мухачевым сергеем николаевичем
реклама
На правах рукописи УДК 616.89-008.441.1-085.214.32-085.83 МУХАЧЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ Изучение эффективности гипербарической оксигенации в лечении смешанного тревожного и депрессивного расстройства 14.01.06 – «Психиатрия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент Чуркин Александр Александрович Малыгин Ярослав Владимирович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ Защита состоится 7.09. 2011 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43 Почтовый адрес: 123473, Москва, ул. Делегатская , 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (126706, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а). Автореферат разослан __ _____________________ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева Актуальность исследования Коморбидность между депрессивной и тревожной симптоматикой встречается так часто, что может считаться скорее правилом, чем исключением [K.Belzer, FR.Schneier, 2004]. В повседневной практике можно наблюдать как симптомы тревоги у депрессивных больных, так и аффективные нарушения у пациентов с тревожным расстройством. С давностью заболевания к тревожному расстройству могут присоединяться симптомы депрессивного спектра, в свою очередь, усиливая тревогу, в том числе и за счет сходных нейрохимических патогенетических механизмов [Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y et al., 2001]. Проведенная Wittchen H-U, Jakobi F. [2005] пошаговая оценка распространенности пограничных психических расстройств, включавшая в себя анализ 27 исследований на контингенте более 150 тыс. больных из 16 стран Европейского Союза в возрасте от 18 до 65 лет, показала 30–40% коморбидность депрессивных и тревожных расстройств. В МКБ-10 выделяется отдельная диагностическая категория F41.2 «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство», которая используется, когда у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но невозможно выделить ведущий синдром, и симптоматика недостаточно выражена, чтобы раздельно диагностировать два коморбидных расстройства. Для формирования терапевтической стратегии в случае стертых сочетанных тревожно-депрессивных проявлений важно проводить дифференциальную диагностику с выделением симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии [Малыгин Я.В., Добровольская Ю.В., Цыганков Д.Б., 2009]. Традиционная фармакотерапия смешанных тревожно-депрессивных расстройств включает в себя назначение анксиолитиков, преимущественно бензодиазепинового ряда, и антидепрессантов [Малыгин Я.В. и др., 2006; Benitez C.I. et al., 2008]. В ряде исследований показана эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [Волошин В.М., 2000; Котова А.С., Акарачкова Е.С., 2010; Roy-Byrne P., Russo J., Dugdale D.C. et al, 2002]. Риск развития побочных эффектов психофармакотерапии, таких как формирование лекарственной зависимости при использовании бензодиазепинов [Kasper S., Resinger E., 2001], привел к тому, что в последнее время отечественными и зарубежными исследователями рекомендуется достаточно большое количество различных методов немедикаментозной терапии (такие как физиотерапия, фитотерапия, психотерапия, биологическая обратная связь) тревожно-депрессивных расстройств [Ortiz JG, Nieves–Natal J, Chavez P., 1999; Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д. Карвасарского, 1998; Вознесенская Т.Г., 2006; Алексеева Д.Н., Борисова Е.А. и др., 2010]. Тем не менее, остаются не разработанными эффективные схемы комплексной терапии, которые бы оказывали не только положительный эффект на психопатологические проявления СТДР, но имели минимальное количество побочных эффектов, и, как следствие, уменьшение числа отказов от продолжения терапии, сокращение сроков лечения, увеличение трудоспособности и повышение качества жизни. Применение гипербарической оксигенации (ГБО) при многих патологических состояниях, в патогенезе которых имеет место кислородная недостаточность, позволяет оценить этот метод лечения как одно из перспективных направлений клинической медицины [Чуркин Е.А., 1994]. Под влиянием ГБО происходит активация защитно-приспособительных механизмов вегетативной нервной системы, повышение биоэнергетического потенциала, усиление адаптивных реакций, что является предпосылками для применения метода в комплексной терапии психических расстройств и состояний, протекающих с астеническим радикалом [Чуркин Е.А., 1994]. Показана эффективность ГБО для коррекции психических нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью [Чирков В.А., Цыганков Б.Д., 2006]. Однако в литературе практически отсутствуют сведения об эффективности гипербарической оксигенации в лечении таких стресс- индуцированных нарушений, как неврозы и неврозоподобные состояния, в том числе и смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Необходимость определения четких показаний к применению ГБО и оптимальной схемы сочетания медикаментозной и физиотерапии в практике пограничной психиатрии обуславливает актуальность настоящего исследования. Цель исследования: изучение психопатологических особенностей смешанного тревожного и депрессивного расстройства и разработка его комплексной терапии с применением метода гипербарической оксигенации. Задачи исследования: 1. Изучить динамику клинической симптоматики смешанного тревожного и депрессивного расстройства у больных в условиях стандартной медикаментозной терапии в стационаре. 2. Изучить влияние ГБО-терапии на динамику психопатологических проявлений у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством в комплексе с медикаментозной терапией. 3. Сравнение эффективности использования комплексной (медикаментозной в сочетании с физиотерапией) схемы лечения больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством по сравнению со стандартной медикаментозной монотерапией. 4. Изучение клинических, конституциональных и других факторов, влияющих на эффективность ГБО-терапии у больных со смешанным тревожным и наблюдений с депрессивным расстройством. Научная новизна: Впервые на использованием большом количестве клинического и клинических психометрического сравнительного исследования двух групп больных (основной – включение ГБО в комплекс со стандартной терапией и контрольной – применение стандартной терапии) показана эффективность применения ГБО в комплексном лечении смешанного тревожного и депрессивного расстройства с различными клиническими вариантами течения. Обоснована и апробирована технология применения ГБО, установлено курсовое лечебное действие гипербарического кислорода, определена длительность сеансов и время экспозиции у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством. Впервые установлены факторы, влияющие на эффективность ГБО, проведена количественная оценка положительных изменений психопатологической и вегетативной симптоматики. Практическая значимость Полученные данные позволили разработать оптимальную схему применения ГБО в комплексном лечении больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством. Включение сеансов ГБО в комплекс стандартной терапии позволило сократить длительность и выраженность психопатологических проявлений. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Вариант СТДР с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наиболее резистентен к стандартной терапии и требует дополнительных немедикаментозных воздействий. 2. Гипербарическая оксигенация является патогенетически обоснованной в комплексном лечении больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством, за счет взаимоусиления активности фармакотерапии и гипербарического кислорода. 3. Включение ГБО в комплексное лечение больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством ведет к быстрой редукции психопатологических синдромов и по эффективности превосходит стандартную терапию. 4. ГБО-терапия рекомендована при лечении больных СТДР старше 45 лет, с длительностью заболевания более 3 лет, с алкоголизмом или ЧМТ в анамнезе, с сопутствующим астеническим или психовегетативным синдромом. Апробация работы Материалы диссертации представлены на XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010 г.); XXXIII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2011 г.); Научно-педагогической конференции, посвященной 30-летию создания кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ (Москва 2010); Областной научно-практической конференции (Пенза, 2010); Научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011 г.); Совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ и кафедры психологического консультирования и психотерапии МГМСУ. Личное участие автора Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Исследовано 116 больных смешанным тревожно-депрессивным расстройством, проходивших курс лечения в специализированной клинической больнице №8 им З.П. Соловьева «Клиника неврозов» (СКБ №8), проведено лечение 62 больных СТДР с применением метода гипербарической оксигенации. Автор лично проводил клиническое и психологическое обследование и статистический анализ результатов исследования. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа. Внедрение Результаты диссертационной работы внедрены в практику специализированной клинической больницы № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника неврозов» г. Москвы. Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объём диссертации Диссертационная работа изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 1 рисунок и 35 таблиц. Список литературы включает 138 источников, из которых 59 на русском, 79 - на иностранных языках. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В исследование было включено 116 больных, проходивших курс лечения в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 им. З. П. Соловьева «Клиника Неврозов» г. Москвы в период с 2008 по 2010 гг. по поводу смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Критерием включения было наличие у пациентов смешанного тревожного и депрессивного расстройства на момент обследования. Критерием исключения было наличие другого психического заболевания на момент обследования. Для исключения влияния возрастных особенностей на результаты обследования и лечения из исследования также исключались больные возрастом младше 18 лет и старше 60 лет. 23,3% пациентов (27 человек) было мужского пола, 76,7% (89 человек) – женского. В выборке преобладала возрастная группа от 30 до 45 лет, т.е. люди трудоспособного возраста. Средний возраст составил 38,4±8,1 лет. Диагноз «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F 41.2) выставлялся в соответствии с критериями МКБ-10. В соответствии с задачами исследования больные были разделены на две группы: основная группа - 62 больных, которые на фоне стандартной фармакотерапии с 17-21 дня стационарного лечения ежедневно получали дополнительную терапию методом гипербарической оксигенации; контрольная группа - 54 больных, принимавших стандартную схему фармакотерапии. По основным социодемографическим и клиническим параметрам группы между собой значимо не различались. ГБО-терапия проводилась в отделении гипербарической оксигенации. Больные с 17-21 дня лечения ежедневно (кроме субботы и воскресенья) проходили сеансы ГБО в среднетерапевтических режимах (1,3-1,5 АТА, экспозиция 30-40 минут). В ходе клинического обследования использовались анамнестический, клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. С помощью клинического и психометрического методов была изучена динамика психопатологической симптоматики в процессе стандартной медикаментозной терапии. Показатели оценивались при поступлении, на 20-24 день лечения (после 3-4 сеансов ГБО) и на 36 день лечения (после 8-10 сеансов). Для объективизации получаемых результатов в исследовании использовались психометрические шкалы: опросник симптомов тревоги и настроения MASQ, русскоязычная версия (валидизирована Цыганковым Б.Д., Малыгиным Я.В., 2009), шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, шкала общего клинического впечатления CGI, опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, шкала астенического состояния, опросник Вейна. Критерии эффективности терапии включали в себя «умеренный» или «заметный» терапевтический эффект по CGI, снижение показателей депрессии и тревоги на 50% и более по шкалам Гамильтона, снижение индекса GSI до уровня условной нормы (0,49±0,2 – по Тарабриной Н.В., 2001), снижение астении до 50 баллов и ниже по шкале астенических состояний, снижение вегетативной симптоматики, улучшение сна. Результаты исследования и их обсуждение При поступлении уровень тревожных, депрессивных и вегетативных симптомов в основной и контрольной группах был сопоставим (p>0,05). Значимая редукция основной психопатологической симптоматики при применении стандартной медикаментозной терапии наблюдалась к 36 дню лечения. При применении стандартной психофармакотерапии показатели по шкалам MASQ снижались на 26,3%. По данным других психометрических шкал уровень тревожности соответствовал отсутствию клинически значимых симптомов. Однако средний показатель шкалы депрессии Гамильтона на 36 день лечения оставался на субклиническом уровне по оценке тяжести (в среднем 7,3 балла), по шкале астенического состояния – на уровне слабой астении (в среднем 55 баллов). Симптомы вегетативных расстройств (приступы сердцебиения, колебания АД, метеочувствительность, потливость) по завершению курса лечения сохранялись у 29,6% больных и имели среднюю степень выраженности (25,2±8,4 баллов). По шкале общего клинического впечатления при поступлении состояние 51,9% пациентов из контрольной группы соответствовало заболеванию средней степени тяжести, остальных пациентов – заболеванию легкой степени. К концу лечения 88,9% пациентов достигли полного выздоровления, состояние 11,1% больных характеризовалось как пограничное; у 85,19% пациентов наблюдалось очень значительное улучшение, а у 14,81% - значительное улучшение. В группе с применением ГБО клинически заметное улучшение по психопатологической симптоматике наблюдалось уже к 22 дню терапии, а к 36 дню лечения отмечалась значимая редукция симптомов при всех клинических вариантах СТДР. Анализ динамики показателей по шкалам опросника MASQ показал выраженное улучшение в отношении как тревожной, так и депрессивной симптоматики. В среднем при применении стандартной психофармакотерапии показатели по шкалам MASQ снижались на 38,2%. По данным других психометрических шкал также отмечались статистически значимые улучшения состояния больных. Так, средний уровень депрессивных переживаний, оцениваемый по шкале Гамильтона, в основной группе при поступлении в среднем составлял 22,7±3,1 баллов, на 22 день (после 3-4 сеансов ГБО) – 14,8±4,6 баллов, на 36 день – 6,9±2,2 баллов (p<0,05), что соответствует отсутствию депрессии. По шкале Гамильтона для тревоги, средние показатели при поступлении равнялись 25,6±5,0 баллов, на 22 день – 19,6±3,4 баллов, на 36 день пребывания в стационаре – 5,3±2,3 баллов, что соответствует отсутствию клинически значимых симптомов. Отмечена выраженная редукция индекса общей тяжести психопатологической симптоматики GSI (до 0,48±0,3 баллов). По шкале астенического состояния исходный уровень указывал на умеренную астению, на 36 день лечения средний показатель находился на уровне отсутствия астении (47,4±11,2 балла). Также происходило достоверное (p<0,05) уменьшение выраженности вегетативных расстройств. По данным шкалы общего клинического впечатления при поступлении состояние более половины пациентов соответствовало заболеванию средней степени тяжести, остальных пациентов – заболеванию легкой степени. В результате проведенного лечения все пациенты, получавшие ГБО-терапию, достигли полного выздоровления по шкале тяжести заболевания, у всех отмечалось очень значительное улучшение по шкале улучшения. Сравнительный анализ эффективности комплексного и стандартного подходов к терапии СТДР показал, что в группе с применением ГБО уже после 34 сеансов клинически было отмечено заметное улучшение по всем симптомам заболевания, а на 36 день терапии отмечено достоверно более выраженное снижение аффективной лабильности и астеновегетативной симптоматики, чем в группе контроля; наблюдалось почти полное исчезновение чувства вялости, утомляемости и сонливости. По данным психометрических шкал к 36 дню отмечались статистически значимые улучшения состояния всех больных, но в контрольной группе наблюдалась менее выраженная динамика тревожной, депрессивной и вегетативной симптоматики (табл. 1). Таблица 1. Динамика тревожных, депрессивных и вегетативных симптомов в основной и контрольной группах Шкала Показатели в основной группе Показатели в контрольной (62 пациента), баллы группе (54 пациента), баллы при поступлении на 36 день лечения при поступлении на 36 день лечения Депрессия 22,7±5,1 6,9±2,2 22,4±5,8 7,3±4,1 Тревога 25,6±5,0 5,3±2,3* 24,8±5,3 6,9±2,0* Общий индекс тяжести симптомов GSI 0,88±0,61 0,48±0,30* 0,86±0,55 0,59±0,22* Астения 92,2±20,4 47,4±11,2* 90,8±19,1 55,1±9,4* Вегетативные расстройства 43,7±11,3 11,4±5,2* 45,0±12,8 25,2±8,4* *-p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп На 36 день лечения средний показатель уровня депрессии в основной группе соответствовал уровню ниже клинического (6,9 баллов), в то время как в контрольной – оставался на субклиническом уровне (7,3 балла). У пациентов, прошедших терапию ГБО, на 36 день терапии тревожность была ниже в среднем на 1,6 баллов. Индекс GSI является наиболее информативным показателем, отражающим уровень психического дистресса. Отмечена статистически значимо более выраженная редукция GSI в основной группе (до 0,5 баллов) по сравнению с контрольной. По шкале астенического состояния исходный уровень в обеих группах указывал умеренную астению. На 36 день лечения в группе, получавшей ГБО-терапию, редукция астенической симптоматики была достоверно более выражена, средний показатель находился на уровне отсутствия астении, в то время как в контрольной группе – на уровне слабой астении (более 50 баллов). В обеих группах отмечено нормализующее действие на вегетативную нервную систему (уменьшалась частота и выраженность приступов сердцебиения, колебания АД, метеочувствительность, потливость), однако степень снижения и выраженность остаточных вегетативных компонентов значительно отличалась. По завершению курса лечения в контрольной группе данные симптомы сохранялись у 29,6% и имели среднюю степень выраженности (25 баллов). В основной группе симптомы вегетативных расстройств снизились и по количеству проявлений (до 12,9%), и по степени выраженности (до 11 баллов в среднем). Всё это свидетельствует об эффективности применения комплексного подхода к терапии больных СТДР. Однако так как при поступлении у пациентов была отмечена высокая представленность ряда симптомов, неспецифичных для тревожных и депрессивных расстройств: бессонница, ощущение усталости, раздражительность, астеновегетативные расстройства, расстройства сна, нам представлялось необходимым провести более точную дифференцированную оценку симптомов настроения и тревоги с помощью опросника MASQ, русскоязычная версия которого была валидизирована на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ (Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., 2009). В результате было выделено три клинических варианта СТДР: с преобладанием тревожной симптоматики (N=39), с преобладанием депрессивной симптоматики (N=36), с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики (N=41) Изучение результатов тестирования больных при помощи опросников тревоги и депрессии Гамильтона показало отсутствие статистически значимых различий между группами больных с различными клиническими вариантами СТДР (р>0,05). По результатам психометрической оценки, проведенной при помощи опросника MASQ, выделенные группы оказались неоднородны; отмечалось соответствие данных клинической оценки и показателей шкал MASQ. Так, в группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдались наиболее высокие показатели по шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение». В группе с преобладанием депрессивной симптоматики были повышены показатели по шкале «ангедонической депрессии». Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимала промежуточное положение, сочетая повышенные показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и симптоматические маркеры депрессии. Таким образом, оценку динамики СТДР при различных подходах к терапии было необходимо проводить с учетом клинического варианта течения расстройства. Для оценки эффективности ГБО-терапии при различных клинических вариантах СТДР каждая группа была разделена на подгруппу, в которой проводилась комплексная терапия по разработанной нами схеме, включающей немедикаментозную терапию (ГБО) в сочетании со стандартной фармакотерапией (транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы в среднетерапевтических дозах), и контрольную подгруппу, численностью в 18 человек, получавшую только схему фармакотерапии, аналогичную основной. При изучении динамики клинических симптомов было выявлено, что вариант СТДР с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики был наиболее резистентен к стандартной терапии, особенно в отношении астеновегетативных расстройств и расстройств сна. Психометрическая оценка динамики состояния пациентов проводилась только по опроснику MASQ, в связи с неспецифичностью остальных шкал для отдельных клинических вариантов СТДР. при поступлении на 36 день лечения степень редукции симптомов 36,3±7,0 20,5±7,2*# 43,53% 36,9±7,4 26,3±6,3*# 28,73% ангедоническая депрессия 59,5±12,4 55,8±11,0 6,22% 58,9±13,0 57,1±11,6 3,06% тревога: дистресс 34,7±6,2 16,1±7,2*# 53,60% 35,5±7,1 23,6±7,1*# 33,52% тревожное возбуждение 54,1±10,2 19,9±6,4*# 63,22% 53,1±9,3 27,7±7,5*# 47,83% степень редукции симптомов депрессия: дистресс на 36 день лечения при поступлении Таблица 2. Динамика показателей по шкале MASQ при различных клинических вариантах СТДР Шкалы опросника ГБО (n=21) Контроль (n=18) MASQ Группа с преобладанием тревожной симптоматики Группа с преобладанием депрессивной симптоматики депрессия: дистресс 35,3±8,3 22,8±7,0* 35,41% 36,3±7,9 22,1±7,3* 39,12% ангедоническая депрессия 83,0±11,2 58,2±9,3* 29,88% 84,4±11,0 69,2±11,6* 18,01% тревога: дистресс 25,4±6,1 20,4±7,7* 19,69% 26,2±5,7 21,0±7,0* 19,85% тревожное возбуждение 31,0±8,0 22,5±8,0*# 27,42% 29,8±7,8 28,1±9,1 5,70% 25,1±7,0*# 27,87% Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики депрессия: дистресс 33,6±8,4 19,2±6,9*# 42,86% 34,8±7,6 ангедоническая депрессия 78,4±14,2 54,3±10,4#* 30,74% 77,2±15,0 60,5±10,9#* 21,63% тревога: дистресс 34,1±7,8 17,6±7,6#* 48,39% 33,6±7,0 24,0±6,9#* 28,57% тревожное возбуждение 47,2±9,7 20,2±8,4#* 57,20% 47,7±9,4 27,9±7,4#* 41,51% * - p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп на 36 день лечения # - p<0,05 при сравнении показателей при поступлении и на 36 день лечения Анализ динамики показателей по шкалам опросника MASQ в подгруппе с преобладанием тревожной симптоматики среди пациенток, получавших ГБОтерапию, показал, что наибольшей редукции (на 34 балла в среднем) подвергались показатели по шкале «тревожное возбуждение»; в значительной степени редуцировались показатели по шкалам «тревога: дистресс», отражающей патогномоничные симптомы тревожных расстройств, и «депрессия: дистресс», отражающей общие симптомы тревожных расстройств и депрессии, в то время как показатели по шкале «ангедоническая депрессия», отражающей патогномоничные симптомы депрессии, изменялись незначительно. Аналогичная динамика показателей по шкалам опросника MASQ наблюдалась в контрольной подгруппе, но степень редукции по этим же шкалам была достоверно ниже, чем при применении ГБО. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики, получавшей ГБО-терапию, отмечалась статистически значимая редукция показателей по всем шкалам опросника MASQ. Наибольшей редукции подвергались показатели по шкалам, отражающим патогномоничные симптомы депрессивных расстройств («ангедоническая депрессия» и «депрессия: дистресс»); снижение этих показателей отмечалось также и в контрольной подгруппе, но было достоверно менее выражено. Статистически значимых различий в динамике показателей шкалы «тревога: дистресс» между подгруппами отмечено не было; тревожная симптоматика, отраженная в шкале «тревожное возбуждение», в контрольной подгруппе достоверно не снижалась. Анализ динамики показателей по шкалам опросника MASQ в группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики среди пациенток, получавших ГБО-терапию, показал, что наибольшей редукции подвергались показатели по шкалам «ангедоническая депрессия» и «депрессия дистресс», изменения по этим шкалам по сравнению с исходным уровнем были статистически значимы (р<0,05); в то же время редуцировались показатели и по шкалам «тревожное возбуждение» и «тревога: дистресс», отражающим патогномоничные симптомы тревожных расстройств. В контрольной подгруппе степень редукции по шкале «тревога: дистресс» была сопоставима с подгруппой ГБО-терапии, по остальным шкалам снижение симптоматики было достоверно более выражено. Таким образом, при всех клинических вариантах СТДР отмечалось терапевтическое воздействие ГБО как на тревожную, так и на депрессивную симптоматику, которое было более эффективным, чем при стандартной фармакотерапии. Наиболее оправдано было применение ГБО у больных с клиническим вариантом с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики. Также в нашем исследовании был изучен ряд конституциональных и клинических факторов, потенциально способных оказывать влияние на эффективность ГБО: возраст длительность основного заболевания наследственность, отягощенная по психическому заболеванию черепно-мозговая травма в анамнезе хроническая психотравма в анамнезе алкоголизм в анамнезе астения психовегетативный синдром Критерии эффективности включали в себя снижение показателей депрессии и тревоги на 50% и более по шкалам Гамильтона, скорость проявления экспозиционного и пролонгированного эффекта ГБО. Экспозиционный эффект проявлялся непосредственно в барокамере в течение 1-5 сеанса ГБО и выражался в выравнивании либо повышении фона настроения с ощущением физического и психического комфорта, бодрости, оптимизма, ускорении темпа ассоциативной деятельности, повышении спонтанной психической и двигательной активности, улучшении самочувствия, субъективном ощущении легкости, ясности, четкости мышления, приливе сил, энергии. Пролонгированный эффект ГБО сохранявшийся в течение 8 и более часов после сеанса у обследованных нами больных отмечался с 5-9 сеанса. Для определения степени влияния вышеописанных факторов на результативность ГБО-терапии у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством, проводились внутригрупповые сравнения среди пациентов, получавших комплексное лечение (табл.). Таблица 3. Показатели эффективности ГБО-терапии при влиянии различных Возраст Экспозиционный эффект, порядковый номер сеанса Пролонгированный эффект, порядковый номер сеанса Депрессия по HDRS на 36 день лечения Факторы старше 45 2,0±0,8* 6,5±1,2* 7,0±1,9 Тревога по HARS на 36 день лечения конституциональных и клинических факторов 5,1±2,0 лет (n=16) до 45 лет 2,6±0,9 7,2±1,2 6,8±2,3 5,5±2,4 Длительность заболевания более 3 лет 2,8±1,1* 6,2±1,2* 6,9±2,1 5,2±2,3 (n=46) СТДР (n=23) менее 3 лет 2,2±0,8 7,5±1,0 6,8±2,4 5,4±2,2 Есть (n=13) 2,1±0,8* 6,6±0,9 6,4±2,0 5,1±2,2 Нет (n=49) 2,6±1,0 7,1±2,4 5,4±2,4 (n=39) ЧМТ в анамнезе 7,1±1,3 Алкоголизм 1-2 стадии в Есть (n=10) анамнезе Астения Психовегетативный синдром Наследственная отягощенность 2,0±0,7* 6,6±1,2 5,9±2,7 5,5±2,3 Нет (n=52) 2,5±1,0 7,0±2,1 5,3±2,5 Есть (n=30) 1,9±0,7* 6,5±1,2* 6,2±2,0* 5,1±2,3 Нет (n=32) 3±0,9 Есть (n=36) 2,2±1,0* 6,3±1,0* 6,0±2,1* 4,3±2,4* Нет (n=26) 2,8±0,9 7,2±1,2 7,2±2,3 5,7±2,4 Есть (n=24) 2,4±1,0 6,9±1,2 6,9±2,0 5,3±2,3 Нет (n=38) 2,5±0,9 7,1±1,1 6,8±2,3 5,2±2,4 7,2±1,3 7,6±1,1 7,2±2,2 5,3±2,2 * p<0,05 при сравнении групп Было показано, что терапевтический эффект ГБО, как немедленный в барокамере, так и пролонгированный у пациентов старше 45 лет отмечался значимо быстрее, чем у более молодых больных, в среднем на втором и шестом сеансе соответственно. У больных с длительным течением СТДР (более 3 лет) отмечалось более позднее развитие экспозиционного эффекта (в среднем на третьем сеансе), однако пролонгированный эффект длительностью более 8 часов развивался уже начиная с шестого сеанса (p<0,05 при сравнении с пацинетами с меньшей продолжительностью СТДР). У больных с ЧМТ в анамнезе достоверно быстрее наблюдался экспозиционный эффект оксигенобаротерапии. Уже с 1-3 сеанса пациенты отмечали исчезновение головных болей, гипотимических и дистимических компонентов, появление физической бодрости, спокойного ровного фона настроения. Статистически значимых различий в скорости развития пролонгированного эффекта не отмечалось, однако клиническое улучшение, особенно улучшение памяти, у перенесших ЧМТ пациентов было более заметным. Также отмечена выраженная тенденция, не достигавшая уровня статистической значимости за счёт небольшой выборки, к более эффективной редукции депрессивной симптоматики у пациентов, перенесших ЧМТ (6,4±2 балла по сравнению с 7,1±2,4 баллами у пациентов без ЧМТ в анамнезе). У пациентов, переживающих длительностью более 6 хроническую месяцев, психотравмирующую медленнее редуцировалась ситуацию тревожная симптоматика: к 36 дню она составляла в среднем 6 баллов по шкале Гамильтона (p<0,05 при сравнении с группой без психотравмирующих переживаний). У пациентов с алкоголизмом в анамнезе достоверно быстрее наступал экспозиционный эффект ГБО, наблюдалась выраженная тенденция к более полной редукции депрессивной симптоматики после 10-12 сеансов оксигенотерапии, не достигавшая уровня статистической значимости из-за небольшого объема выборки. Терапевтический эффект ГБО у больных с астеническими расстройствами проявлялся достоверно раньше, чем в группе сравнения (p<0,05), уже с первых сеансов; пролонгированный эффект формировался в среднем на один сеанс раньше, чем в группе сравнения; после 1012 сеансов ГБО более полно редуцировалась депрессивная симптоматика. Тот или иной вариант психовегетативного синдрома отмечался у 61,3% больных СТДР, получавших ГБО-терапию. Пациенты с психовегетативным синдромом быстрее отвечали на оксигенотерапию, у них отмечалась более полная редукция тревожных и депрессивных расстройств. Выводы 1. При применении стандартной медикаментозной терапии к 22 дню лечения сохраняется большинство симптомов, редукция основной психопатологической симптоматики наблюдается к 36 дню лечения. Вариант СТДР с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наиболее резистентен к стандартной терапии, особенно в отношении астеновегетативных расстройств и расстройств сна. 2. При использовании ГБО в комплексной схеме терапии СТДР клинически заметное улучшение по психопатологической симптоматике наблюдается уже после 3-4 сеансов (к 22 дню терапии), а к 36 дню лечения симптоматика редуцируется при всех клинических вариантах СТДР. 3. Комбинация гипербарической оксигенации и психофармакотерапии позволяет ускорить редукцию симптомов при лечении больных СТДР и добиться более выраженного клинического эффекта по сравнению со стандартной психофармакотерапией. Предложенная схема комплексной терапии оказывает более выраженный положительный эффект на аффективные, диссомнические, астенические и вегетативные проявления смешанного тревожного и депрессивного расстройства. Наиболее выраженные различия по сравнению со стандартной медикаментозной терапией наблюдаются при клиническом варианте СТДР с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики 4. Показана высокая эффективность ГБО-терапии у больных СТДР старше 45 лет, с длительностью заболевания более 3 лет, с алкоголизмом или ЧМТ в анамнезе, с сопутствующим астеническим или психовегетативным синдромом. Практические рекомендации 1. При поступлении в стационар больных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством оптимальная тактика лечения включает назначение комплексной схемы терапии, включающей психофармакотерапию и сеансы гипербарической оксигенации. Для уточнения диагноза СТДР рекомендуется использовать русскоязычную версию опросника симптомов тревоги и настроения MASQ. Наиболее эффективна ГБО-терапия клинического варианта СТДР с сочетанием как тревожной, так и депрессивной симптоматики, в частности расстройств сна у таких пациентов; а также для избирательной коррекции астенических и вегетативных компонентов, аффективной лабильности, вялости и повышенной утомляемости. 2. Для пациентов со смешанными тревожно-депрессивными нарушениями рекомендовано проводить ГБО-терапию ежедневно один раз в сутки (кроме субботы и воскресенья) с 17-20 дня лечения. Длительность курса – 10-12 сеансов. Общее время сеанса – 50-70 минут. Компрессия и декомпрессия проводятся в течение 10-15 минут со скоростью 0.02-0.08 АТ\мин, время экспозиции составляет 30-40 минут при рабочем давлении 1.1-1.5 АТА. Список работ, опубликованных по материалам диссертации 1) Мухачев С.Н. Влияние гипербарической оксигенации на психопатологическую картину у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством // Сб. статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья, 30 сентября – 3 октября 2009, Суздаль С.181-185. 2) Мухачев С.Н., А.С. Конищев Изучение эффективности комбинированной терапии с применением гипербарической оксигенации на примере смешанного тревожного и депрессивного расстройства // Сб. научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Москва 2010 – С. 187-191 3) Мухачев С.Н. Влияние гипербарической оксигенации на динамику психопатологической симптоматики у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством // Сб. научных трудов областной научнопрактической конференции, 2 декабря 2010, Пенза С.168-169. 4) Мухачев С.Н. Влияние гипербарической оксигенации на психопатологическую картину у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством // Сб. научных трудов научно-практической конференции с международным участием. 28-29 января 2010 Харьков – С. 217-219. 5) Мухачев С.Н., Чеснокова Л.П., Иноземцева Е.Д., Лебедева Т.В., Гипербарическая оксигенация у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством // Сборник научных трудов конференции с международным участием. Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии. 3-4 февраля 2011, Спб, С. 133-134. 6) Мухачев С.Н. Влияние гипербарической оксигенации на динамику психопатологической симптоматики у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством // Сб. научных трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 15-22 марта 2010, Москва С. 278279 7) Цыганков Б.Д., Мухачев С.Н., Добровольская Ю.В. Клиникопсихопатологическая динамика у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством при комплексной терапии с применением гипербарической оксигенации //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2011. – №4. - С. 15-23. 8) Цыганков Б.Д., Мухачев С.Н., Джангильдин Ю.Т., Добровольская Ю.В. «Комплексная терапия с применением метода гипербарической оксигенации на примере смешанного тревожно-депрессивного расстройства» //Психическое Здоровье – 2011. – №6. - С. 50-54. 9) Цыганков Б.Д., Мухачев С.Н., Добровольская Ю.В. Факторы, влияющие на эффективность и переносимость гипербарической оксигенации у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2011. – №8. - С.
