1% – бледность видимых слизистых. У 28,4% детей
выявлялась обложенность языка белесовато-серым налетом, при пальпации
живота у 17,6% больных диагностировался синдром «пальпируемой опухоли в
животе». У 3,8% больных ровный безболезненный край печени выступал изпод края реберной дуги на 1-1,5 см, а у 2,1% детей пальпировалась селезенка,
выступающая из-под края реберной дуги на 1 см.
У 70 больных отмечалась 2 стадия врожденного гидронефроза, у 42 – 3а
стадия по Н.А.Лопаткину. У 69 больных с гидронефрозом был выявлен
левосторонний, у 43 – правосторонний процесс. У 24 больных
был
диагностирован ПМР, у 12 – обструктивный уретерогидронефроз.
У всех 148 больных, пролеченных нами, при поступлении в стационар
выполнялся следующий минимум лабораторного обследования урологического
больного: общие анализы кровии мочи, анализ мочи по Зимницкому, анализ
мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови (общий белок и белковые
фракции, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты),
СКФ и канальцевая реабсорбция, анализ мочи на бактериурию, посев мочи с
чувствительностью микрофлоры к антибиотикам.
При поступлении в стационар у всех наблюдаемых больных были
выявлены изменения анализов мочи, свойственные активному периоду
пиелонефрита. Так, при микроскопическом исследовании осадка мочи у них
обнаруживалась выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии,
эритроцитурия, незначительная протеинурия, цилиндрурия (лейкоцитарные,
зернистые, гиалиновые цилиндры); вместе с тем, у них отмечалась истинная
патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). При посевах
мочи, взятой катетером, у общей группы больных при поступлении чаще
высевались золотистый стафилококк (32,3%), кишечная палочка (21,5%),
эпидермальный стафилококк (19,2%), реже – клебсиелла (3,8%), сапрофитный
стафилококк (3,8%), стрептококк, энтеробактерия, церация (по 1,9%). Посев
был отрицательным у 13,7% больных. Эти данные подтверждают мнение
некоторых авторов, указывающих на рост новой волны стафилококкассоциированных инфекций на современном этапе [Аверьянова Н.И. и соавт.,
2002]. В динамике микробиологический пейзаж менялся, и при выписке в
контрольном посеве мочи чаще выявлялись кишечная палочка (23%),
эпидермальный стафилококк (11,5%), синегнойная палочка (7,7%), реже –
золотистый стафилококк, клебсиелла, энтеробактерия. Грибковая флора была
выявлена в 12% случаев, протей – в 6%. Посев был отрицательным у 34%
больных. Полученные нами данные соответствуют классическим выводам ряда
исследователей [Мальцева Е.С., 1996; Зоркин С.Н. и соавт., 1999; Разин М.П.,
2006], утверждающих, что у большинства детей с пиелонефритом из мочи в
качестве уропатогена чаще других микроорганизмов высевается кишечная
палочка. Через три месяца после выписки из стационара спектр уропатогенов
вновь изменялся, на этом сроке лидировали эпидермальный стафилококк,
кишечная палочка (по 13,5%) и палочка синезеленого гноя (5,8%), у 3,8%
больных
высевались
ассоциации
эпидермального
стафилококка
с
грамположительной и столько же – с грамотрицательной флорой.
Дрожжеподобные грибы выделялись в 23,5% анализов, протей – в 8,1%.
Уропатогены в посевах мочи не были обнаружены в 21,3% случаев. Кислая
реакция мочи обнаруживалась у больных при поступлении в стационар в 94,1%
случаев. У наблюдаемых больных констатировалось снижение уровня общего
белка (р0,001) и альбуминов (р0,001) в сыворотке крови, уменьшение
индекса альбумины/глобулины (р0,01) при отсутствии существенных
изменений уровней мочевины и остаточного азота в сыворотке, креатинина в
сыворотке и в моче, клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного
креатинина, канальцевой реабсорбции воды. Существенных снижений
показателей функции почек не констатировалось. Со стороны показателей
периферической крови у больных с ВОУ и ОП при поступлении в стационар
отмечалось повышение уровня гемоглобина (р0,001), уменьшение количества
тромбоцитов (р0,001), увеличение общего числа лейкоцитов (р0,001) и
моноцитов (р0,05), повышение СОЭ (р0,001).
У большинства детей с гидронефрозом и пиелонефритом (112 больных)
проводилось
комплексное
лечение,
которое
включало
в
себя
предоперационную
санацию
вторичного
пиелонефрита,
проведение
комбинированной реконструктивной операции по Андерсону-Хайнсу,
послеоперационное восстановительное лечение больных данной категории. 24
больных врожденным ПМР получали комплексное лечение с оперативной
антирефлюксной коррекцией. 12 больным с уретерогидронефрозом была
выполнена неоцистоуретероимплантация. После выведения больного из
ПИТИР ему назначались антибиотики, уросептики, спазмолитики миотропного
действия, физиотерпевтическое лечение (УВЧ, электрофорез с антибиотиками,
ферментными препаратами, спазмолитиками, аппликации парафина после
снятия швов на коже), фитотерапия (отвары брусничного листа, толокнянки,
кукурузных рыльцев и других «почечных» трав), витаминотерапия. Дети
выписывались из стационара в состоянии частичной клинико-лабораторной
11
ремиссии вторичного хронического обструктивного пиелонефрита. Перед
выпиской у всех наблюдаемых больных отмечалась небольшая нейтрофилурия,
незначительная протеинурия и цилиндрурия, бактериурия (102-104 микробных
тел в 1 мл мочи). Показатели клубочковой фильтрации и канальцевой
реабсорбции находились в пределах нормы.
Во время диспансерного наблюдения дети продолжали получать
антибактериальное (как правило, – уросептики) и общеукрепляющее лечение,
фитотерапию в сочетании с рекомендациями, сделанными лечащим врачом
перед выпиской из стационара. Спустя три месяца после выписки у 93,6% детей
не было зафиксировано обострений ОП. Вместе с тем, у наблюдаемых детей
выявлялось понижение уровня общего белка (р0,001) и альбуминов (р0,001)
в сыворотке крови, соотношения альбуминов к глобулинам в сыворотке
(р<0,01), повышение уровня гемоглобина (р0,001), уменьшение количества
тромбоцитов (р0,001), увеличение абсолютного количества лимфоцитов
(р0,001), повышение СОЭ (р0,001).
При исследовании лабораторных показателей функций почек при
поступлении детей в стационар, выявлялось достоверное снижение
относительной плотности мочи (р<0,05), снижение уровней общего белка и
альбуминов в сыворотке крови (р<0,001). Перед выпиской и через три месяца
после стационарного лечения у больных с имеющимся ОП выявлялись
достоверно низкие показатели относительной плотности мочи (р<0,05-0,001),
уровней общего белка и альбуминов в сыворотке крови (р<0,05-0,001). Перед
выпиской из стационара у больных оставался также пониженным индекс
альбумины / глобулины (р<0,05), к третьему месяцу после стационарного
лечения он нормализовался, а к году после стационарного лечения достоверно
измененными оставались только диспротеинемические показатели (р<0,05).Со
стороны лабораторных показателей периферической крови у больных с ВОУ,
осложненными ОП, при поступлении в стационар отмечалась полифоничная
картина нарушений гемограммы: повышение уровня гемоглобина (р0,001),
уменьшение количества тромбоцитов (р0,001), увеличение процентного
содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (р<0,05),
увеличение уровня лимфоцитов в периферической крови (р<0,05), также
констатировался моноцитоз (р0,01) и отмечалось повышение скорости
оседания эритроцитов (р0,001). Перед выпиской из стационара указанные
нарушения принимали более модеративный характер, но все равно
фиксировались снижение количества эритроцитов (р<0,05) и тромбоцитов
(р<0,05), снижение уровня гемоглобина (р<0,05). Кроме того, оставались
повышенными количества лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови
(р<0,05), повышалась еще больше исходного СОЭ (р<0,001). Три месяца
амбулаторного лечения не приводили к полной нормализации указанных
показателей. На этом сроке оставались пониженными уровни эритроцитов и
тромбоцитов (р<0,05), отмечался выше нормального уровень гемоглобина
(р<0,05), сохранялись повышенными уровни лимфоцитов и моноцитов в
периферической крови (р<0,05), имела недостаточную тенденцию к снижению
высокая скорость оседания эритроцитов (р<0,001). Через год после
12
проведенного стационарного лечения у больных фиксировались некоторое
повышение гемоглобина и незначительный лимфоцитоз (р<0,001).
Данные, полученные при изучении в динамике различных показателей
клеточного иммунитета у больных ОП, представлены в таблице 1. У больных
при поступлении в стационар отмечались следующие иммунные сдвиги:
увеличение абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р<0,05), уменьшение
относительного (р<0,01) и абсолютного количества (р<0,05) CD4-лимфоцитов,
снижение индекса CD4/CD8 (р<0,001). Перед выпиской из стационара у них
регистрировались снижение относительного содержания CD3-клеток(р<0,001),
уменьшение
относительного
количества
CD4-лимфоцитов
(р<0,01),
фиксировались низкие значения индекса ИРИ (р<0,001). Через три месяца
после выписки у больных наблюдалась некоторая динамика изменения
иммунологических показателей. Фиксировалось повышение абсолютного
(p<0,01) и относительного (p<0,001) содержания СD4-лимфоцитов, выявлялись
повышения абсолютных количеств CD3-лимфоцитов (р<0,001) и CD8-клеток
(р<0,05), уровень ИРИ по-прежнему не достигал значений нормы. Через год
после стационарного лечения у больных все равно фиксировались снижения
процентаCD3- и CD4-лимфоцитов (р<0,05), уменьшение ИРИ, по-прежнему
низким оставалось абсолютное содержание NK-лимфоцитов (p<0,01).
Данные, полученные при изучении показателей гуморального иммунитета у
больных ОП, представлены в таблице 2. Как следует из этого материала, у
больных при поступлении в стационар отмечались следующие сдвиги
параметров гуморального иммунитета: повышение относительного и
абсолютного количества CD20-лимфоцитов (р<0,001), иммуноглобулинов –
IgG, IgA, IgM (р<0,001), был выше нормального и уровень ЦИК (р<0,001).
Перед выпиской из стационара картина иммунологических нарушений
несколько
менялась:
констатировались
еще
большее
повышение
относительного и абсолютного числа CD20-клеток в крови (р<0,001),
выраженное повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA
(р<0,001). Кроме того, фиксировалось повышение концентрации ЦИК в
сыворотке крови (р<0,001) и снижение соотношения CD3 /CD20 (р<0,001).
Через три месяца после выписки зарегистрированные ранее нарушения
гуморального иммунитета у больных практически полностью сохранялись,
наблюдалось достоверное увеличение относительного и абсолютного
содержания CD20-лимфоцитов (р<0,001), уровней сывороточных IgG, IgA, IgM
(р<0,001), существенно увеличивался индекс CD3/CD20 (р<0,001). Через 1 год
после стационарного лечения у детей с ОП констатировались уменьшение
числового и процентного содержания CD20-клеток (р<0,001) и снижение
уровней сывороточных IgG, IgA, IgM (р<0,001).
13
Таблица 1
Показатели клеточного иммунитета у больных ОП в различные сроки
исследования (M±m)
Показатели
СD3-лимфоциты,%
CD3-лимфоциты,109/л
Индекс CD3/CD20
CD4-лимфоциты,%
CD4-лимфоциты,109/л
CD8-лимфоциты,%
CD8-лимфоциты,109/л
Индекс CD4/CD8
CD16-лимфоциты, %
CD16-лимфоциты, 109/л
Здоровые
дети, n=532 при поступлении,
n=148
62,48±0,44
64,101,25
1,24±0,04*
1,040,07
2,05±0,12
1,890,15
43,61±0,29*
49,201,32
0,52±0,02*
0,590,02
25,55±0,32
25,470,96
0,29±0,03
0,310,01
1,81±0,04*
2,070,09
18,2±1,95
5,69±0,94*
0,37±0,05
0,14±0,02
Больные ОП
перед выпиской, через три месяца,
n=78
n=78
56,93±0,58*
65,51±0,52
1,14±0,03
1,33±0,04*
2,01±0,12
5,45±0,31*
43,25±0,42*
45,75±0,62*
0,56±0,03
0,70±0,03*
24,05±0,32
25,60±0,46
0,32±0,02
0,38±0,03*
1,89±0,03*
1,93±0,10
5,75±0,92*
6,16±0,96
0,16±0,02*
0,18±0,04
через один год,
n=78
60,46±0,26*
1,16±0,08
2,02±0,12
42,65±0,68*
0,56±0,04
25,53±0,26
0,33±0,02
1,81±0,03*
7,22±0,95
0,20±0,03*
Примечание: «*» р<0,05-0,001 по сравнению со здоровыми.
Таблица 2
Показатели гуморального иммунитета у больных с ОП в различные
сроки исследования (M±m)
Показатели
CD20-лимфоциты,%
CD20-лимфоциты,109/л
Индекс CD3/CD20
IgG, г/л
IgA, г/л
IgM, г/л
ЦИК, ед.опт.плотн.
Здоровые
дети, n=532
9,90±0,77
0,17±0,02
1,890,15
9,44±0,18
1,10±0,05
1,17±0,05
0,076±0,003
Больные ОП
при
поступлении,
n=113
перед
выпиской,
n=78
через три
месяца,
n=78
через один
год,
n=78
17,30±0,37*
0,43±0,02*
2,00±0,11
12,03±0,20*
1,51±0,05*
1,85±0,10*
0,087±0,002*
20,10±0,42*
0,54±0,02*
1,62±0,12*
12,01±0,22*
1,69±0,04*
2,20±0,18
0,083±0,002*
15,34±0,45*
0,40±0,02*
5,45±0,31*
18,87±0,27*
1,53±0,09*
1,85±0,20*
0,075±0,003
15,2±0,44*
0,44±0,06*
2,01±0,11
11,74±0,19*
1,39±0,03*
1,75±0,09*
0,067±0,008
Примечание: «*» р<0,001 по сравнению со здоровыми.
Результаты исследования некоторых показателей системы фагоцитоза и
активности сывороточных цитокинов как составляющих неспецифической
резистентности организма у детей, больных вторичным хроническим
обструктивным пиелонефритом с сохранной функцией почек, представлены в
таблице 3. Из этих данных следует, что наряду со сдвигами клеточного и
гуморального звеньев иммунитета, у больных ОП также выявляются изменения
показателей фагоцитоза и цитокинового статуса. Так, при поступлении в
стационар у детей констатировалось тотальное снижение исследуемых
фагоцитарных показателей: уровни ФАН, ФИ, значение НСТ-теста были
снижены с достоверностью р<0,001. Кроме того, фиксировалось повышение
уровня ФНО-α (р<0,05) и повышение уровня ИЛ-1β (р<0,001). Как минимально
низкий определялся уровень ИФН-α. Перед выпиской из специализированного
стационара у больных обструктивным пиелонефритом констатировались попрежнему сниженные значения ФАН, ФИ и НСТ-теста (р<0,001). Через три
месяца после выписки из клиники у больных по-прежнему отмечалось
14
уменьшение процента фагоцитирующих нейтрофилов (р<0,001), сниженные
значения ФИ (р<0,001) и НСТ-теста (р<0,001), выявлялось значительное
повышение уровня интерлейкина-1β (р<0,001), фактора некроза опухоли-α
(р<0,001), сохранялась очень низкой активность интерферона-α. И через год
после стационарного лечения в крови больных ОП все еще фиксировалось
снижение ФАН (р<0,01) и фагоцитарного индекса (р<0,05).
Таблица 3
Показатели неспецифической резистентности организма у больных
обструктивным пиелонефритом (М±m)
Показатели
Показатели фагоцитоза:
ФАН, %
ФИ
НСТ-тест, %
Цитокиновый профиль:
ИЛ-1β, пкг/мл
ИФН-α, пкг/мл
ФНО-α, пкг/мл
Здоровые
дети
при
поступлении
Больные ОП
перед
через 3
выпиской
месяца
через 1 год
n=532
n=148
n=78
n=78
n=78
52,86±0,65* 53,73±0,78*
55,72±0,96* 55,89±0,90*
69,171,24
8,21±0,18*
7,96±0,12*
8,48±0,12*
8,81±0,11*
10,670,18
13,69±0,21*
14,06±0,20*
12,11±0,50*
12,08±0,36
19,170,75
n=80
n=78
n=78
1,62±0,11
11,09±1,52*
22,28±1,03*
не
не
1,83±0,08
<1
<1
определ.
определ.
0,50±0,10
1,97±0,21*
1,67±0,78*
Примечание: «*» р<0,05-0,001 по сравнению со здоровыми.
В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, нами была
проведена сравнительная оценка показателей иммунологической реактивности
в группе больных ОП, получавших комплексное общепринятое лечение, с
группой больных, получавших комплексное лечение в сочетании с МИЛТ
(группа 1) и с группой больных, в комплексное лечение которых был включен
иммуномодулятор имунофан (группа 2).
Магнитоинфракрасное лазерное излучение обладает анальгезирующим,
противовоспалительным,
противоотечным,
иммуномодулирующим,антиоксидантным, мембраностабилизирующимдействиями, стимулирует крово- и
лимфообращение, репаративные процессы. Метод МИЛТнеинвазивен, прост в
применении, безопасен и хорошо переносится больными. Кроме того, имеются
сообщения о терапевтической эффективности МИЛТ при пиелонефрите у
взрослых лиц, что послужило обоснованием для включения МИЛТ в
комплексное лечение наблюдаемых нами больных.
Препарат «имунофан» разработан в Центральном НИИ эпидемиологии
Минздрава России, обладает иммунорегулирующим, противовоспалительным,
дезинтоксикационным, гепатопротективным, радиозащитным действием,
оказывает эффективное действие на восстановление врожденных и
приобретенных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, повышает
антибактериальную и противовирусную резистентность, систему ранней
противоопухолевой защиты. Эти факторы позволили нам предположить
должную эффективность препарата у детей с ОП.
В группе больных, получавших общепринятое лечение ОП, через три
месяца после проведенного стационарного лечения, констатировалось
уменьшение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов в
15
крови (р<0,001), относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,001), также
фиксировались сниженный уровень относительного содержания CD16- и CD8лимфоцитов в крови (р<0,001 и р<0,01), значения ИРИ (p<0,05).В первой
группе больных ОП, получавших комплексное лечение в сочетании с
магнитоинфракрасной лазерной терапией, через три месяца после
стационарного лечения регистрировались повышение относительного и
абсолютного содержания CD3-лимфоцитов в крови (р<0,001), абсолютных
количеств CD4- и CD8-лимфоцитов (р<0,001), процентного содержания CD8клетов (р<0,01).Фиксировалось выраженное повышение сниженного в
основной группе абсолютного количества (р<0,05) NK-клеток, тенденция к
повышению их процентного числа. Через 1 год после стационарного лечения в
первой группе больных (в отличие от основной) достигали нормальных
значений относительное и абсолютное количества CD3-лимфоцитов (р<0,001),
были выше, чем в основной, относительное (р<0,05) и абсолютное число CD4клеток (р<0,001), относительное и абсолютное количество CD8-лимфоцитов (по
р<0,001), процент (р<0,05) и абсолютное число CD16-клеток (р<0,001), а вот
ИРИ у больных первой группы был ниже, чем в основной (р<0,01).У детей
второй группы через 3 месяца после проведенного в стационаре лечения, по
сравнению с больными из основной, возрастали (до нормы и несколько
превышая ее) сниженные значения процента CD3-лимфоцитов (р<0,05) и их
абсолютного содержания (р<0,001), повышался до нормальных значений ИРИ
(р<0,001), повышалось, но еще не достигало нормы процентное число CD16клеток (р<0,001). Через год после проведенного стационарного лечения у детей
основной группы продолжали выявляться сдвиги клеточного иммунитета:
снижение относительного количества CD3-лимфоцитов (корригировалось во
второй группе, р<0,001), CD4-клеток и ИРИ (повышались во второй группе).
Выше низких показателей основной группы было процентное число CD16лимфоцитов (р<0,001) во второй группе. Корреляционный анализ показал, что
на сроке год от выписки ряд показателей клеточного иммунитета у больных 1 и
2 групп имел достоверные различия. Это можно сказать о проценте CD3-клеток
(Uэмп=317, p<0,01), их абсолютном количестве (Uэмп=197,5, p<0,01),
относительном количестве CD4-клеток (Uэмп=418,5, p<0,01) и CD8лимфоцитов(Uэмп=313,5, p<0,01), ИРИ (Uэмп=248,5, p<0,01), относительном
числе (Uэмп=186, p<0,01) и абсолютном количестве (Uэмп=192,5, p<0,01)
естественных киллеров.
В группе больных, получавших общепринятое лечение ОП, через три
месяца после стационарного лечения с равной достоверностью (р<0,001)
констатировалось повышение абсолютного и относительного количества CD20лимфоцитов, которые несколько снижались через 1 год после стационарного
лечения (р<0,001), но так и не достигали нормальных величин. Через 3 месяца
после выписки из стационара у больных основной группы фиксировались
высокие уровни IgG, IgM (р<0,001), практически без динамики оставались эти
превышенные уровни и уровень IgА (р<0,001) через год после выписки из
стационара.
16
CD4-абс.,
p<0,001
170
CD16-абс. 120
70
20
-30
CD16-%
CD20-абс., p<0,01
CD8-%,
р<0,01
CD8-абс.
общепринятая IgG, г/л,
p<0,001
терапия
общепринятая
терапия
норма
CD3-абс.
IgA, г/л, p<0,001
350
300
250
200
150
100
50
0
IgM, г/л, p<0,02
CD20-абс., p<0,01
CD20-абс., p<0,01
p<0,001
ЦИК, p<0,001
норма
CD3-%,
p<0,001
IgG, г/л,
350
300
250
200
150
100
50
0
ЦИК, p<0,001
общепринятая
терапия
IgG, г/л,
350
300
250
200
150
100
50
0
норма
ЦИК, p<0,001
терапия с
курсом МИЛТ
норма
IgA, г/л, p<0,001
IgM, г/л, p<0,02
IgA, г/л, p<0,001
IgM, г/л, p<0,02
Рис. 1. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных
основной и первой групп через 1 год после стационарного лечения.
Напротив, слишком высокий уровень ЦИК в сыворотке крови через три месяца
после выписки (р<0,001) нормализовывался через год после проведенного
стационарного лечения. В первой группе больных ОП, получавших
комплексное лечение в сочетании с МИЛТ через три месяца от стационарного
лечения констатировалось снижение абсолютного количества CD20-клеток
(р<0,01). Значения содержания сывороточных иммуноглобулинов G, A, M
оставались высокими (р<0,02-0,001), причем несколько большими, чем у
больных основной группы. Через год после выписки из стационара у больных
первой группы значения относительного (р<0,05) и абсолютного числа CD20клеток (р<0,001) были ближе к норме, чем у больных основной группы, без
динамики оставался высокий уровень IgG (р<0,001), несколько снижались по
сравнению с предыдущим сроком обследования уровни IgА и М (по р<0,001),
первый из них оказался выше, чем в основной группе, второй – ниже. Во
второй группе больных спустя три месяца после выписки было отмечено
дальнейшее снижение абсолютного содержания CD22-лимфоцитов (р<0,01) и
относительного количества этих клеток (р<0,001) в периферической крови. У
детей второй группы на этом сроке констатировалось понижение уровней IgG и
IgM в сыворотке крови по сравнению с больными основной группы (р<0,001), а
вот уровень IgA был несколько выше (р<0,01). Также на данном сроке у
больных второй группы констатировалось значительное снижение
концентрации ЦИК в сыворотке крови (р<0,001).
17
CD20-абс., p<0,01
CD4-абс.,
p<0,001
170
CD16-абс. 120
70
20
-30
CD16-%
CD8-%,
р<0,01
CD8-абс.
350
300
250
200
IgG, г/л, p<0,001
150
100
50
общепринятая
0
ЦИК,
общепринятая
терапия
норма
терапия
норма
CD3-%,
p<0,001
CD16-абс.
CD4-абс.,
170
p<0,001
120
70
20
-30
CD16-%
CD3-%,
p<0,001
IgA, г/л, p<0,001
CD3-абс.
p<0,001
IgM, г/л,
p<0,02
CD20-абс., p<0,01
CD8-%,
p<0,01
терапия с
курсом
имунофана
350
300
250
200
IgG, г/л, p<0,001
150
100
50
0
CD8-абс.,
норма
p<0,001
CD3-абс.,
p<0,001
IgA, г/л, p<0,001
ЦИК, p<0,001
терапия с
курсом
имунофана
норма
IgM, г/л, p<0,02
Рис. 2. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных
основной и второй групп через 1 год после стационарного лечения.
Через один год после стационарного лечения у больных, пролеченных с
применением имунофана, регистрировались более низкие по сравнению с
повышенными в основной группе значения процентного и абсолютного числа
CD20-лимфоцитов (по р<0,001), снижение до нормальных концентраций всех
классов Ig и ЦИК (по р<0,001). С помощью корреляционного анализа был
выявлен ряд различий показателей гуморального иммунитета на сроке год от
выписки у больных первой и второй групп. К таким показателям можно
отнести процентное число CD20-лимфоцитов (Uэмп=314,5, p<0,01),
концентрацию ЦИК (Uэмп=0, p<0,01), IgG (Uэмп=341, p<0,01) и IgM (Uэмп=497,
0,01<p<0,05). В группе больных ОП, получавших общепринятое лечение, через
три месяца после выписки регистрировалось повышение ранее сниженных
ФАН, ФИ, значений НСТ-теста (р<0,001). Также фиксировались высокие
уровни ФНО-α (р<0,001) и ИЛ-1β(р<0,001), предельно низким в первой группе
больных было содержание ИФ-α. Не восстанавливались фагоцитарные
показатели и на срокев один год после выписки (р<0,001). В первой группе
больных ОП через три месяца после выписки изменения ФАН, ФИ, НСТ-тест
тоже были ниже нормальных величин (p<0,001), не существенно отличаясь от
этих показателей в основной группе. Претерпевал изменения цитокиновый
профиль больных данной группы. Так, уровень ИФ-α возрастал по сравнению с
первой группой больных (р<0,01). Под воздействием МИЛТ снижался
повышенный в первой группе уровень ФНО-α по сравнению со второй
(р<0,001), наблюдалась тенденция к снижению чрезмерного уровня ИЛ-1β.
18
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ФАН, %
здоровые
при
через 3 мес. через 3 мес.через 3 мес. через 1 год через 1 год через 1 год
дети
поступлении основная
группа 1
группа 2
основная
группа 1
группа 2
группа
группа
12
ФИ
10
8
6
4
2
0
здоровые
при
через 3 мес. через 3 мес. через 3 мес. через 1 год через 1 год через 1 год
дети
поступлении основная
группа 1
группа 2
основная
группа 1
группа 2
группа
группа
21
НСТ-тест, %
14
7
0
здоровые
дети
при
через 3 мес. через 3 мес
поступлении
группа 1
группа 2
через 1 год
основная
группа
через 1 год
группа 1
через 1 год
группа 2
Рис. 3. Показатели фагоцитоза у больных ОП основной, первой и второй групп.
Через год после выписки у детей первой группы возрастали сниженные
параметры фагоцитоза (ФАН и ФИ р<0,001, НСТ-тест р<0,01), но были еще
ниже нормальных величин. Во второй группе больных через 3 месяца после
выписки возрастали по сравнению с основной группой почти до нормальных
сниженные показатели ФАН, ФИ, НСТ-теста (р<0,001), снижались
повышенные уровниИЛ-1β (в 6,7 раз)и ФНО-α (в 2 раза), по-прежнему
предельно низким был уровень ИФН-α (следы у 84% больных). Были выявлены
определенные корреляционные различия на сроке год от выписки у больных
первой и второй групп: ФИ (Uэмп=173, p<0,01), НСТ-теста (Uэмп=473,
0,01<p<0,05), IgG (Uэмп=341, p<0,01) и IgM (Uэмп=497, 0,01<p<0,05).
19
24
18
ИЛ-1β,
пкг/мл
10
ИФН-α, пкг/мл
2,5
8
2
6
1,5
4
1
2
0,5
0
0
ФНО-α, пкг/мл
12
6
0
Рис. 4. Уровни цитокинов у больных ОП основной, первой и второй групп.
Таким образом, включение в лечение больных ОП МИЛТ приводило к
более выраженной коррекции нарушенного содержания CD16-, CD3-, CD8- и
CD-20 лимфоцитов в периферической крови, более полной и выраженной
коррекции цитокинового профиля. Включение в лечение больныхимунофана
приводило к более выраженной коррекции ИРИ, показателей фагоцитоза,
уровней всех исследованных сывороточных Ig. Полученные в работе данные
указывают на высокую и стойкую иммуномодулирующую эффективность
комплексного лечения в сочетании с имунофаном или с МИЛТ у детей с ОП.
ВЫВОДЫ
1. У больных хроническим обструктивным пиелонефритом при поступлении в
стационар, перед выпиской, через три месяца после выписки из стационара
выявляются изменения показателей клеточного и гуморального звеньев
иммунитета, неспецифической резистентности организма, которые
сохраняются и через год после выписки из стационара и выражаются в
повышении абсолютного количества CD3-клеток, снижении абсолютного и
относительного количества CD4-лимфоцитов, снижении процентного числа
NK-клеток, повышении относительного и абсолютного числаCD20-клеток в
крови, уровней иммуноглобулинов G, A, M и концентрации ЦИК, снижении
значений ФАН, ФИ, НСТ-теста, повышении содержания ИЛ-1β и ФНО-α,
снижении содержания ИФН-α в сыворотке крови.
2. У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом, в комплексное
лечение которых была включена МИЛТ, наблюдается выраженная
тенденция к нормализации большинства параметров иммунитета,
длякоторой наиболее специфичной является коррекция цитокинового
профиля, содержания CD3-, CD8-, CD20-лимфоцитов, NK-клеток в
периферической крови.
3. У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом, в комплексное
лечение которых был включен иммуномодулятор имунофан, также
20
наблюдается выраженная тенденция к нормализации большинства
иммунологических показателей, наиболее характерной для которой
является коррекция ИРИ, показателей фагоцитоза и содержания основных
классов сывороточных Ig.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для
объективной
оценки
активности
вторичного
хронического
обструктивного пиелонефрита у детей и эффективности проводимой терапии
рекомендуется исследовать в динамике популяционный и субпопуляционный
спектр лимфоцитов, показатели фагоцитоза, содержаниеIg основных классов
и уровни цитокинов в сыворотке крови.
2. Клиническое обострение вторичного хронического обструктивного
пиелонефрита коррелирует с совокупность изменений параметров
иммунологической реактивности: нарушением показателей клеточного
иммунитета, повышением показателей гуморального иммунитета, снижением
параметров фагоцитоза, повышение содержания провоспалительных
цитокинов, снижением содержания ИФН-α в сыворотке.
Выраженные и стабильные изменения иммунологической реактивности у
детей с обструктивным пиелонефритом обосновывают включение в
комплексную терапию иммунокорригирующих мероприятий, курсы лечения
которыми целесообразно проводить в послеоперационном периоде.
3. Для коррекции клинико-иммунологических нарушений у больных
хроническим обструктивным пиелонефритомв комплексном лечении с
успехом может использоваться применение иммуномодулятора имунофан
(через 3 месяца после оперативного лечения) илипроведение
магнитоинфракрасной лазерной терапии (через 1 год после оперативной
коррекции врожденной обструкции) в зависимости от выявленных исходных
нарушений иммунологической реактивности.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Магнитоинфракрасная лазерная терапия в комплексном лечении детей с обструктивным
пиелонефритом/В.А.Махнева, С.В.Игнатьев, М.П.Разин//FamilyhealthintheXXIcentury.
Materials of XIII International Scientific Conference.–Hurghada–Perm,2009.–P.257-261.
2. Иммуногенетические маркёры предрасположенности и резистентности к развитию
обструктивного пиелонефрита у детей / Разин М.П., Зыкова И.В., Разин А.П., Махнева
В.А. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. Мат.II
науч. конф. «Высшее профессиональное образование. Современные аспекты
международного сотрудничества». - Тель-Авив, Израиль, 2009. - № 3. – С. 100 – 101.
3. Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на состояние цитокинового профиля у
детей с обструктивным пиелонефритом / Разин М.П., Махнева В.А., Игнатьев С.В. // Мат.
восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии». – Москва, 2009. – С. 393 – 394.
4. Immunogenetic markers of predisposition and resistance to the obstructive pyelonephritis at
children / Razin M.P., Zykova I.V., Razin A.P., Makhneva V.A. // European journal of natural
history. – 2009. - №5. – Р. 50 – 51.
5. Генетические аспекты обструктивного пиелонефрита/М.П.Разин, В.А.Махнева//Мат.
Российской науч.конф. с международным участием «Фундаментальные исследования
вуронефрологии».–Саратов,2009.–С.371–372.
21
6. Применение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексном послеоперационном
лечении детей с врожденными обструктивнымиуропатиями / С.В. Игнатьев, В.А.
Махнева, М.П. Разин // Практическая медицина. Сб. мат.VI Региональной науч.-практ.
конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - №8 (40). –
Казань, 2009. – С. 40 – 41.
7. Факторы
предрасположенности
и
резистентности
к
врожденным
обструктивнымуропатиям и вторичному пиелонефриту у детей / В.А. Махнева, М.П.
Разин // Практическая медицина. Сб. мат.VI Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия
и детская хирургия в Приволжском федеральном округе».- №8 (40).–Казань, 2009.–С.59–
60.
* 8. Клинико-морфологические аспекты врожденного гидронефроза у детей с различными
видами спинальных дизрафий / В.А. Махнева // Пермский медицинский журнал. – Пермь,
2009. – том XXVI. - № 6. – С. 75 – 79.
9. Возможности HLA-типирования в дифференциальной диагностике врожденных
обструктивныхуропатий / М.П. Разин, Г.А. Зайцева, Я.Ю. Иллек, А.Г. Пугачёв, В.А.
Махнева // Здоровье ребёнка – здоровье нации. Сб. науч. работ, выпуск № 2,
посвященный 40-летию детской хирургической службы в Кировской области. – Киров,
2010. – С. 77-79.
10. Значимость определения уровней естественных киллеров у детей с врожденным
гидронефрозом / М.П. Разин, Г.А. Исраелян, В.А. Махнева, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева //
Там же. – Киров, 2010. – С. 80-82.
11. Динамический клинико-лабораторный профиль обструктивного пиелонефрита в детском
возрасте/В.А.Махнева, М.П.Разин, К.А.Лебедева, П.В.Рылова, С.В.Игнатьев, Я.Ю.Иллек//
Там же. – Киров, 2010. – С. 140-143.
12. Пиелоэктазия как минорная аномалия мочевой системы/М.П.Разин, В.А.Махнева, Н.К.
Сухих// Там же. –Киров,2010.–С.153-156.
13. Использование немедикаментозной иммуномодулирующей терапии в лечении
обструктивного пиелонефрита у детей / М.П. Разин, С.В. Игнатьев, Г.А. Зайцева, П.В.
Рылова, В.А. Махнева, Я.Ю. Иллек, Н.К. Сухих // Там же. – Киров, 2010. – С. 156-158.
* 14. Применение имунофана и магнитоинфракрасной лазерной терапии для коррекции клиниколабораторных нарушений у детей с обструктивным пиелонефритом / М.П. Разин, В.А.
Махнева, Г.А. Зайцева, С.В. Игнатьев, Я.Ю. Иллек // Пермский медицинский журнал. –
Пермь, 2010. – том XXVII. - № 1. – С. 22 – 29.
* 15. Активность NK-клеток у детей с врожденным гидронефрозом / Г.А. Исраелян, В.А.
Махнева // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2010. № 3. – С. 86-87.
* 16. Использование квантовой терапии в лечении обструктивного пиелонефрита у детей / П.В.
Рылова, В.А. Махнева // Вестник Российского государственного медицинского
университета. – 2010. - № 3. – С. 125-126.
17. Полиморфизм антигенов системы HLA у детей с различными видами врожденных
обструкций мочевой системы / М.П. Разин, Г.А. Зайцева, В.А. Махнева, Я.Ю. Иллек //
Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Мат. Всероссийской
науч.-практ. конф., посвященной 50-летию ФГУ «Кировский научно-исследовательский
институт гематологии и переливания крови ФМБА России» с международным участием. –
Киров, 2010. – С. 349-351.
18. Применение магнитоинфракрасной лазерной терапии для коррекции иммунных сдвигов у
детей с врожденным гидронефрозом / М.П. Разин, Г.А. Зайцева, В.А. Махнева, Я.Ю.
Иллек, С.В. Игнатьев // Там же. – Киров, 2010. – С. 351-352.
19. Значимость прогнозирования развития обструктивного пиелонефрита в детском возрасте /
Исраелян Г.А., Топоркова А.А., Махнева В.А. // Молодежь и медицинская наука в XXI
веке: мат.XII-ой открытой итоговой межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых
и студентов с международным участием. - Киров, 2011. – С.134.
*публикации в журналах, рекомендованных ВАК
22
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Ig – иммуноглобулины
ВГ – врожденный гидронефроз
ВОУ – врожденные обструктивныеуропатии
ИЛ – интерлейкин
ИРИ – иммуногеруляторный индекс
ИФА – иммуноферментный анализ
ИФН – интерферон
МИЛТ – магнитоинфракрасная лазерная терапия
МПС – мочеточниково-пузырный сегмент
НСТ-тест – тест восстановления нитросинеготетразолия
ОП – обструктивный пиелонефрит
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭГ – полиэтиленгликоль
ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов
ФИ – фагоцитарный индекс
ФНО – фактор некроза опухоли
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура «TimesNewRoman».
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 796. Подписано к печати 26.12.2011.
Формат 60Х90/16 Отпечатано с готового оригинал-макета
в типографии ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития России.
610027, г. Киров, ул.К. Маркса, 112
23
24